Bürgerversicherung versus Kopfpauschale

INHALTSVERZEICHNIS

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

1 EINLEITENDE BETRACHTUNG

2 ZUR NOTWENDIGKEIT EINER FINANZIERUNGSREFORM DER GKV
2.1 Unzureichende Finanzierungsgrundlage
2.2 Überproportionaler Anstieg der Ausgaben
2.3 Demografische Entwicklung
2.4 Kritische Betrachtung der jüngsten Gesundheitsreform

3 AKTUELLE REFORMVORSCHLÄGE DER GKV IN DEUTSCHLAND
3.1 Merkmale und Ziele der „Bürgerversicherung“
3.1.1 Vergrößerung des Versichertenkreises
3.1.2 Erweiterung der Beitragsbemessungsgrundlage
3.2 Merkmale und Ziele der „Kopfpauschale“
3.2.1 Beitragsgestaltung nach dem Äquivalenzprinzip
3.2.2 Steuerfinanzierter Solidarausgleich

4 BÜRGERVERSICHERUNG UND KOPFPAUSCHALE IM VERGLEICH
4.1 Beitrags- und Finanzierungswirkung der Reformvorschläge
4.1.1 Entlastung unterer Einkommen in der Bürgerversicherung
4.1.2 Begünstigung mittlerer Einkommen im Modell der Kopfpauschale
4.2 Bestehende Schwachstellen der Reformvorschläge
4.2.1 Einkommensabhängigkeit der Bürgerversicherung
4.2.2 Mögliche Zusatzkosten innerhalb der Kopfpauschale
4.3 Alternative europäische Modelle einer GKV
4.3.1 Kopfprämienmodell in der Schweiz
4.3.2 Kopfprämie und Bürgerversicherung in den Niederlanden

5 FAZIT

ANHANG

LITERATURVERZEICHNIS

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 EINLEITENDE BETRACHTUNG

Das Gesundheitswesen zahlreicher europäischer Staaten unterliegt seit Jahren einem tief greifenden Wandlungsprozess. Ineffizienzen und unterschiedliche Reformbemühungen innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind wiederkehrende Elemente sozialpolitischer Diskussionen. Die größten Herausforderungen im Gesundheitssystem sind die nachhaltige Gestaltung der Finanzierungsgrundlage, die Bewältigung der demografischen Herausforderung und die Durchführung einer Reform, die einen ausgewogenen Kompromiss zwischen Wachstums- und Beschäftigungszielen sowie der sozialen Umverteilung gewährleistet.¹

Gestiegene Kosten innerhalb der GKV, verursacht durch den medizinischen Fortschritt und durch die demografische Entwicklung, stehen einer sinkenden Zahl sozialversicherungspflichtiger Beitragszahler und damit sinkenden Einnahmen gegenüber. Auch Deutschland steht vor großen Herausforderungen. Wichtigstes Ziel ist die dauerhafte Sicherung der Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens. Die Schaffung langfristiger stabiler Finanzierungsstrukturen ist daher eines der zentralen Ziele einer Gesundheitsreform.²

Um diese Herausforderungen zu bewältigen, wurde im November 2002 die „Kommission für die Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme“ einberufen, auch unter dem Namen „Rürup-Kommission“ bekannt. Diese von der Bundesregierung eingesetzte Expertenrunde hatte den Auftrag, Maßnahmen zu erarbeiten, um die Sozialversicherungssysteme unter Finanzierungsaspekten und Aspekten der Generationengerechtigkeit zukunftsfähig zu machen. Vorab sei erwähnt, dass sich die Mitglieder der Expertenrunde nicht auf eine gemeinsame Linie einigen konnten. So entwickelten sich zwei unterschiedliche Konzepte: Die „Bürgerversicherung“ der gewerkschafts- und SPD-nahen Kommissionsmitglieder und die „Kopfpauschale“ bzw. „Bürgerprämie“ der wirtschafts-und CDU-nahen Vertreter. Als Ergebnis der Gesundheitsreform 2007 trat zum 1.1.2009 der von der Großen Koalition beschlossene „Gesundheitsfonds“ in Kraft, der bis heute von der Mehrheit der Wirtschaftsexperten und Politiker als Kompromisslösung bezeichnet wird.³ Es ist davon auszugehen, dass je nach Gestaltung der politischen Machtverhältnisse nach der Bundestagswahl 2009 einer der beiden Reformvorschläge als Grundlage einer neuen Gesundheitsreform herangezogen wird.

Diese Seminararbeit greift die zur Diskussion stehenden Reformkonzepte der „Bürgerversicherung“ und „Kopfpauschale“ auf. Um die beiden Modelle adäquat beurteilen zu können, werden im folgenden zweiten Kapitel zunächst die zentralen Herausforderungen der GKV, welche die Notwendigkeit einer Finanzierungsreform begründen, näher erläutert.

Im dritten Kapitel werden für ein grundlegendes Verständnis die wichtigsten Merkmale und Ziele beider Reformvorschläge beschrieben. Aufgrund der Bedeutung wird sich die Darstellung insbesondere auf die Beitragsgestaltung sowie die Gestaltung des Sozialtransfers im jeweiligen Modell fokussieren.

Aufbauend darauf erfolgt im letzten Kapitel eine ausführliche vergleichende Beurteilung der Versicherungskonzepte anhand ausgewählter Schwerpunkte, vor allem hinsichtlich der Beitrags- und Finanzierungswirkungen. Die zusätzliche Betrachtung vergleichbarer internationaler Versicherungsmodelle dient bei der Bewertung als Orientierungshilfe.

2 ZUR NOTWENDIGKEIT EINER FINANZIERUNGSREFORM DER GKV

Primäres Ziel einer Krankenversicherung ist es, ihren Versorgungsauftrag zu erfüllen, d.h. eine unabhängige Versorgung der gesamten Bevölkerung mit medizinisch hochwertigen Leistungen zu garantieren. Voraussetzung hierfür ist die finanzielle Stabilität des zu Grunde liegenden Systems. Die Sicherung der langfristigen Finanzierung bei fairem Wettbewerb der Krankenkassen untereinander muss folglich gewährleistet sein, wobei für eine breite Akzeptanz des Systems in der Bevölkerung außerdem eine traditionell gerechte Verteilung von Finanzierungslasten vorgenommen werden sollte.

Um Reformmaßnahmen im Gesundheitswesen unter diesen Aspekten erfolgreich durchführen zu können, ist es notwendig, sich zunächst die grundlegenden Probleme der GKV zu vergegenwärtigen.

2.1 Unzureichende Finanzierungsgrundlage

Deutschland gehört zu den europäischen Ländern, deren Beiträge sich nach dem Leistungsprinzip an der Höhe des Erwerbseinkommens richten. Die Beiträge zur GKV sind seit 1970 von durchschnittlich 8,2% bis heute auf 15,5%⁴ des versicherungspflichtigen Einkommens gestiegen, was darauf zurückzuführen ist, dass die Einnahmenbasis der GKV, d.h. die Gehälter der sozialversicherungspflichtigen Beschäftigten, nicht so schnell wie das BIP gestiegen ist.⁵ Auffällig ist des Weiteren die seit Jahren abnehmende Lohnquote, d.h. andere Einkommensquellen wie z.B. Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit oder Zinseinnahmen wachsen schneller als Löhne und Gehälter. Diese fehlen der nachhaltigen Finanzierung in der GKV. Die Differenz zwischen BIP und Löhnen und Gehältern steigt seit ca. 1985.⁶

Die Bemessung der Beiträge am Einkommen ist jedoch nicht konsequent. So bleiben z.B. Einkommen aus anderen Einkunftsquellen neben den Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit völlig unberücksichtigt. Außerdem zahlen Versicherte mit Einkommen über der derzeitigen monatlichen Beitragsbemessungsgrenze in Höhe von 3.675,- EUR relativ geringere Beiträge als Versicherte unter dieser Grenze. Die Wahl des Bruttogehalts als Bemessungsgrundlage führt somit zu einer degressiven Belastung der Löhne.⁷

Eine weitere Schwachstelle im derzeitigen Gesundheitssystem liegt in der Trennung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung (PKV). Innerhalb der GKV findet durch die Bemessung am Erwerbseinkommen über das Umlageverfahren ein Sozialausgleich statt, wodurch ca. 85% der Bevölkerung berücksichtigt werden.⁸ Privat Versicherte werden jedoch nicht am Einkommens- oder Risikostrukturausgleich beteiligt, was die Einnahmensituation der GKV belastet, zumal es sich meist um gesunde und gut verdienende Personen in der PKV handelt.⁹ Von den einkommensstarken Haushalten bleiben dem Solidarsystem überwiegend die Versicherten, die aufgrund von Krankheit nicht in der PKV versichert werden oder die ihre Kinder bzw. nicht berufstätigen Ehepartner beitragsfrei in der GKV mitversichern möchten. Mit jedem Versicherten, der in die PKV wechselt, verliert die GKV jährlich ca. 3.500 EUR.¹⁰

Um der beschriebenen Entwicklung entgegen zu wirken, wurden in der Vergangenheit bereits Überlegungen getroffen, eine breitere Bemessungsgrundlage einzuführen und auch Mitglieder der PKV stärker einzubeziehen, was in europäischen Nachbarländern bereits teilweise umgesetzt wurde. Auf diese Vorschläge wird bei der Beschreibung der alternativen Reformkonzepte in den folgenden Kapiteln ausführlich eingegangen.

2.2 Überproportionaler Anstieg der Ausgaben

Aktuell belegt Deutschland im internationalen Vergleich bei den Ausgaben im Gesundheitsbereich weiterhin einen Platz im oberen Drittel. Im Jahr 2008 lag Deutschland bei den prozentualen Gesundheitsausgaben im Verhältnis zum BIP hinter den USA, der Schweiz und Frankreich auf dem vierten Platz (10,7%). Zwar stellt die OECD fest, dass die Ausgaben in Deutschland in den letzten Jahren langsamer gewachsen sind als in den meisten anderen OECD-Ländern, weshalb der in den Medien oft genannte Begriff der „Kostenexplosion“ relativiert werden kann. Dennoch liegen die Ausgaben weiterhin deutlich über dem Durchschnitt.¹¹ Gemäß dem Bundesministerium für Gesundheit sind im Gesamtjahr 2008 die Leistungsausgaben in der GKV um 4% je Mitglied gestiegen. Beliefen sich diese in 1970 noch jährlich auf 12,93 Mrd. EUR, fielen in 2008 bereits 160,8 Mrd. EUR Ausgaben in der deutschen Krankenversicherung an. Die Veränderungsrate bei den Arzneimittelausgaben um 4,5% verdeutlicht beispielsweise, dass Einsparmöglichkeiten konsequenter genutzt werden müssten.¹² Außerdem stiegen die Ausgaben der privaten Krankenversicherung in den letzten Jahren stärker als in der GKV – folglich auch die Beiträge – was auch nicht durch Selbstbehalte der Versicherten verringert werden konnte. Belegte Ursachen für den Ausgabenanstieg sind die demografische Entwicklung, die nachfolgend beschriebenen veränderten Präferenzen der Versicherten sowie der medizinisch-technische Fortschritt.¹³

Es ist anzumerken, dass durchaus ein Teil der steigenden Gesundheitsausgaben den Präferenzen der Bevölkerung entsprechen könnte, vermehrte und qualitativ hochwertigere Gesundheitsleistungen zu erhalten. Diese Ausgaben würden folglich keine wirtschaftliche Fehlentwicklung darstellen. Der andere Teil der Ausgaben ist jedoch auf Fehlanreize und Effizienz mindernde Strukturen zurückzuführen. Reformen auf der Ausgabenseite müssen somit darauf abzielen, gegebene Mittel wirtschaftlicher und bewusster einzusetzen sowie Einsparpotentiale konsequent zu nutzen, was durch die Entlastung des Faktors Arbeit zu höheren Wachstums- und Beschäftigungschancen führt. Drei grundlegende Eigenschaften sollten nach Ansicht der Kommission hierbei berücksichtigt werden: Versicherungspflicht für alle, Kontrahierungszwang seitens der Versicherer sowie ein sozialer Ausgleich, der allen Versicherten vollen Zugriff auf medizinische Versorgung ermöglicht.¹⁴

2.3 Demografische Entwicklung

Das Problem der demografischen Entwicklung zeigt sich sowohl auf der Einnahmen-als auch auf der Ausgabenseite innerhalb der GKV. Aufgrund der zunehmenden Zahl von Rentnern ist davon auszugehen, dass die durchschnittliche Höhe der Beitragszahlungen noch weiter sinken wird und mit der gestiegenen Lebenserwartung eine deutlich längere Rentenphase mit höheren Ausgaben im Gesundheitsbereich einhergeht. Inwieweit die Alterung der Gesellschaft die Ausgabenseite konkret belastet, wird weiterhin diskutiert. Vertreter der „Kompressionsthese“ argumentieren, dass sich kostenintensive Behandlungen auf wenige Jahre vor dem Tod beschränken, wohingegen Befürworter der „Medikalisierungsthese“ von einer deutlich höheren Belastung ausgehen, da eine generell erhöhte Inanspruchnahme von teuren Krankenkassenleistungen, insbesondere von chronisch Kranken, im Alter erfolgt.¹⁵

Der demografische Effekt auf der Einnahmeseite kommt dadurch zu Stande, dass die Rentner ein geringeres beitragspflichtiges Einkommen haben als erwerbstätige Versicherte, was dazu führt, dass mit steigender Anzahl der Rentner im Vergleich zu den Erwerbstätigen das beitragspflichtige Durchschnittseinkommen je Versichertem sinkt. Beitragssatzsteigerungen sind eine mögliche Folge.

Der Altersquotient, d.h. das Verhältnis zwischen älteren Menschen (über 60 Jahre) zu Menschen im erwerbsfähigen Alter (zwischen 20 und 60 Jahre) wird aufgrund der veränderten Altersstruktur weiter zunehmen. Liegt das Verhältnis heute noch bei 43 zu 100, kann es sich bis zum Jahr 2050 auf über 90 zu 100 erhöhen, was insbesondere an den geburtenstarken 1960-er Jahrgängen liegt.¹⁶ Unter Beibehaltung des derzeitigen Systems scheinen zukünftige Beitragserhöhungen somit nahezu unumgänglich. Empirischen Berechnungen zufolge, müsste bei sonst gleich bleibenden Bedingungen aufgrund der Demografieentwicklung im Jahr 2050 ein um bis zu 3% höherer Beitragssatz in der GKV entrichtet werden.¹⁷

2.4 Kritische Betrachtung der jüngsten Gesundheitsreform

Ein erster Schritt auf dem Weg zu einem wettbewerbsorientierten, gerechteren und transparenteren Gesundheitssystem soll der zum 1. Januar 2009 in Kraft getretene „Gesundheitsfonds“ im Rahmen der Gesundheitsreform 2007 der Großen Koalition sein. Dieser geht auf die Vorschläge des Wissenschaftlichen Beirates des Bundesministeriums der Finanzen zurück, um einen Kompromiss der Koalitionsparteien zwischen Bürgerversicherung und Kopfpauschale zu finden. Die ursprüngliche Einbindung der privaten Krankenversicherung wurde jedoch außen vor gelassen, eine stärkere Steuerfinanzierung von gesamtgesellschaftlichen Aufgaben, z.B. die Mitversicherung von Kindern, soll erst schrittweise eingeführt werden.¹⁸

Hauptaufgabe des Fonds ist seine Funktion als Inkassostelle von einkommensabhängigen Beitragsgeldern und staatlichen Steuerzuschüssen, die dann an die Krankenkassen weitergeleitet werden. Die Zuteilung der Mittel erfolgt hierbei anhand der Morbidität, d.h. anhand der Krankheitswahrscheinlichkeit der versicherten Personen, so dass jede Kasse nur die Finanzmittel erhalten soll, die sie für ihre Versicherten benötigt.¹⁹ Per 2.3.2009 hat das Bundesversicherungsamt diesbezüglich eine entsprechende Liste mit ca. 80 zu berücksichtigenden Krankheitsgruppen herausgegeben.²⁰

Der Beitragssatz wurde seitens der Bundesregierung für das Jahr 2009 für Arbeitnehmer in Höhe von einheitlich 15,5 % des beitragspflichtigen Einkommens festgelegt, wobei die bestehende Beitragsbemessungsgrenze hiervon unberücksichtigt bleibt.

Im Rahmen des Konjunkturpaketes II soll der Satz ab 1.7.2009 jeweils für Arbeitgeber und Arbeitnehmer um 0,3 % sinken. Da unter den Kassen in der Vergangenheit aufgrund der unterschiedlichen Versicherungsstrukturen teilweise erhebliche Beitragssatzunterschiede vorzufinden waren, erhofft sich die Bundesregierung durch die Vereinheitlichung des Beitragssatzes nun eine gerechtere Verteilung, eine bessere Kosten-Nutzen-Relation und dadurch mehr fairen Wettbewerb.²¹ Für viele der gesetzlich Versicherten hatte die jüngste Gesundheitsreform eine Anhebung ihrer Beitragssätze zur Folge. Besonders deutlich fiel der Anstieg für Mitglieder in den vergleichsweise günstigen Betriebskrankenkassen aus.²²

Verbände, Lobbyisten und Politiker kritisieren, dass die eingeplanten Steuerzuschüsse zur Übernahme von gesamtgesellschaftlichen Aufgaben bzw. zur Deckung von Einnahmeausfällen des Fonds generell zu gering sind. Geplant ist ein Anstieg von derzeit 4 Mrd. EUR in 2009, ansteigend auf bis 14 Mrd. EUR in 2016. Selbst die Parteien der Großen Koalition forderten ursprünglich einen Steuertransfer zwischen 30 bis 40 Mrd. EUR.²³ Die Kritiker äußern darüber hinaus die Befürchtung, dass es durch den Fonds langfristig zu Zusatzbeiträgen kommen wird. Sollten Krankenkassen mit den aus dem Fonds zugeteilten Mitteln nicht auskommen, kann unter bestimmten Voraussetzungen ein monatlicher Zusatzbeitrag bis zu 8,- EUR pauschal ohne Einkommensprüfung bzw. max. 1% der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder erhoben werden. Sollten Krankenkassen hingegen geringere Ausgaben haben als Zuflüsse aus dem Fonds, kann die Differenz in Form einer Prämie an die Versicherten ausgeschüttet werden. Der Vorstandsvorsitzende der Barmer-Ersatzkasse Vöcking rechnet damit, dass kurz- bis mittelfristig auf die Versicherten aufgrund der Expansion der Ausgaben Zusatzbeiträge i.H.v. 8 Mrd. Euro zukommen werden.²⁴

Wie im April 2009 durch den Schätzerkreis der GKV bekannt gegeben wurde, wird bereits für das laufende Jahr ein Defizit im Gesundheitsfonds in Höhe von 2,9 Mrd. EUR erwartet. Gründe sind geringere Einnahmen sowie die schlechteren Lohnentwicklung in Folge der aktuellen Wirtschaftskrise. Fachleute befürchten, dass die vereinbarte Rückzahlungsfrist des Gesundheitsfonds an den Bund bis Ende 2011 ohne Belastung der Versicherten nicht möglich sein wird.²⁵

Zentraler Kritikpunkt ist, dass es auch mittels des Gesundheitsfonds nicht gelingt, sich von der Orientierung an der Einkommensbasis zu lösen. Die Krankenversicherungen hätten gerne einkommensstarke Kunden, jedoch haben einkommensschwache Versicherte bei einem möglichen Zusatzbeitrag über den angesetzten 8,- Euro durch die dann einsetzende Einkommensprüfung nun einen Anreiz, zu einer teuren Kasse zu wechseln. Anzumerken ist, dass der mögliche Zusatzbeitrag nur von Versicherten und nicht von Arbeitgebern zu zahlen ist, was ebenso als Einkommenskürzung der Versicherten zu Gunsten der Arbeitgeber interpretiert werden kann. Hieraus wird deutlich, dass es dieser Reform nicht gelingt, sich von der Einkommensorientierung zu lösen, den Faktor Arbeit zu entlasten und nachhaltig Kosten zu senken.

Auch in anderen europäischen Ländern, wie z.B. den Niederlanden, ist der Gesundheitsfonds Kernelement des Krankenversicherungssystems, in den Finanzmittel eingezahlt und je nach Risikoeinschätzung der versicherten Personen an die Kassen verteilt werden. Bereits an dieser Stelle sei erwähnt, dass inzwischen knapp die Hälfte der Krankenkasseneinnahmen aus zusätzlich erhobenen Prämien finanziert werden müssen.²⁶ Auf eine ausführlichere Betrachtung dieses Systems, das gemäß vielen Fachleuten dennoch als Vorbild für eine weitere deutsche Gesundheitsreform dienen kann, wird in einem späteren Kapitel eingegangen.

[...]

¹ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und Sozia ! e Sicherung (Hrsg.) (2003), S. 147 ff.

² Siehe auch Jacobs, K. et a ! (2003), S. 1.

³ Ebenso Jacobs, K. et a ! (2003), S. 1.

⁴ Der Arbeitnehmeranteil beträgt 8,2% (7,3%+0,9% zus. Beitragssatz), der Arbeitgeberanteil beträgt 7,3%.

⁵ Vgl. Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (Hrsg.) (2003), S. 153.

⁶ Anlage 1, siehe Anhang S. 30.

⁷ Siehe auch Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (Hrsg.) (2003), S. 148 f.

⁸ Anlage 2, siehe Anhang S. 30.

⁹ Vgl. Leiber, S. / Zwiener, R. (2006), S.13.

¹⁰ Siehe auch Lauterbach, K. (2005), S. 1.

¹¹ Vgl. OECD (Hrsg.) (2008), Health Data 2008, Absatz “Health expenditure”.

¹² So auch Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.) (2009), S. 1.

¹³ Vgl. Verband der privaten Krankenversicherung e.V. (Hrsg.) (2005), S. 5.

¹⁴ So auch Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (Hrsg.) (2003), S. 146.

¹⁵ Siehe auch Leiber, S. / Zwiener, R. (2006), S.13.

¹⁶ Siehe auch Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2006), Abschnitt „Altersquotient“.

¹⁷ Siehe auch Jacobs, K.; Dräther, H. (2005), S.98.

¹⁸ Vgl. Manager Magazin (Hrsg.) (2006), Absatz 1.

¹⁹ So auch Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.) (2008), Absatz 2 ff.

²⁰ Vgl. Bundesversicherungsamt (Hrsg.) (2009), S. 20.

²¹ Siehe auch Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.) (2008), Absatz 4.

²² Anlage 3, siehe Anhang S. 31.

²³ Vgl. Manager Magazin (Hrsg.) (2006), Absatz 1.

²⁴ So auch Focus (Hrsg.) (2009), Absatz 2.

²⁵ Vgl. Manager Magazin (Hrsg.) (2009), Absatz 1.

²⁶ Siehe auch Victor, J. (2006), Absatz 3.