Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis

1 Hintergrund und Verständnis von Qualitätsmanagement

2 Chancen und Risiken eines Qualitätsmanagements für das Krankenhaus
2.1 Ziele und resultierende Chancen für die Kliniken
2.2 Risiken bei der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems

3 Möglichkeiten der Qualitätsdarlegung und –verbesserung im Krankenhaus
3.1 Darlegung der Qualität und Überprüfung von Anforderungen
3.2 Verbesserungen – Anforderungen, Ansatzpunkte, Modelle
3.2.1 Anforderungen und Ansatzpunkte bei der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems
3.2.2 Ausgewählte Konzepte zur Qualitätsverbesserung

4 Qualität im Spannungsfeld zwischen Ethik und Effizienz

5 Implikationen für die künftige Anwendung von Qualitätsmanagement

6 Literaturverzeichnis

1 Hintergrund und Verständnis von Qualitätsmanagement

Das deutsche Gesundheitswesen und damit auch die Krankenhäuser unterliegen seit einigen Jahren einem stetigen Wandlungsprozess. Der interne und externe Druck steigt immer weiter an.

Zum einen gilt es, den internen ökonomischen Druck durch die veränderte Vergütungsform, von der Tages- zur Fallpauschale DRG, und den zunehmenden Wettbewerb der Krankenhäuser untereinander zu bewältigen, wozu eine umfangreiche strategische Neuausrichtung und das Umdenken in allen Unternehmensbereichen notwendig ist. Falls dies erfolgreich geschieht, so ist durchaus eine Verweildauer- und Kostenreduzierung möglich (vgl. Albrecht/ Töpfer 2006, S. 7).

Zum anderen müssen die Kliniken auf die Anspruchsinflation, d. h. die stark gestiegenen Kundenanforderungen, reagieren. Kunden der Kliniken sind hierbei jedoch nicht nur die Patienten sondern auch die Stakeholder, wie z. B. Angehörige von Patienten, Krankenkassen als Kostenträger, die Öffentlichkeit und v. a. auch Mitarbeiter. Dem jeweiligen Unternehmen muss bei der Planung seiner Aktivitäten bewusst sein, dass der Kunde die Qualität definiert, weshalb eine konsequente Kundenorientierung unabdingbar ist (vgl. Toepler 2003, o. S.). Er stellt die Anforderungen an die Strukturen, Prozesse und Leistungen.

Durch die Untersuchung dieser drei, von Donobedian (1980) definierten Qualitätsdimensionen, kann die Qualität der medizinischen Versorgung beurteilt werden. Die Struktur- oder auch Potenzialqualität zielt auf die strukturellen Bedingungen ab, d h. die personellen und materiellen Ressourcen, die allgemeine strukturelle Situation des Krankenhauses, das Vermögen zur Erbringung einer bestimmten Qualität aber auf makroökonomischer Ebene auch die Krankenhausdichte sowie die Struktur und Organisation des Gesundheits- und Rettungssystems. Gängige Maßnahmen zur Sicherung der medizinischen Strukturqualität sind Ausbildungs- und Qualifikationsstandards sowie Mindestanforderungen an Behandlungsmethoden, Arzneimittel und Krankenhäuser allgemein.

Die Prozessqualität als zweiter und wichtigster Ansatzpunkt für Qualitätsmanagement, bezieht sich auf Verfahren, Methoden und Techniken, den Einsatz der vorhandenen Struktur und Ressourcen sowie die indirekt beteiligten Sekundärprozesse. Eine hohe Prozessqualität bedeutet also, dass die richtigen Dinge in der richtigen Art und Weise zum richtigen Zeitpunkt durchgeführt werden. Sie kann durch die Festlegung von Leitlinien und Anwendung anerkannter diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen gesichert werden.

Ergebnisqualität bezeichnet die Qualität der Leistung am Patienten und ist somit der wichtigste Beurteilungsmaßstab medizinischer Behandlungen. Objektives Kriterium zur Qualitätsmessung ist hierbei die Verbesserung des Krankheitszustandes, subjektives Kriterium die Patientenzufriedenheit. Nur durch Konzentration und Verbesserung aller drei Bereiche kann die Qualität der medizinischen Leistungen gewährleistet und verbessert werden (vgl. Töpfer 2006, S. 104; o. V. a) 2006, S. 172).

Um den heutigen Qualitätsanforderungen durch einen hohen Stand der Struktur-, Ergebnis- und Prozessqualität gerecht zu werden, wurde das Qualitätsmanagement 2002 gesetzlich verankert. In den §§135ff. SGB V ist, unter Androhung von Vergütungsabschlägen, u. a. festgeschrieben, dass Krankenhäuser verpflichtet sind, ein internes Qualitätsmanagement einzuführen und die Qualität ihrer erbrachten Leistungen zu sichern und weiterzuentwickeln, so dass diese dem aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse entsprechen.

Die dadurch entstehende unumgängliche Gefahr, durch die zwingende Standardisierung und Dokumentation an Entwicklungspotenzial und Flexibilität zu verlieren, kann durch den PDCA-Zyklus zur kontinuierlichen Verbesserung relativiert werden. Durch dieses ständig fortlaufende Vorgehen des Planens (Plan), Einführens (Do), Überprüfens (Check) und Weiterentwickelns (Act) können Verbesserungen neben den alltäglichen Aufgaben entwickelt und eingeführt werden um somit mit dem Ist-Zustand näher an die Soll-Vorgabe zu gelangen (vgl. Andres et al. 2009, o. S.).

In den folgenden Kapiteln sollen nun die Chancen und Risiken eines Qualitätsmanagementsystems sowie Möglichkeiten zur Darlegung und Verbesserung der Qualität im Krankenhaus gezeigt werden. Weiterhin werden Gründe für die immer wieder auftretenden Spannungen zwischen Ethik und Effizienz erläutert. Abschließend sollen Implikationen auf Basis dieser Arbeit für die zukünftige Anwendung von Qualitätsmanagementmodellen gefunden werden.

2 Chancen und Risiken eines Qualitätsmanagements für das Krankenhaus

2.1 Ziele und resultierende Chancen für die Kliniken

Zur erfolgreichen Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems in ein Unternehmen müssen klare Ziele definiert sein. Auf der Gesundheitsministerkonferenz 1999 wurden elf grundlegende Ziele für eine einheitliche Strategie im deutschen Gesundheitssektor beschlossen. Die konsequente Patientenorientierung, die Nutzung ärztlicher Leitlinien und vorgegebener Standards in Behandlung und Pflege für die Qualitätsentwicklung, die Stärkung des Qualitätsmanagements in den jeweiligen Einrichtungen und die vermehrte Schaffung von Anreizen zur kontinuierlichen Verbesserung sind die m. E. dabei wichtigsten beschlossenen Ziele, da sich diese am schnellsten in einer erhöhten Prozess- und Ergebnisqualität widerspiegeln. Weitere Punkte sind die sektorenübergreifende Gestaltung und höhere Professionalität von Qualitätsmanagement und –sicherungssystemen, die Verbesserung von Datenlage und Dokumentation, eine stärkere Unterstützung der Qualitätsentwicklung im Gesundheitswesen, die Weiterentwicklung der qualitätsorientierten Steuerung und eine intensivere Koordination bei der Umsetzung der genannten Ziele (vgl. o. V. a), o. S.). Dem Anstreben dieser Ziele kann eine nur mittelbare Wirkung auf die verschiedenen Qualitätsdimensionen zugewiesen werden, was sich aber langfristig trotzdem positiv auf die qualitative Entwicklung aller Einrichtungen des Gesundheitswesens auswirken kann.

Bei der Planung des individuellen Qualitätsmanagementsystems in den Krankenhäusern sollten diese Ziele die Grundlage bilden. Die angestrebte Ausprägung der jeweiligen festgelegten grundlegenden und weiterführenden Ziele hängt jedoch von den vorhandenen und zukünftigen Ressourcen ab. Aus verschiedenen Gründen, u. a. unzureichende personelle Kapazitäten oder geringer finanzieller Spielraum, kann nicht immer eine gleichzeitige intensive Verfolgung aller Ziele erfolgen.

H1: Wenn ein Qualitätsmanagementsystem in ein Krankenhaus implementiert wird, dann steigt sowohl die Patienten- als auch die Mitarbeiterzufriedenheit.

Die konsequente Verfolgung der beschlossenen Ziele bietet den Krankenhäusern viele Chancen. Durch die konsequente Patientenorientierung und die allgemein erhöhte Ergebnisqualität durch das Qualitätsmanagement, welche der Patient spürbar wahrnimmt, ist es möglich, Die Patientenzufriedenheit zu steigern. Dies ist v. a. in der heutigen Zeit eines starken Wettbewerbs ein wichtiger Aspekt, um Kunden für sich gewinnen zu können.

Durch effizientere, transparente Prozesse aufgrund der Nutzung bewährter Standards, ist es besser möglich, die Prozesseigner zu identifizieren und Schnittstellenprobleme zu lösen. Dies fördert die Mitarbeitermotivation und –zufriedenheit, da der Erfolg der eigenen Arbeit offensichtlich wird. Zudem begünstigt diese effiziente Gestaltung der Arbeitsabläufe und Prozesse eine „Verschlankung“ der Organisation, d. h. Prozesse werden u. U. weggelassen, vereinfacht, ineinander integriert oder, falls möglich, automatisiert (vgl. Töpfer 2009, o. S.).

H2: Wenn ein Krankenhaus ein Qualitätsmanagementsystem einführt, dann kann es die Fehlerkosten reduzieren.

Krankenhäuser haben durch die genannten Ziele die Möglichkeit, höhere wirtschaftliche Ergebnisse durch höhere Gewinne und geringere Kosten der Leistungserbringung sowie sinkende Fehlerkosten zu erzielen. Als Fehlerkosten werden heutzutage der Ausschuss, z. B. nutzlos verbrauchtes Material, dem keine Wertschöpfung gegenüber steht, die operativen Fehlerfolgekosten, mit denen Nacharbeit bzw. Nachsorge des Patienten, Wiedergutmachung und ggf. Regressansprüche verbunden sind, und die strategischen Fehlerfolgekosten, die u. a. durch eine höhere Bindung des Kapitals, keiner künftigen Einweisung des Patienten bei Behandlungsbedarf und keiner Weiterempfehlung aufgrund des Imageverlustes gekennzeichnet sind, bezeichnet (vgl. Töpfer 2006, S. 109). Alle drei mindern das Unternehmensergebnis und können, v. a. im medizinischen Bereich, für das Krankenhaus gravierende wirtschaftliche sowie rechtliche und zudem für die Patienten gesundheitliche Folgen haben.

Die Reduzierung der finanziellen Aufwendungen i. A. sowie für Fehler, würde unter Nichtbeachtung von Faktoren wie z. B. dem demografischen Wandel, der immer mehr Alte und Kranke indiziert, die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung senken. Die Krankenhausbehandlungskosten sind mit einem Anteil von 33,07% der größte Kostenblock dieser Versicherungen (vgl. Domrös 2008, S. 11). Kostensenkung hätte also unter Nichtbeachtung aller anderen Einflussfaktoren des Versicherungsbeitrages, eine Beitragssenkung zur Folge. Die staatlichen Zuschüsse zur gesetzlichen Krankenversicherung sind gegenüber den Beitragssätzen der Versicherten zwar gering, jedoch würde auch eine so geringe staatliche Kostenbeteiligung zu sinkenden Staatsausgaben führen.

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