Empirische Evidenz als Grundlage von Behandlungsentscheidungen

Inhalt

1. Hintergrund, Fragestellungen

2. Methoden
2.1 Recherche und erste Selektion
2.2 Gruppierung der Behandlungsmethoden
2.3 Bestimmung von Zielvariablen
2.4 Vergleich von Analysemodellen
2.4.1 Auswertung nach Kriterien von Bisson et al. (2007)
2.4.2 Auswertung nach Kriterien des IOM (2008)
2.4.3 Auswertung nach Kriterien eines entscheidungsorientierten Modells der besten Vergleiche

3. Ergebnisse
3.1 Ergebnisse der Recherche
3.2 Ergebnisse zu den traumafokussierenden Behandlungen
3.3 Ergebnisse zu den supportiven Behandlung
3.4 Ergebnisse zur EMDR-Behandlung
3.5 Ergebnisse zur Biofeedback-Behandlung
3.6 Ergebnisse zur spirituellen Behandlung
3.7 Zusammenfassung der Ergebnisse für die einzelnen Analysemodelle

4. Diskussion und Schlussfolgerungen

5. Zusammenfassung

6. Abstract

7. Literatur

1. Hintergrund, Fragestellungen

Zur Wirksamkeit von psychotherapeutischen Methoden zur Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) besteht eine immer größer werdende Anzahl von systematischen Reviews und Meta-Analysen (z. B. Bradely et al., 2005; NICE, 2005; Bisson et al., 2007; IOM, 2008), welche nicht nur einen Überblick und eine Zusammenfassung zum Stand der empirischen Forschung liefern, sondern häufig auch mehr oder weniger explizite Empfehlungen für bestimmte Behandlungsmethoden. Die Begründbarkeit von Therapieentscheidungen durch die Ergebnisse von zusammenfassenden Auswertungen ist allerdings mit einer Reihe von Problemen behaftet:

a) In die Ergebnisse zusammenfassender Analysen gehen Ergebnisse von unterschiedlichen Patientengruppen ein, und es kann nicht grundsätzlich davon ausgegangen werden, dass diese auch für spezifische Zielgruppen Gültigkeit haben. Es scheint sehr sinnvoll, vor der Entscheidung für eine bestimmte Behandlungsmethode zu prüfen, wie es um deren Begründbarkeit in Hinblick auf die vorgesehene Patientengruppe steht. Das könnte gerade auch für die Behandlung traumatisierter Soldatinnen und Soldaten gelten, bei denen nach einer Reihe von Hinweisen (z. B. Bisson et al., 2007) eine psychotherapeutische Behandlung allgemein schwieriger sein könnte.
b) Zusammenfassende Analysen führen nicht immer zu den gleichen Ergebnissen. Beispielsweise wäre nach Bisson et al. (2007) neben der verhaltenstherapeutischen Konfrontation auch eine Behandlung mit „Eye-Movement Desensitization and Reprocessing“ (EMDR) zu befürworten, eine Behandlung, für deren Wirksamkeit nach dem IOM (2008) aber keine ausreichende Evidenz vorliege. Dass hier ein und die selbe Behandlungsmethode so unterschiedlich bewertet wird, kann kaum auf einen Zuwachs an Studienergebnissen zurückgeführt werden. Es hat wohl mit Unterschieden in den Analysemethoden zu tun, die somit einer kritischen Überprüfung zu unterziehen wären.
c) Die Behauptung einer „ausreichenden“ oder „besten“ Evidenz für die Wirksamkeit einer bestimmten Behandlung stellt keine ausreichende Rechtfertigung dar, diese Behandlung gegenüber anderen zu bevorzugen. In den meisten zusammenfassenden Analysen, auch jenen von Bisson et al. (2007) und IOM (2008), wurde die Evidenz für jede einzelne Behandlungsmethode aus der Gesamtheit der Vergleichsstudien abgeleitet, die zu dieser Behandlungsmethode vorliegen, also zum überwiegenden Teil aus Studien, die unter anderen Bedingungen durchgeführt wurden als die Studien betreffend die alternativen Behandlungsmethoden. Eine Bevorzugung einer bestimmten Behandlung gegenüber einer anderen kann aber nur aus Studien abgeleitet werden, in denen für beide Behandlungsmethoden die gleichen Rahmenbedingungen bestanden haben und Patienten aus der gleichen Grundgesamtheit durch ein randomisiertes Verfahren den verglichenen Behandlungsmethoden zugeordnet wurden – also aus direkten randomisierten Vergleichen dieser Behandlungen.

Aus diesen Überlegungen ergibt sich die Frage, in welcher Weise die Ergebnisse zusammenfassender Analysen von den verwendeten Methoden abhängen und welche Schlussfolgerungen sich aus den vorhandenen Studien für die psychotherapeutische Behandlung der PTSD bei SoldatInnen ableiten lassen. Dabei sollte besonders auf die Konsequenzen der von Bisson et al. (2007) und IOM (2008) verwendeten Selektions-, Beurteilungs- und Entscheidungskriterien eingegangen werden und diese Auswertungsmodelle einem „entscheidungs-orientierten Modell der besten Vergleiche“ gegenübergestellt werden.

2. Methoden

2.1 Recherche und erste Selektion

Grundlage der Studienselektion waren „MedLine“-Recherchen, mit den Suchkriterien „stress disorder“, „random*“ und „trial“ und den Sprachen Englisch und Deutsch, zuletzt durchgeführt am 29.04.2010, sowie die in den Analysen des IOM (2008), von Bisson et al. (2007), des NICE (2005) und von Bradley et al. (2005) angeführten Arbeiten. Aus diesen Studien wurden jene ausgewählt, bei denen

a) ein Vergleich einer als psychotherapeutisch einzustufenden Behandlung mit mindestens einer Vergleichsbedingung und eine Zuordnung der Patienten zu den Behandlungen durch ein Zufallsverfahren erfolgte,
b) zu Beginn der Behandlung mindestens 50 Prozent der PatientInnen eine PTSD aufwiesen,
c) mindestens 50 Prozent der PatientInnen aktive oder ehemalige SoldatInnen oder mindestens 50 Prozent der PatientInnen durch Kampf- oder Kriegsereignisse traumatisiert („combat-related“) waren und
d) für mindestens eine der vorgesehenen Zielvariablen eine Berechnung der Effektgrößen aus den dokumentierten Daten möglich war.

2.2 Gruppierung der Behandlungsmethoden

Für die weitere Auswertung ist es erforderlich, die in den Studien geprüften spezifischen Behandlungsmethoden zu Gruppen zusammenfassen. Diese Zusammenfassung sollte in Abhängigkeit von den verfügbaren Untersuchungen und in Anlehnung an herkömmliche Klassifikationen erfolgen.

2.3 Bestimmung von Zielvariablen

Als Grundlage für die Beurteilung der Therapieeffekte wurden die folgenden Zielvariablen in die weitere Auswertung aufgenommen:

a) „Remissionen“: Alle untersuchten Behandlungen zielen auf PTSD ab, die Berücksichtigung der An- beziehungsweise Abwesenheit dieser Störung ist daher unverzichtbar. Damit wird der Einsatz von Fremdbeurteilungsverfahren erforderlich. Als Effektgröße zur Beschreibung des Effektes im Vergleich zur Vergleichsbehandlung werden die Risikodifferenzen berechnet und zusammenfassend die relativen Risiken, die beschreiben, um welchen Faktor Remissionen in der Behandlungsgruppe häufiger auftreten als in der Vergleichsgruppe.
b) „Schweregrad“: Ausprägung der PTSD-Symptomatik nach entsprechenden Selbstbeurteilungsverfahren. Berechnung der standardisierten Mittelwertsdifferenzen für die Unterschiede zwischen Behandlungs- und Vergleichsgruppen zu den entsprechenden Messzeitpunkten, geteilt durch die gepoolte Standardweichung zu diesen Zeitpunkten. Nach Möglichkeit werden die Mittelwertsdifferenzen um die Ausgangswerte korrigiert, indem mit Differenzen zwischen den Vorher-Nachher-Differenzen gerechnet wird. Bei Vorliegen mehrerer entsprechender Werte zu einem Behandlungsvergleich wird aus den standardisierten Mittelwertsdifferenzen das arithmetische Mittel gebildet.
c) „Wohlbefinden“: Allgemeines Wohlbefinden und Lebensqualität, erfasst durch entsprechende Selbstbeurteilungsverfahren. Ebenfalls Berechnung der standardisierten Mittelwertsdifferenzen zwischen Behandlungs- und Vergleichsgruppen zu den entsprechenden Messzeitpunkten, geteilt durch die gepoolte Standardweichung. Bei Vorliegen mehrerer Werte zu einem Behandlungsvergleich wieder Berechnung der arithmetische Mittel. Liegen keine Werte zur Selbstbeurteilung von Wohlbefinden und Lebensqualität vor, nach Möglichkeit Berechnung des Mittelwertes von mindestens drei Selbstbeurteilungen von wesentlichen Problembereichen, die nicht ausschließlich der PTSD-Symptomatik unterzuordnen sind und zusammen wesentliche Bereiche von Wohlbefinden und Lebensqualität betreffen (beispielsweise Angst, Depression, soziale Anpassung). Nach Möglichkeit wieder Einbeziehung von Vorher-Nachher-Differenzen zur Korrektur der Mittelwertsdifferenzen um die Ausgangswerte.
d) „Abbrecher“: Als verhaltensbezogener Indikator der subjektiven Kosten-Nutzen-Rechnung und der allgemeinen Behandlungszufriedenheit ist die Zahl der Behandlungsabbrüche zu berücksichtigen. Als Effektgröße zur Beschreibung des Effektes werden wieder die Risikodifferenzen berechnet und zusammenfassend die relativen Risiken, die positiv beschreiben, um das Wievielfache ein komplettes Absolvieren der Behandlung in der Behandlungsgruppe häufiger auftritt als in der Vergleichsgruppe.

2.4 Vergleich von Analysemodellen

2.4.1 Auswertung nach Kriterien von Bisson et al. (2007)

a) Selektionskriterien: Selektion von Studien mit ausreichend validierter Erfassung der Zielvariablen, dokumentierten Vorher- und Nachherwerten, einem Anhalten der PTSD-Symptomatik für mindestens 3 Monate und Vorliegen von gültigen Ergebnissen bei mehr als 50 Prozent der Studienteilnehmer.
b) Beurteilungskriterien: Beurteilung der Behandlungen auf Grundlage von symptombezogenen Variablen und zusätzlichen Befindlichkeitsvariablen. Während bei Bisson et al. (2007) neben der PTSD-Symptomatik Angst und Depression einbezogen wurden, wird hier neben „Remissionen“ und „Schweregrad“ als ein zusätzliches Zielkriterium „Wohlbefinden“ verwendet, da zu Angst und Depression bei zu wenigen Studien Ergebnisse verfügbar sind.
c) Entscheidungskriterien: Die Entscheidung über das Vorhandensein einer ausreichenden empirischen Evidenz einer bestimmten Behandlung erfolgt auf Grundlage einer getrennten Auswertung von Vergleichen mit Wartegruppen und Vergleichen mit aktiven Behandlungen. Es werden Effektstärken berechnet, beim Vorliegen von mehreren Studien unter Zusammenfassung der Ergebnisse, hier unter Anwendung eines „random effects“-Modelles (Borenstein et al., 2006). Bei Vergleichen mit Wartegruppen wird ein klinisch bedeutsamer Unterschied von 0,8 für standardisierte Mittelwertsunterschiede beziehungsweise von 1,54 für relative Risiken angenommen, bei Vergleichen mit aktiven Behandlungen ein klinisch bedeutsamer Unterschied von 0,5 für standardisierte Mittelwerts-unterschiede und von 1,25 für relative Risiken. Eine klinisch bedeutsame Evidenz einer bestimmten Behandlungsmethode liegt dann vor, wenn die untere Grenze des 95-prozentigen Vertrauensintervalls für die Effektstärke über den Grenzen der klinischen Bedeutsamkeit liegt.

[...]