Die gesetzliche Krankenversicherung und Ihre aktuellen Probleme

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einführung

2 Ausgangspunkte der GKV
2.1 Historische Entwicklung der GKV
2.1.1 Geburtsstunde der GKV und zwei Weltkriege
2.1.2 Wiederherstellung, Neubeginn und Reformen
2.1.3 Ausdehnung der Personenkreise, Leistungen und deren Auswirkungen
2.1.4 Die vergangenen 20 Jahre
2.1.5 Ein kritischer Rückblick
2.2 Die Abgrenzung der GKV zur PKV
2.2.1 Generationenvertrag
2.2.2 Aufbau und Funktionsweise der GKV
2.2.3 Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich
2.2.4 Gemeinsamkeiten und Unterschiede zur PKV

3 Bestimmungsgründe der Ausgabenentwicklung in der GKV
3.1 Allgemeine Determinanten der Ausgabenentwicklung
3.1.1 Medizinischer und medizinisch-technischer Fortschritt
3.1.2 Nachfrageseitige Strukturen und Anreize
3.1.2.1 Freifahrerverhalten
3.1.2.2 Moral hazard
3.1.3 Angebotsseitige Strukturen und Anreize
3.1.3.1 Ambulante Versorgung
3.1.3.2 Stationäre Versorgung
3.1.3.3 Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung
3.2 Die spezielle Bedeutung des demografischen Wandels für die Ausgabenentwicklung in der GKV
3.2.1 Deutschland schrumpft und altert
3.2.2 Was heißt dies für den Arbeitsmarkt?
3.2.3 Auswirkungen der demografischen Entwicklung auf die GKV
3.2.3.1 Der „doppelte Alterungsprozess“
3.2.3.2 Medikalisierung vs. Kompression
3.2.3.3 Hebelwirkung des medizinisch-technischen Fortschritts bei der doppelten Alterung
3.2.3.4 Die zukünftige Ausgaben-, Einnahmen- und Beitragssatzentwicklung in der GKV
3.2.3.5 Ist der Generationenvertrag in der GKV noch haltbar?

4 Die Vorschläge zur Weiterentwicklung der GKV
4.1 Bürgerversicherung
4.1.1 Kernelemente und Ziele der Bürgerversicherung
4.1.2 Analyse der Bürgerversicherung
4.2 Gesundheitspauschale
4.2.1 Kernelemente und Ziele der Gesundheitspauschale
4.2.2 Analyse der Gesundheitspauschale
4.3 Auswirkungen der Reformmodelle auf die Nachhaltigkeitslücke

5 Zusammenfassung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Entwicklung der Bevölkerungszahl in Deutschland in Mio

Abbildung 2: Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland 2005, 2030 und 2050 in Mio. und Prozent der Gesamtbevölkerung

Abbildung 3: Die Entwicklung der Anzahl der 65-Jährigen bis 79-Jährigen und der über 79-Jährigen in Mio

Abbildung 4: Bevölkerungsentwicklung der Erwerbspersonen im Alter von 20 - 64 Jahren in Mio

Abbildung 5: Alterspezifische Beiträge und Leistungen der GKV im Jahr 2003

Abbildung 6: Jugend-, Alten- und Gesamtquotient mit den Altergrenzen 20 und 65 Jahren

Abbildung 7: Auswirkungen der Reformvorschläge auf die Nachhaltigkeitslücke der GKV im Vergleich zum Status Quo in Prozent des BIP

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Die Entwicklung der Beitragssätze zur KV / SV und der

Gesundheitsausgaben im Vergleich zum BIP von 1950 bis 2007

Tabelle 2: Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern in Mio. Euro

Tabelle 3: Ausgabenentwicklung der GKV nach Leistungsbereichen von 1995 bis 2050

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einführung

Nie war das Thema gesetzliche Krankenversicherung (GKV) aktueller als heute. Die Medienlandschaft gibt beinahe täglich neue Hiobsbotschaften heraus. Hier ein paar beispielhafte Nennungen: „Das Defizit der Krankenkassen steigt an. Werden weitere Steuermittel benötigt?“. „Ärzte streiken gegen die Honorarreform. Ist die ärztliche Versorgung noch sichergestellt?“. Eine solch brisante Thematik hat zwangsläufig Auswirkungen auf die im September 2009 anstehende Bundestagswahl. Dadurch wird die zukünftige Ausrichtung der GKV eines der entscheidenden Themen der Bundestagswahl.

Ca. 45 Prozent der Wahlberechtigten werden bereits eine Altersrente beziehen oder zumindest in einem der Rente nahen Alter sein. Das zeigt, dass der demografische Wandel¹ in Deutschland längst begonnen hat. Die Bewältigung der durch den demo- grafischen Wandel ausgelösten Probleme wird die große Herausforderung für die GKV und die anderen Sozialversicherungszweige in den kommenden Jahren. Der Auftrag an die Politik ist somit klar: Die Sozialversicherung (SV) im Allgemeinen und die GKV im Speziellen muss zukunftsfähig aufgestellt werden.

Doch welche Ideen haben die Politiker? Werden die Gefahren einer demografischen Entwicklung überhaupt wahrgenommen? Offensichtlich ja, denn die Leiterin des Bundesministeriums für Gesundheit, Frau Ulla Schmidt, hat am 21.11.2007 den Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen damit beauftragt, ein Sondergutachten zu erstellen. Dieses Sondergutachten wurde Anfang Juli 2009 vorgestellt und trägt den Titel „Koordination und Integration - Gesund- heitsversorgung in einer Gesellschaft längeren Lebens“². Insbesondere geht es in dem Gutachten darum, aktuelle Versorgungsprobleme aufzudecken und Vorschläge zu unterbreiten, wie das Gesundheitssystem zukünftig ausgerichtet werden könnte, um den Herausforderungen - vor allem unter der zu erwartenden demografischen Entwicklung - gerecht zu werden. Außerdem soll dieses Gutachten aufzeigen, welche Auswirkungen eine zukunftsfähige, generationenspezifische Versorgung auf die Ausgaben in der GKV hat. Die Ausgabenentwicklung ist nicht zuletzt deshalb so wichtig, weil die Lohnzusatzkosten einen erheblichen Einfluss auf den Produktions- und Beschäftigungsstandort Deutschland haben. So gewann das Ziel der Beitrags- satzstabilität seit Mitte der 70er Jahre immer weiter an Bedeutung. Inzwischen wird innerhalb der GKV von dem Primat der Beitragssatzstabilität gesprochen. Immerhin ist die aktuelle Bundeskanzlerin, Frau Angela Merkel, im Wahlkampf vor 4 Jahren mit dem Ziel aufgetreten, die Abgaben zur SV auf unter 40 Prozent zu senken. Dies wird sie bis zur anstehenden Wahl schaffen, denn der durch die Bundesregierung zum 01.01.2009 festgelegte einheitliche Beitragssatz zur Krankenversicherung (KV) in Höhe von 15,5 Prozent, wurde im Rahmen des Konjunkturpaketes II zum 01.07.2009 auf 14,9 Prozent gesenkt. Ob diese Senkung nachhaltig sein wird, ist fragwürdig. Unter Beachtung der bereits jetzt gasierenden Meldungen in der Presse und der von einigen Krankenversicherungsträgern unter vorgehaltener Hand ange- kündigten Erhebung eines Zusatzbeitrages, ist ein gesamtgesellschaftlicher Wohl- fahrtsgewinn zweifelhaft.

Vor diesen Hintergründen verfolgt die vorliegende Diplomarbeit das Ziel,

- die GKV näher zu betrachten, aktuellen Probleme darzustellen und zu erklä- ren, warum diese Probleme entstanden sind,
- einen Einblick zu geben, warum die Ausgaben und damit auch die Beitrags- sätze in der GKV stetig ansteigen, welchen Einfluss die demografische Ent- wicklung diesbezüglich zukünftig haben wird und
- die politischen Lösungsansätze aufzuzeigen, die diese Probleme lösen sollen.

Im 2. Kapitel wird zunächst die geschichtliche Entwicklung der GKV dargelegt. Diese Erläuterung beginnt im Gründungsjahr der GKV und endet mit der aktuellen Gesundheitsreform. Des Weiteren werden die beiden Versicherungssysteme in Deutschland, GKV und private Krankenversicherung (PKV), gegenübergestellt.

Im Anschluss daran, wird in Kapitel 3 erklärt, wo bisher die Ausgabentreiber in der GKV lagen, welche Einflüsse hinzukommen und welche Auswirkungen dies voraussichtlich auf die Beitragssatzentwicklung haben wird. Der Fokus dieser Betrachtung liegt auf der Entwicklung der Demografie in Deutschland.

Schließlich werden die vorgeschlagenen Lösungen der großen Volksparteien in Deutschland erläutert. Dabei wird auf die Fragen eingegangen, wie sich die SPD und die CDU die zukünftige Ausrichtung der GKV vorstellen und welche Veränderungen vermutlich nach der Bundestagswahl auf die Versicherten zukommen werden.

2 Ausgangspunkte der GKV

Ausgehend von der Kaiserlichen Botschaft 1881 haben sich in den letzten 128 Jahren die 5 Säulen der sozialen Sicherung herausgebildet.³ Die erste Säule entstand 1883 mit der Einführung der Krankenversicherung für Arbeiter. Mit dem Unfallversiche- rungsgesetz vom 06.07.1884 wurde die zweite Säule der SV festgelegt. Als Nächstes folgte der Zweig der Rentenversicherung (RV), mit dem Gesetz über die Invaliditäts- und Altersversicherung vom 22.06.1889. Fast vierzig Jahre später, wurde durch das Gesetz vom 16.07.1927 über die Arbeitsvermittlung und Arbeitslosenversicherung, der Zweig der Arbeitslosenversicherung ins Leben gerufen. Schließlich wurde auf Grundlage ]des Gesetzes vom 26.05.1994 die Pflegeversicherung als jüngster Zweig der deutschen SV zum 01.01.1995 eingeführt.

Das folgende Kapitel wird sich auf die älteste Säule der SV konzentrieren. Zunächst werden die historische Entwicklung der Krankenversicherung dargestellt und die Reformen der Vergangenheit kritisch betrachtet. Anschließend wird die GKV der Gegenwart, mit ihren wichtigsten Grundpfeilern und Funktionen, unter die Lupe genommen. Zur Komplettierung des dualen Versicherungssystems in Deutschland, werden ebenfalls die Wesensmerkmale der PKV dargestellt.

2.1 Historische Entwicklung der GKV

Um die komplexe Funktionsweise der GKV besser verstehen zu können, ist es notwendig, sich zunächst mit ihrer Historie auseinander zu setzen. Wie ist die GKV entstanden und welche Beweggründe standen damals hinter ihrer Gründung? Was sind die Grundgedanken auf denen die GKV aufbaut? Wie hat sie sich im Laufe der Zeit gewandelt und wo steht sie aktuell? Wenn diese Fragen geklärt sind, werden die aktuellen Probleme der GKV einfacher nachvollziehbar.

2.1.1 Geburtsstunde der GKV und zwei Weltkriege

Die GKV blickt, als ältester Sozialversicherungszweig in Deutschland, auf eine mehr als 125 Jahren alte Geschichte zurück.⁴ Zweifelsohne gab es schon vor der Bis- mark´schen Sozialgesetzgebung staatliche Eingriffe mit sozialpolitischem Hinter- grund.⁵ Beispielsweise wurden durch das Knappschaftsgesetz von 1854 die bisher freiwilligen Knappschaftskassen in erste Pflichtsozialkassen umgewandelt. Aller- dings führte erst die Zuspitzung der sozialen Missstände für die Proletarier im In- dustriezeitalter und die damit einhergehende Zunahme an Einfluss und wachsender politischer Macht der Sozialdemokraten, zu einer verstärkten Ausdehnung sozial- staatlicher Tätigkeit. Somit standen zwei Intentionen hinter der Einführung der SV im Allgemeinen und der GKV im Speziellen. Zum Einen sollte die politisch stärker werdende Sozialdemokratie eingeschränkt werden und zum Anderen gab es eine verbreitete Überzeugung, dass Maßnahmen zur Verbesserung der sozialen Lage der Arbeiterschaft notwendig seien. Vor diesen Hintergründen schuf die Preußische Re- gierung unter Reichskanzler von Bismarck die SV.⁶ Als ihre Geburtsstunde gilt die so genannte Kaiserliche Botschaft vom 17.11.1881. So entstand am 15.06.1883 durch die Verkündigung des Gesetzes zur Regelung der Krankenversicherung als erster Zweig der SV die GKV.⁷

Ziel dieses Gesetzes war es, die Versicherungspflicht für abhängig Beschäftigte einzuführen.⁸ Somit konnten auch die Arbeiter mit niedrigem Lohn und instabiler Beschäftigung die Vorzüge des Versicherungsschutzes beanspruchen. Damit war dies gleichzeitig die Entstehung der Solidargemeinschaft innerhalb der GKV: Gesunde zahlten für die Behandlung der Kranken. Schon damals waren die Beiträge lohnabhängig und wurden zu2 /3 vom Versicherten und zu1 /3 vom Arbeitgeber getragen. Das Leistungsspektrum sah wie folgt aus:

- eine Familienversicherung war möglich, wenn dies in den Statuten der jewei- ligen Krankenkasse verankert war,
- Krankengeld ab dem dritten Tag in Höhe von mindestens 50 Prozent des Lohns,
- Anspruch auf Sachleistungen wie z. B. freie medizinische Versorgung oder Arzneimittel⁹,
- Anspruch auf Sterbegeld.

Träger der GKV waren sowohl die Orts-, Betriebs-, Bau und Innungskrankenkassen als auch die Knappschaftskrankenkassen.¹⁰ Für die Personen, die nicht zwangsläufig einer dieser Krankenkassen zugeordnet waren, trat die Gemeinde- Krankenversicherung ein. Unter bestimmten Voraussetzungen war es Versiche- rungspflichtigen auch möglich, sich bei einer eingeschriebenen Hilfskrankenkasse¹¹ zu versichern. Die Patienten konnten sich an jene Leistungserbringer wenden, die einen Vertrag mit der zuständigen Krankenkasse über die medizinische Versorgung abgeschlossen hatten.¹²

Der zweite wichtige Abschnitt in der Entwicklung der GKV stellt die Reichsversi- cherungsordnung (RVO) von 1911 dar.¹³ Sie verstärkte die Wahlmöglichkeiten der Versicherten hinsichtlich des Leistungserbringers.¹⁴ Zudem wurde die Gemeinde- Krankenversicherung aufgelöst und ihre Aufgaben den Ortskrankenkassen, sowie den neu geschaffenen Landkrankenkassen, übertragen.¹⁵ Des Weiteren wurde die Versicherungspflicht auf weitere Berufssparten ausgeweitet und eine Versicherungs- pflichtgrenze für Angestellte eingeführt. Demnach wurden Angestellte nicht versi- cherungspflichtig, wenn ihr regelmäßiger Jahresarbeitsverdienst 2500 Mark über- stieg.¹⁶

Der erste Weltkrieg von 1914 bis 1918 prägte die Zeit zum Jahr 1933.¹⁷ Der dadurch verursachte Niedergang der Wirtschaft 1929 machten Einschnitte in der GKV unum- gänglich. Zum Beispiel wurde eine Krankenscheingebühr von 50 Pfennig erhoben, eine Obergrenze für das Krankengeld vorgeschrieben und die Kassenleistungen auf das Niveau der Regelleistungen beschränkt. Es gab in dieser Zeit allerdings auch Leistungsverbesserungen. Die Wochenhilfe (jetzt: Mutterschaftshilfe) wurde verbes- sert und auf Familienangehörige ausgedehnt. Zudem wurde die Familienkranken- pflege zur Pflichtleistung einer jeden gesetzlichen Krankenversicherung.

Als die Nationalsozialisten an die Macht kamen, versuchten sie auch die GKV nach ihren Vorstellungen umzugestalten.¹⁸ Dem Gesetz über den Aufbau der Sozialversi- cherung von 1934, folgten bis 1938 weiterte 14 Verordnungen. Die Selbstverwaltung wurde durch das Führerprinzip abgelöst. Außerdem wurden zahlreiche Veränderung in der Organisation, Finanzierung und Aufsicht über die Krankenkassen vorgenom- men. Infolge des Kriegsgeschehens sah sich das Regime gezwungen den Leistungs- katalog auszuweiten. Zwischen 1941 und 1943 kam es zu folgenden Erweiterungen:

- Abschaffung der zeitliche Begrenzung der Krankenpflege,
- Verbesserungen beim Krankengeld und den Leistungen für erwerbstätige Mütter,
- zunächst eine Herabsetzung der Krankenscheingebühr von 50 auf 25 Pfennig und schließlich die komplette Abschaffung,
- Einführung der KVdR (Krankenversicherung der Rentner).

2.1.2 Wiederherstellung, Neubeginn und Reformen

Die Gesetze zur sozialen Sicherheit waren auch nach dem Ende des zweiten Welt- krieges weiterhin in Kraft.¹⁹ In der Nachkriegszeit erließen zwar die amerikanischen, französischen und britischen Besatzungsmächte für ihre jeweilig gültige Besatzungs- zone andere Gesetze, allerdings änderte dies nichts an der Grundausrichtung der SV. In der Besatzungszone der Sowjetunion hingegen, entstand ein völlig anderes Sys- tem. Hier wurden die einzelnen Zweige der SV zu einer Einheitsversicherung ver- schmolzen.²⁰

Mit der Entstehung der Bundesrepublik Deutschland auf dem Fundamt des Grundge- setzes, wurden die ordnungspolitischen Voraussetzungen für eine soziale Marktwirt- schaft geschaffen.²¹ In diesem Ordnungsrahmen wurde die GKV durch Gesetze an die neuen politischen, wirtschaftlichen und sozialen Gegebenheiten angepasst. So wurde 1951 die Selbstverwaltung²² wieder eingeführt und 1953 folgte die Anpas- sung der Sozialgerichtsbarkeit an die neuen rechtsstaatlichen Grundlagen, wie sie im Grundgesetz verankert waren. Zu dem Einbettungsprozess auf Seiten der GKV ge- hörte zum Beispiel die Schaffung einer gesetzlichen Grundlage zum Zweck der or- ganisatorischen, rechtlichen und aufgabenbezogenen Regelung der Landes- und Bundesverbände der Krankenkassen.²³ Als flankierende Maßnahme wurde 1956 das Bundesversicherungsamt gegründet.

In den darauf folgenden fünf Jahren wurden zwei Reformversuche unternommen, um die GKV neu auszurichten.²⁴ Die Inhalte dieser Reformvorhaben waren unter ande- rem die Einführung einer Selbstbeteiligung an den Kosten für ärztliche Behandlun- gen, die Gleichbehandlung von Angestellten und Arbeitern bei der Versicherungs- pflicht, der Wegfall der Zulassungsbegrenzungen für Kassenärzte und die Ausset- zung der Zahlung des Krankengeldes für die Zeit der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Allerdings kamen beide Regierungsentwürfe aufgrund des Widerstan- des der Ärzte, Arbeitgeber und Gewerkschaften nicht zustande. Das Scheitern dieser beiden Reformvorhaben führte zu einer 25 Jahre lang andauernden Lähmung aller Bestrebungen, dass immer reformierbedürftiger werdende GKV-System von Grund auf neu zu gestalten.

Durch das Gesetz über die Fortzahlung des Arbeitsentgeltes im Krankheitsfall, wurde am 27. Juli 1969²⁵ zumindest ein Baustein der zuvor angesprochenen Reformvorha- ben umgesetzt.²⁶ Diese Gesetzesänderung ist in der Darlegung der historischen Ent- wicklung deshalb so wichtig, weil dadurch eine der Intentionen zur Gründung der GKV stark in den Hintergrund gerückt wurde. Bei der Gründung der GKV im Jahr 1883 stand die Absicht im Vordergrund, die Arbeiter in Folge von Krankheit vor Lohnausfall zu schützen.²⁷ In den Jahren nach der Gründung der GKV wurde das Gros der Beitragseinnahmen für die Erbringung dieser Geldleistung benötigt. Durch das Gesetz zur Lohnfortzahlung und dem Ausbau der tarifvertraglichen Regelungen, wurde das Risiko der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit von der Versicherten- gemeinschaft größtenteils auf die Arbeitgeber abgewälzt.²⁸ Eine finanzielle Entlas- tung der GKV war zu diesem Zeitpunkt nötig, da die Ausgaben für medizinische Behandlung und Prävention, infolge von Altersstrukturveränderungen, der Auswei- tung der Therapiemöglichkeiten und neuartiger Krankheitsszenarien immer weiter anstiegen.²⁹ Ein weiterer Grund für den Kostenanstieg war, dass ein Umdenken in- nerhalb der Bevölkerung stattgefunden hat. Das Thema Gesundheit nahm einen im- mer höheren Stellenwert ein.

2.1.3 Ausdehnung der Personenkreise, Leistungen und deren Auswirkun- gen

Trotz kritischer Ausgabenentwicklung kam es zur stetigen Ausweitung des Perso- nenkreises und Leistungskataloges innerhalb der GKV.³⁰ Das Ziel der Sozialpoliti- ker war es, einen möglichst großen Teil der Bevölkerung im GKV System unterzu- bringen oder zumindest den Zutritt zu ermöglichen. Unter anderem wurden folgende Maßnahmen ergriffen:

- 1968 wurden alle Rentner versicherungspflichtig, ungeachtet der 1956 einge- führten Vorversicherungszeit, die als Voraussetzung zur Aufnahme in die KVdR galt.
- 1971 wurden die Grenzen zur Versicherungspflicht und der Beitragsbemes- sung auf 75 Prozent der in der RV der Arbeiter geltenden BBG (Beitragsbe- messungsgrenze) angehoben. Auf der gleichen Grundlage wurde eine Dyna- misierung in der Analogie zur Entwicklung der BBG in der RV der Arbeiter festgelegt.
- Für die selbstständigen Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und die Altenteiler wurde 1972 ebenfalls die Versicherungspflicht eingeführt. Eigens dafür, wurde eine eigenständige landwirtschaftliche Krankenversicherung gegründet und durch separate Versicherungsträger durchgeführt.
- 1975 folgte die Einbeziehung der Behinderten in die GKV. Wenn sie nicht ohnehin durch eine Tätigkeit in einer behindertenspezifischen Einrichtung versicherungspflichtig wurden, bestand für eine Übergangszeit die Möglichkeit eines freiwilligen Beitritts ohne Aufnahmebeschränkungen. Dies führte zu einer erheblichen finanziellen Belastung der GKV und einer entsprechenden Entlastung der Sozialhilfeträger, die zuvor für die finanziellen Aufwendungen im Krankheitsfall aufgekommen waren.
- Im selbem Jahr wurde die Versicherungspflicht für eingeschriebene Studen- ten und für Praktikanten gesetzlich normiert.
- 1981 wurden letztlich die selbstständigen Künstler und Publizisten mit in die Versicherungspflicht einbezogen.

Parallel zu der Ausdehnung des versicherungspflichtigen Personenkreises, wurde der Leistungskatalog der GKV wie folgt ausgeweitet³¹:

- 1971 wurde der Anspruch auf Maßnahmen zur Früherkennung von Krankhei- ten gesetzlich festgeschrieben.
- 1974 folgte der Rechtsanspruch auf zeitlich unbegrenzte Krankenhauspflege, auf Haushaltshilfe und auf Kinderkrankengeld, inklusive eines Anspruchs auf Freistellung von der Arbeit für die Betreuung eines erkrankten Kindes. Die 1970 eingeführte Krankenscheinprämie wurde wieder gestrichen.
- Mit dem Gesetz über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation von 1974, wurden die gesetzlichen Krankenkassen dazu verpflichtet, alle medizi- nischen Leistungen zur Rehabilitation zu genehmigen. Die Leistungsgewäh- rung musste nicht erfolgen, wenn ein anderer Träger zuständig war. - - - - 1975 wurde der Leistungskatalog um die Übernahme der Kosten für die Durchführung straffrei gestellter Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch erweitert.

Aufgrund dieser Leistungserweiterungen war für die medizinische Behandlung nahe- zu eine Vollabsicherung entstanden.³² Eine Beteiligung der Versicherten an den Kosten war, bis auf wenige Ausnahmen bei den Medikamenten, nicht mehr gegeben. Der Aufbau einer nahezu gesetzlichen Vollkaskoversicherung ohne Selbstbehalt, wurde erst durch die günstige Entwicklung der Beschäftigungs- und Lohnzuwächse der 50er, 60er und der jungen 70er Jahre möglich. Zusätzlich wurden die Kranken- kassen durch das Gesetz zur Lohnfortzahlung sowie der Erhöhung und Dynamisie- rung der BBG entlastet³³. Diese Änderungen führten fast ausschließlich zu positiven Effekten auf der Einnahmenseite.

Doch der Ausbautrend wurde jäh beendet.³⁴ Fortan entstand eine Debatte über die Kostendämpfung in der GKV, ausgelöst und forciert durch die zunehmende Finan- zierungsproblematik im Gesundheitssystem. Die Gründe für die Kehrtwende, hin zur Kostendämpfung, waren unter anderem die Beschäftigungskrise 1973/74 und die damit einhergehende Abschwächung der Lohnentwicklung. Außerdem wurde die Position der Krankenversicherungsträger im gültigen Regelungssystem zu ihren wichtigsten Leistungserbringern (Ärzte, Pharmaindustrie, Apotheken, Krankenhäu- sern) geschwächt, was wiederum zu einem Anstieg der Ausgaben beitrug. Alleine die Reform der Krankenhausfinanzierung ließ die Aufwendungen der GKV für Kran- kenhauspflege um jährlich 25 Prozent steigen.³⁵ Des Weiteren hatten die bereits un- ter dem Punkt 2.1.1 erwähnten Ausgabentreiber immer noch Bestand und die Aus- dehnung des Leistungsanspruches der Versicherten in den vergangen Jahren trug ebenfalls erheblich zur Kostenexplosion bei. Alleine in der Zeitspanne von 1971 bis 1976 erhöhte sich der Beitragssatz um 3,1 Prozentpunkte, von 8,2 Prozent auf 11,3 Prozent.

Infolge dessen gingen die Bestrebungen dahin, die Kostendynamik abzubremsen und die finanzielle Belastbarkeit der Mitglieder nicht weiter ausufern zu lassen.³⁶ Wie- derum folgte eine Reihe von politischen Eingriffen in das Gesundheitssystem. Mit den Kostendämpfungsgesetzen von 1977, 1979 und 1981 sowie der Krankenhausfi- nanzierungsreform von 1984 sollte das Ziel der Beitragssatzstabilität erreicht wer- den. Dabei konzentrierte sich die Politik auf die Ausgabenseite der GKV. Es wurden Ausgabenbudgets festgelegt und eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik einge- führt.

Dies erforderte eine harte Auseinandersetzungen mit den vielen beteiligen Interes- sengruppen (Ärzte, Zahnärzte, Apotheken, Pharmaindustrie, Krankenhäusern, nicht- ärztliche Heilberufe etc.).³⁷ Oftmals konnten die Interessenverbände ihren Einfluss geltend machen. Dadurch erreichten sie, dass die Eingriffe in die Beziehungen zwi- schen Krankenkassen und Leistungserbringer abgeschwächt wurden und stattdessen nur gewisse Leistungen ausgeschlossen oder mit Selbstkostenbeteiligungen belegt wurden.

Ein weiterer wichtiger Eckpfeiler in der Zeit der Kostendämpfung war 1977 die Ein- führung der Vorstufe zum Risikostrukturausgleich (RSA).³⁸ Wegen der starken Be- lastung einiger Kassen aufgrund der hohen Ausgaben für Rentner, wurde ein Finanz- ausgleich unter den Krankenkassen geschaffen. Ziel des Finanzausgleichs war es, alle Krankenkassen gleichermaßen an den Aufwendungen zu beteiligen. Die Aus- wirkung dessen war, dass ca. 40 Prozent des Ausgabeniveaus in der GKV gemein- sam gestemmt wurden.

2.1.4 Die vergangenen 20 Jahre

Die RVO hatte bis 1988 Bestand.³⁹ Danach wurde sie, infolge des Gesundheitsre- formgesetzes vom 20.12.1988, durch das Sozialgesetzbuch (SGB) V abgelöst, das auch noch heute Gültigkeit besitzt. Ab diesem Zeitpunkt äußerte die Politik, neben dem Ziel der Ausgaben- und Beitragsstabilisierung, auch das Ziel der strukturellen Veränderung der GKV.⁴⁰ Im Vordergrund stand die Anpassung der Finanzierungs- struktur im Gesundheitswesen. Dies sollte durch folgende Punkte erreicht werden⁴¹:

- Neuauslegung der Solidarität,
- Stärkung der Eigenverantwortung der Versicherten,
- Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitspotenzialen,
- Aufarbeitung der Strukturen der GKV.

Ein Schwerpunkt dieses Gesetzes war die Einführung bzw. Erhöhung der Zuzahlun- gen für nicht festbetragsgebundene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. Gleichzeitig wur- de die Härtefallregelung bei Zuzahlungen für Fahrtkosten, Zahnersatz, Krankenhaus- aufenthalte sowie für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel eingeführt.⁴² Sie soll finanz- schwache und/oder chronisch kranke Mitglieder, die viele Zuzahlungen leisten müs- sen, von dieser Belastung ganz oder teilweise befreien.⁴³ Mit der Einführung der Härtefallregelung beabsichtigte die Politik eine Abmilderung der Ambivalenz von Effizienz und Solidarität.

Am 01.01.1993 trat das Gesundheitsstrukturgesetz in Kraft.⁴⁴ Einen entscheidenden Beitrag zur heutigen Ausgestaltung des GKV-Systems lieferte dieses Gesetz mit der Einführung der Wahlfreiheit für Mitglieder zum 01.01.1996.⁴⁵ Damit konnten die Mitglieder zum 01.01.1997 zu einer andere Krankenkasse wechseln. Eine gesetzliche Zuweisung gab es nicht mehr. Von dieser Regelung ausgenommen, waren die Be- rufsgruppen der Seeleute, Bergleute und Beschäftigte in der Landwirtschaft. Dadurch versprach sich die Politik mehr Wettbewerb unter den Krankenkassen, eine bessere Versorgung der Patienten und damit verbunden ein Hebung von Wirtschaftlichkeits- potenzialen. Um für die Krankenversicherungsträger im Wettbewerb gleiche Chan- cen zu schaffen, wurde am 01.01.1994 die Einführung des RSA beschlossen.⁴⁶ Dies war aus Sicht der Politik nötig, weil es aufgrund der in der Vergangenheit vorherr- schenden Zwangszuweisung der Mitglieder zu den einzelnen Krankenkassen, starke Unterschiede in der Risikostruktur der einzelnen Krankenkassen gab. Einige Kran- kenkassen hatte viele finanziell und gesundheitlich bedürftige Mitglieder, andere hingegen viele junge, gesunde und gut verdienende Versicherte. Somit wurde der RSA als finanzielles Umverteilungssystem implementiert. Die Aufgabe des RSA war und ist es noch heute, alle Krankenkassen so zu stellen, als ob sie eine annähernd gleiche Versichertenstruktur hätten. Die Funktionsweise des RSA bis zum 31.12. 2008 war folgendermaßen⁴⁷: Krankenkassen mit überdurchschnittlich vielen Versi- cherten, die keine oder nur geringe Beiträge zahlten, wurden durch finanzielle Mittel anderer Krankenkassen auf der Einnahmenseite gestärkt, die über eine überdurch- schnittlich guten Versichertenstruktur verfügten (Finanzkraftausgleich). Ebenso wur- de die Ausgabenseite der Krankenkassen entlastet, die überdurchschnittlich hohe Leistungsausgaben erbringen mussten (Beitragsbedarfsausgleich). Allerdings bildete diese Form des RSA die Risikounterschiede nur sehr unzureichend ab. Deshalb be- stand für die Träger der GKV, trotz des RSA, ein Anreiz zur Risikoselektion und wenig Ansporn, die Versorgung der Patienten nachhaltig zu verbessern.

Zum 01.01.1997 trat das Beitragsentlastungsgesetz und nur ein halbes Jahr später das 1. und 2. GKV-Neuordnungsgesetz in Kraft.⁴⁸ Die Gesetze enthielten Maßnahmen zur Privatisierung von Gesundheitsausgaben durch erhöhte und zusätzliche Selbstbeteiligungen. Gleichzeitig wurden Kassenleistungen eingeschränkt. Damit wurde die Finanzierbarkeit zu Lasten der Solidarität gestärkt.

Doch exemplarisch für eine inkonsequente und nicht nachhaltige Sturkurveränderung in der GKV, ausgelöst durch die Politik, wurde zum 01.01.1999 mit dem GKV- Solidaritätsstärkungsgesetz eine ganze Reihe dieser Regelungen durch die neue rot- grüne Bundesregierung wieder rückgängig gemacht.⁴⁹ Dieses Gesetz senkte erstmals die Selbstbehalte der Versicherten. Bereits zum 01.01.2000 erfolgte mit dem GKV- Gesundheitsreformgesetz ein weiterer Eingriff in das Gesundheitswesen. In diesem Gesetz sollten Fehlsteuerungen behoben, Qualitätssicherungen eingeführt und die Beitragsstabilität gewahrt werden.

Die letzte zurückliegende Gesundheitsreform begann am 01.01.2004 mit dem GKV- Modernisierungsgesetz.⁵⁰ Diese Reform fiel ebenfalls in die Amtzeit einer rot- grünen Bundesregierung. Das Ressort der Gesundheitspolitik lag immer noch in den Händen der SPD. Nun ging die Politik allerdings wieder einen anderen Weg. Dieses Gesetz sollte zur weiteren Privatisierung von Gesundheitsleistungen beitragen und die privaten Haushalte mehr an den Kosten beteiligen. Ab diesem Zeitpunkt wird beim erstmaligen Arztbesuch innerhalb eines Quartals eine Praxisgebühr in Höhe von 10 € erhoben. Dies gilt nicht für Minderjährige.⁵¹ Darüber hinaus kreierte die Politik ein Novum, indem die paritätische Beitragstragung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer aufgebrochen wurde.⁵² Zum 01.07.2005 senkten alle Krankenkassen ihre Beitragssätze um 0,9 Prozentpunkte. Dafür mussten die Mitglieder 0,9 Prozent- punkte alleine tragen. Damit sollten die Lohnzusatzkosten für die Arbeitgeber ge- senkt und die Wettbewerbsfähigkeit gesteigert werden.

Die aktuelle Gesundheitsreform dauert bereits seit dem 01.04.2007 an.⁵³ Unter dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde eine allgemeine Versicherungspflicht fest- gelegt. Das bedeutet, dass jeder grundsätzlich versicherungspflichtig wird, der keine anderweitige Absicherung vor Krankheit besitzt. Personen, die ihren Versicherungs- schutz verloren haben, können wieder zu der Krankenversicherung zurückkehren, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft bestanden hat. Dies ist unabhängig davon, ob es sich dabei um einen gesetzlichen oder privaten Krankenversicherungsträger handelt. Dar- über hinaus dürfen die gesetzlichen Träger Wahltarife anbieten, um sich von Wett- bewerben abzugrenzen und individueller auf den Kunden eingehen zu können.

2.1.5 Ein kritischer Rückblick

Was sich 1959 und 1961 bei den beiden gescheiterten Reformversuchen so anhörte wie die Verbesserungsvorschläge eines Politikers über die Debatte der letzten Ge- sundheitsreform, waren die Reformansätze zur zukunftsfähigen Gestaltung des GKV-Systems am Ende der fünfziger Jahre. Demnach hat die Politik schon damals erkannt, dass soziale Einschnitte nötig sein werden, damit die GKV langfristig auf einer soliden finanziellen Basis steht und auch zukünftig ihre originären Pflichten erfüllen kann. Aufgrund dessen, dass die Gewerkschaften, Lobbyisten und Interes- senverbände die Reformierung verhinderten, gingen dem GKV-System 25 verloren, die es dringend für notwendige Veränderungsprozesse gebraucht hätte. Dies ist ein nicht zu unterschätzender Faktor in der Beantwortung der Frage, warum im Jahre 2009, 50 Jahre nach dem Regierungsentwurf von 1959, die GKV vor größeren Prob- lemen und Herausforderungen steht als je zuvor. Es wurde versäumt, das GKV- System frühzeitig umzustrukturieren und zukunftsfähig auszurichten.

Wie aus heutiger Sicht bekannt ist, ist es noch keiner Regierungspartei gelungen eine grundlegende, zukunftsfähige Umstrukturierung des Gesundheitswesens zu initiie- ren. Vieles blieb nur Stückwerk. Zu häufig wurden nur die Symptome behandelt und zu selten die Ursachen. Ein Beispiel dafür ist die Einführung von Budgets zur Be- grenzung der Gesundheitsausgaben.⁵⁴ Mit der Hilfe von Budgets werden zwar die Ausgaben begrenzt, allerdings spielen dabei die Aspekte einer wirtschaftlichen und nachfragegerechten Versorgungsstruktur nicht zwangsläufig eine Rolle.

Das Scheitern der beiden zuvor beschriebenen Reformvorhaben, hervorgerufen durch das starke Auftreten der Interessenverbände, Gewerkschaften und Lobbyisten, führte bei den politischen Entscheidungsträgern zu einem Umdenken - weg von den sozia- len Einschnitten, hin zu mehr Sozialleistungen für alle. Zwar wurden durch die Er- weiterung der Personenkreise Mitglieder aufgenommen, die Beiträge entrichteten, allerdings partizipierten diese wiederum an der beinahen Vollabsicherung der GKV. Zudem waren Personenkreise betroffen, die ohnehin einen negativen Deckungsbei- trag verursachen. Letztlich war die Erweiterung des Leistungskataloges für die zu- künftige Entwicklung der GKV viel verheerender, als die Erweiterung der Personen- kreise. Dies war und ist bis heute ein Grund für stetig steigende Ausgaben. Da sich die Bevölkerung an diese umfassende Form der Absicherung bereits gewöhnt hat, wird es umso schwieriger, diese Absicherung wieder auszudünnen. Das Anspruchs- denken der Versicherten lässt sich nur schwer wieder umkehren. Die Versicherten halten es für selbstverständlich, dass ihnen der neueste medizinische Fortschritt für die im Gegenzug entrichteten Beiträge zur Verfügung steht. So sind heute noch Ge- sundheitspolitiker damit beschäftigt, sich bei jeder Gesundheitsreform aufs Neue zu überlegen, was an Sozialleistungen gekürzt werden kann ohne gleich den Zorn der Wähler sowie der Interessenverbände, Gewerkschaften und Lobbyisten, auf sich zu ziehen. Beispiele hierfür sind eine sukzessive Integration von Selbstbehalten in im- mer mehr Leistungsbereichen und die Abschaffung von krankenversicherungsfrem- den Leistungen (z. B. Sterbegeld).

Im weiteren chronologischen Ablauf macht es Sinn, sich mit der Zeit der Kostendämpfungspolitik näher auseinander zusetzen, weil zum Teil groteske Vorgehensweisen der Politik zu beachten sind, die bis heute durchschlagen.

Zunächst soll auf einen Paradigmenwechsel hingewiesen werden, der sich auch im Zuge der Kostendämpfungsdebatten ergeben hat. Dabei geht es um den Wechsel von der ausgabenorientierten Einnahmepolitik hin zur einnahmenorientierten Ausgaben- politik. Die Folge ist, dass die Ausgaben in gesamtem Umfang durch die Bei- tragseinnahmen zu decken sind.⁵⁵ Die Finanzierung etwaiger Defizite kann nicht in die Zukunft verschoben, sondern muss durch laufende Beitragssatzanhebungen si- chergestellt werden. Die Gründe für diesen Wechsel lagen vor allem in den anwach- senden Gesundheitsausgaben und den damit einhergehenden gestiegenen SV- und KV-Beiträgen.⁵⁶ Diese Entwicklung kann anhand der folgenden Tabelle nachvollzo- gen werden:

Die Entwicklung der Beitragssätze zur KV / SV und der Gesundheitsausgaben gemessen am BIP⁵⁷

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

satzsenkung in der Arbeitslosenversicherung in Höhe von 2,3 Prozent zurückzufüh- ren. In allen anderen SV-Zweigen hat sich der Beitragssatz in dieser Periode erhöht.

Die Entwicklung der Gesundheitsausgaben und der Beitragssätze zeigt, dass die So- zialversicherung im Allgemeinen und die GKV im Speziellen an finanzielle Grenzen stoßen.⁵⁸ Dahinter stehen mehrere Gefahren. Zunächst bedeuten steigende Beiträge, dass private Haushalte weniger Geld zur Verfügung haben, um den privaten Konsum zu befriedigen. Es sollte dabei jedoch nicht vergessen werden, dass die Beiträge nicht freiwillig abgeführt werden, sondern dies aufgrund des gesetzlichen Kontrahierungs- zwanges unumgänglich ist. Auf der anderen Seite sind die Gegenleistungen für die gezahlten Beiträge nicht unmittelbar zu erkennen. Darunter leidet letztlich die Ak- zeptanz eines solidarischen Versicherungssystems. Zudem wirken sich steigende Beiträge auf den Arbeitsmarkt aus.⁵⁹ Denn das Erwerbseinkommen abhängig Be- schäftigter dient in der SV als Bemessungsgrundlage für die Berechnung der Beiträ- ge. Da die Beitragszahlung paritätisch erfolgt⁶⁰ werden mit jeder Beitragssatzerhö- hung die Lohnnebenkosten erhöht. Der Faktor Arbeit wird damit teurer und unattrak- tiver. Dies gilt umso mehr in einer Zeit der Hochtechnisierung und Globalisierung. Letztlich kann dies zu Einstellungsstopps und im schlimmsten Fall zu Entlassungen führen.⁶¹ Dadurch kann ein Teufelskreis in Gang kommen, weil damit Mehrausga- ben im Bereich der Arbeitslosenversicherung verursacht werden und die GKV weni- ger Beiträge einnimmt. Dies führt wiederum zu steigenden SV-Beiträgen.⁶² Zudem haben dann die Konsumenten weniger Einkommen zur Verfügung und die Binnen- nachfrage lässt nach.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Zeit der Kostendämpfungspolitik wenig erfolgreich war.⁶³ Die Mehrheit der Maßnahmen waren staatliche Eingriffe, um die Ausgaben zu beschränken, was jedoch nur kurzfristig gelang. Dies soll am Beispiel des Gesundheitsreformgesetzes deutlich gemacht werden. Infolge dieses Gesetzes von 1989 hat die GKV im selben Jahr einen Einnahmeüberschuss in Höhe von 9,7 Milliarden Mark erzielt. 1990 waren es 6,1 Milliarden Mark. Aber schon in den darauf folgenden Jahren kam es zu Rekorddefiziten in Höhe von 5,6 Milliarden Mark bzw. 9,1 Milliarden Mark. Zudem lassen sich, vor dem Inkrafttreten des Geset-zes, Vorzieheffekte beobachten. Die Gesundheitsausgaben stiegen vor 1989 außer- gewöhnlich stark an. So erscheinen die Einsparerfolge in einem noch fragwürdigeren Licht.

Im Rahmen der Kostendämpfung kam es seit Mitte der 70er Jahre zu einer regelrech- ten Überschwemmung des GKV-Sektors mit Gesetzen und Regelungen.⁶⁴ In der Zeit von 1978 bis 1998 wurden 50 umfangreichere Gesetze und über 7000 Einzelverord- nungen erlassen. Anhand dieser Zahlen lässt sich gut erkennen, dass all diese staatli- chen Eingriffe die ursächlichen Fehlentwicklungen im GKV-System nicht beseitig- ten. Dieser, zum Teil, blinde Aktionismus ist bezeichnend für eine kurzfristig ausge- legte fiskalische Denkweise. Zudem wird es in diesem Netz aus Gesetzen, Verord- nungen und Bürokratie immer schwieriger den Überblick zu behalten, um die Stell- schrauben dort zu bewegen, wo sie für das System nützlich sind, ohne dass durch Veränderung einer Stellschraube gleich zwei neue hinzukommen. Dabei läuft die Politik Gefahr, in eine Interventionsspirale zu geraten.

2.2 Die Abgrenzung der GKV zur PKV

In Deutschland stehen sich zwei Krankenversicherungssysteme gegenüber. Auf der einen Seite die GKV und auf der anderen Seite die PKV.⁶⁵ In der folgenden Abgren- zung liegt der Schwerpunkt der Darstellung auf der GKV. Die vorgenommene Prio- risierung soll durch die folgenden Zahlen unterstrichen werden: Rund 88 Prozent der Bevölkerung in Deutschland ist gesetzlich krankenversichert.⁶⁶ Das entspricht ca. 72 Millionen (Mio.) Menschen. Dagegen gehören rund 10 Prozent der Bevölkerung der privaten Krankenversicherung an.

Dennoch ist es wichtig, die grundlegende Funktionalität der PKV vorzustellen. Zum Einen haben die Reformen der Vergangenheit gezeigt, das zunehmend Teile der GKV privatisiert werden und zum Anderen ist es in einer Reformdebatte um die zukünftige, bestmögliche Umgestaltung der GKV unerlässlich, dass ein grundlegendes Verständnis beider Versicherungssysteme vorhanden ist.

[...]

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¹ Der Begriff „demografischer Wandel“ bezeichnet die Veränderung der Zusammensetzung der Altersstruktur einer Gesellschaft.

² Die Ergebnisse dieses Gutachtens konnten nicht mehr in dieser Diplomarbeit berücksichtig werden, da es erst Anfang Juli 2009 veröffentlicht wurde.

³ Vgl. Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (2001), S. 11-15.

⁴ Vgl. Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (2001), S. 11.

⁵ Vgl. Döring (2004), S. 11-16.

⁶ Vgl. Merkens und von Birgelen (1993), S. 7.

⁷ Vgl. Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (2001), S. 11.

⁸ Vgl. Döring (2004), S. 20.

⁹ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 126-127.

¹⁰ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 127.

¹¹ Aus den damaligen „eingeschriebenen Hilfskrankenkassen“ sind die heutigen Ersatzkassen er- wachsen.

¹² Vgl. Döring (2004), S. 20.

¹³ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 127.

¹⁴ Vgl. Döring (2004), S. 20.

¹⁵ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 127.

¹⁶ Die Versicherungspflichtgrenze wurde bis 1927 auf 3600 Mark angehoben.

¹⁷ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 127.

¹⁸ Vgl. Bundesministerium für Arbeit uns Soziales (2006), S. 127-128.

¹⁹ Vgl. Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (2001), S. 14.

²⁰ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 128.

²¹ Vgl. Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (2001), S. 14.

²² Das Prinzip der Selbstverwaltung wird unter dem Kapitel 2.2.2 genauer erläutert.

²³ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 128.

²⁴ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 128-129.

²⁵ Vgl. Lampert und Bossert (2007), S. 329.

²⁶ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 129.

²⁷ Vgl. Döring (2004) S. 60.

²⁸ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 129.

²⁹ Vgl. Döring (2004) S. 60.

³⁰ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 129

³¹ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 129-130.

³² Vgl. Döring (2004), S. 62.

³³ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 129.

³⁴ Vgl. Döring (2004), S. 63.

³⁵ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 130.

³⁶ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 130.

³⁷ Vgl. Döring (2004), S. 63.

³⁸ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 130.

³⁹ Vgl. Lampert und Bossert (2007), S. 329.

⁴⁰ Vgl. Langer et al. (2006), S. 1.

⁴¹ Vgl. Wille (1999), S. 22.

⁴² Vgl. Wille (1999), S. 22.

⁴³ Vgl. Langer et al. (2006), S. 1.

⁴⁴ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 131.

⁴⁵ Vgl. Dubenbüchel (2001), S. 77.

⁴⁶ Vgl. Eekhoff et al. (2008), S. 36.

⁴⁷ Auf den ab 01.01.2009 gültigen Morbi-RSA wird unter Punkt 2.2.3 eingegangen.

⁴⁸ Vgl. Bandelow (2006), S. 163.

⁴⁹ Vgl. Bandelow (2006), S. 163.

⁵⁰ Vgl. Bandelow (2006), S. 164.

⁵¹ Vgl. Lampert und Bossert (2007), S. 330.

⁵² Vgl. AOK-Bundesverband (2005), S. 21.

⁵³ Vgl. Lampert und Bossert (2007), S. 330.

⁵⁴ Vgl. Oberender und Fleischmann (2002), S. 19-26. 1 Altes Bundesgebiet;2 Gesamtes Bundesgebiet3in der PV 1,95% für Kinderlose Tabelle 1: Die Entwicklung der Beitragssätze zur KV / SV und der Gesundheitsausgaben im Ver- gleich zum BIP von 1950 bis 2007

⁵⁵ Vgl. Fetzer (2005), S. 11.

⁵⁶ Vgl. Oberender und Fleischmann (2002), S. 20.

⁵⁷ Das Bruttoinlandsprodukt gibt den Marktwert aller Waren und Dienstleistungen an, die innerhalb eines Landes in einem bestimmten Zeitabschnitt hergestellt werden und dem Endverbrauch dienen.

⁵⁸ Vgl. Oberender und Fleischmann (2002), S. 21.

⁵⁹ Vgl. Oberender und Fleischmann (2002), S. 21-22.

⁶⁰ Abgesehen von den 0,9% Sonderbeitrag in der KV und 0,25% für kinderlose in der Pflegeversiche- rung.

⁶¹ Vgl. Eekhoff et al. (2008), S. 34-35.

⁶² Vgl. Oberender und Fleischmann (2002), S. 22.

⁶³ Vgl. Oberender und Fleischmann (2002), S. 23-24.

⁶⁴ Vgl. Oberender und Fleischmann (2002), S. 24-25.

⁶⁵ Auf die Erläuterung sonstiger Sicherungssysteme im Krankheitsfall (z. B. Sozialhilfe, Kriegsop- ferversorgung, Beihilfe, Heilfürsorge) wird aufgrund ihrer geringen Bedeutung verzichtet.

⁶⁶ Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 132.