Wiederaufnahmen in die vollstationäre psychiatrische Versorgung aus Patientenperspektive - Eine explorative Studie

INHALTSVERZEICHNIS

EINLEITUNG

A. RAHMENBEDINGUNGEN DIESER ARBEIT UND BEGRIFFSBESTIMMUNGEN
1. BMG-Studie
2. Krankheitsbegriff
2.1 Symptomatik der Schizophrenie
2.2 Chronischer Verlauf der Schizophrenie

B. THEORETISCHER UND FACHLICHER BEZUGSRAHMEN
1. Bedeutung und Wertung vollstationärer Aufenthalte in psychiatrischen Kliniken
1.1 Historische und sozialpolitische Hintergründe
1.2 Gesundheitspolitische Hintergründe
1.3 Gegenüberstellung ambulanter und stationärer Versorgung
1.4 Stationäre Behandlungsbedürftigkeit
2. „Drehtür-Psychiatrie“
2.1 Relevanz und Konsequenzen der „Drehtür-Psychiatrie“
2.2 Einflussfaktoren für Rehospitalisierungen
2.2.1 Strukturelle Einflussfaktoren
2.2.1.1 Kostendruck
2.2.1.2 Ambulante Versorgung
2.2.1.3 Entlassplanung
2.2.2 Krankheitsbezogene Einflussfaktoren
2.2.2.1 Compliance und Krankheitseinsicht
2.2.2.2 Soziale Netze
2.3 Positive Aspekte von Rehospitalisierungen
3. Möglichkeiten und Konzepte zur Verhinderung von Wiederaufnahmen
3.1 Psychoedukation
3.2 Längere stationäre Aufenthalte
3.3 Strukturelle Veränderungen
3.4 Case-Management
3.5 Ambulante Soziotherapie
3.6 Ambulante Krisenintervention

C. EMPIRISCHER TEIL
4. Zum methodischen Vorgehen
4.1 Das Untersuchungsdesign und dessen Umsetzung
4.1.1 Falldefinition und Fragestellung
4.1.2 Auswahl der InterviewpartnerInnen
4.1.3 Kontaktaufnahme mit dem Bezirkskrankenhaus Haar
4.1.4 Kontaktaufnahme mit den InterviewpartnerInnen
4.1.4.1 Nicht zustande gekommene Interviews
4.1.4.2 Zustande gekommene Interviews
4.1.5 InterviewpartnerInnen, Interviewsituation, Ort und Dauer der Interviews
4.2 Das Untersuchungsverfahren und dessen Umsetzung
4.2.1 Das Erhebungsverfahren: Das problemzentrierte Interview
4.2.1.1 Allgemeines zum Interviewleitfaden
4.2.1.2 Vorüberlegungen zum Interviewleitfaden und dessen Entstehung
4.2.1.3 Tonaufzeichnung
4.2.1.4 Postskriptum
4.2.2 Das Aufbereitungsverfahren: Transkription
4.2.3 Das Auswertungsverfahren
4.2.3.1 Grounded Theory
4.2.3.2 Zirkuläres Dekonstruieren
5. Ergebnisse der PatientInnenbefragung
5.1 Zur Wohnund beruflichen Situation
5.2 Soziale Netze und Thematisierung von Allein-Sein
5.3 Kompetenz im Umgang mit der eigenen Erkrankung
5.3.1 Krankheitsbewusstsein und Handlungskompetenzen
5.3.2 Verlust der Kontrollfähigkeit
5.4 Bedeutung von Kohärenz
5.4.1 Verlust von Kohärenz
5.4.2 Bedürfnis nach Kohärenz und Herstellen von Kohärenz
5.5 Zur Wiederaufnahme in die Klinik
5.5.1 Zur Situation der Wiederaufnahme
5.5.2 Einschätzung des zeitlichen Abstandes zwischen letzter Entlassung und Wiederaufnahme
5.5.3 Zu den Gründen für den geringen zeitlichen Abstand zwischen letzter Entlassung und Wiederaufnahme
5.6 Zu den Möglichkeiten der Verhinderung der Wiederaufnahme
5.7 Wertung des Klinikaufenthaltes
5.8 Informationsstand und Informationsdefizite
5.9 Meinungen über BehandlerInnen und Gefühl der Stigmatisierung
6. Schwierigkeiten bei den Interviews und Grenzen der Methode

D. DISKUSSION
9. Zusammenfassung der Ergebnisse der PatientInnenbefragung
10. Gegenüberstellung von fachlicher und PatientInnenperspektive
10.1 Krankheitseinsicht, Compliance und Medikation
10.2 Soziale Netze
10.3 Wertung stationärer Aufenthalte
10.4 Informationsdefizite und Entlassplanung
11. Abschließende Bemerkungen

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

LITERATURVERZEICHNIS

Anhänge (separat gebunden):

Interview 1 (I1)

Interview 2 (I2)

Interview 3 (I3)

Interview 4 (I4)

Interview 5 (I5)

Interview 6 (I6)

Einverständniserklärung zur Teilnahme am Interview

Auswertungsbeispiele: Interviewzusammenfassung und Liste der eigenen Kategorien

Motto und Nacherzählung

Tabelle

Einleitung

„Ambulantisierung der Psychiatrie“, „Ambulant vor stationär“: So und ähnlich lauten die derzeit vorherrschenden Postulate in der Versorgung psychisch kranker Menschen. Dabei gilt die Aufmerksamkeit vor allem den als chronisch schizophren diagnostizierten Menschen.

Die teilweise hohen Raten der Wiederaufnahmen gerade dieser PatientInnen¹ in psychiatrische Kliniken, die zur Bezeichnung „Drehtür-Psychiatrie“ führen, geben Anlass, an der Richtigkeit, Gültigkeit und Umsetzbarkeit dieser Prinzipien zu zweifeln.

Auch im Verlauf einer Studie für das Bundesministerium für Gesundheit, welche von der Begleitforschungsabteilung des Atriumhauses² in München durchgeführt wurde, fiel die hohe Anzahl der – kurze Zeit nach der Entlassung aus dem Bezirkskrankenhaus Haar (BKH Haar) – rehospitalisierten PatientInnen auf, wobei es sich hier um die oben genannte Gruppe der chronisch an Schizophrenie erkrankten PatientInnen handelte. Aus dieser Tatsache entwickelte und konkretisierte sich die Idee zu der vorliegenden Diplomarbeit.

Im Auftrag der Begleitforschungsabteilung des Atriumhauses bin ich der Frage nachgegangen, wie sich diese raschen Wiederaufnahmen in die psychiatrische Klinik aus Sicht der rehospitalisierten PatientInnen darstellt. Im Zentrum des Interesses meiner Untersuchung stehen daher die Ermittlung und Analyse der Beurteilungen und Meinungen der betroffenen PatientInnen zu ihrer erneuten Aufnahme in das BKH Haar.

Die bewusst relativ offen und allgemein gehaltene Frage nach der PatientInnenperspektive zur eigenen Rehospitalisierung erlaubte, den Fokus der Untersuchung auf die subjektiven Sichtweisen und Relevanzstrukturen der besagten PatientInnen zu richten.

Zu diesem Zweck habe ich mit sechs PatientInnen, die sich in einer Wiederaufnahmesituation befanden, im BKH Haar problemzentrierte Interviews geführt.

Meine persönliche Motivation zur Bearbeitung dieser Thematik hat ihre Wurzeln zum Einen in einem zweisemestrigen theoriebegleitenden Praktikum, in dessen Rahmen ich eine Klientin eines Sozialpsychiatrischen Dienstes betreut habe, zum Anderen in den Erfahrungen meines Jahrespraktikums, das ich in der gleichen Einrichtung absolviert habe.

Im Sozialpsychiatrischen Dienst habe ich nicht nur wertvolle Einblicke in die Praxis der ambulanten Versorgung psychisch kranker Menschen, sondern auch in die Strukturen des gesamten Versorgungssystems, d.h. auch des komplementären und (teil-) stationären Bereiches gewinnen können. Die praktische Umsetzung des Vorranges ambulanter vor stationärer Hilfen konnte ich ebenso mitverfolgen wie das Phänomen der „Drehtür-Psychiatrie“. Diese Erfahrungen und Kenntnisse haben mein Interesse an besagter Thematik geweckt, wobei mir vor diesem Erfahrungshintergrund insbesondere der Aspekt der PatientInnenperspektive erfragenswert erschien, da bei aller Orientierung an und Zentrierung auf die

„NutzerInnen“ der psychiatrischen Versorgungssysteme nach wie vor eher selten deren subjektiven Erfahrungen beleuchtet werden.

Meine Arbeit gliedert sich folgendermaßen:

- Im ersten Teil gehe ich auf die Entstehungsund Rahmenbedingungen meiner Untersuchung ein (Kapitel 1) und bestimme verschiedene Begriffe, die ich im weiteren Verlauf verwenden werde (Kapitel 2).
- Im zweiten Teil meiner Arbeit befasse ich mich mit dem theoretischen und fachlichen Bezugsrahmen meiner Untersuchung. Wie werden stationäre Aufenthalte in psychiatrischen Kliniken aus fachlicher Perspektive gewertet (Kapitel 3), was verbirgt sich hinter dem Begriff der „Drehtür-Psychiatrie“ (Kapitel 4) und was gibt es für Möglichkeiten und Konzepte, Rehospitalisierungen zu vermeiden (Kapitel 5)?
- Den empirischen Teil meiner Arbeit beginne ich mit der Beschreibung der von mir verwendeten Untersuchungsmethode (Kapitel 6). Im Anschluss stelle ich die Ergebnisse der Untersuchung dar (Kapitel 7) und gehe auf die Schwierigkeiten, die bei den Interviews aufgetreten sind, und die Grenzen der Untersuchungsmethode ein (Kapitel 8).
- Im letzten Teil meiner Arbeit fasse ich die Ergebnisse meiner Untersuchung zusammen (Kapitel 9) und stelle die fachliche Betrachtungsweise der PatientInnenperspektive gegenüber (Kapitel 10). Abschließend füge ich einige Bemerkungen zu den Ergebnissen meiner Untersuchung an (Kapitel 11).

A. Rahmenbedingungen dieser Arbeit und Begriffsbestimmungen

Im ersten Teil meiner Arbeit möchte ich den Hintergrund des Zustandekommens meiner Untersuchung schildern und die Begriffe „Krankheit“, „Schizophrenie“ und „chronisch schizophrene Erkrankung“ bestimmen.

1. BMG-Studie

Das Bundesministerium für Gesundheit gab im Jahr 2000 ein zweiteiliges Forschungsprojekt mit dem Titel „Erprobung integrativer gemeindepsychiatrischer Versorgungsangebote durch Verknüpfung klinischer Ressourcen mit ambulantkomplementären Hilfsangeboten“ in Auftrag. Ein Teil dieses Projektes wurde von der Begleitforschungsabteilung des Atriumhauses durchgeführt. Der Titel des Teilprojektes lautet: „Leistungsprofile und Kosten einer integrativen gemeindepsychiatrischen Versorgung von PatientInnen mit chronischen schizophrenen Erkrankungen in München Süd“ (im Folgenden „BMG-Studie“ genannt). Ziel der Untersuchung war einerseits, typische Muster der Hilfeinanspruchnahme von chronisch schizophrenen Menschen ausfindig zu machen, und andererseits, die Kosten der genutzten Hilfen zu evaluieren.

Im Projektteil A der BMG-Studie wurden ambulant versorgte PatientInnen untersucht. Da angenommen wurde, dass ein Teil der chronisch erkrankten Menschen ambulante Angebote nicht erreicht bzw. von diesen nicht erreicht wird, wurden im Projektteil B stationär behandelte PatientInnen des BKH Haar untersucht.

Für Projektteil B galten folgende Einschlusskriterien:

- Schizophrenie-Diagnose (F2-Diagnose nach ICD 10)³
- Erkrankungsdauer von mehr als zwei Jahren
- Mindestens ein (teil-)stationärer Aufenthalt in der Vergangenheit
- Hilfebedarf in mindestens zwei von vier Bereichen (psychiatrische Behandlung; Tagesstruktur und Kontaktfindung; Selbstversorgung und Wohnen; Arbeit und Ausbildung), d.h. Mehrfachhilfebedarf
- Wohnhaft im Sektor München-Süd⁴

In der Zeit von 1. Oktober 2001 bis 31. März 2002 (= Rekrutierungszeitraum) wurden alle PatientInnen in die Studie aufgenommen, die aus dem Fachbereich Süd des BKH Haar⁵ entlassen wurden und die obige Einschlusskriterien erfüllten. Jede PatientIn wurde nach dieser so genannten Index-Entlassung ein halbes Jahr lang bezüglich eventueller Wiederaufnahmen in die Klinik beobachtet (= Beobachtungszeitraum).

Einige BehandlerInnen von rehospitalisierten PatientInnen, wurden telefonisch zu den möglichen Gründen für die jeweilige Wiederaufnahme befragt.⁶ Die PatientInnenperspektive zu der Thematik der Rehospitalisierungen war nicht Gegenstand des Forschungsauftrages. Da die PatientInnenperspektive für die MitarbeiterInnen der Begleitforschungsabteilung aber von großem Interesse war und ist, habe ich den Auftrag zur Untersuchung dieser Frage erhalten.

2. Krankheitsbegriff

Der Terminus „psychische Krankheit“ ist nicht unproblematisch.⁷ Er zielt „unangemessen einseitig auf eine nachweisbare körperliche Ursache von psychischen Stö- rungen hin, die oft nicht vorhanden oder nachweisbar ist“⁸. „Krankheit“ stellt vor allem den biologistischen Aspekt in den Vordergrund und scheint den sonstigen relevanten Faktoren bezüglich einer „psychischen Erkrankung“ keine Rechnung zu tragen. Präferiert werden soll demnach der Begriff der „psychischen Störung“⁹, der meiner Ansicht nach jedoch ebenso die Gefahr von Einseitigkeit, Stigmatisierung und Diskriminierung birgt. Beide Termini haben somit ihre Vorund Nachteile.

Ich möchte ausdrücklich darauf hinweisen, dass ich das bio-psycho-soziale Krankheitskonzept berücksichtige und in der vorliegenden Arbeit im Bewusstsein der vorangegangenen Überlegungen die Begriffe „psychische Krankheit“ und „psychisch kranke Menschen“ verwende.

Diese Arbeit fokussiert speziell die Situation von chronisch an Schizophrenie erkrankten Menschen, weswegen ich kurz auf die Symptomatik der Schizophrenie und die Charakteristika eines chronischen Verlaufes der Schizophrenie eingehen werde.

2.1 Symptomatik der Schizophrenie

Die Schizophrenie gibt es nicht, d.h. nicht jede schizophrene Erkrankung hat exakt die gleichen Symptome und nicht jede schizophrene Erkrankung verläuft genau gleich. Es gibt jedoch diverse Symptome, die die Diagnose „Schizophrenie“ rechtfertigen. Diese Symptome werden im allgemein gebräuchlichen ICD 10 (International Classification of Diseases)¹⁰ idealtypisch beschrieben. Sie sind dort ausschließlich deskriptiv dargestellt, auf eine Darlegung möglicher Krankheitsursachen wird gänzlich verzichtet. Über Vorund Nachteile solcher Klassifikationssysteme mag man streiten¹¹, z.B. wird jemand, der einmal in ein Diagnosesystem „eingeordnet“ wurde, diese Diagnose u.U. nicht mehr so leicht wieder los. Klarer Vorteil ist in diesem

Kontext jedoch die Schaffung einer gemeinsamen Sprache zur Diagnostik: „Die psychiatrische Diagnostik […] ermöglicht die Kommunikation derer, die in der psychiatrischen Versorgung tätig sind“¹².

Nach dem ICD 10 gibt es folgende zentrale Symptome der Schizophrenie¹³: a.) Ich-Störungen: Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung. „Das Ich, das Selbst, die Person, der Andere, die Welt haben keine Grenzen mehr, bzw. die Grenzen verschwimmen.“¹⁴
b.) Wahn: Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, Wahnwahrnehmungen. „Dinge werden als zusammengehörig gesehen, die nicht zusammengehören – oder als zur eigenen Person gehörig, die nicht zur Person gehören. Häufig fällt es schwer, Wesentliches von Unwesentlichem zu trennen. Unwesentliche Aspekte erhalten eine subjektiv so starke Bedeutung, daß sie für die Wahrnehmungsstrukturierung der Person zentral werden.“¹⁵
c.) Akustische Halluzinationen: Kommentierende oder dialogische Stimmen.
d.) Halluzinationen jeder Sinnesmodalität: Z.B. Geruchsoder Geschmackswahrnehmungen.
e.) Affektstörungen: Verflachte oder inadäquate Affekte, Apathie.
f.) Störungen des Denkens: Gedankenabreißen, Einschiebungen in den Gedankenfluss. „Ähnlich wie bei der Wahrnehmungsstörung ist auch beim Denken zu beobachten, daß Wichtiges und Unwichtiges nicht auseinandergehalten werden können.“¹⁶

Entscheidend für die Diagnostizierung einer Schizophrenie ist das eindeutige Vorliegen mindestens eines Symptoms aus den Gruppen a, b und c oder mindestens zweier Symptome aus den Gruppen d, e und f, die über den Zeitraum von mindestens einem Monat bestehen müssen.¹⁷

Im ICD 10 sind zudem diverse Subformen der Schizophrenie benannt (u.a. paranoide, hebephrene und katatone Schizophrenie).¹⁸

2.2 Chronischer Verlauf der Schizophrenie

Die Frage, ab wann jemand als chronisch schizophren bezeichnet werden kann, ist nicht ganz eindeutig zu beantworten. Ich habe dazu BehandlerInnen in der Praxis der psychiatrischen Versorgung befragt und diese Erkundigungen ergaben, dass sich die Diagnose „chronisch“ auf keine konkret benennbaren Kriterien stützt, d.h. es gibt keine fixen Richtlinien, ab wann jemand als „chronisch schizophren“ gilt.

Studien, die sich mit chronisch an Schizophrenie erkrankten Menschen befassen, bedienen sich diverser „Hilfskriterien“ wie beispielsweise der Dauer der Erkrankung (länger als zwei Jahre), ob und in welchem Umfang bisher professionelle Hilfe in Anspruch genommen wurde, die Anzahl der bisherigen Klinikaufenthalte (mindestens ein Klinikaufenthalt in der Vergangenheit)¹⁹ und welche Schwierigkeiten die Betroffenen im alltäglichen Leben haben.

Die beschriebenen Symptome der Schizophrenie²⁰ lassen sich in so genannte Plussymptome (positive oder produktive Symptome) und Minussymptome (negative oder Defizienzsymptome) einteilen. Bei den Plussymptomen „kommt etwas hinzu“, z.B. Wahnwahrnehmungen, Halluzinationen, bizarres Verhalten, Erregtheit. Bei den Minussymptomen „geht etwas verloren“, was sich z.B. durch Affektverflachung, Konzentrationsstörungen, Sprachverarmung, Ausdrucksarmut, beeinträchtigte

Kommunikationsfähigkeit, Antriebsverlust, Willensschwäche, Rückzug oder Apathie äußern kann.²¹

Bei chronischen Verläufen scheinen mehr die Minussymptome im Vordergrund zu stehen²²: Die Betroffenen ziehen sich immer mehr von ihrem sozialen Umfeld zurück und haben Schwierigkeiten, sich selbst zu versorgen und zu pflegen. Häufig können

Anforderungen in Angelegenheiten des Wohnens und der finanziellen Sicherung nicht mehr selbständig bewältigt werden.²³

Der Übergang von chronischer Erkrankung zu psychischer Behinderung ist fließend. Chronische Erkrankung kann nicht klar von psychischer Behinderung abgegrenzt werden. Die Feststellung, ob eine psychische Behinderung vorliegt, hängt nicht nur vom „Leistungsoder Funktionsniveau“ der Betroffenen ab, sondern auch von den Werten und Normen des jeweiligen sozialen Umfeldes und der Gesellschaft.²⁴

Die ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) benennt unter dem Titel „Aktivitäten und Partizipation“ verschiedene

„Funktionsbereiche“: Kommunikation, Mobilität, Selbstversorgung, elementare Bedürfnisse (Essen, Wohnen, etc.), zwischenmenschliche Interaktionen und bedeutende Lebensbereiche (Ausbildung, Arbeit, wirtschaftliche Belange, Freizeit, etc.).²⁵ In diesen Bereichen haben chronisch schizophrene Menschen meist große Schwierigkeiten, sie können psychisch und sozial behindert sein oder auch behindert werden (z.B. durch Stigmatisierung).

Erfahrungswerte über Verläufe von schizophrenen Erkrankungen erlauben folgenden Schluss: Circa ein Drittel der Erkrankten erlebt nur eine Krankheitsepisode, sie werden wieder vollständig gesund – „[…] mit oder ohne Behandlung.“²⁶ Ein Drittel bleibt leicht beeinträchtigt und ein weiteres Drittel ist dauerhaft mehr oder weniger schwer chronisch krank.²⁷

B. Theoretischer und fachlicher Bezugsrahmen

In diesem Teil meiner Arbeit gehe ich auf Aspekte der ambulanten und der stationä- ren Versorgung (chronisch) psychisch kranker Menschen ein. Im Anschluss daran geht es um die „Drehtür-Psychiatrie“. Abschließend beleuchte ich verschiedene Möglichkeiten und Konzepte zur Verhinderung von Rehospitalisierungen.

3. Bedeutung und Wertung vollstationärer Aufenthalte in psychiatrischen Kliniken

Um auf den Problemausschnitt der raschen und häufigen Wiederaufnahmen von PatientInnen in psychiatrische Kliniken – den so genannten „Drehtür-Effekt“ – eingehen zu können, möchte ich zunächst klären, welche Bedeutung die vollstationäre Behandlung aus fachlicher Perspektive überhaupt hat. Angesichts der verstärkten Bemühungen, stationäre Aufenthalte zu verkürzen oder ganz zu verhindern und im Hinblick auf die Implementierung des Grundsatzes „Ambulant vor stationär“ entsteht der Eindruck, die stationäre Behandlung psychisch kranker Menschen werde tendenziell negativ bewertet. So „[…] liegen […] übereinstimmende Einschätzungen und

Aussagen vor, die in der Tendenz von stationären Versorgungsformen abrücken und verstärkt ambulante […] Versorgungsformen einfordern.“²⁸ „Die heutige fachliche […] Diskussion […] zu einer ‚richtigen’ psychiatrischen Versorgung ist durch einige Glaubenssätze gekennzeichnet: Die beste Psychiatrie ist die ohne ein psychiatrisches Bett. Ambulant geht vor stationär. Wenn schon stationäre Behandlung, dann möglichst nur kurz […].“²⁹

In diesem Kapitel sollen historische, sozialund gesundheitspolitische Hintergründe dieser Entwicklung beleuchtet werden. Zudem möchte ich die ambulante und die stationäre Versorgungsform bezüglich ihrer jeweiligen Vorund Nachteile gegen- überstellen. Zuletzt stellt sich die Frage, welche PatientInnen in welchen Situationen überhaupt einer stationären Behandlung bedürfen.

3.1 Historische und sozialpolitische Hintergründe

Historisch betrachtet war die Versorgungssituation psychisch kranker Menschen lange Zeit von deren Isolierung in psychiatrischen Kliniken geprägt. Sie wurden größ- tenteils aus der Gesellschaft ausgegrenzt und in – meist wohnortferne - psychiatrische Großkrankenhäuser „abgeschoben“. „Die Versorgung psychisch Kranker, oder besser gesagt: der gesellschaftliche Umgang mit ‚Irren’, ‚Verrückten’, ‚Idioten’ und sonstigen ‚Andersartigen’ steht in einer historischen Tradition der separierenden

‚Behandlung’ (= Verwahrung), auf alle Fälle einer mit stationären Formen begegneten gesellschaftlichen Bewältigung.“³⁰ Hierin liegt das so genannte „ Anstaltsparadigma “ begründet: Alle Versorgung psychisch kranker Menschen spielte sich in der psychiatrischen Anstalt bzw. in deren Dunstkreis ab und war nur dort erhältlich.³¹

Erst mit der wegweisenden Psychiatrie-Enquête³² wurden 1975 die katastrophalen Zustände in diesen Institutionen und die insgesamt unzulängliche psychiatrische Versorgung aufgedeckt. Ab diesem Zeitpunkt – später u.a. forciert durch die Ergebnisse der Expertenkommission (1988)³³ und des Forschungsprojektes zur „Personalbemessung im komplementären Bereich der psychiatrischen Versorgung“ (1999)34 – ging der Trend klar weg von stationären und hin zu komplementären³⁵ und ambulanten

Versorgungsformen.

Diese Entwicklung korrespondiert stark mit der Bewegung der De- Institutionalisierung. De-Institutionalisierung meint die vermehrten Bemühungen um Entlassungen von LangzeitpatientInnen aus psychiatrischen Kliniken und somit die Verkleinerung bzw. Auflösung dieser Großkrankenhäuser, also die stärkere Gewichtung von gemeindeund sozialpsychiatrischen Prämissen.³⁶

Nach dem neuen „ ambulanten Paradigma “ sollen psychisch kranke Menschen – und dabei vor allem die chronisch Kranken – ganzheitlich mit all ihren Fähigkeiten und Fähigkeitsstörungen wahrgenommen werden. Ihnen soll die Möglichkeit eröffnet werden, in ihrer Gemeinde integriert zu leben. Das bedeutet insbesondere, dass psychiatrische Hilfen vorrangig ambulant zu leisten sind („Ambulant vor stationär“).³⁷

Ziele der sozialund gemeindepsychiatrischen Reformbewegungen waren u.a. „Die Befreiung der Betroffenen von pathogenen institutionellen und hierarchischen Zwängen, besonders in den psychiatrischen Institutionen und die Entwicklung von

Alternativen zu dem auf Anpassung oder Ausgrenzung orientierten psychiatrischen Establishment, vor allem zum Psychiatrischen Krankenhaus.“³⁸ Alternativen zur Klinik sind komplementäre und ambulante Einrichtungen.

Zusammenfassend lässt sich eine Entwicklung von der Verwahrund Anstaltspsychiatrie, die ausschließlich auf die stationäre Behandlung konzentriert war, hin zum Vorrang ambulanter Versorgung konstatieren, welcher zuletzt durch die Gesundheitsreform 2000 bestärkt wurde.³⁹

Fachlicher und ideologischer Hintergrund dieser Veränderungen ist der Versuch, psychisch kranke Menschen in die „gesunde Gesellschaft“ zu integrieren. Logischerweise wäre hierbei ein Vorrang stationärer Hilfen eher kontraproduktiv, was folgendes Zitat verdeutlicht: „In den neuen Lösungen [u.a. ambulante Versorgung, J.R.] […] sollte die paradoxe Haltung, daß Menschen, die wegen einer Integrationsstörung zur Behandlung [in die Klinik, J.R.] kamen, noch weiter desintegriert wurden, vermieden werden.“⁴⁰

3.2 Gesundheitspolitische Hintergründe

Neben den geschilderten historischen und sozialpolitischen Hintergründen tragen auch gesundheitspolitische Faktoren zum Vorrang nicht-stationärer Hilfen bei.

Die fortschreitende „ Ökonomisierung des Gesundheitswesens “⁴¹ [Hervorhebung

J.R.] bedingt eine immer stärkere Orientierung an den Gesetzen des Marktes – also der Beachtung der wirtschaftlichsten Form der Leistungserbringung –, wodurch sich zusehends der Kostendruck auch in der Versorgung psychisch kranker Menschen verschärft.

Zahlreiche Untersuchungen und Analysen verschiedener Studien belegen, dass die ambulante psychiatrische Versorgung im Vergleich zu vollstationärer Behandlung deutlich kostengünstiger ist.⁴² Diese Ergebnisse werden mancherorts angezweifelt⁴³, wenn es bei intensivster ambulanter Betreuung zu einer Angleichung an stationäres Kostenniveau kommt.

Insgesamt führt die vermeintlich wirtschaftlichere ambulante Hilfeerbringung aber seitens der Kostenträger zu einer Präferenz nicht-stationärer Versorgungsformen. So ist der Grundsatz des Vorranges ambulanter gegenüber stationärer Hilfe im Leistungsrecht der Krankenversicherung im § 39 Sozialgesetzbuch V⁴⁴ (SGB V) und im Bundessozialhilfegesetz (BSHG) im § 3a⁴⁵ verankert.

Viele Kostenträger bemühen sich, durch die zeitliche Begrenzung stationärer Verweildauern und durch die Erprobung und Implementierung nicht-stationärer Versorgungsprogramme⁴⁶, stationäre Behandlungszeiten drastisch zu verkürzen bzw. ganz zu vermeiden. Dadurch betonen sie das Prinzip „Ambulant vor stationär“.

Gesundheitspolitisch ist ein Aufund Ausbau ambulanter und ein Abbau stationärer Versorgungsstrukturen intendiert. Psychiatrische Kliniken „[…] sind einer Entwicklung unterworfen, die die Rolle des Krankenhauses mehr und mehr auf die Funktion der Akutoder Krisenbehandlung reduziert.“⁴⁷

3.3 Gegenüberstellung ambulanter und stationärer Versorgung

Nicht zuletzt spielen die Vorteile des ambulanten Settings bei der Entstehung des Grundsatzes „Ambulant vor stationär“ eine Rolle. Auf einige dieser Vorzüge werde ich im Folgenden eingehen. Diese Aspekte sind größtenteils jedoch nur deswegen Vorteile der ambulanten Versorgung, gerade weil sie die Nachteile des stationären Settings widerspiegeln. D.h. oftmals ist es erforderlich, Umkehrschlüsse zu ziehen, um die Vorzüge der ambulanten Versorgungsform beschreiben zu können.

Es „[…] beginnt ein Prozeß der Dekontextualisierung, sobald ein Mensch von seinem physischen und sozialen Umfeld getrennt wird.“⁴⁸ D.h., wenn jemand hospitalisiert wird, wird er aus seinem Lebenskontext, aus seinen sozialen Bezügen herausgerissen. „Mit der Aufnahme in die Anstalt gehen die im eigenen Lebensfeld noch vorhandenen Kontakte, Beziehungen, Aufgaben, Unterstützungen, Alltagsaktivitäten verloren.“⁴⁹ Wenn diese Menschen dagegen ambulant betreut werden, bleibt der Bezug zum Lebensfeld erhalten. Die dort vorhandenen Ressourcen (wie z.B. die nachbarschaftlichen Kontakte) können besser aufrechterhalten, genutzt und weiter gefördert werden. Die Hilfe kann entsprechend den Möglichkeiten, die im Lebensfeld des Betroffenen gegeben sind, geleistet werden und diesen flexibel angepasst werden.⁵⁰ Die bestehenden Probleme werden im ambulanten Setting da aufgefangen und angegangen, wo sie (mit-)entstanden sind. So kann auch die Besserung des Gesundheitszustandes und die Stabilisierung der Betroffenen dort erreicht werden, wo sie langfristig bestehen und genutzt werden soll – im Lebensfeld außerhalb der Klinik.⁵¹

In diesem Punkt liegt ein Nachteil der stationären Behandlung: In der Klinik haben die PatientInnen zwar die Chance, neue oder geeignetere Formen zur Bewältigung ihrer Erkrankung zu entwickeln und können diese in der Klinik meist gut anwenden. Jedoch kann sich der Transfer dieser Bewältigungsstrategien in den Alltag und das Lebensfeld außerhalb der Klinik als schwierig oder gar unmöglich erweisen, da diese Kompetenzen eben unter den besonderen Bedingungen des Krankenhauses erworben wurden.⁵² Die ambulante Versorgung kann eindeutig lebensfeldorientierter agieren als dies stationär möglich ist. Es findet eine aktive Auseinandersetzung mit den Anforderungen der Realität außerhalb der Klinik statt.

Durch die Reglementierungen, die in jeder Klinik von Nöten sind, um einen geregelten Stationsalltag zu organisieren, werden die PatientInnen gewissermaßen in ein Korsett dieser Regeln und Vorgaben gezwängt, wodurch sie ein Stück weit in ihrer Autonomie beschnitten werden. Zudem kann die stationäre Vollversorgungssituation eine Abhängigkeit der PatientInnen von der Klinik provozieren. Die PatientInnen werden in sämtlichen Lebensbereichen (Essen, Wohnen, Alltagsgestaltung, etc.) rundum versorgt und müssen kaum noch etwas eigenständig organisieren. Diese Situation birgt die Gefahr, wichtige lebenspraktische Fähigkeiten einzubüßen, was in letzter Instanz „Lebensuntüchtigkeit“⁵³ bedeuten kann. Dieses Risiko steigt natürlich proportional mit der Dauer der Hospitalisierung.

Im nicht-stationären Setting haben die KlientInnen ein höheres Maß an Mitgestaltungsmöglichkeiten, Eigenverantwortung und Autonomie. Ihre Selbständigkeit bleibt größtenteils erhalten und das Bedürfnis nach Selbstverwirklichung kann besser befriedigt werden als in einem Krankenhaus.⁵⁴ Durch die ambulante Betreuung kann das Selbsthifepotenzial der Betroffenen besser genutzt und weiter gestärkt werden.⁵⁵

Die ambulante Betreuungsform ist weniger stigmatisierend als die Aufnahme und damit Ausgrenzung in eine stationäre Einrichtung. Zudem bekommen die Angehöri gen und die MitbürgerInnen von psychisch kranken Menschen die Gelegenheit, sich im Umgang mit „Andersartigen“ zu üben.⁵⁶ Das ist vor allem bei chronisch Erkrankten von großer Bedeutung, da diese Gruppe besonders ausgeprägt von Stigmatisierungen betroffen ist und lange Zeit von der Gemeinde isoliert wurde, d.h. sie ist den

„NormalbürgerInnen“ oft besonders fremd. Ob die Chance, den alltäglichen Umgang mit den Betroffenen zu lernen, tatsächlich genutzt wird oder ob die Betroffenen dann zwar in der Gemeinde integriert leben, aber trotzdem ausgegrenzt bleiben, bleibt fraglich.

Das stationäre Setting hat keineswegs nur Nachteile. Es gibt Aspekte, bezüglich derer die stationäre Versorgungsform gegenüber der nicht-stationären klar im Vorteil ist:

Die Klinik kann ein „ Schonund Rückzugsraum “⁵⁷ [Hervorhebung J.R.] für psychisch kranke Menschen sein. Sie bietet eine Möglichkeit, um sich vor den Belastungen der Außenwelt zu schützen. Sie kann eine stark entlastende Funktion haben, da sich durch eine „stationäre Auszeit“ manchmal der Abstand zu krankheitsfördernden und belastenden Verhältnissen schaffen lässt.⁵⁸ Das Bedürfnis nach Rückzug und den regressiven Wunsch nach der Vollversorgungssituation in der Klinik phasenweise zu erfüllen, kann bedingt sinnvoll sein, da der bewusste und selbstgewählte Ausstieg aus den angespannten Alltagsverhältnissen als Kompetenz der Betroffenen im Umgang mit Belastungssituationen gewertet werden kann.

Insgesamt ist eine umfassende Behandlung stationär leichter zu organisieren, da in der Klinik meist die therapeutischen und personellen Ressourcen an einem Ort gebündelt sind. Sie sind mit geringerem Aufwand und mit weniger Kooperationsbedarf als dies ambulant der Fall ist abrufbar.

Nicht zu vergessen ist, dass bestimmte Verfahren der Diagnostik und Therapie ausschließlich in einem Krankenhaus durchführbar sind.⁵⁹

Wenn selbstund/oder fremdgefährdendes Verhalten bei einer PatientIn vorliegt, kommt der psychiatrischen Klinik eine Schutzund Kontrollfunktion zu.⁶⁰ Zumindest was den Kontrollaspekt anbelangt, ist diese Funktion der Klinik ambulant kaum oder nur schwer und mit großem Aufwand umsetzbar.

Das Prinzip der Lebensfeldorientierung besagt, dass die „Durchführung der Behandlung soweit möglich ohne Veränderung der Lebenswelt des Klienten nach den Grundsätzen des Normalisierungsprinzips […]“⁶¹ erfolgen soll. Das Normalisierungsprinzip beinhaltet u.a. das Ziel, dass sich die Betreuung an möglichst „normalen“ Lebensverhältnissen orientieren sollte, d.h. beispielsweise „Die Erbringung von Hilfeleistungen im gewohnten sozialräumlichen Umfeld […] hat Vorrang vor der Leistungserbringung in einer besonderen Lebenswelt [= Klinik, J.R.] […].“⁶² „Normal“ ist für jeden Menschen, der (chronisch) somatisch erkrankt ist, sich wann immer möglich ambulant betreuen zu lassen und sich nicht in ein Krankenhaus zur Behandlung zu begeben. Gleiches gilt für (chronisch) psychisch kranke Menschen. Somit bedeutet „Normalisierung“ in diesem Zusammenhang auch die Gleichstellung psychisch Kranker mit somatisch Kranken.

Alles in allem scheint die ambulante Versorgungsform den proklamierten Prinzipien der Lebensfeldorientierung und der Normalisierung besser gerecht werden zu können, da das Lebensfeld und die „normalen“ Lebensverhältnisse nicht innerhalb, sondern außerhalb der Klinik bestehen.

Die von mir angeführten fachlichen Argumente begründen und unterstützen überwiegend den Grundsatz „Ambulant vor stationär“.

Das „Normalisierungsprinzip“ besagt auch, dass nicht-psychiatrische Hilfen Vorrang gegenüber psychiatrischen Hilfen haben (Vgl. Kruckenberg, P. et al. (1999), S.171).

3.4 Stationäre Behandlungsbedürftigkeit

Kein psychisch kranker Mensch bedarf einer ständigen stationären Behandlung – auch nicht, wenn eine chronische Erkrankung vorliegt. Aber wann und unter welchen Umständen ist jemand stationär behandlungsbedürftig?

Viele der folgenden Aspekte knüpfen an die ausgeführten Vorteile des stationären Behandlungssettings an.⁶³

In der Literatur wird im Zusammenhang mit der Frage nach stationärer Behandlungsbedürftigkeit häufig der Begriff „ Krise “ verwendet. Eine Krise kann demnach zu einem Bedarf an stationärer Krisenintervention – und somit zu stationärer Behandlungsbedürftigkeit – führen.⁶⁴ Was aber sind Krisen?

„Krisen und Notfallsituationen sind Störungen eines bis dahin einigermaßen ausgeglichenen Zustands. Sie sind Reaktionen auf ein als bedrohlich empfundenes Ereignis, auf eine hohe Anforderung, […] auf beängstigende Gedanken […], denen das Individuum nicht ausweichen kann, die es aber auch nicht mit den ihm bekannten Bewältigungsstrategien zu lösen vermag.“⁶⁵ Hierbei werden psychiatrische und psychosoziale Krisen unterschieden⁶⁶, wobei von beiden Formen auch chronisch psychisch kranke Menschen betroffen sein können. Solche Krisen können zu einer psychotischen Dekompensation führen und eine stationäre Behandlung bedingen. Das gilt insbesondere dann, wenn die Betroffenen in diesem Zustand den geschützten und strukturierten Rahmen eines Krankenhauses brauchen.⁶⁷ Das ist vor allem dann der Fall, wenn Suizidgefahr oder Fremdgefährdung besteht oder wenn die kurzzeitige Herausnahme aus den die Krise (mit-)bedingenden Bezügen die Situation für die Betroffenen entspannen kann.⁶⁸

Wenn psychisch kranke Menschen als selbstund/oder fremdgefährdend eingeschätzt werden, d.h. wenn es den Anschein macht, sie müssten vor sich selbst oder andere vor ihnen geschützt werden, ist die Kontrollund Schutzfunktion einer psychiatrischen Klinik gefragt. In den meisten so gearteten Fällen wird eine stationäre

Behandlungsbedürftigkeit angenommen. Wenn die Betroffenen einer Einweisung nicht zustimmen, kommt es meist zu einer Zwangsunterbringung in einer psychiatrischen Klinik.⁶⁹

Wenn für einen psychisch kranken Menschen bestimmte Diagnoseoder Therapieverfahren angezeigt sind, die nur in einem Krankenhaus durchgeführt werden können, weil z.B. nur auf diese Art und Weise eine umfassende Beobachtung der PatientIn möglich ist, muss die betreffende Person mangels Alternativen stationär behandelt werden.

Die Vorschriften zur Gesetzlichen Krankenversicherung besagen, dass eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit vorliegt, wenn die Behandlungsziele (Erkennung, Heilung und Verhütung einer Verschlimmerung der Krankheit, Linderung von Krankheitsbeschwerden⁷⁰) nicht mehr durch ambulante Behandlung, sondern nur durch Krankenhausbehandlung erreicht werden können⁷¹.

In manchen Fällen haben chronisch schizophrene Menschen einen so speziellen bzw. so großen Hilfebedarf, dass dadurch der derzeit mögliche ambulante Betriebsrahmen gesprengt wird.⁷² Wenn die ambulante Versorgung den Hilfebedarf solcher KlientInnen nicht adäquat decken kann, bleibt als vermeintlich letzte Lösung nur noch die Behandlung in einer Klinik, die ein scheinbar breiteres Repertoire an Hilfen vorhält. Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit ist unter diesen Umständen in der Quantität und Qualität des Hilfebedarfs begründet, „Denn ambulant bedeutet wenig Hilfe und mehr ist bisher nur stationär möglich.“⁷³ Das könnte bedeuten, dass ambulant versorgte psychisch Kranke „gesünder“ sind als diejenigen, die stationär behandlungsbedürftig sind, eben weil sie einen größeren Hilfebedarf haben.

Dem widerspricht folgendes Zitat: „Ambulant […] bedeutet […] nicht automatisch weniger Hilfe im Vergleich zu stationären Leistungen.“⁷⁴ Ich deute das so, dass ambulant versorgte Kranke auch „kränker“ als stationär behandlungsbedürftige Menschen sein können. In meinen Augen scheint die Behandlungsbedürftigkeit mehr eine Frage der Organisation ambulanter Leistungen⁷⁵ zu sein als eine Frage von „kränker“ oder „gesünder“, die ohnehin schwer zu beantworten ist.

Bei der Einschätzung des Vorliegens von stationärer Behandlungsbedürftigkeit spielt darüber hinaus immer auch der „ Faktor Mensch “ eine entscheidende Rolle. Gemeint sind damit subjektive Momente, die in den Personen liegen, die über die Form der Behandlungsbedürftigkeit urteilen.⁷⁶ Die subjektiven Eindrücke, die eine BehandlerIn von einer KlientIn bzw. PatientIn gewinnt, sind mit ausschlaggebend für die Wahl der Behandlungsform. D.h. was die eine BetreuerIn, ÄrztIn, TherapeutIn, etc. veranlasst, auf eine Aufnahme der PatientIn in eine psychiatrische Klinik zu drängen, mag sich in den Augen einer anderen BehandlerIn ganz anders darstellen.

4. „Drehtür-Psychiatrie“

In den letzten Jahren hat sich zunehmend der Begriff „Drehtür-Psychiatrie“ etabliert. Dieser Terminus beschreibt das Phänomen, dass psychisch kranke Menschen aus der Klinik entlassen werden und schon nach kurzer Zeit „draußen“ wieder in die Klinik aufgenommen werden. So entsteht ein zirkulärer Prozess von Entlassung – Wiederaufnahme – Entlassung – Wiederaufnahme, der als „Drehtür-Effekt“ bezeichnet wird. Folgende Beobachtung deutet darauf hin, dass die Drehtür ab einem bestimmten Zeitpunkt einen gewissen Automatismus entwickelt: „Als wichtigster Prädikator einer Wiedereinweisung erwies sich die Zahl vorangegangener Klinikaufenthalte […].“⁷⁷ Vom „Drehtür-Effekt“ sind besonders chronisch schizophrene Menschen betroffen.

In diesem Kapitel möchte ich erläutern, welche Relevanz und Konsequenzen die

„Drehtür-Problematik“ hat und worin Einflussfaktoren für die häufigen und schnellen Wiederaufnahmen liegen können. Abschließend gehe ich auf die positiven Aspekte von Rehospitalisierungen ein.

4.1 Relevanz und Konsequenzen der „Drehtür-Psychiatrie“

„Die Gruppe der chronisch psychisch Kranken, die nach einem kurzen Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik wieder in die Gemeinde entlassen wird, um nach kurzer Zeit wieder von ‚draußen’ nach ‚drinnen’ aufgenommen zu werden, hat sich zunehmend als eines der größten Probleme der gemeindepsychiatrischen Entwicklung in den letzten Jahren erwiesen.“⁷⁸ „Drehtür-PatientInnen“ sind kein randständiges Problem der psychiatrischen Versorgung. Das belegen folgende Zahlen:

- Eine Schweizer Studie von 1987 kommt zu dem Ergebnis, dass innerhalb eines Jahres nach der Entlassung aus der Klinik ein Drittel der beobachteten schizophrenen PatientInnen rehospitalisiert wurde.⁷⁹
- Einer Untersuchung an einer Saarbrückener Klinik aus den Jahren 1986/87 zufolge wurden binnen eines Jahres nach Entlassung 29,3%, innerhalb von zwei

Jahren 36,8% der psychiatrischen PatientInnen wieder in der Klinik aufgenommen.⁸⁰

- Eine Studie von 1990 über Aufnahmezahlen psychiatrischer Kliniken im Rheinland kommt zu dem Schluss, dass „[…] 1.417 Erstaufnahmen und 3.957 Wiederaufnahmen schizophren Erkrankter stattfanden.“⁸¹ Der Anteil der Wiederaufnahmen betrug bis zu 77,5% der Gesamtaufnahmezahlen. Außerdem wurden die Zahlen von 13 psychiatrischen Kliniken in Deutschland für das Jahr 1990 analysiert: Von den 8.722 an Schizophrenie erkrankten PatientInnen, die insgesamt aufgenommen wurden, waren ca. 70% rehospitalisierte PatientInnen.⁸²

- Im Jahre 1992 wurden 166 schizophrene PatientInnen in eine österreichische Klinik aufgenommen. 144 Aufnahmen waren Rehospitalisierungen (86,8%). Durchschnittlich wurde jede dieser PatientInnen in diesem einen Jahr 9,5 Mal wiederaufgenommen.⁸³

- In Berlin wurde 1997 eine Gruppe von 15 chronisch psychisch kranken Personen beobachtet, die in einer Einrichtung des Betreuten Wohnens lebten. „Während der ersten sechs Monate nach der Enthospitalisierung mussten sieben Patienten wieder stationär aufgenommen werden, und zwar insgesamt 25 mal […].“⁸⁴

- In der BMG-Studie wurden 100 PatientInnen ab dem Zeitpunkt ihrer Index- Entlassung jeweils ein halbes Jahr lang beobachtet.⁸⁵ Im Beobachtungszeitraum wurden 31 PatientInnen insgesamt 55 Mal wiederaufgenommen. D.h. ca. die Hälfte der 31 PatientInnen wurde ein Mal rehospitalisiert, die andere Hälfte jeweils zwei bis sechs Mal. Die Zeitspanne zwischen Entlassung und Wiederaufnahme reichte von einem Tag bis zu 180 Tagen.⁸⁶

Diese Ergebnisse verdeutlichen die Relevanz und das Ausmaß des „Drehtür- Effektes“.

Warum werden die Wiederaufnahmeraten mit so großer Aufmerksamkeit verfolgt?

Zum Einen spielen monetäre Folgen häufiger Rehospitalisierungen eine entscheidende Rolle: „[…] stationärpsychiatrische Wiederaufnahmen verursachen […] den größten Teil der direkten Versorgungskosten bei schizophren Erkrankten.“⁸⁷

Zum Anderen haben die wiederholten stationären Aufenthalte immense Auswirkungen auf das Leben der Betroffenen. Sie werden laufend aus den sozialen Bezügen ihrer Lebenswelt (soziale Kontakte, Wohnung, Arbeit, etc.) herausgerissen. Dadurch haben sie kaum die Möglichkeit, Bewältigungsstrategien zu entwickeln, die in ihrem Lebensfeld greifen. Der Aufbau bzw. der Erhalt stabiler sozialer Kontakte außerhalb der Klinik ist erschwert, da sich ihr Lebensmittelpunkt in zunehmendem Maße in Richtung Klinik verschiebt. Die Klinik wird mehr und mehr zum sozialen Umfeld der „Drehtür-PatientInnen“. Die Wahrscheinlichkeit, einen konstanten Lebensrhythmus außerhalb des Krankenhauses zu finden, ist durch den entstandenen Rhythmus von Entlassung – Wiederaufnahme – Entlassung – Wiederaufnahme sehr niedrig.

Es gilt das „[…] Prinzip, daß alle Wege der Therapie aus dem Krankenhaus herausführen sollen […].“⁸⁸ Das deckt sich mit dem Grundsatz „Ambulant vor stationär“. Meiner Meinung nach wachen aus diesem Grund die Augen der BehandlerInnen besonders aufmerksam über die Wiederaufnahmeraten. Diese Zahlen bieten sich als ein vermeintlicher und vor allem leicht messbarer Indikator für die Effektivität und die Effizienz der eigenen Arbeit an. Es scheint, als ließen sich an dieser Quote die Erfolge bzw. Misserfolge der therapeutischen Maßnahmen ablesen. Sonstige Indizien wie z.B. der Grad der Stabilisierung chronisch kranker Menschen, deren Zufriedenheit mit der Versorgung oder ihre Compliance sind zwar relevante, aber immer sehr individuelle und subjektive Faktoren – und sie lassen sich ungleich schwerer beziffern als die Quote der Rehospitalisierungen.⁸⁹

Der „Drehtür-Effekt“ ist also aus Kostengründen und vor allem wegen seiner tief greifenden Konsequenzen für das Leben der betroffenen PatientInnen ein großes Problem.

4.2 Einflussfaktoren für Rehospitalisierungen

Die hohen Wiederaufnahmeraten chronisch schizophrener PatientInnen können verschiedenste Ursachen haben. Bei diesen Einflussfaktoren unterscheide ich zwischen strukturellen und krankheitsbezogenen Aspekten.

4.2.1 Strukturelle Einflussfaktoren

Im Folgenden gehe ich auf strukturelle Einflussfaktoren ein, die in Bezug auf Rehospitalisierungen von Bedeutung sind. Sie liegen im System der psychiatrischen Versorgung.

4.2.1.1 Kostendruck

Der Zwang zur Kostendämpfung in der psychiatrischen Versorgung erzeugt einen enormen Kostendruck und bedingt die stetige Verkürzung der Verweildauern von PatientInnen in psychiatrischen Kliniken.⁹⁰

Verschiedene Autoren verweisen auf einen Zusammenhang zwischen der Verkürzung der Liegezeiten und den hohen Wiederaufnahmeraten. „Die erhebliche Zunahme von Aufnahmen wegen psychiatrischer Diagnosen ist […] nicht zu interpretieren als Ausdruck veränderter Erkrankungshäufigkeit, sondern […] als Ausdruck veränderter Behandlungsmuster.“⁹¹ Entlassungen von PatientInnen, die aufgrund des hohen Kostendrucks geschehen, erhöhen scheinbar deren Risiko, in Bälde wieder in die Klinik zurückzukehren. Diese quasi erzwungenen Entlassungen beschleunigen den

Effekt der Drehtür. Was verbirgt sich hinter diesem Zusammenhang?

Durch die Verkürzung der Liegezeiten psychiatrischer PatientInnen bekommt die Klinik in erster Linie die Aufgabe der Akutund Krisenbehandlung. Dadurch droht nach SPANCKEN⁹² der Verlust einer stationären Behandlungskultur: Eigentlich sollte und könnte die Klinik ein Ort sein, an dem psychisch Kranke genügend Zeit haben, um „gesund“ zu werden. „Gesundung“ bzw. „Heilung“ ist jedoch in Bezug auf chronisch an Schizophrenie erkrankte Menschen zu relativieren: „Man ist sich […] bewusst, dass Heilung […] nicht immer heißt, gegenwärtig und künftig völlig frei zu sein von […] Symptomen und Störungen. Deshalb geht es oft nicht um ein Verschwindenmachen der Erkrankung, sondern um Krankheitsbewältigung (Coping).“⁹³ Der stationäre Behandlungsrahmen kann den PatientInnen helfen, Coping- Mechanismen zu entwickeln und sie in diesem Prozess begleiten und unterstützen. Dazu braucht es aber „eine Zeit des ‚Umdenkens’ und ‚Umfühlens’ […], die nicht beliebig verkürzbar ist.“⁹⁴

Nach heutigem Stand der Wissenschaft kann man nicht von der Ursache der Schizophrenie sprechen, sondern es wird von einem multifaktoriellen, d.h. einem biopsycho-sozialen Ursachenbündel⁹⁵ ausgegangen. Demzufolge sollten bei der Behandlung der Schizophrenie drei Therapieformen zusammenspielen: Medikamentöse Behandlung, Psychotherapie und soziotherapeutische Maßnahmen.⁹⁶

Durch die Verkürzung der Liegezeiten liegt der Schwerpunkt zumeist aber ausschließlich auf der psychopharmakologischen Behandlung⁹⁷, da für einen psychosozialen Handlungsansatz kaum die benötigte Zeit bleibt. Es geht in erster Linie darum, die schizophrenen PatientInnen in kurzer Zeit soweit zu stabilisieren, dass sie nach Abklingen der akuten Symptome schnellstmöglich aus dem Krankenhaus entlassen werden können. Dieses Ziel kann durch Medikamente besonders rasch und zuverlässig erreicht werden. Medikamente helfen, die akuten Symptome der Schizo

Der Annahme eines bio-psycho-sozialen Ursachenbündels liegt das Vulnerabilitäts-Stress-Modell zugrunde. Dieses „[…] integriert genetisch-biologische, psychologische und soziale Gesichtspunkte der Schizophrenieentstehung.“ (Machleidt, W. (1999 b), S.330) „Unter dem Einfluss biologischer und psychosozialer Faktoren bildet sich eine besondere Vulnerabilität heraus, eine besondere Verletzlichkeit. Wenn die Bewältigungsmöglichkeiten bei bestimmten Belastungen nicht ausreichen, kann es zur akuten psychotischen Dekompensation kommen. Der […] zur Beschreibung der Vulnerabilität benutzte Begriff ‚Dünnhäutigkeit’ macht […] deutlich, was damit gemeint ist: eine Eigenschaft, die unter bestimmten Bedingungen zum Problem wird.“ (Bosshard, M. et al. (2001), S.174) Diese „bestimmten Bedingungen“ können z.B. belastende äußere Faktoren sein, so genannte Stressoren.

Mit „Soziotherapie“ meine ich im Folgenden „[…] vielfältige Maßnahmen sozialer Unterstützung, Rehabilitation, Trainingsverfahren, […] Arbeitsund Beschäftigungstherapie, Hilfe bei der Gestaltung freier Zeit zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben […].“ (Finzen, A. (2001 b), S.19).

Psychopharmakologische und psychotherapeutische Maßnahmen sind im Vergleich zu soziotherapeutischen Hilfen leichter abzugrenzen. „Soziotherapie“ meint somit im weitesten Sinne alle Hilfen, die – grob gesagt – nicht eindeutig der psychopharmakologischen oder der psychotherapeutischen Behandlung zuzuordnen sind.

[...]

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¹ In meiner Arbeit wähle ich immer die weibliche Form bei Personenbezeichnungen mit, wenn es um weibliche und männliche Personen geht.

² Das Atriumhaus ist ein psychiatrisches Krisenund Behandlungszentrum. Dort werden für psychisch kranke Menschen ambulante, teilstationäre (Tagesklinik, Nachtklinik, etc.) und stationäre (Krisenstation) Hilfen angeboten.

³ S. Kap. 2.1

⁴ München-Stadt ist in vier Psychiatrie-Versorgungssektoren aufgeteilt: Nord, Ost, Süd und West. Im Sektor München-Süd wohnen knapp 400.000 Menschen.

⁵ Organisatorisch ist das BKH Haar analog zu den psychiatrischen Münchner Versorgungssektoren auch intern größtenteils sektorisiert. Zusätzlich zu EinwohnerInnen des Sektors München-Süd werden auf den Stationen des Fachbereiches Süd auch PatientInnen aus den Gemeinden Baierbrunn, Schäftlarn, Pullach, Starnberg und Weilheim-Schongau versorgt.

⁶ Vgl. BMG-Studie

⁷ Vgl. Bloch, R. (1988), S.27 f.

⁸ Kruckenberg, P. et al. (1999), S.30

⁹ Vgl. Kruckenberg, P. et al. (1999), S.30

¹⁰ Dilling, H. et al. (2000), S.103 ff.

¹¹ Vgl. z.B. Bloch, R. (1988), S.153 ff. und Wulff, E. (1999), S.311 ff.

¹² Spitzer, R.L. (1979), S.103

¹³ Vgl. Dilling, H. et al. (2000), S.104 f.

¹⁴ Dörner, K. / Plog, U. (1996), S.151

¹⁵ Dörner, K. / Plog, U. (1996)., S.152

¹⁶ Dörner, K. / Plog, U. (1996)., S.152

¹⁷ Vgl. Dilling, H. et al. (2000), S.105 und Bosshard, M. et al. (2001), S.142 f.

¹⁸ Vgl. Dilling, H. et al. (2000), S.106 ff.

¹⁹ Vgl. z.B. BMG-Studie (Kap. 1)

²⁰ Vgl. Kap. 2.1

²¹ Vgl. z.B. Machleidt, W. (1999 a), S.314 und Bosshard, M. et al. (2001), S.145

²² Im ICD 10 gibt es die Diagnose „Schizophrenes Residuum“ (F20.5): „Ein chronisches Stadium im Verlauf einer schizophrenen Erkrankung, […] das durch langandauernde […] ‚negative’ Symptome charakterisiert ist.“ (Dilling, H. et al. (2000), S.111)

²³ Vgl. Machleidt, W. (1999 a), S.316

²⁴ Vgl. Bosshard, M. et al. (2001), S.31 ff.

²⁵ Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (2002), S.34 ff.

²⁶ Finzen, A. (2001 b), S.11

²⁷ Vgl. Finzen, A. (2001 b), S.11 und Machleidt, W. (1999 a), S.318

²⁸ Was leistet die kommunale Psychiatrie in Niedersachsen? (1999), S.183

²⁹ Trenckmann, U. (2002), S.2

³⁰ Was leistet die kommunale Psychiatrie in Niedersachsen? (1999), S.177

³¹ Vgl. z.B. Kruckenberg, P. et al. (1999), S.64 f. und Aderhold, V. (1998), S.647 ff. und Kunze, H. (2001), S.49. Das „Anstaltsparadigma“ hat teilweise auch heute noch Gültigkeit, d.h. stationäre Hilfen werden vorrangig geleistet (vgl. z.B. Klein, R. / Zechert, C. (2000), S.23), scheint aber im Begriff der Veränderung zu sein.

³² Vgl. Deutscher Bundestag (1975)

³³ Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit (1988)

³⁴ Kruckenberg, P. et al. (1999)

³⁵ „Komplementär“ meint nach der Psychiatrie-Enquête in erster Linie Einrichtungen im Bereich Wohnen (Heime, Wohngruppen), aber auch Tagesstätten und Patientenclubs werden diesem Versorgungssektor zugeordnet (vgl. Deutscher Bundestag (1975), S.22 f.; vgl. auch Rössler, W. et al. (1993), S.27 ff.). Wenn von „ambulanter Versorgung“ gesprochen wird, ist darin meist diese komplementäre Versorgung beinhaltet. Im Folgenden werde ich es ebenso handhaben und nur von „ambulant“ sprechen.

³⁶ Zu verweisen ist in diesem Zusammenhang auf die Gefahr der „Trans-Institutionalisierung“, d.h. der bloßen Verlegung insbesondere von chronisch psychisch kranken Menschen von einer Institution in eine andere, z.B. in Heime (vgl. z.B. Hopfmüller, E. (1998 b), S.119 f. und Forster, R. (2000), S.40).

³⁷ „Gemeindenahe Versorgung“ meint nicht ausschließlich die ambulante psychiatrische Versorgung, sondern auch stationäre Behandlungsformen, aber eben nicht in wohnortfernen psychiatrischen Institutionen, sondern in gemeindeintegrierten Einrichtungen wie z.B. einer psychiatrischen Abteilung im Allgemeinkrankenhaus der Gemeinde. Bezüglich der Thematik „Psychiatrisches Fachkrankenhaus versus psychiatrische Abteilung im Allgemeinkrankenhaus“ gibt es etliche Streitfragen, auf die ich im hiesigen Kontext jedoch nicht näher eingehen werde (vgl. z.B. Cranach, M. von (2001) und Elgeti, H. (2001)).

³⁸ Weise, K. (2002), S.29

³⁹ Vgl. Dokumentation einer Rede von A. Fischer (2000)

⁴⁰ Werner, W. (1998 a), S.22

⁴¹ Herrmann-Woitas, E. et al. (2000), S.22

⁴² Vgl. z.B. Junghänel, B. (1998) und Dielentheis, T. F. / Priebe, S. (2002), S.191 f. und Rössler, W. et al. (1998), S.500 und Drost, B.-U. (1981), S.194

⁴³ Vgl. z.B. Rössler, W. et al. (1998), S.502 und Mroczinski, P. (1998), S.594

⁴⁴ Vgl. Sozialgesetzbuch V (2002), § 39

⁴⁵ Vgl. Bundessozialhilfegesetz (2001), § 3a

⁴⁶ Vgl. z.B. Melchinger, H. (2001), S.606 f.

⁴⁷ Spancken, E. (2001), S.22

⁴⁸ Mosher, L. R. / Burti, L. (1994), S.64

⁴⁹ Kunze, H. (2001), S.49

⁵⁰ Vgl. Brenner, H. D. et al.. (2000), S.692 und Knuf, A. / Gartelmann, A. (2001), S.16 f.

⁵¹ Vgl. Kruckenberg, P. et al. (1999), S.21

⁵² Vgl. Kunze, H. (2001), S.50 und Kruckenberg, P. et al. (1999), S.19

⁵³ Kruckenberg, P. et al. (1999), S.19

⁵⁴ Vgl. Mosher, L. R. / Burti, L. (1994), S.70

⁵⁵ Das ist auch im Sinne von Empowerment zu verstehen (Vgl. dazu z.B. Stark, W. (1996)).

⁵⁹ Vgl. Arieti, S. (1989), S.143 f.

⁶⁰ Vgl. Arieti, S. (1989), S.143 ff.

⁶¹ Kruckenberg, P. et al. (1999), S.52;

⁶² Kruckenberg, P. et al. (1999), S.171.

⁶³ Vgl. Kap. 3.3

⁶⁴ Vgl. z.B. Elgeti, H. (2001), S.28 und Cramer, M. et al. (2001), S.54

⁶⁵ Bosshard, M. et al. (2001), S.327

⁶⁶ Vgl. Nouvertné, K. (1998), S.444 ff. und Haltenhof, H. (1999), S.248

⁶⁷ Vgl. Brenner, H. D. et al. (2000), S.693 und Arieti, S. (1989), S.145

⁶⁸ Vgl. Arieti, S. (1989), S.144

⁶⁹ Es gibt verschiedene Formen der Zwangsunterbringung (Vgl. Brill, K.-E. (1999), S.119 ff.): Die zivilrechtliche Unterbringung nach § 1906 BGB (vgl. Betreuungsrecht (2001)), die öffentlichrechtliche Unterbringung (vgl. Unterbringungsgesetze der Länder Baden-Württemberg, Bayern, Hessen, Saarland bzw. Landesgesetze über „Hilfen und Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke“ (PsychKG)) und die strafrechtliche Unterbringung nach § 63 bzw. § 64 StGB (vgl. Strafgesetzbuch (2001)).

⁷⁰ Vgl. Sozialgesetzbuch V (2002), § 27 Abs.1(1)

⁷¹ Vgl. Sozialgesetzbuch V (2002), § 39 Abs.1(2)

⁷² Vgl. z.B. Hofmann, W. et al. (1992), S. 221 und Hopfmüller, E. (1998 a), S.91 ff. und Heinrich, K. (1982), S.12

⁷³ Kunze, H. (2001), S.51

⁷⁴ Kruckenberg, P. et al. (1999), S.293

⁷⁵ S. Kap. 4.2.1.2

⁷⁶ Vgl. Arieti, S. (1989), S.146

⁷⁷ Modestein, J. / Lerch, M. (1988) zit. in: Hofmann, W. et al. (1992), S.217 f.

⁷⁸ Nouvertné, K. (1998), S.446

⁷⁹ Vgl. Hell, D. /Zingg, P. (1991), S.205

⁸⁰ Vgl. Hofmann, W. et al. (1992), S.217

⁸¹ Haase, H.-J. (1994), S.393

⁸² Vgl. Haase, H.-J. (1994), S.393

⁸³ Vgl. Niederhofer, H. / König, P. (1994), S.253

⁸⁴ Junghänel, B. (1998)

⁸⁵ Vgl. Kap. 1

⁸⁶ Vgl. BMG-Studie

⁸⁷ Rössler, W. et al. (1998), S.500 und vgl. Menke, R. et al. (2002); vgl. auch Kap. 3.2

⁸⁸ Werner, W. (1998 b), S.38

⁸⁹ Vgl. Schleuning, G. / Welschehold, M. (2000), S.41

⁹⁰ Vgl. Kap. 3.3

⁹¹ Psychiatriebericht Dortmund (2000), S.10 und vgl. z.B. Diestelhorst, S. et al. (2001), S.100 ff. und Röttger-Liepmann, B. (1998), S.314

⁹² Spancken, E. (2001), S. 22 f.

⁹³ Trenckmann, U. (2002), S.4

⁹⁴ Spitzer, M. (1996) zit. in Spancken, E. (2001), S. 23

⁹⁵ Vgl. z.B. Machleidt, W. (1999 b), S.325 und Dörner, K. / Plog, U. (1996), S.169 ff.

⁹⁶ Vgl. z.B. Machleidt, W. (1999 c), S.332 und Finzen, A. (1993), S.149;

⁹⁷ Vgl. Diestelhorst, S. et al. (2001), S.103