Medizintourismus im US-mexikanischen Grenzraum

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Teil I Medizintourismus - ein weltweites Phänomen
1 Einführung in die Thematik
1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit
1.2 Aufbau der Arbeit
1.3 Vorgehensweise und Methodik
2 Die Geschichte und Entwicklung des Medizintourismus
2.1 Die Vorläufer - Geomedizin und Medizinische Geographie
2.2 Die Entwicklung des Gesundheitstourismus
2.3 Die neuen Formen - Wellnesstourismus und Medizintourismus
3 Gesundheitssysteme im Überblick
3.1 Typen von Gesundheitssystemen
3.2 Das US-amerikanische Gesundheitssystem
3.2.1 Aufbau und Entwicklung des US-amerikanischen Krankenversicherungswesens
3.2.2 Reformbedürftigkeit und kritische Betrachtung des amerikanischen Gesundheitswesens
3.2.2.1 Kritikpunkt: Gesundheitsausgaben
3.2.2.2 Kritikpunkt: Die Anzahl der nicht-versicherten Bevölkerung
3.2.2.3 Kritikpunkt: Unterschiedliche Regionale und demographische Verteilung des Krankenversicherungsschutzes Exkurs: Gesundheitssystem Mexikos
4 Rahmenbedingungen des Medizintourismus
4.1 Die Formen von Medizintourismus
4.2 Trendbeeinflussende Faktoren - Pro Medizintourimus
4.2.1 Kostenunterschiede
4.2.2 Service/Qualität
4.2.3 Globalisierung
4.2.4 Demographischer Wandel
4.2.5 Wertewandel in der Gesellschaft - Der sechste Kondratieff
4.3 Barrieren des Medizintourismus
4.3.1 Fehlende Standardisierung
4.3.2 Uneinheitliche Versicherungsgrundlagen
4.3.3 Ungeklärte Nachversorgung
4.3.4 Fehlende lokale wirtschaftliche und soziale Auswirkungen Exkurs: Einbezug anderer touristischer Leistungsträger
5 Medizintouristische Destinationen
5.1 Asien
5.2 Afrika
5.3 Europa
5.4 Amerika
6 Medizintourismus in den USA
6.1 Strukturen und Formen des US-amerikanischen Medizintourismus
6.1.1 Abgehender Medizintourismus (Outbound Medical Tourism)
6.1.2 Eingehender Medizintourismus (Inbound Medical Tourism)
6.1.3 Binnentouristischer Medizintourismus (Intrabound Medical Tourism)
6.2 Der typische amerikanische Medizintourist
6.3 Die beliebtesten Destinationen der US-Amerikaner

Teil II Fallbeispiel: Dentaltourismus an der US-mexikanischen Grenze
7 Der Grenzbereich Mexiko-USA
7.1 Der US-mexikanische Grenzraum - Eingrenzung und Definition
7.1.1 Die Geographie der Grenze
7.1.2 Tourismus und die Grenze
7.1.3 Bevölkerungswachstum und demographische Verteilung in der Grenzregion
7.1.4 Wirtschaftliche Grundlagen
7.2 Die Stadtgeschichte der Grenzstädte
8 Touristisches Potential Mexikos Exkurs: Aktuelle politische Bewegungen - Fokus: Die Situation unter dem Drogenkrieg
8.1 Touristische Rahmenbedingungen bzw. touristisches Angebot Mexikos
8.2 Betrachtung der ökonomischen Bedeutung des Tourismus nach Mexiko
8.3 Jüngere Entwicklungen - Fokus: Der Medizintourismusmarkt
8.3.1 Das Medizinische Produkt
8.3.2 Nachfragegruppen und Tourismusformen des mexikanischen Medizintourismus
8.3.3 Dentaltourismus
8.3.4 Erwerb von Pharmazeutischen Produkten
8.3.5 Augenbehandlungen Exkurs: Das medizinische Mekka an der Grenze: Los Algodones
9 Auswertung und Interpretation der Ergebnisse der empirischen Untersuchung
9.1 Die methodische Vorgehensweise Exkurs: Status Quo - Zahnärztliche Krankenversicherung in den USA
9.2 Ergebnisbewertung der Zielgruppenuntersuchung der US-amerikanischen Patienten
9.3 Ergebnisbewertung der Zielgruppenuntersuchung der mexikanischen Zahnärzte
10 Schlussfolgerungen und Handlungsbedarf
11 Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang

Vorwort

In Zeiten des Wertewandels der modernen Gesellschaft des 21. Jahrhunderts lässt sich eine Abkehr weg von den materiellen Werten der industriell geprägten Gesellschaft hin zu einer größeren Bedeutung von postindustriellen Werten wahrnehmen. Der Verwirklichung des eigenen Lebensstils sowie sich aktiv fühlen und gesund sein, kommen gegenwärtig mehr Bedeutung zu als das in der Vergangenheit der Fall war. So ist es nicht verwunderlich, dass Gesundheit schon heute eine vergütete Dienstleistung darstellt.

Die Medizin ist somit zu einem bedeutenden Wirtschaftsfaktor geworden und die Gesundheitswirtschaft zum Milliardengeschäft. Krankenkassen, die öffentliche Gesundheitsverwaltung, Arztpraxen, Kliniken, die Pharmaindustrie, Medizintechnikindustrie, die medizinische Forschung, Lehre und Weiterbildung sind nur Teilbereiche des riesigen Komplexes ,Gesundheitssystem' und seiner inneren Struktur.

Das US-amerikanische Gesundheitswesen wird von mehreren Quellen als teuer und lückenhaft bezeichnet. Eine Reformbedürftigkeit ist nicht von der Hand zu weisen, und die Unzufriedenheit eines Großteils der Bevölkerung ist allbekannt. Das Scheitern Präsident Clintons eine Krankenversicherung ähnlich dem deutschen Systems einzuführen, führte zu einer weiteren Verschlechterung des amerikanischen Gesundheitswesens. Das Privatversicherungssystem hat sich in den USA etabliert, demzufolge ist ein Großteil der Bevölkerung unter- oder nicht versichert. Am Beispiel von zahnmedizinischen Behandlungen lassen sich die Grenzen des Systems sowie die Konsequenzen für die Bevölkerung und die Wirtschaft aufzeigen: Eine transnationale medizintouristische Bewegung lässt sich seit einigen Jahren ausweisen. Durch die einmalige Stellung der USA hinsichtlich ihrer gegenwärtigen Gesundheitsorganisation und dem Aufbau des Systems sowie der unmittelbaren Nähe zum südlichen Nachbarn Mexiko, werden Rahmenbedingungen geschaffen, die es US-Patienten ermöglichen einen medizinischen Grenztourismus zu betreiben, der wirtschaftlich nicht unbedeutend ist.

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit zahlreichen Facetten des US-amerikanischen Gesundheitswesens und schafft eine Verknüpfung zum Phänomen des Medizintourismus auf Grundlage des ausgesuchten Marktes. Als exemplarisches Beispiel wird die Grenzregion USA-Mexiko als medizintouristische Destination einer Analyse unterzogen und der Forschungsbedarf aufgezeigt. Ich möchte allen danken, die zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben. Insbesondere Herrn Professor Dr. Becker, der mir zu Beginn meiner Arbeit stets ratgebend zur Seite stand, Herrn Prof. Dr Kagermeier der sich für die finale Betreuung meiner Arbeit aussprach, sowie Herrn Prof. Dr. Wachowiak für die Übernahme der Zweitkorrektur.

Trier, Mai 2009

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Schematischer Aufbau der Forschungsarbeit

Abb. 2: Der Medizintourismus im Kontext der Geographie

Abb. 3: Das neue Spektrum des Gesundheitstourismus

Abb. 4: Grundzüge des US-amerikanischen Gesundheitssystems

Abb. 5: Gesundheitsausgaben der Industrienationen im Jahr 2006

Abb. 6: Gesundheitsausgaben pro Kopf nach gesamten und öffentlichen Aufwendungen 2004

Abb. 7: Sorgen der Bevölkerung im Kontext des wirtschaftlichen Wandels in der Gesellschaft

Abb. 8: Anzahl der Nicht-Versicherten und die Nicht-Versicherten Rate im zeitlichen Verlauf 1987-2007

Abb. 9: Prozentualer Bevölkerungsanteil ohne Versicherungsschutz (Altersgruppe unter 65 Jahre) nach US-amerikanischen counties (Stand 2005)

Abb. 10: Hauptmotive der medizintouristischen Nachfrager eine Reise anzutreten

Abb. 11: Die globalen Ströme der Medizintouristen

Abb. 12: Einfluss der Globalisierung auf die Gesundheit

Abb. 13: Die langen Wellen der Konjunktur und ihre Basisinnovationen

Abb. 14: Internetauftritt Medical Tourism India

Abb. 15: Dubai Healthcare City Logo

Abb. 16: Abgehende medizintouristische Bewegung von Amerikanern (10-Jahres-Hochrechnung)

Abb. 17: Nachfragetypen des US-Gesundheitswesens

Abb. 18: Medizintouristische Hotspots der US-amerikanischen Patienten

Abb. 19: Die mexikanischen und amerikanischen Bezirke entlang der US-mexikanischen Grenze

Abb. 20: Charakteristik des grenzüberschreitenden Einkaufs

Abb. 21: Typisierungen der Beziehung zwischen einer Grenze und dem Tourismus

Abb. 22: Die Gesamtbevölkerung Mexikos und ihre Verteilung entlang der Grenze (1950-2000)

Abb. 23: Anteil der Hispanier in den USA und der Grenzregion (1979-2000)

Abb. 24: Bevölkerungsdichten der in der USA lebenden Hispanier

Abb. 25: Anteil der urbanen Bevölkerung in Mexiko und der Grenzregion (1950-2000)

Abb. 26: Schwesterstädte an der US-mexikanischen Grenze

Abb. 27: Skizze einer nordmexikanischen Grenzstadt

Abb. 28: Besucherzahlen internationaler Touristen nach Mexiko nach Art des Tourismus (1998-2008)

Abb. 29: Deviseneinnahmen durch den internationalen Tourismus nach Mexiko 1998-2008 (in Mio. US-Dollar)

Abb. 30: Entwicklung der tourismusfördernden Maßnahmen für Mexiko 1979-2000

Abb. 31: Sach-, Erfahrungs- und Vertrauensgüter

Abb. 32: Typischer Internetauftritt der Zahnarztpraxen

Abb. 33: Mexikanische Zahnarztpraxen Ciudad Juárez (Juni 2008)

Abb. 34: Lage der touristischen Apotheken nach einer Studie von OBERLE/ARREOLA 2004

Abb. 35: Streuung der medizinischen Serviceleistungen in Algodones, Baja California (Stand: 2003)

Abb. 36: Internetauftritt von Los Algodones

Abb. 37: Hauptgründe eines Besuches in Mexiko

Abb. 38: Art der Behandlung in Mexiko

Abb. 39: Informationsbeschaffung über den Zahnarztbesuch in Mexiko

Abb. 40: Hauptmotivationen in Mexiko einen Zahnarzt aufzusuchen

Abb. 41: Gewichtung verschiedener Aspekte des Zahnarztbesuches sowie der Behandlung

Abb. 42: Wahrgenommene Aktivitäten nach einem Zahnarztbesuch in Mexiko

Abb. 43: Wahrscheinlichkeit eines wiederholten Zahnarztbesuches in Mexiko

Abb. 44: Werbemaßnahmen der mexikanischen Zahnarztpraxen

Abb. 45: Werbemaßnahmen der mexikanischen Zahnarztpraxen speziell zur US-amerikanischen Patientengewinnung

Abb. 46: Touristische Zusatzleistungen der mexikanischen Zahnarztpraxen

Abb. 47: Bewertung der eigenen Zahnarztpraxis im Vergleich zu herkömmlichen Praxen

Abb. 48: Häufigkeiten der einzelnen Behandlungen

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Medizintourismusformen

Tab. 2: Medizintourismusnationen

Tab. 3: Darstellung der Kostenunterschiede ausgewählter Behandlungen im Ländervergleich

Tab. 4: Modelle der Wechselbeziehungen entlang der Grenze

Tab. 5: US-mexikanischen Zwillingsstädte entlang der Grenze

Tab. 6: Definition der verschiedenen Touristenarten laut des mexikanischen Tourismusministeriums SECTUR

Tab. 7: Nachfragergruppen der medizinischen Leistungen

Tab. 8: Kostenunterschiede ausgewählter dentaltouristischer Destinationen weltweit

Tab. 9: Die gängigsten Pharmazeutika in mexikanischen Touristenapotheken

Tab. 10: Statistische Daten zur Datenerhebung der Zahnärzte

Tab. 11: Statistische Daten zur Datenerhebung der Patienten

Tab. 12: Positive und negative Erfahrungen bezüglich der Zahnarztbesuche

Tab. 13: SWOT-Analyse der Stärken und Schwächen (interne Analyse)

Tab. 14: SWOT-Analyse der Chancen und Risiken (externe Analyse)

Tab. 15: Zusammenstellung der Hauptpunkte aus der Befragung der Patienten

Tab. 16: Zusammenstellung der Hauptpunkte aus der Befragung der Zahnarztpraxen

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Teil I Medizintourismus - ein weltweites Phänomen

1 Einführung in die Thematik

„Phenomena come and phenomena go, of course. But the evidence is that medical tourism will be with us for a while. It has just begun." (SCHULT 2006, S. 40)

Der Trend des Medizintourismus wird global. Es florieren vor allem die südostasiatischen Destinationen, Osteuropa, Teile Afrikas sowie Mittel- und Südamerika in verschiedenen medizinischen Segmenten. In der vorliegenden Arbeit wird die Grenze zwischen den USA und Mexiko einer näheren Betrachtung unterzogen, denn auch hier lassen sich medizintouristische Tendenzen seit längerer Zeit ausweisen. US-amerikanische Staatsbürger überschreiten die Grenze nach Mexiko um sich dort medizinischen Behandlungen zu unterziehen, die sie in ihrem eigenen Land aus verschiedenen Gründen nicht wahrnehmen können oder wollen.

1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit

Innerhalb eines privatwirtschaftlich geprägten Gesundheitssystems wird die Gesundheitsversorgung und somit das Produkt ,Gesundheit' zu einer Dienstleistung, die gegen Entgelt in Anspruch genommen werden kann. In Zeiten von reformbedürftigen Sozialversicherungssystemen und stetiger Verknappung öffentlicher Gelder steigen auch die Kosten für die Gesundheitsversorgung explosionsartig an. Besonders innerhalb des US-amerikanischen Gesundheitswesens wird seit Jahren für ein ganzheitliches Kostendämpfungsprogramm hinsichtlich der Gesundheitsversorgung plädiert. Allerdings wurde erst seit den 1980er Jahren mit dem Programm des Managed Care (siehe Kapitel 3.2) eine geeignete Möglichkeit gefunden, die steigenden finanziellen Belastungen zu kontrollieren. Trotz alledem hat gegenwärtig ein nicht unbeachtlicher Teil der US-amerikanischen Bevölkerung keinen Zugang zu einer medizinischen Grundversorgung im eigenen Land und gilt als „unversichert"^{[1] [2]}. Ein Land, in dem die weltweit höchsten pro Kopf Ausgaben für das Gesundheitswesen anteilig am Bruttoinlandsprodukt auftreten, wo jedoch gleichzeitig der eigenen Bevölkerung keine ausreichende Gesundheitsfürsorge geboten werden kann, sollte kritisch betrachtet werden. In Kombination mit dem Wertewandel der Gesellschaft, dem zunehmenden Gesundheitsbewusstsein, der demographischen Entwicklung und der gesteigerten Mobilität der Bevölkerung fördern diese Gegebenheiten das jüngste Aufkommen des Medizintourismus. Anhand des US-amerikanischen Marktes sollen die Besonderheiten der medizintouristischen Bewegung der Patienten innerhalb des Grenzraumes zu Mexiko genauer betrachtet werden.

Die vorhandene Literatur setzt allzu häufig einen starken Schwerpunkt auf die gesundheitsökonomische oder medizinische Komponente.

Auch aus geographischem Blickwinkel wird das Thema Gesundheit und Medizin behandelt, jedoch mangelt es oft an einer Betrachtung aus touristischer Perspektive. Eine zusätzliche Schwierigkeit bei der theoretischen Auseinandersetzung mit dem Thema birgt der Umstand, dass in der vorliegenden Arbeit eine Konzentration auf dem US-mexikanischen Grenzbereich liegt und nicht wie bei der einschlägigen medizintouristischen Primärliteratur auf transatlantischen, medizintouristischen Urlaubsdestinationen. Medizintourismus als noch nicht allzu fundierter Begriff entspringt aus einem interdisziplinären Hintergrund und soll daher auch in der folgenden Arbeit dementsprechend behandelt werden.

Im Forschungsinteresse stehen die folgenden Leitfragen, welche die Zielsetzung und die Kapitelgliederung der Arbeit festlegen.

- Wie definiert sich der Begriff Medizintourismus und wie lässt sich sein Ursprung erklären? Welche Phasen liegen ihm zugrunde bzw. was ist auf die Entwicklung des Trends zurückzuführen? (Kap. 2)
- Welche Gesundheitssystemgrundlagen lassen sich im Sendeland (hier: USA) herauskristallisieren? Ist die Kritik am US-amerikanischen Gesundheitswesen berechtigt? (Kap. 3)
- Welche Rahmenbedingungen müssen hinsichtlich des Medizintourismus besonders betrachtet werden? Gibt es fördernde und limitierende Faktoren für den Medizintourismustrend? (Kap. 4)
- Welche weiteren transatlantischen medizintouristischen Destinationen lassen sich ausweisen? Lassen sich gewisse Hauptdestinationen finden? Gibt es ,alte' und ,neue' Destinationen? (Kap. 5)
- Fokus USA: Welche Ausprägungen hat der Medizintourismus in den USA? Wie definiert sich ein amerikanischer Medizintourist, welches sind seine grundlegenden Motive und Motivationen (Push- und Pull Faktoren der Patienten in den Sende- und Empfängerländern) sowie bevorzugte Destinationen? (Kap. 6)
- Wie lässt sich der Grenzraum zwischen den USA-Mexiko definieren, erfassen und einordnen? Lassen sich bestimmte Strukturmerkmale ausweisen? (Kap. 7)
- In welcher Art und Weise macht sich der gegenwärtige Medizin-/Dentaltourismus an der US- mexikanischen Grenze bemerkbar? Welche Entwicklung hat er hinter sich und welche Facetten weist er gegenwärtig auf? (Kap. 8)
- Wie beurteilen US-amerikanische Patienten die zahnmedizinischen Angebote in Mexiko (Nachfrage)? Wie bewerten mexikanische Zahnärzte ihr Geschäft, v.a. im Hinblick auf ihre US-amerikanischen Patienten (Angebot)? Welche Zukunftsperspektiven lassen sich ausweisen? Welche Handlungsalternativen haben die Zahnarztpraxen um den Dentaltourismus in der Region weiter zu verstärken? (Kap. 9)

1.2 Aufbau der Arbeit

Der Gesamtaufbau der Forschungsarbeit lässt sich schematisch in einer Grafik wie folgt darstellen.

Abb. 1: Schematischer Aufbau der Forschungsarbeit

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Es lassen sich drei Ebenen der Arbeit extrahieren. Der erste Teil gibt einen Überblick über die Grundlagen und Konzeptionen der Arbeit, des Medizintourismus und Grundlagenwissen zum Aufbau des US-amerikanischen Gesundheitssystems (Kap. 1 bis 3). Das erste Kapitel stellt den methodischen Aufbau der vorliegenden Arbeit dar. Nach einer Beschreibung der Problemstellung, der genauen Zielsetzung und dem schematischen Aufbau der Arbeit wird die Vorgehensweise und Methodik erläutert. Nachdem methodische Grundlagen der vorliegenden Arbeit geklärt sind, wird die Geschichte bzw. der Hintergrund des Medizintourismus im Kontext des Gesundheitstourismus aufgearbeitet sowie einige für die Arbeit notwendigen Begriffe definiert (Kap. 2). Weiter beschäftigt sich die Arbeit mit der systematischen Darstellung des Gesundheitswesens der USA. Die charakteristischen Gesundheitsversorgungsstrukturen werden erläutert und kritisch bewertet (Kap. 3). Der zweite Abschnitt befasst sich mit dem Medizintourismus im Detail. Rahmenbedingungen, transatlantische Destinationen und der medizintouristische Trend in den USA werden hier aufgearbeitet (Kap. 4 bis 6). Es wird ein Schwerpunkt im vierten Kapitel auf die Grundlagen des Medizintourismus gelegt, welche Basiswissen für den weiteren Verlauf der Arbeit darstellen. Auf die Erklärung der Grundlagen des Medizintourismus folgen die Erläuterungen der globalen medizintouristischen Destinationen (Kap. 5) sowie eine weitere Vertiefung auf den sich in den USA entwickelten Medizintourismustrend (Kap. 6). Der dritte, empirische Teil der Arbeit erläutert den medizintouristischen Hintergrund Mexikos, d.h. führt eine Grenzbetrachtung sowie eine Analyse der touristischen Entwicklung Mexikos an (Kap. 7 und 8). Da ein Fokus besonders auf die südlich liegende Grenzregion^[3] der USA gelegt wird, begleitet die literaturfundierte Analyse des Grenzgebietes (Kap. 7) ein empirisches Fallbeispiel, welches anhand des Dentaltourismustrends entlang der US- mexikanischen Grenze die Forschungslücke der Arbeit praktisch darstellt (Kap. 8 und 9). Nach einer Darstellung von etwaigen Handlungsalternativen und einem Fazit wird die Forschungsarbeit abgeschlossen (Kap. 10).

1.3 Vorgehensweise und Methodik

In der Vorbereitungsphase der Arbeit wurde schon früh ersichtlich, dass zum Thema Medizintourismus wenig Fachliteratur vorhanden ist. Die Literaturbasis auf dem deutschen Markt ist unbefriedigend, d.h. es gibt kaum wissenschaftliche deutsche Literatur zur Thematik des Medizin- und Dentaltourismus auf die zurückgegriffen werden kann. Aus diesem Grund mussten oft englischsprachige Literatur, Fachzeitschriftenartikel sowie aktuelle Artikel aus der Tagespresse verwendet werden. Weiter gibt es eine nur unbefriedigende Datengrundlage hinsichtlich medizintouristischer nationaler wie internationaler amtlicher Statistiken sowie eine nur begrenzte Anzahl an Studien zur Materie. Zum Einen ist die Thematik relativ neu, zum Anderen ist der Bereich des Dentaltourismus und hier vor allem die Destination Grenzregion Mexiko ein kaum diskutiertes Thema. Grund genug die recht einseitige Darstellung des Forschungsgegenstandes durch verschiedene Medien zu hinterfragen.

Um das Forschungsthema zu Beginn einzugrenzen und fassbar zu machen wurde eine Sekundärquellenanalyse durchgeführt, die eine Sammlung an unterschiedlichsten Quellen zusammentrug. Neben nationaler und hauptsächlich internationaler Literatur dienten desweiteren Internetbeiträge, Texte aus (Fach-)Zeitschriften und Magazinen und Artikel der Tagespresse sowie Studien verschiedener Institutionen als Hilfestellung.

Anschließend folgte die Primärforschung im Feld entlang der Grenze USA-Mexiko. Mittels einer standardisierten Online-Befragung von Medizintouristen bzw. US-amerikanischen Patienten^[4] wurde versucht Stimmen aus der Region sowie Entwicklungstendenzen des Dentaltourismustrends auszuloten. Zeitgleich wurde ein weiterer Online-Fragebogen, konzipiert für in Mexiko arbeitende Zahnärzte, geschalten^[5]. Die Auswahl der Zahnärzte erfolgte auf der Grundlage einer umfassenden Internetrecherche, zudem war ein Eintrag im Branchenverzeichnis der mexikanischen ,Gelben Seiten' (seccion amarilla^[6] ) eine zwingende Voraussetzung für die Aufnahme in die Untersuchung. Bezüglich der Patienten wurde der Fragebogen in Internetforen und sogenannten medizintouristischen Blogs eingestellt^[7]. Diese umfassende quantitative Online-Befragung wurde ausschließlich in englischer Sprache durchgeführt. Die Rücklaufquote der beiden Befragungen lässt sich als befriedigend einstufen. Jedoch lassen sich die Ergebnisse nicht zwangsläufig auf die Allgemeinheit übertragen und besitzen somit eine begrenzte Gültigkeit. Durch die Betrachtung der Gesamtheit der Informationen lassen sich dessen ungeachtet jedoch fundierte Tendenzen aufzeigen.

2 Die Geschichte und Entwicklung des Medizintourismus

Das Interesse an körperlichem Wohlbefinden und Gesundheit ist nicht neu. Schon seit jeher hatten die Menschen ein ausgeprägtes Interesse an Heilung und Entspannung, ausgelöst vor allem durch das Vorkommen natürlicher Mineralquellen. Nach den wegbereitenden Überlegungen der Griechen, hier insbesondere Hippokrates, wurden diese heilenden Quellen auch von den alten Römern (200 v.Chr.) entdeckt, woraufhin in vielen Regionen Europas, u.a. Frankreich, Ungarn, Kroatien, Deutschland, diese Quellen für Wasserheilverfahren genutzt wurden. Das Vorhandensein einer Vielzahl von unterschiedlichsten Kurorten schon zu früher Zeit impliziert, dass der Trend des Wohlfühlens, Gesundseins und Gesundwerdens schon lange währt und gegenwärtig alleinig einer sogenannten Modernisierung und Charakterverschiebung unterliegt (vgl. KUREN&URLAUB 2007, o.S. und vgl. BENCZÚR-ÜRMÖSSY 2003, S. 5). Heute entwickelt sich aus diesem grundlegenden Motiv ein fruchtbarer Wirtschaftszweig, dessen Wachstum momentan noch ungebremst scheint. Das folgende Kapitel umfasst die bisherige Entwicklung der Tourismusform des gesundheitlich motivierten Reisens. Zu Beginn werden die beiden geographischen Teilgebiete der Geomedizin und Medizinischen Geographie betrachtet, da diese als Pionierdisziplinen bezeichnet werden können, die erstmals die Verknüpfung von medizinischen Aspekten mit geographischen Inhalten herstellten. Der Gesundheitstourismus fußt auf diesen Anfängen und hat sich bis heute als eigener Teilbereich in der Humangeographie etabliert. Seitdem unterliegt er zahlreichen Modifikationen und hat sich gegenwärtig durch die neuen Formen des Wellnesstourismus und Medizintourismus erweitert.

Die vorliegende Arbeit weist durchweg eine Schwerpunktsetzung auf geographische Sachverhalte auf und wird auch aus diesem Blickwinkel betrachtet. Demnach wird der Begriff Medizintourismus zu aller erst in seinem Ursprung erklärt und in den Kontext der Humangeographie eingeordnet.

Die Medizinische Geographie ist ein Teilbereich der Physischen Anthropogeographie, wohingegen der traditionelle und neue Gesundheitstourismus der Wirtschaftsgeographie und hier der Fremdenverkehrsgeographie zugeordnet werden kann. Hier lässt sich auch der Medizintourismus als ausgewiesener Teilbereich ansiedeln (vgl. HEINEBERG 2003, S. 18 f.). Laut TURGER lässt sich der Medizintourismus im Überschneidungsbereich von Gesundheitstourismus und Gesundheitssystemforschung, welches beides Unterbereiche der Wirtschafts- bzw. der Physischen Anthropogeographie darstellen, ansiedeln (vgl. TURGER 2005, S. 10).

Abb. 2: Der Medizintourismus im Kontext der Geographie

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Vereinfachte eigene Darstellung nach HEINEBERG 2003, S. 18 f. und TURGER 2005, S. 10

2.1 Die Vorläufer - Geomedizin und Medizinische Geographie

Beide Begriffe setzen sich aus dem Wort Geographie und Medizin zusammen. Geographie wird definiert als „ [...] Wissenschaft von der Erde und ihrem Aufbau, von den Erscheinungen der Erdoberfläche, von der Wechselwirkung zwischen Erde und Mensch." (FARLEX INC. 2009, o.S.). Die Medizin hingegen ist „[...] definiert als die Wissenschaft vom gesunden und kranken Menschen bzw. Tier. Sie umfasst die Erforschung der Ursachen und Erscheinungsformen von Krankheiten (Pathologie), ihre Erkennung (Diagnose) und Behandlung (Therapie) sowie ihre Verhütung (Prophylaxe)." (STATISTISCHES BUNDESAMT 2009, o.S.). Beide Begriffe vernetzen die Wissenschaften zu einer neuen Begrifflichkeit, der Geomedizin, ein „Zweig der Medizin, der Krankheiten und ihre Verbreitung zu geografischen Bedingungen in Beziehung setzt." (BIBLIOGRAPHISCHES INSTITUT & F.A. BROCKHAUS AG 2009, o.S.). Im Grenzgebiet zwischen Medizin und Geographie befasst sie sich mit den Beziehungen, die zwischen medizinischen Gegebenheiten in geographischen Räumen und Erscheinungen der Geosphäre herausgebildet werden (vgl. JUSATZ 1984, S. 11). Während nach der geographischen Sichtweise nach räumlichen Entstehungszusammenhängen gefragt wird, werden aus dem medizinischen Blickwinkel die Krankheiten, ihre Therapie und Vorbeugemaßnahmen in den Vordergrund gestellt (vgl. DIESFELD 1995b, S. 18). Inmitten der Schnittstelle beider Fachbereiche siedeln sich dann Bereiche wie die Medizinische Geographie, die Geomedizin, die Gesundheitssystemforschung (siehe Kapitel 3), die Umweltmedizin^[8], die Reisemedizin^[9], die Medizinmeteorologie^[10] etc. an.

JUSATZ war ein bedeutender Vertreter innerhalb der deutschen Geomedizin und bestimmte sie als Teildisziplin der physischen Anthropogeographie. Die Definition bleibt aber insofern lückenhaft, als dass sie sich nicht gegenüber der Medizinischen Geographie explizit abgrenzen lässt. Beide Teilgebiete verschwimmen miteinander und lassen sich nicht klar voneinander abgrenzen. Allein die Begriffsfindung war zweigeteilt. War die Forschung durch Mediziner dominiert, benutzten diese eher den Begriff ,Geomedizin', wohingegen bei den Geographen der Begriff ,Medizinische Geographie' vorzugsweise verwendet wurde (vgl. DIESFELD 1995b, S. 18). Zu erwähnen ist zudem, dass die einzelnen Forschungen in der Medizinischen Geographie stark von nationalen Traditionen unterschiedlichen Schwerpunktes beeinflusst sind (vgl. KISTEMANN/LEISCH/SCHWEIKART 1997, S. 199). Der Medizinischen Geographie wurde hingegen ein eher deskriptiver Charakter zugeschrieben, wohingegen die Aufgabenbereiche der Geomedizin eher analytisch geprägt waren. Die geomedizinische Forschung untersucht somit die Zusammenhänge zwischen der Geosphäre und Krankheiten in Abhängigkeit von Raum und Zeit (vgl. JUSATZ 1983, S. 56). Zu ihren Untersuchungsfeldern gehören insbesondere die Analyse der räumlichen Verbreitung von Krankheiten und ihre Zusammenhänge mit sozioökonomischen Umwelteinflüssen bzw. unterschiedlichen Strukturmerkmalen (vgl. HEINEBERG 2003, S. 18).

Zunehmend wird auch von dem Begriff Geography of Health (Gesundheitsgeographie) Gebrauch gemacht, nämlich dann, wenn man über eine einfache Definition der Medizinischen Geographie hinausgeht, welche nicht nur darstellt wie Krankheiten sich in Raum und Zeit ausprägen, sondern wenn zusätzlich noch die Ursachen dazu ergründet werden sollen (vgl. KISTEMANN/LEISCH/SCHWEIKART 1997, S. 198 und vgl. DIESFELD 1995b, S. 21). Es ist ein Rückzug von medizinischen Fragestellungen zu erkennen. Die Geographie hat sich somit als eigenständiger Teilbereich ausgeprägt und weist die medizinische Komponente strikt von sich, „a medical geography released from the shadow of medicine and reinvented as geographies of health and healing." (PARR 2002, S. 241). Ein Rückzug von ausschließlich medizinischen Fragestellungen stellt sich heraus und die Gesundheitsprobleme werden weiterführend in Verbindung mit sozialen, ökonomischen, politischen und kulturellen Einflussfaktoren beleuchtet. Die Forschung bewegt sich an der Schnittstelle der beiden Segmente, wobei Interdisziplinarität innerhalb dieser eine Notwendigkeit darstellt (vgl. KISTEMANN/LEISCH/SCHWEIKART 1997, S. 198).

Antike

Die Medizinische Geographie als Forschungsfeld ist bis ins 4. Jh. vor Christus zurück zu datieren. Schon damals befasste sich Hippokrates (460-377 v.Chr.) im europäisch-mediterranen Kulturraum mit dem Aufkommen von Krankheiten als Folge von Umweltbedingungen und äußeren Gegebenheiten (vgl. GESUNDHEITSGEOGRAPHIE.DE 2008, o.S. und DIESFELD 1995a, S. 27). Er erkannte eine Verbindung zwischen den Jahreszeiten, klimatischen Elementen, der vorherrschenden Wasserqualität sowie den Ernährungsgewohnheiten der Gesellschaft und dem daraus resultierenden Gesundheitszustand der Bevölkerung. Seine Aufmerksamkeit galt der Aufgabe, Ärzte für die charakteristischen regionalen Unterschiede zwischen Lebensbedingungen und den daraus resultierenden vorherrschenden Krankheiten zu sensibilisieren (vgl. DIESFELD 1995a, S. 27).

Fast alle historischen Schriftstücke erkennen den Ursprung aller Beobachtungen und Untersuchungen der Umwelt in Verbindung mit der Gesundheit, beim hippokratischen Aufsatz „On Airs, Waters, and Places" den der Wissenschaftler mit der medizinischen Lehranstalt auf der griechischen Insel Kos verfasst hat (vgl. RUPKE 2000, S. 7). Galenos von Pergamon (129 n Chr.- 216 n.Chr.) entwickelte die wissenschaftlichen Forschungen von Hippokrates weiter und wies vier Basisbestandteile aus, wie heiß, kalt, nass, trocken, die mit den Grundelementen wie Erde, Luft, Feuer und Wasser in Verbindung standen. Seine Arbeiten dominierten und bildeten die Grundlage für viele der nachfolgenden westlich geprägten medizinischen Wissenschaften (vgl. RUPKE. 2000, S. 8). Der Ausdruck ,Salubrität des Ortes' sowie die allgemeine Bezeichnung von Orten unter medizinischen Gesichtspunkten wurden während des selben Zeitraums geprägt, so empfiehlt der griechische Arzt Galenus aus Rom (129-199 n.Chr.) das Höhen- und Wüstenklima für Lungenkranke (vgl. DIESFELD 1995, S.35 - In: KISTEMANN/LEISCH/SCHWEIKART 1997, S. 198). Die folgenden Jahrhunderte blieb diese Vorstellung über einen Zusammenhang zwischen Krankheit und der Umwelt in seiner allgemeinsten Form schier unverändert (vgl. KISTEMANN/LEISCH/SCHWEIKART 1997, S. 198).

Beginn des 19. Jahrhundert

Die Kartierung von Krankheiten war die am häufigsten angewandte Arbeitsweise in der Medizinischen Geographie. Im 19.Jh. war sie eines der wichtigsten Instrumente der Forschung. Ein herausragendes Beispiel ist hier die Karte des Arztes J. SNOW (1813-1858), der die Verbreitung von Cholera in London analysierte. Somit konnte er entgegen aller Annahmen nach jahrelangen Untersuchungen um 1854 nachweisen, dass die Choleraerkrankungen in Verbindung mit der Trinkwasserversorgung standen (vgl. DORRMANN 1995, S. 233 ff. - In:

KISTEMANN/LEISCH/SCHWEIKART 1997, S. 198). SNOW wurde damit zum Begründer der modernen Epidemiologie (vgl. DIESFELD 1995b, S. 17).

Erst nach dieser Zeit hat sich auch die Geographie aktiv mit diesem Themenbereich beschäftigt. Der deutsche Geograph PETERMANN kartierte daraufhin die großen Choleraepidemien Englands (vgl. DIESFELD 1995b, S. 17). SNOW und PETERMANN führten somit ein Instrumentarium in der Geographie ein um Krankheitsvorkommen zu erklären (vgl. DIESFELD 1995b, S. 17). Diese Errungenschaft bildete den Grundstein für die bis heute andauernde interdisziplinäre Beziehung zwischen den beiden Fächern Medizin und Geographie (vgl. KISTEMANN/LEISCH/SCHWEIKART 1997, S. 198). Diese Zeit der Forschung war zusätzlich der Auslöser zur Diskussion über die Inhalte und Unterschiede der Begriffe Medizinische Geographie und Geomedizin.

19. Jahrhundert bis Heute

Zusätzlich zu den Erkenntnissen von Hippokrates kam Mitte des 19. Jh. die Auffassung, dass auch soziale Faktoren, wie Wohnumfeld und Beruf, das Auftreten von Krankheiten beeinflussen. Eine massive Wende trat gegen Ende des 19. Jh. ein, als der Forschungszweig der Bakteriologie nachweisbar machte, dass Krankheitserreger mit mikrobiologischen und zellularpathologischen Methoden kontrolliert werden konnten. Geographische sowie geomedizinische Betrachtungsweisen nahmen kontinuierlich ab. Während des Ersten Weltkrieges erfuhr die geographische Medizin einen neuen Aufschwung, da man den aufkommenden Epidemien und Seuchen kaum etwas entgegensetzen konnte. Um Antworten auf die Ausbreitung der Krankheiten zu bekommen, wurden unter anderem Karten erstellt in denen parasitologische Erhebungen und mikrobiologische Analysen dargestellt werden. Besonders epidemiologische Karten zur Verbreitung von Ebola und AIDS erlangten in den folgenden Jahren großes Ansehen, sowie weitere kartographische Ausarbeitungen zu relevanten medizinischen Kriterien und Krankheitsverteilungen (vgl. GESUNDHEITSGEOGRAPHIE.DE 2008, o.S.). Bis zur Mitte des 20.Jh. begrenzte sich also der Einsatz der Geographie im medizinischen Bereich auf die Erfassung der Verteilung und Ausbreitung der Krankheiten im Raum sowie ihrer kartographischen Darstellung. In heutiger Zeit widmet sich die Medizinische Geographie jedoch auch der Lösung von sozialen, ökonomischen, politischen und kulturellen Gesundheitsproblemen. Dazu gehören beispielsweise die Zugänglichkeit, Verteilung und Inanspruchnahme von Gesundheitsversorgung (vgl. GEOMED 2008, o.S.). Aktuelle Inhalte der Medizinischen Geographie beschäftigen sich auch weiter mit Fragen des Epidemiologischen Übergangs, lassen aber offensichtlich einen Richtungswechsel hin zu politischen, wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Fragestellungen feststellen (vgl. KISTEMANN/LEISCH/SCHWEIKART 1997, S. 200). Erkennbar ist, dass sich die Medizingeographie ab den 1990er Jahren zunehmend benachbarten Disziplinen geöffnet hat, dazu gehört die Medizinische Soziologie, Medizinische Anthropologie, Public Health oder Gesundheitssystemforschung (vgl. BENTHAM et al. 1991, o.S. - In: KISTEMANN/LEISCH/SCHWEIKART 1997, S. 202).

2.2 Die Entwicklung des Gesundheitstourismus

Auch die Entwicklung des europäischen Gesundheitstourismus begann in Griechenland auf Erkenntnisgrundlagen von Hippokrates (460-370 v.Chr.). Er behauptete, dass sich alle Krankheiten auf das innere Ungleichgewicht berufen, welches zwischen den vier Grundelementen Wasser, Feuer, Luft und Erde sowie den menschlichen Körperflüssigkeiten, entstehen kann (vgl. RULLE 2003, S. 225 f.). Besonders die Kur hat eine lange Vergangenheit, in der Hippokrates als Wegbereiter der heutigen, modernen Kur und als Vater der Heilkunde gilt. Somit zählt der Kurtourismus zu einer der ältesten Tourismusformen (vgl. BENCZÚR-ÜRM0SSY 2003, S. 5). Als Kur diente die Harmonisierung der Lebensgewohnheiten u.a. durch Bäder. Zu diesen Bäderanlagen wurden erste kleine Reisen unternommen, gefolgt von der Entwicklung hin zum organisierten Kurverkehr (vgl. RULLE 2003, S. 225 f.).

RULLE definiert den Gesundheitstourismus folgendermaßen: „Der Gesundheitstourismus ist ein Teilbereich des Tourismus, dessen spezielles Reisemotiv aus der Wiederherstellung oder Erhaltung des Wohlbefindens sowohl in physischer als auch psychischer Hinsicht durch die Inanspruchnahme bestimmter gesundheitsbezogener Dienstleistungen in der Destination besteht." (RULLE 2003, S. 107). GOODRICH/GOODRICH gehen noch weiter und setzen in ihrer Definition noch einen Schwerpunkt auf die touristische Komponente. „We define health-care tourism as the attempt on the part of a tourist facility [...] or destination [...] to attract tourists by deliberately promoting its health-care services and facilities, in addition to its regular tourist amenities." (GOODRICH/GOODRICH 1991, S. 107).

Die umfassendste Definition in diesem Kontext ist die von KASPAR 1996. Dieser bezeichnet den Gesundheitstourismus als:

„Gesamtheit der Beziehungen und Erscheinungen, die sich aus der Ortsveränderung und dem Aufenthalt von Personen zur Förderung, Stabilisierung und gegebenenfalls Wiederherstellung des Körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens unter der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen ergeben, für die der Aufenthaltsort weder hauptsächlicher noch dauernder Wohn- und Arbeitsort ist." (KASPAR 1996 - In: ILLING 2009, S. 4).

Es lässt sich in den letzten Jahren ein bedeutender Wertewandel erkennen. Laut soziologischen Untersuchungen tritt zur persönlichen Identifikation und der Erfüllung die Aspekte Beruf, Familie und Tradition in den Hintergrund, und werden durch Werte wie Gesundheit, Fitness und Leistungsfähigkeit ersetzt (vgl. RICHTER 1993, S. 67).

HALL zählt den Gesundheitstourismus (health tourism) zum Segment der special interest travel. Das Reisemotiv seinen individuellen Gesundheitszustand während einer Reise zu verbessern existiert seit langer Zeit. In der heutigen sport- und gesundheitsbewussten, verwestlichten Gesellschaft jedoch entwickelte sich der Gesundheitstourismus als eher kleines Tourismussegment vornehmlich in Ländern wie Österreich, der Schweiz, Ungarn Frankreich, Italien oder Israel (vgl. HALL 1992, S. 151). RICHTER definiert den eigentlichen Gesundheitsurlaub als „[...] eine Kombination von Urlaubsvergnügen und individuellen, fachkundig betreuten und wissenschaftlich fundierten Gesundheitsprogrammen." Inhalte solch einer Gesundheitsreise sind häufig Sport-, Fitness- und Bewegungsprogramme oder Entspannungs-, Ernährungs- und Schönheitsangebote (vgl. RICHTER 1993, S. 68). Die Personen, die an diesem Tourismus teilhaben, werden als Gesundheitstouristen bezeichnet und verfolgen ein Reisemotiv, das durch die Ausführung von gesundheitsbezogenen Aktivitäten definiert wird. Die Wahl des Zielortes wird durch das Vorhandensein der gesundheitstouristischen Leistungsträger bestimmt (vgl. RULLE 2003, S. 227).

Laut RULLE bestehen die Sparten des Gesundheitstourismus aus den zwei Segmenten

1) Traditioneller Kur- und Heilbädertourismus mit Rehabilitation

2) Präventive Gesundheitsvorsorge (u.a. Wellness) (vgl. RULLE 2003, S. 228 f.).

Allein in deutschen Heilbädern und Kurorten werden im Jahr 2008 19,3 Mio. Ankünfte gezählt, ein Plus von 1,99% zum Vorjahr (vgl. DEUTSCHER HEILBÄDERVERBAND E.V. 2009a, o.S.). In Deutschland alleine gibt es 300 prädikatisierte Heilbäder und Kurorte (vgl. DEUTSCHER HEILBÄDERVERBAND E.V. 2009b, o.S.).

Der gesamte europäische Gesundheitstourismus jedoch unterliegt einem Wandel sowohl auf der Nachfrager- als auch der Anbieterseite, u.a. durch sich verändernde Lebensstile, neue Marktsegmente der Gesundheitsreisen etc. Mit dem Marktwachstum und dem veränderten Reiseverhalten der Gäste werden die einzelnen Gesundheitsdestinationen langsam zu globalen Konkurrenten (vgl. RULLE 2003, S. 230 ff.).

2.3 Die neuen Formen - Wellnesstourismus und Medizintourismus

Das Segment Wellnesstourismus resultiert aus der Veränderung des Körper-, Gesundheits- und Fitnessmarktes der 1990er Jahre. Der deutsche Kurmarkt sah sich damals durch Einschränkungen im staatlich finanzierten Kurbereich und durch die darauf folgende Kurkrise gezwungen sich weg von der klassischen Kur neu zu profilieren (vgl. KÖRBER 2001, S. 1). Eine genaue Definition des Begriffes Wellness scheint problematisch, da kaum zwei Autoren den Begriff gleich definieren. Zur Erklärung der Herkunft des Wortes Wellness gibt es zwei unterschiedliche Ansätze. Zum Einen wurde die ursprüngliche Begriffsbezeichnung von 1961 DUNN eingeführt, indem er eine Wortneubildung aus den Begriffen wellbeing und fitness entwickelte. Gesundheit definiert einen Zustand von ganzheitlichem Wohlbefinden und konstituiert sich nicht nur über die schlichte Abwesenheit von Krankheit^[11] (vgl. BERG 2008, S. 8 und vgl. ILLING 2009, S. 7). „Health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease and infirmity." (DUNN 1959, S. 786). Seine weiteren Veröffentlichungen bilden die konzeptionelle Grundlage der seit den 1970er Jahren anhaltende Wellnessbewegung (vgl. KÖRBER 2001, S. 6). Zu dieser Zeit entwickelte sich auch die Freizeit- und Tourismusgeographie innerhalb der Humangeographie, die im Kontext des Wellness- und Medizintourismus einen bedeutenden Wegbereiter darstellt und seit den 1960er Jahren als eine eigenständige Teildisziplin besteht (vgl. HOPFINGER 2003, S. 1). Zum Anderen liegt aus dem Jahr 1654 eine im Oxford Dictionary vorhandene Quelle vor, in der ein verbessernder Gesundheitszustand mit wealnesse bezeichnet wird. Somit kann der Theorie der Neuerfindung des Kunstwortes Wellness im 20. Jahrhundert widersprochen werden, denn der Begriff wurde somit alleinig modifiziert (vgl. ILLING 2009, S. 17).

Es kann gesagt werden, dass eine umfassende Gesundheit sowohl eine physische, als auch eine mentale Komponente besitzt. Die mentale wird durch den Begriff Wellness angesprochen. Wellnesstourismus wird durch MÜLLER/LANZ KAUFMANN als Unterkategorie des Gesundheitstourismus wie folgt definiert.

„Wellness tourism is the sum of all the relationships and phenomena resulting from a journey and residence by people whose main motive is to preserve or promote their health. They stay in a specialized hotel which provides the appropriate professional know-how and individual care. They require a comprehensive service package comprising physical fitness/beauty care, healthy nutrition/ diet, relaxation/meditation and mental activity/education." (MÜLLER/LANZ KAUFMANN 2001, S. 7).

Die folgende Abbildung zeigt eine Zusammenstellung verschiedener gesundheits- sowie wellnesstouristischer Teilgebiete der letzten Jahre, in welche sich auch der medizinische Gesundheitstourismus einordnen lässt. Es gibt zwei verschiedene Konzentrationen innerhalb des medizinischen Gesundheitstourismus: Ein gesundheitlich motivierter Tourismus mit eher therapeutischen oder chirurgischen Elementen. Im Hinblick auf die Schwerpunktsetzung der vorliegenden Arbeit, wird vor allem dem medizinisch-chirurgischen Gesundheitstourismus Beachtung geschenkt.

Abb. 3: Das neue Spektrum des Gesundheitstourismus

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung nach SMITH/PUCZKÓ 2009, S. 7

Der medizinische Gesundheitstourismus, auch Medizintourismus genannt, ist eine Variante des Gesundheitstourismus und steht nicht neben dem Begriff Gesundheitstourismus, sondern grenzt sich als Teilgebiet unter ihm ab (vgl. ILLING 2009, S. 4). JAGYASI leitet die Definition von Medizintourismus folgendermaßen her: Wenn eine Person über eine Grenze bzw. außerhalb ihrer natürlichen Umgebung reist, mit dem Motiv sich medizinisch behandeln zu lassen, dann wird jener Reiseanteil der angetretenen Reise als medical travel (medizinische Reise) definiert. Bei ihrer Ankunft ist die Person ein sogenannter medical tourist (Medizintourist). Die Aktivitäten, die eine Nutzung von medizinischen Dienstleistungen durch den Medizintourist bedeuten, ob direkt oder indirekt, nennt sich Medical Tourism (Medizintourismus).

Generell lässt sich jedoch der Begriff Medizintourismus folgendermaßen definieren. „The Medical Tourism is the set of activities in which a person travels often long distance or across the border, to avail medical services with direct or indirect engagement in leisure, business or other purposes. " (JAGYASI 2008, S. 10). Die MEDICAL TOURISM CORPORATION definiert den Begriff Medizintourismus ausschließlich als transatlantisches Phänomen. „Medical tourism is a term that describes overseas travel for medical, cosmetic or dental health care. Medical outsourcing, health tourism, medical travel or health travel are all terms used to describe this phenomenon." (MEDICAL TOURISM CORPORATION 2009, o.S.). Mit der Begriffsbestimmung des Medizintourismus sollte jedoch vorsichtig umgegangen werden, denn es gibt keine einheitliche Definition in der Literatur. In einer McKinsey&Company Studie zum medizinischen Reisemarkt aus dem Jahr 2008 werden bspw. folgende Patientengruppen von der Definition ausgeschlossen. Solche, die Wellnessmotive in ihrer Reise aufweisen, die Notfallbehandlungen durchführen lassen, Auswanderer, die in ihr Heimatland zurückkehren und Reisende, die in benachbarte Regionen oder Länder reisen, um sich wegen des hohen Preisunterschieds behandeln zu lassen (vgl. MCKINSEY&COMPANY 2008, o.S.). Diese Aussage ist jedoch kritisch zu betrachten, da unter der vorliegenden Thematik sowohl der Grenztourismus als auch das Motiv des Kostenfaktors eine medizintouristisch-motivierte Reise definieren und die Begriffsbestimmung somit breiter gefasst ist.

Nicht immer wird der Begriff des Medizintourismus gerne verwendet. Vornehmlich Ärzte gehen mit dieser Bezeichnung wohl nur vereinzelt konform, da operativen Eingriffen wohl kaum ein touristischer Aspekt zugeschrieben werden kann. Trotzdem sind die Patienten auf einem grundlegenden Level Touristen (vgl. COOK 2008, S. 50).

In der vorliegenden Arbeit orientiert sich die weitere Verwendung des Begriffes an Abbildung 3 sowie folgender Definition.

„Medizintourismus, als Subbereich des Gesundheitstourismus, bezeichnet die Ortsveränderung einer Person, die sich am Aufenthaltsort, welcher weder Wohn- noch Arbeitsort darstellt, einer operativen medizinischen, kosmetischen oder zahnärztlichen Behandlung unterzieht. Diese Motivation kann krankheitsorientiert sowie nicht krankheitsorientiert sein." (Eigene Darstellung)

Ist der Medizintourismus denn auch wirklich Tourismus? Vor allem die medizintouristischen Angebote betonen die Verbindung eines operativen Eingriffes mit Tourismus, hauptsächlich in der postoperativen Genesungsphase. Allerdings ist es fragwürdig, inwieweit die Patienten an touristischen Aktivitäten in dieser Zeit teilnehmen können. Ist die touristische Attraktivität des Landes also nur marketingtechnischer Lockstoff für die Patienten oder kann wirklich Tourismus betrieben werden? Tourismus ist sicherlich ein Bestandteil von Medizintourismus. Wenn es beim Tourismus um das Reisen und Erleben anderer Kulturen geht, dann lässt sich der Medizintourismus als Tourismus ausweisen. Die meisten Besucher finden tatsächlich Zeit touristische Angebote wahrzunehmen, und wenn die Patienten selbst noch nicht genesen sind, so nehmen meist die Begleitpersonen am Tourismus teil (vgl. CONNELL 2008, S. 240 f.).

Die inneren Einstellungen sowie Motivationen der Patienten bezüglich einer Teilnahme an medizintouristisch motivierten Reisen haben sich in den letzten Jahren gewandelt. „Patients in a sense are both outsourcing and globalizing themselves." (CONNELL 2008, S. 238). Der Anspruch genesen und gesünder aus dem Urlaub zurückzukehren wurde mit der Nische des Medizintourismus auf eine ganz neue Ebene gehoben und bildet gegenwärtig einen verhältnismäßig neuen Sektor in der Tourismuswirtschaft (vgl. CONNELL 2008, S. 233).

3 Gesundheitssysteme im Überblick

Das Gesundheitswesen^{[12] [13]} gehört hinsichtlich seiner Wirtschaftsaktivitäten zu den großen Wirtschaftssektoren und trägt maßgeblich zum Bruttoinlandsprodukt in allen Industriestaaten bei. Die medizinischen Leistungsträger bieten landesweit die höchsten Beschäftigungsmöglichkeiten in den meisten Regionen. So sind in manchen Ländern bis zu 10% aller Beschäftigten im Gesundheitssektor tätig (vgl. LASSEY et al. 1997, S. 1). Gegenwärtig lassen sich veränderte Anforderungen an das Gesundheitswesen im Allgemeinen erkennen, denn aus demographischer Sicht lässt sich in den westlichen Industrieländern eine gestiegene Lebenserwartung bei einer gleichzeitig sinkenden Geburtenrate erkennen. Das bedeutet, dass die älteren Generationen in ihrem Anteil zunehmen, wohingegen die jüngeren Bevölkerungsgruppen allmählich als Minderheit betitelt werden können (vgl. HURRELMANN/LAASER o.J., S. 17). Das medizinische Versorgungssystem sieht sich insofern neuen Anforderungen gegenüber, als dass diese größere Anzahl von älteren Menschen medizinische und psychosoziale Versorgungsleistungen in Anspruch nehmen wird und dadurch die finanziellen Spielräume der Patienten immer enger gesteckt sein werden. Zusätzlich nimmt durch die Überalterung der Gesellschaft die Zahl der Nichterwerbstätigen stetig zu, wobei folglich die erwerbstätige Bevölkerung schrumpft. Eine Kombination dieser Faktoren führt zu einer enormen Belastung der Sozialversicherungssysteme (vgl. HURRELMANN/LAASER o.J., S. 17).

Um Gesundheitssysteme beurteilen zu können bedient man sich der zentralen Begriffe der Effizienz und Effektivität. Die Effektivität misst die Zielerreichung der Medizin unter den gegebenen Umständen, wohingegen die Effizienz eine Aussage über das Verhältnis zwischen Aufwand und Grad der Zielerreichung trifft. Da eine freie Marktwirtschaft im Gesundheitswesen größtenteils abgelehnt wird, begründet sich die Effizienz hauptsächlich aus detaillierten Regelungen, die die Höhe der Ausgaben sowie ihre Inanspruchnahme etc. vorschreiben. Die Gesundheitssystemforschung^[14] konzentriert sich dementsprechend auf die Verdeutlichung der Leistungsfähigkeit des jeweiligen Versorgungsystems (vgl. ARNOLD o.J., S. 853).

Im folgenden Kapitel werden einführend verschiedene Organisationsstrukturen von Gesundheitssystemen weltweit dargestellt, gefolgt von einer Darstellung des systematischen Aufbaus und einer Analyse der Reformbedürftigkeit des US-amerikanischen Gesundheitssystems. Dies soll als Grundlage für ein besseres Verständnis des Auftretens eines abgehenden Medizintourismus durch die US-amerikanischen Patienten dienen.

3.1 Typen von Gesundheitssystemen

Um verschiedene Gesundheitssysteme zu einigen wenigen Typen zusammenzufassen wird sich zweier systembildender Abgrenzungskriterien bedient: Die Art der Finanzierung der Gesundheitsdienstleistungen sowie der staatliche Interventionsgrad. Bei einem Vergleich der Gesundheitssysteme werden in der Regel drei Idealtypen unterschieden.

- Das wettbewerbliche Gesundheitssystem. Dieses basiert hauptsächlich auf der Bereitschaft der einzelnen Individuen sich gegen Krankheitsrisiken schützen zu wollen. Der Nachfrager bestimmt den Umfang und die Art der Gesundheitsdienstleistung, die er in Anspruch nehmen möchte. Die Vorsorge erfolgt auf freiwilliger Basis durch die Versicherungen und die Finanzierung setzt sich aus risikospezifischen Prämien und der Eigenfinanzierung zusammen. Die Ressourcen des Gesundheitssystems sind im Eigentum von Non-Profit-Organisationen oder im Privateigentum und werden über die Marktprozesse gesteuert. Unter den Leistungsangeboten und den mannigfaltigen Formen der Versorgung besteht Wahlfreiheit und Konkurrenz (pluralistisches System). Verteilungsgerecht ist dieses System nicht, aber ökonomisch effizient und innovativ. Eine Tendenz zu überhöhten Ausgaben in diesem System ist meist immer zu erkennen, da die Leistungsanbieter der Gesundheitsgüter die Märkte dominieren können.

Bsp. USA, Schweiz.

- Das staatliche Gesundheitssystem. Dieses System ist vollständig steuerfinanziert. Staatliche Institutionen setzen einen Leistungskatalog für den Gesundheitssektor fest, entscheiden über die Preise der Gesundheitsleistungen, übernehmen die Angebotsplanung und sorgen für ein bestimmtes Qualitätsniveau. Die Ressourcen des Systems sind hauptsächlich Eigentum des Staates. Eine Ausgabenbegrenzung findet in der Hinsicht statt, dass bestimmte Budgets vorgegeben werden und Leistungsanbieter pauschalen Vergütungssystemen unterliegen. Eine freie Arztwahl ist hingegen nur eingeschränkt möglich (Primärarztsystem) und staatlich organisierte Gesundheitssysteme gelten als wenig innovativ, jedoch als kostensparend und verteilungsgerecht.

Bsp. Großbritannien, Italien, Griechenland, Schweden, Spanien.

- Das korporatistische Sozialversicherungssystem. Seine Finanzierung erfolgt durch lohnbezogene Beiträge, die von den selbstverwalteten Krankenkassen erhoben werden. Meist erfolgt zwischen den Kassen ein Risikoausgleich. Durch Kooperationen und Kollektivverhandlungen werden die Preise der Leistungen, die Qualität und ihr Umfang festgelegt. Die Ressourcen des Gesundheitssystems sind hauptsächlich in gemeinnützigem oder privatem Eigentum. Vergütet werden die Leistungsanbieter nach Tagespauschalen oder Einzelleistungen. Da auch hier eine Tendenz zu überhöhten Ausgaben besteht, werden sektoral im Vornherein Budgets festgelegt. In diesem System sollten die Interessen, der Anbieter und Nachfrager gleichrangig betrachtet werden, was in der Realität jedoch kaum geschieht. Es herrscht entweder eine Versichertendominanz (staatliches System) oder eine Anbieterdominanz (wettbewerbliches System).

Bsp. Deutschland, Niederlande, Belgien, Frankreich, Japan (vgl. HAJEN et al. 2006, S. 245 ff. und Eigene Überlegungen).

In Realität treten meist Mischformen auf, sodass neue Systemtypen unterschieden werden könnten (vgl. HAJEN et al. 2006, S. 246).

Faktoren die die Strukturen, d.h. die Angebotsformen auf der Leistungserbringungsseite, im Wesentlichen beeinflussen sind u.a.:

die historischen Ursprünge,

die Ziele der Sozialpolitik in einem Land und das der Sozialpolitik zugrunde liegende Bild vom Menschen (aus dem sich z.B. das Verhältnis von Subsidiarität und Solidarität ergibt),

der Stellenwert, welcher der Gesundheit u.a. in Abhängigkeit vom Ausmaß der

Säkularisierung in einem Land zukommt,

der Stand der medizinischen Wissenschaft,

die Patientenbedürfnisse,

die verfügbaren Ressourcen,

die soziale Stellung der Leistungserbringer.

(ARNOLD, M. o.J. - In: HURRELMANN, K./LAASER, U. 1998, S. 856).

Diese Faktoren haben mit unterschiedlichem Gewicht in allen Versorgungssystemen weltweit eine Rolle gespielt (vgl. ARNOLD o.J., S. 856).

3.2 Das US-amerikanische Gesundheitssystem

Auf der Seite der Leistungsfinanzierer sowie auf der Seite der Leistungserbringer unterscheidet sich das amerikanische Gesundheitssystem wesentlich von den europäischen Strukturen. Nach AMELUNG/SCHUMACHER sollte zu Beginn berücksichtigt werden, dass es das amerikanische Gesundheitssystem' an sich nicht gibt, sondern in Wirklichkeit mehrere Systeme parallel vorzufinden sind. Der Aufbau des Gesundheitssystems in Kalifornien unterscheidet sich von dem New Yorker Gesundheitssystem, wie Deutschland und die Niederlande in ihrer Gesundheitsorganisation. Was in den USA zu vergleichen ist, sind die einzelnen Marktsegmente (vgl. AMELUNG/SCHUMACHER 2004, S. 14).

Der europäische Zustand des Wohlfahrtstaates differenziert sich in seinen Ansichten sehr vom amerikanischen Sozialleistungssystem, denn dieses beruht auch heute noch auf den amerikanischen Wertvorstellungen wie Freiheit und Gleichheit. Diese Werte sind sozusagen gleichzeitig ein politisches Glaubensbekenntnis der Amerikaner, welches die liberalen Wertvorstellungen stützt. Jeder hat das Recht sein Leben nach eigenen Regeln und nach eigenem Willen zu führen (The land of the free), zusätzlich kann jeder Einzelne sein eigenes Glück mit den protestantischen Werten Fleiß, Sparsamkeit und Eigeninitiative selbst formen - so ist der weitverbreitete Glaube (The Land of opportunity). Diese Wertvorstellungen erwiesen und erweisen sich heute noch als hartnäckig, wodurch dann auch kaum staatliche Sozialleistungen eingeführt werden konnten (vgl. ERDMANN 1995, S. 17).

Das alte Gesundheitssystem der USA schien eigentlich ein kundenfreundliches System zu sein. Der einzige Nachteil war die fehlende Kostenkontrolle. Es war Normalität, dass Versicherungsbeiträge um 15-20% im Jahr stiegen. Die Folge war, dass Arbeitgeber keine Gehaltserhöhungen veranlassen konnten wenn die Ausgaben für die Krankenversicherungen, die die Arbeitgeber für ihre Arbeitnehmer zur Verfügung stellen, in solch schnellem Tempo wuchsen. Mehr und mehr US-Bürger entschieden sich schlussfolgernd für keinen Versicherungsschutz (vgl. ZELMAN/BERENSON 1998, S. 1). Das Gesundheitsmodell wurde erst mit der einsetzenden Weltwirtschaftskrise 1929 in Frage gestellt, da die hohe Arbeitslosigkeit und der verstärkte politische Druck die Betroffenen zum Umdenken bewegten. Zum ersten Mal wurde es in den USA als zwingend notwendig angesehen eine landesweite Sozialpolitik mit staatlichen Sozialleistungen durchzusetzen (vgl. ORLOFF 1988 -In: ERDMANN 1995, S. 18).

Nur ein paar Jahre später, nach einer unwesentlichen Revolution im alten Gesundheitswesen, wurde Managed Care die dominante Form im Versicherungsschutz und in der Leistungsüberbringung (vgl. ZELMAN/BERENSON 1998, S. 2). Anzumerken ist jedoch, dass sich das Managed-Care-Konzept u.a. aufgrund von rechtlichen Rahmenbedingungen nicht gleichmäßig in den USA entwickelt hat, sondern einige Bundesstaaten weitgehend Managed Care frei sind (vgl. AMELUNG/SCHUMACHER 2004, S. 14).

Abb. 4: Grundzüge des US-amerikanischen Gesundheitssystems

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

„Das US-amerikanische Gesundheitssystem ist ein gering reguliertes, stark marktwirtschaftlich orientiertes und hoch kompetitives System. Trotz ausgeprägtem Wettbewerb ist es aber auch eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt." (WIECHMANN 2003, S. 32). Das Gesundheitssystem in den Vereinigten Staaten ist aus einer Vielzahl von privatwirtschaftlichen und staatlichen Teilsystemen zusammengesetzt. Wesentlicher Unterschied zu anderen Gesundheitssystemen ist die nicht vorhandene allgemeine Versicherungspflicht (vgl. HAJEN et al. 2006, S. 247). Es ist aber nur begrenzt von einem privatwirtschaftlich organisierten US-amerikanischen Gesundheitssystem zu reden, da die beiden staatlichen Gesundheitsprogramme Medicare und Medicaid knapp für die Hälfte der Gesundheitsausgaben aufkommen (vgl. OECD 2001, S. 45 - In: HAJEN et al. 2006, S. 247). Neben dem Staat bilden die Arbeitgeber die wichtigsten Finanzierer der medizinischen Gesundheitsleistungen. Es lassen sich zwei Arten unterscheiden. Jene, die die Versicherungsfunktion für ihre Arbeitnehmer selbst übernehmen und jene, die die Krankenversicherungen als betriebliche Sozialleistung anbieten (vgl. AMELUNG/SCHUMACHER 2004, S. 16.). Die Individuen, welche als Leistungsfinanzierer fungieren, machen den kleinsten Anteil bei den Gesundheitsausgaben aus und spielen bei der Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen eine nur untergeordnete Rolle (vgl. AMELUNG/SCHUMACHER 2004, S. 17).

Die Bewertung und der internationale Vergleich des amerikanischen Gesundheitssystems zeigen viele Nachteile des Systems auf. In einer freien Marktwirtschaft fehlt es zwangsläufig an staatlichen Interventionen, die der Bevölkerung jedoch im Sinne einer umfassenden Gesundheitsversorgung zu Gute kommen würden. „The American health care system has been called a ,paradox of excess and deprivation', because it is characterized by both very high costs and inaccessibility to health care of good quality for a substantial segment of the population. This is difficult to understand because the United States is the most powerful country in the world [...]." (GRAIG 1993 S. 20 und MEMMOTT 1995 - In: LASSEY et al. 1997, S .27). Innerhalb der entwickelten Industrienationen sind die Vereinigten Staaten von Amerika das einzige Land, welches kein universelles soziales Sicherungssystem für eine Gesundheitsversorgung der Gesellschaft vorweisen kann. Es ist weder ein allgemein zugängliches, solidarisches, steuerfinanziertes Gesundheitsversorgungssystem für die Bürger vorhanden, noch eine allgemein zugängliche soziale Krankenversicherung (vgl. WIECHMANN 2003, S. 36). Die Krankenversicherung in den USA gewährt zudem nur einen eingeschränkten Leistungsanspruch auf einige medizinische Maßnahmen und Produkte, bspw. sind Arzneimittel oft nicht mit abgesichert (vgl. ARNOLD o.J., S. 861). Die gravierendste Auswirkung dieses Systems ist, dass ein erheblicher Teil der Bevölkerung einen mangelhaften oder keinen Versicherungsschutz besitzt bzw. sich eine ausreichende Gesundheitsversorgung schlicht nicht leisten kann. Zu den positiven Entwicklungen des Systems zählen die hohe Transparenz der Leistungserbringung, die Anwendung von regelmäßigen Qualitätsmanagementverfahren und die neuzeitige Entwicklung der Managed-Care-Konzepte (vgl. WIECHMANN 2003, S. 36).

Beobachter der Industrie glauben, dass sich das US-amerikanische Gesundheitswesen inmitten eines Wandels befindet, und zwar hin zu einer Verbraucherbewegung der Konsumenten (consumerism). „Consumerism" bedeutet den stärkeren Einbezug des Kunden in Auswahl- und Einkaufsentscheidungen der gesundheitlichen Dienstleistungen, die sie wahrnehmen (vgl. DELOITTE LLP 2008e, S. 2). Der Patient ist nicht mehr nur Patient, sondern er ist Konsument und zeigt sich davon ausgehend aktiver, engagierter, kritischer und individuell denkender (vgl. DELOITTE LLP 2008e, S. 4).

Aufkommen der Managed-Care-Modelle

Das amerikanische Gesundheitssystem verzeichnete seit den 1970er Jahren bedenkliche Ausgabensteigerungen für die Abhilfe geschaffen werden musste. Eine neue Versorgungsform sollte eine Kostensenkung bei gleichbleibender Qualität garantieren. Eine Lösungsmöglichkeit war die Reform hin zu Managed Care. Bei der traditionellen Versorgung wurden die einzelnen von den Ärzten erbrachten Leistungen durch die Krankenversicherungen jeweils vergütet. Das Managed Care- Modell basiert auf einer pauschalen Vergütungsform bspw. Fall-oder Kopfpauschalen. Seit 1973 herrscht zwischen den traditionell geprägten Krankenversicherungen und den Anbietern von Managed Care ein preislicher sowie qualitativer Wettbewerb hinsichtlich der angebotenen medizinischen Leistungen. Große Marktanteile der traditionellen Krankenversicherungen sind jedoch schon zu den Managed Care-Modellen übergegangen (vgl. WIECHMANN 2003, S. 29). Die Idee hinter dem Managed Care-Konzept ist, von Seiten eines Zusammenschlusses der Ärzte, die Übernahme der gesamten Gesundheitsversorgung eines Patienten. Es besteht also keine freie Ärztewahl und nur ausgewählte Ärzte des Netzwerkes können aufgesucht werden (vgl. WIECHMANN 2003, S. 35). „Managed Care ist ein integriertes System zur Steuerung der medizinischen Versorgung mit dem Ziel, sowohl die Qualität als auch die Wirtschaftlichkeit zu verbessern. Um dieses Ziel zu erreichen, werden von den Krankenversicherungen mit von ihnen ausgewählten Leistungserbringern vertragliche Beziehungen geknüpft sowie verschiedene Formen der Einflussnahme auf die Leistungserbringer und die Versicherten ausgeübt [...]." (WIECHMANN 2003, S. 51).

Wichtig ist es zu erkennen, dass durch das Aufkommen des Trends der Managed Care-Konzepte die medizinische Arbeit sozusagen einer ,Verbetrieblichung' zuzuweisen ist. Die Tendenz ist der Kommerzialisierungstrend, in dem die unmittelbare medizinische Versorgung „zur attraktiven Anlagesphäre für privates Kapital wird." (vgl. KÜHN 1997, S. 2). Anzumerken ist hier, dass in den USA das Gesundheitswesen aus einem hauptsächlich wirtschaftlichen Blickwinkel gesehen wird (health care industry) und einen Wirtschaftssektor wie jeder andere darstellt (vgl. ARNOLD/LAUTERBACH/PREUß 1997, S. 3). „Es dominiert nicht mehr der Arzt als Anbieter medizinischer Dienstleistungen, sondern der Kostenträger als Auftraggeber der Leistungserstellung." (SEITZ/KÖNIG/VON STILLFRIED 1997 - In: ARNOLD/LAUTERBACH/PREUß 1997, S. 6). In anderen westlichen Industrienationen wird das Gesundheitsversorgungssystem des jeweiligen Landes als ein gesellschaftliches Versorgungssystem, welches für den Frieden und den Bestand der Bevölkerung verantwortlich ist, definiert (vgl. ARNOLD/LAUTERBACH/PREUß 1997, S. 3).

Zusammenfassend lässt sich hervorheben, dass in den USA die Maxime der Gewerbefreiheit herrscht, d.h. die medizinischen Leistungserbringer sind von nur wenigen staatlichen Reglementierungen abhängig. Meist werden die Behandlungen nach dem fee for-service-Prinzip abgerechnet. Eine alternative Möglichkeit ist, dass der Nachfrager Mitglied in einer der Managed

Core-Organisationen wird und eine limitierte Auswahl an Ärzten über eine Pauschalvergütung bezahlt wird. Die eingeschränkte Arztwahl birgt finanzielle Vorteile wie zum Beispiel preiswertere Versicherungsbeiträge (vgl. WIECHMANN 2003, S. 32).

Für die USA lässt sich somit abschließend ausweisen, dass die bestmöglichen Ergebnisse durch das Managed Core-Konzept in der Gesundheitsversorgung erreicht werden. Medizinisch wird eine bessere Versorgung gewährleistet und auf die Bedürfnisse der Bevölkerung eingegangen, sowie eine einheitliche Steuerung im Gesundheitswesen erzielt. Ökonomisch betrachtet wird eine effizientere Versorgung der Bevölkerung bezüglich der Optimierung von Transportkosten, der Allokationsverbesserung und der Verbesserung der Infrastrukturplanung etc. gewährleistet (vgl. GEOMED 2008, o.S.).

3.2.1 Aufbau und Entwicklung des US-amerikanischen Krankenversicherungswesens

Die möglichen Arten von Versicherungsschutz lassen sich laut dem U.S. CENSUS BUREAU in privaten und staatlichen Versicherungsschutz einteilen. Bei der privaten Versicherung wird ein Versicherungsentwurf durch den Arbeitgeber oder eine Gewerkschaft bereitgestellt, über ein eigenes privatwirtschaftliches Unternehmen bezogen, bspw. bei Selbständigkeit, oder individuell von einer Versicherungsgesellschaft erworben. Der staatliche Versicherungsschutz umfasst die bundesstaatlichen Programme Medicare, Medicaid und die Gesundheitsvorsorge der Veteranen, das State Children's Health Insurance Program (SCHIP), Gesundheitspläne für indianische Bevölkerungsgruppen (Indian Health Plans) sowie individuelle Gesundheitspläne innerhalb der Bundesstaaten (vgl. U.S. CENSUS BUREAU 2008a, S. 18 und U.S. CENSUS BUREAU 2009, o.S.).

Das Krankenversicherungswesen der USA ist in etwa mit den Privaten Krankenversicherungen in Deutschland zu vergleichen. Der Unterschied lässt sich jedoch vor allem in der Variationsbreite der verschiedenen Krankenversicherungen erkennen. Die Wahlmöglichkeit ist in den USA viel größer, denn es stehen einem potentiellen Versicherungsnehmer circa 1.700 Möglichkeiten zur Verfügung. Folglich weichen viele Krankenversicherungsverträge sehr stark voneinander ab. Die meisten Amerikaner sind folgendermaßen versichert: Entweder sie sind mit einen basic insurance plan, d.h einer Grundversicherung abgesichert oder sie haben eine major medical insurance, d.h. eine Versicherung, die die meisten medizinischen Leistungen umfasst, abgeschlossen. Oft wird auch eine Kombination aus beiden Typen gewählt (vgl. FARLEY 1986 - In: ERDMANN 1995, S. 39). Doch auch diese Verträge werden für die Versicherten so konzipiert, dass sie den Versicherungsgesellschaften kaum Kosten bereiteten, bspw. werden nur gewählte ambulante Leistungen erstattet und ferner sind viele Vorsorgebehandlungen und häusliche Pflegleistungen vom Versicherungsschutz komplett ausgeschlossen. Eine Versicherung zur Kostenübernahme bei einer zahnärztlichen Behandlung

(dental expense insurances), ohrenärztlicher Behandlung (hearing) oder augenärztlicher Behandlung (vision) muss extra abgeschlossen werden (vgl. FARLEY 1986/HIAA 1991 - In: ERDMANN 1995, S. 41 f.).

Speziell hinsichtlich des vorliegenden Forschungsthemas ist zu erwähnen, dass fast alle Krankenversicherungen den Kunden einen zahnärztlichen Versicherungsschutz anbieten. Einziges Kriterium bei der Beantragung ist, dass sie bei Zeitpunkt der Beantragung Maßnahmen zur Vorbeugung mit einbeziehen. Meist sind dies zudem Versicherungspolicen mit einer hohen finanziellen Selbstbeteiligungsrate, was die sehr geringe Nachfrage bis in die 1970er Jahre begründet. Seitdem wuchs die Mitgliederzahl jedoch stetig an und weist die höchsten Zuwachsraten verglichen mit anderen Krankenversicherungstypen auf. Im Versicherungsschutz mit inbegriffen sind einfache Leistungen bspw. Vorbeugeuntersuchungen, Zahnfüllungen oder Zahnextraktionen. 50% der Kosten werden in der Regel bei Zahnkronen und -brücken von der Versicherung übernommen. Nicht mit eingeschlossen im Versicherungsschutz sind allerdings kieferorthopädische Maßnahmen (vgl. FARLEY 1986 - In: ERDMANN 1995, S. 42 f.).

Die Vereinigten Staaten von Amerika haben es bis dato nicht geschafft ein staatliches Krankenversicherungssystem einzuführen. Während den vergangenen einzelnen Regierungsperioden wurden meist die Reformvorschläge bezüglich der Gesundheitssicherung zurückgestellt, um hingegen Alters- und Arbeitslosenversicherungsproblematiken Vorrang zu gewähren. Auch zu Beginn des Zweiten Weltkrieges fanden die Vertreter der Verstaatlichung von Gesundheitsdienstleistungen kein Gehör, weil sich die Lobby der Befürworter der /ee-/or-service-Gesundheitssicherung in den Vordergrund positionierte (vgl. ERDMANN 1995, S. 18 f.). Bis in die 1940er Jahre hatte die Mehrheit der Amerikaner ausschließlich die Wahl zwischen einem Verzicht auf ärztliche Hilfe oder der individuellen Bezahlung der Behandlung. Prepaid Group Practices14 respektive soziale Institutionen, die die Kranken unentgeltlich behandelten gab es nur wenige (vgl. SIGERIST 1944/ILSE 1953 - In: ERDMANN 1995, S. 27). Die Zahl der krankenversicherten Bürger stieg erst wieder an, als während des Zweiten Weltkrieges durch die neu eingeführte Steuer- und Wirtschaftspolitik ein Anreiz zum Abschluss eines Versicherungsschutzes gegeben wurde: 1942 wurden die Arbeitgeber durch den Revenue Act, der die Steuerpolitik revolutionierte, von den Steuerbelastungen befreit, die sie für die Krankenversicherungsausgaben ihrer Beschäftigten aufwenden mussten. Eine sogenannte win-win- Situation, da dem Arbeitgeber eine Möglichkeit zur Steuerreduzierung gegeben wurde und gleichzeitig für „den Arbeitnehmer eine positive Ausweitung der betrieblichen Sozialleistungen stattfand (vgl. STEVENS o.J./HIAA 1991 - In: ERDMANN 1995, S. 28). Folglich stieg die Bedeutung eines Versicherungsschutzes in den kommenden Jahren stark an und die Ausgaben der^[15] Unternehmenszahlungen der sogenannten fringe benefits15 erhöhten sich. 1949 bestätigte zusätzlich der Supreme Court, dass die Zahlungen der Betriebe zur Krankenversicherung für ihre Arbeitnehmer einen festen Bestandteil der Tarifverträge darstellen. Gegenwärtig sind neben dem Staat die Arbeitgeber die wichtigsten Finanzierer von Gesundheitsdienstleistungen (vgl. HAJEN et al. 2006, S. 249). Anzumerken ist jedoch, dass keine Versicherungspflicht von Seiten der Arbeitgeber besteht (vgl. WIECHMANN 2003, S. 30). Folglich erscheint es jedoch logisch, dass die Mobilität der Arbeitnehmer ihren Arbeitsplatz zu wechseln sinkt, da dieser Wechsel einen Verlust des Versicherungsschutzes bedeuten kann (vgl. COOPER 1992 - In: ERDMANN 1995, S. 29). Diese Entwicklung beeinflusste natürlich die Idee einer staatlichen Krankenversicherung in der Hinsicht, dass in den folgenden Jahrzehnten eine Verstaatlichung der Gesundheitsversorgung immer weiter an Überzeugung und Plausibilität verlor (vgl. STEVENS 1988/PIACENTINI 1990 - In: ERDMANN 1995, S. 28 f. und vgl. WIECHMANN 2003, S. 27). Ausgeschlossen vom Versicherungsschutz wurden unterdessen jedoch die arbeitslose Bevölkerung wie Rentner, Einkommensschwache, Familien mit Kindern und Behinderte. Zur Abhilfe und Unterstützung wurde 1965 eine Krankenversicherung speziell für diese Bevölkerungsgruppen eingeführt: Medicaid16. Besonders für die medizinische Versorgung und finanzielle Unterstützung der Rentner wurde das Programm Medicare17 entwickelt (vgl. WIECHMANN 2003, S. 28 und vgl. HEALTH CARE FINANCING REVIEW 2005, o.S.). Zu den staatlichen Krankenversicherungsprogrammen zählen zudem noch die Krankenversicherungen für das Militär und die Veteranen, sowie das State Children's Health Insurance Program (SCHIP) für Kinder aus einkommensschwachen Familien sowie individuelle bundesstaatliche Gesundheitsprogramme (vgl. U.S. CENSUS BUREAU 2007, S. 19).

Die jedoch ausbleibende umfassende staatliche Förderung hat vor allem geschichtliche Hintergründe. In Europa gingen das Sozialversicherungswesen bzw. die staatlichen Krankenversicherungen auf die Forderungen der vereinten Arbeiterklasse zurück, die sich mit Hilfe ihrer Parteien politisches^{[16] [17] [18]}

Engagement als selbstverständlich ansahen. In den USA fehlte diese sozialökonomische Basis, denn die Arbeiterklasse formierte sich weder in starken Gewerkschaften noch in Parteien (vgl. ERDMANN 1995, S. 16).

Die wesentlichen Punkte, die am US-Gesundheitsversorgungssystem kritisiert werden können und unter Umständen indirekt Pushfaktoren für Alternativmöglichkeiten in der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung darstellen, werden im Folgenden erläutert.

3.2.2 Reformbedürftigkeit und kritische Betrachtung des amerikanischen Gesundheitswesens

„My experience lends me to believe that the only long-term solution to the healthcare crisis in America is to take the industry global. By bringing a more affordable, first-class supply of health care providers together with the demand market that needs those services, the resulting global industry will reach a much needed balance of supply and demand." (PIPER 2008, S. 6 f.).

Im Folgenden werden Faktoren, die für eine Neugestaltung des US-amerikanischen Gesundheitswesens sprechen, näher dargestellt. Nicht unbedeutend sind die Schwächen des Gesundheitssystems, die sich auf die Stimmung der Gesellschaft hinsichtlich der Gesundheitsversorgung sowie auf die Motivation der US-Amerikaner am Medizintourismus teilzunehmen wesentlich auswirken. Die Auflistung der Lücken des amerikanischen Gesundheitswesens, bildet die Grundlage bzw. einen sogenannten Push-Faktor für den US- amerikanischer Patienten, gegebenenfalls eine medizintouristische Reise in Erwägung zu ziehen. „America's misfortune is opportunity for Medical Tourism and foreign hospitals." (EDELHEIT 2008, S. 29).

3.2.2.1 Kritikpunkt: Gesundheitsausgaben

Das amerikanische Gesundheitssystem ist auch nach den Strukturreformen der 1980er Jahre hinsichtlich seiner Ausgaben in der Gesundheitsversorgung kaum modifiziert worden. Gemessen an dem Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt ist es sogar eines der teuersten der Welt (vgl. WIECHMANN 2003, S. 33 und vgl. HAJEN et al. 2006, S. 250).

Die Ursachen für die hohen Kosten des amerikanischen Gesundheitssystems sind:

- Hoher Versorgungsgrad der Krankenhäuser und Arztpraxen mit teurer Medizintechnik, d.h. höhere Technologieausgaben
- Durchführung einer defensiven Medizin mit doppelter diagnostischer Absicherung, um die Gefahr der Kunstfehler und Haftpflichtprozesse zu reduzieren
- Teures Haftungs- und Prozessrecht
- Fehlen einer allgemeinen Versicherungspflicht
- Anstieg der Menge und des Umfangs der Krankenhausdienstleistungen
- Hohe Verwaltungskosten bei den Krankenversicherungen
- Hohe Einkommen der Leistungserbringer (Lohnerhöhungen für Mediziner) sowie Anstieg der Zahl der praktizierenden Ärzte
- Allgemeine Inflation in der Wirtschaft sowie im Gesundheitswesen
- Demographischer Wandel
- Höhere Zuschüsse bei Krankenversicherungspaketen
- Teure Notfallversorgung nicht versicherter Personen in den Krankenhausambulanzen (vgl. WIECHMANN 2003, S. 34 und vgl. LASSEY et al. 1997, S. 55 und vgl. HAJEN et al. 2006, S. 250).

Wieso gibt es aber diese doch bemerkenswerten Unterschiede in der Höhe der Gesundheitsausgaben eines Landes? Begründet sind diese Abweichungen durch die unterschiedlichen Wertesysteme einer Nation und ihren Organisationsstrukturen. Ein hohes Ausgabenniveau lässt jedoch nicht folgerichtig den Schluss ziehen, dass das Gesundheitswesen von ineffizienten Angebots-und Nachfragestrukturen geprägt ist. Unterdessen können auch im Interesse des Patienten liegende medizinische Fortschritte zu einer Steigerung der Preise und somit der Ausgaben führen. Somit lässt sich festhalten, dass der medizinische Fortschritt und die demographische Entwicklung der Bevölkerung im Wesentlichen zu einer Ausgabensteigerung bei Gesundheitsdienstleistungen beitragen. Ein Hauptfaktor zur Ausgabensteigerung in der Vergangenheit war außerdem die schwache Position der Patienten bzw. der Kostenträger, d.h. der Krankenversicherungen, die hauptsächlich als Zahler gesehen wurden im Vergleich zur dominanten Position der medizinischen Leistungserbringer (vgl. SEITZ/KÖNIG/VON STILLFRIED 1997 - In: ARNOLD/LAUTERBACH/PREUß 1997, S. 4). Es ist also festzustellen, dass die amerikanische Bevölkerung höhere Preise für gleiche medizinische Behandlungen im Vergleich zu anderen Industrienationen zahlt (vgl. ANDERSON et al. 2003, S. 90).

In einer Erhebung der Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) werden die Gesundheitsausgaben der Industrieländer mit einander in Vergleich gesetzt. Hieraus wird gut ersichtlich, dass die Vereinigten Staaten von Amerika mit einem Anteil von 15,3% am Bruttoinlandsprodukt die höchsten Gesundheitsausgaben aller Industrienationen aufweisen. Der OECD-Durchschnitt dagegen beträgt 8,9%, also 6% unter dem amerikanischen Ausgabenwert (vgl. ORGANIZATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT 2008, S. 1).

Abb. 5: Gesundheitsausgaben der Industrienationen im Jahr 2006

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung nach Daten der ORGANIZATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT 2008, S. 1

Interessant ist zudem der Vergleich der privaten und öffentlichen Gesundheitsausgaben pro Kopf innerhalb der einzelnen Länder. Auch hier zählen die USA zu dem Land mit den höchsten privaten Aufwendungen für medizinische Leistungen. Mehr als die Hälfte der Ausgaben werden privat getilgt (54%) und 46% öffentlich bezuschusst, wohingegen das durchschnittliche Verhältnis bei den anderen Ländern im Vergleich bei eins (privat) zu drei (öffentlich) liegt (OECD Durchschnitt: 73%). Der öffentliche Sektor bringt durchschnittlich die höchsten Finanzmittel in allen OECD-Ländern auf; die Ausnahmen sind Mexiko und die Vereinigten Staaten von Amerika. Auch Kanada und Frankreich weisen ebenso einen hohen Anteil an privaten Gesundheitsausgaben neben den USA auf (>12%) (vgl. ORGANIZATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT 2008, S. 1 f.).

[...]

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^[1] Personen gelten als unversichert, wenn sie keinen Krankenversicherungsschutz vorweisen können. Die Begriffe'nicht versichert' und 'unversichert' sind in der folgenden Arbeit bedeutungsgleich.

^[2]

^[3] Definition Grenzregion (engl. border region): „Border regions are areas in the immediate vicinity of international boundaries whose economic and social life is directly affected by proximity to a border." (HANSEN 1981 - In: TIMOTHY 2001, S. 56)

^[4] Siehe Anhang 9

^[5] Siehe Anhang 7 und 10

^[6] Die Gelben Seiten Mexikos, siehe auch SECCION AMARILLA unter http://www.seccionamarilla.com.mx.

^[7] Siehe Anhang 8

^[8] „..beschäftigt sich mit den Auswirkungen von Umweltfaktoren auf die Gesundheit des Menschen." (MEDIZINFO 2009, o.S.)

^[9] „Die Reise- und Touristikmedizin umfasst die Prävention, Diagnostik und Therapie von Gesundheitsstörungen vor, während und nach der Reise in Länder mit besonderer klimatischer oder gesundheitlicher Belastung." (STROTT 2005, S. 4 laut dem Deutschen Fachverband Reisemedizin e.V.)

^[10] „Medizin-Meteorologie handelt von den Einflüssen der atmosphärischen Umweltbedingungen (Wetter, Klima einschl. Klimaänderungen, Luftqualität) auf die Gesundheit des Menschen." (FREIBURG WIRTSCHAFT TOURISTIK UND MESSE GMBH & CO. KG 2009, o.S.)

^[11] Die internationale anerkannte Definition von Gesundheit der WHO von 1946 lautet bspw.: „Die Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Fehlen von Krankheiten oder Gebrechen." (ILLING 2009, S. 7).

1 Das Gesundheitssystem ist ein „[...] System von Einrichtungen und gesundheitsbezogenen Dienstleistungen wie z.B. die ärztliche und nichtärztliche Versorgung, ambulante und stationäre Versorgung, die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln. Wesentliche Aspekte des Gesundheitssystems sind seine Organisation in eine gesetzliche Krankenversicherung und private Krankenversicherung, Finanzierung und Leistungserbringung." (STATISTISCHES BUNDESAMT 2008a, o.S.).

^[13] Das Gesundheitswesen bezeichnet: „Die Gesamtheit der vom Staat geschaffenen Einrichtungen zur Erhaltung und Förderung oder Wiederherstellung der Gesundheit der Bevölkerung." (WISSEN.DE GMBH 2008, o.S.).

^[14] Im Zusammenhang mit der Wirtschaftsgeographie hat der Themenbereich des Gesundheitswesens in den letzten Jahrzehnten verstärkt Bedeutung erlangt, woraus sich die eng an die Medizin angelehnte Gesundheitssystemforschung ausbildete. Die Gesundheitssystemforschung analysiert schwerpunktmäßig neue Modelle im Gesundheitswesen sowie forscht zu ihren Kosten und Finanzierbarkeit (vgl. GESUNDHEITSGEOGRAPHIE.DE 2008, o.S.).

^[15] „Prepaid group practices (PGPs) are complex organizations that directly combine prepayment for health care with a comprehensive health care delivery system. They conjoin a health care delivery system that provides comprehensive clinical services with an insurance/prepayment mechanism." (SCHOENBAUM 2004, o.S.).

^[16] „Zusatzleistungen von Unternehmen an Beschäftigte wie vor allem Zuschüsse zur (Kranken-, Unfall-, Lebens-, Erwerbsunfähigkeits-)Versicherung, Nutzung eines Dienstwagens, Zahlung von Fahrgeld, verbilligte Abgabe von Waren usw." (TRADING-HOUSE.NET AKTIENGESELLSCHAFT 2009, o.S.)

^[17] Für bedürftige Bevölkerungsgruppen steht das Medicaid-Programm als Versicherungssystem für gesundheitliche Leistungen zur Verfügung. Finanziert wird dieses jeweils zur Hälfte durch Steuermittel der Bundesstaaten und dem Bund (vgl. WIECHMANN 2003, S. 30). Das Medicaid-Programm ist im Vergleich zum Medicare-Programm nicht der Allgemeinheit zugänglich. Es besteht auf seine Leistungen somit kein Rechtsanspruch. Ausgeschüttet werden finanzielle Hilfen bei voran gegangener Prüfung der Bedürftigkeit, welche innerhalb der Bundesstaaten variieren kann (vgl. ERDMANN 1995, S. 32 und vgl. HAJEN et al. 2006, S. 248). Beide Programme sollten die Unterversorgung der Bedürftigen reduzieren (vgl. HAJEN et al. 2006, S. 248).

^[18] Mit dem Medicare-Versicherungsschutz ist hauptsächlich die Bevölkerung in Rente, d.h. im Alter über 65 Jahre, und ihre Unterhaltsberechtigten versichert. Das Programm lässt sich in zwei Teile. Teil A ist ein obligatorischer Versicherungsschutz, der die Kosten der stationären Krankenhausversorgung übernimmt. Finanziert wird dieser durch Sozialversicherungsbeiträge der Erwerbstätigen. Teil B ist freiwillig und beinhaltet die ambulanten Behandlungen sowie Präventionsleistungen. Dieser wird durch private Versicherungsbeiträge und aus Steuermitteln bezuschusst (3/4) bzw. von der Rente des Versicherten abgezogen (1/4) (vgl. WIECHMANN 2003, S. 29 f. und vgl. HAJEN et al. 2006, S. 247 f.)