Möglichkeiten der Entscheidungsfindung in komplexen Situationen

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Komplexe Entscheidungsfindung
2.1. Definition Entscheidungsfindung
2.2. Theorie der Entscheidungsfindung
2.3. Entscheidungsarten
2.4. Merkmale von Komplexität

3. Prozess der Entscheidungsfindung
3.1. Komponenten des Entscheidungsfindungsprozesses
3.2. Modelle der Entscheidungsfindung
3.3. Entscheidungsregeln
3.4. Einflüsse auf den Entscheidungsprozess
3.4.1. Zeit
3.4.2. Komplexität
3.4.3. Individuum
3.4.4. Umfeld
3.4.5. Entscheidungsfindung in der Gruppe
3.5. Bewertung einer Entscheidung
3.6. Vergleich der Entscheidungsfindung an verschiedenen Arbeitsplätzen

4. Entscheidungsfindung in der Luftfahrt
4.1. Merkmale
4.2. Unterschiede nach Flugzeugmustern

5. Weitere Aspekte der Entscheidungsfindung
5.1. Situative Aufmerksamkeit
5.2. Determination des Menschen
5.3. Automation in der Verkehrsluftfahrt

6. Fazit der bisherigen Ausführungen

7. Vorschlag eines Entscheidungsfindungsmodells für komplexe Situationen

8. Vorschlag eines grafischen Bewertungssystems für den Prozess der Entscheidungsfindung

9. Ausblick auf die zukünftige Entwicklung der Entscheidungsfindung

10. Quellenangaben

11. Anhang

0 Abstract

In der vorliegenden Diplomarbeit soll die Entscheidungsfindung (EF) in komplexen Situationen untersucht werden. Arbeitsgrundlage ist dabei die zum Zeitpunkt der Bear- beitung aktuelle Literatur zu diesem Thema. Besonders zu erwähnen ist dabei das 2007 im Ashgate-Verlag erschienene Buch „Decision Making in Complex Environ- ments“ herausgegeben von Malcom Cook, Jan Noyes und Yvonne Masakowski. In diesem Buch haben neben den Herausgebern 74 weitere Autoren Artikel zum Thema EF verfasst. Dieses Buch war der Ausgangspunkt der Bearbeitung. Neben der Einbe- ziehung weiterer Literatur wurde im Rahmen dieser Diplomarbeit Kontakt zur Flugsi- cherheitsabteilung der Deutschen Lufthansa AG sowie Lufthansa Flight Training auf- gebaut (Kontakte).

Die zurzeit angewendeten Modelle der EF sollen präsentiert werden. Dabei wird insbesondere die EF in der komplexen Umgebung eines Verkehrsflugzeugs betrachtet. Beispiele aus der Praxis sowie Flugun- und Zwischenfällen sollen die Zusammenhänge bei der EF verdeutlichen.

Dabei wird untersucht, welche Einflüsse auf den Entscheider bzw. die Entscheider wirken und welche Folgen diese Einflüsse auf die EF haben, um so ableiten zu können, wie die EF unter dem Bewusstsein von menschlichen Fehlern und Neigungen optimal durchgeführt werden kann. Darauf aufbauend ergibt sich der Vorschlag des EF-Modells FIT-FOR-DEC©. Außerdem ist die Bewertung von Crew Ressource Management (CRM) eine große Herausforderung. Daher wird in dieser Arbeit ein grafisches Bewertungssystem für den Prozess der Entscheidungsfindung innerhalb des CRMTrainings - mit der Bezeichnung CRaphic© - vorgestellt.

Trotz steigender Automatisierung ist die EF im Cockpit und anderen komplexen Umgebungen noch immer die Aufgabe des Menschen und das bei zunehmend komplexeren Systemen. In diesem Zusammenhang werden Automation und Situative Aufmerksamkeit jeweils in einem eigenen Kapitel betrachtet. Auch der aktuelle Stand der Forschung zum Thema Determination des Menschen wird präsentiert.

Abbildungsverzeichnis:

Abb. 1: Elemente des EF-Prozesses

Abb. 2: Zusammenhang zwischen Zeit und Art der Entscheidungsfindung

Abb. 3: FORDEC-Modell der Deutschen Lufthansa AG

Abb. 4: Zusammenhang Komplexität und Art der Entscheidungsfindung

Abb. 5: Darstellung der Poor Judgement Chain

Abb. 6: Funk und Datalink / Freeflight im Vergleich der Systeme

Abb. 7: CRaphic© ohne Eintragungen

Abb. 8: CRaphic© 3-stufig mit Eintragungen

Abb. 9: CRaphic© stufenlos stufig mit Eintragungen

Abb.10: NOTECHs

Tabellenverzeichnis:

Tab.1: Konsequenz-Stufen

Tab.2: Antworten auf die These: “ My decision making ability is as good in medical emergencies as in routine situations ”

Tab.3: Antworten auf die These: “ Junior team members should not question the decisions made by senior team members ”

Tab.4: Human Failure Modes

Tab.5: Vergleich von Arbeitsplätzen mit EF in komplexen Umgebungen

Tab.6: Vorbereitung - FIT

Tab.7: Analyse - FOR

Tab.8: Entscheidung - DEC

Tab.9: Action! - FOD©

Tab.10: CRaphic© - Vorbereitung

Tab.11: CRaphic© - Analyse

Tab.12: CRaphic© - Entscheidung

1 Einleitung

Pilotenfehler sind mit etwa 70 Prozent die Hauptursache für Unfälle in der Luftfahrt. Seit 1990 wird ein leichter Rückgang in diesem Anteil verzeichnet. Innerhalb dieser Fehlergruppe fand eine Verschiebung der Anteile statt. Es wird davon ausgegangen, dass in 50 Prozent aller durch Menschen verursachten Unfälle in der Luftfahrt keine oder unzureichende Entscheidungen getroffen wurden. Im Zeitraum von 1971 bis 1980 waren dies 14 Prozent (CF-Info 1/1993). Auch aktuelle Zahlen der International Air Transport Association (IATA) bestätigen dies. Danach gab es 2006 bei 71 Prozent der Unfälle Einflüsse durch Human Errors (IATA, 2007).

Untersuchungen des US-amerikanischen Ministeriums für Verkehrssicherheit, dem National Transport Safety Board (NTSB), besagen, dass 37 Prozent aller Unfälle und 44 Prozent aller fatalen¹ Unfälle auf falsche Planung und Entscheidung zurückzuführen sind (NTSB, 1992). Dabei sind Fehler in der Entscheidungsfindung (EF), als Teil des Crew Ressource Managements (CRM) laut der Einteilung der IATA in die Unfallklasse H3² einzustufen.

Eine mögliche Bewertungskategorie des CRM sind die NOTECHs (siehe Kapitel 11: Anhang). Diese werden definiert (Klampfer, B., Häusler, R., Fahnenbruck, G. und Naef, W., 2000): Fähigkeiten, die sich auf die Einstellung und das Verhalten des Pilo- ten im Cockpit beziehen. Dabei haben diese keinen direkten Zusammenhang zur Steuerung des Flugzeugs, Management des Systems oder Standard Operating Pro- cedures (SOPs). Die NOTECHs werden in vier Hauptkategorien unterteilt: Zusam- menarbeit, Führungs- und Management, Situative Aufmerksamkeit (S/A) und EF.

2 Komplexe Entscheidungsfindung

2.1 Definition Entscheidungsfindung

In einer vorhandenen Entscheidungssituation, die vorherrscht, wenn es mindestens zwei Handlungsalternativen gibt, muss eine Entscheidung getroffen werden. Eine Ent- scheidung ist definiert als die „Wahl zwischen Möglichkeiten“ (Honos, 1996). Dabei hat die EF vor dieser Auswahl stattgefunden. Entscheidungsfindung (EF) wird als bewusster Prozess angesehen, der das Sammeln und Analysieren von Informatio- nen und das darauf basierende Treffen einer Entscheidung bzw. Auswahl einer Alter- native bezeichnet. (Brockhaus, 2004).

2.2 Theorie der Entscheidungsfindung

In der Forschung werden zwei Arten der Entscheidungstheorie unterschieden: Die präskriptive sowie die deskriptive Entscheidungstheorie.

Die Aufgabe der präskriptiven Entscheidungstheorie ist es formalisierte Verfahren zum Treffen von Entscheidungen anhand von rationalen Kriterien bereitzustellen, um so den EF-Prozess zu unterstützen. So soll z.B. die EF der Piloten im Cockpit eines Ver- kehrsflugzeuges oder die Entscheidung eines Arztes unterstützt werden. Die Frage- stellung innerhalb der präskriptiven Entscheidungstheorie ist: Wie können EF- Prozesse besser ablaufen?

Im Gegensatz zur präskriptiven Entscheidungstheorie beschreibt die deskriptive das tatsächliche Entscheidungsverhalten des Menschen. Ist die Kapazität der kognitiven Fähigkeiten eines Menschen erschöpft, dann finden Entscheidungen bzw. der Prozess der EF nur bedingt rational statt. Hier wird der Frage nachgegangen: Wie finden EFProzesse statt? (Jungermann, H. et al, 2005, S.6)

2.3 Entscheidungsarten

Unterschieden werden kann eine Entscheidung nach der Situation unter deren Bedingung sie vorwiegend stattfindet:

- dynamisch: in einem bewegten Fahrzeug, d.h. keine statische Umgebung
- risikoreich: z.B. Raumfahrt
- komplex: z.B. Leitzentrale eines Atomkraftwerks

Dabei kann eine Entscheidung auch mehreren oder allen drei Kategorien zugeordnet werden. So sind komplexe Entscheidungen im Cockpit eines Verkehrsflugzeuges meist auch durch die Dynamik des Transportmittels beeinflusst.

Außerdem kann unterschieden werden, wie der Mensch eine Entscheidung in einer Situation fällt. Dies können sein:

- Reflex: sofortige Reaktion auf einen Reiz, z.B. Abfangen des Körpers mit den Händen beim Stolpern
- Heuristik: Reaktion nach einem bekannten Schema, das auf die vorherr- schende Situation angewandt wird, jedoch nicht zwangsläufig zum Erfolg führt, z.B. beim Versuch eine Tür zu öffnen alle Schlüssel ausprobieren bis zum ers- ten passenden
- Canned Decision: vorher festgelegtes Vorgehen im Falle definierter Kriterien, z.B. die durch ein Briefing vorher zwischen Kapitän und Copilot im Cockpit oder durch Training abgestimmte Vorgehensweise
- EF-Prozess: s. Kapitel 3: Prozess der Entscheidungsfindung

2.4 Merkmale von Komplexität

Eine komplexe Situation oder Umgebung kann durch folgende Merkmale beschrieben werden (Hofinger, 2003):

- Umfang: Viele Elemente und Relationen zwischen den Elementen müssen be- achtet werden.
- Vernetzung: Elemente beeinflussen sich gegenseitig. Die Veränderung eines Elements hat Einfluss auf andere Elemente usw.
- Irreversibilität: Entwicklungen sind meist nicht reversibel, daher ist Entwick- lung einer Lösung nach „Versuch und Irrtum“ meist nicht möglich.
- Dynamik: Es findet eine ständige Veränderung der Situation statt.
- Zeitverzögerung: Die Auswirkungen von Handlungen sind meist nicht direkt erkennbar.
- Informationsvielfalt: Viele verfügbare Daten sind vorhanden, die auf Relevanz für die vorherrschende Situation und, wenn benötigt, auf ihre Richtigkeit geprüft werden müssen.
- Schnittstelle Mensch - Maschine: z.B. im Cockpit, OP, Leitstand eines Kraftwerks
- Problemkonstellation meist unikal: Es kann keine standardisierte Lösung angewendet werden.

Bereiche komplexer Handlungsprozesse gibt es insbesondere in den Branchen Ver- kehrsluftfahrt, chemische Industrie, Energieversorger (Steuerung von Kraftwerken), Medizin, Militär sowie Polizei, Feuerwehr, Technischem Hilfswerk und Rettungsorgani- sationen.

3 Prozess der Entscheidungsfindung

3.1 Komponenten des Entscheidungsfindungsprozesses

Unabhängig davon welches Modell zur Findung einer Entscheidung angewendet wird, kann der Prozess der EF in Komponenten unterteilt werden. Die Reihenfolge dieser Komponenten sollte dabei eingehalten werden, um einen leistungsfähigen und strukturierten EF-Prozess zu ermöglichen. In Abhängigkeit von der verfügbaren Zeit kann die Dauer der einzelnen Komponente je nach Situation variiert werden. Dabei muss beachtet werden, dass das Auslassen einer der Komponenten zu einer unzureichenden oder fatalen Entscheidung führen kann.

Das Erkennen einer Entscheidungssituation ist die Grundlage für den Beginn des EF-Prozesses. Dafür sollte sich der Entscheider der aktuellen Situation bewusst sein, z.B. des aktuellen Zustands des Flugzeuges und dessen Umgebung. International hat sich hierfür der Begriff Situational Awareness (S/A), zu Deutsch „Situative Aufmerksamkeit“ etabliert (s. Kapitel 5.1: Situative Aufmerksamkeit). Nur so kann der Handlungsbedarf festgestellt werden.

Danach folgt die Analyse der Situation. Diese sollte zu Beginn zeitlich eingeschätzt werden, da von diesem Faktor die Art des Entscheidungsprozesses abhängt. Erst da- nach sollte die vorherrschende Situation genau analysiert werden. Es ist wichtig an dieser Stelle des EF-Prozesses alle benötigten Informationen zu sammeln, da sonst in den nächsten Schritten aufgrund dieser mangelnden oder falschen Informationen un- zureichende Alternativen entwickelt und so auch eine suboptimale oder fatale Ent- scheidung getroffen werden könnte. Die Analyse ist die Grundlage des weiteren EF- Prozesses. Es sollten alle relevanten, verfügbaren Informationen genutzt werden. Die Qualität der Entscheidung hängt von der Analyse der Situation ab.

Die Definition eines Zieles ist ein wichtiger Schritt bei einer nicht akuten, aber kom- plexen Entscheidungssituation. Dabei kann die Fragestellung sein: Was soll erreicht werden? Ist das Ziel maximale Sicherheit oder noch mehr, z. B. Pünktlichkeit, Komfort oder Effizienz? Die Ziele können in einer spezifischen Arbeitsumgebung, wie z.B. der Verkehrsluftfahrt festgelegt sein (s. Kapitel 4: Entscheidungsfindung in der Luftfahrt).

Nun müssen mögliche Alternativen entwickelt werden zwischen denen die Entscheidung stattfinden bzw. wie das Ziel erreicht werden soll. Bezogen auf die Luftfahrt ein Beispiel: Das rechte der zwei Triebwerke eines Airbus A320 ist ausgefallen. Mögliche Alternativen ergeben sich nun u.a. in Abhängigkeit von Wetter und der bereits zurückgelegten Strecke sowie vorhandnen Restkerosinmenge in den Tanks:

- Rückflug zum Departure Airport
- Weiterflug nach Plan zum Destination Airport
- Wahl eines Ausweichflughafens auf der Strecke

Im Anschluss daran findet die Abwägung der Alternativen statt. Dabei müssen die folgenden Fragestellungen beachten werden:

- Welche Risiken bietet jede der entwickelten Alternative?
- Welche Vorteile und Gewinne bringt jede der Alternative?

Anhand dieser Bewertung der Alternativen sollte dann die Entscheidung für eine der entwickelten Alternativen getroffen und konsequent umgesetzt werden. Dabei ist eine ständige Ergebniskontrolle nach dem Grundsatz „ Expect the Unexpected! “ unerlässlich, um im Zweifel den Prozess der EF unter den veränderten Bedingungen nochmals bei einer Analyse der nun veränderten Situation zu beginnen.

Ein Beispiel aus der Luftfahrt zum EF-Prozess: (CF-Info 1/98) Ein Airbus A320 befindet sich nach dem Start in München im Steigflug in Richtung Norden. Geplantes Ziel ist der Flughafen Hamburg. Der Steigflug wird, um die vorhan- dene Verspätung aufzuholen mit einer Geschwindigkeit von 330kts durchgeführt. Nach dem Passieren von Flight Level (FL) 190 geht ein Schütteln durch das Verkehrsflug- zeug. Die Vermutung, dass man durch die Verwirbelungen eines anderen Flugzeugs geflogen sei, wird nach weiter auftretendem Schütteln verworfen. Die Instrumente zei- gen einen Abfall des Engine Pressure Ratio (EPR) von Triebwerk Nummer 2 an. Alle anderen Triebwerksparameter waren im normalen Betriebsbereich. Der Kapitän (CM1) deaktiviert die automatische Schubregelung und zieht den Schubhebel des zweiten Triebwerks langsam auf Leerlauf. Das beendet das Schütteln des Flugzeugs, ist je- doch nicht das vom Electronic Centralized Aircraft Monitor (ECAM) angezeigte Vorge- hen. In der Kabine haben Passagiere am rechten Triebwerk Flammen beobachtet. Die Purserette informiert sich zwar im Cockpit über die Situation, gibt die Beobachtung der Passagiere jedoch nicht an die Piloten weiter.

Bewertung: An dieser Stelle des EF-Prozesses findet keine ausreichende Analyse der Situation statt. Es werden nicht alle relevanten und verfügbaren Quellen genutzt. So hätte einer der Piloten die Kabinenbesatzung nach Auffälligkeiten konsultieren können.

Triebwerk Nummer 2 wird als defekt akzeptiert. Ein Strömungsabriss an diesem Triebwerk wird nicht in Betracht gezogen. In FL 220 wird Triebwerk Nummer 1 auf Ma- ximum Continuous Thrust (MCT) gesetzt. Die Reisegeschwindigkeit beträgt nun 250kts. Triebwerk Nummer 1 läuft einwandfrei. Bei Triebwerk Nummer 2 deutet im Leerlauf nichts auf eine Fehlfunktion hin. Der Kapitän versucht vorsichtig die Leistung des Triebwerks Nummer 2 zu erhöhen, jedoch setzt das Schütteln wieder ein. Darauf- hin entscheidet sich die Piloten nicht nach Hamburg weiter zu fliegen, sondern in Frankfurt zwischenzulanden.

Bewertung: Hier wird die Entwicklung der möglichen Alternativen nicht ausrei- chend durchgeführt. Keiner der Piloten macht den Vorschlag in Nürnberg zu landen, obwohl dieser in direkter Nähe ist. Dies wäre eine interessante Alterna- tive gewesen.

Beim Frequenzwechsel nach Frankfurt geht die Purserette ein weiteres Mal ins Cock- pit und informiert die Crew nun darüber, dass die Passagiere Funken und Flammen an Triebwerk 2 gesehen haben. Während des Sinkfluges prüfen die Piloten den bisheri- gen Verlauf des Abnormals. Dabei bemerken sie, dass eine Checkliste für den Strö- mungsabriss an einem Triebwerk vorhanden ist. Die Erklärung des Kapitäns für das späte Identifizieren der Situation und Lesen der Checkliste lautet, dass das ECAM keine Meldung generiert habe und die Triebwerksparameter immer normal gewesen seien.

Bewertung: Diese Betrachtung des eigenen Handelns zeigt die Auswirkungen des Confirmation Bias des Menschen (s. Kapitel 3.4: Einflüsse). Insgesamt wurde bei diesem Beispiel keine koordinierte EF durchgeführt. Die genaue Analyse der Situation gleich zu Beginn des Problems mit Triebwerk Nummer 2 hätte vermutlich die Identifikation der Ursache, den Strömungsabriss an Trieb- werk Nummer 2, und somit auch deren Behebung über ein SOP möglich ge- macht. Dieses Beispiel zeigt auch, wie wichtig es ist alle möglichen Optionen bewusst zusammen zu tragen. So wäre eine Diversion nach Nürnberg in die- sem Fall sicherlich für den Grad der Unsicherheit der Situation die beste Alter- native gewesen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.1: Elemente des EF-Prozesses

3.2 Modelle der Entscheidungsfindung

Es gibt mehrere bekannte Modelle zur EF. An dieser Stelle sollen die bekanntesten aufgeführt werden. Dörner definierte folgende Komponenten der EF (Dörner, 1989):

- Zielausarbeitung
- Modellbildung und Informationssammlung
- Prognose und Exploration
- Planung von Aktionen
- Entscheidung und Durchführung von Aktionen
- Effektenkontrolle und Revision der Handlungsstrategien

In der Luftfahrt sind Modelle bekannt bei denen jeder Buchstabe eines Kunstwortes für den ersten Buchstaben der Bezeichnung einer Komponente des EF-Prozesses steht, wie z.B. das DECIDE-Modell (Benner, 1975):

D - Detect
E - Estimate
C - Choose
I - Identify
D - Do
E - Evaluate

Das DODAR-Modell ist das bei British Airways verwendete EF-Modell. Im Gegensatz zu DECIDE enthält es nicht explizit die Betrachtung des Risikos der Alternativen (Mul- lins et al, 1995):

D - Diagnosis
O - Options
D - Decide
A - Assign
R - Review

In den USA weit verbreitet ist das DESIDE-Modell (Murray, 1997):

D - Detect Change
E - Estimate Significance
S - Set Safe Objectives
I - Identify Options
D - Do Best Option
E - Evaluate

Ähnlich dem DECIDE-Modell ist das von der Deutschen Lufthansa AG konzernweit vorgegebene FORDEC-Modell: Hier wird im Vergleich zum DECIDE-Modell die Risi- koeinschätzung als wichtiger Teil der EF betont. Diese Standardisierung erleichtert den interindividuellen Informationsaustausch und die Crewmitglieder bleiben hand- lungskompetent (s. Kapitel 4.1: Entscheidungsfindung in der Luftfahrt - Merkmale).

3.3 Entscheidungsregeln

Regeln der Entscheidung (ER) können innerhalb eines der Modelle in der Komponente der Auswahl der Alternativen angewendet werden. Bei Dörner ist das der Punkt: „Entscheidung und Durchführung von Aktionen“, bei DODAR die Stufe: „Decide“, DESIDE: „Do best Option“, DECIDE: „Choose“ und FORDEC: „Decision“.

Die nachfolgende Tabelle verdeutlicht dies anhand einer konstruierten Entscheidungs- situation mit drei möglichen Optionen A, B und C sowie der Angabe darüber welche Auswirkungen die Konsequenzen E1, E2 und E3 auf die vorhandene Situation haben.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab.1: Konsequenz-Stufen: 1 = sehr negative K., 9 = sehr positive K.

MaxiMin-Regel: Bei der Anwendung dieser ER betrachtet der Entscheider jede mögliche Option mit den jeweilig möglichen Konsequenzen. Die Wahl fällt am Ende dieser Untersuchung auf die Option, die im ungünstigsten Fall noch das beste Ergebnis liefert. Ein Mensch der nach dieser ER vorgeht kann als Pessimist bezeichnet werden. Er versucht das relativ Schlimmste zu vermeiden, das maximale Minimum zu erzielen. Im Beispiel ist dies Option A, da der ungünstigste Fall Stufe 3 ist. Bei Option B mit Stufe 2 und Option C mit Stufe 1 wäre die Konsequenz 2 negativer.

Maximax-Regel: Hier wählt der Entscheider die Option, die unter Annahme des günstigsten Falls das beste Ergebnis liefert. Ein Optimist erwartet das maximale Maximum. Das maximale Ergebnis kann im Beispiel mit Option B erreicht werden: Stufe 9.

Laplace-Regel: Da keine Wahrscheinlichkeit für das Eintreten bestimmter Konse- quenzen einer Option durch sich ändernde Umwelteinflüsse exakt vorhersehbar ist, wird angenommen, dass die Wahrscheinlichkeiten jeweils gleich sind. Es wird also die Option gewählt, deren Nutzen im Mittel am größten ist (Jungermann, H., et al, 2005).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Im Beispiel ist dies Option C, da diese den höchsten Durchschnittsnutzen hat: Stufe 5.

Krelle-Regel: Alle mit einer Option zusammenhängenden Nutzwerte werden einer subjektiven Unsicherheitspräferenzfunktion transformiert und anschließend addiert. Die beste Alternative ist dann die mit dem größten Gütemaß (Brockhaus, 2004). ist dabei abhängig vom Entscheider. Für ein Beispiel aus der Praxis siehe Kapitel 4.1: Entscheidungsfindung in der Luftfahrt - Merkmale.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.4 Einflüsse auf den Entscheidungsfindungsprozess

Es gibt eine Reihe von Einflüssen, die während des EF-Prozesses beachtet bzw. auf ihr Vorhandensein überprüft werden sollten. Das Wissen, wie sich diese Einflüsse auf den Prozess auswirken, gibt dem Entscheider oder den Entscheidern die Möglichkeit dies rechtzeitig zu erkennen und Gegenmaßnahmen einzuleiten, um den rationalen Verlauf des Prozesses nicht zu gefährden.

3.4.1 Zeit

Zeit ist einer der entscheidenden, externen Faktoren bei der EF. Dabei muss zwischen zeitkritischen und zeitmultiplen Entscheidungssituationen entschieden werden. Als zeitmultipel werden in diesem Zusammenhang Entscheidungssituationen bezeichnet, bei denen ausreichend oder sogar nahezu unendlich viel Zeit zum Finden der Ent- scheidung zur Verfügung steht. Ein sofortiges Handeln ist hier nicht notwendig.

Beispiel für eine zeitmultiple Entscheidungssituation:

Im Reiseflug eines Airbus A320 zeigt das ECAM einen Ausfall der Stall Warning an. Dies muss im weiteren Verlauf des Fluges, besonders beim Landeanflug beachtet werden und eine höhere Sicherheitsmarge durch eine erhöhte Anfluggeschwindigkeit hergestellt werden. Diese Situation ist jedoch nicht zeitkritisch.

Beispiel für eine zeitkritische Situation:

Im Takeoff-Run fällt bei einer Piper Cheyenne PA42 kurz vor Erreichen der kritischen Startgeschwindigkeit v1 das rechte Triebwerk aus. Hier muss sofort nach einem trainierten Verfahren, einer Canned Decision, gehandelt werden, um den Start noch vor Erreichen von v1 abbrechen zu können.

Den linearen Zusammenhang zwischen Zeit und Art der EF verdeutlich folgendes Dia- gramm:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.2: Zusammenhang zwischen Zeit und Art der Entscheidungsfindung

Sobald in einer Entscheidungssituation nur sehr wenig Zeit zur Verfügung steht, wendet der Entscheider eine Heuristik an. Die Entscheidung basiert auf vorangegangenen Erfahrungen. Der Entscheider reagiert ohne eine Analyse der Situation, die Grundlage für einen rationalen EF-Prozess ist, jedoch mehr Zeit benötigt.

Wie eine Situation objektiv im Zeitbezug existiert ist dabei für die Auswahl der Entscheidungsfindungstechnik nicht relevant. Die subjektive Empfindung des Entscheiders ist maßgeblich. So kann eine objektiv zeitmultiple Situation von dem Entscheider als höchst zeitkritisch angesehen werden, was eine Anwendung einer Heuristik anstatt eines analytischen EF-Prozesses zur Folge hat.

Bei der Verwendung von Heuristiken ist es wichtig die damit verbundenen Fehlerquellen zu kennen, da der Mensch diese Methode der Problemlösung hauptsächlich anwendet (Cook, M., Noyes, J., Masakowski, Y., 2007).

Verfügbarkeitsheuristik: Entscheidungen werden aufgrund von Informationen getrof- fen, die in unserem Gehirn leicht abrufbereit sind. Dabei kann es passieren, dass eine Entscheidung gefällt wird, die vorherrschende Bedingungen nicht oder unzureichend berücksichtigt. Menschen tendieren dazu vertraute Vorgehensweisen vorzuziehen und als relevant einzustufen, auch wenn diese nicht situationsadäquat sind. Dies kann auch auf das Einschätzen des Risikos einer Alternative angewendet werden. Ein Bei- spiel aus dem Alltag ist die Einschätzung von Atomkraft: Im Zusammenhang kommen sofort Unfälle wie Tschernobyl (s. Kapitel 3.6: Vergleich der EF an verschiedenen Arbeitsplätzen) oder Three Mile Island³ ins Gedächtnis des Entscheiders. So werden Atomkraftwerke von einer nicht fachkundigen Person als grundsätzlich gefährlich eingestuft. Dies stellt keine effektive Risikoauswahl dar (Williams, 2007).

Verankerungsheuristik: Entscheidungen finden aufgrund einer ursprünglichen An- nahme statt ohne die Ausgangssituation ausreichend zu berücksichtigten. Hier kann ein Schlüsselbeispiel aus der Luftfahrt genannt werden: Am 8. Januar 1989 kam es bei einer Boeing 737-400 der British Midland Airways Ltd. auf dem Flug von London- Heathrow nach Belfast zu einem Triebwerksschaden, da sich zwei Schaufeln des Niederdruckfans des linken Triebwerks lösten. Das technische Logbuch enthielt einen Eintrag, der besagte, dass Probleme mit dem rechten Triebwerk aufgetreten waren. Daher vermuteten die Piloten, dass dieses Triebwerk die Ursache für die Vibrationen war und schalteten dieses ab. Tatsächlich war jedoch das linke Triebwerk das stark beschädigte, während das rechte zu dieser Zeit einwandfrei funktionierte. Das Flug- zeug war zu diesem Zeitpunkt noch etwa 15 km vom Flughafen Nottingham East Mid- lands entfernt, auf dem gelandet werden sollte. Das Flugzeug flog nun ohne jeglichen Schub auf die Landebahn zu. Bei dem Versuch den Gleitweg zu verlängern erlitt die Maschine einen Strömungsabriss und stürzte um 20:24 Uhr etwa 900m vor der Lan- debahn in eine Böschung am Rande der Autobahn M1. Insgesamt kamen bei dem Absturz 47 Menschen ums Leben, 79 konnten gerettet werden (Internet, bmi).

Eine mögliche Schutzmaßnahme gegen diese menschlichen Tendenzen ist die Verwendung eines erprobten EF-Tools, wie z.B. das im Flugbetrieb der Deutschen Lufthansa AG verwendete FORDEC-Modell. Dieses kann auch, wie auf der folgenden Abbildung dargestellt, in einer verkürzten Version bei zeitkritischen Entscheidungssituationen angewendet werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.3: FORDEC-Modell der Deutschen Lufthansa AG; Quelle: Deutsche Lufthansa AG, Fra NT (o.J. c)

So sollte bei zeitkritischen Situationen nur einen begrenzte Anzahl von Optionen entwickelt und abgewägt werden, um die erstbeste Option auszuwählen und danach zu handeln (s. Kapitel 4.1: Entscheidungsfindung in der Luftfahrt - Merkmale). Spitzen von Arbeitsaufwand und somit auch Zeitdruck können durch Antizipation und vorab aktivierte Handlungspläne entschärft werden. Gleichzeitig muss dabei aber beachtet werden, dass der Confirmation Bias dabei auch die Gefahr bürgen kann eine Situation so zu interpretieren, wie sie vorausgeplant wurde, obwohl sich die Situation bereits verändert hat und die Planung angepasst werden müsste.

So kann beispielsweise eine Anweisung zu einer Handlung so interpretiert werden, als solle das gemacht werden, was man geplant hat, da das mentale Modell bereits gefes- tigt ist. Als Beispiel kann hier der Wechsel des Flight Levels (FL) gegeben werden. Im Flugplan für die Flugsicherung wurde FL180 angegeben. Auf der stark belasteten Fre- quenz gibt der Fluglotse nach dem Start die Anweisung auf FL 160 zu steigen. Trotz korrekten Zurücklesens der Anweisung wird im Steigflug FL180 in den Autopilot eingegeben, da dies das noch nicht bewusst korrigierte mentale Modell des Piloten ist.

3.4.2 Komplexität

Der Zusammenhang zwischen der Komplexität einer Entscheidungssituation und der Wahl der Entscheidungsfindungsart lässt sich ähnlich wie der Zusammenhang zum Faktor Zeit linear darstellen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.4: Zusammenhang zwischen Komplexität und Art der Entscheidungsfindung

Herrscht eine Entscheidungssituation mit hoher Komplexität vor, sollte eine analysierende Art der EF gewählt werden, wobei in einer Situation mit geringer Komplexität eine Heuristik angewendet werden kann. Als gering komplex wird dabei eine Situation bezeichnet, bei der wenige oder nur eine einzelne Variable betrachtet werden muss und die ein geringes Risiko mit sich trägt, bezogen auf die Luftfahrt z.B. die Wahl der Klappenstellung für die Landung bei ausreichend Sicht, trockener Bahn, wenig Verkehr, Windstille sowie ohne technische Fehlfunktionen.

An dieser Stelle kann eine Parallele zum Faktor Zeit gezogen werden. Die Empfindung einer Situation als komplex oder einfach ist abhängig von der subjektiven Einschät- zung des Entscheiders, die auf dessen Erfahrung und Wissen beruht. So ist z.B. eine Situation für einen Kapitän, der seit 20 Jahren das betroffene Flugzeugmuster fliegt, eine einfache Entscheidung, während es für den gerade fertig ausgebildeten First Of ficer eine komplexe Situation bedeuten kann, wie z.B. die oben genannte Wahl der Klappenstellung zur Landung. Ursachen für Unfälle sind vor allem bei der EF in hoch komplexen Situationen zu suchen.

3.4.3 Individuum

Der Mensch als Entscheider sollte in einem bestmöglichen mentalen Zustand sein, sowie eine passende Aktivierung erfahren, also keine Über- oder Unterforderung. Auch Müdigkeit, Hunger, Durst und private Probleme können das Individuum in seinem Zustand und somit seine S/A beeinflussen.

Selbstzufriedenes sich in Sicherheit wiegen, so genannte Complacency ist eine Gefahr, der der Mensch als Entscheider ausgesetzt ist. Dies bedeutet es werden Situationen nicht richtig eingeschätzt, da bestätigende Hinweise (Confirmation Bias) für das momentane mentale Modell gesucht werden, dabei allerdings die Hinweise, die gegen dieses Modell sprechen, unterbewertet werden. Ein wichtiger Grund kann hierbei zu großes Zulassen von Routine sein. Dabei wird der Erfahrung großes Vertrauen geschenkt, nach dem Motto: „Das hat immer geklappt!“, „Das letzte Mal habe ich das auch so gemacht!“. Erkennbar kann dies an oberflächlichem Arbeiten, nicht ausreichender Vorausplanung und Inkonsequenz sein.

Complacency vermittelt das Gefühl selbst handlungskompetent zu sein. Dies ist nötig, um entscheiden zu können. Menschen haben eine starke Tendenz ihr Kompetenzge- fühl zu schützen, um ihre Handlungsfähigkeit aufrechtzuerhalten. Dies findet, wenn nötig, auch unter Ausblendung der Realität statt (Hofinger, 2003). Insgesamt kann Complacency als komplexe Vernetzung evolutionär fest verknüpfter Mechanismen, wie Vertrauen auf Erfahrung und Kompetenzschutz, gesehen werden (CF-Info 1/2007).

Beachtet werden muss auch, dass der Mensch nicht-lineare Zusammenhänge nur schwer einschätzen kann. So z.B. die Veränderung des Wetters oder andere nicht- lineare Verläufe. Dies kann zu dem trügenden Gefühl verleiten, die Dynamik einer Si-tuation gut abschätzen zu können, obwohl deren Verlauf anders sein wird (Bakken et al, 2007).

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¹ Definition: Unfälle mit Todesopfern durch den Unfall selbst oder bis zu 30 Tage nach dem Unfall (NTSB)

² IATA accident/incident cause classification (Stand Juni 2005), Menschliche Kategorien HUM: H1: Intentional non-compliance (of limitations or SOPs), H2: Proficiency / skill failure, H3: Communication (miscommunication, misinterpretations, CRM issues), H4: Procedural (unintentional), H5: Incapacitation / fatigue (psychological or physiological)

³ Three Mile Island wird mit dem Unfall des Kernkraftwerks auf der gleichnamigen Insel im Susquehanna River in Pennsylvania ,USA in Verbindung gebracht bei dem es am 28.März 1979 zu einer partiellen Kernschmelze kam.