Die Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Was ist eine Persönlichkeitsstörung?
2.1 Definition der Störung

3. Was ist die Borderline - Persönlichkeitsstörung (BPS)?
3.1 Geschichte des Borderline-Begriffes
3.2 Definition der Störung
3.3 Epidemiologie
3.4 Komorbidität

4. Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)
4.1 Therapiegeschichtlicher Hintergrund der DBT
4.2 Grundannahmen und Rahmenbedingungen der DBT
4.3 Die Behandlungsmodule der DBT

5. Das psychosoziale Fertigkeitentraining in der Gruppe
5.1 Psychosoziale Fertigkeiten
5.2 Rahmenbedingungen
5.3 Behandlungsmodule und Struktur
5.4 Wirksamkeit

6. Fazit

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist eine der unter Laien bekanntesten psychischen Störungen überhaupt. Jede Beobachtung selbstverletzenden Verhaltens wie zum Beispiel das Ritzen der Arme mit einer Rasierklinge wird ohne Zögern mit der Diagnostik Borderline in Verbindung gebracht. Selbstverletzendes Verhalten ist jedoch nur eines von vielen schwerwiegenden Symptomen der BPS.

Die Behandlung von BPS galt lange Zeit als äußerst schwierig und wenig erfolgsversprechend. Die Suizidrate der Patienten galt als hoch und Therapien wurden von den Patienten schnell und häufig abgebrochen. Die in den 1980er Jahren von Marsha Linehan entwickelte Dialektisch-Behaviorale-Therapie (DBT), welche bewährte Methoden der Verhaltenstherapie mit Ansätzen der Achtsamkeit und Akzeptanz verbindet, hat jedoch entscheidende Veränderungen und Erkenntnisse bezüglich der Behandlung von BPS- Patienten hervorgebracht. Im Gegensatz zu allen anderen störungsspezifischen Behandlungskonzepten konnte die Wirksamkeit der DBT empirisch nachgewiesen werden (Bohus, 2009). Besonders hervorzuheben ist das Konzept des psychosozialen Fertigkeitentrainings, welches fester Bestandteil der DBT ist. In diesem Behandlungsmodul werden gezielt Fertigkeiten trainiert, welche den Patienten ermöglichen sollen, akute Krisen zu bewältigen und funktionale Verhaltensweisen zu erlernen, mit deren Hilfe sie ihren Alltag meistern können.

2. Was ist eine Persönlichkeitsstörung?

2.1 Definition der Störung

Persönlichkeitsstörungen sind nach dem ICD-10 der World Health Organization in der deutschen Übersetzung von Dilling et al. (2008) definiert als tief verwurzelte, lang anhaltende Zustandsbilder und Verhaltensmuster, „...die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen zeigen.“ (Dilling et al., 2008, S. 244) „Sie sind Ausdruck des charakteristischen, individuellen Lebensstils, des Verhältnisses zur eigenen Person und zu anderen Menschen.“ (Dilling et al., 2008, S.244). Persönlichkeitsstörungen sind also weniger durch Symptome als durch Persönlichkeitseigenschaften gekennzeichnet, welche von den Erwartungen der Umgebung abweichen.

Da die Beschreibungen der Persönlichkeitsstörungen im DSM-IV der American Psychiatric Association ausführlicher gefasst sind als im ICD-10, werde ich in der vorliegenden Arbeit den Klassifikationen des DSM-IV-TR in der deutschen Übersetzung von Saß et al. (2003) den Vorzug geben.

Codiert werden Persönlichkeitsstörungen nach dem System der multiaxialen Beurteilung des DSM-IV auf Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderungen. Um eine Persönlichkeitsstörung diagnostizieren zu können, müssen alle im DSM-IV aufgeführten allgemeinen Kriterien zum Vorliegen einer solchen Störung erfüllt sein. Das Klassifikationssystem des DSM-IV ordnet die verschiedenen Persönlichkeitsstörungen in die drei Cluster A (exzentrisch), B (dramatisch, emotional, sprunghaft) und C (ängstlich). Die Borderline-Persönlichkeitsstörung ist dem Cluster B zugeordnet.

3. Was ist die Borderline - Persönlichkeitsstörung (BPS)?

3.1 Geschichte des Borderline-Begriffes

Der Begriff Borderline wurde im Jahre 1938 von dem Psychoanalytiker Adolf Stern geprägt. Er fußt auf der Annahme eines Kontinuums zwischen neurotischen und psychotischen Störungen, welches von Freud als Grundverständnis der Psychoanalyse postuliert wurde. „Der Terminus „Borderline“ meint eine unscharfe und fluktuierende „Grenzlinie“ zwischen diesen beiden Zuständen, also eine Art Übergangsbereich von der Neurose zur Psychose.“ (Bohus, 2002, S. 3). Nach Linehan (1996a) war der Begriff viele Jahre in psychoanalytischen Kreisen verbreitet, um Patienten mit erheblichen Problemen in ihrer Lebensführung zu beschreiben, welche weder eindeutig diagnostisch klassifiziert werden konnten, noch auf konventionelle psychoanalytische Behandlungsmethoden adäquat ansprachen.

In das Klassifikationssystem der American Psychiatric Assoziation wurde die BPS erst mit der dritten Auflage des DSM im Jahr 1980 aufgenommen. (Linehan, 1996a)

3.2 Definition der Störung

Die BPS wird nach dem DSM-IV als Persönlichkeitsstörung im Cluster B klassifiziert und wird somit unter Achse-II codiert.

Beschrieben wird die BPS als „ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität.“ (Saß et al., 2003, S.259). Das Erstauftreten der Störung liegt meist im frühen Erwachsenenalter. Um eine BPS diagnostizieren zu können, müssen fünf der folgenden neun Kriterien erfüllt sein:

1. „verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind,
2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist,
3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung,
4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, „Freßanfälle“). Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind,
5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten
6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern),
7. Chronische Gefühle von Leere
8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen),
9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.“ (Saß et al., 2003, S. 259-260).

Bohus (2002) beschreibt fünf Problembereiche bezüglich der klinischen Symptomatik von Personen mit einer BPS: Affektregulation, Selbstbild, psychosoziale Integration, kognitive Funktionsfähigkeit, Verhalten.

Der Problembereich der Affektregulation scheint im Mittelpunkt der Störung zu stehen. Die Reizschwelle für das Auslösen von Emotionen ist bei Personen mit BPS zum einen sehr niedrig, zum anderen finden ausgelöste Emotionen grundsätzlich auf einem sehr hohen Erregungsniveau statt, welches sich nur sehr langsam wieder auf das Ausgangsniveau herunter regelt. Eine differenzierte Wahrnehmung von Emotionen ist besonders unter Stress kaum möglich. BPS-Patienten erleben widersprüchliche Gefühle, Gefühlswirrwar und Emotionsüberflutungen (Bohus, 2002). Linehan (1996a) spricht von andauernder emotionaler Vulnerabilität, womit auch das bewusste Erleben der eigenen Verletzbarkeit gemeint ist. Da eine Emotion eine Reaktion des gesamten Systems ist, welche die Physiologie, das Ausdrucksverhalten, Kognitionen und Wahrnehmungen umfassen, haben Personen mit einer BPS Regulationsprobleme bezüglich des gesamten emotionsbezogenen Reaktionsmusters. „So sind sie beispielsweise häufig nicht dazu in der Lage, bestimmte mit Wutgefühlen zusammenhängende Reaktionsweisen zu beeinflussen, wie feindseligen Gesichtsausdruck, aggressive Handlungen oder verbale Angriffe.“ (Linehan, 1996a, S. 51). Oft treten sehr starke, viele Stunden anhaltende aversive Zustände der Anspannung ein, die keiner Kategorie von Emotionen zugeordnet werden können. Die Patienten können also nicht mit Gewissheit sagen, ob sie Wut, Schuld, Scham oder Angst fühlen. Zur Lösung dieser Spannungszustände werden von den Betroffenen häufig selbstverletzendes Verhalten und ähnliche dysfunktionale Verhaltensmuster eingesetzt (Bohus, 2002). Weitere Probleme, welche im Zusammenhang mit sehr häufigen und intensiven emotionalen Erregungszuständen auftreten, sind gestörte und unterbrochene Handlungsabläufe mit daraus resultierender Frustration und Desillusionierung, dichotomes Entweder-Oder-Denken sowie körperliche Beschwerden und Vermeidungsverhalten. Die mangelnde Fähigkeit, emotionale Zustände zu kontrollieren, führt bei BPS-Patienten häufig zu einem Gefühl des Kontrollverlustes und einer schwer aushaltbaren Unvorhersehbarkeit der eigenen Reaktionen (Linehan, 1996a).

Einen weiteren Problembereich der BPS-Symptomatik stellt das Selbstbild der betroffenen Personen dar. Gegenüber der eigenen Identität wird häufig ein tiefgreifendes Gefühl der Unsicherheit erlebt. „Auf der phänomenologischen Ebene berichten ca. 70% aller Patienten, daß sie kein sicheres Gefühl dafür hätten, „wer sie wirklich seien“. Etwa die Hälfte erlebt sich als „abgeschnitten von sich selbst“, als „weit entfernt von sich selbst“ oder empfindet es als äußerst unangenehm, „sich selbst ausgeliefert zu sein.“ (Bohus, 2002, S.7). Linehan (1996a) beschreibt außerdem, dass Personen mit einer BPS dazu übergehen, „ihre eigenen affektiven Erfahrungen zu entwerten und andere zu beobachten, um so eine zutreffende Einschätzung der externen Wirklichkeit zu bekommen.“(S. 54). Das Vertrauen in die eigene Realitätswahrnehmung geht zunehmend verloren. Dies führt dazu, dass emotionale Erfahrungen und die Artikulation von Gefühlen unterdrückt werden, was eine Störung der Identitätsentwicklung zur Folge hat. Es besteht kein Vertrauen mehr in die eigene Person. Da BPS-Patienten das Vertrauen in die eigenen Erfahrungen fehlt, pendeln sie laut Linehan (1996a) permanent zwischen den beiden Extremen hin und her, die Umgebung vom eigenen Standpunkt zu überzeugen, oder sich dem Standpunkt der Umgebung vollständig anzupassen.

Der dritte von Bohus (2002) genannte Problembereich ist der der psychosozialen Integration. Eine Grundlegende Wahrnehmung von BPS-Patienten ist das Gefühl von Isolation und Einsamkeit sowie von Andersartigkeit gegenüber allen anderen Mitmenschen. Im Bereich der zwischenmenschlichen Beziehungen treten Schwierigkeiten vor allem bezüglich der Regulation des Zulassens von Nähe und Distanz auf. BPS-Patienten zeigen diesbezüglich alternierende Verhaltensmuster und schwanken stets zwischen dem Versuch, wichtige Bezugspersonen permanent an sich zu binden und Gefühlen von Scham, Angst und Schuld, welche durch die Wahrnehmung von Nähe und Geborgenheit induziert werden. Die Abwesenheit von Bezugspersonen löst oft bereits Gefühle von manifester Verlassenheit aus. Linehan (1996a) beschreibt ein weiteres definierendes Merkmal für die BPS, welches sie aktive Passivität nennt. Gemeint „ist die Tendenz, Probleme passiv und mit Hilflosigkeit anzugehen anstatt aktiv und mit Entschiedenheit. Dazu kommt die Tendenz, bei extremem Leidensdruck die Lösung für eigene Probleme von der Umgebung (und häufig dem Therapeuten) zu fordern. Die betroffene Person zeichnet sich also durch Aktivität bei dem Versuch aus, andere zur Lösung ihrer Probleme zu bewegen, und Passivität bei eigenen Problemlöseversuchen.“ (Linehan, 1996a, S. 58-59).

Der Problembereich der kognitiven Funktionsfähigkeit beinhaltet eine ausgeprägte dissoziative Symptomatik, die laut Bohus (2002) ungefähr 60% der BPS-Patienten entwickeln. Auftreten können sowohl Depersonalisationsstörungen als auch Derealisationsstörungen, also Veränderungen der Raum/Zeit und Ich-Wahrnehmung sowie somatoforme dissoziative Phänomene, also Veränderungen der sensorischen Wahrnehmung. Bei BPS-Patienten werden Phänomene dieser Art meist durch Zuständen starker Anspannung ausgelöst. Ich-dystone Pseudohalluzinationen, also akustische oder optische Illusionen, welche bewusst als solche wahrgenommen werden, kommen ebenfalls recht häufig vor.

Der Problembereich des Verhaltens von BPS-Patienten ist vor allem durch selbstschädigendes Verhalten und sogenanntes Hochrisikoverhalten charakterisiert. Beispiele für selbstschädigendes Verhalten sind das absichtliche Anbringen von Schnittverletzungen am eigenen Körper, das Schlagen des Schädels gegen eine harte Fläche, das Zufügen von Brandwunden mit Zigaretten oder das Verbrühen eigener Körperteile. Das Schmerzempfinden, welches während der Selbstverletzung nicht aktiv ist, stellt sich erst nach Ablauf von ca. 20 Minuten wieder ein. Für BPS-Patienten stellt sich durch die Verletzung des eigenen Körpers ein tiefgreifendes Gefühl der Ruhe, der Entspannung und Geborgenheit ein (Bohus, 2002).

Als Beispiele für Hochrisikoverhalten kann das Balancieren auf Baukränen oder Hochhäusern oder extremes Rasen auf der Autobahn genannt werden. Von BPS-Patienten werden solche Verhaltensmuster zur Reduktion von Ohnmachtsgefühlen eingesetzt (Bohus, 2002). Linehan (1996a) nimmt an, dass selbstschädigendes- und Hochrisikoverhalten eine Reaktion auf das Erleben einer chronischen und überwältigenden Krise ist, welche bei Personen mit einer BPS dauerhaft vorliegt. BPS-Patienten erleben durch die bereits beschriebene erhöhte Reaktivität und die erwähnten dysfunktionalen Verhaltensmuster eine ständige Abfolge mehrerer belastender Ereignisse, welche das Zurückfinden zu einer erholsamen, ausgeglichenen Grundstimmung unmöglich machen. Die Betroffenen befinden sich also in einem permanenten ernsthaften Krisenzustand.

3.3 Epidemiologie

Für die Prävalenz der BPS in der Allgemeinbevölkerung werden in der Literatur Zahlen zwischen 0.7% (Torgerson et al., 2001) und 2 % (Bohus & Schmahl, 2006) genannt. Laut Sipos & Schweiger (2003) erfüllen ca. 20% der Frauen und ca. 10% der Männer, die auf Grund einer psychischen Störung in Behandlung sind, die Kriterien für eine BPS. In klinischen Stichproben finden sich mit 70% sehr viel mehr Frauen als Männer mit BPS (Bohus, 2002). Dieses Ungleichgewicht relativiert sich laut Torgerson et al. (2001) in Feldstudien jedoch und liegt bei einem Verhältnis von 60% Frauen zu 40% Männern. Ungefähr 80% der von BPS betroffenen Personen sind in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung, was den mit ca. 10% sehr hohen Anteil an BPS- Patienten in Praxen niedergelassener Psychiater und Psychotherapeuten erklärt (Bohus, 2002).

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