Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung unter dem Aspekt der (Wieder-) Herstellung der Erwerbsfähigkeit

Inhalt

Zusammenfassung:

1. Einleitung

2. Borderline-Störung
2.1 Definition und Symptomatik
2.2 Entwicklung der Borderline-Störung - historischer Abriss
2.3 Epidemiologie
2.4 Differenzialdiagnostik und Komorbidität
2.5 Zusammenfassung

3. Modelle der Borderline-Persönlichkeitsstörung
3.1 Psychodynamisches Modell (Kernberg )
3.2 Kognitives Modell (Beck und Freeman)
3.3 Dialektisch-behaviorales Modell (Linehan)
3.4 Neurobehaviorales Modell (Bohus)
3.5 Zusammenfassung

4. Therapeutische Verfahren
4.1 Psychodynamische Verfahren
4.2 Kognitive Verhaltenstherapie
4.3 Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)
4.4 Wirksamkeitsnachweis
4.5 Zusammenfassung

5. Das Kriterium der Erwerbsfähigkeit – eine Plausibilitätsanalyse
5.1 Symptomreduktion
5.2 Arbeitsbündnis Patient-Therapeut
5.3 Therapie als Arbeit: Beispiel stationäres DBT-Setting
5.4 Therapieziel: Erhalt bzw. (Wieder-) Herstellung der Erwerbsfähigkeit

6. Zusammenfassung und Stellungnahme

Literaturnachweis

Zusammenfassung

Die Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung bestand noch in jüngster Vergangenheit oftmals aus langwierigen und immer wiederkehrenden Klinikaufenthalten. Nicht zuletzt aufgrund des zunehmenden Kostendrucks im Gesundheitswesen hat die „Zauberberg“- Atmosphäre jedoch mittlerweile ein Ende gefunden und die „Drehtür“ bleibt, zumindest für Kassenpatienten, vielfach verschlossen. Im Zuge zunehmender Patientenautonomie und Eigenverantwortlichkeit setzen sich Therapieformen durch, die nicht mehr auf paternalistische „Bevormundung“ des Patienten, sondern auf den Aufbau eines tragfähigen Arbeitsbündnisses zwischen Therapeut und Patient abstellen. Dies gilt auch und gerade für Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Therapie bedeutet somit gemeinsames Arbeiten an Problemlösungen, für deren Erfolg stets beide Seiten verantwortlich zeichnen. Im Vordergrund steht die selbstständige Lebensführung und -gestaltung des Patienten. Dazu gehört auch die Fähigkeit, den eigenen Lebensunterhalt ohne fremde Hilfe zu bestreiten. Von daher stellt sich die Frage, ob bzw. inwieweit in der Therapie von Borderline-Patienten das Therapieziel der (Wieder-) Herstellung der Erwerbsfähigkeit verfolgt werden sollte. Die Mehrzahl dieser Patienten sind Frauen zwischen 20 und 30 Jahren, denen bei Nichterreichung finanzieller Unabhängigkeit nur noch ein Leben am staatlichen „Tropf“ oder die Flucht in traditionelle Rolle der ökonomisch abhängigen Hausfrau bleibt.

1. Einleitung

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung, die noch in jüngster Vergangenheit oftmals aus langwierigen und immer wiederkehrenden Klinikaufenthalten bestand. Nicht zuletzt aufgrund des zunehmenden Kostendrucks im Gesundheitswesen hat die „Zauberberg“- Atmosphäre jedoch mittlerweile ein Ende gefunden und die „Drehtür“ bleibt, zumindest für Kassenpatienten, vielfach verschlossen. Nun ist es sicher schwer zu ertragen, wenn Klinikaufenthalte und Therapiezeiten aus Kostengründen immer weiter zusammen gekürzt werden. Genauso unerträglich ist es allerdings mit anzusehen, wie Patienten durch eine – wie auch immer motivierte – überprotektive Haltung der Behandler systematisch in die Unselbstständigkeit hinein therapiert werden. Bevor man sich in jeder erdenklichen Situation schützend vor sie stellt, was nicht selten einer Bevormundung bis de facto Entmündigung gleichkommt, sollte man sich stets vergegenwärtigen, dass die Patienten vor dem Leben in der Klinik allein überlebt, allein Bewältigungsstrategien entwickelt und allein ihren Alltag gestaltet haben, wenn auch mit Schwierigkeiten, und dass sie nach der Entlassung ebenfalls eigenständig leben werden, und zwar möglichst ohne oder wenigstens mit weniger Schwierigkeiten. Gleiches gilt natürlich auch für die ambulante Therapie: Es kommt in der Regel ein „mündiger Bürger“ in die Therapiestunde.

„Ärzte schicken ihre zeitaufwendigen, lästigen und undankbaren chronisch Kranken mit Vorliebe immer mal wieder „zur Kur“: Dann sind sie sie für eine Zeit lang los und tun ihnen zudem noch etwas Gutes. Nun hat Deutschland so viele Betten in solch psychosomatischen oder Rehabilitationskliniken wie der gesamte Rest der Welt.“ (Dörner, 2000: 104). Circa 90 % aller psychosomatischen Betten weltweit befinden sich in deutschen Kliniken. Die Neigung, chronisch Kranke „in Watte zu packen“, schient vor allem im Falle psychischer Erkrankungen recht groß zu sein, keineswegs immer zum Wohle der Betroffenen. Hinzu kommt, dass gerade Borderline-Patienten in dem Ruf stehen, ganz besonders zeitaufwendig, ganz besonders lästig und ganz besonders undankbar zu sein, sodass sich so mancher stationäre Aufenthalt dieser Patienten möglicherweise auch auf eine gewisse Überforderung der ambulanten Behandler zurückführen lassen könnte.

Nun soll hier nicht generell der Nutzen stationärer Therapien in Zweifel gezogen werden, vielmehr geht es darum, auszuloten, ob bzw. in welchem Ausmaß diese durch ambulante oder ggf. teilstationäre Maßnahmen ersetzt werden können, und inwieweit bereits im stationären Setting auf ein eigenständiges Leben der Patienten ohne, zumindest aber mit möglichst wenigen, weiteren Klinikaufenthalten hingearbeitet werden kann. Getreu dem Grundsatz: „Man kann Patienten auch zu Tode schonen“, wird hier die These aufgestellt, dass gerade für Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung das Therapieziel der (Wieder-) Herstellung der Erwerbsfähigkeit durchaus sinnvoll erscheint, insbesondere im Hinblick auf die Stabilität der Patienten nach Ablauf der Therapie.

Zunächst erfolgt im zweiten Kapitel eine Darstellung der Borderline-Persönlichkeitsstörung, wobei die Erkrankung definiert, die Symptomatik aufgezeigt sowie die historische Entwicklung des Krankheitsbegriffs, die Epidemiologie und die Komorbidität und Differenzialdiagnostik erläutert werden. Im Anschluss daran werden in Kapitel 3 einige Modelle der Borderline-Persönlichkeitsstörung vorgestellt und im vierten Kapitel die entsprechenden, auf diesen Modellen basierenden Therapieverfahren beschrieben und hinsichtlich ihrer Wirksamkeit analysiert. Zum Abschluss wird diskutiert, ob die Erwerbsfähigkeit der Patienten ein erstrebenswertes Therapieziel sein sollte und sich ein solches Ziel am besten erreichen lässt.

2. Borderline-Störung

Oft als "Verlegenheitsdiagnose" belächelt, als Sammelbecken unklarer bzw. anders nicht fassbarer Störungsbilder zweckentfremdet oder gar als stigmatisierendes Label für unbequeme Kranke missbraucht, gereichte die Diagnose "Borderline" in der Vergangenheit den betroffenen Patienten nicht unbedingt zum Vorteil.

2.1 Definition und Symptomatik

Unter dem Begriff „Borderline“ wurden zunächst im Grenzbereich zwischen neurotischen und psychotischen Störungen liegenden Krankheitsbilder zusammengefasst. Heute wird die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) im ICD-10 unter F 60.31 aufgeführt. Gemeinsam mit impulsiven Persönlichkeitsstörungen fällt sie hier unter den Oberbegriff der emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen. Wegen der Vielfältigkeit der Symptome lässt sich die BPS diagnostisch am ehesten erfassen, wenn man den im DSM aufgeführten Kriterienkatalog zu Grunde legt. Von den folgenden Kriterien (nach DSM-IV) müssen mindestens fünf vorliegen, damit die Diagnose BPS gestellt werden kann:

1. Der Patient ist verzweifelt bemüht, tatsächliches oder vermeintliches Verlassenwerden zu verhindern.
2. Zwischenmenschliche Beziehungen sind zwar intensiv, aber instabil, was aus dem Wechsel zwischen den beiden Extremen Idealisierung bzw. Entwertung resultiert.
3. Vorliegen einer Identitätsstörung: Der Patient weist eine dauerhafte und prägnante Instabilität des Selbstbildes und der Selbstwahrnehmung auf.
4. In mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (Essverhalten, Verhalten im Straßenverkehr, Sexualität, Substanzmissbrauch, Geldausgaben) liegt eine deutliche Impulsivität vor.
5. Es kommt wiederholt zu suizidalen Handlungen, Suizidversuchen oder -drohungen oder selbstverletzendem Verhalten (SVV).
6. Der Patient leidet an episodischer affektiver Instabilität, etwa bedingt durch Dysphorie, Angst oder erhöhte Reizbarkeit..
7. Es liegt ein chronisches Gefühl von (innerer) Leere vor.
8. Der Patient leidet an unangemessener, heftiger Wut und/oder kann seine Wut nicht kontrollieren, sodass es immer wieder zu Wutausbrüchen oder gar zu Tätlichkeiten kommt.
9. Vor allem unter Belastung treten paranoide Vorstellungen oder dissoziative Symptome auf.

In den letzten Jahren wurden vermehrt standardisierte Diagnoseverfahren entwickelt, so z.B. das IPDE (International Personality Disorders Examination, 1999), das die DSM-IV und die ICD-10 Kriterien miteinander verbindet, allerdings nicht speziell auf die BPS-Diagnostik ausgerichtet ist. Bereits 1989 wurde das Diagnostische Interview für Borderline-Syndrome - BIP - entwickelt, das sich in seiner revidierten Form (DIB-R) vor allem im klinischen Alltag als hilfreich erwiesen hat. Zur Erfassung des jeweiligen Schweregrades einer BPS sowie zur Evaluation von Therapieverläufen wurde 2001 die Borderline-Symptom-Liste (BSL) entwickelt (vgl.: Bohus, 2001: 12).

BPS-Patienten gelten nicht unbedingt zu Unrecht als unberechenbar, unzuverlässig und schwierig. So hinterlässt ihr plötzlicher Stimmungswechsel bei dem jeweiligen Gegenüber oftmals Wut, Hilf- und Ratlosigkeit. „Am auffälligsten sind die Intensität der emotionalen Reaktionen der Klienten, die Veränderbarkeit ihrer Stimmungen ().Diese Menschen können abrupt überwechseln von einer ausgeprägt depressiven Stimmung zu ängstlicher Unruhe oder starker Wut oder können sich impulsiv in Aktionen stürzen, die sie später als irrational und kontraproduktiv betrachten.“ (Beck/Freman et al., 1999:158). Außerdem die insbesondere unter Belastung auftretenden Selbstverletzungen auf andere Menschen nicht selten verstörend, beängstigend oder befremdend. Obgleich diese Wirkung vom Patienten keinesfalls intendiert ist. Vielmehr kann SVV aus der subjektiven Sicht des Patienten durchaus sinnvoll sein, dient es doch als „globales Ventil für inneren Druck“, als „Antidepressivum“ in Zuständen „objektloser Depression“ oder, wenn SVV in einem dissoziativen Zustand geschieht, als „wirksamstes Antidissoziativum“ (Sachsse, 1999: 50-53).

Die Patienten stehen unter einem erheblichen Leidensdruck, da sie einerseits große Angst vor dem Alleinsein haben, andererseits bedingt durch ihre weitgehende Unfähigkeit zur Gestaltung und Aufrechterhaltung stabiler Beziehungen, dem ständigen Schwanken zwischen Gut und Böse, zwischen Idealisierung und massiver Entwertung - bis hin zum (inszenierten) Beziehungsabbruch, dazu beitragen, dass sie letztlich doch in ihrer Beziehung zu andere Menschen scheitern. Wobei auch diese Verhalten subjektiv teilweise Sinn macht: „Die Hauptangst des Borderline-Patienten besteht darin, dass mit der Überwindung der für die Borderlinestörung typischen Spaltung in „gute“ und „böse“ Objekte die internalisierten „bösen“ Objekte die Oberhand gewinnen könnten und die ohnehin schwachen „guten“ Objekte endgültig vernichten.“ (Rohde-Dachser, 2004:108).

2.2 Entwicklung der Borderline-Störung - historischer Abriss

Im Jahr 1884 erscheint Hughes Artikel über das „Borderland“ der Krankheit, 1889 erfolgt die Beschreibung der Multiplen Persönlichkeit durch Janet und 1890 schildert Roose die forensische Bedeutung der so genannten „borderland insanity“. Zu Beginn des 20ten Jahrhunderts folgen weitere Annahmen über „Grenzfälle zwischen Angstneurose und Angstpsychose (Wernicke, 1906) und es wird die Anwendung psychoanalytischer Verfahren für Patienten mit „borderland neuroses and psychoses“ diskutiert (Clark, 1919). Reich beschreibt in „Der triebhafte Charakter“ (1925) eine Patientin, die nach heutigen Kriterien als Borderline-Patientin diagnostiziert werden würde (vgl. Dulz/Schneider, 2001: 6/7). 1938 fasst Stern unter dem Begriff „Borderline-Neurosen“ all jene Patienten zusammen, die „zu krank für die klassische Psychoanalyse sind“ und dabei die Symptome eine Psychose aufweisen (Stern, zitiert in Huber, 1987: 309). Bereits 1949 stellen Hoch und Polatin erstmals eine Erkrankung dar, die der heutigen BPS entspricht und seit 1967, dem Erscheinungsjahr von „Borderline Personality Organization“ veröffentlicht Kernberg Beiträge über die BPS, 1975 erscheint schließlich sein Standardwerk „Borderline-Störungen und pathologischer Narzissmus (Dulz/Schneider, ebenda). Wegweisend für die Aufnahme der BPS in das DSM-III war die Arbeit von Gunderson und Singer (1975), in der fünf diagnostische Kriterien festgelegt und 1978 von Gunderson et al. auf sieben, 1979 von Spitzer et al. Auf acht Kriterien erweitert. In der heute gültigen Version des DSM-IV umfasst dieser Kriterienkatalog auf insgesamt neun für das Vorliegen einer BPS typischen Kriterien (Bohus, 2002: 4).

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