Die zehnthäufigsten Todesursache in Deutschland beruht auf Fehlern in der Medizin. Die Häufigkeit von Behandlungsfehlervorwürfen liegt nach Schätzungen des Robert Koch Instituts (RKI) bei etwa 40.000 Fällen pro Jahr. Die Anzahl der nachgewiesenen Behandlungsfehler liegt bei etwa 12.000 Fällen pro Jahr. Im Rahmen von Risikomanagement in deutschen Krankenhäusern erscheint es immer wichtiger die Patientensicherheit und damit die Behandlungsqualität zu garantieren bzw. zu erhöhen. Ein Anstieg von Haftpflichtansprüchen an die Ärzteschaft ist ein Indiz dafür, dass Patienten sensibler auf das Thema Fehler in der medizinischen Versorgung reagieren und immer häufiger versuchen Schadensersatzansprüche zu stellen.
Das oberste Ziel vom Critical Incident Reporting System (CIRS) liegt jedoch primär in einer angestrebten Steigerung der Patientensicherheit und nicht im Vermeiden von Schadensersatzansprüchen an das Krankenhaus. In dieser Arbeit sollen Hintergründe zur Philosophie von CIRS sowie eine mögliche Implementierungsstrategie in Krankenhäuser beruhend auf einer Vorschlagsliste des Bündnis Patientensicherheit e.V. diskutiert werden. Außerdem soll ein Ausblick in zukünftige Weiterentwicklungsmöglichkeiten von CIRS gegeben werden.
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
2. Hintergrund
3. Phasen der Implementierung
4. Ausblick
5. Fazit
Zielsetzung & Themen
Die vorliegende Arbeit untersucht die Hintergründe der Philosophie des Critical Incident Reporting Systems (CIRS) sowie eine praktikable Implementierungsstrategie für Krankenhäuser. Dabei steht die Steigerung der Patientensicherheit durch einen systematischen Umgang mit Beinahefehlern und eine offene Fehlerkultur im Fokus.
- Grundlagen und Philosophie von CIRS
- Fehlerkultur in medizinischen Einrichtungen
- Sieben-Schritte-Strategie zur Einführung von CIRS
- Anonymität und Datenschutz bei Fehlermeldungen
- Integration von CIRS in das Risikomanagement
Auszug aus dem Buch
2. Hintergrund
Die Philosophie von CIRS beruht unter anderem auf den Ergebnissen der Forschungsarbeiten von H.W. Heinrich. Heinrich fand bei seinen Untersuchungen zu Arbeitsunfällen heraus, dass ein zahlenmäßiger Zusammenhang zwischen Unfällen und Beinahe- Unfällen besteht. Auf eine bestimmte Zahl von Beinahe- Unfällen fällt eine bestimmte Zahl von Unfällen mit Verletzungen oder Sachbeschädigungen (Köbberling 2007:3). Will man also die Anzahl der Unfälle mit gesundheitlichen oder finanziellen Schäden reduzieren, so muss versucht werden, die Anzahl der Beinaheunfälle zu reduzieren. Diese Erkenntnis hat sich in der Ölbohrindustrie oder in der Flugzeugindustrie durchgesetzt, da man es sich in diesen Bereichen nicht erlauben kann erst aus Unfällen zu lernen, da z.B. Unfälle im Flugverkehr gleichbedeutend mit einer hohen Zahl von Toten und Verletzten sind. So ging man in diesem Bereich dazu über, eine strukturierte Erfassung von Beinahezwischenfällen zu initiieren um so die Zahl der Unfälle zu reduzieren. Nun gilt es die Erfahrungen, die in diesen Bereichen gesammelt wurden auf den medizinischen Bereich anzuwenden. Das Critical Incidence Reporting System beruht auf der Erkenntnis, dass „(…) harmlose Fehler oder Beinahezwischenfälle erfasst werden sollten, um daraus Vermeidungsstrategien für die Zukunft abzuleiten.“ (Köbberling 2008:1)
Zusammenfassung der Kapitel
1. Einleitung: Die Einleitung beleuchtet die Relevanz der Patientensicherheit angesichts hoher Fehlerquoten in der Medizin und definiert das Ziel, CIRS als Instrument zur Fehlervermeidung vorzustellen.
2. Hintergrund: Dieses Kapitel erläutert die theoretischen Wurzeln von CIRS, insbesondere den Zusammenhang zwischen Beinahefehlern und Unfällen, und betont die Notwendigkeit einer positiven Fehlerkultur.
3. Phasen der Implementierung: Hier werden sieben konkrete Schritte zur Einführung von CIRS in Krankenhäusern beschrieben, von der Entscheidungsphase bis hin zur Evaluation.
4. Ausblick: Der Ausblick thematisiert zukünftige Ziele der Arbeitsgemeinschaft CIRS, wie die Schaffung eines Kerndatensatzes und nationaler Austauschplattformen.
5. Fazit: Das Fazit resümiert die Herausforderungen bei der Implementierung, unterstreicht jedoch, dass der offene Umgang mit Fehlern für die Steigerung der Patientensicherheit alternativlos ist.
Schlüsselwörter
Critical Incident Reporting System, CIRS, Patientensicherheit, Risikomanagement, Beinahefehler, Fehlerkultur, Medizin, Implementierungsstrategie, Qualitätssicherung, Krankenhausmanagement, Anonymität, Meldesystem, Risikominimierung, Gesundheitsversorgung, Organisationskultur
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser wissenschaftlichen Arbeit grundlegend?
Die Arbeit befasst sich mit dem Critical Incident Reporting System (CIRS) als Instrument zur Verbesserung der Patientensicherheit in deutschen Krankenhäusern durch den systematischen Umgang mit Fehlern.
Was sind die zentralen Themenfelder der Untersuchung?
Die Schwerpunkte liegen auf der philosophischen Grundlage von Fehlermeldesystemen, der notwendigen Transformation der Fehlerkultur im Klinikalltag sowie der operativen Umsetzung in verschiedenen Phasen.
Welches primäre Ziel verfolgt die Arbeit?
Das Ziel ist es, eine Strategie für die erfolgreiche Implementierung von CIRS aufzuzeigen, die über die reine Erfassung von Meldungen hinausgeht und aktiv zur Risikominimierung beiträgt.
Welche wissenschaftliche Methode wurde für die Ausarbeitung genutzt?
Es handelt sich um eine Literaturarbeit, die existierende Forschungsergebnisse, Konzepte des Aktionsbündnisses Patientensicherheit und publizierte Implementierungsempfehlungen analytisch aufbereitet.
Welche Aspekte werden im Hauptteil der Arbeit behandelt?
Der Hauptteil gliedert sich in die theoretischen Hintergründe, die sieben Phasen der Einführung sowie die Anforderungen an Analyse, Rückmeldungen und Qualitätssicherung innerhalb von CIRS-Programmen.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die vorliegende Arbeit?
Die Arbeit wird maßgeblich durch Begriffe wie CIRS, Patientensicherheit, Fehlerkultur, Risikomanagement und Implementierungsstrategie geprägt.
Warum ist die Anonymität laut Autor so entscheidend für den Erfolg von CIRS?
Ohne die Gewährleistung der Anonymität besteht bei den Mitarbeitern die Angst vor persönlichen Konsequenzen, was eine offene Meldung von Fehlern verhindert und das Vertrauensverhältnis zum CIRS-Programm dauerhaft schädigt.
Welche Rolle spielt die Führungsebene bei der Implementierung von CIRS?
Die Geschäftsleitung muss die notwendigen finanziellen und personellen Ressourcen bereitstellen und durch eine klare Kulturveränderung signalisieren, dass Fehler als Lernchance und nicht als Anlass für Sanktionen gesehen werden.
- Quote paper
- Jochen Schwanekamp (Author), 2008, Critical Incident Reporting System (CIRS). Hintergründe und eine mögliche Implementierungsstrategie, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/144723
