Die vorliegende Arbeit verfolgt das Ziel, den Zusammenhang zwischen Armut und Gesundheit analytisch darzulegen. Das Hauptaugenmerk liegt dabei zum einen auf der epidemiologischen Darstellung dieser Korrelation und zum anderen auf den sozialpolitischen Begleitumständen. Handlungsleitend ist demnach die Frage, ob und inwiefern sich ein niedriger sozialer Status auf die individuelle Verfassung auswirkt. Insofern das zutrifft, bleibt zu klären, warum dies so ist und wie die Gesellschaft, respektive der Staat auf diese gesundheitliche Ungleichheit reagiert. Die zu diesem Thema vorliegenden Datenmengen, Veröffentlichungen, Theorien und politischen Konzepte sind nahezu unüberschaubar; daher soll hier an keiner Stelle ein Anspruch auf Vollständigkeit erhoben werden. Vielmehr handelt es sich bei dieser Arbeit um den Versuch einer interdisziplinären Darstellung, in die selektiert sowohl epidemiologische, soziologische und politische Fakten eingebracht werden, um einen Gesamtüberblick der gesellschaftlich relevanten Zusammenhänge zu ermöglichen.
Inhaltsverzeichnis
0. Einleitung
1. Datengrundlagen und methodisches Vorgehen
2. Armut - Soziale Ungleichheit
2.1 Der Ressourcenansatz
2.2 Der Lebenslagenansatz
2.3 Amartya Sens Konzept der Verwirklichungschancen
3. Gesundheit und Krankheit
4. Schnittstellen von Armut und Gesundheit
4.1 Einkommen
4.1.1 Einfluss des Einkommens auf Morbidität und
Mortalität
4.1.2 Einfluss des Einkommens auf das
Gesundheitsverhalten
4.2 Bildung
4.2.1 Einfluss der Bildung auf Morbidität und Mortalität
4.2.2 Einfluss der Bildung auf das Gesundheitsverhalten
4.3 Arbeit und Gesundheit
4.3.1 Statusabhängige Arbeitsunfähigkeit und Krankheit
4.3.2 Denk- und Erklärungsansätze
4.4 Gesundheitliche Konsequenzen von Arbeitslosigkeit
4.4.1 Krankheitsrisiken und erhöhte Sterblichkeit
4.4.2 Arbeitslosigkeit und Gesundheitsverhalten
4.5 Alleinerziehende
4.5.1 Krankheiten und Beschwerden
4.5.2 Gesundheitsverhalten Alleinerziehender
4.6 Kinder und Jugendliche
4.6.1 Entwicklungsstörungen & Krankheiten
4.6.2 Gesundheitsverhalten
4.7 Alte Menschen
4.7.1 Krankheitsentwicklung im Alter
4.7.2 Lebenslage und Gesundheit
4.8 Migration und Gesundheit
4.8.1 Gesundheitliche Lage
4.8.2 Gesundheitsverhalten
5. Erklärungsansätze gesundheitlicher Ungleichheit .
5.1 Das makro-soziologische Kausalitätsmodell
5.1.1 Die erste Ebene - Soziale Schicht
5.1.2 Die zweite Ebene: Soziale Lage
5.1.3 Die dritte Ebene: Lebensstile
5.2 Der meso-soziologische Ansatz
5.3 Zur Problematik von Kausationsmodellen
6. Sozial- und Bildungspolitik
6.1 Einkommensumverteilungspolitik
6.1.1 Einkommensverteilungsarten
6.1.2 Politische Beeinflussung der Einkommensverteilung53
6.1.3 Verteilungsungleichheit und Hartz IV
6.2 Arbeitsmarktpolitik
6.2.1 Aktivierende Arbeitsmarktpolitik
6.2.2 Arbeit, Arbeitsmarktpolitik und Gesundheit
6.3 Bildungspolitik
7. Gesundheitspolitik
7.1 Präventionspolitik
7.1.1 Primärprävention
7.1.2 Gesundheitsförderung und Salutogenese
7.1.3 Theoretische Intervention
7.1.4 Akteure & Richtlinien
7.1.5 Praktische Intervention: Der Kooperationsverbund „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten"
7.2 Ungleichheit in Krankenversicherung und -versorgung
8. Fazit
9. Literatur
„Wenn man krank ist, dann bestimmt die Gesundheit in hohem Maße das Glücksgefühl. Wenn man arm ist, dann ist es das Geld, was bestimmend ist für das Glück."
(Aristoteles)
0. Einleitung
Die vorliegende Arbeit verfolgt das Ziel, den Zusammenhang zwischen Armut und Gesundheit analytisch darzulegen. Das Hauptaugenmerk liegt dabei zum einen auf der epidemiologischen Darstellung dieser Korrelation und zum anderen auf den sozialpolitischen Begleitumständen.
Handlungsleitend ist demnach die Frage, ob und inwiefern sich ein niedriger sozialer Status auf die individuelle Verfassung auswirkt. Insofern das zutrifft, bleibt zu klären, warum dies so ist und wie die Gesellschaft, respektive der Staat auf diese gesundheitliche Ungleichheit reagiert.
Die zu diesem Thema vorliegenden Datenmengen, Veröffentlichungen, Theorien und politischen Konzepte sind nahezu unüberschaubar; daher soll hier an keiner Stelle ein Anspruch auf Vollständigkeit erhoben werden. Vielmehr handelt es sich bei dieser Arbeit um den Versuch einer interdisziplinären Darstellung, in die selektiert sowohl epidemiologische, soziologische und politische Fakten eingebracht werden, um einen Gesamtüberblick der gesellschaftlich relevanten Zusammenhänge zu ermöglichen.
Es ist aus meiner Sicht unerlässlich für eine praktische Umsetzung lebensweltorientierter sozialer Arbeit, über den Tellerrand der primären Folgen von Armut und Benachteiligung hinaus zu blicken. Diese Arbeit soll daher einen Beitrag leisten zum besseren Verständnis der tatsächlichen Stellung von Menschen im Gesamtgefüge gesundheitlicher Ungleichheit.
1. Datengrundlagen und methodisches Vorgehen
Die vorliegende Arbeit lässt sich grob in drei Abschnitte unterteilen. Zu Beginn werden die Begriffe Armut und Gesundheit definitorisch abgehandelt. In der Folge wird der Zusammenhang, der zwischen diesen beiden Zuständen besteht, sozialepidemiologisch aufbereitet. Daran an schließt sich eine Darstellung der zugrunde liegenden politischen Strukturen unter dem Gesichtspunkt aktueller Entwicklungen.
Der sozialepidemiologische Teil beruht in erster Linie auf der Expertise des Robert-Koch-Instituts zum 2. Armuts- und Reichtumsbericht der Bundesregierung, als Beitrag zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes (Lampert et al. 2007).
Die diesem Bericht und den hier dargestellten Fakten zugrunde liegenden Daten und die Instrumente zu deren Erhebung sollen hier kurz vorgestellt werden.
Bundes-Gesundheitssurvey 1998
Der BGS 98 ist eine gesamtdeutsche Umfrage bezüglich des Gesundheitszustands der Bevölkerung. Er wurde vom RobertKoch-Institut, in der Zeit von Oktober 1997 bis März 1999, an insgesamt 7124 Personen im Alter von 18 bis 79 Jahren durchgeführt. Im Rahmen der Bundes-Gesundheitsberichterstattung war das Ziel, einen Survey zu konzipieren, der „Fragen von gesundheitspolitischer und Public - Health - Relevanz beantworten kann und der vor allem dazu geeignet ist, solide und fundierte Antworten auf Fragen von öffentlichem Interesse zu geben." (Bellach 1999, S. 55)
Telefonischer Gesundheitssurvey 2003
Der TGS dient jeweils der Fortschreibung der Daten des BGS mittels telefonischer, computerunterstützter Interviews. Dies erscheint als kostengünstige Alternative und ermöglicht zudem eine Anpassung des Fragenkatalogs an aktuelle Themen der Gesundheitspolitik.
Daten der Gmünder Ersatzkasse
Die GEK stellt für wissenschaftliche Zwecke Informationen über 2,8 Millionen Mitglieder im Zeitraum von 1990 bis 2004 zur Verfügung. Dies beinhaltet - neben den Daten über die Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen, Arbeitsunfähigkeit und Sterbefällen - auch Informationen über Geschlecht, Alter, Familienstand, Nationalität und Berufsstatus.
Sozio-oekonomisches Panel 1998 - 2003 Das SOEP ist ein Survey des DIW Berlin, das jährlich an denselben Personen wiederholt wird. „Der Datensatz gibt Auskunft über viele objektive Lebensbedingungen, zugleich auch über Persönlichkeitsmerkmale, Wertvorstellungen, Risikoeinstellungen und über dynamische Abhängigkeiten zwischen allen Bereichen und deren Veränderungen."[1]
Mikrozensen 1999 und 2003
Der Mikrozensus ist eine bundesweite Erhebung an einer Stichprobe von einem Prozent der Bevölkerung. Er wird jährlich vom statistischen Bundesamt durchgeführt und „dient der Erfassung erwerbsstatistischer und soziodemografischer Merkmale" (Lampert et al. 2007, S. 19).
2. Armut - Soziale Ungleichheit
Um den Zusammenhang zwischen Armut und Gesundheit zu analysieren, gilt es, erst einmal zu verstehen, was Armut eigentlich ist.
Armut kann auf viele Arten beschrieben werden: als Einkommensarmut, als Mangel an Ressourcen, als Ergebnis einer Lebenslage, als Mangel an Teilhabechancen, als Eigenschaft des sozioökonomischen Status oder als inhärentes Merkmal einer bestimmten sozialen Schicht. Im Folgenden wird auf diese Definitionen gesondert eingegangen. Ihnen zugrunde liegt allerdings ein allgemeingültiges Konzept, nämlich das der„sozialen Ungleichheit".
Der Begriff „Ungleichheit" ist dabei wertneutral zu verstehen: gemeint ist die Verschiedenartigkeit der Positionen, die ein Individuum im sozialen Raum einnehmen kann. Dieser soziale Raum entspricht einer durch gesellschaftliche Funktionszusammenhänge geprägten Struktur eben jener sozialen Positionen, die mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen behaftet sind. Damit ist in erster Linie die Verfügbarkeit von Gütern wie Einkommen, Vermögen, Macht, Bildung, etc. gemeint.
Dieses Verständnis von sozialem Raum und sozialer Ungleichheit ist Grundlage verschiedener Schichtungsmodelle, die daraus einen vertikalen, hierarchisch gegliederten Gesellschaftsaufbau konstruieren, in dem jedes Individuum einen sozioökonomischen Status innehat, gemessen an den ihm zur Verfügung stehenden Gütern. Demnach ist eine soziale Schicht eine Gruppe von Individuen, die sich hinsichtlich ihres sozioökonomischen Status weitgehend entsprechen. (Lampert, Kroll 2006)
Neuerdings wird soziale Ungleichheit auch anhand von Merkmalen wie Alter, Geschlecht, Herkunft, etc. diskutiert. Diese Merkmale verlaufen horizontal zur hierarchisch strukturierten Gesellschaft und begründen neuere Konzepte der sozialen Lage oder der „Lebenslage" (s.u.).
2.1 Der Ressourcenansatz
Armut als wissenschaftlicher Terminus ist nicht exakt zu definieren. Während in manchem Entwicklungsland häufig bereits an der Kleidung zu erkennen ist, zu welcher sozialen Schicht ein Mensch gehört, so sind die Unterschiede in Industrienationen wie der Bundesrepublik doch meist schwerer abzugrenzen.
Spricht man von „absoluter Armut", so ist damit ein Leben unterhalb des physischen Existenzminimums gemeint (Huster et al. 2006), also geprägt von Hunger, Wohnungslosigkeit, Mangel an medizinischer Versorgung und vergleichbaren grundlegenden Mängeln. Eine derartige Armut findet sich jedoch in einem Sozialstaat wie der BRD im Normalfall nicht, da die sozialen Sicherungssysteme existenzbedrohende Notlagen in der Regel abfedern und jedem Einwohner einen gewissen Lebensstandard garantieren.
Daher ist es notwendig, einen Begriff der relativen Armut zu definieren, der es erlaubt, die soziale Ungleichheit empirisch zu erfassen. Diese Art von Armut wird gemessen an gesellschaftlichen Mindeststandards. Der Rat der Europäischen Gemeinschaft definierte sie daher wie folgt:
„Im Sinne dieses Beschlusses sind verarmte Personen Einzelpersonen, Familien und Personengruppen, die über so geringe (materielle, kulturelle und soziale) Mittel verfügen, daß sie von der Lebensweise ausgeschlossen sind, die in dem Mitgliedsstaat, in dem sie leben, als Minimum annehmbar ist." (Rat der EG 1984).
Dieses Konzept zur Operationalisierung von Armut konzentrierte sich bis vor wenigen Jahren auf die materiellen Ressourcen und nennt sich entsprechend Ressourcenansatz (Huster et al. 2006), da keine Möglichkeit bestand, die Aspekte kultureller und sozialer Mittel statistisch zu erfassen.
Es existiert allerdings eine Reihe von Erhebungen, die es ermöglichen, die Einkommensungleichheit in Deutschland zu belegen.
Zu diesem Zweck wird das Nettoäquivalenzeinkommen eines Durchschnittshaushalts bestimmt; rechnerisch bedeutet dies die Ermittlung des Medians aller statistisch erhobenen Äquivalenzeinkommen (Hauser 2002). Diese Äquivalenzeinkommen spiegeln jedoch nicht das tatsächliche Einkommen der Haushalte wieder (also Lohnerwerb, Mieteinnahmen, etc.), sondern werden anhand von Gewichtungsfaktoren, in den meisten Fällen Art und Anzahl der Haushaltsmitglieder, berechnet.
Diese Gewichtung ist notwendig, da die Struktur eines Haushalts darauf Einfluss nimmt, wie viel Geld zur Bedürfnisbefriedigung der einzelnen Mitglieder notwendig ist. Demnach ist sie mit dafür verantwortlich, wie hoch das zu berechnende Äquivalenzeinkommen letztendlich ausfällt, und damit von erheblicher Bedeutung für die Messung von Einkommensungleichheit.
Es existiert jedoch keine genormte Gewichtung für die einzelnen Haushaltsmitglieder. Stattdessen gibt es verschiedene Skalen, die als Berechnungsgrundlage herangezogen werden können, u.A. die ältere und die jüngere OECD[2] -Skala, die modifizierte Sozialhilfeskala oder auch die ungewichtete Exponentialskala.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Gewichtssumme verschiedener Äquivalenzskalen für unterschiedliche Haushaltstypen (Quelle: Hauser 2002, S. 180)
Das statistische Bundesamt nutzt für die Berechnung des Nettoäquivalenzeinkommens der BRD die ältere OECD-Skala, derzufolge dem Hauptverdiener im Haushalt 1 Gewichtungspunkt (GP), dem zweiten bzw. dem Ehepartner und jedem Kind über 14 Jahre 0,7 GP und jedem jüngeren Kind 0,5 GP zugeschrieben werden.
Teilt man nun das verfügbare Nettoeinkommen durch die Summe der Gewichtungspunkte, erhält man das Nettoäquivalenzeinkommen.
Um nun die tatsächliche Ungleichheit in der Einkommensverteilung zu beziffern, stehen verschiedene Indikatoren zur Verfügung, z.B. der Theil-Index, das Atkinson-Maß oder auch der Ginikoeffizient (BMAS 2001).
Letzterer stellt die gebräuchlichste Kennzahl zur Messung von Einkommensungleichheit dar, er bewegt sich dabei immer in einem Bereich zwischen 0 und 1: je größer er ist, desto größer ist auch die Ungleichheit in der personellen Einkommensverteilung.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Entwicklung der Verteilung der Nettoäquivalenzeinkommen in Westdeutschland von 1973 - 1998 (Quelle: Hauser 2002, S.183)
Aus der Tabelle wird ersichtlich, dass der Ginikoeffizient kontinuierlich zunimmt; seine konkrete Höhe schwankt zwar je nach verwendeter Gewichtungsskala, allerdings bleibt die Tendenz unbestritten. Die Ungleichverteilung der Einkommen in Deutschland steigt Jahr für Jahr weiter an und wirkt sich dementsprechend immer deutlicher auch auf die soziale und gesundheitliche Ungleichheit aus.
Gleichzeitig erhöht sich das Armutsrisiko für die breite Bevölkerung. Wie bereits erwähnt, wird der Median aller erfassten Nettoäquivalenzeinkommen als Durchschnittswert genutzt. Daran orientiert sich der Begriff der relativen Einkommensarmut: seit Ende der 1990er Jahre bezeichnet man Haushalte mit einem Nettoäquivalenzeinkommen unterhalb des Schwellenwerts von 60% als relativ arm (Huster et al. 2006).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Entwicklung der Nettoäquivalenzeinkommen von 1993-2003 (Quelle: Lampert et al. 2007, S. 22)
Betrachtet man nun die oben stehende Tabelle, fällt auf, dass das Nominaleinkommen in den letzten Jahren zwar kontinuierlich gestiegen ist, jedoch erhöht sich auch proportional dazu die Armutsrisikoquote, d.h. der prozentuale Anteil an Haushalten, die die Kriterien der relativen Armutssituation erfüllen. Diese Zahlen belegen noch einmal die bereits erfolgte Feststellung anhand des Ginikoeffizienten, dass die Ungleichverteilung der Einkommen in der Bevölkerung stetig zunimmt. Es steigen zwar die Einkommen (nominal), dennoch sind immer mehr Menschen verhältnismäßig arm und bewegen sich unterhalb des gesellschaftlichen Standards.
2.2 Der Lebenslagenansatz
Wie bereits erwähnt, versteht man unter relativer Armut nicht nur einen Mangel an materiellen Gütern, sondern auch eine Unterversorgung mit sozialen und kulturellen Ressourcen.
Um diesen Bedingungen Rechnung zu tragen, wurde in den letzten Jahren der so genannte Lebenslagenansatz entwickelt, der Armut als eine „multiple und kumulierte Deprivation3" (Huster et al. 2006) definiert.
Im Zuge des ersten Armuts- und Reichtumsberichts der Bundesregierung, aus dem Jahr 2001, entwickelte Wolfgang Voges von der Universität Bremen ein wissenschaftlich fundiertes Konzept, um den Begriff der Lebenslage zu operationalisieren.
Exakt ausgedrückt erfasst der Lebenslagenansatz Wohlstandspositionen und gesellschaftliche Teilhabemöglichkeiten als komplexes Zusammenspiel unterschiedlicher Dimensionen (Voges et al. 2003).
Es werden hier neben der ökonomischen Dimension verschiedenste nicht-ökonomische Dimensionen erfasst, sowohl auf Mikro-, also individueller Ebene (z.B. Ernährung, Wohnen, Kleidung, Bildung, etc.), als auch auf Makro-, also struktureller Ebene (z.B. Einflüsse der Verteilungspolitik). Diesen Dimensionen werden Indikatoren zugewiesen, aus deren Kombination wiederum ein Lebenslagen-Index gebildet werden soll, der es ermöglicht eine Lebenslage exakt zu beschreiben, insbesondere den damit verbundenen Handlungsspielraum.
Problematisch ist dabei unter Anderem die Gewichtung der einzelnen Indikatoren nach Relevanz für die Entwicklung der Lebenslage, wobei ebenfalls die Frage im Raum steht, ob eine Lebenslage das Resultat verschiedener Faktoren ist, oder selber beeinflussender Faktor auf Handlungsspielräume und Teilhabechancen, oder beides.
Die Frage nach der Gewichtung wirft weitere Probleme auf: so ist es z.B. nicht möglich, den Lebenslagen-Index über eine multiplikative Verknüpfung zu errechnen. Denn wäre einer der Indikatoren gleich Null (z.B. der Indikator „Wohnung" im Fall eines Obdachlosen), so würde das Endergebnis ebenfalls gleich Null sein. Entschließt man sich stattdessen zu einer additiven Verknüpfung, bleibt zu überlegen, inwieweit einzelne Indikatoren durch andere substituierbar sind.
Die Erörterung dieser Diskussion würde den Rahmen der Arbeit sprengen. Das grundlegendste Problem jedoch ist die Tatsache, dass jede Sozialberichterstattung eine notwendige Bezogenheit auf soziale Werte und Normen aufweist, da für eine Klassifikation von Lebenslagen Schwellenwerte heranzuziehen sind, die nicht empirisch begründbar sind.
Soziale Phänomene konstituieren sich „erst im Verhältnis zu den Standards ihrer Feststellung" (Habermas 1968 S. 157 zit. n. Voges et al. 2003, S. 70). Dieses Problem erweist sich auch im Rahmen des o.g. Konzeptualisierungsversuchs als nicht lösbar. Der Ansatz liefert allerdings eine umfassende Beschreibung der Problemlagen und gibt einen Überblick über die zu berücksichtigenden Dimensionen, die in einen Sozialbericht einfließen müssen.
2.3 Amartya Sens Konzept der Verwirklichungschancen
Der 2. Armuts- und Reichtumsbericht der Bundesregierung aus dem Jahr 2005 fußt neben dem beschriebenen Lebenslagenansatz auch auf dem Konzept der Teilhabe- bzw. Verwirklichungschancen von Amartya Sen.
Hier wird Armut definiert als ein Mangel an eben diesen Verwirklichungschancen, hervorgerufen in erster Linie durch ein geringes Einkommen, aber auch durch weitere beeinflussende Faktoren (Sen 1999).
Diese anderen Faktoren bewirken in erster Linie Variationen der instrumentellen Beziehung zwischen niedrigem Einkommen und geringen Verwirklichungschancen. So ist diese Beziehung doch in erster Linie abhängig von den äußeren Lebensumständen des betroffenen Individuums. Die Umsetzbarkeit des Einkommens in Chancen wird direkt beeinflusst von Alter, Geschlecht, sozialer Rolle, Wohnort und anderen Variablen.
Um eine Chancengleichheit herzustellen, ist daher ein jeweils unterschiedliches Einkommen von Nöten: so braucht ein Körperbehinderter zum Beispiel mehr Geld für einen Rollstuhl, ein entsprechend modifiziertes Auto etc., um annähernd denselben Mobilitätsgrad zu erreichen wie ein Nicht-Behinderter. Darüber hinaus lassen sich tatsächliche, innerfamiliäre Verteilungen eines Haushaltseinkommens nicht anhand der OECD- Skala feststellen, sondern nur anhand der individuellen Verwirklichungschancen, die sich daraus ergeben (z.B. werden Jungen in vielen Kulturen bei der Einkommensverteilung innerfamiliär bevorzugt und Mädchen entsprechend benachteiligt). Abgesehen davon kann ein relativer Mangel an Einkommen auch einen absoluten Mangel an Verwirklichungschancen nach sich ziehen: ist doch schließlich in wohlhabenden Ländern für das Erreichen derselben sozialen Funktionen (z.B. Wohnung) mehr Geld erforderlich als in anderen, ärmeren Ländern. D.h. ist ein Individuum - oder ein Haushalt - zwar nach internationalen Maßstäben wohlhabend, so kann es ihm doch in einem wohlhabenden Land an Verwirklichungschancen mangeln.
Sens These, Armut sei ein Mangel an Verwirklichungschancen, stellt also nicht die verfügbaren Mittel ins Zentrum der Aufmerksamkeit, sondern die Zwecke, die Menschen erreichen wollen, beziehungsweise die Freiheiten, die es ihnen ermöglichen diese Ziele zu erreichen.
Dies ist insbesondere von Bedeutung für sozialpolitische Interventionen zur Bekämpfung sozialer Ungleichheit, wenn zu beachten ist, dass Gleichheit nicht zwangsläufig bedeutet, allen ein ähnliches Einkommen zu ermöglichen.
3. Gesundheit und Krankheit
Eine Analyse des Zusammenhangs von Armut und Gesundheit bzw. Krankheit setzt auch eine definitorische Abgrenzung dieser Begriffe voraus. Gesundheit und Krankheit sind offensichtlich zwei Extreme desselben Spektrums; doch worum es sich jeweils genau handelt, lässt sich nicht ohne weiteres formulieren. Es existieren verschiedene Perspektiven auf die beiden Begriffe, von denen einige hier exemplarisch vorgestellt werden sollen.
Die Medizin richtet ihr Augenmerk in erster Linie auf Krankheit und deren Behandlung. In dieser Hinsicht lassen sich das biomedizinische, das Risikofaktoren- und das biopsychosoziale Modell unterscheiden. Die beiden erstgenannten definieren Krankheit anhand von Ursachen, Symptomen, Verläufen und multiplen Risiken. Das biopsychosoziale Modell erweitert diese physisch orientierte Sichtweise um psychische und soziale Faktoren, die wechselseitig wirksam sind und eine integrative Behandlung erforderlich machen. „Die Medizin verfügt [...] über keine positive Definition bzw. kein Modell von Gesundheit. Gesundheit ist in der Medizin die Abwesenheit von Krankheit." (Ortmann 2004, S. 106)
Die psychologische Perspektive ist einseitiger orientiert und fokussiert sich entsprechend auf psychische Zusammenhänge von Lebensumständen und Krankheit. Zu nennen sind hier insbesondere das psychodynamische Modell, das kognitiv- behavioristische, das Stress- und das salutogenetische Modell, wobei insbesondere die beiden letztgenannten für diese Arbeit von Bedeutung sind. Sie werden in Kapitel 5 und 7 näher beleuchtet.
Die soziologische Perspektive hält kein ausgearbeitetes Modell bereit, jedoch eröffnet sie eine ganz spezielle Sichtweise auf Gesundheit und Krankheit, die für das Verständnis von gesellschaftlichen Prozessen, politischen Entscheidungen und individuellen Verhaltensweisen unabdingbar ist. Hier „gilt Gesundheit als ein Zustand optimaler Leistungsfähigkeit [...]. Krankheit gilt entsprechend als Unfähigkeit zur relevanten Rollen- und Aufgabenerfüllung und wird als sozial abweichendes Verhalten verstanden." (ebd. S. 107)
Dieses abweichende Verhalten kann durch eine Krankschreibung legitimiert werden. Trotzdem ist das Individuum verpflichtet, wieder „gesund werden zu wollen" (ebd.).
Sollen dazu beispielsweise Leistungen der Krankenkassen in Anspruch genommen werden, kommt die juristische Perspektive zum Tragen: im Falle von Unstimmigkeiten muss die Sozialgerichtsbarkeit nach ihrem Ermessen bestimmen, ob es sich bei dem abweichenden Verhalten um eine Krankheit handelt oder nicht.
Es fällt deutlich schwerer, ähnlich konkrete Aussagen zur Definition von Gesundheit zu treffen. Das heutzutage am Weitesten verbreitete Verständnis formulierte die Weltgesundheitsorganisation. Demnach ist Gesundheit „ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen" (WHO 1948, zit. n. Ortmann 2004, S. 110).
4. Schnittstellen von Armut und Gesundheit 4.1 Einkommen
Das individuelle bzw. Haushaltsnettoeinkommen ist bei den verschiedenen Armutsdefinitionen generell der am meisten ausschlaggebende Faktor. Ein ähnlich bedeutsamer Zusammenhang zeigt sich zwischen Einkommens- und gesundheitlicher Ungleichheit; für die Ursachenanalyse stehen dabei zwei gegenläufige Erklärungsmuster zur Verfügung (Heinzel-Gutenbrunner 2001).
So behauptet die „Selektionshypothese", Krankheit bewirke Armut, was beispielsweise dadurch untermauert werden kann, dass ein Drittel aller Kündigungen aus Krankheitsgründen erfolgt. Außerdem wird der begrenzte Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung als Grund angeführt. Dagegen sieht die „Kausationshypothese" Armut als Verursacher von Krankheit an und belegt dies durch die nachweislich höheren Belastungen in der Gruppe der geringeren Einkommensempfänger, also z.B. schlechte Wohnverhältnisse, schwere körperliche Tätigkeiten im Beruf sowie ungesunde oder Mangelernährung. Darüber hinaus ist empirisch nachweisbar, dass Armut im Kindesalter ein höheres Morbiditätsrisiko in späteren Jahren zur Folge hat.
Es steht zu vermuten, dass beide Hypothesen zutreffend sind und dass sie sich in tatsächlichen Lebenslagen mitunter sogar gegenseitig potenzieren.
Im Folgenden werden einige Berechnungsergebnisse präsentiert; dabei erfolgt die Einteilung nach Einkommensgruppen: der niedrigsten Einkommensgruppe entspricht dabei ein Nettoeinkommen unterhalb von 60% des Medians des Nettoäquivalenzeinkommens, der prekären Wohlstandsgruppe eines von unter 80% und der einkommensstärksten Gruppe ein Einkommen von über 150% des Medians.
4.1.1 Einfluss des Einkommens auf Morbidität und Mortalität
Die Datenlage bezüglich des Einflusses von Einkommen auf Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken ist nur unzureichend aussagekräftig, da bisher nur in wenigen Studien sowohl Einkommens- als auch Krankheitsverhältnisse erfasst wurden. Trotzdem sind einige ausschlaggebende Tendenzen auch mit den vorhandenen Daten mess- und nachweisbar (Lampert et al. 2007).
So ermöglicht es die Analyse der Angaben der Gmünder Ersatzkasse (GEK), einen Zusammenhang zwischen Versichertenstatus und Morbidität herzustellen, was insoweit nützlich ist, da freiwillig Versicherte ökonomisch deutlich besser gestellt sind als Pflichtversicherte. Die Ergebnisse dieser Analyse variieren nach Alter und Geschlecht, es lassen sich jedoch einige deutliche Unterschiede feststellen.
So ist bei den 60 - 69jährigen Männern das Risiko eines Herzinfarkts für die Pflichtversicherten um das 1,3fache, bei den gleichaltrigen Frauen sogar um das 3fache gegenüber den freiwillig Versicherten erhöht. Bei den Männern gilt darüber hinaus eine ähnliche Risikodifferenz für eine Lungenkrebserkrankung. Männliche Pflichtversicherte ab 30 Jahren sind außerdem doppelt so häufig von einer Leberzirrhose betroffen, was auf einen deutlich höheren Alkoholkonsum schließen lässt.
[...]
[1] http://www.diw.de/deutsch/soep/uebersicht ueber das soep/27180.html
[2] Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung, engl: Organisation for Economic Co-Operation and Development, F.S.
[3] Deprivation bezeichnet allgemein einen Zustand der Entbehrung bzw. des Entzugs. Soziale
[4] Deprivation im Speziellen meint jede Form sozialer Ausgrenzung, also Exklusion. F.S.
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