Facetten und Möglichkeiten des modernen Krankenhaus-Controlling

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Gesundheitswesen in Deutschland
2.1 Definition des Krankenhausbegriffs
2.1.1 Historische Auffassung eines Krankenhauses
2.1.2 Heutige Definition vom Krankenhaus
2.2 Gründe für das Krankenhauscontrolling

3 Krankenhausfinanzierung
3.1 Historie der Krankenhausfinanzierung
3.2 Duale Krankenhausfinanzierung
3.2.1 Finanzierung von Investitionen
3.2.2 Finanzierung der Betriebskosten
3.2.2.1 Grundzüge der Diagnostis Related Group
3.2.2.2 Zusatzentgelte

4 Kosten- und Leistungsrechnung
4.1 Aufgaben und Ziel der Kosten- und Leistungsrechnung
4.1.1 Basis für betriebswirtschaftliche Entscheidungen
4.1.2 Ermittlung des Periodenerfolges
4.1.3 Kontrolle der Wirtschaftlichkeit
4.1.4 Preiskalkulation und Preisbeurteilung
4.1.5 Bewertung von Wirtschaftsgütern
4.2 Krankenhausbezogene Kosten- und Leistungsrechnung
4.2.1 Betriebsinterne Steuerung
4.2.2 Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit
4.2.3 Ermittlung der DRG relevanten Kosten
4.2.4 Erstellung der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung
4.3 Erweiterungsmöglichkeiten der Kosten- und Leistungsrechnung 20 4.3.1 Kostenträgerrechnung auf Teilkostenbasis
4.3.2 Fallmixoptimierung
4.3.3 Prozesskostenrechnung

5 Clinical Pathways
5.1 Konzeption der Clinical Pathways
5.1.1 Definition der Clinical Pathways
5.1.2 Vorteile und Probleme der Clinical Pathways
5.2 Ziele der Clinical Pathways
5.2.1 Kostenorientierte Ziele
5.2.2 Qualitätsorientierte Ziele
5.2.3 Weitere Ziele
5.3 Entwicklungsschritte von Clinical Pathways
5.3.1 Grundlagenphase
5.3.2 Entwicklungsphase
5.3.3 Umsetzungsphase
5.3.4 Pfadmanagementphase
5.4 Internationale Nutzung
5.4.1 Verbreitung der Clinical Pathways
5.4.2 Metastudie über wirtschaftliche Effekte der Clinical Pathways
5.5 Beispiel aus der deutschen Krankenhaus Praxis
5.5.1 Praktische Maßnahmen der Pfadeinführung
5.5.2 Untersuchung und Auswertung der Pfadnutzung
5.5.3 Amortisationsdauer des Clinical Pathways

6 Personalcontrolling
6.1 Konzeption des Personalcontrollings
6.1.1 Operatives Personalcontrolling
6.1.2 Strategisches Personalcontrolling
6.2 Ziele des Personalcontrollings
6.3 Aufgaben des operativen Personalcontrollings
6.3.1 Personalbezogene Informationsversorgung
6.3.2 Personalkostencontrolling
6.3.3 Controlling von Personalprogrammen
6.4 Instrumente des Personalcontrollings
6.4.1 Kennzahlen im Personalcontrolling
6.4.1.1 Kennzahlen des Personalbedarfs
6.4.1.2 Kennzahlen des Personaleinsatzes
6.4.1.3 Kennzahlen der Personalkostenplanung
6.4.2 Personalbeurteilung

7 Finanz- und Investitionscontrolling
7.1 Finanzcontrolling
7.2 Investitionscontrolling
7.2.1 Definition einer Investition
7.2.2 Alternative Finanzierungsmöglichkeiten für Investitionen
7.2.3 Investitionsrechnungsverfahren
7.2.3.1 Investitionsrechnungsverfahren für Einzelobjektentscheidungen
7.2.3.2 Investitionsrechnungsverfahren für Programmentscheidungen
7.2.4 Beispiel einer Scoring-Nutzenwertrechnung

8 Marketingcontrolling
8.1 Grundlagen des Marketingcontrollings
8.2 Aufgaben und Ziele des Marketingcontrollings
8.3 Instrumente des Marketingcontrollings
8.3.1 Operatives Marketingcontrolling: Kennzahlen
8.3.2 Marketing Scorecard
8.4 Probleme und Grenzen des Krankenhausmarketings
8.4.1 Kausalkettenbestimmung
8.4.2 Unelastische Nachfragefunktion
8.5 Marketingcontrolling in der deutschen Krankenhauspraxis

9 Fazit

Literaturverzeichnis

Eidesstattliche Erklärung

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Gesundheitsausgaben in Deutschland nach Einrichtungen

Abbildung 2: Duale Krankenhausfinanzierung

Abbildung 3: DRG-Verschlüsselung

Abbildung 4: Codierung einer DRG

Abbildung 5: Entgelt für eine I13B DRG

Abbildung 6: Abgrenzung von Aufwand und Kosten

Abbildung 7: Kalkulationsschritte zur Ermittlung der DRG-relevanten Fallkosten

Abbildung 8: Prozessdarstellung

Abbildung 9: Probleme der Clinical Pathways

Abbildung 10: Ziele der Clinical Pathways

Abbildung 11: Zielkonflikt zwischen effektiver und effizienter Leistungserstellung

Abbildung 12: Erstellungsphasen von Clinical Pathways

Abbildung 13: Schematischer Aufbau der Pfadkalkulation

Abbildung 14: Kennzahlen der Qualität von Clinical Pathways

Abbildung 15: Häufige Abweichungsgründe vom Clinical Pathway

Abbildung 16: Subgruppen der Metaanalyse des Verweildauereffekts

Abbildung 17: Kennzahlen des Bundeswehrkrankenhauses Bad Zwischenahn

Abbildung 18: Ergebnisse Im Bundeswehrkrankenhaus Bad Zwischenahn

Abbildung 19: Erstellungskosten des Clinical Pathways

Abbildung 20: Laufende Clinical Pathway-Kosten

Abbildung 21: Zielstruktur des Personalcontrollings

Abbildung 22: Personalkennzahlen-System

Abbildung 23: Fallzahlenbeispiel einer PPR eines Erwachsenen

Abbildung 24: Grundschema eines Rechnungsverbands

Abbildung 25: Investitionsgruppen

Abbildung 26: Struktur der Krankenhausinvestitionsmittel

Abbildung 27: Finanzierungsquellen

Abbildung 28: Investitionsrechnungsverfahren zur Einzelobjektentscheidung

Abbildung 29: Bewertung der Investitionsalternativen

Abbildung 30: Kosten-Nutzen-Analyse der Investitionsalternativen

Abbildung 31: Marketingcontrolling-System

Abbildung 32: Unterteilung des Marketingcontrollings

Abbildung 33: Kennzahlen der Marketingbereiche

Abbildung 34: Ursprung der Patienteneinweisung

Abbildung 35: Ergebniskontrolle

Abbildung 36: Marketingziele

Abbildung 37: Marketing Scorecard

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Die Arbeit hat den Anspruch einen Einblick in die vielseitigen Möglichkeiten des Controllings für das Krankenhaus zugewähren. Eine einfache Übertragung der, in den anderen marktwirt- schaftlich agierenden Unternehmen häufig schon verbreiteten und etablierten, Controlling-In- strumente und den damit verbundenen Möglichkeiten ist durch die Besonderheiten des Krankenhausbetriebs oftmals nicht sinnvoll bzw. möglich. So kann ein Krankenhaus im deut- schen Gesundheitswesen bspw. nicht ausschließlich auf der Basis von kapitalistischen Bestre- bungen geführt werden. Die öffentliche Allgemeinheit und damit deren Repräsentant der Staat hat ein Interesse daran diesen grundlegenden Teil der Gesundheitsversorgung und dessen Markt zu steuern. Daher greift der Staat regulierend ein, „um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten.“¹ Zu diesem Zweck existieren z.B. gesetzliche Rahmenbedingungen, die die In- vestitionstätigkeiten, den Mindestumfang der Kosten- und Leistungsrechnung oder die Versor- gung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen regeln. Die ethischen Grundvoraussetzungen für den Krankenhausbetrieb unterstreichen endgültig die gesonderte Stellung der Krankenhäu- ser in der Unternehmenswelt. Ein weiteres Bestreben des Gesetzgebers ist es ein Umfeld zu ge- nerieren, das die wirtschaftliche Leistungserbringung im Krankenhausbereich fördert und somit zu sozial tragbaren Pflegesätzen beiträgt. Das Potential, dass das Controlling bietet, wird bisher, in dem sich erst langsam den marktwirtschaftlichen Kräften öffnenden Krankenhausbereich, noch nicht ausreichend genutzt. Diese Tatsache und die oben beschriebenen Besonderheiten des Krankenhauses sind der Anlass für die eigenständige Betrachtung des Krankenhauscontrollings in der vorliegenden Arbeit. Es kann und soll jedoch nicht der Anspruch dieser Arbeit sein, eine allumfassende und gleichzeitig komplett erschöpfende Darlegung der Materie zu gewährleisten. Aus diesem Grund wurden neben der gesetzlich teilweise determinierten Kosten- und Lei- stungsrechnung, die Bereiche des Personalcontrollings, des Finanz- und Investitionscontrol- lings, des Marketingcontrollings, sowie die krankenhauseigenen Clinical Pathways, als Ausprägungen des modernen Krankenhauscontrollings ausgewählt. Die Beschränkung auf diese Aspekte des Krankenhauscontrollings ermöglichte einen Kompromiss zwischen dem Um- fang der Arbeit und der notwendigen Detailtiefe. Bevor nun die einzelnen Bereiche des Con- trollings betrachtet werden, soll eine kurze Darstellung des deutschen Gesundheitswesen und seiner Krankenhausfinanzierung als Einführung in die Thematik dienen.

2 Gesundheitswesen in Deutschland

Die Begriffe des Gesundheitswesens und das oftmals als Synonym verwendete Gesundheitssystem, umfassen die „Gesamtheit des organisierten Handelns als Antwort auf das Auftreten von Krankheiten und Behinderungen und zur Abwehr von gesundheitlichen Gefahren.“² Das Gesundheitswesen kann in die Hauptbereiche der Leistungserbringung und deren Finanzierung untergliedert werden. Zu den Institutionen der Gesundheitsleistungserbringung zählen die Krankenhäuser, niedergelassenen Ärzte, Zahnärzte und Arzneimittelversorger.³ In der vorliegenden Arbeit wurde, wie bereits der Titel sagt, die Unternehmensform der Krankenhäuser als Analyseobjekt gewählt und unter dem Aspekt der Möglichkeiten des Controllings betrachtet. In diesem Zusammenhang ist es sinnvoll eine genauere Betrachtung des Begriffs Krankenhaus durchzuführen.

2.1 Definition des Krankenhausbegriffs

Das Wort Krankenhaus impliziert bereits einen Platz, der für die Erkrankten gebaut und betrieben wird. Aus dem heutigen humanitären Verständnis heraus, würde der Gedanken der Pflege und Ver- sorgung der Kranken und Leidenden mit in den Begriff involviert sein. Wie sich im anschließenden historischen Rückblick zeigt, ist jedoch diese Auffassung von der Tätigkeit und Funktion eines Krankenhauses stark von dem gesellschaftlichen Zeitgeist abhängig. Aus diesem Grund soll vor der aktuellen Definition des Krankenhauses ein kurzer Rückblick auf den Ursprung des Krankenhauses geworfen werden.

2.1.1 Historische Auffassung eines Krankenhauses

Ursprünglich wurden der Begriff des Krankenhauses und das aus dem süddeutschen und österrei- chischen stammende Wort Spital synonym verwendet. Das Spital wiederum ist abgeleitet aus dem lateinischen Wort Hospitium, dem Zimmer einer römischen Villa. Im Mittalter wurde der Begriff in Hospiz abgewandelt und stellte einen Ort der Ruhe und Erholung für erkrankte Pilger dar. Im weiteren Verlauf der Geschichte wurde der Bezug zur Betreuung von Erkrankten immer vordringlicher und der Begriff des Hospizes wandelte sich in den des Spitals. Hierunter wurde damals eine Art Siechenhaus verstanden, das für die weitestgehend arme Bevölkerung existierte. Die Ver- sorgung der Privilegierten erfolgte in der Regel in ihren eigenen Häusern. Der anfängliche Begriff des Krankenhauses war bis Mitte des 19. Jahrhunderts vorrangig keine Heilanstalt für die breite Gesamtbevölkerung, sondern eher ein Aufbewahrungsort für leidende und strebende Mittellose.⁴

2.1.2 Heutige Definition vom Krankenhaus

Das Krankenhaus der Gegenwart wird als ein modernes Kompetenzzentrum für primär stationäre Pflege wahrgenommen.⁵ Der Gesetzgeber formuliert die Definition präziser, jedoch nicht eindeu- tig. Die Definition eines Krankenhauses unterscheidet sich in einigen Punkten in den Gesetzestex- ten des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V). Das KHG definiert Krankenhäuser als „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegeri- sche Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen unter- gebracht und verpflegt werden können.“⁶ Des Weiteren werden Vorsorge- und Rehabilitationsein- richtungen indirekt über die Ausbildungsberufe und der nicht Abgrenzung in die Institution des Krankenhauses miteinbezogen. Die krankenhausspezifischen Ausbildungsstätten sind explizit dem Krankenhaus zu zuordnen.⁷ Das SGB V stimmt in der Definition der Krankenhäuser mit den KHG darin überein, dass Krankenhäuser Orte sind, an denen kranke Patienten behandelt oder Geburts- hilfemaßnahmen durchgeführt werden.⁸ Des Weiteren sind die Definitionen kongruent in der Hin- sicht, dass die Krankenhäuser zum Zweck der Patientenversorgung ebenfalls eine stationäre Unterbringung gewährleisten.⁹ Ergänzend umschreibt das SGB V die Tätigkeiten und Leistungen der Krankenhäuser jedoch detailierter als das KHG. So muss die Einrichtung Krankenhaus unter ständiger fachlich-medizinischer Leitung stehen und ihren Versorgungsauftrag nach wissenschaft- lich anerkannten Methoden erfüllen. Das Handeln des Personals ist auf die Erkennung, Vorbeu- gung, Heilung und Linderung von Krankheitsbeschwerden ausgerichtet.¹⁰ Das SGB V grenzt aber die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, anders als das KHG, von eigentlichen Kranken- haus ab und definiert diese separat im §107 Abs. 2 SGB V.

Im Rahmen dieser Arbeit sind die gesetzlichen Definitionen der Krankenhäuser für einige Aufga- benbereiche des Krankenhauscontrollings wichtig, da der Gesetzgeber Mindestleistungen in diesen Bereichen fordert. Ebenfalls sind die später dargelegten staatlichen Finanzierungsverfahren an die gesetzlichen Definitionen geknüpft. Allerdings werden auch einige Controlling-Bereiche in der Arbeit behandelt, in dem die Einrichtung des Krankenhauses gröber gefasst werden kann. Hierfür wird das Krankenhaus als „ein Dienstleistungsbetrieb definiert, der in Einheiten von Ort, Zeit und Handlung, Krankheiten erkennt, vorbeugt und heilt. Der Patient verbringt in diesem Zusammenhang mindestens eine Nacht in der Einrichtung. Grundsächlich hat das Krankenhaus eine diagnostische und therapeutische Funktion, sowie eine Hotelfunktion.“¹¹

2.2 Gründe für das Krankenhauscontrolling

In Deutschland wurden 2005 fast 240 Mrd. Euro für das Gesundheitssystem ausgegeben. Der Großteil dieser Gelder kommt aus den öffentlichen Kassen, so lag deren Anteil 2005 bei 76,9% und damit über dem OECD-Durchschnitt von 72,5%.¹² Die Ausgaben für die Krankenhausinfrastruktur wiederrum stellen mit einem durchschnittlichen Anteil von knapp über 25%, an den gesamt Gesundheitsausgaben der vergangenen Jahre, eine bedeutenden Posten dar.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Gesundheitsausgaben in Deutschland nach Einrichtungen¹³

Mit diesen Geldern soll natürlich im Sinne des Bürgers möglichst effizient umgegangen werden, ohne den sozialen und ethischen Gedanken zu vernachlässigen. Eine gute Möglichkeit dies zu gewährleisten, stellt der Einsatz von bewährten Controlling-Maßnahmen dar. Es existiert eine Vielzahl von Controlling-Instrumenten, die in der marktwirtschaftlichen Praxis von Unternehmen anderer Sektoren bereits intensiv genutzt werden und durch die Forschung ein so- lides Theoriefundament besitzen. Diese Instrumente können der Krankenhausführung helfen, die Herausforderungen des Umbruchs der Krankenhausfinanzierung¹⁴ zu bewältigen.

Der Strukturwandel in der deutschen Krankenhauslandschaft erfordert eine wirtschaftlichere und leistungsorientiertere Ausrichtung der Krankenhäuser.¹⁵Im Zeitraum von 2001 bis 2005 sank bereits die Anzahl der Krankenhäuser in Deutschland um 100 Kliniken.¹⁶ Der sich erst langsam der Marktwirtschaft öffnende Krankenhausbereich hat einigen Nachholbedarf die Leistungserstel- lung wirtschaftlich und effizienten zu gestalten. Mit Hilfe der Möglichkeiten des modernen Con- trollings können die latenten Reserven realisiert werden. Der konsequente Einsatz der Kosten- und Leistungsrechnung ermöglicht unter anderem eine wesentlich höhere Kostentransparenz und bil- det damit eine herausragende Informationsquelle. Die anderen hier thematisierten Repräsentanten des Krankenhaus-Controllings wie die Clinical Pathways, die eine prozessorientierte Sichtweise und kontinuierliche Prozessoptimierung anstreben, oder die Controlling-Bereiche des Personals, Marketings sowie der Finanzen und Investitionen, die die optimale Ressourcennutzung in den jeweiligen Bereichen sicherstellen sollen, bilden die Basis einer effizienten und marktbezogenen Leistungserstellung.

3 Krankenhausfinanzierung

3.1 Historie der Krankenhausfinanzierung

Die Geschichte der modernen Krankenhausfinanzierung in Deutschland kann vereinfacht in drei Phasen unterteilt werden. Während die ersten beiden Epochen hier nur sehr kurz zusammengefasst werden, wird die aktuelle Duale Finanzierung intensiver betrachtet.

- Freie Krankenhausfinanzierung bis 1936
- Monistische Krankenhausfinanzierung von 1936 bis 1972
- Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972

In der ersten Phase, die den Zeitraum bis zum Jahr 1936 einnimmt, wurde die sogenannte freie Krankenhausfinanzierung praktiziert. Diese weist eine hohe Vertragsfreiheit zwischen Patient, Arzt und Krankenkassen auf und wurde durch den Liberalismus geprägt.

Die sich anschließende monistische Finanzierung wurde durch den ersten staatlichen Eingriff in diesen Bereich, der Preisstoppverordnung,¹⁷ begründet und bis ins Jahr 1972 angewendet. In dieser Periode, die durch weitere staatliche Regulierungen geprägt war, waren die Krankenkassen die alleinigen Hauptfinanziers der Krankenhäuser.¹⁸

3.2 Duale Krankenhausfinanzierung

Die heutige Form der Finanzierung, die duale Krankenhausfinanzierung, wurde mit dem Erlass des Krankenhausfinanzierungsgesetzes im Jahre 1972 begründet. Ein Ziel des Gesetzes war die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser.¹⁹ Um dieses Ziel zu erreichen, sieht der Gesetzgeber eine Zweiteilung der Krankenhausfinanzierung vor. Aus diesem Grund wird, ab dem Zeitpunkt des Erlasses des KHG, von einer dualen Krankenhausfinanzierung gesprochen. In der Abbildung 2 ist diese Finanzierungslösung des deutschen Krankenhauswesens illustriert. Wie zusehen ist, bildet die öffentliche Hand, in Form des jeweiligen Bundeslands, einen Teil der dualen Finanzierung. Aus diesen Landesmittel werden die notwendigen Investitionen getätigt. Der zweite Teil des dualen Finanzie- rungskonzepts stellen die Krankenkassen dar. Sie verhandeln mit dem Krankenhaus ein jährliches Budget, das ex ante aus den prognostizierten Fallzahlen und deren abzurechenden Leistungswerten bestimmt wird. Auf diesem Weg sollen die anfallenden Betriebskosten finanziert werden.²⁰

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Duale Krankenhausfinanzierung²¹

3.2.1 Finanzierung von Investitionen

Um eine leistungsfähige und damit möglichst optimale Gesundheitsversorgung der Bevölkerung auf einem hohen Niveau zu ermöglichen, ist es unerlässlich das existierende Krankenhausinventar fortlaufend zu modernisieren. Ebenfalls ist eine teilweise Anpassung der Krankenhausinfrastruktur, partiell bedingt durch den demografischen Wandel, notwendig. Die hierfür benötigten Gelder werden durch die Bundesländer bereitgestellt. In diesem Zusammenhang erstellen diese einen bundesland- spezifischen Krankenhausplan, der alle förderungsfähigen Krankenhäuser erfasst. Die staatliche Förderung hat das Ziel die Schaffung bzw. den Erhalt einer leistungsfähigen Krankenhausinfrastruktur zu gewährleisten.

Wie aus der Abbildung 2 zu entnehmen ist, können die staatlichen Fördermittel zur Investitions- finanzierung in zwei Kategorien, der Pauschal- und der Antragsförderung, unterschieden werden. Die Gruppe der Pauschalfördermittel umfasst die Finanzierung von kurzfristigen Investitionsgütern, mit einer Nutzungsdauer von maximal drei Jahren.²² Die Förderungshöhe bestimmt sich über den Status des Krankenhauses im Krankenhausplan. Hierbei werden drei Versorgungsebenen, die Grund- und Regelversorgung, die Schwerpunktversorgung und die Maximalversorgung, unterschieden. Je Planbett wird eine Pauschalförderung in Höhe von 1.750 bis 3.000 Euro gewährt.²³ Die Antrags- förderung ist für mittel- bis langfristige Investitionen vorgesehen.²⁴Der kapitalintensivste Inve- stitionsposten stellt in diesem Zusammenhang die Baukosten dar, die sich aus Neu-, Um- und Erweiterungsbauten zusammensetzen.²⁵ Weitere, den Investitionsgütern zugehörige, Posten sind im §2 Nr.2 KHG und §9 Abs. 1 und 2 KHG aufgeführt.

3.2.2 Finanzierung der Betriebskosten

Die Betriebskosten, die sich z. B. aus Kosten für Personal, Verbrauchsgüter, Instandhaltung, Reinigung usw. zusammensetzen, werden von den Krankenkassen getragen. Im Jahr 2006 wurden 50,259 Mrd. Euro dafür von den gesetzlichen Krankenversicherungen bereitgestellt.²⁶ Dies entspricht einem Anteil von ca. 34% der Gesamtausgaben der Krankenversicherungen.²⁷ Bis zum Jahr 2004 erfolgte die Abrechnung mit den Krankenkassen in den deutschen Krankenhäusern überwiegend nach dem Prinzip der tagesgleichen Pflegesätze. Die Aufteilung der Betriebskosten wurde auf diesem Weg sehr stark vereinfacht, da jedem Patiententag der gleiche Kostenanteil zugeschrieben wurde. Der Gedanke der verursachungsgerechten Verteilung wird damit vernachlässigt. Das mit dem Erlass des KHG praktizierte Selbstkostendeckungsprinzip garantierte den Krankenhäusern eine vollständige Deckung der Betriebskosten durch die Krankenkassen. Die dadurch verursachte Tendenz zur Unwirtschaftlichkeit und Kostenexpansion sollte mit Einführung des Gesundheitsstrukturgesetzes aus dem Jahr 1993, welches ein stärkeres preis- und leistungsorientiertes Vergütungssystem etablierte, eingedämmt werden.²⁸

3.2.2.1 Grundzüge der Diagnostis Related Group

Im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 wurde schließlich ein vollständiges leistungsorientiertes und pauschalisiertes Vergütungssystem für stationäre Krankenhausleistungen eingeführt. Seit Beginn des Jahres 2004 müssen diese Krankenhausleistungen durch ein System aus Fallpauschalen, nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG), abgerechnet werden.²⁹Ausnahmen bilden die Leistungen von psychosomatischen und psychotherapeutischen Einrichtungen und der Psychiatrie. Diese Leistungen werden weiterhin nach dem Prinzip der tagesgleichen Pflegesätze abgerechnet.³⁰ Eine weitere Ausnahme bildet eine geringe Anzahl von Leistungen, die durch Zusatzentgelte vergütet werden.³¹

Das System der Diagnostis Related Group (DRG) ist eine medizinische und ökonomische Klas- sifizierung von Patienten. Innerhalb dieses Klassifizierungssystems bildet eine DRG aus ökonomischer Perspektive eine kostenhomogene Fallgruppe. Die Einteilung der Patienten aus me- dizinscher Perspektive erfolgt primär durch die medizinische Diagnose und die gewählte Behandlung. In der Gesamtheit ergibt sich ein Fall- bzw. Patientenklassifikationssystem, das zu einer bestimmten DRG führt. Der Begriff einer DRG kann somit als diagnosebezogene Fallgruppe ins Deutsche übersetzt werden.

Die theoretischen Grundlagen wurden bereits vor über 50 Jahren, von einer Forschergruppe um Robert Fetter, an der US-amerikanischen Yale Universität gelegt. Im Jahr 1965 wurde mit der Messung und der Evaluation der Krankenhausleistungen und deren Ressourcenverbrauch begonnen. Die Forschung mündete schließlich 1969 in der Yale-DRG, auf deren Basis schließlich 1983 der erste praktische Einsatz in der US-amerikanischen Medicare-Versicherung³² erfolgte.³³ Über 25 Länder führten in den folgenden Jahrzehnten ebenfalls Varianten der DRG ein, die jedoch aufgrund von verschiedenen Anforderungen und Zielen einen unterschiedlichen Aufgabenum- fang haben.³⁴

Die in Deutschland angewandte DRG-Version basiert ursprünglich auf dem australischen DRG- System.³⁵ Durch die kontinuierliche Anpassungen und konsequente Weiterentwicklung des Fall- gruppenkatalogs durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) wird heute von einer eigenständigen deutschen Version gesprochen.³⁶Deren primäre Aufgabe ist es ein durchgängiges patientengerechtes und leistungsorientiertes Vergütungssystem, für das Gesund- heitswesen im Krankenhausbereich, bereitzustellen.³⁷ Neben dieser Hauptaufgabe als Vergütungs- system für Krankenhausleistungen, können weitere Informationen aus den Daten gewonnen werden, die aufgrund des DRG-Systems generiert wurden. So ermöglichen diese z. B. eine Effizienzmessung in Form eines Krankenhausbetriebsvergleichs oder andere Benchmarking-Maßnahmen. Im weiteren Verlauf der Arbeit wird ausschließlich auf die deutsche DRG-Version bezuggenommen. Eine DRG wird durch einen Codierungsalgorithmus, der in der Abbildung 3 dargestellt ist, in eine vierstellige alphanummerische Verschlüsslung überführt. Der Entlassungsdatensatz eines Patienten bildet den Ausgangspunkt dieser DRG-Verschlüsselung, die somit retrospektiv erfolgt. Zu den zwin- gend benötigten Daten gehören die Hauptdiagnose, die durchgeführten Inventionen, die Neben- diagnosen und die Entlassungsart. Des Weiteren sind teilweise das Alter, das Geschlecht, das Ge- burts- und Aufnahmegewicht, sowie die Beatmungs- und Verweildauer für die Codierung relevant.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: DRG-Verschlüsselung³⁸

Die Verschlüsselungssoftware Grouper prüft nach der Zuführung der Daten zuerst deren Plausibilität. Ist ein inkonsistenter Datensatz identifiziert, wird eine Fehler-DRG codiert. Diese beginnt mit der Ziffer 9. Wird keine Fehler-DRG identifiziert, werden im Folgenden Sondertat- bestände³⁹ geprüft und gegebenenfalls mit dem Prä-MDC-Schlüssel „A“ codiert. Liegt weder eine Fehler-DRG noch ein Sondertatbestand vor, kann die Zuordnung einer der 23 Major Diagnostic Category, kurz MDC, erfolgen. Die Hauptgruppe, in Form der Fehler-DRG, der Prä-MDC oder der MDC, bildet damit ist der erste Position der vierstelligen Codierung. Die folgenden zwei Ziffern werden durch die Partitionierung belegt.⁴⁰ Eine operative Partition liegt vor, wenn mindestens eine operative Prozedur durchgeführt wurde. Eine sogenannte andere Partition wird codiert, wenn keine operative, aber eine für die MDC wesentliche andere Prozedur erbracht wurde. Liegt keine oder keine für die MDC wesentliche Prozedur vor, wird eine medizinische Partition eingetragen. Zusammen mit der MDC bildet die Partition eine Basis-DRG. In der Abbildung 4 ist exemplarisch die Basis DRG I13⁴¹ und der letzte Teil der DRG-Verschlüsselung, der Schweregrad, gezeigt. Hierbei ist zu beachten, dass der minimale Schweregrad Y in der Abbildung 4 nur theoretische ist. In der DRG- Version 2008 gab es lediglich zwei Basis-DRG mit maximal neun Schweregraden. Folglich von A bis I. Der Schwergrad der DRG wird unteranderem anhand der Nebendiagnosen mit ihren je- weiligen seperaten Schweregrad, den durchgeführten Interventionen bzw. Prozeduren, dem Alter und dem Entlassungsgrund bestimmt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Codierung einer DRG⁴²

Die Ergänzung der Basis-DRG durch den somit ermittelten Schweregrad bildet die vollständig verschlüsselte Patientenbehandlung in Form einer DRG.⁴³ Anhand dieser DRG kann auf Basis des DRG-Katalogs das jeweilige Kostengewicht der Behandlung bestimmt werden. Für die Be- rechnung des abrechenbaren Behandlungspreises gegenüber den Krankenkassen muss das spezifische Kostengewicht mit dem Basisfallwert multipliziert werden. Die Abbildung 5 zeigt dies anhand der bereits genannten I 13 B DRG.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Entgelt für eine I13B DRG⁴⁴

Der Basisfallwert wurde während der Einführungsphase der DRG-Vergütung, in den Jahren 2003 und 2004, krankenhausindividual vereinbart. In der sich anschließenden Konvergenzphase solldieser individuelle Wert bis zum Jahr 2009 auf ein bundeslandeinheitliches Niveau gebracht werden. Das Endziel ist ein bundeseinheitlicher Basisfallwert, um die erbrachten Leistungen identisch zu vergüten. Das Problem der vorzeitigen Entlassung und die adäquate Vergütung sehr langwieriger Behandlungen wird durch eine Ab- und Zuschlagskomponente relativiert. Hierbei ist jeder DRG eine untere und obere Verweildauergrenze zugeordnet, ab der ein Ab- bzw. Zuschlag auf die Vergütung gewährt wird.

3.2.2.2 Zusatzentgelte

Die Vergütung mittels Zusatzentgelte erfolgt nur für eine eng begrenzte Anzahl von Ausnahmefällen, die in drei Gruppen unterteilt werden können:

- Leistungen aus dem Zusatzentgeltkatalog
- Leistungen, die nicht durch das DRG-System und dem Zusatzentgeltkatalog abgedeckt sind
- Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Einige Zusatzentgeltleistungen, die in mehreren Krankenhäusern anfallen, wie z.B. die Behandlung von Hämophilen oder die Dialyse, sind in einem bundeseinheitlichen Zusatzentgeldkatalog definiert.⁴⁵Diese Leistungen können nur abgerechnet werden, wenn sie nicht bereits eine Hauptleistung innerhalb des DRG-Systems sind. Aufgrund der jährlichen durchgeführten Aktualisierung sind weitere bewertete Leistungen, wie z. B. teure Medikamente der Onkologie oder aufwendige Implantate mit in den Zusatzentgeltkatalog aufgenommen worden. Wird bspw. während eines Eingriffs an den Hirnnerven ein Neurostimulator implantiert, rechnet das Krankenhaus die DRG des Eingriffs ab und kann zusätzlich gegebenenfalls die Kosten des Neurostimulators, in Höhe von ca. 12.000 Euro, über die Zusatzentgelte abrechnen.

Für die zweite Gruppe der Zusatzentgeltleistungen, die noch nicht einheitlich bewertet sind,⁴⁶müssen krankenhausindividuelle Zusatzentgelte bestimmt werden.⁴⁷ Diese basieren auf den Werten der krankenhauseigenen Kostenträgerrechnung, die den Anforderungen des InEK genügen muss.⁴⁸ Die neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bilden die dritte Gruppe der Zusatzentgelt- leistungen. Die technologische Weiterentwicklung und die damit verbundenen anfänglich hohen Kosten sollen durch eine gesonderte Vergütung finanziert werden.⁴⁹ Eine einfache Vergütung, anhand der fallbezogenen Pauschalen und deren Relativgewichten, ist teilweise unzureichend und wird aus Gründen der Förderung von innovativen Behandlungsmethoden, um diese Form der Zusatzentgelte erweitert.⁵⁰

4 Kosten- und Leistungsrechnung

Die Kosten- und Leistungsrechnung (KLR) stellt ein zentrales Gebiet des internen Rechnungswesens dar. Für Unternehmen, die öffentliche Aufträge erfüllen, wie z. B. ein Krankenhaus, kann sie aber auch an gesetzliche Vorschriften gebunden sein⁵¹ und somit einen externen Charakter haben. Die Kostenrechnung dient zur Abbildung der Inputseite und kann in folgende Bereiche untergliedert werden:

- Kostenartenrechnung
- Kostenstellenrechnung
- Kostenprozessrechnung
- Kostenträgerrechnung

Das Ziel ist die Erfassung des leistungsbezogenen Güterverzehrs in Geldeinheiten, um ein möglichst realitätsnahes Abbild, der betrieblichen Leistungserstellung und Leistungsverwertung, darzustellen. Ausgangsbasis für die Bewertung des besagten Güterverzehrs, im Hinblick auf DRG-Leistungen, bildet nach §8 KHBV, der Verordnung über die Rechnungs- und Buchführungspflichten von Krankenhäusern, die Finanzbuchhaltung. Anhand des testierten Jahresabschlusses werden aus dem Aufwand die betrachteten Kosten abgegrenzt.⁵²Die DRG-relevanten Kosten können als Grundkosten bzw. Zweckaufwand in der Krankenhauskostenrechnung angesehen werden, da die kalkulatorischen Kosten nicht DRG-relevant sind.⁵³

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Abgrenzung von Aufwand und Kosten⁵⁴

Die Bewertung des leistungsbezogenen Güterverzehrs erfolgt daher anhand der Anschaffungsausgaben und folgt dem pagatorischen Wertansatz.⁵⁵

Den Gegenpart zur Kostenrechnung stellt die Leistungsrechnung dar, welche ebenfalls in folgende Punkte unterteilt werden kann.

- Leistungserfassung
- Leistungsbewertung
- Leistungsverrechnung

In dieser Form der Datenaufarbeitung werden ebenfalls nur die Leistungen berücksichtigt, die auf den Betriebsprozess zurückzuführen sind.⁵⁶

4.1 Aufgaben und Ziel der Kosten- und Leistungsrechnung

Der Fokus dieser Ausführung ist auf die Darlegung der Charakteristika der krankenhausbezogenen KLR, die stark juristisch geprägt ist, gerichtet. Zu diesem Zweck wurden, wie aus den Überschriften ersichtlich, in diesem Abschnitt die allgemeingültigen Aufgaben und Ziele dargestellt bevor im nachfolgende Abschnitt 4.2 die KLR des Krankenhauses direkt betrachtet wird.

4.1.1 Basis für betriebswirtschaftliche Entscheidungen

Um rationale Unternehmensentscheidungen zutreffen ist es erforderlich auf fundierte Informationen zugreifen zu können. Eine dieser Informationsquellen stellt die KLR dar. Sie liefert Daten, die nach ihrer mathematischen oder statistischen Aufarbeitung, einen Vergleich von Alternativen unter der Berücksichtigung der Kostensituation ermöglichen. Zu diesen Entscheidungen gehören z.B.:

- make or buy Überlegungen
- die optimale Losgrößenbestimmung
- Leistungserstellungsalternativen im Bereich der Selbsterstellung

Neben diesen direkten Vergleichen ist ebenfalls die Bestimmung des Break-Even-Points oder anderer informativer Maßzahlen möglich, um weiterführende Entscheidungen zu unterstützen.⁵⁷

4.1.2 Ermittlung des Periodenerfolges

Die Berechnung des Periodenerfolges illustriert die Verknüpfung der Kosten- und Leistungsrechnung anschaulich. Für dessen Ermittlung wird die Differenz zwischen den monetär bewerteten Leistungen und der leistungsbezogenden Kosten einer bestimmten Periode gebildet. Diese Berechnung kann auf unterschiedlichen Unternehmensebenen erfolgen, um auch Informationen über den Erfolg von untergeordneten Einheiten, wie Abteilungen, zu ermitteln. Die Akkumulation aller Produkterfolge stellt das Betriebsergebnis dar, so dass die Ermittlung des Periodenerfolgs auch Betriebsergebnisrechnung genannt wird.⁵⁸

4.1.3 Kontrolle der Wirtschaftlichkeit

Die Wirtschaftlichkeitskontrolle ist eine der ursprünglichen primären Aufgaben der Kosten- und Leistungrechnung.⁵⁹Um die Frage nach der Wirtschaftlichkeit eines Unternehmens zu beantworten, reichen absolute Zahlen wie der Unternehmensgewinn oder der Unternehmensumsatz nicht aus. Ob Leistungsfaktoren wirtschaftlich eingesetzt werden, zeigen erst intern bzw. externe Vergleiche und die Beurteilung der Istgrößen anhand der im Vorhinein bestimmten Sollgrößen. Aufgrund der Heterogenität der Unternehmen ist jedoch die Auswahl eines Vergleichsobjekts problematisch. Um dieses Problem abzuschwächen und auch einen internen Vergleich zu ermöglichen, ist die Betrachtung von kleineren Einheiten, wie z. B. einer Abteilung oder Funk- tionsstelle, sinnvoll. Im Rahmen der Kostenrechnung kann dies mittels der Kostenstellenrechnung ermöglicht werden. Die Analyse der untergeordneten Bereiche ermöglicht es, maßgebliche Ko- stentreiber zu bestimmen und damit das Verständnis und die Verantwortung für die Entstehung von Kosten zu fördern.⁶⁰

4.1.4 Preiskalkulation und Preisbeurteilung

Eine weitere wichtige ursprüngliche Funktion der Kostenrechnung stellt die Preiskalkulation und Preisbeurteilung dar. Beide Funktionen setzen die Kenntnis der spezifischen Leistungsselbstkosten voraus, um eine wirtschaftliche und fundierte Entscheidung zu ermöglichen. Zu diesem Zweck erfolgt eine stückkostenbezogene Rechnung, die die Kosten einer Produktionseinheit im Rahmen der Kostenträgerrechnung bestimmt. Die hierbei berücksichtigten Kosten müssen nicht zwingend in einer bestimmten Periode anfallen, sondern ausschließlich verursachungsgerecht auf einen Lei- stungsträger übertragbar sein. Die Aufgabe der Preiskalkulation ist für Unternehmen wichtig, die Leistungen am Markt mit selbstbestimmten Preisen anbieten dürfen. Für die krankenhausspezifischen Leistungen trifft dies nur im beschränkten Umfang zu, da die Hauptleistungen, wie im Abschnitt 3.2.2 beschrieben, über gewissermaßen feste Fallpauschalen vergolten werden.⁶¹

4.1.5 Bewertung von Wirtschaftsgütern

Die Wirtschaftsgüter einer Unternehmung müssen wertmäßig erfasst werden. Für käuflich er- worbene Anlagegüter oder Handelsware ist eine solche Bewertung relativ einfach. Sie erfolgt nach dem Anschaffungs- oder Wiederbeschaffungskostenprinzip. Für selbsterstellte Güter oder Dienstleistungen werden jedoch die Selbstkosten benötigt. Diese können nicht einfach aus der Ergebnisrechnung der Finanzbuchhaltung entnommen werden, sondern müssen durch Zuhilfenahme der KLR ermittelt werden.⁶²

4.2 Krankenhausbezogene Kosten- und Leistungsrechnung

Die nachfolgenden Betrachtungen sind teilweise kongruent mit den allgemeinen Aufgaben und Zielen der KLR, die im vorangegangenen Abschnitt 4.1 beschrieben wurden. Trotzdem ist eine differenzierte Darlegung aus dem Blickwinkel eines Krankenhauses sinnvoll, da die Kosten- und Leistungsrechnung für ein Krankenhaus weiteren gesetzlichen Anforderungen unterliegt. Diese rechtlichen Pflichten müssen neben den betriebswirtschaftlichen Anforderungen erfüllt werden. In der Verordnung über die Rechnungs- und Buchführungspflichten von Krankenhäusern sind die Pflichten thematisiert. So besteht für ein Krankenhaus grundsätzlich eine Pflicht zur Kosten- und Leistungsrechnung, die folgende Aufgaben erfüllen muss:⁶³

- Betriebsinterne Steuerung
- Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit
- Ermittlung der pflegesatzfähigen Kosten
- Erstellung der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nach den Vorschriften der Bundespflegesatzverordnung

4.2.1 Betriebsinterne Steuerung

Um die Aufgabe der betriebsinternen Steuerung durch die KLR zu erfüllen, gibt es keine weiter- führenden gesetzlichen Vorschriften, die ein Vorgehen zur Aufgabenerfüllung vorschreiben. Das Ziel der Steuerung und die mit der Zielerreichung verbundenen Herausforderungen sind ähnlich mit denen anderer Unternehmen.⁶⁴ Daher ist hier ebenfalls für eine effektive Steuerung und Planung eine genaue Definition der Ziele notwendig. Im Kontext dieser Zieldefinition ist es notwendig die Ziele hinreichend zu operationalisieren, d.h. den Inhalt, das Ausmaß und den zeitlichen Rahmen genau festzulegen.⁶⁵

Der viel zitierte Satz: „What you can’t measure you can’t manage.“ umschreibt den Sachverhalt kurz und prägnant.

Nach der Zieldefinition ist eine fundierte zukunftsorientiere Planung notwendig, da eine reine Vergangenheitsanalyse unzureichend ist. In diesem Zusammenhang muss der Umfang der zukünf tigen Krankenhausleistungen prognostiziert werden. Eine differenzierte Leistungserfassung und Leistungsdokumentation ermöglicht anschließend eine realitätsnahe Aufspaltung des Gesamtres- sourcenbedarfs in die benötigten Ressourcen für die verschiedenen Leistungsbereiche. Durch eine weitere Disaggregation können die benötigen Ressourcen bis auf die Ebene von Einzelleistungen herunter gebrochen werden. Auf diese unterschiedlichen Ebenen können anschließend die anfallenden Kosten, in den weiterführenden Stufen der KLR, verursachungsgerecht verteilt werden.⁶⁶

4.2.2 Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit

Ein wesentlicher Zweck der KLR im Krankenhaus ist, ebenso wie in einem anderen Unternehmen, die Wirtschaftlichkeitsanalyse. Sie umfasst die Ermittlung, Beurteilung und Kontrolle der relevanten Daten. Unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit muss auch die krankenhausbezogene Leistungserbringung, deren Umfang ethisch und teilweise gesetzlich determiniert ist, nach dem Minimumprinzip erfolgen. Demnach müssen die medizinisch notwendigen und zweckmäßigen Leistungen mit dem geringstmöglichen Faktoreneinsatz erstellt werden. Eine Bestimmung der Be- wertungsmaßstäbe für die Wirtschaftlichkeitsmessung ist jedoch nicht unproblematisch. Es können folgende Methoden genutzt werden:⁶⁷

- Krankenhausvergleich
- Soll-Ist-Vergleich
- Periodischer Vergleich

Der Krankenhausvergleich stellt eine Möglichkeit dar, einen überbetrieblichen Bewertungsmaßstab zur Wirtschaftlichkeitsmessung zu nutzen. Hierbei werden aussagekräftige Krankenhausdaten einer Periode ausgewählt und mit den Daten anderer Krankenhäuser verglichen. Die Probleme dieser Methode sind Identifikation von geeigneten Vergleichsobjekten, die eine bestimmte Homogenität aufweisen, oder die Möglichkeit die unterschiedlichen Charakteristika des Vergleichsobjekts aus- reichend zu berücksichtigen bzw. im Idealfall gänzlich zu eliminieren.⁶⁸ Die Nutzung einzelner Krankenhausbereiche zum Vergleich ist natürlich ebenfalls zielführend, birgt aber, wenn auch geringer, die gleichen Probleme. Trotzdem ist der externe Krankenhausvergleich seit dem Jahr 1998 gesetzlich vorgeschrieben.⁶⁹ Unterstützt wird dieser Vergleichsprozess durch die gesetzlichen Regelungen zum Mindestumfang der KLR und durch den vorgegebenen Kontenrahmen der Anlage 4 der KHBV. Diese Formen der Standardisierung erleichtern den vorgeschriebenen Krankenhausvergleich.

Der Soll-Ist-Vergleich stellt eine interne Vergleichsmöglichkeit der Wirtschaftlichkeit dar. Die Be- urteilung erfolgt anhand der Relation von Ist-Kosten zu den Soll-Kosten. Diese Methode kann genauso wie die vorhergehende, auf unterschiedlichen Krankenhausebenen angewendet werden. Generell ist jedoch die Ermittlung der optimalen Soll-Kosten problematisch. Die Soll-Kosten sind der theo- retisch minimale Faktoreneinsatz zur Leistungserstellung. Die genaue Bestimmung dieser minimalen Faktorenkombination ist in der Praxis kaum zu realisieren und kann nur approximativ erfolgen. So können z.B. ersatzweise die Soll-Kosten durch die Werte der Plankostenrechnung re- präsentiert werden. Im Falle einer Abweichung der Ist-Kosten von den Soll-Kosten ist eine explorative Abweichungsanalyse sinnvoll. Diese kann Anhaltspunkte für eine Verbesserung der Wirtschaftlichkeit liefern, wenn die Ursachen der Abweichung bestimmt werden können.

Eine zweite interne Möglichkeit ist der periodische Vergleich. Hierbei werden die Ist-Größen von bedeutenden Kostenarten mit denen der vergangenen Perioden verglichen. Die Aussagekraft zur Wirtschaftlichkeit ist allerdings beschränkt, weil nur eine Tendenz aus der Abweichung bestimmbar ist. Es kann lediglich beurteilt werden, ob der Untersuchungsbereich wirtschaftlicher gearbeitet hat oder nicht. Somit existiert keine Möglichkeit einer objektiven Beurteilung, ob ein Zustand wirtschaftlich ist oder nicht.

4.2.3 Ermittlung der DRG relevanten Kosten

Ein weiteres Rechungsziel ist die Bestimmung der Kosten für eine bestimmte Leistungserstellung. Für die aktuelle Krankenhauspraxis bedeutet dies, dass aufgrund der gesetzlichen Vorschriften min- destens die Kosten der DRG-relevanten Leistungen bestimmt werden müssen. Vor der Einführung der DRG-Vergütung wurde dieses Rechnungsziel als Bestimmung der pflegsatzfähigen Kosten aufgefasst und kann nun analog als Ermittlung der DRG relevanten Kosten erfolgen. Die KLR hat daher die Aufgabe die Kosten für die nach dem DRG-System vergüteten Leistungen zu ermitteln. Jedoch dürfen nicht alle Kosten in die Berechnung einbezogen werden. Es erfolgt eine Unterscheidung in relevante und irrelevante Kosten durch den Gesetzgeber.

Zu den irrelevanten Kosten gehören:⁷⁰

- Kosten der ambulanten Krankenhausleistung
- Kosten der vorstationären Leistungen, die nicht zu einem stationären Aufenthalt führen
- Kosten der Krankenhausleistungen durch Dritte
- Kosten der Personalunterkunft und Personalverpflegung
- Teile der Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre
- Kosten der psychiatrischen, psychosomatischen und psychotherapeutischen Leistungen

Die Beziehung der Kostenstufen, im Zusammenhang mit der Ermittlung der DRG-relevanten Fallkosten, sind in der Abbildung 7 schematisch zusammengefasst.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7: Kalkulationsschritte zur Ermittlung der DRG-relevanten Fallkosten⁷¹

Die Kalkulation der nach dem DRG-System abrechenbaren Behandlungskosten muss nach dem Vollkostenansatz auf Ist-Kosten-Basis erfolgen.⁷² Neben dieser gesetzlichen Anforderung an die Krankenhaus KLR, besteht für die Krankenhausführung ein zusätzliches Interesse, ebenfalls die Kosten von nicht DRG-relevanten Leistungen zu bestimmen.⁷³ Des Weiteren ist es sinnvoll in einer weiterführenden internen Betrachtung der Kosten, die externe Vorgabe der Verwendung des Vollkostenansatzes aufzuheben. Die daraus resultierende Möglichkeiten und Vorzüge werden im späteren Abschnitt 4.3.1 genauer beschrieben.

[...]

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¹ Siehe §1 Abs.1 KHG.

² Siehe Schwartz/ Busse (2003), Seite 519.

³ Vgl. Gabler (2005), Seite 1245.

⁴ Vgl. Fleßa (2007), Seite 23.

⁵ Vgl. Fleßa (2007), Seite 24.

⁶ Siehe §2 KHG Abs.1.

⁷ Vgl. §2 KHG Abs.1a.

⁸ Vgl. §107 Abs.1 Nr.1 SGB V.

⁹ Vgl. §107 Abs.1 Nr.4 SGB V.

¹⁰ Vgl. §107 Abs.1 Nr.2+3 SGB V.

¹¹ Siehe Fleßa (2007), Seite 24ff.

¹². Vgl. Organization for economic co-operation and development (2007).

¹³. Quelle: Statistisches Jahrbuch (2007), Seite 251.

¹⁴. Siehe dazu Abschnitt 3.2.2.1.

¹⁵ Vgl. Brockmann (2005), Seite 40ff.

¹⁶ Vgl. Statistisches Jahrbuch (2007), Seite 246.

¹⁷ Erlassen am 16.11.1936.

¹⁸ Vgl. Fleßa (2007), Seite 130f.

¹⁹ Vgl. §1 KHG.

²⁰ Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen des Landes Rheinland-Pfalz;

²¹ In Anlehnung: Henke (2006); Neubauer/ Ujlaky (2006), Seite 235.

²² Vgl. §9 Abs.3 KHG.

²³ Vgl. Neubauer/ Ujlaky (2006), Seite 235.

²⁴ Vgl. §9 Abs.1 Nr2 KHG.

²⁵ Vgl. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen.

²⁶ Krankenhausbehandlungen insgesamt, ohne ambulante ärztliche Behandlung, Soziotherapie und Dialysekosten.

²⁷ Vgl. Bundesminsiterium für Gesundheit.

²⁸ Vgl. Brockmann (2005), Seite 21ff.

²⁹ Vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen des Landes Rheinland-Pfalz.

³⁰ Vgl. §1 KHEntgG.

³¹ Siehe dazu Abschnitt 3.2.2.2.

³² Die Medicare Versicherung ist ein staatlich finanziertes System der medizinischen Versorgung von schwerbeschädigtenhinderten und /oder über 65-jährigen Bürgern in den USA.

³³ Vgl. Fleßa (2007), Seite 142f.

³⁴ Vgl. Fischer (2001); Fleßa (2007), Seite 144. z.B. England, Frankreich, Italien, Spanien, Schweiz, Belgien, Schweden, Finnland, Dänemark, Norwegen, Kanada, Singapur und Neuseeland.

³⁵ Australian Refined Diagnosis Related Groups Version 4.1.

³⁶ Vgl. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (2007), Seite 1.

³⁷ Vgl. Verband Forschender Arzneimittelhersteller e.V. (2004), Seite 2.

³⁸ Quelle: Gericke/ Wörz/ Busse (2006), Seite 62.

³⁹ Dazu zählen Transplantationen, Tracheotomie bzw. Langzeitbeatmungen, ein Lebensalter des Patienten unter 28 Tagen, Polytrauma und HIV-Erkrankungen.

⁴⁰ Vgl. Fleßa (2007), Seite 144ff.

⁴¹ Operationen am Oberarm, am Schienbein, am Wadenbein und/oder am Sprunggelenk.

⁴² Eigene Darstellung.

⁴³ Vgl. Gericke/ Wörz/ Busse (2006), Seite 61ff.

⁴⁴ Quelle: Roeder/ Müller (2007). Angenommener Basisfallwert in Höhe von 2800 Euro.

⁴⁵ Insgesamt existieren 64 bewertete Zusatzentgeltleistungen. Stand: DRG-2008

⁴⁶ Insgesamt existieren 51 nicht bewertete, aber definierte Zusatzentgeltleistungen. Stand: DRG-2008

⁴⁷ Vgl. § 6 Abs. 1 KHEntgG.

⁴⁸ Vgl. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (2005).

⁴⁹ Vgl. § 6 Abs. 2 KHEntgG.

⁵⁰ Vgl. Fleßa (2007), Seite 155f.

⁵¹ Siehe auch Abschnitt 4.2.

⁵² Siehe auch Abschnitt 4.2.3.

⁵³ Vgl. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (2007), Seite 51f.

⁵⁴ Quelle: Schweitzer/ Küpper (2003), Seite 18.

⁵⁵ Vgl. Schweitzer/ Küpper (2003), Seite 725 f.

⁵⁶ Vgl. Keun (1999), Seite 22f.

⁵⁷ Vgl. Koch (1998), Seite 6.

⁵⁸ Vgl. Koch (1998), Seite 5.

⁵⁹ Vgl. Gabler (2005), Seite 1779.

⁶⁰ Vgl. Koch (1998), Seite 4f.

⁶¹ Vgl. Koch (1998), Seite 7.

⁶² Vgl. Koch (1998), Seite 6.

⁶³ Vgl. §8 KHBV.

⁶⁴ Siehe dazu Abschnitt 4.1.1.

⁶⁵ Vgl. Kehres (2005), Seite 95.

⁶⁶ Vgl. Keun (1999), Seite 80.

⁶⁷ Vgl. Kehres (2005), Seite 95.

⁶⁸ Vgl. Keun (1999), Seite 82f.

⁶⁹ Vgl. §5 BPflV.

⁷⁰ Vgl. Schweitzer/ Küpper (2003), Seite 724.

⁷¹ In Anlehnung: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (2007), Seite 11.

⁷² Vgl. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (2007), Seite 5.

⁷³ Siehe dazu auch Abschnitt 4.1.4.