Auswirkungen fallpauschalierter Entgeltsysteme auf die Qualität von Krankenhausleistungen

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Der Qualitätsbegriff im Krankenhausbereich
2.1 Strukturqualität
2.2 Prozessqualität
2.3 Ergebnisqualität

3 DRG und Qualität – Diskussion in Deutschland
3.1 Anreize zur Qualitätsverbesserung
3.2 Anreize zur Qualitätsminderung

4 Internationale Erfahrungen
4.1 HFCA-DRGs in den USA
4.2 Diagnoseorientierte Fallgruppen in Italien
4.3 LORAS – Das Spitalreformprojekt des Kantons Zürich

5 Diskussion

6 Literaturangaben

1 Einleitung

Unaufhaltsam steigende Kosten im Gesundheitswesen veranlassten die Bundesre-gierung im Jahre 2000 zur Verabschiedung einer weiteren Gesundheitsreform. Nachdem die Umstellung der Krankenhausvergütung von der Selbstkostendeckung hin zu einem Mischsystem aus Fallpauschalen, Sonderentgelten, Basis- und Abtei-lungspflegesätzen aus dem Jahre 1996 nicht zur gewünschten Kostendämpfung führte, soll nun ein Entgeltsystem, das nur auf Fallpauschalen beruht, seit dem 01. Januar diesen Jahres vorerst freiwillig und ab dem 01. Januar nächsten Jahres obli-gatorisch deutschlandweit in allen Krankenhäusern eingeführt werden und endlich zum ersehnten Erfolg verhelfen.

In zahlreichen Ländern, darunter Australien, das mit seinen AR-DRG die Grundlage für das deutsche G-DRG-System bildet, des weiteren die USA, Frankreich, Italien, Österreich und die Schweiz, wird ein solches System bereits angewendet. Dort wer-den schätzungsweise rund 60 % der Krankenhausleistungen über Fallpauschalen abgerechnet.^[1] Das deutsche Fallpauschalensystem soll nun aber flächendeckend für alle Krankenhausleistungen mit Ausnahme der Psychiatrie eingeführt werden – ein Experiment, dessen Folgen zum heutigen Tage nicht vollständig absehbar sind.

Dass derartige Vergütungssysteme in anderen Ländern nicht zu Kosteneinsparun-gen, sondern – im Gegenteil – zu einem weiteren Kostenanstieg führte, sei hier nur am Rande bemerkt. Thema dieser Arbeit sei die Frage, inwieweit fallpauschalierte Entgeltsysteme tatsächlich die Qualität von Krankenhausleistungen beeinflussen.

Dazu folgt in Kapitel 2 zunächst eine Betrachtung des Begriffs Qualität mit seinen Di-mensionen im medizinischen Kontext. Danach werden in Kapitel 3 die für Deutsch-land erhofften bzw. befürchteten Auswirkungen des neuen Entgeltsystems auf die Qualität der im stationären Sektor erbrachten Leistungen zusammengefasst.

Am Beispiel der USA, Italiens und der Schweiz erfolgt in Kapitel 4 eine Darstellung der internationalen Erfahrungen mit fallpauschalierter Krankenhausfinanzierung.

Im Kapitel 5 letztendlich werden die Ergebnisse der vorangegangenen Kapitel zu-sammen geführt und bewertet.

2 Der Qualitätsbegriff im Krankenhausbereich

Qualität im medizinischen Kontext stellt insoweit eine Besonderheit dar, als dass es sich bei der zu bewerteten Leistung nicht nur um eine Dienstleistung, sondern auch noch um eine am Menschen erbrachte handelt. Leistungen minderer Qualität kön-nen lebenslange Schädigungen und sogar den Tod eines Patienten hervorrufen.

Umfassende Qualitätssicherung auf diesem Gebiet ist (lebens-) notwendig und setzt eine klare Begriffsbestimmung voraus.

Gut geeignet ist hier der im Gesundheitswesen viel zitierte Qualitätsbegriff nach Donabedian, wobei „Qualität“ als Ganzes hinsichtlich der drei Dimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterteilt wird.

Auf diese drei Dimensionen soll im Folgenden näher eingegangen werden.

2.1 Strukturqualität

Diese erste Dimension von Qualität zielt ab auf die grundsätzliche Möglichkeit, Quali-tät erbringen zu können. Als Basis für ein gutes Ergebnis müssen grundsätzlich erst einmal ausreichende Strukturen vorhanden sein. Bezogen auf den Krankenhausbe-reich beinhaltet dies:

- die Qualifikation des Personals,
- die räumlichen Voraussetzungen,
- die medizinische, technische und finanzielle Ausstattung sowie
- Art der Führung und Unternehmensphilosophie.

Zur Erbringung qualitativ hochwertiger Leistungen ist aber nicht allein die Existenz der erforderlichen Ressourcen, sondern auch eine adäquate Nutzung derselben vonnöten. Letzteres findet seinen Niederschlag in der Prozessqualität.

2.2 Prozessqualität

Innerhalb dieser Dimension sind diagnostische und therapeutische Maßnahmen des behandelnden Arztes von besonderer Bedeutung, weil diese den Behandlungserfolg maßgeblich beeinflussen. Berücksichtigen sollte man aber im Sinne einer umfassen-den Urteilsbildung auch weiterreichende Aspekte von Krankenhausleistung, wie Pflege, Hotel, Versorgung und Verwaltung.

Prozess- und Strukturqualität beeinflussen schließlich gleichermaßen die letzte Dimension von Qualität – die Ergebnisqualität.

2.3 Ergebnisqualität

Diese dritte Dimension ist das, was für die Bewertung der vom Krankenhaus er-brachten Leistung letztendlich zählt. Ergebnisqualität könnte man mit der herkömm-lichen Definition von Qualität als Grad der Erreichung der gesetzten Ziele gleich setzen.

Wesentlich sind in diesem Kontext natürlich medizinische, pflegerische, soziale sowie ökonomische Resultate. Von Bedeutung sind aber auch Kunden- und Mit-arbeiterzufriedenheit, wobei als Kunden hier neben den Patienten auch deren Ange-hörige, Kostenträger und einweisende Ärzte verstanden werden.

Desweiteren werden innerhalb der Ergebnisqualität die gesellschaftliche Verantwor-tung und das Image des Krankenhauses betrachtet.^[2]

Im Sinne einer umfassenden Qualitätsbetrachtung sollte man nicht nur das am Ende stehende medizinische Ergebnis bewerten, sondern in jedem Falle auch die zu Grunde liegenden Strukturen und Prozesse mit einbeziehen. Besonders für eine Qualitätsverbesserung ist eine Untersuchung auch der ersten beiden Dimensionen unerlässlich.

Im nächsten Kapitel folgt nun eine Auflistung der möglichen Auswirkungen des neuen Entgeltsystems auf die Qualität von Krankenhausleistungen im allgemeinen, die dann im fünften Kapitel den einzelnen Dimensionen von Qualität zugeordnet werden.

3 DRG und Qualität – Diskussion in Deutschland

Die Krankenhausfinanzierung über Fallpauschalen steckt in Deutschland noch in den Kinderschuhen. Erst zu Beginn diesen Jahres eingeführt – noch dazu auf fakultativer Basis – lässt sich über die tatsächlichen Auswirkungen des neuen Entgeltsystems auf die Qualität von Krankenhausleistungen hierzulande momentan nur spekulieren.

Von eben dieser Möglichkeit wird umfassend Gebrauch gemacht. Es überwiegen

Befürchtungen, dass es zu Qualitätseinbußen kommen wird. Nichtsdestotrotz sind aber auch positive Auswirkungen auf die Qualität möglich. Positive und negative Wirkungsweisen des G-DRG-Systems sollen in den nächsten beiden Abschnitten dargestellt werden.

3.1 Anreize zur Qualitätsverbesserung

Verzicht auf nicht notwendige Maßnahmen

Die mit den Fallpauschalen unweigerlich einhergehende Verknappung der im

stationären Sektor zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel setzt einen unbestreitbaren Anreiz zur Minimierung des Ressourceneinsatzes. Wiederum fast unumgänglich erscheint die Tatsache, dass dies zu einer Reduktion der erbrachten Leistung pro Behandlungsfall führt. Schnell wird dies mit Qualitätseinbußen gleichgesetzt, ebenso kann diese Leistungsreduktion aber die Behandlungsqualität verbessern.

Wenn nämlich auf nicht notwendige Leistungen – wie medizinisch fragwürdige oder eindeutig unnötige Behandlungsmethoden – verzichtet wird, treten bestimmte

Nebenwirkungen unter Umständen gar nicht erst auf. Dadurch und durch eine Verringerung der Therapiedichte sinkt die Belastung des Patienten.^[3]

Optimierung der Prozessabläufe

Andererseits können Kosteneinsparungen im Krankenhaus auch durch eine

Verbesserung der Ablaufprozesse erreicht werden.

[...]

^[1] Vgl. Baum, Tuschen, 2000, S. 450

^[2] Zuordnung der Krankenhausleistungen zu den Dimensionen von Qualität in :Paeger, A., 1999, S.149ff

^[3] Vgl.. Lauterbach, Lüngen, 2000, S.169