Zur Wirksamkeit ausgewählter Präventionsmaßnahmen bei suizidalem Verhalten

Inhaltsverzeichnis

A: Vorwort

B: Suizidprävention: ausgewählte Maßnahmen und deren Wirksamkeit
1. Einleitende Informationen
1.1 Definitorisches I: Was ist „suizidales Verhalten“?
1.2 Zur Notwendigkeit von Suizidprävention
1.3 Definitorisches II: Was ist „Suizidprävention“?
2. Maßnahmen der Suizidprävention
2.1 Maßnahmen der Primärprävention
2.2 Maßnahmen der Sekundärprävention
2.3 Maßnahmen der Tertiärprävention
3. Zur Effektivität ausgewählter Präventionsmaßnahmen
3.1 Pharmakologische Ansätze
3.2 Nicht-pharmakologische Ansätze

C: Fazit

E: Literaturverzeichnis

A. Vorwort

Für einen Studenten der Politikwissenschaft und der Soziologie erscheint es auf den ersten Blick eher ungewöhnlich, eine Studienarbeit über die Wirksamkeit der Suizidprävention zu schreiben, da es sich bei suizidalem Verhalten augenscheinlich um ein wissenschaftliches Feld handelt, dem sich ausschließlich Sozialarbeiter, Biologen, Psychologen bzw. Psychotherapeuten und andere Mediziner widmen. Auf den zweiten Blick zeigt sich jedoch, dass das Phänomen des Suizids auch über zahlreiche soziologische Komponenten bzw. Dimensionen verfügt, darunter bspw. die Fragen nach der medialen Darstellung von Selbsttötungen und dem damit verbundenen Problem der Nachahmung sowie nach dem Zusammenhang zwischen Suizidraten und gesellschaftlichen Wandlungsprozessen wie Modernisierung, Desintegration, Individualisierung oder auch ökonomischen Zyklen.^[1] Daher erscheint es nicht nur legitim, sondern vielmehr geboten, dass sich auch Soziologen mit ihrer spezifischen wissenschaftlichen Perspektive der Erforschung des Suizids annehmen.

Ein weiteres Themenfeld der soziologischen Suizidforschung ist die statistische Erfassung des Suizids bzw. die Frage nach der Validität und Reliabilität bereits erhobener Suiziddaten. Bei der Betrachtung solcher Daten zeigt sich, dass in den vergangenen Jahren eine signifikante Abnahme der Selbstmordraten in zahlreichen westlichen Industrienationen festzustellen war.^[2] Dieser Rückgang wird häufig der quantitativ und qualitativ verbesserten Suizidprävention der letzten Jahre zugeschrieben. Auf den ersten Blick erscheint eine solche Annahme auch durchaus plausibel: Es wurden vermehrt Maßnahmen der Suizidprävention durchgeführt, welche zudem im Laufe der Zeit immer weiter verbessert und optimiert wurden. Da erscheint es eigentlich nur natürlich, davon auszugehen, dass besagter Rückgang der Suizidraten auf die Verstärkung der Prävention zurückzuführen ist. Auf den zweiten Blick zeigt sich jedoch, dass ein solcher Rückschluss methodologisch unzulässig ist. Um die Wirksamkeit der Suizidprävention nachzuweisen, bedarf es nämlich randomisierten, kontrollierten Studien, d. h. einzelne suizidpräventive Maßnahmen müssen sich in experimentellen Kausaltests als effektiv erweisen. Erst, wenn ein solcher Test erfolgreich durchgeführt wurde, kann von einer Wirksamkeit der entsprechenden Maßnahme ausgegangen werden. Ohne einen derartigen Nachweis könnte der erwähnte Rückgang der Suizidraten ebenso gut ein rein zufälliges Produkt oder auf gänzlich andere Faktoren, bspw. den sozialen Wandel, zurückzuführen sein.

Unglücklicherweise ist es äußerst schwierig, derartige Tests im Bereich der Suizidprävention durchzuführen. V. a. drei Umstände sind dafür verantwortlich, dass sich die Wirksamkeit suizidpräventiver Maßnahmen nur sehr eingeschränkt mittels randomisierter, kontrollierter Studien evaluieren lässt: Zum Ersten sei hier auf die geringe „statistische Power“, also die relativ niedrigen Fallzahlen, verwiesen. Natürlich ist es so, dass aus menschlicher Sicht jede einzelne Selbsttötung eine enorme Tragödie darstellt. Aus wissenschaftlicher Sicht aber sind die Basisdaten beim Suizid meist viel zu gering, um zu verlässlichen Aussagen über die Wirksamkeit einzelner präventiver Maßnahmen zu gelangen. Ein Beispiel: Um einen 15%igen Rückgang der Suizidrate bei ehemaligen Patienten psychiatrischer Einrichtungen zweifelsfrei nachweisen zu können, wäre ein Sample von 140.000 Probanden erforderlich, was in der Praxis unmöglich zu gewährleisten sein dürfte. Zum Zweiten sind Selektionseffekte bei der Untersuchung der Effektivität suizidpräventiver Maßnahmen nur schwer kontrollierbar. In der Praxis ist es meist so, dass suizidale Patienten mehreren, potentiell präventiv wirkenden Faktoren ausgesetzt sind, sodass es äußerst schwierig ist, eventuell eintretende Behandlungserfolge den beteiligten Maßnahmen adäquat zuzuordnen. Drittens und letztens wird ein exakter Wirksamkeitsnachweis durch verschiedene ethische Implikationen erschwert.^[3] Ein Beispiel: Möchte man den antisuizidalen Effekt von Antidepressiva zweifelsfrei beweisen, so müsste man einer Gruppe von depressiven und suizidgefährdeten Probanden Antidepressiva verabreichen, während man einer zweiten Gruppe lediglich Placebos verabreicht und abwartet, ob sich dort mehr Probanden suizidieren als in der ersten. Es versteht sich von selbst, dass ein solches Vorgehen aus ethischer Sicht unmöglich ist.

All diese Gründe sind dafür verantwortlich, dass nur relativ wenige Untersuchungen zur Wirksamkeit suizidpräventiver Maßnahmen existieren und den bestehenden stets mit einer gewissen Skepsis zu begegnen ist. Hinzu kommt, dass die bisher durchgeführten Studien kein konsistentes Gesamtbild ergeben und sich z. T. widersprechen: Eine suizidpräventive Maßnahme, die in Untersuchung A als weitgehend unwirksam gescholten wurde, kann sich in Studie B als äußerst effektiv erwiesen haben.

Nichtsdestotrotz ist es das Ziel dieser Arbeit, dem/der geneigten Leser/-in einen prägnanten Überblick über die Wirksamkeit ausgewählter Maßnahmen der Suizidprävention zu gewähren. Dazu sollen zunächst einige einleitende Informationen präsentiert werden, welche der Heranführung an die Thematik dienen. Hierzu gehören sowohl die Klärung der Frage, worum es sich bei den Phänomenen „suizidales Verhalten“ und „Suizidprävention“ eigentlich handelt als auch die Darstellung verschiedener Suiziddaten, welche die Notwendigkeit präventiven Handelns veranschaulichen. Im zweiten Punkt dieser Arbeit soll sodann die Frage geklärt werden, welche Möglichkeiten es zur Vermeidung von Selbsttötungen überhaupt gibt und in welche Kategorien sie eingeteilt werden. Der dritte und letzte Punkt dient der Darstellung des aktuellen Forschungsstandes in der Wirksamkeitsforschung. Aufgrund der bereits erwähnten Inkonsistenz bestehender Studien werde ich mich dabei hauptsächlich auf die Arbeiten von Bronisch, Althaus/Hegerl, De Leo/Evans und Mann et al. beziehen, da deren Befunde ein relativ stimmiges Gesamtbild ergeben. In einem abschließenden Fazit sollen dann die wichtigsten Erkenntnisse dieser Arbeit noch einmal komprimiert dargestellt werden.

B. Suizidprävention: ausgewählte Maßnahmen und deren Wirksamkeit

1. Einleitende Informationen

1.1 Definitorisches I: Was ist „suizidales Verhalten“?

Ziel dieser Arbeit ist es, dem/ der Leser/-in aufzuzeigen, welche Maßnahmen zur Verhütung von Selbsttötungen und verwandten Handlungen angewendet werden und wie wirksam diese im Einzelnen sind. Dazu empfiehlt es sich, zunächst einmal zu definieren, worum es sich bei dem Phänomen des suizidalen Verhaltens, dem es präventiv vorzubeugen gilt, überhaupt handelt. Laut Bronisch umfasst suizidales Verhalten drei Aspekte: Suizidideen, Suizidversuche und den Akt des Suizids selbst.^[4] Unter den Begriff „Suizidideen“ fallen sowohl das allgemeine Nachdenken eines Menschen über das eigene Sterben als auch die konkreten Todeswünsche einer Person, die jedoch nicht von selbstschädigenden, auf den eigenen Tod abzielenden Handlungen begleitet werden. Sobald zusätzlich zu den Todes- bzw. Selbstmordgedanken selbstschädigende Handlungen ins Spiel kommen, spricht man von einem Suizidversuch, der häufig auch als „Parasuizid“ bezeichnet wird und definiert ist als „eine Handlung mit nichttödlichem Ausgang, bei der ein Individuum absichtlich ein nichthabituelles Verhalten beginnt, das ohne Intervention von dritter Seite eine Selbstschädigung bewirken würde, oder absichtlich eine Substanz oder Dosis einnimmt, die über die verschriebene oder im allgemeinen als therapeutisch angesehene Dosis hinausgeht und die zum Ziel hat, durch die aktuellen oder erwarteten Konsequenzen Veränderungen zu bewirken“.^[5] Demnach gelten sowohl selbstschädigende Handlungen, die zum Zwecke des eigenen Sterbens unternommen werden, jedoch nicht erfolgreich sind, als auch solche, die nicht den eigenen Tod zum Ziel haben, sondern als „Schrei“ nach Hilfe oder Aufmerksamkeiten dienen, als Suizidversuche bzw. Parasuizide. Ist ein Suizidversuch erfolgreich, d. h. endet er für die ausführende Person tödlich (sog. „Letalität“), so spricht man von einem Suizid. Dieser ist definiert als „jener Todesfall, der direkt oder indirekt auf eine Handlung oder Unterlassung zurückzuführen ist, die vom Opfer selbst begangen wurde, wobei es das Ergebnis seines Handels im voraus [sic] kannte“.^[6] Diese Definition verweist zum einen auf die Kausalität des Suizids, d. h. der Tod des Suizidenten steht in direktem oder indirektem Zusammenhang mit dessen Handlungen oder Unterlassungen. Das grenzt den Suizid von anderen selbstschädigenden Verhaltensweisen ab, die über einen längeren Zeitraum gewohnheitsmäßig (habituell) praktiziert werden und ebenfalls zum Tode führen können, z. B. der Konsum von Tabak oder Alkohol. Zum anderen verweist sie auf die Prädiktion des Suizids, d. h. der Suizident wusste um den tödlichen Ausgang seiner Handlung.^[7]

1.2 Zur Notwendigkeit von Suizidprävention

Derartige Verhaltensweisen sind leider keine Seltenheit. Laut WHO nehmen sich weltweit pro Jahr etwa eine Million Menschen das Leben. Die globale Suizidrate beläuft sich somit auf 16, d. h. im Schnitt begehen 16 von 100.000 Personen Suizid.^[8],^[9] Demzufolge sterben jedes Jahr mehr Menschen durch suizidale Handlungen als in kriegerischen Auseinandersetzungen. Die Zahl der Parasuizide liegt sogar um ein Vielfaches höher; je nach Region beträgt sie ein zehn- bis zwanzigfaches der tatsächlichen Selbsttötungen.^[10] Die negativen Auswirkungen einer suizidalen Handlung beschränken sich jedoch nicht auf die ausführende Person: Es wird davon ausgegangen, dass durch einen Suizid oder einen Suizidversuch mindestens sechs Menschen seelischen und/oder körperlichen Schaden nehmen, was neben dem Opfer selbst v. a. für dessen nächste Angehörige gilt.

In Deutschland nahmen sich im Jahr 2003 11.150 Personen (davon waren 8.179 männlich und 2.971 weiblich) das Leben, was einer Suizidrate von etwa 13,5 entspricht. Demnach ist die Zahl der Suizidtoten in der Bundesrepublik fast doppelt so hoch wie die der Verkehrstoten; bei Menschen mittleren Alters stellt Suizid sogar die häufigste Todesursache dar.^[11] 2002 unternahmen in Deutschland 116 von 100.000 Männern und 185 von 100.000 Frauen einen Parasuizid, womit sich eine durchschnittliche Suizidversuchsziffer von etwa 151 ergibt.^[12]

Insgesamt wird also deutlich, dass es sich bei suizidalem Verhalten keineswegs um eine Einzelerscheinung handelt, sondern um ein Massenphänomen, das weltweit in sämtlichen Altersgruppen (ausgenommen Babys und Kleinkinder) und sozialen Schichten auftritt. Daher erscheint es in höchstem Maße notwendig, Suiziden und verwandten Handlungen präventiv entgegenzuwirken, um so deren negative Auswirkungen, zu denen u. a. eine immense Belastung der sozialen Sicherungssysteme, eine weitreichende Traumatisierung der Angehörigen sowie der Tod des Suizidenten zählen, einzudämmen.

1.3 Definitorisches II: Was ist „Suizidprävention“?

Der Begriff „Prävention“ bezeichnet im Allgemeinen jene Maßnahmen, die vorbeugend und mit dem Ziel, „unerwünschte Verhaltensweisen, Ereignisse, Vorgänge und Folgen zu verhindern oder möglichst gering zu halten“,^[13] durchgeführt werden und findet hauptsächlich Verwendung in den Bereichen der Sozialarbeit, des Strafrechts und der Medizin. Sinn und Zweck präventiver Maßnahmen ist es also, gesellschaftlich und individuell erwünschte bzw. günstige Bedingungen zu schaffen, sodass missliebige Phänomene wie kriminelles Verhalten, verschiedene Krankheiten usw. gar nicht erst auftreten. Dadurch unterscheiden sie sich bspw. von Maßnahmen der Therapie und des Strafvollzugs, welche erst nach dem Auftreten unerwünschter Ereignisse und Verhaltensweisen und mit dem Ziel, diese nachträglich zu beseitigen, initiiert werden. Unter dem Begriff „Suizidprävention“ sind demnach jene Maßnahmen zu verstehen, die vorbeugend zur Vermeidung bzw. Eindämmung suizidaler Verhaltensweisen eingesetzt werden. Sie ist erfolgreich, wenn suizidales Verhalten – gemessen an der Zahl der verübten Suizide und Parasuizide – sukzessive abnimmt.

Da solche Maßnahmen an unterschiedlichen Bezugspunkten ansetzen bzw. auf verschiedenen Ebenen wirken, unterscheidet man üblicherweise zwischen primärer, sekundärer und tertiärer Suizidprävention. Primärprävention ist dabei als eine Art „Generalprävention“ zu verstehen, die sämtliche Anstrengungen einer Gesellschaft umfasst, um erstmalige Suizide und Suizidversuche zu verhindern. „Dahinter steckt der hohe Anspruch, dass unzureichende und ungünstige Lebenslagenmerkmale, die als Risikofaktoren für suizidales Verhalten zu gelten haben, durch abgestimmte sozialpolitische und sozialökologische Weichenstellungen verbessert werden können, damit Bürger bis ins hohe Alter möglichst nicht in eine desolate Lebenssituation geraten, in der ihnen kein anderer Ausweg als der Suizid/Suizid-versuch bleibt.“^[14] Sekundärprävention hingegen ist eher als eine Art „Individualprävention“ zu verstehen, die sich in ihren Angeboten an Menschen richtet, die bereits in eine suizidale Krise geraten sind und denen durch entsprechende Maßnahmen geholfen werden soll, sich für das Leben und nicht für die Selbsttötung zu entscheiden. Tertiäre Prävention schließlich richtet sich an Personen, die bereits einen Parasuizid unternommen haben und umfasst jene Maßnahmen, die der Verhütung erneuter Suizidversuche und anderer ungünstiger Spätfolgen für das Individuum dienen. Ich werde mich im weiteren Verlauf dieser Arbeit wie zahlreiche andere Autoren auch an der Unterscheidung zwischen primärer, sekundärer und tertiärer Suizidprävention orientieren, diese jedoch nicht zu jeder Zeit strikt aufrechterhalten, da es zwischen den einzelnen Ebenen der Prävention (v. a. zwischen der sekundären und der tertiären) durchaus Schnittflächen und Übergänge gibt, die eine rigide Phaseneinteilung wenig sinnvoll erscheinen lassen.^[15],^[16]

[...]

^[1] Vgl. Bieri, Oliver: Suizid und sozialer Wandel in der westlichen Gesellschaft. Determinanten und Zusammenhänge im Zeitraum von 1950 bis 2000. Zürich 2005. S. 43-47.

^[2] Vgl. De Leo, Diego/Evans, Russell: International Suicide Rates and Prevention Strategies. Cambridge 2004. S. 37-75.

^[3] Vgl. Goldney, Robert D.: Suicide Prevention. New York 2008. S. 41 f.

^[4] Vgl. Bronisch, Thomas: Der Suizid: Ursachen, Warnsignale, Prävention. München 2007. S. 12.

^[5] Bronisch, Thomas: Suizidalität. In: Möller, Hans-Jürgen et al.: Psychiatrie und Psychotherapie. Berlin und Heidelberg 2000. S. 1673-1691. S. 1673.

^[6] Bieri 2005, a. a. O., S. 17.

^[7] Vgl. ebd., S. 18.

^[8] Hierbei handelt es sich um einen weltweiten Durchschnittswert. Die Suizidraten verschiedener Nationen weichen oftmals stark voneinander ab, und auch innerhalb einzelner Staaten sind z. T. signifikante regionale Unterschiede in der Suizidhäufigkeit festzustellen.

^[9] Es wird angenommen, dass die tatsächliche Zahl der durch Suizid zu Tode gekommenen Personen noch größer ist als der von der Weltgesundheitsorganisation angegebene Wert, da die nationalen Todesstatistiken, welche die Grundlage für die Berechnungen der WHO bilden, wohl nicht jeden Akt der Selbsttötung adäquat erfassen. Suizide, die nicht eindeutig als solche erkennbar sind, werden nämlich nicht selten als „Unfall“ oder „sonstige Todesursache“ deklariert.

^[10] Vgl. Goldney 2008, a. a. O., S. 13-18.

^[11] Vgl. Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention: Informationen über Suizidgefährdung. Zu finden unter: http://www.suizidprophylaxe.de/Infos%20zu%20Suizidgefaehrdung.pdf, abgerufen am 08.03.2010.

^[12] Vgl. Bronisch 2007, a. a. O., S. 22-30.

^[13] Hillmann, Karl-Heinz: Wörterbuch der Soziologie. Stuttgart 2007. S. 697.

^[14] Erlemeier, Norbert: Suizidalität und Suizidprävention im Alter. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend; Band 212. Stuttgart 2001. S. 92 f.

^[15] Vgl. ebd., S. 93.

^[16] Vgl. Bronisch 2007, a. a. O., S. 96 f.