Die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung in Deutschland

1. Einleitung

Durch meinem Zivildienst in einer teilstationären Betreuungseinrichtung für Men-schen mit psychischen Störungen, meinem Praktikum in der Therapeutischen Ar-beitsstätte, einer Einrichtung auf dem Gelände des Universitätsklinikums in Eppendorf in Hamburg, welche jenen Personenkreis mit Arbeitsdiagnostik und anschließende Wege zur Rehabilitation berät und durch meine derzeitige Arbeit in einem Wohnhaus für Menschen mit einer chronischen psychischen Störung habe ich viele Erfahrungen mit eben diesem Personenkreis machen können.

Mir sind diese Menschen oft sehr einsam vorgekommen. Ich habe selten von Treffen mit Freunden, Hobbys, die sie mit anderen Menschen gemeinsam teilen, gehört. Außerdem war ein großer Teil der Menschen ohne Beschäftigung, teils weil es ihre Störung ihnen nicht mehr ermöglicht hatte, oder aber, weil ihre Möglichkeiten auf dem Arbeitsmarkt ebenfalls auf Grund ihrer Störung stark eingeschränkt sind. Wenn diese Menschen von Freunden berichteten waren diese häufig Menschen, die sie aus einem der vielen Krankenhausaufenthalte kannten, sprich dass sie ebenfalls psychisch erkrankt waren. Dabei habe ich während meines Studiums häufig gehört, dass eine Integration dieser Menschen schon seit mehreren Jahrzehnten, beginnend mit der Psychiatrie Enquete, gefordert wurde. Deshalb habe ich mir oft die Frage gestellt, ob diese Menschen denn in der Gesellschaft angekommen sind, oder ob sie immer noch eine Randexistenz mit wenig Kontakt zur „normalen“ Welt darstellen.

Mit dieser Diplomarbeit versuche ich der Frage auf den Grund zu gehen, inwiefern Menschen mit einer psychiatrischen Diagnose in der Gesellschaft integriert sind. Ich versuche herauszufinden, wo die Menschen heutzutage in der Gesellschaft stehen und in welcher Weise den Menschen geholfen wird, den Anschluss an die Gesell­- schaft nicht zu verlieren.

Ich werde dem Leser im zweiten Kapitel zunächst einen Überblick über die psych-iatrische Versorgung im 20. Jahrhundert vermitteln. Ich beginne zunächst mit einem kurzen Abriss der Psychiatrie am Anfang des 20. Jahrhunderts, die die psych-iatrische Landschaft der Bundesrepublik bis weit in das 20. Jahrhundert beeinflusst hat und sogar heute noch zu erkennen ist. Es zeichneten sich aber auch schon erste Anzeichen zur Arbeitstherapie und Reintegration ab. Besonderes Augenmerk richtet sich auf die Arbeit von Emil Kraeplin, einem Psychiater, der am Anfang des 20. Jahr-hunderts einer der Vorreiter der psychiatrischen Diagnostik und Entwickler neuer Be-handlungsmethoden war.

Hiernach wird auf das Schicksal der Insassen der Psychiatrien zur Zeit des ersten Weltkrieges hingewiesen, die von großer Not und Hunger gekennzeichnet war, und in der Gesellschaft wenig bis gar keine Beachtung fand. Danach werden leichte positive Entwicklungen in der Weimarer Republik dargestellt. Allerdings zeichnete sich hier schon ein Menschenbild ab, welches wenige Jahre später im Dritten Reich propagiert wurde, und es dadurch zu schreckliche Gräueltaten kam.

Ich werde auf die anachronistische Fortführung des Anstaltswesens nach dem zweiten Weltkrieg hinweisen, die sich durch ein Fehlen positiver Entwicklung auszeichnete, und dann auf den Umbruch, der Mitte der 70er Jahre durch die Psychiatrie Enquete eingeleitet wurde, und von der Expertenkommission noch mal 1988 aufgegriffen wurde, eingehen. Hier werde ich auch auf die Entstehung der Sozial- bzw. Gemeindepsychiatrie eingehen.

Anschließend werden verschiedene Unterbringungsformen in Hamburg vorgestellt, die auf die unterschiedlichen Bedarfe in den verschieden Krankheitsstadien zugeschnitten wurden. Da es sich hier um eine Diplomarbeit des Studiengangs Soziale Arbeit handelt, werden in den als Beispiel genannten vier Behand-lungsformen, stationäre Psychiatrie, Tageskliniken, ambulante Versorgung und Wohnheime, die Aufgabenfelder von Sozialpädagogen kurz skizziert. Als kleiner Exkurs wird die Situation der psychisch erkrankten Bürger in der DDR beschrieben, um zu sehen, ob die Situation und die Stellung in der Gesellschaft in einem anderen politischen System besser gewesen waren.

Im dritten Abschnitt wird beschrieben, was unter einer psychischen Störung zu verstehen ist. Hierzu werde ich zunächst auf allgemeiner Ebene die Ansicht der Weltgesundheitsorganisation (WHO) darstellen. Speziell für psychische Störungen werde ich das Diagnosemanual ICD 10, einem Klassifizierungssystem für Krank-heiten, welcher im europäischen Raum verwendet wird, zitieren. Hiernach werden in den Dimensionen biologische, psychische und soziale Ursachen die Entstehung psychischer Störungen erörtert und zum Schluss das in Fachkreisen weitgehend anerkannte biopsychosoziale Modell beschrieben. Damit der Leser eine Vorstellung über das Erleben der Betroffenen hat, werde ich noch einige Beispiele psychischer Störungen nennen und auf das Problem der Chronizifierung kommen.

Im vierten Kapitel wird die Bedeutung der Arbeit in unserer Gesellschaft beschrieben. Da sich das Thema Arbeit und gesellschaftliche Integration durch Arbeit wie ein roter Faden durch diese Diplomarbeit zieht, ist es wichtig, dem Leser einen Eindruck über die Wichtigkeit zu vermitteln. Hierzu ziehe ich aktuelle Ansichten, aber auch ältere Sichtweisen wie zum Beispiel von Karl Marx zu Rate.

Kapitel fünf wird die Klärung der eigentlichen Fragestellung beinhalten. Der Kernfrage ob Menschen mit einer psychiatrischen Diagnose eine Randexistenz bestreitet und wenig bis gar keinen Zugang zum gesellschaftlichen Leben hat, werde ich mit einigen empirischen Befunden vergleichen, und auf den Grund gehen. Es wird zum einen das Ansehen dieser Menschen beschrieben, auf Vorurteile seitens der Bevölkerung hingewiesen und positive Entwicklungen durch die Integration durch Arbeit dargestellt. Da es ausreichend Fachliteratur zu diesem Thema gibt, in denen von sehr vielen Studien berichtet wird, ziehe ich nur diese zu Rate und verzichte auf eine eigene Studie.

Im Kapitel sechs werde ich dann einige Konzepte vorstellen, mit denen man die Betroffenen wieder in die Gesellschaft reintegrieren kann. Zum einen wird hier die Rehabilitationsplanung durch den IBRP beschrieben Danach wird die Thera-peutische Arbeitstätte am UKE in Hamburg vorgestellt. Hier habe ich anderthalb Jahre Praktikum gemacht und Einblicke in die Arbeitsrehabilitation und die positiven Effekte und die verschiedenen Angebote in Hamburg gemacht. Außerdem wird das Konzept „Community Living“ vorgestellt. Hier handelt es sich quasi um einen philosophischen Denkansatz, der ebenfalls zum Ziel hat, psychisch Erkrankten Menschen soviel soziale Teilhabe wie möglich zu ermöglichen.

In der Zusammenfassung werde ich noch ein Fazit ziehen und ein persönliches Statement abgeben.

Ich werde in dem Text die maskuline Form benutzen, wenn es um Personengruppen geht. Dies soll nicht als Diskriminierung verstanden werden, sondern hat ortho-graphische Gründe. Die Personengruppen sollen als geschlechtsneutral verstanden werden.

2. Geschichte der klinischen Psychiatrie

Um die aktuelle gesellschaftliche Stellung der Betroffenen darzustellen, ist es zunächst notwendig, die geschichtliche Entwicklung der Psychiatrie zu skizzieren, damit der Leser eine Vorstellung bekommt, wie es zur heutigen Lage der Betroffenen gekommen ist, und in welcher Weise die Versorgung bewerkstelligt wird.

Es folgen ein kurzer Abriss der Geschichte der Psychiatrie vom Beginn des 20. Jahrhunderts, über den I. Weltkrieg, der Weimarer Republik, des Dritten Reiches und die Entwicklung in der BRD und der DDR sowie ein kleiner Überblick über die psychiatrische Versorgung in Hamburg.

2.1 Von der Jahrhundertwende zur Weimarer Republik

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts fand die Behandlung psychisch erkrankter Menschen überwiegend in psychiatrischen Anstalten statt. Diese Behandlungs-methode wurde von Emil Kraepelin, einer der wichtigsten Persönlichkeiten im Bereich der psychiatrischen Forschung, in die Wege geleitet und hat den Begriff klinische Psychiatrie entscheidend geprägt. (vgl. Schott, 2006: 116) Kraepelin hatte eine differenziertere Diagnostik im Bereich der psychotischen Störungen entwickelt. Diese unterteilte er in die Bereiche der Schizophrenien auf der einen Seite und den affektiven Psychosen, wie zum Beispiel manische Depressionen auf der anderen Seite. Zur Behandlung dieser sah es Kraepelin als bestes Mittel an, die Menschen unter Aufsicht in Anstalten zu verwahren und so Veränderungen im Krankheitsverlauf zu beobachten. (vgl. Schott, 2006: 117) Interessant ist zu erwähnen, dass Kraepelin wichtige Untersuchungen im Bereich der Arbeitspsychologie gemacht hatte. Kraepelin hat den Begriff der Arbeitskurve geprägt. In dieser wird diagnostiziert inwiefern der Proband „welche Menge und Güte einer Arbeit (z.B. im Kraepelin´schen Rechentest) in einer bestimmten Zeit wiedergibt; sie ist abhängig von Motivation, Aufmerksamkeit und Übung, aber auch von Ermüdung und pharmakologischen Einflüssen.“ (Schott, 2006: 120)

Kraepelin hat erkannt, dass eine gewisse sinnvolle Beschäftigung der Bewohner psychiatrischer Anstalten sich positiv auf die Behandlung und sogar auf die Genesung auswirken kann. Allerdings wurden seine Erkenntnisse zu dieser Zeit wenig bis gar nicht angewendet. Parallel zu den Anstalten entwickelten sich zu-nehmend die psychiatrische Fakultäten und deshalb auch psychiatrische Abtei-lungen in den Universitätskrankenhäusern. Während die Anstalten eher chronisch erkrankte Menschen versorgten, häufig ihr Leben lang, waren die Universitäts-krankenhäuser eher für Akutfälle zuständig.

Hierdurch konnten weniger die Heilmöglichkeiten von Langzeitpatienten erforscht werden, wodurch sich ihre Lage nicht verbesserte. Ein weiterer großer Nachteil war die Tatsache, dass die Ärzte der Anstalten nicht in Universitätskrankenhäusern ihre Ausbildung genossen hatten, weshalb sie keinen oder nur wenig Zugang zu den aktuellen Forschungsständen hatten, und dadurch die Qualität der Behandlung nicht gegeben war. (vgl. Schott, 2006: 296f.)

Schon am Anfang des zwanzigsten Jahrhunderts bildete sich ein Kreis von Psychiatriegegnern, die über die Missstände und die Willkür in diesen Anstalten aufmerksam machten. (vgl. Schott, 2006: 206ff.) Besonders bei schweren psy-chischen Störungen bedeutete es für die Betroffenen für den Rest ihres Lebens in einer solchen Anstalt zu verbringen. In der Regel wurden alte Klöster oder Schlösser in psychiatrische Anstalten umfunktioniert, es wurden aber auch neue Einrichtungen gebaut, die allerdings Kasernen glichen. Darüber hinaus befanden sich diese stets auf dem Lande, fernab von den Städten, die in dieser Zeit einen starken Bevölkerungszuwachs verzeichneten. In diesen spielte sich das gesellschaftliche Leben ab und aus diesen kamen die Betroffenen häufig auch. Es wurde argumentiert, dass die Abgeschiedenheit und die Ferne von der krankmachenden Umgebung also die Gesellschaft und die Familie für die Therapie förderlich seien. Allerdings bedeutete eine Einweisung, wie schon erwähnt eine Hospitalisierung, also eine Gewöhnung und ein Akzeptieren an die Umgebung, und damit erschwerte Bedingungen zur Genesung. (vgl. Schott, 2006: 273) Kritiker behaupten, dass diese Abgeschiedenheit gewollt ist, da Betroffenen sonst dass Bild einer normalen Gesellschaft schädigen könnten. Dieser Verwahrungsstil wird auch kustodiale Psychiatrie genannt. Merkmale dieser sind ein streng hierarchischer Führungsstil, mit dem Anstaltsarzt als oberste Instanz. Das Pflegepersonal war das ausführende Organ und wurde häufig auch Wachpersonal genannt. Die Patienten trugen eine einheitliche Anstaltskleidung und waren strengen Anweisungen und Anstalts-ordnungen untergeordnet. Für diesen Führungsstil wurden die Argumente aufgeführt, dass die Bewohner die nötige Struktur bräuchten und dass es für sie irreführend werden könnte, wenn sich mehrere Ärzte die Führung teilten und die Strukturen lockerer wären. (vgl. Schott, 2006: 276)

Im ersten Viertel des zwanzigsten Jahrhunderts war die Bettbehandlung das beliebteste Mittel zur Behandlung der Insassen. Ähnlich wie bei körperlich Kranken trägt die Bettruhe auch bei seelischen Störungen zur Genesung bei, so wurde argumentiert. Häufig ging diese Form auch mit dem Fixieren am Bett einher, welches bis weit in die siebziger Jahre ein gängiges Mittel gewesen ist, die Insassen zu disziplinieren. (vgl. Schott, 2006: 275)

Es wurde aber auch vereinzelt Familienpflege durchgeführt. Diese wurde nicht, wie man denken könnte, in der Ursprungsfamilie des Betroffenen durchgeführt, sondern es fanden sich Freiwillige, meist Lehrer oder Pfarrer, die sich einiger psychisch erkrankter Menschen annahmen, und sie pflegten. Diese Form wurde schon im 18. und 19. Jahrhundert eingeführt, konnte sich aber insbesondere in Deutschland nicht durchsetzen, da der Einfluss der Anstaltsärzte zu groß war, als dass sich die Ver-sorgungsumstände verändern konnten. Nur weil viele Anstalten überfüllt waren, konnte Familienpflege durchgeführt werden. Diese war im Vergleich zur klinischen Unterbringung wesentlich patientenzentrierter und zielte mehr auf die Heilung als auf die Verwahrung psychisch erkrankter Menschen. Es wurde auf Kontakt mit der Gesel-lschaft und die Wiederaufnahme von Arbeit wert gelegt.

Diese Form der Hilfe wurde im ersten Weltkrieg weitestgehend eingestellt und erlebte in der Weimarer Republik eine kurze Renaissance. Hier hatte Gustav Kolb, seinerzeit Direktor der Anstalt Erlangen, für eine „offene Irrenfürsorge“ plädiert. Hier wurde darauf geachtet, wie die häusliche Situation des zurückzuführenden Patienten ist, um etwaige krankmachende Systeme aufzuspüren und eine Rückführung bei schwie-rigen Familienverhältnissen zu verhindern. Sein System konnte sich aber gegen den Widerstand seiner Kollegen nicht durchsetzen. (vgl. Dörr, 2005:135) Erst nach der Psychiatrie Enquete im Jahre 1975 konnten sich vergleichbare Hilfeformen in Deutschland langsam etablieren. (vgl. Schott, 2006: 284)

Ebenfalls wurden schon im 18. und 19. Jahrhundert landwirtschaftliche Kolonien errichtet. Diese bildeten Anfang des zwanzigsten Jahrhunderts allerdings eine Rand-erscheinung. In diesen Kolonien hatten die psychisch erkrankten Menschen die Möglichkeit einer Beschäftigung nachzugehen, die sogar entlohnt wurde. Berichten zur Folge sollen hier rehabilitative Erfolge verzeichnet worden sein. (vgl. Schott, 2006: 282)

Die Zeiten während des ersten Weltkrieges bis zum Ende der Weimarer Republik aber auch darüber hinaus waren die Bewohner totaler Institutionen großem Hunger und einer medizinischen Unterversorgung ausgeliefert. In der Zeit des ersten Welt-krieges sollen laut Faulstich ca. 70.000 Menschen durch Hunger oder unzu-reichender Versorgung ums Leben gekommen sein. (vgl. Faulstich,1998: 25)

Zu Beginn des ersten Weltkrieges gingen die Machthabenden davon aus, dass der Krieg schnell gewonnen werde. Aus diesem Grunde wurden keine Anstrengungen gemacht, große Nahrungsvorräte anzuschaffen. Da sich der Krieg allerdings über vier lange Jahre hinzog, und dem Deutschen Reich durch Embargos und Blockaden die Nahrungsmittelzufuhr abgeschnitten wurde, stellte sich sehr schnell großer Hunger und Mangelernährung im Deutschen Reich im Allgemeinen und in den Anstalten im Besonderen ein. Aufgrund gewisser Hierarchien in der Zuteilung der Lebensmittel, das Militär und deren Angehörige wurden bevorzugt wohingegen die Bewohner der Anstalten das letzte Glied in der Kette waren, kam es hier demzufolge zu Engpässen in der Nahrungsmittelversorgung in den Anstalten (vgl. Faulstich,1998: 29). Hinzu kam die Tatsache, dass viele Ärzte und das Pflegepersonal in den Kriegs-dienst eingezogen wurden. Letztere fanden auch eine lukrativere Beschäftigungen in der Rüstungsindustrie, weshalb auch eine adäquate gesundheitliche Versorgung nicht mehr bewerkstelligt werden konnte, da kein bzw. nur unqualifiziertes Personal eingestellt wurde. Es kam hierdurch also im vergleich zur Gesamtbevölkerung zu einer überdurchschnittlich hohen Sterberate zum einen durch verhungern oder durch Krankheiten wie Tuberkulose. (vgl. Faulstich, 1998: 38)

Skandalös sind die Reaktionen vieler Psychiater in den Anstalten über das Hunger-sterben ihrer Insassen. Es wurde häufig behauptet, dass es in keinem Verhältnis stünde, der gesunden Bevölkerung und den Soldaten an der Front die Lebensmittel wegzurationalisieren, damit die Bewohner in den Anstalten höhere Überlebens-chancen hätten. Es wurde argumentiert, dass die Bewohner „nutzlose Esser“ wären, da sie nicht arbeiteten und keinen Dienst an der Front verrichteten, und ihnen die knappen Nahrungsmittel erst als letztes zustünden. (vgl. Faulstich,1998: 79ff.) Dies korreliert mit der oben erwähnten Hierarchie nach der die Lebensmittel verteilt wurden.

Da sich die wirtschaftlichen Verhältnisse im Deutschen Reich nach dem ersten Welt-krieg nicht wesentlich besserten, die Wirtschaftsblockade hielt an und die Bevölk-erung konnte weiterhin nicht ausreichend mit Nahrung versorgt werden, ging das Hungern in den Anstalten weiter.

Auch nachdem die Blockade 1919 aufgelöst wurde, war es aufgrund der wachsenden Armut in der Bevölkerung nicht möglich, für ausreichend Nahrung zu sorgen. Darüber hinaus stiegen die Preise der Nahrungsmittel durch die Inflation Anfang der zwanziger Jahre ins unermessliche, sodass der Nachschub erschwert wurde. Auch in den zwanziger Jahren gab es deshalb einen eklatanten Mangel an Hygiene und Nahrung in den Anstalten, sodass weiterhin viele Insassen verstarben. Noch hinzu kam ein großer Mangel an Energie fördernder Kohle, sodass speziell in den Wintermonaten die Räume nicht mehr geheizt wurden, nicht mehr gekocht werden konnte und kein warmes Wasser für die Bäder zur Verfügung gestellt werden konnte, so dass Aufgrund letzterem auch die Hygiene noch mehr ins Hintertreffen geriet. (vgl. Faulstich, 1998: 70ff.) Allerdings begannen einige Nervenärzte ihre Praxen in den Städten zu errichten, sodass ein Teil der psychisch Kranken auch ambulant behandelt werden konnte.

In der Weimarer Republik ist Hermann Simon ein wichtiger Psychiatrie Reformer gewesen. Simon hatte erkannt, dass Arbeit bei psychisch Erkrankten Menschen einen positiven Effekt auf die Störung haben kann. Allerdings wurden seine Erkenntnisse aufgrund der historischen Entwicklung nicht weiter ausgeführt. (vgl. Dörr, 2005: 136)

2.2 Psychiatrie im dritten Reich

Aufgrund des Menschenbildes, das vom NS Staat von 1933 bis 1945 vertreten wurde, kam es zu einer höchst menschenverachtenden Behandlung der Betroffenen. Schon 1933 wurde ein Gesetz zur „Verhütung erbkranken Nachwuchses“ erlassen. Auf der Grundlage dieses Gesetzes wurden bis Kriegsende ca. 400.000 Menschen zwangssterilisiert. Außerdem fanden mindestens 200.000 Menschen durch den so genannten „Euthanasieerlass“ den Tod. Anhand einiger Kriterien wurde beurteilt, welcher der Insassen zu sterben hatte. So wurden z.B. chronisch Kranke und nicht mehr arbeitsfähige Menschen für lebensunwert befunden. Es wurde im dritten Reich zunächst damit begonnen, die Tagessätze pro Patient in den Psychiatrien sukzessiv zu senken. Argumentiert wurde, wie zurzeit des ersten Weltkrieges, dass die Menschen „unnütze Esser“ seien und der Gesellschaft zur Last fallen. (vgl. Faulstich, 1998: 243ff.) Hierdurch konnte eine ausreichende Ernährung nicht mehr gewährleistet werden, wodurch es wieder zu einem großen Sterben sowohl durch Mangelernährung, als auch durch Krankheiten gekommen war.

Die gezielte Tötung begann zum Ausbruch des zweiten Weltkrieges und wurde nach dem Krieg als „Aktion T4“ bekannt. Diesen Namen erhielt die Aktion, da die zentrale Stelle, in der über die Schicksale der Menschen entschieden wurde in der Berliner Tiergartenstrasse 4 gewesen ist. Hier hatten die Beauftragten anhand der Aktenlage entschieden, welche Personen hingerichtet werden sollten. Begonnen wurde diese Aktion in den neu eroberten Ländern, vor allen in Polen. Hier wurde sozusagen erforscht, wie diese Aktion am effizientesten durchgeführt werden kann. (vgl. Faulstich, 1998: 248ff.) Dies erfolgte zum größten Teil über speziell dafür herge-stellte Transporter, in denen die Insassen abtransportiert wurden und während des Transports durch Kohlenmonoxid vergast wurden. Anschließend wurden diese in Massengräbern vergraben oder in Krematorien verbrannt.

Für die zentrale Tötung wurden auf dem Gebiet des Reiches sechs Anstalten ausgewählt, deren einziger Zweck es war, die Menschen aufzunehmen und anschließend zu töten. Wenn diese Einrichtungen überfüllt waren, wurden die Menschen auch in Zwischenlager gebracht. Den Angehörigen wurden gefälschte Todesurkunden übermittelt. In der Regel wurden sie von dem Abtransport nicht informiert, sodass sie sich über die wahre Todesursache nicht informieren konnten. Diese Aktion wurde bis Mitte 1941 durchgeführt, bis es zunehmende Kritik seitens der Bevölkerung, Kirchenvertretern und Anstaltsärzten gegen diese Aktion gab. Bis zu diesem Zeitpunkt kamen ca. 70.000 Menschen ums Leben.

Auf die „Aktion T4“ folgte die „Aktion Brandt“ im Jahre 1943. Da zunehmend die Städte im Reich bombardiert wurden und hohe Opfer-, und Verletztenzahlen zu verzeichnen waren und die Krankenhäuser in den Städten zerstört oder unsicher waren, wurden die Verletzten zunehmend in die vormals für psychisch Erkrankte Menschen vorgesehenen Anstalten verlegt. Um in diesen Platz zu schaffen, wurden die Insassen zunehmend durch eine erhöhte Dosierung von Schlafmitteln oder durch Aushungern getötet, sodass das Sterben in den Anstalten weiterging und weitere 130.000 Menschen den Tod fanden. (vgl. Faulstich, 1998: 308ff. und 644ff.)

2.3 Psychiatrie in der Nachkriegszeit bis 1975

Wie nach dem ersten Weltkrieg war die Ernährungslage nach dem zweiten Weltkrieg Deutschland katastrophal. Auch die Energiezufuhr kam zum Erliegen wodurch eine adäquate Wärmezufuhr in den Anstalten nicht gewährleistet werden konnte. Hierdurch kam es weiterhin zu einem großen Sterben durch Hunger und mangelnde Hygiene. In einigen Anstalten waren Sterberaten von bis zu 30% im Jahr die Rede. (vgl. Faulstich, 1998: 689)

Da ein großer Teil der Bewohner psychiatrischer Anstalten den Gräueltaten des NS Regimes zum Opfer gefallen sind, waren diese im Gegensatz zu den Anstalten im restlichen Europa und in den USA nicht so stark belegt. Dies ist auch einer der Gründe, weshalb sich der Wandel in der psychiatrischen Landschaft im Vergleich zu anderen Ländern erst wesentlich später vollzog. Außerhalb Deutschlands füllten sich die Anstalten wesentlich früher, sodass es hier erheblich früher zu einem Umdenken gekommen ist. Außerdem wurden die Zustände, die sich zu dieser Zeit abspielten weitestgehend verschwiegen. Darüber hinaus war ein großer Teil der Anstaltsärzte in der Nachkriegszeit schon während der NS Zeit tätig, so dass ein Umdenken in der Behandlung und Versorgung erschwert wurde. (vgl. Dörr, 2005: 138) Es herrschte also weiterhin der kustodiale Führungsstil vor, eine ambulante Betreuung gab es praktisch gar nicht.

Da sich diese Form der Unterbringung bis in die siebziger Jahre durchsetzte und häufig kritisiert wurde, initiierte Goffman in den sechziger Jahren den Begriff „totale Institution“. Diese „lässt sich als Wohn- und Arbeitsstätte einer Vielzahl ähnlich ge-stellter Individuen definieren, die für längere Zeit von der übrigen Gesellschaft abgeschnitten sind und miteinander ein abgeschlossenes, formal reglementiertes Leben führen.“(Goffman, 1972: 11) beschreiben. Nichtsdestotrotz überstieg die Zahl der Betroffenen der Zahl der Betten in den Krankenhäusern, wodurch hier weitere Räume belegt wurden, die eigentlich für die Freizeitgestaltung vorgesehen waren. Große Schlafsäle, Fixierung und übermäßige Ruhigstellung mit Medikamenten waren an der Tagesordnung in den meisten Landeskrankenhäusern.

Die Entwicklung von Psychopharmaka und deren gezieltes Einsetzen erschwerte ebenfalls ein Umdenken. (vgl. Dörr, 2005: 140) Da durch die neu entwickelten Medikamente starke psychotische Erregungszustände gezielt behandelt werden konnten, konnte die Verweildauer in den Landeskrankenhäusern verringert werden. Allerdings muss betont werden, dass sich nun ein gewisser Drehtüreffekt heraus-stellte. Die Betroffenen konnten zwar für eine gewisse Zeit wieder entlassen werden, da sich die Symptome weniger zeigten, allerdings wurden die Ursachen der Symp-tome nicht behandelt, sodass die Betroffenen durch Krisen wieder dekompensierten^[1], und die Klinik wieder aufsuchen mussten. (vgl. Psychiatrie Enquete, 1975:62)

Bis weit in die 80er Jahre gab es wenige niedergelassene Neurologen in den Städten. Psychiatrische Abteilungen in den Allgemeinkrankenhäusern in den Städten sollten ebenfalls erst nach der Psychiatrie Enquete entstehen. Am häufigsten waren die Betroffenen in großen Landeskrankenhäusern fernab der Städte untergebracht. Häufig wurden die Betroffenen aus ihrem familiären Kreis herausgerissen und in die weit abgelegenen Landeskrankenhäuser untergebracht. Nicht selten kamen die Betroffenen in andere Bundesländer, sodass die Angehörigen diese nicht mehr besuchen konnten.

2.4 Die Psychiatrie Enquete und die Entstehung der Sozialpsychiatrie

Die Bundesregierung hatte Ende des Jahres 1971 eine unabhängige Sachver-ständigenkommission dazu beauftragt, den Zustand der psychiatrischen Versorgung in der Bundesrepublik zu erforschen. Diese Kommission wurde Psychiatrie Enquete genannt. Im Jahre 1975 kam diese Kommission zu einem Ergebnis und veröf-fentlichte in einem umfangreichen Bericht die Lage der psychiatrischen Landschaft in der BRD. Kritisiert wurden die Zustände der psychiatrischen Versorgung in der BRD. Laut des Berichts war dieser dringend verbesserungswürdig, vor allem in den Berei-chen der komplementären, der ambulanten und der gemeindenahen Dienste. (vgl. Psychiatrie Enquete, 1975:6)

Dies wird in den folgenden Zielsetzungen näher skizziert und in den Punkten 2.5.1 bis 2.5.4 näher erklärt.

Zielsetzung der Enquete war ein frühzeitiges Erkennen psychischer Störung und Vermeidung von Behinderung. Die Störung sollte bestmöglich behandelt oder abgewendet werden. Außerdem sollten durch komplementäre Angebote Klinik-aufenthalte verringert werden. Zu den komplementären Angeboten sollten Wohnheime, Tageskliniken etc. zählen. Es sollte auch ein Ausgliedern aus der Lebenswelt der Betroffenen verhindert werden. Des Weiteren sollte noch der organisatorische und bauliche Bereich der Kliniken selber verbessert werden. (vgl. Psychiatrie Enquete, 1975:16ff.) Durch die gewonnenen Erkenntnisse sollte also die Versorgung von einer verwahrenden zu einer therapeutischen und rehabilitativen umgewandelt werden. Hierzu zählten wie oben erwähnt der Rückbau der dezentralen Großkliniken und die Implementierung psychiatrischer Abteilungen in Allgemein-krankenhäusern.

Kuhlenkampf sagte hierzu:

"...wir (holen) diese Behinderten aus den Krankenhäusern heraus, geben sie ihren Familien zurück, wir siedeln sie in Wohnungen, Wohnheimen, an, versammeln sie in Clubs und Tagesstätten, beraten, behandeln, schützen sie, pflegen mit ihnen sozio-therapeutischen Umgang und möchten alles vorbeugend, nachsorgend, gegebenenfalls intervenierend in noch weitaus gesteigertem und vielfältigerem Umfang tun: - diese ganze Szenerie gibt keine Antwort auf die Frage, wie eigentlich das alltägliche Leben dieser Mitmenschen aussehen soll". (Kulenkampff 1981, S. 8)

Positiv zu erwähnen sind die Errungenschaften von Klaus Dörner. Dieser war Anfang der 80er Jahre Leiter des Landeskrankenhauses Gütersloh. Dörner hatte früh begonnen, jenes sukzessiv aufzulösen. Dadurch wurde erreicht, dass ein Großteil der ehemaligen Krankenhausbewohner in ambulante Einrichtungen untergebracht werden konnten. Der Rest wurde in ähnliche Einrichtungen zu wesentlich besseren Bedingungen untergebracht. Dies ist bislang der einzige solche Prozess gewesen. (vgl. Dörner, 1999:2) Darüber hinaus wurde gefordert, dass die ambulanten Einrichtungen zur Versorgung eng verzahnt mit den Kliniken arbeiten sollten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Ferner wurde ein Ausbau der Fort- und Weiterbildung im Arbeitsbereich aber auch eine Aufklärung der Öffentlichkeit gefordert. Des Weiteren kam es zur Gleichstellung zwischen körperlich und seelisch Kranken Pa-tienten (vgl. Dörr, 2005: 144)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Laut Regus hat die Psychiatrie in den letz-ten 30 Jahren eine Son-derrolle im Gesund-heitswesen gehabt. Während die Kranken-versorgung außerhalb des psychiatrischen Be-reiches immer teurer wurde, die Beiträge deshalb erhöht wurden, sich an der Qualität aber nicht sonderlich viel zum Positiven veränderte, da die Strukturen an sich nicht verbessert geschweige denn verändert wurden, wurde in der Psychiatrie hingegen viel verändert. Allerdings hat der Kostenfaktor heutzutage auch den psychiatrischen Bereich erreicht. (vgl. Regus, 2006: 2)

Eikelmann bemerkt, dass die Situation in den Großkrankenhäusern sich dahingehend verbessert hat, dass die Qualifizierung des Personals und die Qualität der Versorgung sich im laufe der Jahre gebessert hat. (vgl. Eikelmann, 1998: 81)

1988 kam es zu einer weiteren Bestandsaufnahme der psychiatrischen Landschaft, der Expertenkommission. Wie sich herausstellte, hatten sich Hilfen speziell für chronisch psychisch Kranke noch nicht ausreichend etabliert. Es wurde weiterhin gefordert, dass die Hilfe weiter regionalisiert werden und darüber hinaus das Entstehen von alternativen Hilfen gefördert werden sollte. In der Hierarchie der Hilfsangebote stand allerdings immer noch der medizinische Bereich im Fordergrund, wohingegen sozialpsychiatrische Angebote weiterhin erst an zweiter Stelle standen. Es muss aber darauf hingewiesen werden, dass in den Kliniken mittlerweile multiprofessionelle Teams arbeiten. (vgl. Dörr, 2005:29ff.) In der Experten-kommission wurden also nicht die Missstände der Institutionen als solche, sondern das Elend der psychisch erkrankten Menschen im Besonderen angeprangert.

Der Begriff Sozialpsychiatrie entstand schon Ende des 19. Jahrhunderts. Schon zu dieser Zeit hatte man erkannt, basierend auf der sozialen Medizin, dass die Umwelteinflüsse ein entscheidender Faktor für die Entstehung von Krankheiten insbesondere psychischer Störungen sind. Dieses Denken führte jedoch über die Jahrzehnte eine Randexistenz. Allerdings regten sozialpsychiatrische Konzepte ebenfalls die Bundesregierung an, die Psychiatrie Enquete ins Leben zu rufen.

Eikelman beschreibt:

„Die sozialpsychiatrische Sichtweise bemüht sich um das Verständnis des psychisch Kranken unter dem Blickwinkel seines sozialen Umfelds, der Auswirkungen dieses sozialen Kontextes auf Verursachung und Verlauf der psychischen Erkrankung und ihrer therapeutischen Beeinflussung. Es handelt sich um eine wesentliche Ergänzung biologischer, psychologischer und anderer wissenschaftlicher Zugangsweisen“ (Eikelmann, 1998: 6)

Sozialpsychiatrisches Arbeiten bedeutet also nicht an den Symptomen des Betroffenen zu arbeiten, sondern seine Umgebung und deren Auswirkungen mit in die Behandlung mit einzubeziehen. Generell findet in diesem Kontext also eine soziale Beratung bzw. psychosoziale Betreuung statt. Diese gestaltet sich in einer Weise, dass die Betroffenen in ihren rechtlichen Möglichkeiten beraten werden. Da eine psychische Störung häufig den Verlust des Arbeitsplatzes bedeutet, ist es die Aufgabe des Sozialpädagogen jene dabei zu unterstützen, die Entsprechenden finanziellen Transfersysteme zu nutzen, damit eine finanzielle Grundversorgung gewährleistet bleibt. Ein weiterer Aufgabenbereich ist die Unterstützung der Betroffenen mit ihrer Störung zu leben und Symptome rechtzeitig zu erkennen, damit es nicht zu einem weiteren Schub kommt. Hier ist eine Alltagsberatung gefragt, die Systeme und Gründe aufdeckt, die zu der Störung führen, und bei der Freizeit-gestaltung oder Zukunftsplanung unterstützt, um ebenfalls einen neuen Schub zu verhindern. Die soziale Arbeit ist hier zum Teil deckungsgleich mit der Arbeit von Psychotherapeuten, allerdings wird hier nicht an den Ursprüngen der Störung gearbeitet. Die Arbeit der Sozialpädagogen ist hier eher zukunftsorientiert. Des Weiteren werden Psychotherapeuten in der Regel freiwillig aufgesucht, bei sozialpädagogischer Arbeit haben wir es aber häufig mit Menschen zu tun, bei denen eine Noncompliance^[2] besteht, sodass der Beziehungsaufbau schwierig werden kann. (vgl. Dörr, 2005:97f.)

Ein weiteres Element der Sozialpsychiatrie ist auch die Arbeit mit den Mitgliedern der Gemeinde, die nicht von der Störung betroffen sind. Hier ist ebenfalls eine Psycho-edukation gefragt, um Vorurteile einzudämmen. Durch Gespräche mit den Nachbarn, dem Hausmeister, etc. Können diese dazu bewegt werden, ihren Teil zur Gesundung beizutragen, indem sie die Betroffenen nicht ausgrenzen sondern so akzeptieren, wie sie sind. (vgl. Schwendy, 2001:34) Näheres wird in Kapitel 6.3 unter dem Begriff „Community Living“ erläutert.

2.5 Das sozialpsychiatrische Versorgungssystem am

Beispiel Hamburgs

Im Folgenden werden die fünf wichtigsten Versorgungssysteme für Menschen mit psychischen Störungen in Hamburg vorgestellt. Es haben sich nach der Psychiatrie Enquete in den meisten Krankenhäusern der Hansestadt Abteilungen etabliert, die für die Versorgung der akut psychisch Kranken zuständig sind. Für die Nachsorge werden Tageskliniken, ambulante Betreuung und engmaschige betreute Wohn-formen angeboten. In letzteren leben zum größten Teil chronisch psychisch Kranke Menschen, also der Personenkreis, der vor 1975 in den Landeskrankenhäusern abgeschieden und isoliert gelebt hat. Darüber hinaus haben sich in den Bezirken Sozialpsychiatrische Dienste etabliert, die in den Bezirksämtern ihren Sitz haben.

In allen fünf Systemen arbeiten in der Regel multiprofessionelle Teams aus Psychiatern, Psychologen, Ergotherapeuten und Sozialpädagogen. Es werden in den Folgenden Abschnitten die jeweiligen Aufgabenbereiche der Sozialpädagogen erklärt.

2.5.1 Psychiatrische Abteilungen in den Krankenhäusern

Die psychiatrischen Abteilungen der Krankenhäuser haben längst nicht mehr den Auftrag, die Betroffenen zu verwahren. Es kam, wie oben schon erwähnt zu einem stetigen Bettenabbau. Sie dienen lediglich dazu, Betroffene, die sich in akuten psych-otischen oder suizidalen Krisen befinden, den Schutz zu bieten, den sie benötigen. Dies ist vorrangig eine medikamentöse Behandlung, aber auch die Schaffung von Distanz zu den krank machenden Faktoren. Die Anzahl der Betten in den psychiatrischen Abteilungen der Krankenhäuser übersteigt mittlerweile die Betten-kapazität der Fachkrankenhäuser.

Soziale Dienste im Krankenhaus kümmern sich um die Nachsorge dergestalt, dass sie unten stehende Hilfsangebote je nach Bedarf empfehlen. In der Regel sind die psychiatrischen Abteilungen in den Kliniken an ihre jeweiligen Sektoren gebunden. Das heißt, dass die Betroffenen in der Regel in den Kliniken aufgenommen werden, die für ihren Stadtteil zuständig sind. Es besteht aber weiterhin freie Kranken-hauswahl. Darüber hinaus etablieren sich Institutsambulanzen in den Kliniken. Diese können den Betroffenen nach ihrem Krankenhausaufenthalt weiterhin Gespräche mit Psychiatern anbieten und die weitere medikamentöse Behandlung führen. Diese Aufteilung hat das Ziel,

„die Vorraussetzung dafür zu schaffen, dass stationäre, tagesklinische und ambulante Krankenhausbehandlung nicht mehr nur in getrennten Einheiten realisiert werden, was oft zur Fragmentierung der Behandlung führt. Die Behandlung ist stattdessen so zu organisieren, dass die Beziehungen zwischen Therapeuten und Patienten, aber auch zu den Angehörigen sowie den vor- und nachbehandelnden Diensten und Einrichtungen (Gemeindepsychiatrischer Verbund), auch bei flexiblen Wechseln der Behandlungsstufen möglichst konstant bleiben und damit die Behandlungsqualität zunimmt.“ (Kunze, 2002:739)

Wenn wir uns das UKE in Hamburg als Beispiel nehmen, kommen also die Patienten aus der näheren Umgebung der Klinik. Für die Nachsorge werden Einrichtungen, die sich ebenfalls in dem Stadtteil befinden bevorzugt. Bei einer Rückkehr in die Klinik sollte dann der vorige behandelnde Arzt diese wieder übernehmen.

2.5.2 Tageskliniken

Tageskliniken bilden die Schnittstelle zwischen vollstationärer Behandlung in den Kliniken und ambulanter Betreuung. Die Nutzer benötigen einen Klinikaufenthalt nicht mehr in der Weise, dass sie rund um die Uhr beaufsichtigt werden müssen, ihre Störung erlaubt es ihnen aber noch nicht, ausschließlich ambulant behandelt zu werden, da sie noch nicht in der Lage sind, ihren Alltag selbständig zu strukturieren.

Die Nutzer sind also nur abends und am Wochenende zu Hause, was eine gewisse Stabilität voraussetzt. Tagsüber nutzen sie die Angebote der Tagesklinik. Hier arbeitet ein multiprofessionelles Team aus Psychiatern, Psychologen, Pflege-personal, Ergotherapeuten und Sozialpädagogen.

[...]

^[1] Psychisch zusammenbrechen

^[2] Nichterfüllung ärztlicher Vereinbarung, wie zum Beispiel keine Medikamenteneinnahme