Die Einführung von DRG als innovatives Abrechnungssystem im Krankenhaus

INHALTSVERZEICHNIS

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

GRUNDBEGRIFFE

1. EINLEITUNG

2. DIE EINFÜHRUNG VON DRGS
2.1 DRG-DEFINITION
2.1.1 Wie wird eine DRG ermittelt?
2.1.2 DRG-Einführung
2.2 KRANKENHAUSINFORMATIONSSYSTEM-DEFINITION
2.3 ERFAHRUNGEN IN AUSTRALIEN
2.3.1 Unterschiede zwischen den Gesundheitssystemen
2.3.2 Auswirkungen in Australien

3. ERWARTETE AUSWIRKUNGEN VON G-DRGS
3.1 VERÄNDERUNGEN IM GESUNDHEITSWESEN
3.1.1 DRG als Prozessinnovator im Krankenhaus?
3.1.2 Veränderungen im Krankenhausinformationssystem
3.3 „BLUTIGE“ ENTLASSUNGEN?
3.4 WETTBEWERB UNTER DEN KRANKENHÄUSERN
3.5 KRANKENKASSEN
3.6 QUALITÄTSSICHERUNG
3.7 HOCHSCHULMEDIZIN UND INNOVATION

4. LÖSUNGSVORSCHLÄGE
4.1 KURZ-OP-TAG
4.2 DIE EINFÜHRUNG VON DRG-KOORDINATOREN

5. FAZIT

LITERATURVERZEICHNIS

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Die „DRG-Familie“ Ende des Jahres 1999. Entnommen aus http://www.gdrg.de/dokumente/drg_familie.htm (zuletzt eingesehen am 25.03.2003)

Abb. 2: Quantität und Qualität im DRG-System (in Anlehnung an Hen- ke/Paffrath/Wettke (1995)). Entnommen aus: Mühlbauer, Bernd: Prozessmanagement im Krankenhaus am Vorabend der DRG-Einführung,

Grundbegriffe

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Die Einführung von DRGs, genauer gesagt G-DRGs (German Diagnosis Related Groups) auf Basis der Ar-DRGs (Australian refined Diagnosis Related Groups) ist aus Sicht der Kostenträger, d.h. der Krankenkassen und der Beitragszahler längst überfällig. Krankenhäuser sollen ihre Vergütung nicht mehr für vorgehaltene bzw. belegte Betten erhalten, sondern pauschaliert nach „Fall“ und Diagnose. Hintergrund dafür ist die Erkenntnis, dass mehr als 80% aller Krankheiten in gleicher oder vergleichbarer Art und Weise behandelt werden können, unabhängig davon, in welchem Krankenhaus die Therapie erfolgt.

Doch selbst in Australien, das sich bei der Einführung von Fallpauschalen Anfang der neun-ziger Jahre an den USA orientierte, wird nicht komplett über Fallpauschalen abgerechnet. 70% des Budgets werden dort über Fallpauschalen abgerechnet. 30% aber über andere finan-zielle Leistungen. In Deutschland soll allerdings das Abrechnungssystem nicht wie in Austra-lien über einen Verlauf von nahezu einem Jahrzehnt, sondern nach einer Übergangsfrist von nur einem Jahr (2003 optional, ab 2004 verbindlich) eingeführt werden. Das würde eine Ein-führung in Rekordzeit bedeuten.

Dabei muss jedoch angemerkt werden, dass das neue Abrechnungssystem so neu doch nicht ist, u.a.O. auch noch genauer auf eine Diskussion in Deutschland über die Einführung von DRGs nach amerikanischem Vorbild eingegangen werden wird, die in den 80er Jahren ge-führt wurde.

Angst macht vielen bei dem Gedanken an die Einführung des DRG-Systems aber bestimmte Aussagen, wie zum Beispiel es würde unter den Krankenhäusern Gewinner und Verlierer geben oder Patienten müssten wohl mit „Blutigen Entlassungen“ rechnen. Es scheinen also nicht nur Mitarbeiter und Angestellte in Krankenhäusern durch Arbeitsplatzverlust bedroht zu sein, sondern auch Patienten in Krankenhäusern müssten wohl laut dieser Aussagen zumindest mit Qualitätseinbußen bei der Behandlung rechnen. Ein Teil dieser Arbeit wird sich auch mit dem vermutlichen Wahrheitsgehalt dieser Äußerungen befassen.

Sicher ist, dass die knapp 2000 deutschen Krankenhäuser unter Druck stehen. 2003 ist eine Nullrunde für die Einnahmen vorgesehen. Gleichzeitig fordert Verdi 3% mehr Lohn für die ungefähr 1 Million im Krankenhaussektor Beschäftigten. Das neue Abrechnungsmodell erhöht den Druck auf die Kliniken weiter.

Die Veränderungen, die sich im Krankenhausinformationssystem und pauschal gesagt bei der „Abrechnung“ ergeben, werden ebenfalls beleuchtet.

Zuletzt wird behandelt inwiefern Krankenhäuser innovativ auf die neuen Anforderungen reagieren können, um weiterhin zu bestehen.

2. Die Einführung von DRGs

2.1 DRG-Definition

DRG ist die Abkürzung für Diagnosis Related Group. Also eine Fallpauschale für ein neues Patientenklassifikationssystem, das in Deutschland eingeführt werden wird. Eine Fallpauschale steht dabei für eine Klassifikation eines Patienten anhand bestimmter Merkmale wie bspw. Haupt- und Nebendiagnosen, Komorbidität oder Beatmungsstunden.

Als Basis der G-DRGs, also des deutschen Fallpauschalensystems, dienen die Ar-DRGs. Die Ar-DRGs sind deshalb als Basis genommen worden, weil sie als das weltweit modernste und am weitesten entwickelte Fallpauschalensystem gelten. Dadurch soll auch sichergestellt sein, dass die Anpassung über Relativgewichte an die Erfordernisse im deutschen Gesundheitssys-tem reibungslos verläuft.¹

DRGs sind zuerst in den USA entwickelt worden und seit den 90igern wie aus nachstehender Abbildung ersichtlich in nahezu allen Ländern der westlichen Welt implementiert und kontinuierlich weiterentwickelt worden.

Abb. 1

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2.1.1 Wie wird eine DRG ermittelt?

Es gibt eine bestimmte Anzahl Diagnosen, die für die Gruppierung benutzt werden. In Austra-lien werden derzeit 12.678 Diagnosen benutzt. Diese Gruppierungen haben immer einen be-stimmten CC-Wert, der von 0 (keine Komplikationen) bis 4 (katastrophale Begleiterkrankun-gen) reicht.²

In Deutschland sollen zwischen 600 und 800 verschiedene DRGs benutzt werden. Grundsätz-lich sind DRGs wie die ICD-Schlüssel in etwa organisch aufgebaut. Zwischen 01 und 39 chi-rurgische DRGs. 40-59 sonstige DRGs (Prozeduren außerhalb des OP) und 60-99 für medizi-nische DRGs.³

Für jeden Patienten muss nach einer komplizierten Rechenformel der Schweregrad der Er-krankung bestimmt werden, der zwischen 0 und 4 liegen kann. Hierbei ist der Einsatz von EDV zur Verschlüsselung und Dokumentation aber auch zur Kontrolle nötig. Der Wert kann aber auch nur dann genau bestimmt werden, wenn alle Nebendiagnosen genau dokumentiert wurden.⁴

2.1.2 DRG-Einführung

Mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22. Dezember 1999 hat der Gesetzgeber den Selbstverwaltungsparteien auf Bundesebene im neuen § 17 b KHG den Auftrag gegeben, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalisierendes Vergü-tungssystem, „das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert“, zum 01. Januar 2003 in Deutsch-land einzuführen.⁵

Am 01. März 2002 wurde im Deutschen Bundesrat vom Gesetzgeber das Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser verabschiedet. Danach ist die Einführung des neuen Vergütungssystem mit Hilfe einer zweijährigen budgetneutralen Phase in 2003 und 2004 und einer dreijährigen Konvergenzphase von 2005 bis 2007 durchzuführen, in der sich die krankenhausindividuellen Budgets in drei Schritten mittels individueller Basisfallwerte auf das neue Vergütungssystem „einstellen“ sollen. Ab dem 01. Januar 2007 wird damit für alle Krankenhäuser ein landesweit einheitlicher Basisfallwert und damit ein einheitliches Entgeltniveau gelten.⁶

Ende Oktober 2002 hatten sich bereits 530 Kliniken gemeldet, die ab Januar 2003 mit dem neuen Abrechnungsmodell arbeiten wollten. Diese Krankenhäuser werden dafür von der Nullrunde 2003 ausgenommen und werden für ihre Vorreiterrolle mit eine Ausweitung ihres Budgets um 0,8 % „belohnt“.⁷

Besonders folgende Bereiche stellen eine besondere Herausforderung für ein leistungsgerechte Vergütungsmodell dar⁸:

- hohe Kostenvariabilität bei Medikamenten z.B. bei Chemo-, Immun- oder Schmerz- therapien
- die Vergütung der Intensivbehandlung
- Geriatrie
- unterschiedliche Länderregelungen wie z.B. bei der neurologischen Frührehabilitation,
- chronische Krankheiten mit langer Behandlungsdauer, bspw. Mukoviszidose oder rheumatologische Erkrankungen
- Kinder und Jugendliche mit schweren Behinderungen oder chronischen Erkrankungen

Momentan (Anfang 2003) sind die Krankenkassen zumeist aber noch gar nicht in der Lage, Leistungen nach dem neuen Modell abzurechnen. Entweder weil ihnen dazu qualifiziertes Personal fehlt oder sie noch kein darauf ausgerichtetes Abrechnungsprogramm haben.

2.2 Krankenhausinformationssystem-Definition

In der Vergangenheit wurden Informationen schriftlich in Akten, Büchern, Formularen, Karteikarten etc. aufgezeichnet und entsprechend der Organisationsabläufe im Krankenhaus zur Verfügung gestellt. Der Transport von Informationen war, auch wenn durch technische Hilfsmittel unterstützt, sehr zeitaufwändig und fehlerbehaftet. Viele Informationen mussten persönlich überbracht oder telefonisch abgeklärt werden.⁹

Mittlerweile ist zur wirtschaftlichen Führung eines Krankenhauses und zur Sicherstellung der medizinischen und pflegerischen Versorgung der Patienten aber ein immer höherer Bedarf an mehr und detaillierteren Informationen zu verzeichnen, die schnell und nach unterschiedli-chen Kriterien auswertbar sein müssen. Diese gestiegenen Anforderungen können nur mittels Unterstützung von EDV-Systemen bewältigt werden, die sinnvollerweise zu Krankenhausin formationssystemen vernetzt werden.¹⁰

Der Begriff KIS ist zwar von der Firma Siemens als Warenzeichen eingetragen (S52763/9Wz) wird aber in der Praxis für die verschiedenen Automationsgrade im Krankenhaus genutzt.¹¹Verschiedene KIS-Interpretationen wirken dabei auf Laien oft verwirrend. In einem Krankenhaus umfasst der konventionelle Teil des KIS beispielsweise konventionelle Werkzeuge wie Akten, Formulare, Telefon, Rohrpost usw. Dieses System kann bereits vor der ersten Einführung eines rechnergestützten Informationssystems sehr komplex sein. Im rechnerunterstützten Teil findet man häufig Rechnersysteme unterschiedlichen Fabrikats, unterschiedliche Speichergrößen und unterschiedliche Peripheriegeräte.¹²

Bspw. wird in der Medizinischen Hochschule Plötzberg, einer Klinik mit 1.500 Betten und 5.000 Mitarbeitern, ein Großteil der Verfahren mit rechnerbasierten Werkzeugen durchgeführt. Alle Stationen der Klinik haben ein rechnerbasiertes Anwendungssystem, das auf dem zentralen Klinikserver eingerichtet ist.¹³

2.3 Erfahrungen in Australien

Erfahrungen aus Australien lassen sich sicherlich auf Grund näher zu beleuchtender Unter-schiede nicht einfach auf Deutschland übertragen. Dennoch soll der Versuch unternommen werden am Beispiel Australiens einige der erwarteten oder befürchteten Veränderungen, die in der Zukunft in Deutschland wegen der Einführung von DRGs zu erwarten sind, aufzuzei-gen.

Im Jahr 1999 wurde in Australien die neueste Version als Ar-DRG mit folgenden Zielen ein-geführt¹⁴:

1. bessere und genauere Berechnung akut stationärer Behandlungskosten
2. gerechtere Budgetbemessung und Verteilung
3. Hoffnung auf eine Verbesserung der Effizienz
4. Qualitätssicherung der DRG-Systemdaten wie auch endgül tig der Patientenversorgung
5. Das DRG-System eignet sich auch, Krankenhäuser auf lokaler und sogar internationa- ler Ebene zu vergleichen („best practise“, „evidence based medicine“)

2.3.1 Unterschiede zwischen den Gesundheitssystemen

Es gibt einige offensichtliche Unterschied zwischen Australien und Deutschland, allein an Hand derer sich relativ schnell erkennen lässt, dass Erfahrungen aus Australien sich nicht so einfach auf Deutschland übertragen lassen. Zum einen die Größe und Bevölkerungsdichte Australiens. Australien hat eine Fläche, die verglichen mit Europa, von London bis Moskau und vom Nordkap bis nach Sizilien reicht, dabei aber nur 18 Millionen Einwohner. Also eine im Vergleich zu Deutschland 22fach größere Ausdehnung aber nur so viele Einwohner wie Nordrhein-Westfalen (Stand 2001)¹⁵Alle Bürger sind durch Medicare versichert. Medicare wird mittels einer 1,5%igen Zwecksteuer finanziert und trägt alle öffentlichen Krankenhaus-leistungen und 85% der ambulanten Behandlungskosten. Ungefähr 32% der australischen Bevölkerung sind zusätzlich privat für stationäre Behandlung in Privatkliniken etc. versi-chert.¹⁶Die Ausgaben für das Gesundheitssystem betragen 8,3% des BSP im Vergleich zu 10,3% in Deutschland.¹⁷Deutsche Krankenhäuser kassieren pro Jahr (2001) knapp 45 Milli- arden ¹⁸Die Bundes- regierung finanziert die ambulanten Behandlungen, während der öffentliche Krankenhaussektor über die Bundesstaaten, allerdings mit finanziellen Zuschüssen vom Bund, geregelt und finanziert wird.¹⁹

Durch die schon durch die Geographie bedingten Unterschiede ist leicht zu erklären, dass Krankenhäuser in Australien in dünn besiedelten Gebieten vergleichsweise klein sind, andererseits aber Leistungen erbringen, die in Deutschland nahezu ausschließlich von niedergelassenen Ärzten erbracht werden.²⁰

Über DRG´s werden wie a.O. schon angemerkt in Australien nicht alle Leistungen abgerechnet. Es gibt garantierte Zuschüsse für bspw. Ausbildung, Therapien mit natürlichen Substanzen und die Behandlung von Aborigines. Daneben bekommen auch die Krankenhäuser Zuschüsse, die in besonders abgelegenen Gebieten liegen.²¹

[...]

¹Vgl. Rochell, Bernhard; u.a.: Einigung auf australisch, S. 605.

²Vgl. Fehrenbacher, Erich: Neue Anforderungen an die EDV im Rahmen der DRG-Einführung, S. 63.

³Vgl. Fehrenbacher, Erich: Neue Anforderungen an die EDV im Rahmen der DRG-Einführung, S. 63.

⁴Vgl. Fehrenbacher, Erich: Neue Anforderungen an die EDV im Rahmen der DRG-Einführung, S. 64.

⁵Vgl. Schmidt, Michael: DRG-Einführung in Deutschland, S. 521.

⁶Vgl. Schmidt, Michael: DRG-Einführung in Deutschland, S. 521.

⁷Vgl. Ruess, Annette: Operation mit Garantie, S. 91.

⁸Schmidt, Michael: DRG-Einführung in Deutschland, S. 523.

⁹Vgl. Köhler-Frost, Wilfried (Hg.): Unternehmen Krankenhaus, S. 61.

¹⁰Vgl. Köhler-Frost, Wilfried (Hg.): Unternehmen Krankenhaus, S. 61.

¹¹Vgl. Köhler-Frost, Wilfried (Hg.): Unternehmen Krankenhaus, S. 61.

¹²Vgl. Haux, Reinhold; u.a.: Management von Informationssystemen, S. 19.

¹³Haux, Reinhold; u.a.: Management von Informationssystemen, S. 28-29.

¹⁴Wenzel, Johannes: Das australische DRG-System, S. 12-13.

¹⁵Vgl. Schmidt, Michael: DRG-Einführung in Deutschland, S. 522.

¹⁶Vgl. Wenzel, Johannes: Das australische DRG-System, S. 7.

¹⁷Vgl. Wenzel, Johannes: Das australische DRG-System, S. 7.

¹⁸Vgl. Ruess, Annette: Operation mit Garantie, S. 92.

¹⁹Vgl. Wenzel, Johannes: Das australische DRG-System, S. 7.

²⁰Vgl. Schmidt, Michael: DRG-Einführung in Deutschland, S. 522.

²¹Vgl. Rodrigues, Jean Marie; u.a.: DRG Information-System, S. 17.