Evidenzbasierte klinische Ethik

Inhalt

EINLEITUNG

1 EMPIRIE, EVIDENZ UND ETHIK
1.1 Forschungshintergrund

2 METHODIK
2.1 Erkenntnisinteressen, Zielsetzung und Fragestellung
2.2 Problemstellung, Gegenstandsbereich und Vorgehen

TEIL I
3 DREI HISTORISCHE UND SYSTEMATISCHE WENDEN
3.1 Die„empirischeWende"
3.1.1 Herausforderungen der „empirischen Wende"
3.2 Die„pragmatischeWende"
3.2.1 Herausforderungen der „pragmatischen Wende"
3.3 Die „soziologische Wende"
3.3.1 Herausforderungen der „soziologischen Wende"
4 PRAXISORIENTIERTE ANGEWANDTE ETHIK (PAE)
4.1 Gegenstandsbezogene Taxonomie der Ethik
4.2 „Bioethical work"-Weisen,Ethik zu betreiben
4.3 Aspekte einerPraxisorientierten Angewandten Ethik
4.3.1 PAEals wissenschaftliche Praxis
4.3.2 Erkenntnisinteressen der PAE
4.3.3 Institutioneller Rahmen und Organisation der PAE
4.3.4 Methoden und Umgang mit ethischen Theorien in der PAE
5 BEOBACHTUNGEN UND HAUPTARGUMENT (TEIL I)
5.1 Beobachtungen
5.2 Hauptargument („Historisches Argument")

TEIL II
6 WAS IST „EMPIRISCHE ETHIK"?
6.1 Das„traditionelle" Verständnisvon Ethik und Empirie
6.2 Historische und moderne „empirische Ethik"
6.2.1 Die Sein-Sollens-Kluft und die „empirische Ethik"
6.2.2 „Nicht-empirische Ethik"?
6.3 Empirische Ethik alsmetaethischePosition
6.4 Empirische Ethik als methodologische Position
6.5 Wasist„Empirie"in der empirischen Ethik?
6.5.1 „Deskriptive Komponenten" in der empirischen Ethik
7 DER EINSATZ DESKRIPTIVER KOMPONENTEN IN DER ETHIK
7.1 Die behaupteteBedeutungder Empirie für die Ethik
7.2 Transdisziplinäre Systematik des Einsatzes deskriptiver Komponenten in der Ethik
7.2.1 KognitiveZieleproblemorientierterForschung
7.2.2 Systematik
7.3 DieRelevanz der ethischenTheorie
7.4 AllgemeinereBestimmungdes Einsatzes deskriptiver Komponenten in der Ethik
7.4.1 ÜbergeordneteFunktionen deskriptiver Komponenten
7.5 Empirische Ethik und die Rolleder Philosophie
8 BEOBACHTUNGEN UND HAUPTARGUMENT (TEIL II)
8.1 Beobachtungen
8.2 Hauptargument („Methodologisches Argument")

TEIL III
9 WAS IST „EVIDENZBASIERTE ETHIK" (EBE)?
9.1 Evidenzbasierte Medizin (EbM)
9.1.1 Kritiken an der evidenzbasierten Medizin
9.2 „Evidenzbasierte Ethik"
9.3 Lesarten evidenzbasierter Ethik
9.4 Non-triviale evidenzbasierte Ethik?
9.4.1 Ethik oderSozialtechnologie?
10 EVIDENZBASIERTE KLINISCHEETHIK (EBCE)
10.1 Entwicklung von evidenzbasiertenLeitlinien
10.2 Evidenzbasierung in der EbM und der EbCE
10.2.1 Evidenzbasierung in der EbM
10.2.2 Evidenzbasierung in der EbCE
10.3 Evidenzals epistemischerGrund desFürwahrhaltens
10.3.1 Subjektiv-theoretisches Begründen als Paradigma
10.4 Empirische Evidenz und normativeEvidenz in der EbCE
10.4.1 Empirische Evidenz und deskriptive Komponenten
10.4.2 Normative Evidenz
10.4.3 DasVerhältnis von empirischerundnormativer Evidenz
10.5 Die ethische Rechtfertigung und Verantwortung der EbCE
10.5.1 Methodologische undinstitutionelle Transparenz
10.6 Leistungen und Grenzen der EbCE
11 BEOBACHTUNGEN UND HAUPTARGUMENT(TEIL III)
11.1 Beobachtungen
11.2 Hauptargument („Konzeptionelles Argument")

KONKLUSION

12 ZUR MÖGLICHKEIT UND UNVERZICHTBARKEIT EINER EBCE

DANKSAGUNG

LITERATUR

Zur Möglichkeit einer evidenzbasierten Klinischen Ethik

Mit dem Aufkommen der evidenzbasierten Medizin (EbM) - dem Bestreben, Therapieent­scheidungen auf bestmöglichster wissenschaftlicher Evidenz zu gründen - und einer allge­meinen „evidence-based"-Bewegung im Gesundheitswesen wurde mitunter auch die Mög­lichkeit einer „empirischen" und „evidenzbasierten" Ethik behauptet.

Doch kann Ethik überhaupt „evidenzbasiert" sein? Denn ein solcher Ansatz, welcher der traditionellen Bestimmung der Ethik als philosophische Wissenschaft widerspricht, scheint zwangsläufig in der Sein-Sollens-Kluft oder in einem Verlust der Normativität der Ethik zu enden.

Dass derlei keineswegs eine notwendige Folge sein muss, sondern dass sich ein bestimmtes Konzept evidenzbasierter Klinischer Ethik (EbCE) als (transdisziplinäre) wissenschaftliche Praxis rational verteidigen und sich somit als theoretisch möglich erweisen lässt, will die vorliegende Arbeit aufzeigen. Dabei wird jedoch auf die Evidenzbasierung im Rahmen der Entwicklung klinisch-ethischer Leitlinien fokussiert. Diese soll analog zur Entwicklung medi­zinischer Leitlinien u.a. Zuverlässigkeit, Praktikabilität und Wirksamkeit der Leitlinieninhalte verbessern können.

Die Argumentation der Arbeit erstreckt sich über drei Hauptteile:

Im ersten Teil wird die Hypothese plausibel gemacht, dass Bewegungen wie jene der „em­pirischen" und „evidenzbasierten" (Medizin-)Ethik u.a. mit drei „Wenden" (empirische, pragmatische und soziologische) in der Medizin-/Bioethik und einem damit verbundenen praxisorientierten Verständnis Angewandter Ethik zusammenhängen. Die Möglichkeit „empirischer" und „evidenzbasierter" Ethik wird nur vor dem Hintergrund eines solchen Ethikverständnisses verständlich.

Im zweiten Teil wird thematisiert, was „empirische Ethik" genau sein könnte, was „Empirie" in diesem Zusammenhang bezeichnet, und welche Funktionen Empirie gerade in einer problemorientierten medizinethischen Forschung erfüllen kann.

Im dritten Teil wird schliesslich untersucht, was „Evidenzbasierung" bedeutet und ein Evi­denzverständnis entwickelt, welches die gesuchte EbCE ermöglicht. Eine solche wissen­schaftliche Praxis muss jedoch einige philosophische Voraussetzungen treffen, die eben­falls in diesem Teil herausgearbeitet werden.

Am Ende der Arbeit zeichnet sich deutlich ab, dass eine EbCE möglich ist und vielleicht so­gar unverzichtbar wird, sobald ein praxisorientiertes Ethikverständnis, wie es gerade in der Medizin von Bedeutung ist, anerkannt wird.

Über den Autor:

Marcel Mertz, MA, geb. 1979, studierte im Bachelor- und Masterstudium Philoso­phie (Major) und Soziologie (Minor) an der Universität Basel. In der Philosophie hat er sich v.a. mit Wissenschaftstheorie, multi-, inter- und transdisziplinärer Methodo­logie, Argumentationstheorie/Logik und (Meta-)Ethik beschäftigt. In der Soziologie bildet die Wissenschaftssoziologie seinen Schwerpunkt.

Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieser Arbeit ist er am Lehrstuhl für Philosophie III der Philosophischen Fakultät der Universität Mannheim sowie am Institut für Ge­schichte, Ethik und Philosophie der Medizin der Medizinischen Hochschule Hannover als wissenschaftlicher Mitarbeiter tätig. Zuvor war er mehrere Jahre am Fachbereich Medizin- und Gesundheitsethik der medizinischen Fakultät der Universität Basel beschäftigt.

Über die Arbeit:

Die vorliegende Arbeit ist eine vollständig überarbeitete und erweiterte Version (2. Auflage) der Masterarbeit der Philosophie des Autors, eingereicht bei Prof. Dr. Paul Burger (Referent) und Prof. Dr. Marcel Weber (Koreferent) am 12.02.2009 an der Philosophisch-Historischen Fakultät der Universität Basel, anerkannt am 20.05.2009.

Einleitung

,,[l]t may seems odd to talk about,evidence-based' ethics.“ (Scott Y.H. Kim, Evidence-based Ethics for Neurology and Psychiatry Research)

1 Empirie, Evidenz und Ethik

Seit ihrem Aufkommen werden das Ideal und die Praxis der sog. evidence-based medicine (evidenzbasierte Medizin, EbM) [Sackett et al. 1996] zunehmend von anderen (verwandten) Handlungsfeldern übernommen.^[1] So zirkulieren z.B. Wendungen wie evidence-based nur­sing und evidence-based public health, oder sogar evidence-based practice, evidence-based decision-making und evidence-based policy [u.a. nach Rycroft-Malone et al. 2004] - wobei bereits bei der „evidenzbasierten Medizin“ nicht immer ersichtlich ist, ob alle, die diesen Term verwenden, auch tatsächlich wissen, was Ideal und Praxis dieser Art und Weise, Me­dizin (als Heilpraxis und als Forschung) zu betreiben, beinhaltet [z.B. Stein 1998; Strech 2008a].

„Evidenzbasierung“, oder wenigstens die Berufung auf „die Evidenz“, scheint u.a. als Ausdruck einer (natur-)wissenschaftlichen Weltanschauung in Bezug auf wissenschaftliche und gesellschaftlich-politische Fragestellungen allgemein in Mode zu sein, wenngleich die­ses Wort im Gesundheitswesen neuerdings besonders prävalent (oder „fashionable“) ist [Rycroft-Malone et al. 2004, S. 82]. „Evidenz“ ist v.a. in „neopositivistischen“ und „szientizisti- schen“^[2] Strömungen geradezu zu einem „epistemologischen Kampfwort“ geworden - möglicherweise eine Reaktion auf „postmodernistische“^[3] Strömungen im akademischen Raum, die Kritik an genau derselben Evidenz bzw. dem zugrunde liegenden oder vorausge­setzten Verständnis, dem Gebrauch oder der Bewertung dieser Evidenz formulieren [z.B. Goldenberg 2005, 2006]. Es gibt Anzeichen dafür, dass im Alltag und der Populärkultur eben­falls die Berufung auf „Evidenz" en vogue ist - sei dies durch die zunehmenden soziologi­schen Prozesse der Verwissenschaftlichung des Alltags und der Veralltäglichung der Wis­senschaft [z.B. Weingart 1983], sei dies durch das Aufkommen und die Beliebtheit von TV- Serien wie CSI, wo die kriminalistische Berufung auf forensische „Evidenz" allgegenwärtig ist [Goldenberg 2005], inklusive der in der Fiktion oft vorkommenden Überschätzung der Leistung solcher „Evidenz".

Vor diesem Hintergrund dürfte es nicht überraschen, dass in den letzten Jahren von ver­schiedenen Autoren^{[4] [5]} sogar die Existenz einer evidence-based ethics (evidenzbasierte Ethik, EbE) behauptet worden ist [Tyson 1995; Jansen 1997; Major-Kincade/Tyson/Kennedy 2001; Ty­son/Stoll 2003; Kim 2004]. Wie sich später noch eingehender zeigen wird, ist diese „evidenz­basierte Ethik" im Bereich des Gesundheitswesens entstanden und bleibt (bislang) auf die­sen Bereich beschränkt; daher sollte besser von „evidenzbasierter Medizinethik" u.Ä. ge­sprochen werden. Unabhängig - oder parallel dazu - entstand in der Bioethik bzw. der bi­oethics5 ein Programm, das die Notwendigkeit (oder bereits Existenz) einer empiricalethics (empirische Ethik) veranschlagte [z.B. Borry/Schotsman/Dierickx 2004b; Molewijk et al. 2004; Van der Scheer/Widdershoven 2004; McMillan/Hope 2008]. Auch hier wird sich zeigen, dass „empirische Ethik" im Grunde „empirische Medizinethik" bedeutet (oder „empirical bi­oethics" u.Ä.). Der „empirischen Ethik" und der „evidenzbasierten Ethik" ist gemeinsam, dass sie der Empirie - bis auf Weiteres ohne Spezifizierung - einen hohen Stellenwert im Betreiben von (Medizin-)Ethik einräumen, wobei bei der evidenzbasierten Ethik verständli­cherweise explizit der Gebrauch von „Evidenz" im Vordergrund steht.

Dabei ist aber im ersten Moment oft nicht einmal klar, was mit „Evidenz", gerade im deutschsprachigen Raum, gemeint ist und wie weit diese tragen kann - erst recht nicht im Verbund mit Ethik. „Evidenz" meint hierbei sicherlich „wissenschaftliche Evidenz", oder bereits enger geführt eine bestimmte Auffassung von wissenschaftlicher Evidenz, wie sie v.a. in empiristisch orientierten Wissenschaftstheorien beheimatet ist. Von der Wissen­schaftskultur her dürfte diese Auffassung in den Natur- und technischen Wissenschaften wie auch in manchen Hardliner-Positionen der quantitativ-empirisch verfahrenden Sozial­wissenschaften zu finden sein.

Doch nach dem traditionellen Verständnis von Ethik als eine Unterdisziplin entweder der Praktischen Philosophie oder der Systematischen Theologie scheint eine Berufung auf „E­videnz" im analogen oder sogar identischen Sinne wie die Berufung auf „Evidenz" in den (Natur-)Wissenschaften entweder hochgradig fehlschlüssig (Stichwort „Sein-Sollens- Kluft"), hochgradig uninformiert (Methode der philosophischen Reflexion und Argumenta­tion) oder hochgradig realitätsfremd zu sein (konstanter Dissens und Pluralismus in der Ethik und/oder in der Moral).

Wer demnach eine „evidenzbasierte Ethik" fordert oder entwickelt, muss, so die einlei­tende These dieser Arbeit, zeigen, was mit „Evidenz" in diesem Zusammenhang gemeint ist, welche Funktion sie in der Ethik einnehmen soll, und wie diese Funktion methodolo­gisch abgesichert werden kann. Da wenigstens die Wendung „empirische Ethik" im Diskurs der bioethics unterdessen etabliert ist, kann und soll eine Position einer „evidenzbasierten Ethik" auf den Überlegungen der „empirischen Ethik" aufbauen. Es wird daher im Folgen­den angenommen, dass „evidenzbasierte Ethik" eine Unterform der „empirischen Ethik" ist. Damit stellt sich jedoch auch die Frage, was genau eine „empirische Ethik" eigentlich ist - oder bestenfalls sein sollte.

1.1 Forschungshintergrund

Die vorliegende Untersuchung ist mit zwei Projekten des Schweizerischen Nationalfonds (SNF) assoziiert.^[6] In diesen Projekten wurden ein klinisch-ethisches Entscheidungsinstru­ment und eine Leitlinie für Entscheidungen bei Situationen der Unter-, Über- und Ungleich­versorgung entwickelt.

Probleme in der Unter-, Über- und Ungleichversorgung am Krankenbett stellen aufgrund der Zunahme von technologischen Möglichkeiten und der Abnahme an verfügbaren Res­sourcen eine erhebliche medizinethische Herausforderung im klinischen Alltag dar. Gerade bei kritischen, vulnerablen und moribunden Patienten stellen sich Fragen wie jene, ob „zu viel" oder „zu wenig" getan wird. Verschiedene empirische Studien^[7] bestätigen die Vermu­tung, dass Patienten mit bestimmten Merkmalen und Krankheiten (z.B. alte Patienten, Frauen, Immigranten, Suchtkranke, multimorbide Patienten) ein besonderes Risiko aufwei­sen, unter-, über- oder ungleichversorgt zu werden. Dies macht sich gerade dann bemerk­bar, wenn die Entscheidungsprozesse komplex und auf informellen Wissensstrukturen statt auf explizit und verbindlich gemachten Verfahren beruhen [Albisser/Reiter-Theil 2007; Albisser/Pargger/Reiter-Theil 2008; Wehkamp 2004], oder wenn bereits unkontrollierte Ablauf­routinen („Muster") bei Entscheidungsprozessen (z.B. Therapiebegrenzung) wahrzuneh­men sind [Meyer-Zehnder/Pargger/Reiter-Theil 2007]. Gerechtigkeitsaspekte (distributive, pro- zedurale Gerechtigkeit) der Versorgung sind dabei tangiert.

Vor diesem Hintergrund war es das Ziel der SNF-Projekte, ein forschungs- und konsensge­stütztes Entscheidungsinstrumentarium zu entwickeln, welches u.a. Aspekte einer Leitlinie wie auch eines strukturierten Entscheidungsprozesses enthält. Dieses „METAP"^[8] [siehe ME- TAP-Handbuch: Albisser/Mertz/Meyer-Zehnder/Reiter-Theil 2011; siehe auch Reiter-Theil et al. 2010] genannte Instrumentarium soll im klinischen Alltag helfen, zu einem ethisch ange­messenen Therapieentscheid zu gelangen: „Ein vorrangiges Ziel von METAP ist die Förde­rung des ethisch angemessenen Therapieentscheids. Das Vermeiden ungerechtfertigter Ungleichbehandlung ist dabei ein zentrales Anliegen. Mittels einem strukturierten Ent­scheidungsverfahren und definierter ethischer Kriterien sollen ethische Fragen nach einem verbindlichen Vorgehen geklärt werden können. [...]. Dadurch sollen aufreibende Konflikte und Missverständnisse zwischen und innerhalb verschiedener Berufsgruppen oder zwi­schen Betreuungsteam, Patienten und deren Angehörigen aufgefangen und gelöst wer­den." [Albisser/Mertz/Meyer-Zehnder/Reiter-Theil2011, s. 15].

Die Entwicklung medizinethischer Leitlinien und Empfehlungen erfolgt bisher grössten­teils konsensbasiert. Selten wird dabei eine wissenschaftliche Methodologie zugrunde ge­legt, noch gibt es verfügbare und in der scientific community anerkannte Manuale, anhand welcher solche Leitlinien erstellt und anschliessend bezüglich ihrer Qualität beurteilt wer­den könnten [siehe z.B. Giacomini et al. 2006]. Dies steht in deutlichem Kontrast zu medizini­schen Leitlinien, die zunehmend gemäss den Standards der evidenzbasierten Medizin ent­wickelt, implementiert und evaluiert werden. Handbücher für evidenzbasierte Leitlinien­Entwicklung, -Implementation und -Evaluation auf regionaler und internationaler Ebene sind verfügbar [z.B. AGREE 2001; ÄZQ 2006; SIGN 2008]. Aufgrund dieses Mangels an einer existierenden Methode zur Entwicklung eines klinisch-ethischen Entscheidungsinstrumen­tes und von (medizin-)ethischen Leitlinien im Allgemeinen wurde in den METAP-Projekten zudem eine entsprechende Methode mitentwickelt [siehe erste Präsentationen auf internati­onalen Konferenzen: Albisser et al. 2008; Meyer-Zehnderetal. 2008; Reiter-Theilet al. 2008].

Die Wichtigkeit einer Methode für die Entwicklung von medizinethischen bzw. klinisch­ethischen Leitlinien zeigt sich auch daran, dass Leitlinien bzw. Policys für die ethische Ent­scheidungsfindung im klinischen Kontext oder auf institutioneller Ebene der Klinik zuneh­mende Bedeutung erlangen [Bartels et al. 2005; Winkler 2005] - und dies, obwohl die Stan­dards für Qualitätsbewertung oft unklar sind [Bartels et al. 2005], der tatsächliche Einfluss („Impact") von ethischen Leitlinien in der klinischen Praxis meistens unbekannt ist und (daher) relevante Anwendungs- und Umsetzungsprobleme i.d.R. bereits bei der Entwick­lung der Leitlinie ignoriert werden [Eriksson/Höglund/Helgesson 2008]. Die Folge davon ist, dass nicht nur die Qualität solcher Leitlinien fraglich ist, sondern zudem die Entwicklungs­und Evaluationsprozesse intransparent und arbiträr auftreten. Einig ist man sich in der Lite­ratur aber, „dass Akzeptanz und damit die Wirksamkeit von Leitlinien wesentlich von deren Qualität abhängen" und dass die Empfehlungen einer Leitlinie „mit den verfügbaren wis­senschaftlichen Erkenntnissen (Evidenz)" verknüpft werden sollten [Kirch- ner/Fiene/Ollenschläger 2003, S. 75, S. 76].

Die in den METAP-Projekten entwickelte Methode orientiert sich an den etablierten Me­thoden der Entwicklung von medizinischen Leitlinien nach der Massgabe der evidenzba­sierten Medizin [Albisser et al. 2011, in Vorbereitung; siehe auch Reiter-Theil et al. 2010]. Dem­entsprechend wurde v.a. das erste METAP-Projekt u.a. mit den Fragen konfrontiert, was „Evidenz" bzw. „Evidenzbasierung" im Bereich der (Klinischen) Ethik überhaupt bedeuten kann. Während die praktische Umsetzung gegenwärtig in separaten Arbeiten thematisiert wird [Mertz/Albisser 2011, in Vorbereitung], ist es die Aufgabe der vorliegenden Untersu­chung, konzeptuelle Grundlagen für die in der Methode verwendete „evidenzbasierte Klini­sche Ethik" zu erarbeiten und die angestrebte Evidenzbasierung von medizinethischen o­der klinisch-ethischen Leitlinien philosophisch zu reflektieren.

2 Methodik

2.1 Erkenntnisinteressen, Zielsetzung und Fragestellung

Erkenntnisinteressen: Die verfolgten Erkenntnisinteressen sind theoretischer und prakti­scher Natur. Das theoretische Erkenntnisinteresse wird durch die Fragen geleitet, (i) ob und inwiefern eine „evidenzbasierte Ethik" als wissenschaftliche Praxis möglich ist, mit welchen Problemen eine solche Praxis konfrontiert ist, und welche Lösungsvorschläge kognitiv gangbar sind, sowie (ii) welche Funktion oder Bedeutung Empirie in der (Klinischen) Ethik einnehmen kann („empirische Ethik").

Zudem kann ein praktisches Erkenntnisinteresse bei der Untersuchung identifiziert wer­den: Die Entwicklung einer Konzeption von „evidenzbasierter Ethik", die ein praktisches Vorgehen begründen und aus philosophischer Sicht überhaupt erst ermöglichen kann. Die­ses Interesse folgt aus den Anforderungen der METAP-Projekte (siehe oben).

Zielsetzung: In der folgenden Arbeit soll versucht werden, einige der eingangs angedeute­ten Themen nachzuzeichnen und zu prüfen, auf welche Probleme eine „empirische" und spezifischer eine „evidenzbasierte" Ethik stossen kann. In Folge dessen muss geklärt wer­den, was „Evidenz" in diesem Gebiet überhaupt sinnvollerweise bedeuten und auf welche Entitäten sie bezogen sein kann, sowie die möglichen Funktionen von Empirie in der (Me- dizin-)Ethik analysiert werden. Die Arbeit wird entsprechend der Erkenntnisinteressen kei­ne (normativ-)ethische Arbeit sein, sondern eine Arbeit über Ethik, bzw. über die Art und Weise, (Medizin-)Ethik zu verstehen und zu betreiben. Das Ziel ist daher, ein reflektiertes Verständnis von der Rolle von „Evidenz" bzw. „Evidenzbasierung" und damit auch der Em­pirie zu gewinnen, primär im Zusammenhang mit einer stark praxisorientierten Angewand­ten Ethik.

Daraus soll sich ein Ansatz einer sog. evidenzbasierten Klinischen Ethik formulieren las­sen, der auf dem vorher gewonnen reflektierten Verständnis aufruht. Dieser Ansatz wird u.a. davon ausgehen, dass in einer solchen Klinischen Ethik nicht nur von „empirischer Evi­denz", sondern auch von sog. „normativer Evidenz" gesprochen werden muss. Der Ansatz wird sich aber aufgrund des Zusammenhangs mit dem METAP-Projekt darauf konzentrie­ren, die Möglichkeit einer „evidenzbasierten Klinischen Ethik" besonders im Bereich medi­zinethischer oder enger: klinisch-ethischer Leitlinienentwicklung aufzuzeigen.

Inwieweit die in dieser Arbeit angestellten Überlegungen über den Bereich der Klinischen Ethik oder anderer praxisorientierten Ethiken hinaus Anwendung finden, soll nicht unmit­telbar Gegenstand der Arbeit sein. Gegenstand der entwickelten Position soll dezidiert die Klinische Ethik bilden. Aufgrund mancher fundamentaleren Reflexionen auf das Verhältnis von Empirie und Ethik dürften aber einige Ergebnisse dieser Untersuchung darüber hinaus von Bedeutung sein.

Fragestellung: Die übergeordnete Forschungsfrage lässt sich wie folgt formulieren: (Wie) ist eine „evidenzbasierte Klinische Ethik" möglich? - Untergeordnete Fragen dieser Frage­stellung spiegeln sich in den verschiedenen Teilen der Arbeit wieder (siehe Kapitel 2.3).

2.2 Problemstellung, Gegenstandsbereich und Vorgehen

Problemstellung: Das Forschungsproblem der Möglichkeit einer „evidenzbasierten (Klini­schen) Ethik" ist ein paradigmatisches interdisziplinäres Problem. Es lässt sich nicht in einer disziplinär gewachsenen (z.B. philosophischen) Problemstellung einordnen, wenngleich das Problem innerwissenschaftlich bzw. disziplinenabhängig generiert worden ist [Jä- ger/Scheringer 1998]. Ferner ist festzuhalten, dass keine Disziplin, auch nicht die Philosophie, dieses Problem autark lösen kann. Denn „Möglichkeit" kann bei diesem Gegen-stand nicht auf „theoretische Möglichkeit" reduziert werden: Wenn es so etwas wie „evidenzbasierte Ethik" tatsächlich geben können soll, dann muss ebenfalls die praktische Umsetzung (die „praktische Möglichkeit") ins Auge gefasst werden. „Evidenzbasierte Ethik" muss schliess­lich, soll sie existieren, tatsächlich mit „Evidenzen" arbeiten können. Diese praktische Komponente kann bei einer solchen Form von Ethik nicht ignoriert werden; ein rein philo­sophisches „Gedankenkonstrukt" würde dem Anspruch nicht genügen.

Bei der Frage, wie eine „evidenzbasierte Ethik" möglich ist, sind daher Beiträge verschie­dener Disziplinen von entscheidender Bedeutung - so z.B. der Psychologie (u.a. Identifizie­rung von systematischen Verzerrungen bei der Generierung und Präsentation von „Evi­denz"), der Medizin und Pflegewissenschaften (u.a. klinische Kriterien der Anwendung von „Evidenz", Vorgabe des theoretischen Frameworks der evidenzbasierten Medizin), der So­ziologie (u.a. kritische sozialwissenschaftliche Reflexion auf dysfunktionale soziale Aspekte der Etablierung von „evidenzbasierter Ethik" oder allgemein der „evidence-based"- Bewegung), allgemein Beiträge der Sozialwissenschaften mit ihrem Methodenarsenal und schliesslich Beiträge der Jurisprudenz (u.a. Klärung rechtlicher Fragen, die sich bei der Insti­tutionalisierung einer „evidenzbasierten Ethik" in einer Klinik ergeben könnten, sowie Be­reitstellung inhaltlichen Wissens über die geltende Rechtslage).

Keine der genannten Disziplinen kann jedoch einen Beitrag leisten, der spezifisch und systematisch auf wissenschaftstheoretische, metaethische und allgemein konzeptuelle As­pekte fokussiert, und damit explizit die theoretische Möglichkeit einer „evidenzbasierten Ethik" untersucht. Dies ist der Beitrag der Philosophie bei der Bearbeitung des gestellten Problems. Dementsprechend erweist sich die folgende Arbeit eher als philosophische „an­gewandte Forschung" denn als „Grundlagenforschung" - die Frage „(Wie) ist eine ,evi- denzbasierte Ethik7 möglich?" bewegt sich auf einer deutlich stärker angewandten Ebene als z.B. die typisch philosophisch-disziplinäre Frage „(Wie) ist ein synthetisches Apriori möglich?". Dies ist dem untersuchten Gegenstand angemessen.

Gegenstandsbereich und Geltungsweite: Den Gegenstandsbereich - und die intendierte Geltungsweite der Aussagen, Hypothesen und Konzepte - bildet jener Bereich des weiten Feldes der Ethik, welcher prima facie als bioethics oder z.T. als biomedical ethics bezeich­net wird. Dabei wird besonders der Bereich der Medizinethik beleuchtet, und in dieser spe­ziell die Klinische Ethik. Da die Wörter „Bioethik" und „bioethics" jedoch keineswegs ein­deutig sind, von der Bedeutung dieser Wörter (Begriffe) aber die Nachvollziehbarkeit des Gegenstandbereiches abhängt, soll im Folgenden etwas Raum für eine - wenn auch letzt­lich pragmatische - Begriffsbestimmung bereit gestellt werden.

Der Gebrauch von „bioethics" wird in der Arbeit präferiert, da die mit dem deutschen Wort „Bioethik" bezeichneten Begriffe weder intensional noch extensional kongruent mit dem englischen Wort „bioethics" und dessen bezeichneten Begriffe sein müssen. Das Wort „bioethics" ist jedoch jenes, welches in einem Grossteil der in dieser Arbeit rezipierten (no­tabene englischsprachigen) Literatur verwendet wird - gerade auch im Zusammenhang mit „empirischer Ethik". Gleichwohl ist einzuräumen, dass in beiden Sprachen der Gebrauch der jeweiligen Worte uneinheitlich ist [Rehmann-Sutter 2002; Reichlin 1994] und damit jeweils auf verschiedene Begriffe referiert wird. Dies lässt sich exemplarisch (!) an Definitionen oder Beschreibungen der Bioethik in verschiedenen deutschsprachigen Publikationen, v.a. Einführungswerke verdeutlichen, so z.B. bei Pieper:

„Gegenstand der Bioethik ist das Leben, nicht nur das menschliche Leben im engeren Sinne, das im Zentrum der medizinischen Ethik steht, sondern das Leben aller in der Natur als solcher vor­kommenden Organismen. Die Bioethik wurde vor allem durch die modernen Gentechnologien auf den Plan gerufen."

[Pieper 2000, S. 95f]

Pieper betrachtet in ihrer Darstellung die Medizinische Ethik nicht als gleichbeutend mit Bioethik. In ähnlicher Weise fasst Siep „Bioethik" als „den Bereich der Ethik, der sich mit der richtigen Handlungsweise des Menschen gegenüber dem Lebendigen [...] oder der Natur insgesamt beschäftigt" [Siep 1998, S. 16], wobei er Medizinethik, Tierethik und Umweltethik als Teilgebiete der Bioethik definiert und zustimmt, dass der Bereich der Medizinethik am intensivsten bearbeitet worden sei [Siep 1998, S. 19]. Dem stimmen in einer ersten Annähe­rung Düwell/Steigleder zu: „Häufig wird der Begriff ,Bioethik7 inzwischen als Oberbegriff für die Medizin-, Tier- und Umweltethik verwendet" [Düwell/Steigleder 2003, S. 24]. Rehmann- Sutter dagegen spricht von „Überlappungen" zwischen Bioethik und Medizinethik, Wissen­schaftsethik, Umweltethik und weiteren Bereichsethiken, und konstatiert, dass der „eben­falls gebräuchliche Titel ,biomedizinische Ethik7 [...] einen stärkeren Akzent auf die Medizin [legt]" [Rehmann-Sutter 2002, S. 247]. Vor dem Hintergrund der US-amerikanischen Entwick­lung der bioethics als Begriff wie auch als Forschungsfeld tendieren offenbar unterdessen auch einige deutschsprachige Autoren dazu, „Bioethik" mehr oder weniger als deutsches Wort für den Begriff der bioethics zu verwenden [z.B. Düwell/Steigleder 2003; Rehmann-Sutter 2002].

Für die pragmatische Begriffsbestimmung für den Gegenstandsbereich der vorliegenden Arbeit wird davon ausgegangen, dass sich „Bioethik" vornehmlich auf eine Bereichsethik^[9] der philosophischen Angewandten Ethik bezieht.^[10] In dieser wird Medizinethik keineswegs stets als Teilgebiet wahrgenommen. Darüber hinaus scheint die Frage nach der unverzicht­baren und weitreichenden Interdisziplinarität des Feldes weniger eindeutig positiv bejaht zu werden als es in der bioethics der Fall ist (siehe auch später Kapitel 3.1 und 3.2). Bio­ethik beschreibt hier primär (ausschliesslich?) eine philosophische Unternehmung, die zwar durch Erkenntnisse anderer Disziplinen angereichert werden kann und tlw. muss, aber letztlich philosophisch dominiert bleibt (methodisch wie aber auch v.a. institutionell). In einer solchen Perspektive geht „Bioethik" über eine Medizinethik hinaus, die sich auf ethi­sche Probleme innerhalb der Medizin bzw. innerhalb des Gesundheitswesens beschränkt [Düwell/Steigleder 2003, S. 23].

Dies unterscheidet sich (im Rahmen der Begriffsbestimmung) von „bioethics", in der Me­dizinethik als integrales oder sogar dominantes Teilgebiet wahrgenommen wird: „[...] bio­ethics7 came to refer to the growing interest in the ethical issues arising from health care and the biomedical sciences" [Kuhse/Singer 2002, S. 3]. Bioethics umfasst zudem oft politi­sche Dimensionen, d.h. eine Nähe zur Biopolitik, die politische Aktivität, Arbeit in Komissi- onen u.Ä. beinhaltet [Kuhse/Singer 2002; Düwell/Steigleder 2003]. Mit bioethics wird entspre­chend nicht bloss der akademisch-wissenschaftliche Ethik-Diskurs gemeint, sondern bspw. „ebenso die öffentliche Debatte um die Regulierung der Biowissenschaften" [Düwell 2002, S. 245]. Damit zeigt sich, dass bioethics nicht mehr ausschliesslich als „wissenschaftliche Reflexionsdisziplin" zu konzeptualisieren ist [Düwell/Steigleder 2003, S. 27]; sie ist zudem als öffentliche und institutionalisierte Reflexion zu verstehen [Engels 2001, S. 363]. Daher be­steht auch im englischen Wortgebrauch die Tendenz, verschiedene Dinge mit bioethics zu verbinden [Reichlin 1994]: Die Anwendung moralischer Prinzipien auf biomedizinische Prob­leme; eine Methode für die klinisch-ethische Entscheidungsfindung; eine interdisziplinäre und öffentlich ausgerichtete Untersuchung.^[11]

Unter Berücksichtigung des Schwerpunktes auf Medizinethik ist die weitere Differenzie­rung zwischen clinical ethics, der Klinischen Ethik, und der bioethics als akademische Medi­zinethik sinnvoll [Vollmann 2006]; letztere lässt sich als eine „Variante der allgemeinen phi­losophischen Ethik" auffassen, insofern sie „deren Methoden und Ergebnisse auf den Handlungsbereich der Medizin anwendet" [Patzig/Schöne-Seifert 1995, S. 1]. Ähnlich unter­scheiden Reiter-Theil/Hiddemann [2000] bzw. Reiter-Theil [2004] zwischen theoretischer Medizinethik (intellektuell stimulierende Debatten meist auf gesellschaftlicher Ebene; Pra­xisrelevanz nicht ausgeschlossen, aber nicht explizit angestrebt), problemorientierter Medi­zinethik (Problemlösung) und Interessengruppen-basierte Medizinethik (herausfinden, was für Probleme für bestimmte Interessengruppen wie z.B. Patienten oder Angehörige von Bedeutung sind).^[12] Callahan [1999] schliesslich differenziert bioethics bzw. „bioethical work" in fünf Typen: „clinical", „regulatory", „health policy", „foundational" und „cultural". Die letzten beiden Typen dienen dazu, die „ethische Basis" resp. „kulturelle Basis" der bi­oethics zu reflektieren, die ersten drei Typen dagegen u.a. dazu, Gesetze und Regulie­rungen zu schaffen.

In dieser Arbeit wird anhand der obigen Begriffsbestimmungen mit „bioethics" am Ende insbesondere eine biomedical ethics in ihrem „working type" als „clinical" oder „regulato­ry" verstanden, die stark interdisziplinär organisiert ist und sich nicht ausschliesslich als akademisch geprägte Bereichsethik der philosophischen Angewandten Ethik auffassen lässt. Weitere Binnendifferenzierungen (wie v.a. Klinische Ethik oder theoretische Medi­zinethik) werden je nach Bedarf verwendet. Damit sollte der Gegenstandsbereich der Un­tersuchung hinreichend eingegrenzt sein, wenngleich aufgrund der unterschiedlichen oben skizzierten Verwendungsweisen von „bioethics" und „Bioethik" eine schwache Unterbe­stimmtheit unvermeidbar bleiben wird (siehe aberweitere Überlegungen in Kapitel 4.1).

Methodische Grundausrichtung: Die Untersuchungsweise orientiert sich am Vorgehen einer (in betonten Anführungszeichen) „Analytischen Philosophie" im Sinne konstruktiver Begriffsarbeit (im Gegensatz z.B. zu einer quietistischen „Sprachtherapie"), d.h.: Begriffs­klärung; Herausarbeiten wesentlicher konzeptueller Voraussetzungen; Verdichtung kogni­tiver Systeme auf prägnante (philosophische) Thesen; ahistorische Beurteilung und v.a. ahistorische Verwendung von philosophischen Positionen, Theorien und Konzepten; Sys­tematisierung; explizite (logische) Argumentation; methodologische Reflexion und Trans­parenz (intersubjektive Nachvollziehbarkeit und rationale Kritikmöglichkeit) usw.

Dies wird jedoch nicht dogmatisch betrieben: historisch-hermeneutische und (wissen- schafts-)soziologische Perspektiven werden ebenfalls tlw. berücksichtigt. Dabei wird v.a. auf den (neo-)institutionalistischen Ansatz der Wissenschaftssoziologie zurückgegriffen.

Vorgehen: Die Arbeit besteht aus drei Teiluntersuchungen, in denen der Untersuchungs­gegenstand zunehmend präzisiert und enger geführt werden wird:

In einem ersten Teil (I) wird die Frage nach „empirischer" und „evidenzbasierter Ethik" in den Hintergrund bestimmter (angeblicher) historischer Prozesse - „Wenden" - in der Ethik bzw. der bioethics eingebettet. Es wird als Arbeitshypothese vorausgesetzt, dass diese Pro­zesse, bei deren Betrachtung neben philosophischen Aspekten auch historische und sozio­logische Aspekte Beachtung finden müssen, systematisch relevante Folgen für die bioethics aufweisen (z.B. Herausforderungen theoretischer und praktischer Natur). Die Beschäfti­gung mit diesen „Wenden" ist deshalb für das Nachvollziehen der Entstehung einer „empi­rischen" und „evidenzbasierten Ethik" sowie ihren zentralen Behauptungen sinnvoll oder sogar unverzichtbar. Dieser Teil der Untersuchung besteht aus hermeneutischen und refle­xiv-kritischen Zugangsweisen zur rezipierten Literatur, jedoch problemorientiert und durch ein systematisches Interesse angeleitet.^[13] Anhand dieser Untersuchung wird abschliessend ein bestimmtes Verständnis von Ethik resp. Angewandter Ethik herausgearbeitet, welches „empirische Ethik" und besonders die angestrebte „evidenzbasierte Ethik" angemessen (i) kognitiv-konzeptuell und (ii) sozial-institutionell einordnen und damit eine faire Beurtei­lung möglich machen wird. Die mit diesem Teil verbundene untergeordnete Fragestellung lautet: Wie entstand „empirische" oder „evidenzbasierte Ethik", welche Herausforderungen stellen sich ihnen, und welches Ethik-Verständnis macht diese Entwicklungen und Ansprü­che verständlich?

Im zweiten Teil (II) wird untersucht, welche Ansätze „empirischer (Medizin-)Ethik" vorge­schlagen werden, was für Behauptungen sie über die Art und Weise, Ethik zu betreiben, ausformulieren, und wie sie u.a. auf die in Teil I identifizierten Herausforderungen reagie­ren. Dabei wird insbesondere Literatur aus den letzten Jahren im Bereich der bioethics thematisiert. Da „evidenzbasierte Ethik" als eine Unterform der „empirischen Ethik" be­trachtet wird, wird in der Diskussion von Teil II zuerst nur auf „empirische Ethik" eingegan­gen. Ein zentrales Moment dieses Teils wird die Präzisierung dessen sein, was mit „Empi­rie" (oder „Erfahrung") im Rahmen „empirischer Ethik" eigentlich genau gemeint wird oder werden kann, sowie eine Systematisierung der zahlreichen Möglichkeiten, wie „Empirie" mit „Ethik" interagieren kann, d.h. a fortiori wie „empirische Ethik" funktionieren könnte. Die untergeordnete Fragestellung dieses Teils lautet: Was ist unter „empirische Ethik" und (in diesem Zusammenhang) „Empirie" zu verstehen, und welche Funktionen kann Empi­rie/Erfahrung für (Medizin-)Ethik überhaupt einnehmen?

Der dritte Teil (III) ist der systematischste Teil der Arbeit, d.h. jener Teil, in dem v.a. ver­sucht wird, vor dem Hintergrund bisheriger Ansätze „evidenzbasierter Ethik" und den Ü­berlegungen zur „empirischen Ethik" einen reflektierten Ansatz einer „evidenzbasierten Klinischen Ethik" darzulegen - zumindest, so weit die theoretische Möglichkeit betroffen ist. Insbesondere wird das Konzept einer „normativen Evidenz" und die Funktion der „em­pirischen Evidenz" in einer „evidenzbasierten Klinischen Ethik" diskutiert werden. Die Un­tersuchung in diesem Teil wird sich darauf beschränken müssen, aufzuzeigen, was für ei­nen solchen Ansatz wissenschaftstheoretisch und metaethisch vorauszusetzen bzw. anzu­nehmen ist. Die ausführliche philosophische Begründung jeder dieser Voraussetzungen übersteigt die Kapazitäten dieser Arbeit. Die untergeordnete Fragestellung dieses Teils kann wie folgt formuliert werden: Wie ist „normative Evidenz" zu verstehen, wie unter­scheidet und verhält sie sich gegenüber „empirischer Evidenz", und inwiefern kann dieses Konzept eine „evidenzbasierte Klinische Ethik" in der Leitlinienentwicklung ermöglichen?

Als besonders einschlägig und für den weiteren Argumentationsverlauf wichtig erachtete Schlussfolgerungen oder (mehr oder weniger stark) gestützte Annahmen werden als philo­sophische Thesen oder z.T. empirische oder historische Hypothesen explizit markiert (beide werden mit „Tx" gekennzeichnet, wobei „x" hier für die Nummerierung der These gemäss des Auftretens im Text steht; ein anschliessend tiefgestelltes „P" steht für eine philosophi­sche oder begriffliche These, ein tiefgestelltes „E" dagegen für eine empirische oder histo­rische Hypothese). Die Formulierung der Thesen soll prägnant und zusammenfassend aus­fallen. In den Thesen sollte daher inhaltlich nichts enthalten sein, was nicht bereits narrativ im jeweils davor liegenden Text argumentativ oder spekulativ entwickelt worden ist. Der methodische Zweck dieser Thesenformulierung soll u.a. sein, eine bessere Übersicht über die entscheidensten Behauptungen im Text zu gewährleisten.

Von den Thesen zu unterscheiden sind (relevante) Definitionen, die in analoger Weise ausgewiesen werden (mit „Def." markiert). Zwischen Definitionen und Thesen besteht in­nerhalb dieser Arbeit aber weniger ein substantieller als vielmehr ein gradueller Unter­schied: Definitionen weisen einen deutlicheren Anteil an Stipulation auf, definieren (sic) neu eingeführte Wendungen oder versuchen, bestehende Wendungen im diskutierten Kontext angemessen zu fassen. Sie sind aber i.d.R. selber von Thesen und Annahmen ab­hängig. Daher beanspruchen sie den Status theoretischer Definitionen oder theoretisch- stipulativer Definitionen, die meistens als Begriffsexplikationen mittels Angabe entschei­dender (z.T. empirischer) Merkmale des Definiendums aufzufassen sind. Sie sind seltener als Begriffsanalysen zu verstehen, welche notwendige und hinreichende Bedingungen fest­legen (im Text gekennzeichnet durch die Wendung „x ist y gdw [genau-dann-wenn]"). Wahrscheinlich kann deshalb die eine oder andere Definition durchaus stellenweise als eine (weitere) These gelesen werden.

Die drei vorgestellten Teiluntersuchungen („Teile") werden mit einer Zusammenfassung der wesentlichsten Punkte relativ zur jeweiligen untergeordneten Fragestellung abge­schlossen (Beobachtungen). Ausserdem wird versucht, ein Hauptargument aus den ver­schiedenen Inhalten des jeweiligen Teils heraus zu arbeiten, welches die Möglichkeit und z.T. auch die Unverzichtbarkeit „evidenzbasierter Ethik" im Gesundheitswesen begründen soll - wenngleich dies in Teil I und II nur mittelbar über die Möglichkeit bzw. Unverzicht­barkeit „empirischer Ethik" geleistet werden kann.

Diese drei Hauptargumente werden am Ende zusammen aufzeigen, warum und inwie­fern „evidenzbasierte Klinische Ethik" (theoretisch) möglich und unverzichtbar ist.

Teil I

„The primary aim of the ethicist [...] should not be to produce a,system', but to contribute to the solution ofpractical problems [...]." (Hilary Putnam, Ethics without Ontology)

3 Drei historische und systematische Wenden

Im Folgenden sollen kursorisch drei historische „Wenden" (turns), die systematisch für den Diskurs über „empirische Ethik" nicht minder relevant sein dürften, betrachtet werden: (i) die empirische Wende, (ii) die pragmatische Wende und (iii) die soziologische Wende. Da­bei wird der ersten „Wende" am meisten und der letzten am wenigsten Aufmerksamkeit in dieser Arbeit gewidmet.

Die Bezeichnung „Wende" wird dabei aus der Literatur übernommen [v.a. bor­ry/schotsman/dierickx 2005]. Ob es solche „Wenden" in einem (wissenschafts-)historisch ge­haltvollen Sinne tatsächlich gegeben hat, ist eine umstrittene Frage.^[14] Diese Frage wird hier nicht weiter verfolgt werden; die Rede von „Wenden" dient im Folgenden als Medium für die Abbildung des Diskurses. Der Gebrauch des Wortes „Wende" (z.B. „empirische Wen­de") kann aber zumindest ein soziales und historisches Faktum symbolisieren: Dass es Posi­tionen oder Autoren in der bioethics gibt, die i.d.R. in programmatischer Absicht die Exis­tenz solcher „Wenden" behaupten, und die Rede von „Wenden" möglicherweise für eige­ne Zwecke instrumentalisieren, wie bspw. für die Abgrenzung zu bisherigen Forschungs­programmen oder etablierten ethischen/metaethischen Positionen. Dies bedeutet, dass selbst wenn sich die Rede von „Wenden" nicht historisch gehaltvoll interpretieren lässt - es also tatsächlich eine historisch nachzeichenbare Entwicklung gegeben hat -, sie doch dahingehend aufgefasst werden kann, dass damit Abgrenzungsversuche, Selbstidentifika­tionen und Interpretationen akademischer Positionen und Forschungsprogrammen beför­dert werden - und zumindest dies wird Anspruch als historisches Faktum erheben können.

3.1 Die „empirische Wende"

Angenommen, dass es so etwas wie eine „empirische Wende" (empirical turn) im Gebiet der bioethics gegeben hat, so bezeichnet diese „Wende" einen historischen Prozess und kein unvermitteltes Umschwenken. Das Entscheidende an diesem Prozess ist, dass Empirie (bis auf Weiteres ohne grössere Spezifizierung) einen zunehmend stärkeren Stellenwert in der bioethics einnimmt als zur Zeit der Entstehung jener zahlreichen und diversifizierten ethischen Beschäftigungen, die dann als „bioethics" bezeichnet worden sind.^[15] Auch Sozio­logen beschreiben die Situation der (modernen) bioethics in diesem Sinne; sie sei „no lon­ger a purely abstract discipline, [...] there is a growing interest [...] in conducting empirical investigations" [Haimes 2002, S. 92]. Das „orthodoxe Modell" der Weise, wie das „Sein" mit dem „Sollen" verbunden wird - „[...] empiricists supply the facts; moral philosophers, theo- logicans, and humanists provide the values; and philosophers clarify relevant concepts and ensure valid argumentation" [Solomon 2005, S. 40] - wird zunehmend in Frage gestellt.

Die „empirische Wende" wurde u.a. anhand eines neuen Typs von Artikeln in wissen­schaftlichen Zeitschriften der bioethics festgestellt. In diesem wurden zunehmend empiri­sche Untersuchungen besonders im Bereich der Medizinethik vorgestellt [Schick­tanz/Schildman 2009]. Der Anteil solcher Artikel gegenüber theoretischeren („traditionelle­ren") Artikeln hat sich in den letzten zehn bis fünfzehn Jahren in vielen international füh­renden Zeitschriften erhöht (von 5.3% um 1990 auf 15.4% um 2003 herum [Bor­ry/Schotsmans/Dierickx 2006b]; die eingesetzte empirische Methode dieser Studie ist jedoch fragwürdig, insofern wesentliche bioethische Zeitschriften nicht berücksichtigt wurden o­der werden konnten).^[16] Nicht zuletzt deutet die Thematisierung dieser Wende in der Lite­ratur der letzten zehn Jahre auf einen solchen Prozess hin (siehe u.a. die verwendete Lite­ratur dieser Arbeit). Die mit der „empirischen Wende" verbundene Annahme ist jene, dass die gegenwärtige Situation der bioethics - erst recht im Sinne Klinischer Ethik - durch den damit verbundenen Prozess spürbar geprägt ist: Empirische Studien nehmen an Stellen­wert zu und werden im wissenschaftlichen Feld der bioethics zur Normalität, verdrängen je nachdem sogar tlw. die „traditionelleren" theoretischen (philosophischen) Arbeiten.

Dabei war bioethics in ihrer Formierungsphase und den ersten Jahrzehnten ihres Daseins (etwa ab den 1960er, 1970er Jahren) zuerst alles andere als empirisch ausgerichtet. Viel­mehr ähnelte sie zwei alt eingestandenen Geisteswissenschaften - nämlich der Philosophie und der Theologie [siehe auch Hedgecoe 2004]. Nach der „Entmoralisierung des Lebendigen" wurden ethische Fragen in der Biologie und der Medizin aus diesen Disziplinen, wenigstens auf der wissenschaftlichen Ebene, systematisch exkludiert; Wissenschaft selbst produziert keine Moral - allenfalls ein Ethos -, sodass diese „von aussen" an die Wissenschaft heran­getragen werden muss [Bayertz 1989]. „Fremde" Disziplinen wie Philosophie und Theologie mussten sich darum bemühen, ethische Fragestellungen in diesen Gebieten aufrecht zu erhalten.

Borry/Schotsmans/Dierickx [2004, 2008; insbesondere 2005] vermuten in ihrer historischen Rekonstruktion, die das Spannungsfeld zwischen der akademischen bioethics und den em­pirischen Disziplinen zum Gegenstand hat, drei wesentliche Ursachen für die anfängliche „Empirie-Freiheit":

(1) Pragmatische Probleme, ausgelöst durch unterschiedliche Erkenntnisinteressen, Stile, Methoden, Konzepte etc. der verschiedenen Disziplinen (Probleme der Interdisziplinarität); insbesondere führte die sog. Sein-Sollens-Kluft (siehe unten) zu verschiedenen Aufgaben und Erkenntnisinteressen (klassische bioethics: konzeptuelle Klärung, normative Rechtfertigung; empirische Disziplinen: Beschreibung, Rekonstruktion und Analyse; „Sociologists do not want to solve ethical problems or evaluate whether ethical problems are solved properly or im­properly. They are interested in how ethical problems arise, how they are structured, and how they are managed" [ebd. 2005, S. 55]).

(2) Historische Ursachen: Mit dem Aufkommen der Wissenschafts- und Technologiekritik in den 1950er-Jahren und der veränderten, ambivalenter gewordenen Wahrnehmung der Wis­senschaft und der technologischen Entwicklung gerade in der Medizin wurde der „Nährbo­den" für die Entstehung der bioethics gelegt. Die Professionalisierung und Institutionalisie­rung der bioethics wurde jedoch v.a. von Theologen und von Philosophen dominiert (siehe oben). Dadurch wurden theologische und philosophische Methoden in das neue Feld einge­bracht und verankert, wenngleich der anfänglich konstituierende Einfluss der Theologie bald darauf wieder einbrach, als die bioethics u.a. durch die Philosophie säkularisiert wurde.

(3) Metaethische Ursachen: Die (strikte) Unterscheidung von „Sein" und „Sollen" verunmög­lichte auf theoretischer Ebene eine Integration von Empirie. Solange diese Unterscheidung strikt aufrechterhalten wurde, konnten empirische Disziplinen nicht als relevant für die Ethik („das Sollen") betrachtet werden.

Besonders der Einfluss der Medizin auf das Wiedererwachen konkreter moralisch­normativer Anstrengungen in der Philosophie sei nicht gering zu schätzen. Die Medizin selbst benötigte keineswegs der Philosophie; für die Standard-Prinzipien der Medizinethik, die dem ärztlichen Ethos nachempfunden sind (z.B. Wohlergehen, Nichtschaden, aber auch moderner der Respekt vor der Patientenautonomie), benötigt man keine Moralphiloso­phie. Solche Prinzipien gehören zu den selbstgewählten Pflichten der ärztlichen Profession, damit zum ärztlichen Ethos („[...] den Moralphilosophen braucht es für die Berufsmoral der Mediziner jedenfalls nicht" [Höffe 2002, S. 11]). Insbesondere aber vor dem Hintergrund der zunehmenden Verlagerung innerhalb der Philosophie zugunsten der Metaethik Anfangs des 20. Jahrhunderts, und der damit offenbar völligen Ablösung von echten moralischen Problemen im Alltag^[17], kann die Medizin dennoch als „Lebensretter der Ethik" bezeichnet werden:

„[...] [W]e may indeed say that, during the last 20 years, medicine has 'saved the life of ethics', and that it has given back to ethics a seriousness and human relevance which it had seemed - at last, in the writings of the interwar years - to have lost for good."

[Toulmin 1982, S. 750]

Durch den zunehmenden Einfluss der Medizin, in welcher u.a. aufgrund neuer Technolo­gien schwierige (neue) moralische Konflikte auftaten, begann zunehmend wieder ein Inte­resse an gerade solchen konkreten moralischen Problemen auch in der philosophischen Ethik zu entstehen. Statt nur allgemeine ethische Theorien wie jene von Kant, Rawls oder den Utilitaristen zu diskutieren, wurde der Fokus auf eine engere Analyse der praktischen Fälle gelegt [Toulmin 1982, S. 749; siehe auch Kuhse/Singer 2001, S. 8].^[18] Die Ethik wurde durch die technologische Entwicklung und der zunehmenden Problematisierung des Paternalis­mus in der Arzt-Patient-Beziehung mit Themen konfrontiert, mit denen sich klassische Mo­ralphilosophen nie auseinandersetzen mussten [Höffe 2002; Kuhse/Singer 2001].

Damit alleine war aber noch keine sonderliche Berücksichtigung von empirischen Diszip­linen und ihren Methoden impliziert. Wie kam es dann zur Wende hin zur zunehmenden Anerkennung empirischer oder deskriptiver Disziplinen (z.B. Soziologie und Psychologie) in ein anhin beinahe rein konzeptuell-normativ verstandenes Feld?

Borry/Schotsmans/Dierickx [2005; leichte Ergänzungen und Verweise MM] stellen drei Hypo­thesen auf, die diese Wende erklären könnten:

(1) Defizite der akademischen bioethics und der (philosophischen) Angewandten Ethik: Die klassische bioethics und die (junge) Angewandte Ethik wurden primär als Anwendung allge­meiner Prinzipien (der normativen Ethik) auf konkrete Fälle verstanden („first principles, then practise"). Sie implizierte ein Top-Down-Verfahren, ein tendenziell deduktivistisches Modell für alle Arten ethischer Probleme (siehe auch später Kapitel 4.3). Dieser Ansatz wur­de jedoch stark kritisiert: Er sei zu abstrakt, zu verallgemeinernd, zu spekulativ und für die Praxis zu dogmatisch. Ferner seien Ethiker (d.h. Philosophen und Theologen) zu weit entfernt von der klinischen Realität (z.B. was institutionelle Abläufe, wechselnde Schichten, Un- und Missverständnisse zwischen klinischen Professionen, Zeitknappheit und evtl. Überforderung der heilberuflich Tätigen betrifft), nicht sensitiv gegenüber den Besonderheiten der spezifi­schen Situationen, und unfähig, die Kontexte zu verstehen, in welchen Kliniker und Patienten mit echten moralischen Problemen konfrontiert werden. (Zudem seien, wie mit DeGrazia er­gänzt werden kann, deduktivistische Theorien - selbst jene, die auf einen bestimmten Be­reich begrenzt sind - entgegen ihres Anspruchs unterbestimmt; d.h., selbst mit Kenntnis aller relevanten Fakten könnten deduktivistische Theorien keine Antwort für jedes moralische Problem gewährleisten [DeGrazia 1992, S. 513]).^[19]

(2) Klinische Ethik: Klinische Ethik wird (auch) von Klinikern (Ärzten, Pflegenden etc.) betrie­ben, während (klassische) Angewandte Ethik von Nicht-Klinikern (z.B. Philosophen) betrie­ben wird. Da Klinische Ethik den „bedside"-Fokus aufweist und deshalb an der Realität klini­scher Praxis orientiert sein muss, ist diese Form der Ethik „immer schon" an Kontextualisie- rung und einer empirischen Basis interessiert gewesen.

(3) Evidenzbasierte Ansätze: Die EbM-Entwicklung, oder allgemein die „evidence based"- Bewegung motivierte analoge Überlegungen im Bereich der Ethik (siehe spätere Kapitel zur Evidenzbasierten Ethik).

Provokativ könnte aber auch die Hypothese aufgestellt werden, dass die Hinwendung zur Empirie in der bioethics in der modernen demokratischen, pluralistischen Gesellschaft u.a. eine Reaktion auf die erschlagende Schwierigkeit ist, normative Vorschläge in einer Welt zu formulieren, die derart unübersichtlich und von verschiedenen Ansichten und Interessen durchzogen ist. Den Anspruch zu erheben, bestimmen zu können, was „gesollt" oder was „richtig" sei, erscheint vor einem solchen Hintergrund manchen möglicherweise geradezu als anmassend.^[20]

Wie sich diese Entwicklung der „Empirisierung" der letzten etwa zwei Dekaden in Zukunft gestalten wird, ist offen und umstritten. Klar ist hingegen, dass der empirical turn nicht un­problematisch vollzogen wurde oder keine neuen (oder stärker auftretende altbekannte) methodologische Probleme mit sich gebracht hat.

3.1.1 Herausforderungen der „empirischen Wende"

Der Sein-Sollen-Fehlschluss, der „naturalistische Fehlschluss" und die Fak- ten-/Wert-Dichotomie

Die erste und deutlichste Herausforderung ist jene des „naturalistischen Fehlschlusses", also grob gesprochen die Unmöglichkeit, aus der Empirie normativ-ethischen Schlussfolge­rungen zu ziehen. Aufgrund der auch philosophiegeschichtlichen Wichtigkeit dieser Her­ausforderung wird dieses Unterkapitel ausführlicher gestaltet sein als die nachfolgenden.

Um eine terminologische Exaktheit zu gewährleisten, soll zuerst zwischen dem naturalis­tischen Fehlschluss (naturalisticfallacy) und dem Sein-Sollen-Fehlschluss (oder Hume's Guil­lotine) unterschieden werden [u.a. Engels 2002; Baggini/Fosl 2007; McMillan/Hope 2008; DeV­ries/Gordijn 2009]. Diese Unterscheidung wird v.a. in der deutschsprachigen Literatur nicht selten vermisst; in dieser wird mit „naturalistischem Fehlschluss" meistens der Sein-Sollen- Fehlschluss oder die damit verbundene „Sein-Sollens-Kluft" (is/ought-gap) gemeint. Eine Verwechslung dieser beiden „Fehlschlüsse" kann durchaus inhaltliche Konsequenzen zur Folge haben. Deshalb ist eine Richtigstellung nicht nur Ausdruck pedantischer semanti­scher Korrektheit:

Die naturalistic fallacy (G.E. Moore [Moore 1959]) ist ein Definitionsfehler, d.h. kein Fehl­schluss, und bezieht sich v.a. auf die (angebliche) Unmöglichkeit, das Prädikat „gut" mit deskriptiven Prädikaten (z.B. „Das, was die Lust maximiert") zu definieren - trotz der Na­mensgebung unabhängig davon, ob diese Prädikate naturalistisch oder supernaturalistisch geprägt sind (andere Interpretationen der naturalistic fallacy fallen dahingehend aus, dass entweder jeglicher Definitionsversuch des Prädikates „gut" scheitern muss, oder dass jeder Definitionsversuch scheitern muss, in welchem „gut" mit einem anderen Prädikat definiert wird als mit „gut" [u.a. DeVries/Gordijn 2009, S. 197]). „Gut" stellt dann so wie z.B. „gelb" ei­nen nicht-definierbaren primitiven Ausdruck dar. Dies weist darauf hin, dass die deutsche Übersetzung von naturalistic fallacy in „naturalistischen Fehlschluss" fehlerhaft ist^[21]: We­der ist es ein Fehlschluss, noch geht es ausschliesslich um natürliche Prädikate - eine theo­logische Ethik, welche „gut" mit Gott identifiziert, begeht nach Moore genauso diesen De­finitionsfehler; richtig ist aber, dass Moore sein entsprechendes Argument besonders ge­gen naturalistische Versuche der Definition ausgerichtet hat. Die naturalistic fallacy ist auch keineswegs unbestreitbar oder unüberwindbar. So wurde z.B. herausgearbeitet, dass Moores Definitionsfehler von einem ganz bestimmten Verständnis dessen, was eine Defini­tion sei, abhängig ist, und dass darüber hinaus Moores spezifische intuitionistische Meta­ethik oft eine Rolle in der Argumentation spielt [Engels 1993].^[22] Nicht zuletzt beruht sie auf einer strikten Abgrenzung analytischer und synthetischer Urteile, die spätestens seit Quine [1951] umstritten ist [Schmidt 2002]. So mag die naturalistic fallacy eine Warnung für manche naiven Versuche der Definition von „gut" mit deskriptiven Prädikaten sein, aber im Prinzip keine unüberwindbare Barriere für elaborierte Ansätze.

Der Sein-Sollen-Fehlschluss (David Hume [Hume 1978]) dagegen ist zuerst einmal einfach ein logischer Fehlschluss [Baggini/Fosl 2007; Baggini/Fosl 2004]: Genauso wenig wie aus roten

Äpfeln und grünen Birnen logisch (d.h. hier: deduktiv) gelbe Bananen folgen, folgen aus reinen deskriptiven Prämissen („Sein") irgendwelche normativen Prämissen („Sollen"). Der Fehlschluss beruht einzig und allein auf einer Grundeigenschaft des deduktiven Schlies- sens: dass in der Konklusion nichts enthalten sein kann, was nicht bereits in den Prämissen enthalten ist. Der Fehlschluss hat daher nüchtern betrachtet nicht unmittelbar etwas mit Ethik zu tun [Baggini/Fosl 2004]. Ferner legt der Sein-Sollen-Fehlschluss für sich genommen nicht irgendeine Trennung von Sein- und Sollen-Aussagen oder die sog. Fakten-/Wert- Dichotomie nahe. Der Sein-Sollen-Fehlschluss ist jedoch unüberwindbar, solange nicht die logischen Grundgesetze der Deduktion verworfen werden.

Für manche Fehlsprünge über die Sein-Sollens-Kluft stellen die früheren und bekannten Probleme der Evolutionären Ethik - die man prima facie als eine Art von „empirischer E­thik" auffassen könnte - durchaus angemessene Vergleichsobjekte dar. Wie Woolcock [1999, S. 285] hinweist, endeten ältere wie auch neuere Ansätze, die behaupten, aus der Evolutionstheorie (d.h. Empirie) normative (ethische) Schlussfolgerungen zu ziehen, im folgenden Dilemma: Wann immer ein Evolutionstheoretiker behauptet, er hätte ein „Sol­len" aus einem „Sein" deduziert, wird sich herausstellen, dass entweder ein „deskriptives Sollen" (descriptive ought) aus einem „Sein" oder dass ein normatives „Sollen" aus einem „Sein" abgeleitet worden ist. Im ersteren Fall ist es zwar nicht fehlschlüssig, aber eben nur deskriptiv (das „Sollen" wird in diesem Fall nur erwähnt, aber nicht gebraucht). Im zweiten Fall wurde ein Sein-Sollen-Fehlschluss begangen. So oder so kommt keine normative Schlussfolgerung auf Basis reiner Empirie zustande.^[23]

Bei solchen Ansätzen spielen aber weitere philosophische Überlegungen eine Rolle; der blosse Hinweis auf die Sein-Sollens-Kluft ist kein Knock-out-Argument. Wenn z.B. die Sozi- obiologie oder evolutionäre Psychologie besonders vor dem Hintergrund eines metaphysi­schen Naturalismus durch den Rückgriff auf evolutionäre Theorien zu zeigen versucht, dass bestimmte Grundnormen oder Grundwerte durch die Evolution entstanden sind (plakativ: eine kognitiv hochfähige Spezies, die kein grundsätzliches „Man soll nicht töten!" formu­liert, wohl längst ausgestorben wäre), dann muss zwecks Vermeidung eines genetischen - nicht „naturalistischen" - Fehlschlusses (deskriptive) Erklärung und (normative) Begrün­dung auseinander gehalten werden: „Natural selection is value-free, but values nontheless can arise out of it" [Baggini/Fosl 2007, S. 19]. Dabei ist nicht zuletzt von Bedeutung, ob erklä­rende Ursachen auch als rechtfertigende Ursachen (Gründe) anerkannt werden oder nicht [siehe z.B. Woolcock 1999, S. 285f]. Ungeachtet dessen sind solche Ansätze aufgrund des Versuches, normative Gehalte durch deskriptive Gehalte zu beschreiben, wahrscheinlich am Ende eher dem Vorwurf des Begehens einer naturalistic fallacy ausgesetzt als dem Vorwurf des Begehens eines Sein-Sollen-Fehlschlusses.

Dennoch gab es Versuche, den Sein-Sollen-Fehlschluss und die dadurch entstandene Sein-Sollens-Kluft zu überwinden, oder vielmehr: zu überbrücken. Die anhin diskutierbaren

Vorschläge setzen den Fehlschluss demgemäss auch nie ausser Kraft, sondern vielmehr in bestimmten Situationen ausser Anwendung. So schlug Searle vor, dass zwar nicht aus „bru­te facts", aber aus „institutional facts", also „sozialen Fakten" wie z.B. der Institution des Versprechens durchaus ein Sollen aus einem Sein ableitbar wäre [Searle 1979].^[24] Dieser An­satz ist aber umstritten [Vossenkuhl 1993]. Hare wandte z.B. ein, dass das nur dann ginge, wenn man bereits eine Sprechakttheorie wie jene Searles vorausgesetzt habe. Ferner wäre, logisch betrachtet, die Normativität bereits implizit in den angeblich bloss deskriptiven Prämissen vorhanden, insofern eine soziale Praxis immer auch normative Gehalte mittrage [Hare 1979].

In eine etwas andere Richtung tendiert MacIntyres [MacIntyre 1985] an der aristotelischen Idee des Ergon anlehnender onto-teleologischer Ansatz [Aristoteles 2000], dass wir z.B. aus dem Faktum, dass etwas ein Messer ist, ableiten können, was ein Gegen-stand, der als Messer bezeichnet wird, sein sollte, ferner, was ein gutes Messer ausmache (was ein Mes­ser leisten können soll, was ein gutes Messer auszeichnet etc.). Dies funktioniere freilich ebenso mit menschlichen Rollen und Berufen (z.B. Soldat, Arzt usw.). Doch auch hier dürfte die Entgegnung zu berücksichtigen sein, dass bei letztlich menschlichen Zweckzuschrei­bungen stets schon Normativität mitgetragen wird. Daher wird in der Ableitung wiederum von impliziter Normativität auf eine normative Konklusion geschlossen wird - und nicht von einem „reinen" Sein auf ein Sollen.

In der „empirischen Ethik" der bioethics werden der Sein-Sollen-Fehlschluss und die Sein- Sollens-Kluft i.d.R. als philosophisches Problem wahrgenommen. Oft wird aber eher prag­matisch damit umgangen, oder aber nachgewiesen, dass dieses Problem für eine „empiri­sche Ethik" selten eine Rolle spielt (siehe Teil II). Manche Erörterungen scheinen dabei das Problem der Sein-Sollens-Kluft jedoch mit der Fakten-/Wert-Dichotomie zu verwechseln [z.B. Sulmasy/Sugarman 2001; Molewijk et al. 2003; Molewijk etal. 2004]. Diese hängt thematisch mit der Sein-Sollens-Kluft zusammen, bezieht sich aber i.d.R. auf ein anderes Problem [Baggini/Fosl 2007, S. 178; De Vries/Gordijn 2009, S. 198f]: Hier spielt v,a, die ontologische und sprachphilosophische Debatte eine Rolle, ob deskriptive Aussagen und Werturteile (oder Imperative) distinkte semantische Ausdrücke sind und/oder ob Fakten und Werte andere Entitäten (oder gar „Seinsbereiche") der Welt darstellen (ontologisch distinkt sind), sodass v.a. alle Fakten wertfrei sind. Zuweilen wird unter dieser Debatte auch die Frage der Wert­freiheit der Wissenschaft subsumiert [Gesang 2003; DeVries/Gordijn 2009]. Metaethisch spielt mitunter die Frage des moralischen Realismus (d.h. moralische Sätze haben eine faktische Entsprechung in der Welt) und ihrer möglichen Ausprägungen (naturalistische Varianten und non-naturalistische Varianten) eine Rolle. Ein wesentlicher (aber kaum ausschliessli­cher) Faktor für die Entstehung oder wenigstens Erhärtung der Fakten-/Wert-Dichotomie dürfte der nachhaltige Einfluss der Wissenschaftstheorie des Logischen Positivismus gewe­sen sein [Gesang 2003], welche Werte und „das Normative" in gewisser Weise aus der Welt „wegerklärte" - eine Folge u.a. von Wittgensteins Schlussfolgerung, dass es keine Sätze der

Ethik geben kann^[25], und Ethik (und Werte) nicht in der Welt vorhanden sein können [Witt­genstein 2003, u.a. §6.41 bis §6.421].

Die Fakten-/Wert-Dichotomie wurde in der philosophischen und soziologischen Literatur meistens heftiger thematisiert als der Sein-Sollen-Fehlschluss. Hilary Putnam bspw. wendet sich seit mehreren Dekaden gegen diese Dichotomie [Putnam 1981; Putnam 2002], bis hin zum Verwerfen der (analytisch verstandenen) Ontologie, welche für diese Dichotomie und den damit verbundenen Fragestellungen bzw. Scheinproblemen verantwortlich sei [Putnam 2004].^[26] Die Strategien zur Auflösung der Fakten-/Wert-Dichotomie sind unterschiedlich, von z.B. der erwähnten PuTNAM'schen pragmatistischen Variante, einen „realism with a human face" zu propagieren, in welcher Werte zwangsläufig Teil der Wirklichkeit sind (da Wirklichkeit stets menschliche Wirklichkeit bedeuten muss), bis hin zur Auflösung der Di­chotomie durch Sprechakttheorien, in denen sich der Unterschied auf die jeweilige illoku- tionäre Rolle der Sprechhandlung reduziert [Searle 1979]. Eine Strategie jedoch, die mit er­heblichen Problemen verbunden wäre, wäre eine solche, die vor lauter Fakten die Werte vergessen würde.

Der drohende Verlust der Normativität

Mit einer stärkeren Bezugnahme auf Empirie und der damit zwangsläufigen Integrierung von empirischen Disziplinen in der Ethik besteht die Gefahr, dass der Ethik gewissermassen die Normativität abhanden kommt [Van der Scheer/Widdershoven 2004; Kalichman 2009]. Wie oben skizziert, ist aus logischen und erkenntnistheoretischen Gründen stark anzunehmen, dass eine („rein") empirische Verfahrensweise nicht begründen kann, was getan werden soll, sondern nur beschreiben oder erklären kann, was getan wird, oder was Akteure mei­nen, was getan werden soll (deskriptives Sollen). Eine Ethik, die nur zu letzterem fähig wä­re, würde aufhören, präskriptive Sätze zu formulieren; sie wäre zur deskriptiven Ethik „de­gradiert".

Selbst wenn eine solche Degradierung nicht stattfände, könnte zumindest die Gefahr be­stehen, dass die faktische Situation, die empirisch festgestellt wird, bei einer solchen Aus­richtung der Ethik zugleich diktiert, wie wir handeln „sollen" [Pellegrino 1995]. Dabei könnte es, soziologisch z.B. im Sinne der Kritischen Theorie betrachtet, zu Reproduktionen von an sich problematischen sozialen Praktiken kommen. Darüber hinaus könnte der Eindruck entstehen, dass bestimmte Entscheidungen auf Basis empirischer Ergebnisse erfolgen (können), obwohl sie eigentlich (auch) auf nicht deutlich gemachten (oder schlicht igno­rierten) und damit nicht problematisierten impliziten Werten, Normen und Prinzipien be­ruhen [Borry/Schotsmans/Dierickx 2004; Molewijk etal. 2003].

Als die eigentliche Herausforderung stellt sich in der Literatur nach Auffassung des Autors jedoch eher das Verhältnis heraus, in welchem empirische und normative Anteile in einer „empirischen Ethik" stehen sollen, insofern kaum ein Proponent der „empirischen Ethik" einen Normativitätsverlust der Ethik befürwortet (siehe auch Teil II). Selbst manche Sozio­logen, welche die Berücksichtigung sozialwissenschaftlich-empirischer Beiträge in der bi­oethics mit Nachdruck befürworten, kritisieren Auffassungen, die in eine solche Richtung tendieren [Hedgecoe 2004]. Die Herausforderung eines Normativitätsverlustes weist wo­möglich darüber hinaus auf ein verändertes Selbstverständnis von „Ethik" im Rahmen der „empirischen Ethik" hin - oder darauf, dass das überkommene Verständnis wenigstens hinterfragt und modifiziert werden muss: Was wollen und können wir von einer (Medizin- )Ethik verlangen, was soll eine (Medizin-)Ethik leisten? (siehe später Kapitel 4).

(T1)E Es fanden/finden kognitive und institutionelle Prozesse in der bioethics statt, die eine Hinwendung zum empirischen Arbeiten bzw. die stärkere Berücksichtigung empiri­scher Wissenschaften in der bioethics zur Folge haben (,,empirische Wende").

Während es sicherlich weitere Herausforderungen gibt, die sich in der Folge des empirical turn stellen, scheinen diese zwei vorgestellten Herausforderungen momentan im Rahmen der Debatte um die „empirische Ethik" und „evidenzbasierte Ethik" hervorzutreten. Weite­re Herausforderungen ergeben sich aber durch die zweite Wende, die pragmatische Wen­de.

3.2 Die „pragmatische Wende"

Mit „pragmatischer Wende" (pragmatic turn) der Angewandten Ethik bzw. der (akademi­schen) bioethics - oder nach Wuchterl [2000, S. 185f] sogar der ganzen Philosophie27 - soll ein nahe am empirical turn liegender historischer Prozess bezeichnet werden, der aber ei­nen anderen Akzent setzt: Die Hinwendung zu problemorientierten, praxisnahen Formen der Ethik bzw. der Angewandten Ethik, welche theoretische Erkenntnisinteressen sukzessi­ve durch praktische Erkenntnisinteressen (insbesondere Problemanalyse und Problemlö­sung) eintauscht; eine „[...] so genannte praktische Ethik^[27], welche die endlosen Prinzipien­diskussionen durch vernünftige Praktiken ersetzen will [...]. In solchen Versuchen manifes­tiert sich die pragmatische Beschränkung auf Lebensdienliches und auf die aktuelle Not­wendigkeit eines tragfähigen Konsenses über alle theoretischen und weltanschaulichen Differenzen hinweg" [Wuchterl 2000, S: 189]. Denn: „Wir können bei den moralischen Di­lemmata im Bereich der Medizin nicht warten, bis die moralphilosophischen Grundlagen­probleme gelöst sind" [Marckmann 2000, S. 499].

Die Worte von Wuchterl können paradigmatisch anhand der „Bibel" der bioethics veran­schaulicht werden: Den Principles of Biomedical Ethics [Beauchamp/Childress 2001], mit wel­chen u.a. Konzepte wie „Prinzipien mittlerer Reichweite" (statt Letztbegründungsversuche) und Theorienpluralismus (statt die Suche nach der „einen wahren ethischen Theorie") ver­bunden sind. Der damit verbundene „Vier-Prinzipien-Ansatz" [Beauchamp 1999] bzw. prin- ciplism zieht sich auf vier prima facie gültige Prinzipien zurück, die relativ stark mit dem Berufsethos der Medizin korrespondieren (es handelt sich beim principlism mitunter auch um einen rekonstruktiven Ansatz, also um einen Ansatz, der beansprucht, unsere Alltags­moral - die sog. „common morality" - zu rekonstruieren, nicht aber, eine umfassende ethi­sche Theorie bereit zu stellen [u.a. Marckmann 2000]). Auf diese Prinzipien würden sich (an­geblich) „alle" im Gesundheitswesen einigen können, ungeachtet ihrer philosophischen, religiösen oder politischen Weltanschauung oder ethik-theoretischen Präferenzen [z.B. BMA 2004, S. 6] - Beauchamp und Childress stehen selber diametral zu einander positionier­ten ethische Theorien nahe (Utilitarismus resp. deontologischer Ansatz). Diese vier Prinzi­pien, die in keiner festgelegten Hierarchie zueinander stehen und nicht durch eine be­stimmte ethische Theorie gerechtfertigt sind, lauten: respect for autonomy (Patientenau­tonomie respektieren), beneficence (Gutes tun, Fürsorge), non-malficence (Schadensver­meidung) und justice (Gerechtigkeit, insbesondere distributive Gerechtigkeit herstellen).^[28]

Dieser Ansatz hat in der bioethics - auch in der deutschsprachigen Debatte - eine beacht­liche Popularität erlangt, die gerade im angelsächsischen Raum tlw. so weit reicht, dass der Ansatz geradezu als die Weise aufgefasst wird, Medizinethik zu betreiben [Evans 2000; TQ Marckmann 2000; Quante/Vieth 2000].

Die „pragmatische Wende" - inklusive das damit verbundene Beispiel des principlism - hatte u.a. Einfluss auf das Selbstverständnis der davon betroffenen Bereichsspezifischen Ethiken (wie die bioethics), auf die fachliche Zuordnung und die wissenschaftlichen Stan­dards [nach Düwell 2002, S. 244]. Wahrscheinliche Faktoren bei diesem Prozess waren die (so wahrgenommenen oder tatsächlichen) Unzulänglichkeiten der bisherigen philosophi­schen Angewandten Ethik, problem- und realitätsnah sowie sensitiv den besonderen Um­ständen in der Praxis gegenüber agieren und einen „echten Einfluss" haben zu können, gerade in der Medizinethik [Toulmin 1982; Jonsen 1996; Tröhler/Reiter-Theil 1998; Reiter­Theil/Hiddemann 2000]. Die philosophisch und theologisch orientierte Ethik war (ist?) zu abs­trakt; die blosse Anwendung abstrakter ethischer Kriterien oder ethische Theorien auf konkrete Probleme zeigte nicht den erwünschten Erfolg bei den Handelnden [Nida-Rümelin 1998]. Dabei sei im Übrigen keineswegs eindeutig, was genau eigentlich in der „Angewand­ten Ethik" zur Anwendung kommen soll: Prinzipien, Kriterien, Normen, Modelle/Theorien, Paradigmen, Beispiele, Erfahrungen? [Körtner 2004, S. 29]. Die „fancy ethical theories and principles" [Cowley 2005, S. 277] kämen jedenfalls immer zu spät und wiesen nur „After-the- fact"-Rechtfertigungsfunktion auf; in der faktischen moralischen Begründung und Ent­scheidung spielten sie schlicht keine Rolle („Impotenz der ethischen Theorie").

Es gab (und gibt?) offenbar keine brauchbare Transformationsleistung zwischen (ethi­scher) Theorie und (moralischer) Praxis. Zwar können ethische Prinzipien helfen, morali­sche Konflikte zu identifizieren und analysieren, sie implizieren aber i.d.R. keine Lösung in der jeweiligen praktischen Situation [Westin/Nilstun 2006]. Zwischen den Fundamentaltheo­rien (z.B. Utilitarismus und Kantianische Deontologie) bestand - und besteht weiterhin - keine Einigkeit. Deshalb, so eine historische Hypothese, spaltete sich in der bioethics eine praktisch ausgerichtete Angewandte Ethik ab, oder differenzierte sich zunehmend aus [Ni­da-Rümelin 1998].

Diese Entwicklung lässt sich nach oder zeitgleich mit der „Rehabilitierung der Praktischen Philosophie" [Riedel 1972-1974] verorten, in welcher ein gewisser Brückenschlag zwischen Theorie und Praxis vollzogen werden konnte - mitunter durch die Entstehung der (philo­sophischen) Angewandten Ethik.^{[29] [30]} Philosophie geriet als „Orientierungswissenschaft" wie­der stärker ins Blickfeld der Öffentlichkeit, bis hin zur medialen Teilnahme von Philosophen bei der Diskussion aktueller gesellschaftlicher Probleme [Lohmann/Schmidt 1998].^[31] Dennoch konnten etwaige hochgesteckte Ziele nicht erreicht werden: Die philosophische Ange­wandte Ethik war noch immer zu philosophisch, um praktisch wirksam zu sein. Dies unge­achtet von Versuchen mancher praktischer Philosophen, eine „echte" Praktische Philoso­phie zu entwickeln (siehe z.B. Hans Lenk [Lenk 1975, Lenk/Maring 1998]).

Dabei scheint (philosophische) Ethik, besonders die dann entstandene Angewandte Ethik, doch unmittelbar von praktischer Relevanz zu sein. Schliesslich zielen ihre Bemühungen auf die Praxis ab. So meint z.B. Morscher [2001, s. 13], dass es der Angewandten Ethik v.a. darum ginge, die für das jeweilige Anwendungsgebiet vorhandene Orientierung ins Be­wusstsein zu heben, die relevanten empirischen Gesetzmässigkeiten und Hypothesen her­auszuarbeiten, im Blick auf aktuelle moralische Fragen zu konkretisieren und zu hinterfra­gen. Auch die Konzeption der Ethik als „Konfliktwissenschaft" [Vossenkuhl 2006], die dazu dient, Wertkonflikte zu rationalisieren, scheint auf den ersten Blick praktische Relevanz aufzuweisen.

Es muss jedoch berücksichtigt werden, dass es sich dabei um eine Reflexion aufdie Praxis handelt. Eine solche philosophische Reflexion ist vorderhand stets theoretisch - und damit fraglich, inwiefern diese Reflexionen (unmittelbaren oder mittelbaren) Einfluss auf die tat­sächliche Praxis haben können. Oder mit den Worten von Quante/Vieth:

„In den [...] klassischen Ethikansätzen werden Prinzipien [...] als Normen konzipiert, anhand de­rer Situationen in ihrer ethischen Dimension erkannt und Handlungen begründet [...] werden.

Ethik wird dabei aufgefasst als eine Aktivität der theoretischen Vernunft - die Subsumption ein­zelner Fälle unter vorab gegebene allgemeine Regeln."

[Quante/Vieth 2000, S. 8]

Dabei bildet sich, wie wahrscheinlich in jeder Wissenschaft, gerade auch in der Angewand­ten Ethik ein nur schwer vermeidbares Spezialistentum aus, welches entweder die jeweils erarbeiteten normativ-ethischen Theorien stets stillschweigend voraussetzt oder welches am Ende Stellvetreterdiskussionen im eigenen akademischen Umfeld führt, fern jener Pra­xis, um die es eigentlich gehen soll [nach Turnherr 1998, S. 101].

Manche sehr enthusiastische philosophische Ethiker mögen aber geltend machen wollen, dass das Versagen einer Begründung z.B. im Bereich der Ethik bedeuten würde, dass die Ethik insgesamt scheitert, d.h. hier inklusive der Moral: Gelänge es der Philosophie nicht, zu zeigen, was Moral und was moralisch richtiges Verhalten sei, dann bräche die Moral zusammen.

Eine solche Befürchtung aber wäre „[...] einigermassen realitätsfremd; sie beruht auf der Annahme, dass der Umfang der tatsächlichen Moralität in der Welt von der Verfügbarkeit philosophischer Argumente abhängt" [Bayertz 2006, S. 256]. Personen können moralisch handeln, ohne jemals Kant oder Aristoteles gelesen oder ihre moralischen Überzeugungen nach philosophischen Standards rigoros, bis in die Metaethik hinein, gerechtfertigt zu ha­ben. Moral ist jedenfalls nicht von philosophischen Leistungen und Un-Leistungen abhän­gig (wie stark jene aber Einfluss nehmen könnten, ist eine andere Frage, der nachzugehen wäre).^[32] Der totale Immoralist jedenfalls ist im philosophischen Seminar lebensfähig, aber nicht im realen Leben [Bayertz 2006].

Was demnach als theoretisches (wissenschaftliches) Projekt - oder aus der Perspektive eines Projektes der theoretischen Vernunft - relevant und von Interesse ist (eine hohe Be­gründungsleistung, eine möglichst umfassende und in sich konsistente Theorie usw.), muss es nicht zwangsläufig auch als praktisches Projekt sein. Das Ethik-Verständnis in manchen Teilen der bioethics darf in Folge der „pragmatischen Wende" offenbar nicht ausschliess­lich als (neues, modifiziertes) theoretisches Projekt verstanden werden, sondern muss ge­rade als ein praktisches Projekt gesehen werden, das auf „Real-World"-Probleme (mit- )ausgerichtet ist: „Angewandte Ethik bedarf prinzipiell eines Problemzugangs, der die ethi­schen Probleme nicht in abstracto, d.h. losgelöst von der situativen Spezifik ihres konkre­ten Kontextes, betrachtet, sondern in concreto, d.h. im Rahmen der konkreten und spezifi­schen Bedingungen, die das jeweilige moralisch-ethische Problem umgeben" [Kaminsky 1999, S. 150].^[33]

Dabei geht es zwar weiterhin um wissenschaftliche Wissensproduktion, jedoch soll das neu produzierte Wissen (auch) anderen, nämlich pragmatischeren (und empirischeren) Kriterien als den angestandenen philosophisch-theoretischen genügen können.

Diese Hinwendungzu realen Problemlösungsstrategien, umsetzbaren Hilfestellungen und allgemeiner Praxisnähe hat aber auch bestimmte Herausforderungen an die bioethics he­rangetragen.

3.2.1 Herausforderungen der „pragmatischen Wende"

Praktisches Ethik-Verständnis

Wenn eine „neue Form" der Ethik benötigt wird, die den pragmatischen Schwächen der klassischen (d.h. hier: rein philosophischen oder theologischen) Ethik beikommen kann, so stellt das Verständnis von Ethik (was sie leisten sollte, wie sie vorgehen sollte etc.) eine we­sentliche Herausforderung dar. Worin besteht der Unterschied zwischen der „klassischen" philosophischen Ethik (normative Ethik, Angewandte Ethik) und der durch den „pragmatic turn" ausdifferenzierten, „neuen Form" der Angewandten Ethik bzw. bioethics?

Eine solche Ethik fokussiert, wie angenommen werden kann, gerade auf jene Interessen, die traditionellerweise von der philosophischen Ethik kaum bedient wurden: Entscheidun­gen bezüglich einer bestimmten Einzelhandlung, Anwendungsprobleme in spezifischen Situationen, das Lösen oder konstruktive Angehen realer Probleme (die stets „messy" sind und keine „clear-cut solutions" kennen).^[34] Derlei liegt i.d.R. eher ausserhalb des philosophi­schen (disziplinären) Interesses:

„[A]ls genuin philosophisch gilt nicht die Frage nach den Gründen für oder gegen diese be­stimmte Handlung, sondern die Begründung allgemeiner Moralprinzipien, aus denen sich dann Richtlinien für bestimmte Handlungen gewinnen lassen. Mit dem Projekt ,Ethik' war jedenfalls häufig die Erwartung verbunden, dass sich die Anwendungsprobleme in den spezifischen Hand­lungssituationen (mehr oder weniger) von selbst ergeben, wenn die Prinzipien erst einmal for­muliert und auf ein sicheres Fundament gestellt sind. [...] Moralbegründung, so ist daher gefol­gert worden, zielt auf die Begründung der obersten Moralprinzipien: auf den Inhalt der Moral."

[Bayertz 2006, S. 17; Hervorhebungen im Original]

Die philosophische Ethik ist also in erster Linie ein theoretisches Projekt, „[i]n dessen Zentrum nicht die Lösung konkreter moralischer Probleme, sondern die Interpretation, Diskussion und Revision ethischer Kriterien" steht [Nida-Rümelin 1999, S. 251]. Die nun be­tonten nicht-philosophischen, vielmehr praktischen Interessen haben sich auch durch ge­wisse Erwartungen an die philosophische Ethik ergeben, welche diese jedoch in ihrem eigenen Kompetenzbereich nicht erfüllen konnte; „Erwartungen, die nicht nur ein gewis­ses Mass an Rationalisierung, sondern die definitive Lösung konkreter moralischer Konflik­te einfordern, können von seriöser ethischer Expertise nicht eingelöst werden" [Nida- Rümelin 1998, S. 42]. Die „Ethik-Nachfrage", die von ausserhalb an die Philosophie herange­tragen wird, beinhaltet eben nicht das Bedürfnis, „ethische Theorien und aus ihnen abge­leitete Argumentationsvorgänge kennenzulernen", sondern das Bedürfnis nach u.a. kon­kreten Lösungen wie umsetzbare Orientierungs- und Entscheidungskriterien [Kaminsky 1999, S. 145].

Diese „neue" Form der Ethik, die zuweilen wenig mit der „traditionelleren" philosophi­schen Angewandten Ethik gemeinsam zu haben scheint, unterscheidet sich hinsichtlich der Produktionsweise des Wissens jedoch nicht nur in den epistemischen und praktischen Interessen und den damit verbundenen Ansprüchen, oder in Hinblick auf den Stellenwert von ethischer Theorie und Theoriediskurs allgemein (siehe Kapitel 4.3). Die Unterschiede sind auch institutionell (z.B. an Universitäten) festzumachen: Neben den philosophischen und theologischen Seminaren, die akademisch traditionell für Ethik zuständig waren, ent­standen in den letzten Jahrzehnten eigenständige bioethics-Institute, Symposien und Aus­bildungsprogramme, in denen oftmals multi-/interdisziplinär zusammengestellte Wissen­schaftsgruppen vertreten sind [Jonsen 1998; Nida-Rümelin 1998].

Diese Entwicklung muss aber nicht nur positive Folgen zeitigen. Nida-Rümelin z.B. warnt vor der Auflösung der Einheit der Philosophie bei der zunehmenden Ablösung einer sol­chen „praktischen Ethik" von der Philosophie. Solche Ablösungstendenzen zeigen sich ge­rade in der Medizinethik, in der sich die Klinische Ethik in einer „regelrechten Sezessions­bewegung" von der akademisch geprägten Ethik abzusetzen versucht [Vollmann 2006, S. 348]. Unter anderem führe dies dazu, dass zwar „[d]as Niveau der medizin-ethischen Dis­kussion [...] vordergründiger und fallbezogener geworden" sei (was z.B. im Rahmen der „Wiederentdeckung" der Kasuistik in der Ethik emphatisch begrüsst wird [Jonsen/Toulmin 1988; Arras 1991; Jonsen 1996]). Dies habe aber auch dazu beigetragen, „eine Indifferenz gegenüber theoretischen Fragestellungen" zu propagieren, was aber auch als Folge eines Defizits der theoretischen Ethik angesehen werden sollte. Und nicht zuletzt wurde da­durch eine „Schmalspurkompetenz medizinethischer Lehre" generiert [Nida-Rümelin 1998, S. 44].

Die Ausgliederung aus der disziplinären Einheit der Philosophie - und der fachlichen Ein­heit, auch wenn heutzutage die Trennung zwischen Fach (Lehre) und Disziplin (Forschung) oft unzureichend aufrechterhalten wird [Mittelstrass 1998, S. 33-34] - lässt sich auch daran festmachen, dass bioethics und v.a. „praktische Ethik" wie die Klinische Ethik unterdessen die soziologischen Kriterien der Disziplinenformierung und/oder der Entstehung eines neuen wissenschaftlichen Feldes [Clark 1972; Whitley 1982] zu erfüllen scheinen.^[35] Bioethics scheint eine neue, nicht rein philosophische Disziplin (wenigstens in einem weit gefassten Sinne) geworden zu sein [Jonsen 1998; Borry/Schotsmans/Dierickx 2005; Hasmann 2003], die sich massgeblich durch Interdisziplinarität auszeichnet: „While ethics had been the near­exclusive domain of moral philosophers and religious thinkers, bioethics crossed the boun­daries not only of medicine, nursing and the biomedical sciences, but of law, economics and public policy as well" [Kuhse/Singer 2001, S. 10; siehe auch Düwell/Steigleder 2003]. Zumin­dest bildet bioethics ein interdisziplinäres wissenschaftliches Feld [Sulmasy/Sugarman 2001].36 Allenfalls kann auch von einer „Disziplin zweiter Ordnung" gesprochen werden,^[36]

insofern bioethics auf vielen unterschiedlichen Professionen und disziplinären Zugangswei­sen beruht, die je für sich genommen nicht in der Lage sind, eine hinreichende Expertisen­basis für eine Disziplin bei dieser Vielfalt an Zugangsweisen zu gewährleisten [Kopelman 2006].^[37]

Wenn in diesem Zusammenhang von „Ethik" gesprochen wird, greift eine von Vertretern ausserhalb dieses Feldes wohl oft stillschweigend gemachte Konnotation mit philosophi­scher oder evtl. auch theologischer Ethik offensichtlich zu kurz.^[38] Provokativ formuliert wird nicht selten das, was in weiten Teilen der (modernen) bioethics als „Ethik" verstanden und betrieben wird, beinahe „inkommensurabel" mit dem sein, was traditionellerweise am philosophischen Seminar gelehrt und geforscht wird.

Dies wird institutionell daran deutlich, dass wahrscheinlich nicht selten Arbeiten in bi­oethics nicht von philosophischen Zeitschriften akzeptiert werden (oder z.B. nicht als Dok­torarbeiten zugelassen werden - vom Betreuungsproblem der Dissertierenden, welches sich aufgrund des nach wie vor disziplinär ausgerichteten Promotionsrechts aufdrängt, ganz abgesehen). Umgekehrt werden (rein) philosophische Arbeiten wahrscheinlich in ei­nigen Zeitschriften der bioethics und erst recht der Klinischen Ethik nicht oder nur schwer akzeptiert. Für die letzteren ist die Arbeit zu wenig praxisnah („zu philosophisch"), für die ersteren gerade zu praxisnah („zu wenig philosophisch" - oder kulminiert gar in einem ty­pischen Vorwurf mancher philosophischen Ethiker, die Arbeiten der Angewandten Ethik seien nur philosophische Dünnbrettbohrerei [Bayertz 1999, S. 85]). Dies übt auch Einfluss auf die Reputation aus, die mit Forschungsarbeiten verbunden ist. Solche Qualifikationsprob­leme (Probleme der Anerkennung der wissenschaftlichen Qualifikation durch interdiszipli­näres Arbeiten) sind jedoch in interdisziplinären Gebieten nicht ungewöhnlich. Interdiszi­plinäre Projekterfahrungen passen nicht zu den konventionellen, disziplinären Publikati- ons- und Karrierestrukturen der Wissenschaft [Röbbecke et al. 2004]. Der Umstand der Inter- disziplinarität führt darüber hinaus zu weiteren Herausforderungen.

[...]

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^[1] „Evidenz“ ist im wissenschaftlichen Sprachgebrauch als unglückliche Eindeutschung des englischen evi­dence etabliert. Dies kann in zweifacher Weise zu Sprachverwirrung führen: (i) Es kann zu irreführenden Übersetzungen wie bei der evidenzbasierten Medizin (= evidence-based medicine) führen, bei der sich evi­dence (= „Beweis“, „Beleg“ oder „Nachweis“) auf die Informationen aus klinischen Studien bezieht, die ei­nen Sachverhalt erhärten oder widerlegen. Die Übersetzung von evidence-based medicine in „evidenzba­sierte Medizin“ ist demnach falsch. Korrekt wäre so etwas wie beweisbasierte Medizin oder besser nach­weisgestützte Medizin [siehe z.B. Stein 1998; Strech 2008a; Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. 2011]. (ii) Es können sich Missverständnisse aufgrund des ursprünglichen deutschen Wortes „Evidenz“ ein­stellen, welches in der deutschsprachigen philosophischen Terminologie einen angestandenen Platz hat. - Im Text wird, solange nichts anderes vermerkt ist, „Evidenz“ im Sinne von evidence verwendet.

^[2] Szientizismus (scientism) kann auch als wertneutraler Begriff verwendet werden, wird aber meistens pejo­rativ verwendet: Eine Position, welche behauptet, dass die (Natur-)Wissenschaft allen anderen Deutungen der Welt und des Lebens (z.B. der Religion) überlegen ist und überlegen sein soll; oder welche behauptet, dass Naturwissenschaften (science) anderen Wissenschaften (besonders Geisteswissenschaften) überlegen ist [Blackburn 1994].

^[3] Eine Definition für Postmodernismus ausserhalb des Anwendungsgebietes der Architektur zu geben ist schwierig. Das Wort kann pejorative und positive Begriffe bezeichnen; die pejorativen Begriffe tragen meis­tens Konnotationen von Relativismus/Nihilismus, Wissenschaftskritik oder Kritik an der Idee der Aufklärung.

^[4] Der sprachlichen Einfachheit halber werden nur die männlichen Bezeichnungen für Berufsgruppen u.Ä. verwendet.

^[5] Zur Begründung der Präferenz des Autors, innerhalb dieser Arbeit mehrheitlich das englische Wort bi­oethics dem deutschen Wort Bioethik vorzuziehen, siehe Kapitel 2.2 (Gegenstandsbereich).

^[6] Projekte des Schweizerischen Nationalfonds (SNF) Nr. 3200B0-113724/1 („Between Over-Treatment and Under-Treatment. Ethical Problems of Micro-Allocation Taking Intensive and Geriatric Care as Examples. Quality Development in Medical and Nursing Care Through a Modular, Ethical Treatment Allocation Process (METAP) in Vulnerable Patient Groups") und Nr. 32003B-125122 („Fairness and transparency. Clinical ethi­cal guideline METAP - evaluation, methodological foundation and improvement"). Projektleitung: Prof. Dr. Stella Reiter-Theil.

^[7] Auf diese kann hier nicht umfassend verwiesen werden; als Referenztexte gelten Albisser/Reiter-Theil [2007] und Albisser/Pargger/Reiter-Theil [2008].

^[8] „METAP steht für die Schlüsselwörter ,Modular, Ethik, Therapieentscheide, Allokation und Prozess'. Unter ,modular' verstehen wir baukastenartig zusammen gestellte, den Therapieentscheidungsprozess fundie- rende Übersichtskapitel. [...] Die Wortgruppe,Ethik, Therapieentscheid, Allokation und Prozess' bezieht sich auf den medizinethischen Entscheidungsprozess, der einen besonderen Akzent auf eine ethisch reflektierte Zuteilung medizinischer und pflegerischer Ressourcen legen soll." [Albisser/Mertz/Meyer-Zehnder/Reiter- THEIL2011, S. 16]

^[9] „Bioethik" wurde in der deutschsprachigen Rezeption zudem nicht nur als Bereichsethik, sondern ideolo­gisch-kritisch als Ethikrichtung wahrgenommen, welche (angeblich) grundsätzlich versuche, biomedizini­sche Eingriffe ungeachtet moralischer Erwägungen zu rechtfertigen [nach Düwell/Steigleder 2003, S. 26]; „Bioethik" wird dadurch zu einem „Kampfbegriff gegen eine biotechnologische Experto- und Technokratie" [Rehmann-Sutter 2002, S. 247].

^[10] So wird z.B. der Artikel von Rehmann-Sutter im Handbuch Ethik als Unterkapitel des Oberkapitels „Ange­wandte oder Bereichsspezifische Ethik" geführt; auch bei Pieper ist der Eintrag zur Bioethik im Kapitel „An­gewandte Ethik" zu finden; und Sieps Buchkapitel gehört zu einem Buch mit dem Titel Angewandte Ethik. Alle drei erwähnten Beiträge bzw. Bücher lassen sich nach Auffassung des Autors relativ eindeutig der phi­losophischen Ethik zuordnen.

^[11] Der Unterscheidung zwischen medizinischer Ethik (Medizinethik) und medizinischem Ethos [Höffe 2002, S. 9f] bzw. ärztlicher Ethik wird im englischsprachigen Gebrauch eher wenig Rechnung getragen, resp. wird als Binnendifferenzierung von medical ethics etabliert (bspw. fassen Kuhse/Singer medical ethics wie folgt: „Traditionally [...] focused primarily on the doctor-patient-relationship and on the virtues possessed by the good doctor" [Kuhse/Singer 2002, S. 4]). Die Entwicklung der bioethics u.a. als „philosophische Medizinethik [...] mit Erweiterungen um medizinnahe Problemstellungen in der Biologie" wirkt als eine gezielte Distanzie­rung zur traditionellen Standesethik [Düwell/Steigleder 2003, S. 21].

^[12] Die Klinische Ethik als interdisziplinäres Teilgebiet der Medizinethik beschäftigt sich spezifisch mit ethi­schen Frage- und Problemstellungen, die sich im klinischen Kontext ergeben und v.a. als praktische (nicht nur theoretische) Herausforderungen einer Antwort bedürfen. Daher nehmen im Selbstverständnis der Klinischen Ethik Kenntnisse der (institutionellen) Abläufe klinischen Handelns sowie die allgemeine „Nähe zur Klinik" einen hohen Stellenwert ein. Das Verhältnis der Klinischen Ethik und der akademischen Medizin­ethik ist dabei aber nicht immer unproblematisch geblieben (u.a. wird von der akademischen Medizinethik ein geringes wissenschaftlich-theoretisches Niveau der Klinischen Ethik beklagt, während letztere darauf verweist, dass nur die institutionelle Anbindung an die Medizin Akzeptanz und Aufmerksamkeit von Ethik im Gesundheitswesen erhöht [Vollmann 2006, S. 348]).

^[13] Es wird nicht beansprucht, eine exakte historisch-hermeneutische Rekonstruktion in diesem Teil zu leis­ten - eine Aufgabe, die der Autor gerne darin besser qualifizierten Wissenschafts- oder Philosophiehistori­kern überlässt. Es wird eine rationale Rekonstruktion angestrebt. Diese kann relevante „ideengeschichtli­che" und soziohistorische Aspekte herausarbeiten, welche für eine „empirische Ethik" von Bedeutung sein dürften. Die Darstellung der systematisch relevanten Herausforderungen erhebt aber ebenfalls nicht den Anspruch vollständig zu sein; sie wird nur sehr selektiv auf Literatur eingehen können, insofern jede dieser Herausforderungen ein eigenes Thema mit umfassendem Literaturkörper bildet.

^[14] Marcus Düwell z.B. kritisierte an einer Tagung (Arbeitsgruppe Empirie und Ethik, Tübingen 2007), dass das, was die „empirische Ethik" mit ihrer „empirischen Wende" behaupte, nichts Neues sei - empirische Informationen hätten „immer schon" in der (Angewandten) Ethik eine Rolle gespielt. Ähnlich meint Reiter- Theil, dass wenigstens in der Klinischen Ethik die Empirie „immer schon" fest etabliert gewesen sei [Reiter- Theil 2007, persönliche Kommunikation]. Der Autor würde aber dennoch einwenden wollen (pace Düwell und Reiter-Theil), dass zumindest die starke Thematisierung der z.T. recht konkreten (pragmatischen) und nicht nur philosophischen Fragen, wie empirische Methoden und Forschungsergebnisse in der (Medizin- )Ethik integriert werden können, gerade für die „traditionelle" Moralphilosophie oder die akademische Medizinethik durchaus eine neue Entwicklung sein dürfte (freilich wäre dies historisch zu überprüfen).

^[15] Die Entwicklungsgeschichte der bioethics, inklusive ihrer institutionellen Form, soll hier nicht ausführlich wiederholt werden. Für Zusammenfassungen der Geschichte der bioethics und der Bioethik siehe z.B. Siep [1998], Kuhse/Singer [2001], Rehmann-Sutter [2002] oder Düwell/Steigleder [2003].

^[16] Dennoch können mühelos ein paar Beispiele solcher Artikel aus den letzten Jahren zitiert werden [z.B. Albisser/Reiter-Theil2007, Reiter-Theil/Mertz/Meyer-Zehnder 2007, Albisser/Pargger/Reiter-Theil2008; Van der Scheer/Widdershoven 2004; Ebbesen/Pedersen 2006; Hurst et al. 2006; Eriksson/Höglund/Helgesson 2008].

^[17] „Rather, it was his [the philosopher's, MM] duty to stand back from the fray and hold the ring while par­tisans of different views argued out their differences in accordance with the general rules for the conduct of 'rational debate', or the expression of 'moral attitudes', as defined in metaethical terms. [...] By this time, the central concerns of the philosophers had become so abstract and general - above all, so definitional or analytical - that they had, in effect, lost all touch with the concrete and particular issues that arise in actual practice, whether in medicine or elsewhere." [Toulmin 1982, S. 749; Hervorhebung im Original] - Siehe ferner auch Düwell/Steigleder [2003, S. 12f].

^[18] Jedoch muss hierbei berücksichtigt werden, dass gerade Toulmin sich v.a. auf die amerikanische Ethik­Geschichte bezieht, und nicht z.B. auf die deutsche Ethik-Geschichte. Letztere muss sich aber wahrschein­lich den Vorwurf gefallen lassen, dass zwar die „Kontinentalen" die Ethik nicht wie die „Angelsachsen" in der Metaethik verenden liessen, dafür aber in der Fundamentalethik, d.h. im ewigen Diskurs über (un­mögliche Letztbegründungen der formalsten Prinzipien.

^[19] Es wird zuweilen eingewendet, dass „niemand" in der philosophischen (Angewandten) Ethik einen sol­chen „Deduktivismus" oder „Top-Down"-Ansatz ernsthaft vertreten würde. Der Autor würde dem aber widersprechen, mitunter durch den Hinweis auf Gert et al. [1997] sowie mit der Annahme, dass sich wahr­scheinlich leicht eine beachtliche Zahl an akademischen Publikationen finden lassen würde, in denen an­hand einer oder evtl. mehrerer ethischer Theorien (z.B. Utilitarismus) analysiert und diskutiert wird, ob eine bestimmte Handlungsweise (bspw. „Enhancement", z.B. Gesang [2006]) ethisch richtig oder falsch ist (= deduktive Anwendung einer ethischen Theorie). Der Autor würde daher wenigstens differenzieren wollen zwischen einer ethik-theoretischen, wissenschaftlichen Analyse und Beurteilung und der realen ethischen Entscheidungsfindung. Während vermutlich bei letzterem viele Ethiker einen „Deduktivismus" (wohl zu­recht) als unglaubwürdig ablehnen würden (z.B. unter Berufung auf die wichtige Rolle der ethischen Ur­teilskraft beim Einzelfall), scheint es dagegen keineswegs eine Ausnahme darzustellen, bei ersterem ten­denziell einem deduktivistischen, theoriegeleiteten Modell zu folgen (siehe zum Thema ethische Theorie und deren Stellenwert auch Kapitel 4.3 und 10.4.2).

^[20] In diesem Fall wäre es angebrachter, weniger von einer Angst vor dem Verlust der Normativität (siehe Kapitel 3.1.1) als vielmehr von einer Angst vor der Normativität zu sprechen. So bezeichnete der österrei­chische Theologe Peter Karner vor einigen Jahren u.a. die derzeit betriebene (säkulare) Form von bioethics als „Hosenscheisserethik", weil sie sich nicht getraue, klare Position zu beziehen und eindeutig zu sagen, was richtig und falsch sei.

^[21] Hierbei ist vielleicht sinnvoll anzumerken, dass das englische fallacy eine weiter gefasste Bedeutung als nur „Fehlschluss" aufweist. Fallacy kann einfach „Fehler", „Irrtum" oder „Fehlleistung" bedeuten. Dement­sprechend wäre eher von einem „naturalistischen Irrtum" o.Ä. zu sprechen denn von einem „naturalisti­schen Fehlschluss".

^[22] Engels [1993] argumentiert aber zugleich dafür, dass die naturalistic fallacy auch ohne intuitionistische Hintergrundannahmen formuliert werden kann. Allgemein weist sie darauf hin, dass „[d]ie Entlarvung eines Argumentes als naturalistic fallacy' immer die genaue Kenntnis der jeweiligen Hintergrundannahmen der Argumentierenden sowie eine Bedeutungsanalyse der verwendeten normativen Begriffe [voraussetzt]" [ebd., S. 97; ähnlich S. 120].

^[23] Auch Engels greift auf manche Irrwege der Evolutionären Ethik zurück, um allgemeine Probleme des Sein- Sollen-Fehlschlusses und des Verhältnisses empirischer und normativer Disziplinen darzustellen [Engels 1993; Engels 2002].

^[24] Dies ist wichtig zu bedenken: Searles Vorschlag behauptet keineswegs, dass man grundsätzlich aus einem Sein ein Sollen ableiten kann - sondern nur, dass der Sein-Sollen-Fehlschluss nicht ausnahmslos gilt.

^[25] „Satz" bedeutet beim frühen Wittgenstein stark vereinfachend, dass ein sprachliches Gebilde die Mög­lichkeit aufweist, mit einer Tatsache in der Welt zu korrespondieren. Da es aber nichts in der Welt gibt, keine Tatsachen, die einem Satz wie z.B. „Es ist falsch, zu foltern" korrespondieren könnten, muss der Satz unsinnig sein, bzw. ist ein Scheinsatz.

^[26] Putnam vergleicht das Problem der Objektivität und Wahrheit der Ethik mit dem Problem der Objektivität und Wahrheit der Mathematik und der Logik, wobei jedoch bei der Mathematik/Logik die Tendenz bestün­de, die Objektivität zu verteidigen (selbst dann, wenn platonisierende Strategien gefahren werden müssen). Nach Putnam müsste konsequenterweise das Ende der Objektivität des einen (Ethik) auch das Ende der Objektivität des anderen (Mathematik) bedeuten. Grundsätzlich sieht Putnam bereits die ganze Fragestel­lung des moralischen Realismus und dessen Suche nach ontologischen Entitäten, welche die Objektivität der Ethik „retten" könnten, für sinnlos an. Es sei eine Folge der (seines Erachtens) zerstörerischen Wirkung der wiederbelebten Ontologie in Folge Quines, die nahe lege, dass etwas nur dann objektiv sein könne, wenn diese Objektivität durch Objekte gestützt werden kann. Dies sei aber nicht nötig, es gäbe „Objectivity without objects" [Putnam 2004, S. 51f]. - Putnam muss dabei von der Richtigkeit der von ihm vertretenen konzeptuellen Relativität und Pluralität ausgehen können, die freilich nicht unumstritten ist.

^[27] Diese Wende fällt nach Wuchterl [2000, S. 175] unter jene, welche sich in der Philosophie des 20. Jahr­hunderts bemerkbar gemacht haben, sodass er gar von einer „Zeit der Wenden" spricht: Die Wende von der Philosophie zur Soziologie in Form v.a. der Kritischen Theorie; von der Vernunft zur Existenz durch die Existenzphilosophie; die Wende zur Sprache (linguistic turn) durch die Analytische Philosophie; und schliess­lich die pragmatische Wende, paradigmatisch durch den amerikanischen Pragmatismus vollzogen.

^[28] Ob sich tatsächlich „alle" darauf einigen können, bzw. ob die für diesen Ansatz entscheidende Interpreta­tion und darüber hinaus Gewichtung bei Konflikten zwischen den Prinzipien [Marckmann 2000] hinreichend übereinstimmend ausfällt, ist aber gerade bei interkulturellen Vergleichen umstritten [z.B. Westra/Willems/Smit 2009]. Dies dürfte wohl mit gewissen theoretischen Kritikpunkten zusammenhängen, die v.a. vom deductivism (Gert, Culver, Clouser) und z.T. von der casuistry (Jonsen, Toulmin) gegen den principlism erhoben wurden, wie u.a. die fehlende Systematizität, die eine Relativität der Interpretation der einzelnen Prinzipien zur Folge habe [Quante/Vieth 2000, S. 12f]. Marckmann kritisiert zudem (obgleich er die Stärken des principlism verteidigt), dass aufgrund der Gleichwertigkeit der Prinzipien „intuitive Urteile und subjektive Abwägungen genau dort unvermeidbar [werden], wo wir eigentlich auf die Hilfe der ethi­schen Theorie angewiesen wären: in schwierigen moralischen Konfliktfällen" [Marckmann 2000, S. 501]; Quante/Vieth antworten gewissermassen auf diese Kritik mit dem Hinweis, dass der principlism meta­ethisch in der Tat einen moderaten Intuitionismus voraussetze [Quante/Vieth 2000, S. 27f]. - Oder allge­meiner: Man mag zwar generell einräumen, dass gewisse allgemeinste Normen wie das Wahrheitsgebot oder das Tötungsverbot „in allen Kreisen als bare Selbstverständlichkeiten" aufgefasst werden können [Marx 1999, S. 13], aber das alleine sagt noch nichts über deren Reichweite (wer ist geschützt?), Auslegung und Gewichtung im Einzelfall aus.

^[29] Wobei man fairerweise einen Unterschied machen sollte zwischen (i) einem populären, oft recht unre­flektiert und zuweilen dogmatisch als „Georgetown-Mantra" durchexerzierten und als Deduktivismus miss­verstandenen (!) Vier-Prinzipien-Ansatz gerade in der Praxis, und (ii) dem eigentlichen principlism als theo­retischen Ansatz, der einen Deduktivismus strikt ablehnt und die ethische (Situations-)Wahrnehmungs-, Strukturierungs- und Identifizierungsfunktion statt einer - unmittelbaren - Problemlösung der Anwendung der vier Prinzipien betont [u.a. Evans 2000; Quante/Vieth 2000; Marckmann 2000; Westin/Nilstun 2006].

^[30] Für diese „Wiederbelebung" gibt es mehrere Ursachen - manche wurden im Abschnitt über den „empiri­cal turn" bereits genannt. Eine relevante Ursachen dürfte das Erstarken von Problemfeldern in den Berei­chen Umwelt, Wirtschaft, Technik und Wissenschaft sein, eine andere die Ausdehnung überfachlicher Prob­lemverflechtungen und der damit verbundenen fehlenden Übersicht aus den Einzelwissenschaften heraus [Lenk/Maring 1998, S. 75].

^[31] Wobei sich die Philosophie darauf nichts einbilden sollte - Massenmedien operieren nach bestimmten Selektionskriterien. Sie suchen sich Experten (und „Experten") nach eigenen, nicht-wissenschaftlichen Krite­rien aus, und zwar vornehmlich über die Prominenz einer Person, weniger über die innerwissenschaftlich relevante Reputation der Person [Gregory/Miller 1998]. Während Prominenz und Reputation sich nicht gegenseitig ausschliessen, fallen sie doch nicht zwangsläufig zusammen: Die hochkompetente Wissen­schaftlerin X mit entsprechender Reputation weist keine Prominenz auf, während der in Wissenschaftskrei­sen höchst fragwürdige Wissenschaftler Y gerade aufgrund dieser Fragwürdigkeit hohe Prominenz haben kann.

^[32] Christopher Cowley z.B. hält seine Ansicht eines solchen Einflusses in seiner Kritik der Expertisenfähigkeit von philosophischen Ethikern unmissverständlich fest: „The faith of moral philosophers in the arbitrative power of reason is [...] greatly exaggerated" [Cowley 2005, S. 277]. Philosophische Ethiker haben s.E. die Rolle von Gründen in der Moralwahrnehmung, Moralrechtfertigung und im (faktischen) Handeln grob fehl­konstruiert oder schlicht missverstanden.

^[33] „Mit ,Kontexť ist das (ggf. sehr komplexe) Bedingungsfeld, in dem eine Handlung steht, gemeint, d.h. die eine Handlung umgebenden Sach- und Situationszusammenhänge, aus denen heraus eine Handlung über­haupt erst verstanden und bewertet werden kann" [Kaminsky 1999, S. 152].

^[34] Der amerikanische Pragmatismus hat eine solche Hinwendung auch im Rahmen der philosophischen E­thik propagiert. Um mit Putnams DEWEY-Interpretation zu sprechen: „What I want to stress from Dewey is the idea of ethics as concerned with the solution of practical problems. [...] I must immediately say that 'practical problems' here means simply 'problems we encounter in practice', specific and situated prob­lems, as opposed to abstract, idealized, or theoretical problems. [...] What is important is that practical problems, unlike the idealized thought experiments of the philosophers, are typically 'messy'. They do not have clear-cut solutions, but there are better and worse ways of approaching a given practical problem" [Putnam 2004, S. 28-29; Hervorhebungen im Original].

^[35] Je nach Positionierung könnte sogar gefragt werden, ob bioethics eine challenger discipline [Kusch 1999] für die philosophische Ethik bzw. die Bioethik darstellt; dies wäre philosophisch und soziologisch zu prüfen. (Nach Kusch ist eine Disziplin A eine challenger discipline für eine Disziplin B genau dann wenn (1) A und B ein prima facie überlappendes Gebiet von Problemen aufweisen, sodass (2) A oder B miteinander im Wett­bewerb stehen und/oder miteinander kooperieren; und/oder (3) A oder B insistieren, dass die andere Dis­ziplin reduzierbar oder eliminierbar ist).

^[36] Sugarman und Sulmasy sprechen sich dafür aus, Medizinethik (bzw. bioethics) als wissenschaftliches Feld (field of inquiry) zu verstehen: „[...] a subject matter or set of phenomena or questions addressed by a re­searcher or researchers" [ebd., S. 5]. Man solle daher bioethics als „one field, many disciplines, many me­thods" [ebd., S. 5] auffassen - eine Disziplin dagegen sei etwas, das viel enger gefasst werden muss.

^[37] An dieser Stelle sollte zwischen Interdisziplinarität als Beschreibung eines Forschungsfeldes (= viele Disziplinen können/müssen das Feld bearbeiten) und Interdisziplinarität als Forschungform unterschieden werden. Ersteres schliesst letzteres keineswegs zwangsläufig mit ein; vielmehr kann der blosse Umstand, in einem interdisziplinären Forschungsfeld zu arbeiten, oft genug nur zu mult/disziplinärer Forschung statt interdisziplinärer Forschung führen.

^[38] Fahr hält dies für die Klinische Ethikberatung treffend fest: „It seems that ,ethics' could mean quite diffe­rent ideas or conceptions in clinical practice and in moral philosophy. [...] From a moral philosopher's point of view, ,ethics' is aboure [...] theoretical problems: How could Kant's theory of practical reason be ade­quately understood? Are utilitarianism and consequentialism better theories to understand human action and human practice? How could the moral language be adequately conceptualized? [...] The first lesson to be learned in ethics consultation is that these consultations are not about ethics, at least not in the sense a moral philosopher understands ,ethics'. None of the philosophical questions in which philosophers are in­terested are discussed in ethics consultation. The ethics consultant goes into the hospital and discusses treatment decisions with physicians, nurses and sometimes patients and their relatives. Questions may arise such as: Should the ventilation be stopped? Does a patient have the right to stop his dialysis even though if he does he is going to die within days or weeks? [...] In this respect there seems to be a misunder­standing between the ethics consultant and the philosopher." [Fahr 2010, S. 53-54].