Controlling-Instrumente im Krankenhaus und die Behandlung ausländischer Patienten

Inhaltsverzeichnis

Danksagung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Formelverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung
1.3 Vorgehensweise

2 Das Krankenhaus
2.1 Das Krankenhaus als Dienstleistungsunternehmen
2.2 Der deutsche Krankenhaus-Markt
2.2.1 Marktteilnehmer
2.2.2 Marktvolumen
2.2.3 Kostenstruktur
2.2.4 Determinanten des Krankenhaus-Marktes
2.3 Krankenhausfinanzierung
2.3.1 Die duale Krankenhausfinanzierung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz
2.3.2 Das Krankenhausentgeltsystem
2.3.2.1 Krankenhausleistungen
2.3.2.2 Pflegesätze: Abrechnung der allgemeinen Krankenhausleistungen
2.3.2.3 Wahlleistungen
2.4 Die Rolle ausländischer Patienten in deutschen Krankenhäusern
2.4.1 Definition des Medizintourismus
2.4.2 Bedeutung des Medizintourismus für deutsche Krankenhäuser
2.4.3 Abrechnung der für ausländische Patienten erbrachten Leistungen
2.4.4 Probleme im Zusammenhang mit der Behandlung ausländischer Patienten

3 Controlling-Instrumente im Krankenhaus
3.1 Controlling-Begriff
3.2 Anforderungen an das Controlling in Krankenhäusern
3.3 Kosten- und Leistungsrechnung als Basis des Controlling im Krankenhaus...
3.3.1 Gesetzliche Grundlagen zur Kosten- und Leistungsrechnung
3.3.2 Kostenartenrechnung
3.3.3 Kostenstellenrechnung und innerbetriebliche Leistungsverrechnung
3.3.4 Kostenträgerrechnung
3.3.4.1 Kostenträgerstückrechnung
3.3.4.2 Kostenträgerzeitrechnung
3.3.5 Kostenrechnungssysteme
3.4 Strategische Controlling-Instrumente
3.4.1 Balanced Scorecard
3.4.2 Stärken- und Schwächenanalyse
3.4.3 Potentialanalyse
3.4.4 Portfolioanalyse
3.4.5 Marktanalyse
3.4.6 Benchmarking
3.5 Operative Controlling-Instrumente
3.5.1 Deckungsbeitragsrechnung
3.5.2 Fixkostenmanagement
3.5.3 Gemeinkostenmanagement
3.5.4 Prozesskostenrechnung
3.5.5 Clinical Pathways
3.5.6 Target Costing
3.5.7 Budgetierung
3.5.8 Kennzahlen
3.5.9 Berichtswesen

4 Empirische Untersuchung zu Controlling-Instrumenten im Krankenhaus und deren Anwendung in Bezug auf die Behandlung ausländischer Patienten
4.1 Zielsetzung und Durchführung der Befragung
4.1.1 Zielsetzung
4.1.2 Vorgehensweise
4.1.2.1 Definition der Zielgruppe
4.1.2.2 Auswahl der empirischen Untersuchungsmethode und des Untersuchungsumfangs
4.1.2.3 Gestaltung und Struktur des Fragebogens
4.1.2.4 Pretest
4.1.3 Durchführung der Erhebung
4.1.4 Beschreibung der Auswertung
4.2 Auswertung
4.2.1 Struktur der befragten Krankenhäuser
4.2.2 Ausländische Patienten
4.2.3 Controlling-Organisation
4.2.4 Controlling-Instrumente
4.2.4.1 Kosten- und Leistungsrechnung
4.2.4.2 Strategische Controlling-Instrumente
4.2.4.3 Operative Controlling-Instrumente
4.2.5 Ergebniszusammenfassung und Handlungsbedarf

5 Zusammenfassung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Anlagenverzeichnis

Glossar

Danksagung

Bei Frau Prof. Dr.-Ing. Irina Hundt möchte ich mich für die Hilfe bei der Themen­findung und für ein offenes Ohr in Bezug auf alle Fragen hinsichtlich der Betreuung meiner Diplomarbeit bedanken.

Herrn Prof. Dr. Fritz-Rene Grabau danke ich für die ermöglichten Kontakte in Zusammenhang mit der Befragung zu dieser Diplomarbeit.

Den Krankenhäusern, die sich an der Befragung zu dieser Diplomarbeit beteiligt haben, möchte ich für die rege Teilnahme danken.

Herrn Dr. med. Ronald Adler möchte ich für die zahlreichen Anregungen und Hinweise aus dem Krankenhausalltag danken.

Weiterhin danke ich dem gesamten Team der Deloitte & Touche GmbH in Dresden. Besonders hervorheben möchte ich hierbei Herrn Wirtschaftsprüfer/Steuerberater Andreas Franke, der mich fachlich in allen Belangen der Diplomarbeit unterstützt und mir zudem wichtige Kontakte für die durchgeführte Befragung vermittelt hat. Des Weiteren danke ich Frau Steuerberaterin Katrin Lamprecht, die mich bei der Beschaffung der aktuellsten Literatur unterstützt hat.

Darüber hinaus danke ich Herrn Diplom-Kaufmann Thomas Ebers. Er gab mir hilf­reiche Anregungen zur Gestaltung des Fragebogens sowie zur Durchführung und Auswertung der Befragung.

Herrn Diplom-Informatiker (FH) Stefan Bulinski und seiner Freundin Manja Apel möchte ich für die Mithilfe bei der Erstellung des Online-Fragebogens danken. Ohne diese wäre ein unkomplizierter Ablauf der Befragung nicht möglich gewesen.

Nicht zuletzt möchte ich meinen Eltern und meinen Freunden danken, die mir durch ihre fortwährende Unterstützung das Studium und diese Arbeit ermöglichten und den Bearbeitungsprozess mit Anteilnahme und Verständnis verfolgt haben.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Dienstleistungscharakter des Krankenhauses

Abbildung 2: Unterscheidungskriterien der deutschen Krankenhäuser

Abbildung 3: Gesundheitsausgaben in Deutschland von 1998 bis 2007

Abbildung 4: Kosten der Krankenhäuser

Abbildung 5: Personal- und Sachkosten der Krankenhäuser

Abbildung 6: Das duale Finanzierungssystem der Krankenhäuser

Abbildung 7: Voll-/Teilstationäre Krankenhausleistungen

Abbildung 8: Vergütung von Voll-/Teilstationären Krankenhausleistungen

Abbildung 9: Aufbau einer DRG

Abbildung 10: Behandlungshäufigkeit ausländischer Patienten nach Bundesländern

Abbildung 11: Anzahl der Behandlungsfälle ausländischer Patienten in Deutschland

Abbildung 12: Europäische Herkunftsländer ausländischer Patienten

Abbildung 13: Das Controlling-System

Abbildung 14: Abgrenzung von Aufwendungen und Kosten

Abbildung 15: Zusammenhang von Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung

Abbildung 16: Erlösgruppen im Krankenhaus mit Einfluss auf die Kostenträgerzeitrechnung

Abbildung 17: Dimensionen der Balanced Scorecard

Abbildung 18: Ursachen-Wirkungsdiagramm

Abbildung 19: Struktur einer SWOT-Analyse

Abbildung 20: Beispiel zur Potentialanalyse eines Krankenhauses

Abbildung 21: Marktwachstums-/Marktanteilsportfolio

Abbildung 22: Medizinportfolio

Abbildung 23: Grobanalyse der Fixkosten im Krankenhaus

Abbildung 24: Verdichtung zu Hauptprozessen

Abbildung 25: Budgetierungsprozess im Krankenhaus

Abbildung 26: Formen des Berichtswesens

Abbildung 27: Klassifikationsmerkmale und -ausprägungen des Berichtswesens..

Abbildung 28: Teilnehmer-Krankenhäuser nach Trägerschaft

Abbildung 29: Verteilung der Bettenanzahl auf die einzelnen Trägerschaften

Abbildung 30: Behandlung von ausländischen Patienten nach Trägerschaft

Abbildung 31: Behandlungshäufigkeit von ausländischen Patienten nach Trägerschaft

Abbildung 32: Häufigkeitsverteilung der Zugangsformen bzw. des Versicherungsstatus

Abbildung 33: Europäische Herkunftsländer ausländischer Patienten

Abbildung 34: Beanspruchte Fachabteilungen von ausländischen Patienten

Abbildung 35: Herkunftskontinente nach Fachabteilungen

Abbildung 36: Maßnahmen zur Gewinnung ausländischer Patienten

Abbildung 37: Maßnahmen zur Gewinnung ausländischer Patienten nach Trägerschaft

Abbildung 38: Problemfelder im Zusammenhang mit der Behandlung ausländischer Patienten

Abbildung 39: Organisation des Controlling in Krankenhäusern nach Trägerschaft

Abbildung 40: Controlling-Verständnis nach Trägerschaften

Abbildung 41: Aufgaben des Kosten- und Erlöscontrolling in Krankenhäusern ..

Abbildung 42: Nutzung von Kostenrechnungsverfahren nach Trägerschaften

Abbildung 43: Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung nach Trägerschaft

Abbildung 44: Berücksichtigung ausländischer Patienten bei strategischen Controlling-Instrumenten

Abbildung 45: Berücksichtigung ausländischer Patienten bei operativen Controlling-Instrumenten

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Wandel im Gesundheitswesen

Tabelle 2: Beispiel zur Entgeltberechnung auf Grundlage der DRGs

Tabelle 3: Beispiel zur Vereinbarung von Tagesentgelten

Tabelle 4: Häufigste Diagnosen bei ausländischen Patienten in 2007

Tabelle 5: Controlling-Definitionen

Tabelle 6: Unterschiede zwischen den Controlling-Zielebenen

Tabelle 7: Kostenrechnungssysteme nach Zeitbezug

Tabelle 8: Kategorien eines Marktwachstums-/Marktanteilsportfolios

Tabelle 9: Ergebnisse der Eigenkalkulation im Vergleich zu den InEK-Kalkulationsdaten

Tabelle 10: Bedeutung der einzelnen Deckungsbeiträge

Tabelle 11: Modell einer Abteilungsdeckungsbeitragsrechnung

Tabelle 12: Kostenzuordnung

Tabelle 13: DRG-bezogene Deckungsbeitragsrechnung

Tabelle 14: (Vertrags-)Matrix zum Abbau von Fixkosten für die Abteilung Radiologie

Tabelle 15: Kostenartenmethode mit Unterkostenarten nach Abbaubarkeit

Tabelle 16: Phasen der GWA

Tabelle 17: Kostenstelle Patientenaufnahme

Tabelle 18: Teilprozesskostensatzermittlung: Patientenaufnahme

Tabelle 19: Hauptprozesse und Prozesskostensätze

Tabelle 20: Ermittlung der Allowable Costs

Tabelle 21: Gegenüberstellung von Ziel- und Ist-Kosten

Tabelle 22: Relative Kostenanteile je Kostenmodul

Tabelle 23: Zielkostenspaltung

Tabelle 24: Funktionsmethode

Tabelle 25: Ermittlung der Zielkostenindizes

Tabelle 26: Kennzahlen auf Gesamtunternehmensebene

Tabelle 27: Qualitätsindikator mit Auswertung

Tabelle 28: EVA-Methode

Tabelle 29: Ermittlung des Free Cash Flow

Tabelle 30: Ermittlung der Grundgesamtheit

Tabelle 31: Ermittlung der Rücklaufquote

Tabelle 32: Durchschnittliche Beschäftigungszahlen nach Trägerschaft

Tabelle 33: Relevanzbewertung der strategischen Controlling-Instrumente

Tabelle 34: Relevanz strategischer Controlling-Instrumente bei öffentlichen Krankenhäusern

Tabelle 35: Relevanz strategischer Controlling-Instrumente bei freigemeinnützigen Krankenhäusern

Tabelle 36: Relevanz strategischer Controlling-Instrumente bei privaten Krankenhäusern

Tabelle 37: Relevanzbewertung operativer Controlling-Instrumente

Tabelle 38: Relevanz operativer Controlling-Instrumente bei öffentlichen Krankenhäusern

Tabelle 39: Relevanz operativer Controlling-Instrumente in freigemeinnützigen Krankenhäusern

Tabelle 40: Relevanz operativer Controlling-Instrumente bei privaten Krankenhäusern

Tabelle 41: Relevanzbewertung ausgewählter Kennzahlen

Tabelle 42: Relevanz ausgewählter Kennzahlen bei öffentlichen Krankenhäusern

Tabelle 43: Relevanz ausgewählter Kennzahlen bei freigemeinnützigen Krankenhäusern

Tabelle 44: Relevanz ausgewählter Kennzahlen bei privaten Krankenhäusern

Tabelle 45: Nutzungshäufigkeit von strategischen und operativen Controlling-Instrumenten

Formelverzeichnis

Formel 1: Ermittlung der Stückkosten im Rahmen der Divisionskalkulation .

Formel 2: Ermittlung des Betriebserfolgs nach dem Umsatzkostenverfahren .

Formel 3: Ermittlung des Betriebserfolgs nach dem Gesamtkostenverfahren .

Formel 4: Ermittlung der Kosten für lmi-Tätigkeiten

Formel 5: lmn-Kosten für den Teilprozess

Formel 6: lmi-Tätigkeiten-Teilprozesskostensatz

Formel 7: Teilprozesskostensatz

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

Der deutsche Krankenhaus-Markt steht vor Veränderungen, die unter anderem durch den demografischen Wandel, gesetzliche Reformen und die zunehmende Internatio­nalisierung von Gesundheitsleistungen hervorgerufen werden. Das Insolvenzrisiko von Krankenhäusern in Deutschland steigt.^[1] Diese Entwicklungen wirken sich nach­haltig auf den Wettbewerb der Kliniken untereinander aus.

Für das einzelne Krankenhaus ist es überlebenswichtig geworden, über die eigene Kosten- und Erlössituation informiert zu sein. Die dazu benötigten Informationen können über die betriebswirtschaftlichen Instrumente des Controlling gesammelt und dargestellt werden. Auf Grundlage der so gewonnenen Erkenntnisse wird es der Krankenhausleitung möglich, fundierte Entscheidungen zu treffen und gezielte Maß­nahmen anwenden zu können, um den Fortbestand des Krankenhauses zu sichern. Fraglich ist, ob sich die aus der Betriebswirtschaft entlehnten Instrumente ohne Weiteres auf die Krankenhaus-Unternehmung übertragen lassen, da sie ursprünglich für Industrieunternehmen konzipiert wurden. Der Umgang mit Patienten als externer Faktor im Rahmen des Dienstleistungsprozesses ist im Gegensatz zur reinen Gütererstellung und -verarbeitung in Industrieunternehmen bei diesen Betrachtungen stets zu berücksichtigen, da er sich erheblich auf die zu treffenden Entscheidungen auswirkt. Handlungen lassen sich nicht nur an ermittelten Zahlen und Kostenüber- oder -unterdeckungen ableiten, auch ethische und soziale Komponenten müssen in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. Controlling-Instrumente in diesen Prozess unterstützend einzubeziehen und trotzdem die „Menschlichkeit“ betriebs­wirtschaftlicher Notwendigkeiten zu fördern, ist eine essentielle Aufgabe, die das Krankenhaus-Controlling zu leisten hat.

Dabei stellt nicht zuletzt die Globalisierung besondere Herausforderungen an das Controlling, da dieses das Dienstleistungsportfolio der Krankenhäuser auch in einem internationalen Kontext beurteilen soll. Patienten sind in der heutigen Zeit mobiler und können Gesundheitsleistungen ortsungebunden in Anspruch nehmen. So entsteht ein Medizintourismus, der auch Patienten aus dem Ausland zu Behandlungen in Deutschland ermutigt. Gerade diese Patienten stellen, begründet durch Unterschiede hinsichtlich der ethischen und religiösen Auffassungen, erhöhte Anforderungen an die Behandlung in deutschen Krankenhäusern. Dahingehend muss jede Klinik die Entscheidung treffen, ob eine Spezialisierung auf diese Patientengruppe von Vorteil ist oder ihre Anforderungen die Möglichkeiten der einzelnen Klinik übersteigen. Ein wichtiger Punkt in diesem Kontext ist, dass die in Deutschland ansässigen Kliniken die Einnahmen durch ausländische Patienten als zusätzliche Erlöse neben dem Krankenhausbudget erwirtschaften können. Auf diesem Weg kann der durch die gestiegene Konkurrenz verursachte Einsparungsdruck abgemildert werden. Weiter­hin ist zu bedenken, dass durch ein internationales Auftreten deutscher Ärzte und Kliniken die „Spitzenmedizin aus Deutschland“ in anderen Ländern beworben werden kann, was wiederum zu erhöhten Patientenströmen führen könnte. Zusätzlich zu diesen geplanten Patientenreisen profitieren deutsche Kliniken aber auch vom Touristenaufkommen in Deutschland. Gesundheitsbehandlungen werden somit zunehmend grenzüberschreitend möglich.

1.2 Zielsetzung

Das vorliegende Werk gibt eine Einführung in den deutschen Krankenhaus-Markt. Dabei werden die einzelnen Marktteilnehmer und das Finanzierungssystem vorge­stellt. Die Ausführungen beschränken sich diesbezüglich auf die Vergütung der allgemeinen stationären und teilstationären Krankenhausleistungen. Die Bedeutung ausländischer Patienten wird anhand statistischer Daten dargelegt. Ausgehend von diesen Betrachtungen werden zudem die Abrechnungsmodalitäten für diese Patientengruppe erläutert und Probleme in Zusammenhang mit der Behandlung von ausländischen Patienten aufgezeigt. Die Vorstellung von ausgewählten operativen und strategischen Controlling-Instrumenten in Kurzform steht im Mittelpunkt der Arbeit. Besonderes Augenmerk liegt dabei auf möglichen Ansätzen zur Implementie­rung dieser betriebswirtschaftlichen Werkzeuge in den Klinikalltag. Zur Abrundung wurde eine Befragung durchgeführt, die untersuchte, inwiefern die vorgestellten Controlling-Instrumente in ausgewählten allgemeinen Krankenhäusern im Bundes­land Sachsen Anwendung finden. Darüber hinaus wurde die empirische Untersu­chung mit dem Ziel durchgeführt, nähere Erkenntnisse über die Behandlung von ausländischen Patienten und über die Nutzungsmöglichkeiten der vorgestellten Controlling-Instrumente in Zusammenhang mit ihrer Behandlung zu gewinnen.

1.3 Vorgehensweise

Zu Beginn der Arbeit werden die theoretischen Grundlagen in den Kapiteln 2 und 3 geschaffen. In Kapitel 2 wird die Krankenhaus-Unternehmung definiert und gegen­über den Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen abgegrenzt. Weiterhin wird die Einordnung zu den Dienstleistungs- und Nonprofit-Unternehmen vorgenommen. In einem weiteren Abschnitt wird die derzeitige Lage auf dem deutschen Krankenhaus-Markt beschrieben, um einen ersten Einblick in diesen Bereich zu ermöglichen, der für das weitere Verständnis der Arbeit nötig ist. Sodann werden die Krankenhausfinanzierung sowie das Krankenhausentgeltsystem vorgestellt. Abschließend soll auf die Bedeutung ausländischer Patienten für den deutschen Krankenhaus-Markt eingegangen werden.

Kapitel 3 beschäftigt sich mit der Begriffsdefinition des Controlling und den beson­deren Anforderungen an das Controlling im Krankenhaus. Die Kosten- und Leis­tungsrechnung soll als Basis für alle weiteren Controlling-Instrumente erläutert wer­den. Daraufhin werden die strategischen Controlling-Instrumente Balanced Score­card, Stärken- und Schwächenanalyse, Potentialanalyse, Portfolioanalyse, Marktana­lyse und das Benchmarking vorgestellt. Abschließend wird in diesem Abschnitt auf die operativen Controlling-Instrumente Deckungsbeitragsrechnung, Fixkostenma­nagement, Gemeinkostenmanagement, Prozesskostenrechnung, Clinical Pathways, Target Costing, Budgetierung, Kennzahlen und Berichtswesen eingegangen.

In Kapitel 4 werden die Herangehensweise und Durchführung der empirischen Untersuchung bei allgemeinen Krankenhäusern in Sachsen dargestellt. Zur Auswertung der Befragung werden die Ergebnisse ausführlich beschrieben. Weiterhin wird untersucht, ob die vorgestellten Controlling-Instrumente im Rahmen der Behandlung von ausländischen Patienten angewendet werden.

Kapitel 5 schließt die Arbeit mit einer Zusammenfassung der Ergebnisse und einem Ausblick ab.

2 Das Krankenhaus

2.1 Das Krankenhaus als Dienstleistungsunternehmen

Der Begriff Krankenhaus wird nach § 107 Abs. 1 SGB V wie folgt definiert:

„Krankenhäuser ... sind Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ... entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen ..., mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal ... Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen Patienten untergebracht oder verpflegt werden können."

Krankenhäuser sind von Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, welche in § 107 Abs. 2 SGB V dargestellt sind, zu unterscheiden. Nach diesem Gesetz dienen letztere der stationären Behandlung von Patienten, um eine Schwächung der Gesundheit, die zu einer Krankheit führen könnte, zu beseitigen oder eine bestehende Krankheit zu heilen bzw. deren Verschlimmerung entgegenzuwirken. Die Einrich­tungen stehen hierbei fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und sind darauf ausgelegt - basierend auf einem ärztlichen Behandlungsplan - durch die überwiegende Anwendung von Heilmitteln oder anderen Therapieformen (z. B. Krankengymnastik) ein bestehendes Krankheitsbild weiter zu verbessern. Zu diesem Zweck werden Patienten ebenfalls untergebracht und verpflegt.

Das Unternehmen Krankenhaus kann betriebswirtschaftlich sowohl zu den Dienst- leistungs- als auch zu den Nonprofit-Unternehmungen^[2] gezählt werden. Eine klare Zuordnung ist hier nicht möglich. Dienstleistung kann in Zusammenhang mit der dargestellten Krankenhaus-Definition als das Erstellen „selbstständige[r], marktfähi­ger] Leistungen, die mit der Bereitstellung und/oder dem Einsatz von Leistungsfä­higkeiten verbunden sind (Potentialorientierung) [verstanden werden]. Im Rahmen des Erstellungsprozesses werden interne (z. B. Räumlichkeiten, Personal) und externe Faktoren (außerhalb des Einflussbereichs des Dienstleisters liegende) kombiniert (Prozessorientierung). Die Faktorkombination des Dienstleistungsanbie­ters wird mit dem Ziel eingesetzt, an den Menschen oder an anderen Objekten nutzenstiftende Wirkungen zu erzielen (Ergebnisorientierung)"^[3]. Der Dienstleis­tungscharakter^[4] (vgl. Abbildung 1) des Krankenhauses lässt sich anhand der konsti­tutiven Merkmale der Dienstleistung darstellen. Die Immaterialität oder Nicht­greifbarkeit besagt, dass die erstellten Leistungen in Abgrenzung zur Sachgüterpro­duktion nicht physisch vorhanden sind. Aus diesem zentralen Merkmal ergeben sich weitere Haupteigenschaften wie die Nichtlagerfähigkeit, die in der kaum möglichen Vorratserstellung der Dienstleistung ihren Ausdruck findet. Die Nichttransportfä­higkeit spiegelt die mangelnde Möglichkeit der Erschaffung der Dienstleistung an einem Ort und des Konsumierens an einem anderen Ort wider. Speziell bei Leistun­gen des Krankenhauses ist die unmittelbare Mitwirkung des externen Faktors - des Patienten - nötig, welche ein weiteres Merkmal der Dienstleistung darstellt. Als letzte Eigenschaft ist die geringe Rationalisierbarkeit der ärztlichen und pflegerischen Leistung durch Maschinen zu nennen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Dienstleistungscharakter des Krankenhauses Quelle: eigene Abbildung.

Die Einordnung zu den Nonprofit-Unternehmen^[5] wird vorgenommen, da Kranken­häuser gesetzlichen, finanzierungsbezogenen Beschränkungen unterworfen sind, die sich in einer fehlenden Möglichkeit zur Preisgestaltung nach den Anforderungen des jeweiligen Krankenhauses äußert. Weiterhin werden verpflichtende Leistungs­ziele vorgegeben wie die Erfüllung des durch den Gesetzgeber vorgegebenen Versorgungsauftrages.

Ausgehend von diesen beiden Definitionen wird ein Spannungsverhältnis deutlich, da ein Klinikum „neben den Sach- und Formalzielen auch metaökonomische Ziele in Form von karitativen, diakonischen, humanitären oder weltanschaulichen Wertvor­stellungen [erfüllen muss], an denen sich nach Möglichkeit sämtliche ökonomische Aktivitäten orientieren sollen.“^[6]

2.2 Der deutsche Krankenhaus-Markt

2.2.1 Marktteilnehmer

Das Statistische Bundesamt der Bundesrepublik Deutschland hat in seiner jährlichen Erhebung „Kostennachweis der Krankenhäuser“^[7] festgestellt, dass es in Deutschland im Jahr 2008 insgesamt 2083 Krankenhäuser gab. Diese lassen sich weiter unter­scheiden in 1781 allgemeine Krankenhäuser und 302 sonstige Krankenhäuser (vgl. Abbildung 2). Zu den sonstigen Krankenhäusern zählen 243 Einrichtungen mit ausschließlich psychiatrischen, psychotherapeutischen oder psychiatrischen, psycho­therapeutischen und neurologischen Betten und 59 reine Tages- und Nachtkliniken. Nachrichtlich werden die 5 Bundeswehrkrankenhäuser erwähnt, die der Zivilbevöl­kerung jedoch kaum zugänglich sind und aus diesem Grund vernachlässigt werden können.

Hinsichtlich der Trägerschaft kann eine weitere Gliederung in öffentliche, freige­meinnützige und private Krankenhäuser erfolgen (vgl. Abbildung 2). „Öffentliche Krankenhäuser werden durch Gebietskörperschaften oder andere öffentliche Träger betrieben. Bei freigemeinnützigen Krankenhäusern handelt es sich um Krankenhäu­ser mit kirchlichem, religiösem, humanitärem oder sozialem Träger.“^[8] Regional gesehen ist die Verteilung der Trägerschaft^[9] verschieden. In Ostdeutschland beispielsweise fällt der Anteil von privaten Krankenhäusern größer aus als in anderen Bundesländern. Die beiden erstgenannten Gruppen der Krankenhäuser orientierten sich bisher am bedarfswirtschaftlichen Prinzip^[10], bei der die Deckung des Kollektiv­bedarfs im Mittelpunkt stand. Eine Kostendeckung wurde unter diesem Gesichts­punkt jedoch auch angestrebt. Private Krankenhäuser arbeiten im Gegensatz dazu nach dem erwerbswirtschaftlichen Prinzip^[11], bei dem das Ziel der Gewinnmaximie­rung im Vordergrund steht. Durch die Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) im Jahr 2003 sind alle Krankenhäuser verstärkt dazu angehalten wirtschaft lich zu handeln.^[12]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Unterscheidungskriterien der deutschen Krankenhäuser Quelle: eigene Abbildung mit Daten des Statistischen Bundesamtes (2009b) S. 16 ff.

2.2.2 Marktvolumen

Aus dem Statistischen Jahrbuch 2009^[13] geht hervor, dass das Gesamtvolumen des deutschen Gesundheitsmarktes in den letzten Jahren – ausgehend von 1998 – mit 201,2 Mrd. € auf 252,8 Mrd. € im Jahr 2007 gestiegen ist (vgl. Abbildung 3). Die Kosten der Krankenhäuser beliefen sich im Jahr 2007 auf 64,6 Mrd. € und nahmen damit einen Anteil von 25,6 % der gesamten Gesundheitsausgaben ein. Gemessen am Bruttoinlandsprodukt stiegen die Ausgaben für Krankenhäuser im Durchschnitt in einem ähnlichen Verhältnis.^[14]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Gesundheitsausgaben in Deutschland von 1998 bis 2007

Quelle: eigene Abbildung mit Daten des Statistischen Bundesamtes (2009a) S. 255.

2.2.3 Kostenstruktur

Die Kosten der Krankenhäuser gliedern sich in zwei große Kostengruppen. Auf der einen Seite die Personalkosten und auf der anderen Seite die Sachkosten. Das Statistische Bundesamt ermittelte für das Jahr 2008^[15] Personalkosten mit einem Anteil von 59,7 % und Sachkosten in Höhe von 37,6 %. Die sonstigen Kosten entfie­len mit 2,7 % auf Steuern, Kosten der Ausbildungsstätten, Aufwendungen für den Ausbildungsfonds und Zinsen oder ähnliche Aufwendungen (vgl. Abbildung 4).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Kosten der Krankenhäuser (Werte gerundet)

Quelle: Statistisches Bundesamt (2009b) S. 11 - modifiziert.

Hinsichtlich der Kostenentwicklung^[16] konnten in den letzten Jahren rückläufige Personalkosten verzeichnet werden; der Sachkostenanteil nahm jedoch zu. Auslöser für diesen Kostenrückgang sind zum einen in einem Personalabbau (auf Grund von betriebswirtschaftlichen Optimierungen), zum anderen im Outsourcing von Dienst­leistungen zu sehen. Die Personalkosten werden zu über 50 % durch den Pflege- und ärztlichen Dienst verursacht. Sachkosten entstehen vorrangig durch medizinischen Bedarf, Instandhaltung und Wirtschaftsbedarf. Im Verhältnis stiegen die Kosten für den ärztlichen Dienst in den vergangenen Jahren um 6 %, die Kosten des Pflege­dienstes nahmen hingegen im selben Verhältnis ab. Gründe hierfür sind die gestiege­ne Anzahl ärztlicher Vollzeitkräfte sowie die gestiegene Vergütung der Ärzte. Der Abbau an Pflegekräften kann mit den bereits erwähnten betriebswirtschaftlichen Optimierungen als auch mit der Verkürzung der Verweildauer von Patienten begrün­det werden, welche einen gesunkenen Bedarf an Pflegepersonal zur Folge hat. Hinsichtlich der anderen Kostenverursacher ist ein Anstieg des Funktionsdienstes um 6 % und eine starke Abnahme bei Wirtschafts- und Versorgungsdiensten sowie den übrigen Personalkosten zu verzeichnen. Zu den letzten beiden Kostengruppen gehö­ren z. B. Verwaltungsdienste. „Dies untermauert die Vermutung, dass Outsourcing eine wachsende Rolle spielt.“^[17] Bei den Sachkosten gab es in den letzten Jahren keine signifikanten Veränderungen.^[18]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Personal- und Sachkosten der Krankenhäuser

Quelle: Statistisches Bundesamt (2009a) S. 243 - modifiziert.

2.2.4 Determinanten des Krankenhaus-Marktes

Der Krankenhaus-Markt „... wird durch die folgenden vier Faktoren beeinflusst: Demogra[f]ische und epidemiologische Entwicklung, medizinischer Fortschritt und technische Entwicklung, gesellschaftlicher Wertewandel sowie gesetzliche Rahmen­bedingungen und zunehmender Wettbewerb.“^[19] Die demografische und epidemiologische Entwicklung^[20] wird durch die steigende Lebenserwartung beeinflusst. Gerade ältere Patientengruppen leiden oft an chronischen Krankheiten, die eine kostenintensive und langwierige Behandlung nach sich ziehen. Durch den zunehmenden Tourismus gewinnen auch Infektionskrankheiten wieder deutlich an Bedeutung. Auf Grund des medizinischen Fortschritts und der technischen Entwicklung werden ebenfalls höhere Kosten für das Gesundheitswesen verur­sacht.^[21] So sind beispielsweise technisch hochspezialisierte und kostenintensive Apparaturen verfügbar, die die Behandlung von Krankheiten deutlich vereinfachen. Des Weiteren steigen auch die Kosten für neue und deshalb teurere Medikamente.^[22] Auf der anderen Seite führen aber auch viele Entwicklungen zu Kosteneinsparungen, z. B. durch bessere Diagnosemöglichkeiten, die eine Krankheit bereits in einem sehr frühen Stadium entdecken und so eine kostspieligere Behandlung nach Ausbruch der Krankheit vermeiden können.^[23] Im Laufe der wirtschaftlichen Entwicklung der Bundesrepublik Deutschland hat sich im Krankenhausbereich zudem ein Werte­wandel vom Verkäufermarkt hin zum Käufermarkt abgezeichnet. Ausgehend von dieser Entwicklung stellen Kunden höhere Anforderungen an eine Krankenhausbe­handlung^[24] und hinterfragen medizinische Angebote kritischer. In Folge dessen werden die Käufer - die Patienten - durch Krankenhäuser aggressiver umworben.^[25] Diese Entwicklung stellt die Kliniken vor große Herausforderungen. Auch Reform­bemühungen der Bundesregierung (z. B. die Einführung des DRG-Systems) führ­ten zu weiteren gesetzlichen Reglementierungen, die zum Teil erhebliche Eingriffe in das Gesundheitssystem darstellten. Krankenhäuser sind seit diesem Zeitpunkt zu einer marktwirtschaftlich ausgerichteten Orientierung angehalten, die den Wettbe­werb fördern soll (vgl. Tabelle 1).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Wandel im Gesundheitswesen

Quelle: Hentze, J./ Huch, B./ Kehres, E. (Hrsg.) (2005), S. 39 - modifiziert.

2.3 Krankenhausfinanzierung

2.3.1 Die duale Krankenhausfinanzierung nach dem Krankenhausfinanzie­rungsgesetz

Bei der Finanzierung der Krankenhäuser in Deutschland herrscht das duale Finan- zierungssystem^[26] vor. In der Literatur wird neben dem dualen System vermehrt vom trialen Finanzierungssystem^[27] gesprochen, bei dem zu den beiden Finanzierungsträgern der Bundesländer und Krankenkassen noch der jeweilige Krankenhausträger gezählt wird.

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) aus dem Jahr 1972 wurde nach § 1 KHG zur „... wirtschaftliche[n] Sicherung der Krankenhäuser [eingeführt und] um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigen­verantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial trag­baren Pflegesätzen beizutragen.“ Weiterhin wird der duale Charakter der Kranken­hausfinanzierung in diesem Gesetz festgeschrieben (vgl. Abbildung 6).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Das duale Finanzierungssystem der Krankenhäuser Quelle: Schiller, N. (2006) S. 11 - modifiziert.

Auf der einen Seite wird in § 4 KHG die Investitionskostenfinanzierung durch die öffentliche Hand festgeschrieben. Dieser Paragraph besagt, dass „... Investitionskos­ten im Wege der öffentlichen Förderung übernommen werden ...“. Voraussetzung für diese Förderung ist jedoch, dass das betreffende Krankenhaus im Sinne des § 6 KHG im Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen ist. Für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung eines Landes stellt der Krankenhaus­plan ein wichtiges Lenkungselement dar.^[28] Ziel eines jeden Krankenhauses sollte es also sein, in die Krankenhausplanung des zuständigen Bundeslandes aufgenommen zu werden. Wenn dieser Schritt durch die Klinik getätigt wurde, hat sie einen Rechtsanspruch auf Förderung durch das Bundesland. Dieser Anspruch ergibt sich aus § 8 Abs. 1 KHG: „Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Lan­des ... aufgenommen sind.“ Zur Finanzierung von größeren Investitionen im Sinne des § 9 Abs. 1 und 2 KHG, zu denen z. B. die Errichtung eines Krankenhauses gehört, ist darüber hinaus eine Aufnahme in das Investitionsprogramm des Bundes-^[29] landes sowie eine gesonderte Beantragung nötig. Gemäß § 9 Abs. 3 KHG wird den Krankenhäusern neben den bereits genannten Förderungsmöglichkeiten eine jährli­che Pauschale bewilligt, über die im Rahmen der Zweckbindung für Fördermittel frei verfügt werden kann. Diese Pauschale wird unter anderem anhand der Anzahl der Betten bemessen und kann laut Gesetz für die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter oder für kleine bauliche Maßnahmen verwendet werden. Auf der anderen Seite werden „... die laufenden Betriebskosten eines Krankenhauses, die im Zusammenhang mit der allgemeinen voll- und teilstationären Behandlung der Patienten entstehen, über die Krankenkassen oder ggf. über die selbstzahlenden Patienten in Form von Pflegesätzen finanziert.“^[30]

2.3.2 Das Krankenhausentgeltsystem

2.3.2.1 Krankenhausleistungen

Nach § 39 SGB V kann die Krankenhausleistung „... vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115 a) sowie ambulant (§ 115 b) ...“ erbracht werden (vgl. Abbildung 7). Hinsichtlich der Vergütung der Krankenhausleistungen muss hierbei in zwei Bereiche unterschieden werden. Die somatischen bzw. allgemeinen Krankenhäuser, welche nach dem Krankenhausentgeltgesetz und somit den DRGs abgerechnet werden und die psychiatrischen und psychosomatischen Kranken­häuser, bei denen die Abrechnung nach der Bundespflegesatzverordnung mit tages­gleichen Pflegesätzen vorgenommen wird.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7: Voll-/Teilstationare Krankenhausleistungen Quelle: eigene Abbildung.

Nach § 2 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sind Krankenhausleistun­gen „...insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen die allgemeinen Krankenhausleis­tungen und die Wahlleistung.“

Allgemeine Krankenhausleistungen sind nach § 2 Abs. 2 KHEntgG definiert als Leistungen, „... die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhau­ses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmä­ßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind.“

Folgende Leistungen zählen nach § 2 Abs. 2 KHEntgG insbesondere dazu:

- Während des Krankenhausaufenthaltes durchgeführte Maßnahmen zur Früher­kennung von Krankheiten,
- vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter,
- aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson und
- besondere Leistungen von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von krebskranken Patienten.

„Neben den Entgelten [(Pflegesätzen)] für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen [(nicht stationäre Leistungen)] gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist.“^[31]

2.3.2.2 Pflegesätze: Abrechnung der allgemeinen Krankenhausleistungen

Im Sinne des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ist der Begriff „Pflegesatz“ ein Oberbegriff für alle Vergütungsformen im voll- und teilstationären Bereich. Paragraph 17 Abs. 1 KHG schreibt fest, dass der Pflegesatz „... für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen ...“ ist. Hinsichtlich der Ermittlung schreibt der Gesetzgeber den Grundsatz der Beitragsstabilität nach § 71 Abs. 1 SBG V vor. Weiterhin ist in diesem Paragraphen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes geregelt, dass erwirtschaftete Überschüsse dem Krankenhaus verbleiben und Verluste eben­falls selbst zu tragen sind. Der Pflegsatz beinhaltet alle Entgeltformen, mit denen die voll- bzw. teilstationären Leistungen vergütet werden (vgl. Abbildung 8). Zu diesen Entgeltformen zählen die DRG-Fallpauschalen, Zu- und Abschläge und Zusatzent­gelte.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 8: Vergütung von Voll-/Teilstationären Krankenhausleistungen Quelle: Tuschen, K./ Trefz, U. (2009) S. 6 - modifiziert.

Fallpauschalen: Diagnosis Related Groups

Zum 1. Januar 2003 wurden die Diagnosis Related Groups schrittweise für alle somatischen Krankenhäuser verbindlich eingeführt und somit der Weg zu einem pauschalisierten Vergütungssystem nach § 17 b KHG geebnet. Ziel dieses neuen Systems ist es, den „... Patient[en] als ganzheitlichen Behandlungsfall unter Berück­sichtigung seiner individuellen Erkrankungen ...“^[32] zu sehen. Der tatsächliche Aufwand zur Behandlung eines Patienten rückt dabei in den Hintergrund.^[33] Grundla­ge für die Abrechnung nach DRGs ist die Eingruppierung des Patienten - des Behandlungsfalls - in eine Fallgruppe. Die einzelnen Fallgruppen können dem Fall- pauschalen-Katalog der Fallpauschalenverordnung (FPV) entnommen werden.

Eine DRG hat folgenden Aufbau:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 9: Aufbau einer DRG

Quelle: Schiller, N. (2006) S. 14 - modifiziert.

Der erste Parameter^[34] spiegelt die Hauptdiagnose des Patienten wieder, der zweite stellt die durchgeführten Prozeduren dar (Operationen oder andere diagnostisch bzw. therapeutische Leistungen). Den letzten Abschnitt der DRG-Kodierung nehmen die Nebendiagnosen und Schweregradeinstufungen ein. Die genauen Definitionen der einzelnen DRGs können dem jeweils gültigen DRG-Definitionshandbuch entnom­men werden. Zur Ermittlung der richtigen DRG sollte bis zum Ende des Kranken­hausaufenthalts gewartet werden, da erst dann die gesamten Diagnosen feststehen. Die nach Beendigung des Aufenthalts ermittelte DRG wird im Fallpauschalen­Katalog durch ein Kostengewicht ausgedrückt. Dieses Kostengewicht steht in Relati­on zu einem Referenzwert bzw. Basisfallwert^[35] von 1,0. Der Basisfallwert drückt die durchschnittlichen Kosten einer Krankenhausbehandlung aus. Würde beispiels­weise eine DRG von 2,0 ermittelt, dann bedeutet das, dass diese Behandlung doppelt so teuer ist wie die des Basisfalls (vgl. Beispiel in Tabelle 2).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Beispiel zur Entgeltberechnung auf Grundlage der DRGs

Quelle: Klinikum Oberlausitzer Bergland gGmbH (2010) S. 2. - modifiziert.

Bis zum Jahr 2009 sah das KHentgG zwei Arten von Basisfallwerten vor. Zum einen den krankenhausindividuellen Basisfallwert und zum anderen den landesweiten Basisfallwert. „Der krankenhausindividuelle Basisfallwert resultiert[e] aus dem DRG-Budget des einzelnen Krankenhauses dividiert durch den krankenhausindivi­duellen Case-Mix ...“^[36] und war somit eine Kennzahl, die die Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses ausdrückte. Dieser krankenhausindividuelle Basisfallwert wurde während „... der Konvergenzphase des Krankenhausentgeltgesetzes auf den landes­weiten Basisfallwert angepasst.“^[37] Die Behandlung wird nunmehr nur noch durch eine feste Pauschale vergütet. Aus dieser Pauschalierung ergibt sich eine größere Leistungsorientierung des Entgeltsystems, da das jeweilige Krankenhaus versuchen muss, im Rahmen der Pauschale die Behandlung des Patienten zu ermöglichen. Das DRG-System sieht in diesem Zusammenhang auch Grenzen für die Verweildauer des Patienten im Krankenhaus^[38] vor. Im Falle einer Uber- oder Unterschreitung dieser Verweildauer werden Zu- oder Abschläge fällig^[39], die der jeweils gültigen FPV entnommen werden können.

Vorteile dieser leistungsorientierten Vergütung sind sowohl die Erhöhung der internen als auch der externen Transparenz des Krankenhausgeschehens, welche letztendlich zur Optimierung des Leistungsangebots und der Behandlungsprozesse sowie dem Abbau von Überkapazitäten führt.^[40] Probleme ergeben sich hingegen durch die Kodierungstechnik, die eine genaue Aufnahme der einzelnen Diagnosen und Schweregrade erfordert.^[41] Eine Fehlkodierung kann zu erheblichen wirtschaftli­chen Einbußen führen, da die jeweilige Fallpauschale geringer ausfallen kann. Die Verkürzung der Krankenhausverweildauer mit dem einhergehenden Bettenabbau hat auch zur Folge, dass teilweise ganze Krankenhäuser - vor allem kleinere Einrichtungen - geschlossen werden müssen.^[42]

Zusatzentgelte

Durch die Pauschalisierung des Vergütungssystems ist es nicht möglich, im Einzel­fall auftretende hohe Kosten anzusetzen. Die „Kostenausreißer“ sollen daher durch leistungsbezogene Zusatzentgelte^[43] abgebildet werden. Sie machen Therapien mit innovativen und hochpreisigen Verfahren möglich. Grundlage für die Vereinbarung von Zusatzentgelten ist § 17 b Abs. 1 KHG, in dem es heißt: „Soweit [es] zur Ergän­zung der Fallpauschale in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungs­komplexe oder Arzneimittel vereinbaren; ... [s]ie vereinbaren auch die Höhe der Entgelte; diese können nach Regionen differenziert festgelegt werden.“ Abrechenba­re Zusatzentgelte können der jeweiligen FPV des Jahres entnommen werden. Unter­schieden wird hinsichtlich der bundeseinheitlichen (Anlage 2 bzw. 5 der FPV) sowie der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte (Anlage 4 bzw. 6 der FPV).

Tagesentgelte

Für Leistungen nach § 7 Abs. 1 FPV, die weder durch die DRG-Fallpauschalen noch durch die Zusatzentgelte abgedeckt werden, kann das Klinikum gemäß § 6 Abs. 1 KHEntgG mit den Kostenträgern fall- bzw. tagesbezogene kranken­hausindividuelle Entgelte^[44] vereinbaren (Beispiel: vgl. Tabelle 3).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 3: Beispiel zur Vereinbarung von Tagesentgelten

Quelle: Klinikum Oberlausitzer Bergland gGmbH (2010) S. 3 - modifiziert.

Sollte für das Jahr der Behandlung noch keine Vereinbarung mit dem Kostenträger für Leistungen nach Anlage 3 a FPV vereinbart sein, erfolgt die Abrechnung nach einer vorher vereinbarten Pauschale.

Zu- und Abschläge

Neben den bereits genannten Vergütungsformen gibt es in Deutschland noch die Möglichkeit, diverse Zu- bzw. Abschläge nach § 17 b Abs. 1 Satz 4 und 5 KHG zu berechnen. Diese können z. B. Zuschläge für Ausbildungsstätten und Ausbildungs­vergütungen, DRG-Systemzuschläge usw. sein.^[45] Falls erforderlich, können für die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG ebenfalls Zuschläge berechnet werden.

2.3.2.3 Wahlleistungen

Gemäß § 17 Abs. 1 Satz 1KHEntgG können „[n]eben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung ... andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhaus­leistungen durch die Wahlleistung nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist.“ Das Krankenhausentgeltgesetz unterscheidet hierbei zwischen nichtärztlichen Wahlleistungen (z. B. Unterbrin­gung in einem Einbettzimmer mit Bad/Dusche) und wahlärztlichen Leistungen (z. B. Behandlung durch den Chefarzt). Der Zugang zu Wahlleistungen erfolgt über den Status des Privatpatienten oder des Selbstzahlers. Bevor Wahlleistungen in Anspruch genommen werden können, muss eine Wahlleistungsvereinbarung unter­schrieben werden, die über die zu entrichtenden Entgelte aufklärt. Der Gesetzgeber sieht vor, dass diese Leistungen entsprechend § 17 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG in keinem unangemessenem Verhältnis abgerechnet werden dürfen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder der Verband der privaten Krankenversicherung können laut Gesetz Empfehlungen zur Bemessung dieser Leistungen abgeben. Hinsichtlich der wahlärztlichen Behandlung erfolgt der Abschluss eines Behand­lungsvertrages mit dem entsprechenden Wahlarzt. Die Abrechnung erfolgt hier auf Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

2.4 Die Rolle ausländischer Patienten in deutschen Krankenhäusern

2.4.1 Definition des Medizintourismus

Der Begriff Medizintourismus lässt sich wie folgt definieren:

„Medizintourismus ist ein Synonym für die Begriffe Patienten-, Klinik- und Operationstourismus und beschreibt die Bewegung von Patienten, die aus unter­schiedlichen Gründen medizinische Dienstleistungen an Orten außerhalb ihres gewöhnlichen Umfelds in Anspruch nehmen, wobei der Aufenthalt die Dauer eines Urlaubes nicht überschreitet und vielfach mit der Nachfrage touristischer Aktivitäten verbunden wird.“^[46]

Hinsichtlich der Gründe für Medizintourismus kann zwischen freiwilligen Patien­tenströmen und staatlichem Operationstourismus^[47] unterschieden werden. Erstere basieren auf der Motivation, Preisunterschiede für medizinische Leistungen in verschiedenen Ländern auszunutzen. Der Patient muss die Kosten für die Reise selbst tragen. Der staatliche Operationstourismus resultiert aus Versorgungsengpäs­sen im jeweiligen Quellmarkt. Die Patienten sind demzufolge gezwungen, medizini­sche Dienstleistungen im Ausland wahrzunehmen. Die Krankenkasse des Herkunfts­lands übernimmt in diesem Fall die Kosten.

2.4.2 Bedeutung des Medizintourismus für deutsche Krankenhäuser

Die Behandlung von ausländischen Patienten in Deutschland kann auf Grund des noch geringen Anteils als Nischengeschäft^[48] betrachtet werden. Das Statistische Bundesamt hat für das Jahr 2008 erhoben, dass 67.650 ausländische Patienten^[49] für einen Klinikaufenthalt nach Deutschland gereist sind. Gemessen an der Gesamtzahl der Patienten machte diese Gruppe einen Anteil von durchschnittlich 0,4 Prozent^[50] aus. Im Jahr 2008 war diese Zahl im Vergleich zum Jahr 2007 mit 70.898 Patienten aus dem Ausland jedoch rückläufig^[51]. Die Bundesrepublik Deutschland nahm damit im Jahr 2007 eine Führungsrolle innerhalb Europas^[52] ein.

Bezogen auf die einzelnen Regionen Deutschlands konnten im Jahr 2006 die in Abbildung 10 dargestellten prozentualen Anteile der Behandlung von ausländischen Patienten erreicht werden. Der bundesweite Durchschnitt lag nach dieser Erhebung bei einem Anteil von 0,37 % ausländischer Patienten. Die Spitzenposition unter den Bundesländern hatte das Saarland mit 1,26 %. Für das Bundesland Sachsen konnte ein Anteil von 0,11 % Patienten aus dem Ausland ermittelt werden. Generell kann festgehalten werden, dass sich die „... internationale Patientenmobilität auf die Städte Hamburg, Berlin, Koblenz, Frankfurt a. M. und München sowie generell auf die Grenzregionen im Süden und Westen Deutschlands^[53] konzentrierte. Einen Überblick über Behandlungsorte für ausländische Patienten in Deutschland liefert die Landkarte in Abbildung 11 (Sachsen in der Vergrößerung: vgl. Anlage 1).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 10: Behandlungshäufigkeit ausländischer Patienten nach Bundesländern

Quelle: Augurzky, B./ Krolop, S./ Gülker, R./ Schmidt, C./Schmidt, H./ Schmitz, H./ Schwierz, C./ Terkatz, S. (2009) S. 45 - modifiziert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 11: Anzahl der Behandlungsfälle ausländischer Patienten in Deutschland

Quelle: Bandemer, S./ Salewski, K./ Schwanitz, R. (2009) S. 9; zitiert nach Krankenhausentlassungstatistik 2007.

Die Patientenströme^[54] kamen vorwiegend aus den unmittelbaren Nachbarländern Deutschlands wie den Niederlanden, Frankreich, Österreich und Polen. Die Zahl der arabischen und russischen Patienten steigt jedoch stetig an. Allein in den Jahren 2004 bis 2007 nahm der Anteil russischer Patienten um 138 Prozent zu. Im folgenden Diagramm (vgl. Abbildung 12) werden die Herkunftsländer der ausländischen Patienten in Europa im Jahr 2006 dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 12: Europäische Herkunftsländer ausländischer Patienten (nach Fallzahl)

Quelle: Augurzky, B./ Krolop, S./ Gülker, R./ Schmidt, C./Schmidt, H./ Schmitz, H./ Schwierz, C./ Terkatz, S. (2009) S. 44 - modifiziert.

Die Nachfrage europäischer Patienten nach deutschen Gesundheitsleistungen kann auch nach Fachbereichen unterschieden werden. Vor allem Orthopädie, Allgemein- und Viszeralchirurgie, Innere Medizin, Kardiologie und Pädiatrie profitieren von den Patientenströmen aus anderen Ländern. Ausschlaggebend für die steigenden Patien­tenzahlen sind im Vergleich zu anderen Ländern die kostengünstigen medizinischen Leistungen sowie der allgemein gute Ruf des deutschen Gesundheitssystems in Verbindung mit dem in Deutschland anzutreffenden Knowhow der Ärzte.^[55] Zu den häufigsten Diagnosen bei ausländischen Patienten zählten im Jahr 2007^[56] Kopfver­letzungen, Störungen durch Alkoholeinfluss, akute Angina pectoris, akuter Myokard­infarkt und oft auch Geburten. Bei diesen Fällen handelte es sich meist um Notfälle, die während eines Aufenthaltes in Deutschland eintreten können. In diesem Zusam­menhang sind die fortschreitende Globalisierung und die damit einhergehenden Reisebewegungen zu erwähnen, welche diese verhältnismäßig hohen Fallzahlen begründen könnten. Erst Krankheiten wie Epilepsie, welche geringe Fallzahlen aufweisen, machen eine Behandlung in Deutschland für ausländische Patienten planbar. Des Weiteren können der Ort und der behandelnde Arzt bei solchen Krank­heiten im Gegensatz zu einer Notfallsituation frei gewählt werden. Die nachfolgende Tabelle (vgl. Tabelle 4) soll einen Überblick über die Rangverteilung der häufigsten Diagnosen im Jahr 2007 liefern.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 4: Häufigste Diagnosen bei ausländischen Patienten in 2007

Quelle: Bandemer, S./ Salewski, K./ Schwanitz, R. (2009) S. 10; zitiert nach Krankenhausentlassungsstatistik 2007 - modifiziert.

Im Gegensatz zur Behandlung von inländischen Patienten stellen Patienten, die aus dem Ausland für einen Klinikaufenthalt einreisen, Anforderungen an die Betreu­ung^[57], die über eine „normale“ Krankenhausbehandlung hinausgehen. Zu nennen sind hier beispielsweise mehrsprachige Internetauftritte, Dolmetschertätigkeiten, die Betreuung vor und nach der Behandlung (Organisation von Unterkünften und Flügen) für den Patienten und Begleitpersonen sowie die Rücksicht auf die speziellen Ernährungs- und religiösen Gewohnheiten. Neben diesen Anforderungen stellt auch die Akquise von ausländischen Patienten erhöhte Ansprüche an die Kliniken.

Krankenhäuser, die an dieser Patientengruppe interessiert sind, nutzen zu großen Teilen das Internet, Auftritte auf Fachmessen in anderen Ländern, persönliche Kontakte, professionelle Vermittlungsagenturen oder die Hilfe von Ministerien, Botschaften oder Konsulaten.

Ansatzpunkte für die Internationalisierung^[58] von Gesundheitsdienstleistungen im Krankenhausbereich bieten sich vor allem für grenznahe Regionen in Deutschland. Hier wäre z. B. die länderübergreifende Versorgung von Patienten insbesondere bei aufwendigen Diagnosen denkbar. So könnten beispielsweise Investitionskosten für die Anschaffung von diagnostischen Großgeräten durch die gemeinsame Nutzung schneller kompensiert werden. Wenn diese Punkte strategisch durch grenznahe Krankenhäuser umgesetzt werden, bieten sie Vorteile für die beteiligten Länder und die Patienten, denen dadurch bessere Behandlungen ermöglicht werden können.

2.4.3 Abrechnung der für ausländische Patienten erbrachten Leistungen

Ausländische Patienten können durch eine gesetzliche Krankenkasse des Heimatlan­des bzw. eine Organisation (z. B. Botschaft/Konsulat, Unternehmen, Ministerium) vermittelt werden oder auf eigenen Wunsch zur Behandlung nach Deutschland ein­reisen. Ebenfalls ist eine Krankenhausaufnahme nach einem in Deutschland erfolgten Unfall bzw. Notfall möglich. Der Abrechnungsstatus von Patienten aus dem Ausland^[59], die mit dem Ziel eines voll- bzw. teilstationären Aufenthaltes einreisen, wird durch die genannten Zugangsmöglichkeiten beeinflusst.

Sollte die Vermittlung über eine ausländische Krankenkasse erfolgen, so muss sich der Patient mit einem durch diese Einrichtung ausgestellten Schreiben an eine gesetzliche Krankenkasse in Deutschland wenden. Diese erstellt alle weiteren Unter­lagen, um die Behandlung in der Bundesrepublik zu ermöglichen. Alle durch die jeweilige gesetzliche Krankenkasse erhobenen Zuzahlungen sind für den ausländi­schen Patienten analog derer für Inländer. Diese Form des Zugangs zum deutschen Krankenhaussystem ist auf Grund der Behandlungsmöglichkeiten im Heimatland, welche primär in Anspruch genommen werden müssen, selten.

Einreisen auf eigenen Wunsch bzw. bei Vermittlung durch eine Organisation ziehen in den meisten Fällen eine Behandlung als Privatpatient nach sich, auf die die Chefärzte der Kliniken bestehen. Patienten mit diesem Status müssen die Kranken­hausrechnung bestehend aus den DRG-Kosten und anderen Entgeltformen sowie den Entgelten für Wahlleistungen selber tragen. Die Kosten für die Behandlung können entweder vor oder nach der Behandlung fällig werden. Bei der Vermittlung durch eine Organisation und ggf. vorhandenen positiven Erfahrungswerten hinsichtlich der Zahlungsmoral ist eine Rechnungsbegleichung nach der Behandlung möglich. In anderen Fällen bestehen die Kliniken meist auf Vorauszahlung der Behandlungskos­ten, da sich offene Beträge nach erfolgtem Krankenhausaufenthalt nur schwer ein­treiben lassen.

Bei Unfällen bzw. Notfällen während eines Deutschlandaufenthaltes ist zudem eine Aufnahme als Selbstzahler (Allgemeinpatient) möglich. Dieser Aufnahmestatus wird jedoch nur in dem Fall vergeben, wenn keine Unterschriften für Wahlleistungs­vereinbarungen vor einer Krankenhausbehandlung eingeholt wurden. Ausländische Patienten müssen in diesen Fällen nur die Krankenhausrechnung bestehend aus den DRG-Kosten und anderen Entgeltformen bezahlen.

2.4.4 Probleme im Zusammenhang mit der Behandlung ausländischer Patienten

Die Studie der Fachhochschule Ingolstadt^[60] aus dem Jahr 2004 hat erhoben, dass die befragten Kliniken durchaus Risiken in der Behandlung von ausländischen Pati­enten sehen. Gerade die schlechte Zahlungsmoral der Patienten aus dem Nahen Osten macht vielen Kliniken zu schaffen und so sind offene Forderungen von 100.000 € keine Seltenheit. Von ausländischen Patienten wird in diesem Zusammen­hang oft angemahnt, dass die hiesigen Klinken versuchen, Rechnungen bewusst höher auszustellen als dies bei deutschen Patienten der Fall wäre.^[61] Ein weiteres Problemfeld ist die schwierige Vorauskalkulation von medizinischen Leistungen, da das System der Fallpauschalen bisher noch nicht bundeseinheitlich geregelt war.^[62]

3 Controlling-Instrumente im Krankenhaus

3.1 Controlling-Begriff

„Controlling zählt heute zu den wichtigsten Aufgabenfeldern in Unternehmen, unabhängig davon, ob es sich dabei um privatwirtschaftliche oder öffentliche Unter­nehmen handelt.“^[63] Für den Begriff „Controlling“ gibt es dennoch keine einheitliche Definition. Folgende Übersicht (vgl. Tabelle 5) liefert einen Überblick über verschiedene Definitionsversuche.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 5: Controlling-Definitionen

Quelle: Schiller, N. (2006) S. 22.

Das Controlling ist somit als Subsystem der Unternehmensführung einzuordnen, welches sich wiederum in die Systeme der Controllingaufgaben, -organisation und -instrumente gliedern lässt.^[64] Ziele der Controllingfunktion sind die „... Sicherung und Erhaltung der Koordinations-, Reaktions- und Adaptionsfähigkeit der Führung, damit diese die Ergebnis- und Sachziele der Unternehmung realisieren kann.“^[65] Die Aufgaben des Controlling „... umfassen [somit] alle Aktivitäten im Hinblick auf die Realisierung der Controllingziele ..“^[66]. Aus funktionaler Sicht umfasst die Control­lingorganisation alle Struktur- und Prozessaspekte des Controlling.^[67] Besonderes Augenmerk wird im Rahmen dieser Arbeit auf die Controlling-Instrumente gelegt, die den „Werkzeugkasten des Controllers“ darstellen. Diese Instrumente „... umfas­sen alle ideellen und realen (technischen) Hilfsmittel, die im Rahmen der systembil­denden und systemkoppelnden Koordination zur Erfassung, Strukturierung, Auswer­tung und Speicherung von Informationen bzw. zur organisatorischen Gestaltung eingesetzt werden.“^[68] Abbildung 13 stellt den Aufbau eines Controlling-Systems dar.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 13: Das Controlling-System

Quelle: Horvath & Partners (2009) S. 11.

Hinsichtlich der zeitlichen Ausrichtung wird im weiteren Verlauf auf die Horizonte des strategischen und operativen Controlling eingegangen. „Das taktische und das strategische Controlling fließen direkt ineinander über und sind nicht immer zu unterscheiden. Deshalb werden im Folgenden beide unter dem Begriff strategisches Controlling vereint.“^[69]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 6: Unterschiede zwischen den Controlling-Zielebenen

Quelle: Schiller, N. (2006) S. 23 f., zitiert nach Schirmer, H. (1998) S. 36.

[...]

---

^[1] Vgl. Augurzky, B./ Krolop, S./ Gülker, R./ Schmidt, C./Schmidt, H./ Schmitz, H./ Schwierz, C./ Terkatz, S. (2009) S. 13.

^[2] Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 20.

^[3] Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 21, zitiert nach Meffert/ Bruhn, (1997) S. 27.

^[4] Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 22.

^[5] Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 20.

^[6] Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 20.

^[7] Vgl. Statistisches Bundesamt (2009a) S. 16 f.

^[8] Hörig, O. (2001) S. 9.

^[9] Vgl. Kurscheid, C. (Hrsg.) (2010) S. 10.

^[10] Vgl. Hörig, O. (2001) S. 9.

^[11] Vgl. Hörig, O. (2001) S. 9.

^[12] Vgl. Kurscheid, C. (2010) S 1.

^[13] Vgl. Statistisches Bundesamt (2009a) S. 255.

^[14] Vgl. Kurscheid, C. (2010) S. 5.

^[15] Vgl. Statistisches Bundesamt (2009a) S. 11.

^[16] Vgl. Kurscheid, C. (Hrsg.) (2010) S. 8 ff.

^[17] Kurscheid, C. (Hrsg.) (2010) S. 8.

^[18] Vgl. Kurscheid, C. (Hrsg.) (2010) S. 9.

^[19] Hörig, O. (2001) S. 12, zitiert nach Adam, D. (1998) S. 29 ff.

^[20] Vgl. Robert Koch Institut (Hrsg.) (2006) S. 13.

^[21] Vgl. Robert Koch Institut (Hrsg.) (2006) S. 185.

^[22] Vgl. Hörig, O. (2001) S. 12.

^[23] Vgl. Hörig, O. (2001), S. 13.

^[24] Vgl. Hörig, O. (2001), S. 13.

^[25] Vgl. Ptak, H. (2009), S. 3.

^[26] Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 26.

^[27] Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 26.

^[28] Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 26.

^[29] Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 26.

^[30] KHEntgG § 17 Abs. 1 S. 1.

^[31] Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 27.

^[32] Vgl. Schiller, N. (2006) S. 13.

^[33] Vgl. Klinikum Oberlausitzer Bergland gGmbH (2010) S. 1.

^[34] Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 27 f.

^[35] AOK Der Gesundheitspartner (2010).

^[36] AOK Der Gesundheitspartner (2010).

^[37] Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 27.

^[38] Klinikum Oberlausitzer Bergland gGmbH (2010) S. 2.

^[39] Klinikum Oberlausitzer Bergland gGmbH (2010) S. 2.

^[40] Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 27.

^[41] Vgl. Schiller, N. (2006) S. 15.

^[42] Vgl. Schiller, N. (2006) S. 17 f.

^[43] Vgl. Barbe, W. (2009) S. 53 ff.

^[44] Klinikum Oberlausitzer Bergland gGmbH (2010) S. 3 f.

^[45] Vgl. Zapp, W./ Oswald, J. (2009) S. 29.

^[46] Quast, E. (2009) S. 6.

^[47] Vgl. Quast, E. (2009) S. 6.

^[48] Vgl. Kölner Stadt-Anzeiger (2009).

^[49] Vgl. Statistisches Bundesamt (2010c).

^[50] Berechnung: (67.650 x 100)/17.937.101 = 0,377 [Vgl. Statistisches Bundesamt (2010)].

^[51] Vgl. Spielberg, P. (2009a) S. A-2361.

^[52] Vgl. Spielberg, P. (2009a) S. A-2361.

^[53] Augurzky, B./ Krolop, S./ Gülker, R./ Schmidt, C./Schmidt, H./ Schmitz, H./ Schwierz, C./ Terkatz, S. (2009) S. 44.

^[54] Vgl. Spielberg, P. (2009a) S. A-2361., Vgl. Augurzky, B./ Krolop, S./ Gülker, R./

Schmidt, C./Schmidt, H./ Schmitz, H./ Schwierz, C./ Terkatz, S. (2009) S. 43 f.

^[55] Vgl. Kölner Stadt-Anzeiger (2009).

^[56] Vgl. Bandemer, S./ Salewski, K./ Schwanitz, R. (2009) S. 10.

^[57] Vgl. Spielberg, P. (2009a) S. A-2361.

^[58] Vgl. Bandemer, S./ Salewski, K./ Schwanitz, R. (2009) S. 11.

^[59] Vgl. Anlage 2: eMail-Antwort von www.krankenhausaufnahme.de.

^[60] Vgl. Raab, E. (2004a) Folie 33.

^[61] Vgl. Neubacher, A. (2009) S. 84 - 87.

^[62] Vgl. Raab, E. (2004b) Folie 24.

^[63] Hörig, O. (2001), S. 13, zitiert nach Weber, J. (1997), S. 39.

^[64] Vgl. Horvath, P. (2009) S. 123.

^[65] Horvath, P. (2009) S. 123.

^[66] Horvath, P. (2009) S. 124.

^[67] Vgl. Horvath, P. (2009) S. 124.

^[68] Horvath, P. (2009) S. 125.

^[69] Schiller, N. (2006) S. 24.