Die Probleme der Diagnose Schizophrenie aus Sicht der Behandelnden und Betroffenen

Inhaltsverzeichnis

I Einleitung

1 Grundlagen zur Diagnose und Klassifikation
1.1 Klassifikation schizophrener Erkrankungen
1.1.1 Klassifikation nach ICD-10
1.1.2 Klassifikation nach DSM-IV
1.2 Die Subtypen
1.2.1 Paranoide Schizophrenie (F20.0)
1.2.2 Hebephrene Schizophrenie (F20.1)
1.2.3 Katatone Schizophrenie (F20.2)
1.2.4 Schizophrenia Simplex (F20.6)
1.3 Beschreibung der Symptome
1.3.1 Die positiven Symptome
a. Formale Denkstörungen
b. Wahn
c. Sinnestäuschungen
d. Ich-Störungen
e. Psychomotorische Störungen
1.3.2 Die negativen Symptome
1.3.3 Erläuterung zu den negativen Symptomen
1.4 Diagnoseinstrumente
1.4.1 Verfahren zur Diagnoseerstellung
1.4.2 Verfahren zur Symptomerfassung und Verlaufsbeurteilung
1.4.3 Verfahren zur Erfassung von Risikofaktoren und Ressourcen
1.4.4 Verfahren zur Erfassung neuropsychologischer Defizite
1.4.5 Verfahren zur Erhebung dysfunktionaler Kognitionen
1.5 Verlauf schizophrener Erkrankungen.
1.5.1 Der Frühverlauf
1.5.2 Der Langzeitverlauf
a. Klassifikation nach ICD-10
b. Verlaufsergebnisse einer Langzeitstudie
1.6 Zusammenfassung

2 Probleme der Diagnostik schizophrener Erkrankungen..
2.1 Bedeutung der Diagnosen für die psychiatrische Praxis.
2.2 Probleme der Behandelnden bei der Abgrenzung
2.2.1 Fallbeispiele zur Entstehung von Fehldiagnosen
2.2.2 Mögliche Fehler und Probleme der Differentialdiagnostik und wie Fehldiagnosen vermieden werden
2.3 Wichtige Differentialdiagnosen
2.4 Zusammenfassung

3 Auswirkungen der Diagnose für die Betroffenen
3.1 Von Metaphern und Mythen
3.1.1 Die Rolle der Medien
3.1.2 Ergebnisse der Einstellungsforschung nach Beeinflussung durch die Medien
3.2 Die Entstehung und Funktion des Stigmas
3.2.1 Folgen der Stigmatisierung für Betroffene.
3.2.2 Wege zur Stigmabewältigung
3.2.3 Programm und Methodik
3.2.4 Kritische Sicht zur Wirksamkeit der Anti-Stigma-Kampagnen
3.3 Zusammenfassung

II Fazit.

III Anhangverzeichnis

Anhang A

Anhang B

Anhang C

IV Literaturverzeichnis

I Einleitung

Die schizophrenen Erkrankungen sind durch eine große Vielfalt von Symptomen und Vielgestaltigkeit der Verlaufsbilder gekennzeichnet. Sie können von Person zu Person, aber auch von Zeitpunkt zu Zeitpunkt unterschiedlich zum Ausdruck kommen, was eine einheitliche Beschreibung des Krankheitsbildes schier unmöglich macht. Zumindest sprachlich ist der Begriff Schizophrenie leicht zu erklären. Er leitet sich aus dem griechischen ab und steht für die Bedeutung „Seelenspaltung“ (schizo = spalten; phren = Zwerchfell, Geist, Gemüt). Diese Bezeichnung galt jedoch nicht von Anfang an für diese Erkrankungen. Der Münchener Nervenarzt Emil Kraepelin legte den ersten Meilenstein in der Geschichte der Schizophrenien, indem er sie im Jahr 1896 erstmals von anderen Gemüts- und Geisteskrankheiten abgrenzte. Er fasste alle einheitlich ungünstig verlaufenden Krankheitsfälle zusammen und bezeichnete das Krankheitsbild als „Dementia praecox“ (vorzeitige Verblödung). Für ihn und für die damaligen Ansprüche der Zeit, war es wichtig, diejenige Gruppe zusammenzufassen, die nach damaligem Wissen durch einen fortschreitenden Abbau von Vernunft, Verstand und Intelligenz gekennzeichnet waren. Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass auch er in dieser Gruppe schon zwischen verschiedenen Unterformen, nämlich Hebephrenie, Katatonie und Dementia paranoides differenzierte, denen dennoch ein ungünstiger Verlauf und Prognose gemein waren. Im Jahr 1911 wurde vom Zürcher Psychiater Eugen Bleuler die Änderung der Bezeichnung in „die Gruppe der Schizophrenien“ vorgeschlagen. Die Begründung lag darin, dass die Bezeichnung Dementia praecox dem Krankheitsbild nach neusten Beobachtungen nicht mehr gerecht wurde. Da auch damals schon sehr unterschiedliche Verläufe bekannt waren, wählte Bleuler die Bezeichnung hinsichtlich der Heterogenität absichtlich im Plural. Vorrangig war jedoch, einen Begriff zu finden, der die Zerrissenheit im Fühlen und Denken beschreibt, was der Krankheit gerechter wird. Leider ging trotz Umbenennung die Vorstellung der Unheilbarkeit auch auf den Schizophreniebegriff über, was auch heute noch ein großes Problem besonders für die Betroffenen darstellt. Es gibt aber noch etliche Auffassungen mehr, die in den Köpfen der Allgemeinheit fest verankert und das Leben der Betroffenen schwer machen, was auch Teil meiner Arbeit sein wird. Bis zum heutigen Verständnis der schizophrenen Erkrankungen wurde ein langer Weg bestritten, der seine Narben hinterlassen hat. So wurde das ursprüngliche Schizophreniekonzept Kraepelins laufend weiterentwickelt und die Symptome immer wieder neu eingeteilt, jedoch überwiegend in Anlehnung an Kraepelins Einteilung. Bei dieser langen und wirren Geschichte der Krankheit, könnte man meinen, dass es heute ein klar abgrenzbares Krankheitsbild ist, doch die Realität sieht anders aus.

Das Wissen über die schizophrenen Erkrankungen ist in den letzten Jahrzehnten zwar hinsichtlich der Entstehungsbedingungen, Behandlungsmöglichkeiten und der psychologischen und sozialen Prozesse während des Verlaufs förmlich explodiert und trotzdem bestehen noch viele Unsicherheiten. Diese betreffen die Behandelnden und Betroffenen sowie deren Umfeld. Auf der Seite der Behandelnden spiegeln sie sich in Fehldiagnosen wider. Doch gibt Möglichkeiten diese zu vermeiden und wenn ja, wie? Wie ebenfalls angesprochen haben auch die Betroffenen eine Last resultierend aus der Unsicherheit zu tragen. Sie stoßen immer wieder an Ablehnung und Ausgrenzung. Nur wie kann das möglich sein, nachdem die damaligen belastenden Ausfassungen widerlegt sind? Ich habe es mir zur Aufgabe gemacht, die Problematik um die Diagnose Schizophrenie seitens der Behandelnden und Betroffenen in meiner Arbeit zu schildern. Es ist für mich deshalb von Bedeutung, weil ich im Verlauf meines Studiums und in der Zusammenarbeit mit den Betroffenen zu der Feststellung kam, dass sich hinter der Diagnose weitaus mehr verbirgt, als sich die Allgemeinheit auch nur im geringsten vorstellen kann. Nun könnte der Trugschluss folgen, dass es keine Bedeutung hat, wie gut das Wissen der Allgemeintheit über das Krankheitsbild ist, doch leider ist das nicht so. Die Gesellschaft trägt einen großen Anteil zur Rehabilitation bei und wenn sie der Krankheit abwertend gegenübersteht, kann auch die Wiedereingliederung nicht bedarfsgerecht erfolgen.

Im ersten Kapitel meiner Arbeit werde ich einen Überblick über die Klassifikation, Subtypen, Symptome und Verlauf geben, da diese zum Verständnis der folgenden Kapitel unverzichtbar sind. Anschließend folgen zwei weitere Kapitel, in denen ich die problematischen Aspekte der Diagnose darlegen werde.

1. KAPITEL Grundlagen zur Diagnose und Klassifikation

1.1 Klassifikation schizophrener Erkrankungen

Der Begriff Schizophrenie steht für die umstrittenste diagnostische Kategorie und fasst eine psychopathologisch heterogene Gruppe von Störungen zusammen. Die Unsicherheiten in dieser Kategorie rühren daher, dass ein einzelnes Merkmal fehlt, welches für die Diagnose notwendig ist. Eine gute Basis zur Ergründung ätiologischer Faktoren, effektiver Prävention und Behandlung bilden die Klassifikationssysteme ICD- 10 und DSM-IV. Zusätzlich wird durch sie der Austausch unter Klinikern erheblich erleichtert (vgl. Lincoln, 2006).

Bis zu den heutigen festgelegten Kriterien war es jedoch ein langer Weg für die Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis. Die Kriterien für die Diagnose haben in den letzten Jahrzehnten einen bedeutenden Wandel erfahren. Entscheidend war die Feststellung, dass in den sechziger Jahren in den Vereinigten Staaten doppelt so häufig Schizophrenie diagnostiziert wurde wie in Europa. Nach der Offenlegung der Mängel in den diagnostischen Geflogenheiten entstanden zwei große Projekte „zur Verbesserung der Klassifikation psychischer Störungen und zur Sicherung ihrer Vergleichbarkeit“ (Finzen, 2003, S.22). Das Resultat waren die beiden Klassifikationssysteme, die internationale Klassifikation der Diagnosen (ICD der Weltgesundheitsorganisation) und das diagnostisch- statistische Manual (DSM) der American Psychiatric Association. Die ICD wurde durch die Weltgesundheitsorganisation mehrfach revidiert und liegt seit 1991, wie oben erwähnt, in der zehnten Fassung vor. Im Gegensatz zur neunten Ausgabe wurde das Kapitel der psychischen Störungen wesentlich umfangreicher, speziell die Gruppe der Schizophrenien wurde vergrößert. Auch die American Psychiatric Association überarbeitete ihr Manual parallel, welches seit 1996 in der vierten Fassung vorliegt. Der Ansatz der beiden Systeme ist deskriptiv, d.h. der Fokus liegt auf der Beschreibung der Krankheiten und Symptome. Die Ursachen und Entstehungsbedingungen werden außen vor gelassen. Die Diagnosen werden auf der Basis eines Kriterienkatalogs erstellt, in dem bestimmte Gruppen von Symptomen vorgegeben sind. Für die Diagnosestellung werden die festgelegten Symptome aufsummiert, d.h. die Diagnosekriterien gelten als erfüllt, wenn Symptome in einer bestimmten Anzahl und einem bestimmten Ausmaß in einem vordefinierten Zeitraum vorhanden sind. Demnach wird mit den neuen Klassifikationssystemen nicht mehr festgestellt, ob ein Mensch schizophren ist, sondern es wird geprüft, ob Symptome für eine Diagnose aus dem schizophrenen Formenkreis vorliegen oder nicht. Durch diese Herangehensweise ist die Diagnose zu einer Arbeitshypothese geworden, die die Grundlage für die therapeutische Arbeit bildet (vgl. Finzen, 2004).

Auch Häfner (2005) beschreibt, dass die Diagnose in den Vereinigten Staaten erheblich variierte, was darauf beruhte, dass in den frühen Diagnoseklassifikationen DSM-I und DSM-II Schizophrenie so definiert war, dass eine hohe Übereinstimmung zwischen Psychiatern nicht zu erwarten war. Das lag daran, dass das diagnostische System teilweise auf unbewusste, nicht beobachtbare, nur theoretisch angenommene Merkmale aufgebaut war. Für ihn hat der schlechte Ruf der psychiatrischen Diagnosen jedoch zu einer Überreaktion geführt. So beschreibt er die Kriteriensätze, die im DSM- III-R und DSM-IV gefordert werden als teilweise künstlich, weil sie keine empirisch begründbare Abgrenzung zwischen Schizophrenie und Nichtschizophrenie leisten. Sie greifen eher den Anteil schizophren Erkrankter heraus, der durch ungünstige Verläufe charakterisiert ist. Des Weiteren wird von ihm das in dem DSM-III geforderte Kriterium „Erkrankungsbeginn nur bis zum Alter von 45 Jahren“ kritisiert, was zur Folge hatte, dass Spätschizophrenien, die mit heutigem Wissen häufig bei Frauen auftreten, nicht mehr als solche diagnostiziert wurden. Diese Forderung hatte erhebliche Auswirkungen auf das Verhältnis der Geschlechter beim Lebenszeitrisiko, weil es höhere Erkrankungsraten bei Männern bedeutete. Dementsprechend spiegelte sich dieses Vorgehen auch in den amerikanischen Epidemiologien wieder. Daraus schlussfolgert Häfner, „dass Kriteriensets für Diagnosen vermeiden müssen, Merkmale aufzunehmen, die durch ein bestimmtes Verlaufskriterium oder eine Altersgrenze ganze Gruppen der gleichen Erkrankung von der Diagnose ausschließen“ (2005, S.42). Im Folgenden möchte ich die Diagnosekriterien der beiden Klassifikationssysteme vorstellen, werde mich aber künftig eher auf die ICD-10 beziehen, da diese überwiegend in Europa zur Anwendung kommt.

1.1.1 Klassifikation nach ICD-10

Das europäische diagnostische System ist laut Häfner (2005) im Wesentlichen auf die Erstrangsymptome Kurt Schneiders begründet und ist ausgerichtet auf mitgeteilte und beobachtbare Symptome.

Laut Dilling et al. (2005) sind die allgemeinen Kennzeichen der schizophrenen Störungen durch grundlegende Störungen des Denkens, der Wahrnehmung sowie durch inadäquate oder verflachte Affektivität charakterisiert. Das Bewusstsein, die Orientierung und die Intelligenz sind bei einer schizophrenen Psychose klinisch nicht beeinträchtigt. Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass sich im Verlauf gewisse kognitive Defizite entwickeln. Die Störung beeinträchtigt die Grundfunktionen, die Individualität, Einzigartigkeit und Entscheidungsfreiheit bei einem gesunden Menschen ermöglichen.

Dazu gehören Störungen der Wahrnehmung auf unterschiedliche Art und Weise, z.B. durch optische und akustische Halluzinationen oder welche, die den eigenen Körper betreffen. Neben den Wahrnehmungsstörungen können Denkstörungen dazukommen. So wird das Denken als vage, schief und verschwommen bezeichnet, gelegentlich geht ein unverständlicher sprachlicher Ausdruck einher. Des Weiteren werden Ich- Störungen beschrieben, welche durch besonders durchlässige Grenzen zwischen Ich und der Umwelt gekennzeichnet sind. Auch Störungen in Stimmung und Antrieb sind oft zu erkennen. Häufig entstehen auch Einschränkungen in der Affektivität und der Psychomotorik. Wie sich die beschriebenen Störungen im Einzelnen äußern, werde ich später näher erläutern. Vorerst möchte ich die Unterteilung der genannten Symptome in Gruppen durch Dilling et al darstellen, die für die Diagnose eine besondere Bedeutung haben und oft gemeinsam auftreten:

1. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung
2. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmung
3. kommentierende oder dialogische Stimmen, die über den Patienten und sein Verhalten sprechen, oder andere Stimmen, die aus einem Teil des Körpers kommen
4. anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer (bizarrer) Wahn
5. anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, begleitet entweder von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung, oder begleitet von anhaltenden überwertigen Ideen
6. Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit, Danebenreden oder Neologismen führt
7. katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus und Stupor
8. «negative» Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte, zumeist mit sozialem Rückzug und verminderter sozialer Leistungsfähigkeit
9. eindeutige und durchgängige Veränderung bestimmter umfassender Aspekte des Verhaltens der Person (z.B. Ziellosigkeit, Trägheit etc.)

- Zur Erstellung der Schizophreniediagnose müssen mindestens ein eindeutiges oder zwei oder mehr weniger eindeutige Symptome der Gruppen 1-4 oder mindestens zwei Symptome der Gruppen 5-8 vorliegen.
- Die Symptome müssen mindestens einen Monat oder länger andauern, andernfalls ist eine akute schizophrenieforme psychotische Störung zu diagnostizieren.
- Die Diagnose Schizophrenie wird bei ausgeprägter affektiver Symptomatik nur gestellt, wenn schizophrene Symptome der affektiven Symptomatik vorausgegangen sind.
- Gehirnerkrankungen, Intoxikation, Drogeneinfluss und Entzugssyndrome sind vor der Diagnosestellung auszuschließen (vgl. Dilling et al.,2005).

1.1.2 Klassifikation nach DSM-IV

Da ich die Klassifikation der Symptome der schizophrenen Erkrankungen nach der ICD- 10 bereits vorgestellt habe, möchte ich nun auch nicht darauf verzichten einen Überblick über das DSM-IV geben. Es ist jedoch zu erwähnen, dass es überwiegend in Amerika zur Anwendung kommt, während in Europa die ICD-10 der Unterstützung dient. Mir ist es dennoch wichtig es anzuführen, um auch auf kleine Unterschiede hinzuweisen, die auch unterschiedliche Diagnosen ergeben.

A. Charakteristische Symptome:

1. Wahn
2. Halluzinationen
3. desorganisierte Sprechweise (häufiges Entgleisen oder Zerfahrenheit)
4. grob desorganisiertes oder katatones Verhalten
5. negative Symptome, d.h. flacher Affekt, Alogie oder Willensschwäche

Ein Symptom ist ausreichend, wenn der Wahn bizarr ist oder die Halluzination aus kommentierenden Stimmen des eigenen Verhaltens oder der Gedanken bestehen oder sich zwei und mehr Stimmen miteinander unterhalten.

B. Soziale/berufliche Leistungseinbußen:

Funktionsbereiche wie Arbeit, zwischenmenschliche Beziehungen oder Selbstfürsorge sind für einen bedeutenden Zeitraum deutlich unter dem Niveau, das vor Ausbruch der Krankheit erreicht wurde.

C. Dauer:

Die Zeichen des Störungsbildes müssen eine Mindestdauer von 6 Monaten erfüllen, wobei einen Monat lang Symptome aus dem Kriterium A und für die restliche Zeit prodromale (zwei oder mehrere in abgeschwächter Form) oder ausschließlich residuale Symptome vorhanden sein müssen. Wird dieses Kriterium nicht erfüllt, wird eine schizophrenieforme Erkrankung diagnostiziert.

D. Ausschluss von Schizoaffektiver und Affektiver Störung:

Diese beiden Störungen mit psychotischen Merkmalen wurden ausgeschlossen, da entweder (1) keine Episode der Major Depression, keine Manische oder Gemischte Episode gemeinsam mit den floriden Symptomen vorgekommen ist; oder (2) falls affektive Episoden während der floriden Symptome aufgetreten sind, war ihre Gesamtdauer im Vergleich zur Dauer der floriden und residualen Perioden kurz.

E. Ausschluss von Substanzeinfluss/medizinischen Krankheitsfaktor:

Symptome sind nicht auf körperliche Erkrankungen oder direkte Wirkung von Substanzen (Medikamenten, Drogen) zurückzuführen.

F. Beziehung zu einer Tiefgreifenden Entwicklungsstörung:

Bei Vorliegen einer autistischen Störung wird Schizophrenie nur dann zusätzlich diagnostiziert, wenn mindestens einen Monat lang (oder weniger, falls erfolgreich behandelt) gleichzeitig ausgeprägte Wahnphänomene oder Halluzinationen vorliegen.

Wie in der Auflistung ersichtlich, müssen nach dem DSM-IV gegensätzlich zur ICD-10, negative Symptome für einen Mindestzeitraum von sechs Monaten vorliegen, um die Diagnose Schizophrenie zu stellen, was gleichzeitig für Erkrankte eine ungünstige Verlaufsprognose beinhaltet. Wird dieses Kriterium nicht erfüllt, kann nach dem DSM-IV nur eine schizophrenieforme Störung mit günstigem Verlauf diagnostiziert werden (vgl. Saß et al., 1998).

1.2 Die Subtypen

Die Subtypen der Schizophrenie sind je nach den Hauptmerkmalen, die kennzeichnend für sie sind, auf vielerlei Weise klassifiziert worden. In der Praxis sind viele Mischformen vorzufinden, die nur schwer eine klare Grenze ziehen lassen.

Im Folgenden werde ich die vier klassischen Hauptformen, die aufgrund des Dominierens bestimmter psychopathologischer Symptome herausgestellt wurden und sie mit dem Code nach ICD-10 versehen.

1.2.1 paranoide Schizophrenie (F20.0)

Bei dieser Form der Schizophrenie treffen Wahnvorstellungen und Halluzinationen oft aufeinander und stehen im Vordergrund. Die Persönlichkeit bleibt weitgehend intakt und geordnet, d.h. Affekt, Sprache und Verhalten erscheinen normal. Es kann dennoch eine geringe Affektverflachung oder Antriebsstörung vorkommen, die aber das klinische Bild nicht beherrschen. Zu den Inhalten der paranoiden Erlebnisweisen gehören jegliche Art von Wahn, das Hören von kommentierenden Stimmen und die unterschiedlichen Formen von Halluzinationen. Eine genauere Beschreibung ist im Abschnitt 1.3 zu finden. Zur

Erstellung der Diagnose müssen Wahn oder Halluzination zentral sowie die allgemeinen diagnostischen Kriterien für Schizophrenie erfüllt sein. Epileptische und drogeninduzierte Psychosen sind auszuschließen und es ist zu beachten, dass Wahnerlebnisse kulturellen Ursprungs sein können und somit weniger spezifisch sind (vgl. Dilling et al., 2005).

1.2.2 hebephrene Schizophrenie (F20.1)

Die hebephrene Form ist „durch den frühen Beginn in und nach der Pubertät (15-20 Lebensjahr) und symptomatologisch durch die Trias von Affekt-, Denk und Aktivitätsstörung (Initiativeverlust) in Verbindung mit heiter-läppischer oder apathisch- dysthymer Gestimmtheit sowie Ausdrucksstörungen gekennzeichnet, während Wahn und Halluzinationen zurücktreten“ (Huber et al., 1999, S. 295).

Laut Dilling et al. (2005) hat diese Form, aufgrund der schnellen Entwicklung der Negativsymptomatik besonders von Affektverflachung und Antriebsverlust, eine eher schlechte Prognose. Bei der Diagnoseerstellung ist darauf zu achten, dass sie erstmalig bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen nach einer Beobachtungszeit von zwei bis drei Monaten gestellt werden sollte.

1.2.3 katatone Schizophrenie (F20.2)

Das klinische Bild dieser Form ist hauptsächlich durch psychomotorische Störungen gekennzeichnet, die zwischen Extremen alternieren. Dazu zählen Stupor, Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus, Rigidität, Flexibilitas cerea bzw. wächserne Biegsamkeit sowie Symptome wie Befehlsautomatismus und verbale Perseveration.

Da katatone Symptome auch durch Gehirnerkrankung, Stoffwechselstörungen, Drogen oder Alkohol hervorgerufen werden können, rechtfertigen diese allein nicht die Diagnose. Die katatone Schizophrenie ist heute eine seltene Form. Ausgenommen sind die Entwicklungsländer, wo sie immer noch häufig auftritt (vgl. Dilling et al., 2005).

1.2.4 Schizophrenia Simplex (F20.6)

Die einfache Schizophrenie entwickelt sich allmählich und schleichend und ist ein seltenes Zustandsbild. Zu den Symptomen gehören zunehmender Interessenverlust und Abnahme jeglicher Aktivitäten und Ehrgeiz. Des Weiteren bleibt die emotionale und intellektuelle Entwicklung stehen, aufgrund der geringen Teilnahme am Leben. Trotz allem können betroffene Personen häufig in einem geschützten Rahmen funktionieren. Wahnideen, Halluzinationen oder Anzeichen zum unlogischen Denken sind nicht vorhanden, es macht eher den Anschein, als ziehe der Patient es vor gar nicht zu denken, so Arieti (2001).

Die ICD-10 weist daraufhin, dass eine Schizophrenia simplex nur sehr schwer sicher zu diagnostizieren ist, was mit der langsamen Entwicklung der negativen Symptome zusammenhängt. Aus diesem Grund sollte sich bei der Stellung der Diagnose eher zurückgehalten werden!

1.3 Beschreibung der Symptome

Zur Einteilung der Symptome sind in der Literatur mehrere Formen zu finden, die sich zum Teil auch aufeinander beziehen. Die erste Einteilung erfolgte durch Kraepelin, der die Symptome in Grundstörungen und Begleiterscheinungen einteilte. Weitere Einteilungen wurden durch Bleuler, in Grundsymptome und akzessorische Symptome, und Kurt Schneider, in Symptome ersten und zweiten Ranges, unternommen. Dieser Abschnitt wird überwiegend auf die aktuellste Einteilung in positive und negative Symptome durch N. C. Andreasen gestützt sein, wobei es hinsichtlich der Definition der beiden großen Symptomgruppen einige Divergenzen gibt.

1.3.1 Die positiven Symptome

Die positiven Symptome, die auch oft als spezifische Symptome bezeichnet werden, treten in der floriden (Akut-) Phase auf. Sie werden als psychotische Symptome bezeichnet und werden in formale Denkstörungen, Wahn, Sinnestäuschungen und Ich- Störungen unterteilt (vgl. Yagdiran und Haasen in Naber und Lambert, 2004).

a. Formale Denkstörungen

Die formalen Denkstörungen äußern sich in Beeinträchtigung des Denkablaufes und den verbalen Äußerungen. Zu erkennen sind sie im Verlauf eines Gespräches, weil das Gespräch stockt und dadurch mühsamer wird. Eine Form dieser Störung ist die Denkbeschleunigung oder Denkhemmung. Laut Yagdiran und Haasen (2000) beschreiben Patienten, dass sie ihren Denkablauf als beschleunigt oder gebremst erleben. Eine Denkhemmung/Sprechhemmung kann bis zum Mutismus führen. Eine weitere Form ist die Denkzerfahrenheit, die in unterschiedlichen Formen auftreten und unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Sie ist gekennzeichnet durch einen sprunghaften Gedankenablauf. Dabei kommt es zum Aneinanderreihen nicht zusammengehöriger Denkinhalte, bei stark ausgeprägten Formen betrifft das sogar den Satzbau. Dadurch kann das sogenannte Vorbeireden (z.B. unpassende Antworten auf gestellte Fragen), der Begriffszerfall (scharfe Abgrenzung der Begriffe geht verloren), die Kontamination (Verschmelzung unterschiedlicher Sachverhalte) und die Verdichtung (Zusammenziehen von mehreren Ideen in eine) entstehen. Da die formalen Denkstörungen eng mit der Sprache verknüpft sind, können Neologismen (Wortneubildungen) entspringen. Bei dieser Störung kommt es zu unverständlichen Sprachäußerungen oder zu Gesprächen, die trotz langer Rede keinen Sinn ergeben. Berichten Patienten hingegen davon, dass in einem flüssigen Gedanken oder Gespräch der Gedankenfaden ohne erkennbaren Grund abreißt, ist vom Gedankenabreißen die Rede. Zu erkennen ist sie an der plötzlichen Blockade des Sprachflusses (Sperrung). Die letzte Form, die hier aufgezählt wird, ist das Gedankendrängen, bei dem sich der Patient unter enormen Druck unzähliger Ideen fühlt, die sich förmlich überstürzen.

b. Wahn

Der Wahn kann als private, lebensbestimmende und meist unkorrigierbare Überzeugung eines Menschen von sich selbst und seiner Welt bezeichnet werden. Patienten empfinden ihn als gewiss und benötigen keine Begründung oder Beweis zur Bestätigung. Genauso wenig kann der Wahn durch überzeugende Argumente entkräftet werden. Des Weiteren verweisen Rahn und Mahnkopf (1999) darauf, dass die Wahninhalte in Abhängigkeit zu kulturellen und gesellschaftlichen Bedingungen und zur Stimmung und Persönlichkeit des Kranken stehen. Sie sind dementsprechend nicht als pathologisch für die schizophrenen Psychosen zu bewerten, wenn sie beispielsweise im Rahmen einer Depression entstehen oder wenn die Überzeugungen einer bestimmten religiösen, politischen oder sozialen Gruppe entspringen und sich vollständig durch die Zugehörigkeit erklären lassen.

Zu beachten ist auch, dass die Betroffenen die wahnhaften Überzeugungen mit eigenen Worten klar beschreiben können.

Yagdiran und Haasen (2000) beschreiben sieben Wahnphänomene und zeigen die Zusammenhänge untereinander auf. Das erste Kennzeichen eines entstehenden Wahns ist die Wahnstimmung. Sie äußert sich in emotionaler Gespanntheit, die daher rührt, dass die Patienten mit Gewissheit spüren, „dass etwas in der Luft liegt“. Da sie noch nicht erkennen, was da auf sie zukommt, können in dieser Phase auch noch keine Wahnideen formuliert werden. In den Betroffenen macht sich eine Erwartungsspannung breit und das Erleben der Welt und das Ich verändern sich, was zu einer Bedeutungszumessung und Inbeziehungssetzung führt, die nicht nachvollziehbar sind. Die Umgebung wird als merkwürdig wahrgenommen und Handlungen oder Vorgänge bekommen geheimnisvolle Bedeutungen. Der Patient fühlt sich im Mittelpunkt des Interesses gerückt und bezieht Sämtliches um sich herum auf sich, ohne dass ein Sinn dahinter steckt. Yagdiran und Haasen (2000) sprechen von einer so genannten „privaten Wirklichkeit“, in die der Betroffene lebt. Der Wahnstimmung folgt die Wahnwahrnehmung. Hier handelt es sich um die plötzlich auftretende Erkenntnis, dass sich die Wahrnehmung radikal verändert hat. Richtige Sinneswahrnehmungen erhalten völlig neue, abnorme Bedeutungen, die die Betroffenen meist auf sich beziehen. Die richtige Wahrnehmung wird also fehlinterpretiert. So kann z.B. das harmlose Kopfnicken eines Arztes beim Abschied für den Betroffenen bedeuten, dass er Krebs hat. Treten die wahnhaften Überzeugungen ohne eine reale Sinneswahrnehmung auf, spricht man vom Wahneinfall. Das besondere ist hier, dass Einfälle der politischen oder religiösen Berufung, der besonderen Fähigkeit oder des Geliebtwerdens plötzlich und unvermittelt ins Bewusstsein treten. Bei jedem Denken, das Wahncharakter hat, sind auch Wahngedanken festzustellen. Sie bilden die kleinste Einheit des Wahns und entstehen auch durch pathologisch verfälschte Urteile. Wahngedanken können isoliert und kombiniert auftreten, vorübergehend oder chronifizierend sein. Eine sehr ausgereifte Form ist der systematische Wahn. Hier werden Wahnideen durch logische bzw. paralogische Verknüpfungen zu einem Wahngebäude ausgestaltet. In diesem Wahngebäude können auch Beobachtungen und Erlebnisse enthalten sein, die nicht krankhaft sind. Der Systematisierungsgrad ist umso höher, je mehr Verknüpfungen gestellt werden. Ein weiteres Phänomen, das beschrieben wird, ist die Wahndynamik. Sie verdeutlicht die affektive Anteilnahme am Wahn, die Kraft des Antriebs und Stärke der Affekte, die am Wahn wirken. Bei einer starken affektiven Beteiligung gestikuliert der Betroffene stark und ist sehr unruhig und lebhaft bei der Beschreibung seiner Wahninhalte. Er wirkt verzweifelt, euphorisch, gereizt oder resigniert bezüglich seiner fließenden Wahnideen. Demnach wird der Betroffene von dem mit dem Wahn verbundenen Affekt beherrscht.

Auch die umgekehrte Reaktion ist möglich. So können gerade bei chronischen Schizophrenien Wahninhalte fast mechanisch „heruntergeleiert“ werden. Als letztes und vermutlich bekanntestes Wahnphänomen zählen Yagdiran und Haasen (2000) den Verfolgungswahn auf. Die Betroffenen fühlen sich durch andere Personen, Organisationen oder fremde Mächte verfolgt und sind sich sicher, dass ihnen Schaden in Form von Zerstörung des eigenen Rufs, Verletzung, Verwirrung etc. zugefügt werden soll. Sie fühlen sich bedroht, verspottet, beleidigt und haben ständig Angst um ihre Habseeligkeiten, ihre Gesundheit und ihrem Leben.

c. Sinnestäuschungen

Hierunter werden die Phänomene der Illusionen, Halluzinationen und Pseudohalluzinationen zusammengefasst. Dabei können alle Sinnesfunktionen einzeln und gleichzeitig betroffen sein. Die häufigsten Halluzinationen sind die verbalen akustischen Halluzinationen. Hier werden Worte oder Sätze halluziniert, bei denen die Stimme von unterschiedlicher Qualität sein kann (angenehm-neutral-bedrohlich). Die halluzinierten Stimmen können dem Hören normaler Stimmen gleichkommen, aber auch unpersönlich wirken, aus der Ferne, aus der Wand oder dem eigenen Innern kommend. Es sind dialogische, kommentierende und imperative Stimmen möglich. Ein etwas anderer Typ der Sinnestäuschungen sind die Akoasmen. Dieser Begriff bezeichnet das Hören ungestalteter Gehörtäuschungen, die keinen realen Ursprung haben. Diese akustischen Halluzinationen treten nicht in Form von Stimmen auf, sondern beinhalten Geräusche wie Klopfen, Vogelrufe, Krachen, Heulen, Musik usw. und sind keine willkürlichen Erinnerungen. Neben akustischen Halluzinationen können auch Körperhalluzinationen auftreten, die auch als Störungen der Leibesempfindungen (Zoenästhesien) bezeichnet werden können. Die Betroffenen sind davon überzeugt, dass die Empfindungen von außen gemacht sind und sie werden meist als qualitativ abnorm, neu- oder fremdartig erlebt. Dazu können Gefühle des Elektrisiertwerdens, der Bestrahlung, der Hitze und Kälte usw. gehören. Eine Art der Halluzinationen, die optischen Halluzination, wurde bei Yagdiran und Haasen (2000) nicht aufgezählt, was mich vorerst wunderte. Der Grund liegt darin, dass optische Halluzinationen als weniger spezifisch für Schizophrenie gelten, da sie seltener berichtet werden.

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