Risikoumwelten umfassen risikokritische Arbeitssysteme, in denen
„Fehlpassungen“ zwischen Mensch, Technik und Organisation zu weitreichenden Folgen führen können. Das Interesse an der Aufdeckung von diesen Fehlpassungen ist im medizinischen Bereich in den letzten Jahren erheblich gestiegen und auch die Forderung nach der Verbesserung der Patientensicherheit wird immer lauter. Unterschiedliche Studien zeigen, dass im Bereich der Patientensicherheit erhebliches Verbesserungspotenzial steckt.
Der klinische Alltag ist gekennzeichnet durch Komplexität, Intransparenz und Informationsdefizite in einem sowohl horizontal als auch vertikal stark strukturierten Arbeitssystem. Durch technische Entwicklungen sind viele Untersuchungs- und Behandlungsverfahren in der Medizin erfolgreicher geworden, allerdings auch komplizierter und gefahrenträchtiger. Im Gesundheitswesen ist ein neues Risiko- und Fehlerverständnis auf dem Vormarsch, das dieses Risiko erkennt und Systemfaktoren gezielt in den Vordergrund stellt.
Veränderungsprozesse, wie die verstärkte Ausrichtung hin zur Patientensicherheit, müssen systematisch begleitet und strukturiert werden, damit sich diese in der Praxis auch verwurzeln können. Eine allgemeine Vorgehensweise zur Verbesserung der Patientensicherheit existiert in der Praxis nicht und auch die einfache Übertragung von Vorgehensweisen aus anderen sicherheitskritischen Bereichen ist schwierig, da
beim Arbeitssystem Krankenhaus ein komplexes System mit vielen kleinen Einzelrisiken vorliegt.
Das Ziel der Ausarbeitung ist die Entwicklung einer Vorgehensweise zur Verbesserung der Patientensicherheit - SPS - Systematische PatientenSicherheit. Im Mittelpunkt steht dabei das Analysieren und Bewerten von Ursachen und Fehlern, um daraus Verbesserungsmaßnahmen abzuleiten und aktiv zu lernen.
Eine erste praxisorientierte Erprobung der SPS-Vorgehensweise findet im Rahmen einer Vorstudie am Beispiel des innerklinischen Intensivtransports statt.
Inhaltsverzeichnis
1 Situation
1.1 Arbeitssystem Krankenhaus
1.2 Patientensicherheit in der Medizin
2 Problemstellung
3 Ziel der Arbeit
4 Theoretischer Bezugsrahmen
4.1 Fehlertheorie nach Reason
4.2 Handeln unter Unsicherheit
4.3 Mensch, Technik und Organisation
5 Methodisches Vorgehen zur Entwicklung
5.1 Abgrenzung und Beschreibung des Problembereichs
5.2 Analyse bestehender Lösungsansätze
5.3 Anforderungskatalog für die zu entwickelnde Vorgehensweise
5.4 Entwicklung der Vorgehensweise
5.5 Praktische Erprobung der Vorgehensweise
6 Ergebnisse der Entwicklung
6.1 Abgrenzung und Beschreibung des Problembereichs
6.1.1 Patientensicherheit - wie groß ist das Problem
6.1.2 Mögliche Ursachen des Problems
6.1.3 Zukünftige Entwicklungen
6.2 Bestehende Lösungsansätze
6.2.1 Komplexitätsbewältigung, Partizipation und Empathie
6.2.2 Identifikation, Analyse und Bewertung
6.3 Definition des Anforderungskatalogs
6.4 Die SPS-Vorgehensweise
6.5 Vorstudie zum innerklinischen Intensivtransport
7 Transfer auf andere risikokritische Arbeitssysteme
8 Diskussion
8.1 Diskussion der SPS-Vorgehensweise
8.2 Diskussion des methodischen Vorgehens zur Entwicklung
9 Ausblick
Zielsetzung & Themen
Die Masterarbeit hat zum Ziel, eine systematische Vorgehensweise zur Verbesserung der Patientensicherheit (SPS - Systematische PatientenSicherheit) zu entwickeln. Im Zentrum steht dabei die Analyse von Fehlerursachen in komplexen medizinischen Arbeitssystemen, um daraus wirksame und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen abzuleiten, die über die bloße Schuldzuweisung hinausgehen.
- Entwicklung der SPS-Vorgehensweise auf Basis arbeitswissenschaftlicher Modelle.
- Analyse der Interaktion von Mensch, Technik und Organisation in Krankenhaus-Arbeitssystemen.
- Praxisnahe Erprobung am Beispiel des innerklinischen Intensivtransports.
- Etablierung einer Sicherheitskultur durch Partizipation und proaktives Fehlermanagement.
- Transferpotenziale für andere sicherheitskritische Arbeitssysteme wie die Luftfahrt.
Auszug aus dem Buch
Aktives und latentes menschliches Versagen
Als aktives Versagen werden unsichere Handlungen bezeichnet, die z.B. von Chirurgen, Anästhesisten oder Krankenschwestern an der Schnittstelle zwischen Mensch und System begangen werden. Die Handlungen des Menschen an der Schnittstelle Mensch/System können bzw. haben unmittelbare Auswirkungen (vgl. Reason, 1995, S. 82).
Latentes Versagen kann durch Entscheidungen entstehen, die auf höheren Stufen einer Organisation gefällt werden. Die Auswirkungen können so lange verdeckt bleiben, bis sie durch das Zusammentreffen mit lokalen Faktoren und durch das Durchdringen der Sicherheitsbarrieren des Systems sichtbar werden (vgl. Reason, 1995, S. 82).
Zusammenfassung der Kapitel
1 Situation: Einführung in die Problematik risikokritischer Arbeitssysteme im Krankenhaus und die wachsende Bedeutung der Patientensicherheit.
2 Problemstellung: Aufzeigen der Notwendigkeit eines systematischen Paradigmenwechsels in der Fehlerbetrachtung innerhalb des Krankenhauses.
3 Ziel der Arbeit: Definition der Entwicklung der SPS-Vorgehensweise als Instrument zur nachhaltigen Verbesserung der Patientensicherheit.
4 Theoretischer Bezugsrahmen: Darstellung der Faktoren Mensch, Technik und Organisation sowie relevanter Fehlertheorien nach Reason.
5 Methodisches Vorgehen zur Entwicklung: Anwendung des Systems Engineering Modells zur systematischen Entwicklung der SPS-Methodik.
6 Ergebnisse der Entwicklung: Detaillierte Herleitung der SPS-Vorgehensweise, inklusive Situationsanalyse und Erprobung am Beispiel des Intensivtransports.
7 Transfer auf andere risikokritische Arbeitssysteme: Analyse der Übertragbarkeit der methodischen Erkenntnisse auf Bereiche wie die Luftfahrt.
8 Diskussion: Kritische Reflexion der erreichten Praktikabilität und der methodischen Grenzen der Arbeit.
9 Ausblick: Identifikation weiterer Forschungspotenziale und Integration des PDCA-Zyklus zur kontinuierlichen Verbesserung.
Schlüsselwörter
Patientensicherheit, Human Factors, Fehlertheorie, Arbeitssystem Krankenhaus, Intensivtransport, System Engineering, Risikomanagement, Sicherheitskultur, FMEA, FTA, Partizipation, Prozessoptimierung, Medizintechnik, Fehlerkultur, SPS-Vorgehensweise.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit beschäftigt sich mit der Entwicklung eines systematischen Ansatzes zur Steigerung der Patientensicherheit im Krankenhausumfeld durch arbeitswissenschaftliche Methoden.
Welche zentralen Themenfelder werden bearbeitet?
Die Arbeit verknüpft das Fehlermanagement mit arbeitswissenschaftlichen Erkenntnissen zu den Faktoren Mensch, Technik und Organisation, insbesondere im Kontext von komplexen Klinikprozessen.
Was ist das primäre Ziel der Arbeit?
Das Hauptziel ist die Konzeption und Erprobung der "SPS" (Systematische PatientenSicherheit), um Fehler in ihrer Entstehung zu verhindern und Sicherheitsstrukturen zu verbessern.
Welche wissenschaftliche Methode wurde verwendet?
Die Arbeit nutzt das Problemlösungsmodell des Systems Engineering sowie bewährte Analysemethoden wie FMEA und FTA, angepasst an den medizinischen Bereich.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Neben theoretischen Grundlagen wird das methodische Vorgehen definiert und die SPS-Vorgehensweise entwickelt, welche anschließend an einer Vorstudie zum innerklinischen Intensivtransport erprobt wird.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Die zentralen Begriffe umfassen Patientensicherheit, System Engineering, Human Factors, Sicherheitskultur und Risikomanagement.
Warum wurde der innerklinische Intensivtransport als Beispiel gewählt?
Der Intensivtransport gilt als besonders komplikationsträchtig und komplex, da hier unter hohem Zeitdruck hochspezialisierte Technik und menschliches Handeln in einem fragmentierten System interagieren müssen.
Inwieweit lässt sich das Konzept auf andere Bereiche übertragen?
Die Arbeit analysiert Parallelen zur Luftfahrt und kommt zu dem Schluss, dass die systemorientierte Vorgehensweise aufgrund struktureller Ähnlichkeiten in sicherheitskritischen Bereichen generell übertragbar ist.
- Quote paper
- Beate Eilermann (Author), 2008, Entwicklung einer Vorgehensweise zur Verbesserung der Patientensicherheit am Beispiel des innerklinischen Intensivtransports, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/140672
