Neurogenes Stottern

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Das Phanomen (idiopathisches) Stottern
2.1 Terminologie
2.2 Definitionsversuche
2.3 Atiologie des Stotterns
2.4 Phanomenologie des Stotterns
2.4.1 Kernsymptome
2.4.2 Begleitsymptomatik
2.4.2.1 Mitbewegungen
2.4.2.2 Sprachliches Vermeidungsverhalten
2.4.2.3 Einstellungen und vegetative/emotionale Reaktionen
2.4.2.4 Situatives und personales Vermeidungsverhalten
2.4.2.5 Respiratorische Auffalligkeiten
2.4.2.6 Veranderungen der Phonation und der Prosodie
2.5 Stottern auf der Basis der ICF
2.5.1 Biopsychosoziales Modell der ICF
2.5.2 Therapeutische Implikationen
2.5.3 Bedeutung der ICF fur die Studie dieser Arbeit
2.6 Behandlungsmoglichkeiten des Stotterns
2.6.1 Indirekte Therapie
2.6.2 Direkte Therapie des Stotterns
2.6.2.1 Stottermodifikation/Stuttering Management
2.6.2.1.1 Leiser, weicher, gedehnter Stimmeinsatz
2.6.2.1.2 Lautvorschaltung
2.6.2.1.3 Lockere Silbenwiederholungen
2.6.2.1.4 Nachbesserung
2.6.2.1.5 Pull-out
2.6.2.2 Fluency Shaping
2.6.2.2.1 Sprechen mit durchgangiger Phonation
2.6.2.2.2 Rhythmisches Sprechen
2.6.2.2.3 Verlangsamung der Sprechgeschwindigkeit
2.6.2.2.4 Prolongiertes Sprechen
2.6.2.3 Kombination von Fluency Shaping und Stottermodifikation
2.6.3 Sprechhilfen
2.6.3.1 Simultansprechen und Chorsprechen
2.6.3.2 Schattensprechen
2.6.3.3 Maskierung
2.6.3.4 Verzogerte auditive Ruckmeldung
2.6.3.5 Frequenzverschobene auditive Ruckkoppelung
2.6.3.6 Biofeedback
2.6.3.7 Metronom
2.6.3.8 Pacing Board
2.6.4 Unterstutzende Maftnahmen
2.6.4.1 Atemtherapie
2.6.4.2 Medikamentose Behandlung
2.6.5 Psychosoziale Methoden
2.6.5.1 Angstabbau-Training
2.6.5.2 In-vivo-Training
2.6.5.3 Information und Aufklarung uber Stottern
2.6.5.4 Angehorigenarbeit
2.7 Erfolg in der Stottertherapie

3. Neurogenes Stottern in der Literatur
3.1 Versuch einer definitorischen Abklarung
3.1.1 Fur diese Arbeit gultige Definition neurogenen Stotterns
3.2 Terminologie
3.2.1 Diskussion um den Begriff neurogenes „Stottern“
3.3 Pravalenz neurogenen Stotterns
3.4 Geschlechterverteilung, Alter und Handigkeit
3.5 Atiologie
3.5.1 Zerebrovaskulare Erkrankungen/Schlaganfalle
3.5.2 Schadeltraumata/ Hirntraumata/ Schadelhirntraumata
3.5.3 Epilepsie
3.5.4 Neurodegenerative Erkrankungen des ZNS
3.5.5 Morbus Parkinson
3.5.6 Multiple Sklerose
3.5.7 Demenz/ Morbus Alzheimer
3.5.8 Hirntumore/ Hirndrucksymptomatik
3.5.9 Operativer Eingriff
3.5.10 Medikamenteneinnahme/Intoxikationen
3.5.11 Sonstige neurologische Erkrankungen/Ereignisse
3.6 Lasionsorte
3.7 Begleitende Sprachstorungen
3.7.1 Neurogenes Stottern und Aphasie
3.8 Symptomatik
3.8.1 Charakteristika des neurogenen Stotterns
3.8.2 Kernsymptomatik
3.8.2.1 Lokalisation der Symptome
3.8.2.2 Personen- und Situationsabhangigkeit der Schwere des Stotterns
3.8.2.3 Sprechaufgaben/Propositionalitat
3.8.2.4 Adaptionseffekt
3.8.2.5 Auftretenshaufigkeit der Symptome bei Wortern unterschiedlicher Wortklassen
3.8.3 Begleitsymptome
3.8.3.1 Motorische Begleitsymptome
3.8.3.2 Emotionale und/oder psychosoziale Reaktionen
3.9 Diagnosestellung neurogenen Stotterns
3.9.1 Abgrenzung neurogenen Stotterns von idiopathischem Stottern
3.9.2 Abgrenzung neurogenen Stotterns von psychogenem Stottern
3.9.3 Abgrenzung neurogenen Stotterns von aphasischen Symptomen
3.9.4 Abgrenzung neurogenen Stotterns von anderen unflussigen Storungen
3.10 Transientes versus persistierendes neurogenes Stottern
3.11 Einsetzen des neurogenen Stotterns
3.12 Behandlung des neurogenen Stotterns
3.12.1 Behandlungsansatze

4. Vorstellung und Konzeption der Studie
4.1 Forschungsfragen und Zielsetzung der Studie
4.2 Hypothesen
4.3 Methodologische Oberlegungen und Vorarbeiten
4.3.1 Zugangswege der Informationsgewinnung uber neurogenes Stottern
4.3.1.1 Neurogen stotternde Personen
4.3.1.2 Angehorige und/oder Bezugspersonen neurogen stotternder Personen
4.3.1.3 Therapeuten neurogen stotternder Patienten
4.3.1.4 Neurologen, die neurogen stotternde Patienten behandeln
4.3.2 Art der Studie und Auswahl der Erhebungsmethode
4.4 Definition der Grundgesamtheit
4.5 Exkurs: Zusammenstellung der Adressendatenbank
4.6 Untersuchungsbereich
4.7 Untersuchungszeitraum
4.8 Entwicklung des Erhebungsinstrumentes
4.8.1 Makroplanung
4.8.1.1 Bestandsaufnahme
4.8.1.2 Vergleichbare Studien zum neurogenen Stottern
4.8.2 Mikroplanung
4.8.2.1 Zu gewinnende Informationen
4.8.2.2 Ausgegliederte Themengebiete und Grenzen der Untersuchung
4.8.2.3 Formale Strukturder Fragen
4.8.2.3.1 Inhaltliche Struktur der Fragen
4.8.2.4 Befragungstechnische Oberlegungen zur Fragensukzession
4.8.2.5 Aufbau des Fragebogens

5. Evaluierung des Erhebungsinstrumentes
5.1 Erste Phase: Kognitive Laborverfahren
5.1.1 Kognitive Verfahren
5.1.1.1 Think-Aloud Technik
5.1.1.2 Paraphrasing
5.1.1.3 Probing
5.1.1.4 Confidence Ratings
5.1.2 Stichprobe fur die kognitiven Interviews
5.1.3 Durchfuhrung der kognitiven Interviews
5.1.4 Wahl der Analyse- und Auswertungsmethoden
5.1.4.1 Behavior Coding
5.1.5 Ergebnisse des kognitiven Pretests
5.1.5.1 Diskussion: Vor- und Nachteile kognitiver Laborverfahren/ Aussagekraft kognitiver Laborverfahren
5.2 Zweite Phase des Pretests: Feld-Pretest ohne Beobachtung
5.2.1 Zielsetzung des Feld-Pretests
5.2.2 Stichprobenziehung
5.2.3 Durchfuhrung des Feld-Pretests
5.2.4 Split-Ballot-Verfahren
5.2.5 Ergebnisse des Feld-Pretests
5.2.5.1 Rucklaufquote
5.2.5.2 Benotigte Bearbeitungszeit
5.2.5.3 Inhaltliche Konsistenz, Response-Sets, Missings
5.2.5.4 Tendenz zur Mitte, Beurteilung von Kontexteffekten
5.2.5.5 Auswahl einer Fragebogenvariante

6. Organisation, Methodik und zeitlicher Rahmen der Hauptstudie
6.1 Art der Stichprobe
6.2 Organisation der Hauptstudie
6.2.1 Vorabschreiben
6.2.2 Fragebogenversendung
6.2.3 Nachfassaktion
6.2.4 Rucklaufquoten
6.3 Datenerfassung und Datenaufbereitung
6.3.1 Datensatze
6.4 Art der Datenauswertung
6.4.1 Methodik der Datenauswertung

7. Befunddarstellung und Interpretation der Ergebnisse
7.1 Beschreibung der Cluster
7.2 Pravalenz neurogenen Stotterns
7.3 Mogliche Eigentumlichkeiten neurogenen Stotterns
7.3.1 Geschlechterverteilung und Handigkeit
7.3.2 Alter der neurogen Stotternden
7.3.3 Zustand des Patienten zu Beginn der Therapie
7.3.3.1 Allgemeiner Gesundheitszustand
7.3.3.2 Schwere des Stotterns
7.3.3.3 Leidensdruck aufgrund des Stotterns
7.3.3.4 Negative Auswirkungen des Stotterns
7.3.3.5 Therapiemotivation
7.3.4 Stottern imKindesalter
7.3.5 Symptomatik
7.3.5.1 Kernsymptome
7.3.5.1.1 Auftretenshaufigkeit der Kernsymptome
7.3.5.1.2 Art und Auftretenshaufigkeit der Repetitionen
7.3.5.1.3 Symptome bei unterschiedlichen Wortklassen
7.3.5.1.4 Symptome bei unterschiedlichen Sprechaufgaben
7.3.5.1.5 Lokalisation der Symptome im Satz
7.3.5.1.6 Lokalisation der Symptome im Wort
7.3.5.2 Begleitsymptome
7.3.5.3 Sonstige symptombezogene Aspekte
7.3.5.3.1 Bizarre Sprache
7.3.5.3.2 Schlechte (vorzeitige) Symptomwahrnehmung
7.3.5.3.3 Adaptionseffekt
7.3.6 Begleitende Sprachstorungen
7.3.6.1 Schwere des neurogenen Stotterns bei begleitenden Sprachstorungen
7.3.6.1.1 Stottern und Aphasie
7.3.6.1.2 Zusammenhang der Schwere des Stotterns mit anderen Faktoren
7.3.7 Atiologie
7.3.8 Begleitende psychische Erkrankungen
7.3.8.1 Ausschluss psychologischer Ursache
7.3.9 Zeitspanne zwischen dem neurologischen Ereignis und dem Einsetzen des Stotterns
7.3.10 Lasionsort
7.4 Behandlung neurogenen Stotterns
7.4.1 Therapieziele
7.4.2 Art der Behandlung
7.4.3 Anzahl eingesetzter Behandlungsformen
7.4.4 Formen der direkten Stottertherapie
7.4.5 Bandbreite eingesetzter Methoden
7.4.6 Anzahl eingesetzter stottertherapeutischer Methoden
7.4.7 Schwerpunkt der Behandlung
7.4.8 Psychosoziale Methoden
7.4.9 Dauer der Therapie
7.5 Moglichkeiten und Grenzen in der Behandlung neurogenen Stotterns
7.5.1 Probleme und Schwierigkeiten
7.5.2 Erreichen des Therapiezieles
7.5.3 Erlernen der zentralen stottertherapeutischen Methode
7.5.4 Anwendung der zentralen stottertherapeutischen Methode
7.5.5 Transfer in unterschiedliche Sprechsituationen
7.5.6 Sprachliche Veranderungen
7.5.7 Veranderungen auf der psychosozialen Ebene
7.5.7.1 Veranderung des Leidensdrucks
7.5.7.2 Aktivitat und Partizipation
7.5.7.3 Negative Auswirkungen des Stotterns auf das alltagliche Leben
7.5.7.4 Sprachliche und psychosoziale Verbesserungen
7.5.7.5 Zustand am Ende der Therapie

8. Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse
8.1 Gute des Erhebungsinstrumentes
8.2 Diskussion um mogliche Eigentumlichkeiten neurogenen Stotterns
8.3 Art der Behandlung neurogenen Stotterns
8.4 Diskussion um die Moglichkeiten und Grenzen in der Behandlung neurogenen Stotterns
8.4.1 Erreichen des Therapiezieles
8.4.2 Verbesserungen auf der sprachlichen Ebene
8.4.3 Verbesserungen auf der psychosozialen Ebene
8.4.4 Schwierigkeiten und Probleme
8.5 Bedeutung der Studie fur Forschung und Praxis
8.5.1 Bedeutung der Studie fur die Diagnostik
8.5.2 Bedeutung der Studie fur die Wahl der Behandlungsansatze und - methoden
8.5.3 Bedeutung fur die Aus- und Weiterbildung von Therapeuten
8.5.4 Neue Forschungsideen fur die nahe und ferne Zukunft

9. Resumee und Ausblick

10. Abbildungsverzeichnis

11. Tabellenverzeichnis

12. Abkurzungsverzeichnis

13. Literaturverzeichnis

14. Anhang

15. Sachwortregister

16. Danksagung

Abstract

The international literature on neurogenic stuttering is sparse. Reports on neurogenic stuttering, especially those on the treatment of the disorder are hardly prevalent in German literature. Most of what is known about neurogenic stuttering is based on single case studies from Anglo-American literature.

The present study follows the call for more systematically collected data on neurogenic suttering: an emipirical survey based on a random sample of 700 speech language pathologists in institutions for speech and hearing therapy in Germany was conducted. In a written inquiry, survey data on 61 patients with neurogenic stuttering were obtained, including demographic information as well as information on etiology, symptomatical characteristics, therapy targets, treatment type, focus of therapy, response to treatment and treatment outcome.

The results indicate that neurogenic stuttering can indeed, be treated with the same methods typically used in the treatment of idiopathic stuttering.

As of now there seems to be no singular symptomatic feature of neurogenic stuttering that is suited as a criterion for differential diagnosis. Patients with neurogenic stuttering can share the same core symptoms, as well as the same secondary behaviors including associated movements and anxiety reactions as patients with idiopathic (developmental) stuttering.

Good prognosis for neurogenic suttering patients can be expected by using similar methods as in idiopathic stuttering therapy, especially in cases with high therapy motivation and an initially accurately practiced stuttering modification or fluency shaping technique added by psycho-social methods, e.g. in-vivo-training or anxiety reduction.

Vorwort

Vor Beginn der folgenden Ausfuhrungen soil eine kurze Stellungnahme zu formalen Aspekten der vorliegenden Arbeit genommen werden.

Aus stilistischen Grunden, v. a. im Hinblick auf eine gute Lesbarkeit der Arbeit, wird von der gleichzeitigen Verwendung weiblicher und mannlicher Formen zur Bezeich- nung von Personen abgesehen. An Stelle dessen wird fur diese Arbeit weitgehend die mannliche Bezeichnung gewahlt, wobei selbstverstandlich weibliche Personen mit eingeschlossen sein konnen. Lediglich an Stellen, an denen eine Differenzierung zwischen den Geschlechtern notwendig ist, werden sowohl mannliche als auch weibliche Formen verwandt.

Die in dieser Arbeit verwendeten Begriffe zur Bezeichnung stotternder Personen werden aus stilistischen Grunden variabel eingesetzt. Die Bezeichnungen „der Stotternde" oder „die stotternde Person1, ,,der Patient mit neurogenem Stottern“ oder „der Stotterpatient" etc. sind im Rahmen dieser Ausfuhrungen in gleichem Mafte neutral zu werten und keineswegs in stigmatisierendem oder diskriminierendem Sinn zu verstehen.

Grafiken, die aus anderen Werken ubernommen wurden, sind entsprechend gekenn- zeichnet. Alle weiteren Abbildungen und Tabellen basieren auf den Ergebnissen dieser Arbeit und wurden eigens fur diese Zwecke erstellt.

Eine letzte Anmerkung gilt der Handhabung englischer Zitate. Da die zum Thema des neurogenen Stotterns vorhandene Literatur in mehr als neunzig Prozent der Falle englischsprachiger Natur ist, handelt es sich bei einem Groftteil der in dieser Arbeit enthaltenen Zitate entsprechend um englischsprachige. An Stelle einer Wort-zu-Wort Obersetzung, erfolgt im Hinblick auf eine ansprechende und flussige Lesbarkeit der Arbeit eine freie, inhaltlich sinngemafte Obersetzung.

1. Einleitung

..Stuttering is more than a riddle. It is at least a complicated, multidimensioned jigsaw puzzle, with many pieces still missing (Van Riper, 1982, 1).

Stottern ist mehr als ein Ratsel. Es ist mindestens ein multidimensionales Puzzle, bei dem noch immer viele Teile fehlen (vgl. ebd.).

Neurogenic stuttering ,,is one of the most interesting, puzzling, and challenging speech problems of adults confronting speech-language pathologists’ (Helm- Estabrooks, zit. n. Curlee, 1993, 217).

Neurogenes Stottern ist eines der interessantesten, ratselhaftesten und herausforderndsten Sprachprobleme von Erwachsenen, mit denen Sprachtherapeuten konfrontiert werden. (vgl. ebd.).

Diese einleitenden Zitate konnen als Ausgangspunkt der vorliegenden Arbeit gesehen werden. Keiner anderen Sprach- oder Sprechstorung ist so viel Aufmerksamkeit zuteil geworden wie dem Stottern (vgl. Van Riper, 1982, 1). Stottern gilt nicht nur als eine der bekanntesten, sondern auch als eine der haufigsten Storungen des Sprechens (vgl. Natke, 2005, 7).

Trotz intensiver Stotterforschung und kontinuierlichen Fortschritts in Theorie und Praxis der Stottertherapie seit 500 v. Chr., als Stottern erstmalig beschrieben wurde (vgl. Braun, 1999, 257), bis zur heutigen Zeit kann das Phanomen Stottern gemaft Van Ripers Metapher noch immer als kompliziertes Puzzle beschrieben werden, dessen Teile es zu erganzen gilt.

Diese Beschreibung trifft nicht nur auf das idiopathische Stottern zu, sondern auch und vor allem auf das weitaus seltener auftretende neurogene Stottern, als eine Form der erworbenen Redeflussstorungen.

Helm-Estabrooks beschreibt das neurogene Stottern als eine der interessantesten und herausforderndsten Sprechstorungen, mit denen Sprachtherapeuten konfrontiert werden (vgl. ebd., in: Curlee, 1993, 217).

Die Herausforderung fur die behandelnden Therapeuten erwachst neben der Seltenheit der Storung vor allem aus dem Mangel an veroffentlichten Daten zu diesem Storungsbild. Die vergleichende Analyse der Literatur zum idiopathischen und neurogenen Stottern zeigt einen unabdingbaren Forschungsbedarf im Bereich der erworbenen, neurologischen Redeflussstorung wie folgende Zitate verdeutlichen:

..Extensive research has been conducted in the field of developmental stuttering, and many facts about this disorder are well documented in the developmental stuttering literature. An equivalent body of knowledge is not available in the area of neurogenic stuttering, owing in part to the rarity of this phenomenon and in part of the paucity of detail in the published literature on neurogenic stuttering’ (Ringo & Dietrich, 1995, 117f.).

Ausgiebige Forschung wurde im Bereich des idiopathischen Stotterns betrieben und viele Fakten uber diese Storung wurden in der Literatur dokumentiert. Ein entsprechendes Ausmaft an Wissen im Bereich des neurogenen Stotterns ist nicht vorhanden, was zum einen der Seltenheit des Phanomens und zum anderen dem Mangel an veroffentlichten Details uber das neurogene Stottern zuzuschreiben ist (vgl. ebd.).

..Acquired stuttering in adults has received little attention relative to that given developmental or childhood stuttering’ (Marshall & Starch, 1984, 87).

Im Vergleich zu idiopathischem Stottern ist dem neurogenen Stottern in der Literatur wenig Aufmerksamkeit zuteil worden (vgl. ebd.).

,,The call for more systematically collected data on neurogenic stuttering is long overdue' (Curlee, 1995, 125).

Die Forderung nach mehr systematisch zusammengestellten Daten uber das neurogene Stottern ist lange uberfallig (vgl. ebd.).

Der Mangel an empirischen Studien und theoretisch systematisierten Daten betrifft vor allem den Bereich der Behandlung neurogenen Stotterns.

..Whereas there is a small but convincing body of literature describing neurogenic stuttering, there is little describing treatment of this disorder' (Helm-Estabrooks, 1986, in: St. Louis, 1986, 207).

Wahrend eine kleine aber uberzeugende Menge an Literatur vorhanden ist, die das neurogene Stottern beschreibt, existiert kaum Literatur uber die Behandlung der Storung (vgl. ebd.).

,,[...] limited information is available on the treatment of the disorder’ (Marshall & Starch, 1984, 87).

Ober die Behandlung neurogenen Stotterns ist lediglich eine begrenzte Menge an Informationen vorhanden (vgl. ebd.).

Die Informationen, die Therapeuten uber die Behandlung dieser Storung zur Verfugung stehen, stammen vornehmlich aus Einzelfallstudien:

..Neurogenic stuttering, although relatively rare, is increasingly a well-recognized disorder in the clinical caseload of speech-language pathologists, especially those working in hospitals or medical settings. Much of the information about neurogenic stuttering, however, is still based on case studies of single patients (De Nil, Jokel & Rochon, 2007, 340).

Wenn neurogenes Stottern auch verhaltnismaftig selten auftritt, so handelt es sich hierbei um eine in zunehmendem Mafte beobachtete Storung v.a. in der Klientel von Therapeuten, die im klinischen Umfeld tatig sind. Dennoch basieren die meisten Informationen uber neurogenes Stottern auf Fallbeschreibungen einzelner Patienten.

Da neurogenes Stottern, ebenso wie idiopathisches Stottern, je nach Schwere der Symptomatik die Kommunikationsfahigkeit eines Individuums, seine Aktivitat und Partizipation maftgeblich beeintrachtigen kann, verdienen neurogen Stotternde ebenso wie idiopathisch Stotternde eine bestmogliche, evidenzbasierte Therapie (vgl. auch De Nil, Jokel & Rochon, 2007, 327).

Forschungsfragen und Arbeitshypothesen

Mit dieser Arbeit soil ein Schritt in die Richtung gesetzt werden, gemaft Van Ripers Metapher, das komplizierte multidimensionale Puzzle des Stotterns (vgl. ebd., 1982, 1), im Speziellen im Bereich des neurogenen Stotterns, um ein paar kleine Teile zu erganzen.

Das zentrale Forschungsinteresse dieser Arbeit besteht entsprechend den einleitenden Zitaten in der Beantwortung folgender ubergeordneter Forschungs­fragen:

- Hat neurogenes Stottern charakteristische Eigentumlichkeiten?
- Wie wird neurogenes Stottern in Deutschland behandelt?
- 1st neurogenes Stottern uberhaupt behandelbar? Was kann in der Behandlung erreicht werden und wo zeigen sich im Gegenstuck dazu Grenzen auf?

Aufgrund der groften Ahnlichkeiten des neurogenen und idiopathischen Stotterns, die die Literatur nahe legt, konnte sich die Identifizierung von Charakteristika neurogenen Stotterns als kritisch erweisen. Da die Literatur des neurogenen Stottern, v.a. im Bereich der Behandlung, nicht nur begrenzt, sondern zudem in sich widerspruchlich ist, wird in Deutschland hochstwahrscheinlich eine Vielzahl unterschiedlicher Behandlungsmethoden eingesetzt.

Es ist zu erwarten, dass neurogenes Stottern, ebenso wie andere Storungen des Redeflusses auch, behandelbar ist.

Welche Methoden sich unter welchen Bedingungen als effektiv erweisen, kann lediglich spekuliert werden. Ausgehend von der denkbar groften Ahnlichkeit neurogenen und idiopathischen Stotterns kann vermutet werden, dass sich auch in der Behandlung neurogenen Stotterns mit den Methoden aus der Therapie des idiopathischen Stotterns gute Erfolge - wie sie an spaterer Stelle definiert werden - erzielen lassen.

Untersuchungsmethoden

Neben der intensiven Analyse der Literatur wird fur die Beantwortung der zentralen Forschungsfragen als Untersuchungsmethode im Rahmen der quantitativen Sozialforschung die schriftliche Befragung gewahlt.

Das Erhebungsinstrument besteht in einem eigens fur diese Studie konstruierten, erprobten und evaluierten strukturierten Fragebogen.

Vor dem Hintergrund des in der Literatur vielfach betonten Mangels an systematisierten Daten erscheint eine umfangreiche Stichprobe erforderlich. Eine - im Hinblick auf die zu vermutende geringe Pravalenz des neurogenen Stotterns - angemessen grofte Zufallsstichprobe von 700 Therapeuten aus dem ambulanten und stationaren Sprachheilwesen in Deutschland wird zu ihren Erfahrungen in der Behandlung neurogenen Stotterns befragt.

Aufbau der Arbeit

Im Anschluss an die Einleitung in das Thema dieser Arbeit, schafft Kapitel 2 die theoretische Grundlage: Nach der terminologischen und definitorischen Abklarung des Phanomens Stottern sowie der Darstellung der Atiologie und Phanomenologie des Stotterns erfolgt eine Beschreibung der Redeflussstorung auf der Basis der ICF1. Die Darstellung der Behandlungsansatze des Stotterns und einzelner spezifischer Behandlungsmethoden sowie die Abklarung der Bedeutung von „Erfolg“ in der Stottertherapie bilden die Basis fur den weiteren Verlauf der Arbeit.

Gegenstand des 3. Kapitels ist das neurogene Stottern in der Literatur: Nach der Beschreibung der Terminologie und dem Versuch einer definitorischen Abklarung wird das neurogene Stottern von allen Seiten beleuchtet: Neben der Beschreibung der Atiologie, der Symptomatik und der Diagnosestellung wird die Literatur insbesondere auf Angaben zur Art und Wirkung der Behandlung neurogenen Stotterns untersucht. Der Stand der Forschung des neurogenen Stotterns in der Literatur bildet die Grundlage fur die Festlegung der Zielsetzung der empirischen Studie, die im 4. Kapitel vorgestellt wird. Neben der Schilderung der grundlegenden Zielsetzungen der Untersuchung werden methodologische Oberlegungen und Vorarbeiten dargestellt, die Grundgesamtheit definiert, eine Adressendatenbank zur Erfassung der Population dieser Stichprobe erstellt, der Untersuchungsbereich und der Untersuchungszeitraum bestimmt und die Entwicklung des Erhebungsinstru- mentes dieser Studie beschrieben.

Internationa! Classification of Functioning, Disability and Health.

In Kapitel 5 wird das entwickelte Erhebungsinstrument in einem Zwei-Phasen Pretesting evaluiert. Die Anwendung kognitiver Laborverfahren wird mit einem Feld- Pretest kombiniert. Auf der Basis der Pretest-Ergebnisse wird das erstellte Erhebungsinstrument modifiziert.

Gegenstand des 6. Kapitels bilden die Organisation, die Methodik und der zeitliche Rahmen der Hauptstudie. Dabei werden die Art der Stichprobenziehung beschrieben, die Durchfuhrung der Hauptuntersuchung geschildert und die Rucklaufquoten dargestellt. Darauf aufbauend folgen die Beschreibung der Datenerfassung und Datenaufbereitung sowie die Schilderung der Art der Datenauswertung.

In Kapitel 7 werden die Ergebnisse der Studie dargestellt und interpretiert. Nach der Darstellung der Auspragung des Storungsbildes wird die Art der Behandlung neurogenen Stotterns - wie sie von den befragten Therapeuten dieser Stichrobe vorgenommen wurde - geschildert. Aufbauend darauf werden die Moglichkeiten und Grenzen dessen, was in der Therapie des neurogenen Stotterns erreicht werden kann, untersucht.

In Kapitel 8 werden die zentralen Ergebnisse des siebten Kapitels zusammengefasst und vor dem Hintergrund der Literatur weiterfuhrend diskutiert.

Gegenstand des 9. Kapitels bilden Ausblick und Resumee dieser Arbeit.

2. Das Phanomen (idiopathisches) Stottern

2.1 Terminologie

Fur das Phanomen„Stottern“ existiert in der Literatur keine einheitlich verwendete Bezeichnung. Vor allem die medizinische Literatur ist gepragt von einer Vielzahl von Synonymen zu dem Begriff,.Stottern (vgl. Fiedler & Standop, 1994, 1). Der Terminus „Balbuties“ als lautmalender Ausdruck zur Kennzeichnung aller Formen des undeutlichen und unverstandlichen Sprechens einschlieftlich des Stotterns wurde vor allem im Mittelalter verwendet, ist aber ebenso in der Literatur der heutigen Zeit als Synonym des Stotterns vorzufinden (vgl. Dupuis & Kerkhoff, 1992, 645; Braun, 1999, 258 f.). „Balbuties“ stammt von dem lateinischen Verb „balbutire“, das mit den Verben „stammeln“, „stottern“ oder „lallen“ ubersetzt werden kann. Der Ausdruck „balbus“ war fruher als romischer Beiname stotternder Menschen bekannt (vgl. Wirth, 2000, 471). Die heutige Verwendung des Begriffs „Balbuties“ ist ausschlieftlich auf die synonyme Verwendung zum Begriff „Stottern“ beschrankt.

Der aus dem Griechischen stammende Begriff „Dysphemie“, gleichbedeutend mit ,,gestorter Rede, wurde v. a. in derjungeren Literatur zur Beschreibung des Stotterns verwendet (vgl. Braun, 1999, 258).

Daruber hinaus zahlen zu den vornehmlich alteren Bezeichnungen des Stotterns die Begriffe „Blaesitas“, „Laloneurose“, „Lalophobie“, „Logoneurose“, „Logokloni“, „Spasmophemie“, „Psellismus“, „Traulosis“ und „lschnophobia“ (vgl. Kollbrunner, 2004, 4 f.). Diese sind in der modernen Literatur jedoch nur noch selten vorzufinden. Wahrend sich im Deutschen der Begriff „Stottern“ durchgesetzt hat, wird im Franzosischen der Begriff „begaiment“, im Amerikanischen der Begriff ..(developmental) stuttering1 und in Groftbritannien der Begriff „stammering“ verwendet.

2.2 Definitionsversuche

..Everybody but the expert knows what stuttering is“ (West, 1968, 13).

Jeder, aufter dem Experten, weift, was Stottern ist (vgl. ebd.).

Mit dieser, wenn auch verallgemeinernden Aussage, charakterisiert West (1968) die Problematik der Definitionsfindung im Rahmen der Stotterforschung. Wahrend der Laie vermeintlich zu wissen scheint, was Stottern ist, fallt es dem Experten schwer, das Phanomen Stottern eindeutig und allgemeingultig zu charakterisieren.

Der Begriff „Stottern“ ist im allgemeinen Sprachgebrauch bekannt und wird in seiner alltaglichen Verwendung i.d.R. nicht naher hinterfragt. Der allgemeine Mitburger bezeichnet eine Person dann als „stotternd“, wenn er offensichtliche Unter- brechungen des Redeflusses auditiv und ggf. visuell wahrnimmt. Das Phanomen Stottern ist jedoch durch weitaus mehr gekennzeichnet als durch die offensichtliche Unterbrechung des Redeflusses durch sogenannte Kernsymptome (vgl. Punkt 2.4.1). Von Forschern in der Stottertherapie wurden zahlreiche Definitionen des Stotterns aufgestellt, hinterfragt und diskutiert. Je nach Forschungsrichtung wird das Phanomen Stottern mit anderen, zum Teil eigentumlichen Begriffen entsprechend der jeweiligen theoretischen Konzepte umschrieben, was entscheidend zur Entstehung einer Vielzahl unterschiedlicher Begriffsbestimmungen und Hypothesen beigetragen hat (vgl. Braun, 1997, 1ff).

Anstelle einer einheitlichen Definition des Stotterns existieren in der Literatur eine Reihe verschiedener, wenn auch in vielen Fallen ahnlicher Definitionen. Keine jedoch besitzt in der Wissenschaft allgemeingultigen Charakter.

In der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) wird „Stottern“ - sowohl entwicklungsbedingt als auch psychogen - unter den „anderen Verhaltens- und emotionalen Storungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F.98.5) aufgefuhrt und wird ebenso wie in vielen weiteren, in der Literatur vorzufindenden Definitionen phanomenologisch, uber seine Symptome definiert:

,,Hierbei ist das Sprechen durch haufige Wiederholung oder Dehnung von Lauten, Silben oder Wortern oder durch haufiges Zogern und Innehalten, das den rhythmischen Sprechfluss unterbricht, gekennzeichnet. Es soll als Storung nur klassifiziert werden, wenn die Sprechflussigkeit deutlich beeintrachtigt ist“ (ICD-10, 2007, 270, F98.5).

Eine sehr umfassende und haufig zitierte Definition des Stotterns wurde 1964 von Wingate in seiner sogenannten ,,Standard Definition of Stuttering1 aufgestellt. Diese ist in drei Teile untergliedert, wobei der erste Teil inhaltlich weitgehend der Beschreibung der ICD-10 entspricht.

,,The term stuttering means

1. a disruption in the fluency of verbal expression, which is characterized by involuntary, audible or silent, repetitions or prolongations in the utterance of short speech elements, namely: sounds, syllables, and words of one syllable. These disruptions usually occur frequently or are marked in character and are not readily controllable (ebd., 488).

Eine Unterbrechung der Flussigkeit der verbalen Expression, die gekennzeichnet ist durch ungewollte, horbare oder stille Wiederholungen oder Dehnungen in der Artikulation von kurzen Sprachelementen wie Lauten, Silben und einsilbigen Wortern. Diese Unterbrechungen treten standig auf oder haben einen qualitativ eigentumlichen Charakter und lassen sich nicht leicht kontrollieren (vgl. ebd.).

,,2. Sometimes the disruptions are accompanied by accessory activities involving the speech apparatus, related or unrelated body structures, or stereotyped speech utterances. These activities give the appearance of being speech-related struggle’ (ebd., 488).

Manchmal treten mit den Unterbrechungen Begleitsymptome auf, wie z.B. Korperbewegungen oder stereotype sprachliche Aufterungen. Diese Verhaltensweisen erwecken den Eindruck eines sprachlichen Ankampfverhaltens (vgl. ebd.).

„3. Also, there are not infrequently indications or report of the presence of an emotional state, ranging from a general condition of excitement or tension to more specific emotions of a negative nature such as fear, embarrassment, irritation, or the like. The immediate source of stuttering is some incoordination expressed in the peripheral speech mechanism; the ultimate cause is presently unknown and may be complex or compound’ (ebd., 488).

Es sind nicht selten Anzeichen von emotionalen Reaktionen zu verzeichnen, die von einem allgemeinen aufgeregten oder angespannten Zustand bis hin zu spezifischen negativen Emotionen wie Angst, Scham, Verargerung oder ahnlichen reichen. Die unmittelbare Quelle des Stotterns ist eine Unkoordination im peripheren Sprachmechanismus; die exakte Ursache ist derzeit nicht bekannt und scheint komplex und vielschichtig zu sein (vgl. ebd.).

In Teil zwei und drei seiner Standard Definition of Stuttering weist Wingate auf das gelegentliche Auftreten von Begleitsymptomen hin sowie auf einen, die Stottersymptomatik nicht selten begleitenden Gefuhlszustand von Aufregung, Anspannung, Arger, Scham oder Furcht. Bei den motorischen Begleitsymptomen kann es sich sowohl um orofaziale Mitbewegungen und/oder Mitbewegungen einzelner Extremitaten sowie des ganzen Korpers handeln als auch um stereotype sprachliche Aufterungen. Diese Begleiterscheinungen erwecken oftmals den Anschein von Sprechanstrengungen oder gar von einem Ringen, um die sprachlichen Aufterungen hervorzubringen. Wingate (1964) spricht dabei von einem ,,speech-related struggle (ebd., 488) zur Beschreibung des vermehrten Muskeleinsatzes beim Sprechen bzw. des Ankampfverhaltens gegen auftretende Sprechunflussigkeiten.

Die Definitionsproblematik, der sich der Experte gegenuber sieht, resultiert aus der Vielschichtigkeit des komplexen Phanomens des Stotterns, das sich auf verschiedenen Ebenen manifestiert. Stottern ist ein ,,universelles Phanomen1 (Natke, 2005), das kein einheitliches Krankheitsbild aufweist, sondern aufgrund seiner Zusammensetzung aus individuell unterschiedlichen sprachlichen, motorischen und psychosozialen Symptomen als „Syndrom“ zu bezeichnen ist (vgl. Ochsenkuhn, 2005, 2 f.; Wirth, 2000, 499; Bohme, 1977, 7 ff.).

2.3 Atiologie des Stotterns

Bereits Ende der 1970er Jahre wurde Stottern als „The Disorder of Many Theories' (Jonas, 1977, zit. n. Wingate, 1988, 3) beschrieben.

Die Durchsicht der Literatur zeigt, dass es ebenso viele Erklarungsansatze fur die Entstehung idiopathischen Stotterns gibt wie Definitionen.

Wenn auch die Ursachen des Stotterns weitgehend ungeklart sind, so wird vermutet, dass eine Veranlagung zum Stottern, ein Ausloser sowie aufrechterhaltende Bedingungen vorliegen mussen. Es wird gegenwartig in der Fachoffentlichkeit mehrheitlich von einer multikausalen Entstehung in Form eines Zusammenwirkens physiologischer, psycholinguistischer und psychosozialer Faktoren ausgegangen (vgl. hier zu Wendlandt, 2009, 13 ff.).

Die neurophysiologische Ursachenforschung der letzten Jahre leistete entscheidenden Beitrag in der Erforschung von Ursachengefugen und neuronalen Korrelaten: Neuere Forschungsergebnisse weisen auf eine Storung des neuronalen Zusammenwirkens bei Stotternden zwischen linksseitigen Regionen der Sprechmotorikplanung und Ausfuhrungsregionen sowie auditorischen Regionen hin. Es wird vermutet, dass diese auf strukturellen Defiziten basieren. Der exakte Wirkmechanismus bleibt zu klaren (zurVertiefung s. Neumann, 2006, 7 ff.).

2.4 Phanomenologie des Stotterns

Der aus dem Griechischen stammende Terminus ..Phanomenologie" setzt sich aus den Begriffen „phainomen“ (dem Sichtbaren, der Erscheinung) und „logos“ (der Sammlung, Rede, Lehre) zusammen und bezeichnet entsprechend die Lehre der Wesenserscheinungen des Stotterns.

Die Beschreibung der Phanomenologie des Stotterns wird nachfolgend anhand einer detaillierten symptomatischen Abklarung der Storung vorgenommen. Stottern als ein ,,vielschichtiges Problem' (Natke, 2005, 2) tritt bei keinen zwei Personen in gleicher Art und Weise und in gleichem Ausmaft auf. Aufgrund zahlreicher inter- und intraindividueller Unterschiede des Storungsbildes handelt es sich im Folgenden um eine Zusammenstellung moglicher Symptome, die aber nicht zwingend in Erscheinung treten mussen und von Individuum zu Individuum unterschiedlich ausgepragt sein konnen. Die Symptomatik kann sowohl in einem als auch in der Kombination mehrerer Merkmale bestehen, die in unterschiedlichem Mafte auf das jeweilige Individuum zutreffen konnen (vgl. Weikert, 1996, 12ff). Die Art der einzelnen Symptome, deren Auftretenshaufigkeit und Schweregrad konnen inter- und intraindividuell differieren, sodass die Erscheinungsformen des Stotterns kein konstantes Phanomen darstellen.

Idiopathisches bzw. genuines Stottern, das in der Kindheit von sich aus entsteht (Andrews, 1983, 227), wird aufgrund seiner charakteristischen und qualitativ eigentumlichen Sprechunflussigkeiten klar von normalen bzw. physiologischen Sprechunflussigkeiten, die bei jeder sprechenden Person in Erscheinung treten, abgegrenzt (vgl. Ambrose & Yairi, 1999; in: Bosshardt, 2008, 7). Funktionelle Unflussigkeiten, die funktionellen Nutzen im Kontext des Gesprochenen besitzen, unterscheiden sich grundlegend von symptomatischen Unflussigkeiten, die keine Funktion hinsichtlich des Inhalts oder des Sinns des Gesprochenen haben. Ihre Lokalisation lasst sich haufig an Wort- oder Satzpositionen verorten, an denen von Seiten des Zuhorers keine Unflussigkeiten erwartet werden.

Schoor bezeichnet Stottern als „ein System von Symptomen" (ebd., 2006, 32). Die Klassifikation und Systematisierung der Vielzahl moglicher Symptome ist sowohl fur Diagnostik und Therapie als auch fur Forschung und Wissenschaft unabdingbar.

Zur Systematisierung der Symptomvielfalt wurde im Folgenden grundlegend zwischen Kernsymptomen, den eigentlichen sprachlichen Erscheinungen des Stotterns, und Begleitsymptomen, die neben den Kernsymptomen in Erscheinung treten (konnen), differenziert. Van Riper (1982) differenziert daruber hinaus zwischen inneren und aufteren Symptome (bzw. covert und overt features) (ebd., 12 f.). Wahrend Kernsymptome zu den aufteren Symptomen zahlen, konnen

Begleitsymptome sowohl in overt features (wie z.B. Mitbewegungen) als auch in covert features (Angsten, Vermeidungsverhalten etc.) bestehen. Letztere sind von Auftenstehenden i.d.R. nicht wahrnehmbar.

Es steht aufter Frage, dass die exakte Klassifizierung und Differenzierung der einzelnen Symptome idealtypischer Art ist. In der Praxis sind die Ubergange der einzelnen spezifischen Symptome oft flieftend und lassen sich daher haufig nur auf theoretischer Ebene exakt voneinander abgrenzen. Aufgrund der Vielschichtigkeit und Komplexitat des Storungsbildes kann das syndromatische Grundmuster auch im Falle von gleichen Symptomen im Hinblick auf die Auspragung der Symptome inter- und intraindividuell je nach Kommunikationspartner und -situation variieren (vgl. Schoor, 2006, 32).

2.4.1 Kernsymptome

Die Kernsymptomatik des Stotterns, von Van Riper auch als „core-behavior“ bzw. Kernverhalten bezeichnet (ebd., 1973, 257ff), ist bei jeder stotternden Person vorhanden, muss jedoch nicht in alien Fallen offen gezeigt werden. Mittels diverser Vermeidungsstrategien (vgl. Punkte 2.4.2.2 und 2.4.2.4) kann die eigentliche Kernsymptomatik annahernd vollstandig kaschiert werden.

Je nach Art der Symptomatik lassen sich zwei grundlegende Formen der Kernsymptome unterscheiden: das klonische und das tonische Stottern.

Die medizinischen Fachtermini „Klonus“ bzw. „Kloni“ und „Tonus“ bzw. „Toni“ stammen aus der Physiologie. Wahrend erstere ,,krampfartige Zuckungen infolge rasch aufeinander folgender Muskelzusammenziehungen“ (DUDEN - das Fremdworterbuch, 2001, 509) bezeichnen, werden letztere in der Medizin zur Kennzeichnung eines beibehaltenden, gleich bleibenden Erregungs- bzw. Spannungszustandes eines Muskels verwendet (vgl. Van Riper, 1982, 252).

Die exakte Differenzierung von klonischem und tonischem Stottern ist jedoch vornehmlich theoretischer Art. Nur selten zeigt eine stotternde Person ausschlieftlich tonisches Oder klonisches Stottern. In der Regel ist die Symptomatik des Betroffenen durch tonische und durch klonische Symptome gekennzeichnet. Ebenso ist es moglich, dass der Moment des Stotterns bei einem einzigen Wort aus beiden Symptomformen besteht. Zur Kennzeichnung dieser Mischformen des Stotterns und zur Verdeutlichung des unterschiedlichen Verhaltnisses von tonischen und klonischen Symptomen fuhrte Froschels (1943) die Begriffe „tonoclonus“ fur das tonisch-klonische Stottern und „clonotonus“ fur das klonisch-tonische Stottern ein (vgl. ebd., in: Van Riper, 1982, 252 f.).

Klonische Symptome: Repetitionen

Klonisches Stottern besteht in einer ungewollten Unterbrechung des Redeflusses durch Wiederholungen sprachlicher Einheiten - von Lauten, Silben oder Wortern -, die in der Regel von orofazialen Anspannungen begleitet werden. Wie der Begriff „Klonus“ suggeriert, entstehen diese sprachlichen Iterationen durch schnelle kurzzeitige Wechsel zwischen Kontraktion und Relaxation der Sprechmuskulatur, wobei das Auftreten von Anstrengung und Ankampfverhalten moglich ist (vgl. Ochsenkuhn & Thiel, 2005, 5; Braun, 1999, 259). Stottertypische Repetitionen haben weder funktionellen Charakter noch informativen Wert fur den Zuhorer.

Symptomatische Wiederholungen treten vielmehr als unfreiwillige Unterberechung des Sprechtempos und Sprechrhythmus auf.

Davon abzugrenzen sind Wiederholungen, die zwar fur den Zuhorer keinen informativen Wert haben, aber fur den Sprecher funktioneller Art sind. Das weitgehend freiwillige Wiederholen von Wortern und/oder Teilsatzen, z.B. zur Oberwindung von Stottergefuhlen und/oder zum Aufschub von Stotterereignissen, ware nicht dem klonischen Stottern, also der Kernsymptomatik, zuzuordnen, sondern vielmehr dem Vermeidungsverhalten als ein Begleitsymptom des Stotterns (vgl. Punkt 2.4.2).

Tonische Symptome: Prolongationen und Blockierungen

Zu den tonischen Symptomen des Stotterns werden alle diejenigen Symptome gezahlt, die durch einen anhaltenden muskularen Spannungszustand gekennzeichnet sind. Dabei handelt es sich um verkrampfte oder gepresste Laut- und/oder Silbenblockierungen oder -prolongationen. Diese resultieren aus einer anhaltenden Kontraktion der Sprechmuskulatur bzw. aus einer statischen Positionierung der Artikulatoren (vgl. Natke, 2005, 17). Unter die tonischen Symptome werden sowohl Prolongationen als auch Blockierungen subsumiert.

Prolongationen

Prolongationen bestehen in der horbaren Dehnung oder Verlangerung von Vokalen, dehnbaren Konsonanten^[1] und/oder Frikativen^[2], die langer andauern, als die erwartete Artikulationsdauer des entsprechenden Lautes.

Die Verlangerung von Plosiven bzw. Verschlusslauten ist ebenfalls moglich, sofern diese durch Veranderung ihrer phonetischen Struktur zu Kontinuanten werden, deren Luftstrom ununterbrochen fortbesteht. Symptomatische Prolongationen haben ebenso wenig kommunikativ informativen Wert fur den Zuhorer wie symptomatische Repetitionen oder Blockierungen. Sie treten an Stellen auf, an denen eine Dehnung unangebracht ist und unterbrechen damit den Informationsfluss, wahrend der Sprechfluss durch anhaltende Phonation fortbesteht (vgl. Sandrieser & Schneider, 2008, 8).

Blockierungen

Blockierungen, haufig auch als „Blockaden“, „Blocks“ oder „Stops“ bezeichnet, bestehen in Unterbrechungen der Phonation oder stimmlosen Verzogerungen des Einsetzens der Phonation. Das Auftreten von Blockierungen, die ggf. bis zu mehreren Minuten andauern, ist sowohl auf artikulatorischer Ebene als auch auf der Ebene der Atemmuskulatur oder auf glottaler Ebene moglich. Ein gleichzeitiges Auftreten der Unterbrechungen auf allen Ebenen ist dabei nicht ausgeschlossen (vgl. Sandrieser & Schneider, 2008, 8). Tritt die Blockade auf der artikulatorischen Ebene auf, so kommt es zu einem stummen Verharren in der Artikulationsstellung (vgl. Wirth, 2000, 471), d.h. die Artikulationsbewegungen werden unterbrochen. Bei Blockaden der Atemmuskulatur spannen sich inspiratorische und exspiratorische Muskelgruppen gleichzeitig an. In diesem Zustand kann der fur das Sprechen notwendige subglottische Druck nicht mehr aufrechterhalten werden.

Bei glottalen Blockierungen wird der Luftstrom durch den Verschluss der Stimmlippen unterbrochen. Gleichzeitig wird die Phonation gestoppt oder der Phonationseinsatz verzogert (vgl. Sandrieser & Schneider, 2008, 8).

Da sich Blockierungen oftmals mit starker Anstrengung repetitiv losen, kann die Beendigung der Verkrampfung klonischen Symptomen ahneln bzw. in klonisches Stottern ubergehen.

Tonisch-klonische und klonisch-tonische Symptome

Es wird von Mischformen bzw. gemischten Formen des Stotterns gesprochen, wenn klonische und tonische Symptome des Stotterns in Kombination auftreten und einander dominieren. Dabei konnen Toni und Kloni ohne jegliche Systematik alternieren. Das tonisch-klonische Stottern und das klonisch-tonische Stottern werden wesentlich haufiger als das rein tonische oder das rein klonische Stottern beobachtet (vgl. Bohme, 1977, 55).

2.4.2 Begleitsymptomatik

Begleitsymptome des Stotterns bestehen in denjenigen Symptomen, die, wie der Name besagt, begleitend zu den Kernsymptomen auftreten und eine Reaktion auf die Kernsymptomatik darstellen konnen (vgl. Sandrieser & Schneider, 2008, 11; Natke, 2005, 17 f.). Begleitsymptome entstehen haufig erst im Verlauf der Entwicklung und zunehmender Auspragung der Kernsymptomatik. Sie konnen als erlernte Reaktion auf das Stottern angesehen werden, die sich individuell sehr unterschiedlich gestalten kann (vgl. Natke, 2005, 17 f.). Nach Siewing (1992) sind aufter den Kernsymptomen des Stotterns ,,alle anderen Symptome [...] sekundar und im strengen Sinne kein Stottern, sondern nur die Folgen des Stotterns (ebd., zit. n. Grohnfeldt, 1992 a, 231). Oftmals versuchen stotternde Personen durch bestimmte Begleitsymptome die eigentlichen Kernsymptome des Stotterns zu beenden oder deren Auftreten zu vermeiden (vgl. Natke, 2005, 18 ff.). Ebenso wie die Kernsymptome, konnen auch Begleitsymptome in ihrer Art, ihrer Intensitat und ihrer Auftretenshaufigkeit nicht nur interindividuell sehr stark abweichen, sondern personen- und situationsabhangig ebenfalls intraindividuell in ihrem Ausmaft deutlich variieren. Sandrieser & Schneider (2008) schlagen den Begriff „Coping-Strategien“ als wertneutralen Begriff zur Bezeichnung aller zielgerichteter Reaktionen auf das Stottern vor (vgl. ebd., 11).

Im Folgenden wird eine Obersicht uber haufig auftretende Begleitsymptome gegeben, wobei kein Anspruch auf Vollstandigkeit erhoben werden kann.

2.4.2.1 Mitbewegungen

Mitbewegungen der Extremitaten, des Oberkorpers, des Kopfes und/oder der orofazialen Muskulatur zahlen zu den nicht-sprachlichen, motorischen Elementen der Begleitsymptomatik. Diese auch als „Parakinesen“^[3] bezeichneten Mitbewegungen sind vielfaltig und konnen von abnormen grimassierenden Mund-, Zungen-, Lippen- und Kieferbewegungen, uber Augenzwinkern, Augenaufreiften, Nasenflugelbewegungen und Stirnrunzeln, bis hin zu Bewegungen verschiedener Korperteile reichen, wie z.B. Kopfzuckungen, Schulterheben oder Armschleudern (vgl. u.a. Sandrieser & Schneider, 2008, 11; Ochsenkuhn & Thiel, 2005, 7). Diese gehen oft mit einer physischen Anspannung einher und werden haufig auch zur vermeintlichen Oberwindung des Stottermoments als Ankampfverhalten genutzt. Mitbewegungen jeglicher Art werden dabei von der stotternden Person als Strategie gesehen, um das Stottermoment durch verstarkten Muskeleinsatz zu beenden. Das Bemuhen der stotternden Person, durch erhohte Muskelkraft aus dem Stottermoment heraus zu gelangen, wird auch als Fluchtverhalten bezeichnet (vg. Sandrieser &

Schneider, 2008, 11; Natke, 2005, 18). Die physische Begleitsymptomatik kann sich dabei im Laufe der Zeit verandern bzw. in den meisten Fallen mehr und mehr auspragen, sodass sich beispielsweise ganze Abfolgen von diversen Mitbewegungen entwickeln und/oder neue oder groftere bzw. starkere Mitbewegungen ausgefuhrt werden (vgl. Ochsenkuhn & Thiel, 2005, 7).

2.4.2.2 Sprachliches Vermeidungsverhalten

Unter dem sprachlichen Vermeidungsverhalten einer stotternden Person werden alle diejenigen Verhaltensweisen subsumiert, die dazu dienen sollen, das Auftreten eines Stotterereignisses zu verhindern bzw. ein sich ankundigendes Stotterereignis zu umgehen. Dieses Bemuhen des Stotternden kann sich unterschiedlich gestalten:

Aufschub des Stottermomentes

Aufschubverhalten wird von Personen mit dem Ziel des Zeitgewinns bis zur Artikulation des gefurchteten, stottergefahrdeten Wortes gezeigt. Aufschube konnen in allen Verhaltensweisen bestehen, die dazu dienen, die Artikulation des als schwierig empfundenen Wortes so lange aufzuschieben, bis der Stotternde das Gefuhl hat, es flussig aussprechen zu konnen. Die Bandbreite moglichen Aufschubverhaltens ist vielfaltig und reicht von bloftem stillen Abwarten bzw. Sprechpausen, die vom Zuhorer als Denkpausen aufgefasst werden konnen, uber Schlucken, die Ausfuhrung einer bestimmten Bewegung (wie z.B. sich kratzen, sich umschauen, als hatte man gerade etwas hinter sich gehort), sich rauspern, husten, bis hin zum Einsatz von Floskeln, Erganzungen, Redewendungen und Fullwortern, Wiederholungen, etc. (vgl. Sandrieser& Schneider, 2008, 11 f.).

Anhand des folgenden Beispiels sollen einzelne Formen des Aufschubverhaltens verdeutlicht werden: ,,lch bin mit dem ... (Abwarten) ich bin mit dem (Zuruckprallen/Wiederholung) ahm (Fullwort), wie sagt man (Floskel), mit dem dem (Wiederholung)...(Abwarten) Auto (= das „kritische“ Wort) in die Stadt gefahren."

Starter

Als Starter werden alle diejenigen Laute, Silben, Worter oder Redewendungen verstanden, die dem Stotternden subjektiv helfen, in ein Wort hereinzukommen, Starter erleichtern der stotternden Person subjektiv den Einstieg in den Anlaut eines Wortes und werden mit dem Ziel eingesetzt, dieses im Anschluss an den Starter flussig artikulieren zu konnen. Starter konnen sowohl in Redewendungen als auch in Fullwortern bzw. Flickwortern oder Flicklauten bestehen, wie z.B. ,,Ja, also, ich meine...„also“, „ah“, ,,hm oder aber nicht sinntragende Lautkombinationen wie beispielsweise „engaa“ etc. (Beispiel: „Ahmich heifte Daniel', „engaaich bin der Daniel").

Diese auch als „Starthilfen“ zu verstehenden Aufterungen werden haufig von Betroffenen in Situationen eingesetzt, in denen erhohter Sprechdruck besteht, konnen aber auch in jeglichen anderen Situationen angewandt werden. Da sie i.d.R. nur kurzzeitig subjektiv hilfreich sind, kann sich durch die Anwendung neuer Starter eine ganze Abfolge von Laut-, Wort- oder Redewendungskombinationen entwickeln. (Ochsenkuhn & Thiel, 2005, 5f.; Sandrieser& Schneider, 2008, 12).

Umschreibungen und Satzmusterveranderungen

Die Verwendung von Synonymen sowie das Eliminieren oder das Umschreiben von Wortern, von denen erwartet wird, dass sie gestottert werden mussen, und das daraus resultierende Umstellen von Satzen ist eine sehr verbreitete Form des Vermeidungsverhaltens. Je nach dem wie schnell es dem Betroffenen gelingt, Synonyme zu finden und/oder Satze umzustellen, um das gefurchtete Wort zu vermeiden, wird in manchen Fallen die Begleitsymptomatik vom Zuhorer kaum bis gar nicht bemerkt, da diesem i.d.R. nicht bekannt ist, was der Sprecher ursprunglich sagen wollte. Daruber hinaus kann die Kernsymptomatik durch diese Art der Vermeidungsstrategie in machen Fallen so gut kaschiert werden, dass der Zuhorer den Betroffenen nicht unbedingt als stotternde Person erkennen muss. Die Kernsymptomatik ist zwar bei jeder stotternden Person vorhanden, muss jedoch durch den Einsatz von Vermeidungsstrategien nicht unbedingt gezeigt werden (vgl. Ochsenkuhn & Thiel, 2005, 6; Sandrieser & Schneider, 2008, 13).

2.4.2.3 Einstellungen und vegetative/emotionale Reaktionen

Der Moment vor, wahrend und/oder nach dem Stotterereignis ist bei vielen Betroffenen gekennzeichnet durch vegetative und emotionale Reaktionen.

Negative Gefuhle und psychische Anspannung, Sprechangst und Versagensangst, Angst vor sozialer Ablehnung und negativen Reaktionen des Zuhorers, Frustration, Scham, Verlegenheit, Schuld, Selbstabwertung, Abwertung der eigenen Sprechfahigkeit und die Angst vor einer vermeintlichen Kommunikationsunfahigkeit sind typische emotionale Reaktionen, die stotternde Personen oftmals stark belasten. Diese werden daruber hinaus haufig von vegetativen Reaktionen wie Erroten, Schwitzen, Zittern und/oder physischer Anspannung begleitet (vgl. Ochsenkuhn & Thiel, 2005, 7). Wahrend einiger dieser emotionalen und vegetativen Reaktionen von Auftenstehenden ummittelbar beobachtet werden konnen (overt features), entziehen sich andere der Wahrnehmung des Auftenstehenden (covert features).

2.4.2.4 Situatives und personales Vermeidungsverhalten

Werden aufgrund der Angst, sein Stottern vor bestimmten Personen oder in bestimmten Situationen zeigen zu mussen, entsprechende Personen oder Situationen von dem Stotternden gemieden, so zeigt dieser ein personales bzw. situatives Vermeidungsverhalten (vgl. Sandrieser & Schneider, 2008, 11). Dieses kann die Aktivitat und Partizipation des Stotternden am alltaglichen Leben maftgeblich beeintrachtigen.

2.4.2.5 Respiratorische Auffalligkeiten

Respiratorische Auffalligkeiten, als ein weiteres Begleitsymptom des Stotterns, konnen in diversen Veranderungen der physiologischen Atmung bestehen.

Sowohl Blockierungen als auch Wiederholungen fuhren zwangslaufig zu einer Veranderung der Sprechatmung. Haufig kommt es zu einer Verkurzung der Exspirationsphasen und zu einer Luftverschwendung, z.B. in Form von Atemvorschub (Beispiel: „hhhhApfel“). Daruber hinaus konnen Stotternde eine flache Atmung oder eine ,,pathologische Hochatmung" (Braun, 1999, 226) aufweisen. Diese kann gekennzeichnet sein durch Atemschlurfen, schnappendes und/oder oberflachliches gerauschvolles Einatmen. Es kann zu einem Abpressen des Atems oder sogar zum Atemstillstand kommen. Der Einsatz der Bauchpresse, eine Storung des normalen Asynchronismus von Brust- und Bauchatmung sowie unzweckmaftige Atembewegungen sind bei Stotternden haufig zu verzeichnen (vgl. Wirth, 2000, 500). Die Veranderung des physiologischen Atemmusters kann nicht nur Folge der Stottersymptome an sich sein, sondern ebenso Folge von Vermeidungsverhalten als Begleitsymptom. In dem Bemuhen, Stottern zu vermeiden, zeigen Betroffene zum Teil inspiratorisches Sprechen oder Sprechen auf Residualluft. Bei letzterem wird versucht, durch Ausnutzung der Restluftmengen in der Lunge, in schneller Abfolge mehrere Worter bzw. ganze Sprechpassagen hastig zu artikulieren, in dem Bestreben, diese dem Gesprachspartner schnell und fehlerfrei zu vermitteln. Inspiratorisches Sprechen, das Sprechen auf der Einatmung, wird haufig mit derselben Intention genutzt. Dieses geht immer mit einer Veranderung der Stimmlage einher (vgl. Punkt 2.4.2.6).

2.4.2.6 Veranderungen der Phonation und der Prosodie

Neben den respiratorischen Veranderungen zeigen sich beim Stottern oftmals prosodische Auffalligkeiten. Die Intonation des Gesprochenen, Betonung und die Sprechrhythmusgestaltung sind gelegentlich verandert. Das Sprechen kann gekennzeichnet sein durch Wort- und Satzmonotonie sowie durch Veranderungen des Sprechtempos in Form einer verlangsamten oder aber uberhasteten Sprechweise. Vor allem in Verbindung mit respiratorischen Veranderungen, wie z.B. dem o.g. inspiratorischen Sprechen zeigen Stotternde haufig eine Veranderung der Stimmlage (Fiedler & Standop, 1994, 5).

Aufgrund des erhohten Korpertonus konnen Stotternde eine hyperfunktionelle Stimmgebung erwerben (vgl. Ochsenkuhn & Thiel, 2005, 7). Die Phonation kann gekennzeichnet sein durch harte Stimmeinsatze, Phonationsstops, eine Pressstimme, Taschenfaltenpressen, Flustern und/oder einen tonischen Glottis- schlag. Die Stimmfuhrung ist oft monoton und Tonhalte- und Phonationsdauer sind haufig verkurzt. Ein Oberschnappen der Stimme sowie ein Tremolieren ist aufterdem haufig zu verzeichnen (vgl. Braun, 1999, 262).

2.5 Stottern auf der Basis der ICF

Die ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), die von der Weltgesundheitsorganisation im Jahr 2001 verabschiedet wurde und seit 2002 in deutscher Fassung vorliegt (Internationale Klassifikation der Funktionsfahigkeit, Behinderung und Gesundheit), verfolgt das Ziel, ,,in einheitlicher und standardisierter Form eine Sprache und einen Rahmen zur Beschreibung von Gesundheits- und mit Gesundheit zusammenhangenden Zustanden zur Verfugung zu stellen“ (ICF, WHO, 2005, 9). Dabei werden Aspekte der menschlichen Gesundheit sowie gesundheitsrelevante Komponenten von Wohlbefinden eingeschlossen und als Gesundheitsdomanen und mit Gesundheit zusammenhangenden Domanen^[4] beschrieben. Die ICF beschreibt und strukturiert Situationen bezuglich der menschlichen Funktionsfahigkeit und ihrer Beeintrachtigungen und bietet damit einen Organisationsrahmen dieser Informationen, die sich in folgende zwei Teile - mit jeweils untergeordneten Komponenten - untergliedert (vgl. Tab. 1).

Tab. 1: International Classification of Functioning, Disability and Health

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Auf der Systematisierungsgrundlage der ICF lasst sich das Phanomen „Stottern“ auf verschiedenen Ebenen beschreiben. Stottern wird dabei nicht nur uber die korperliche Ebene - d. h. uber die Unflussigkeiten an sich, mit moglichen zugrunde liegenden hirnanatomischen Auffalligkeiten- definiert. Vielmehr stehen neben der Korperstruktur und Korperfunktion auch Aktivitaten und Partizipation der stotternden Personen im Interessenmittelpunkt sowie materielle und soziale Einflusse, die aufterhalb des Individuums liegen (Umweltfaktoren) und personenbezogene Faktoren wie z.B. Alter, Geschlecht und personliche Bewaltigungsstrategien (vgl. Rapp, 2007, 15 f.).

Sowohl fur Assessment und Diagnostik als auch fur Interventionsplanung und Therapie erweisen sich die von der ICF vorgegebenen vier Hauptkomponenten als hilfreich. Daruber hinaus kann die ICF als wissenschaftliche Grundlage zur Evaluation von Behandlungsergebnissen genutzt werden (vgl. Rapp, 2007, 15).

2.5.1 Biopsychosoziales Modell der ICF

Die ICF basiert auf der Annahme, dass die Funktionsfahigkeit einer Person in einer komplexen Interaktion mit ihrer Umwelt (Partizipation und Aktivitat) steht und nicht alleinig von dem bestehenden Gesundheitsproblem (Krankheit und/oder Schadigung) bestimmt ist (vgl. Hollenweger, 2008, in: Giel & Maihack, 2008, 67). Entsprechend werden Funktionsfahigkeit und Behinderung als auf einem Kontinuum liegend verstanden. An welcher Stelle des Kontinuums sich eine Person zu einem bestimmten Zeitpunkt ihres Lebens ansiedeln kann, wird multidimensional durch die Ebenen des Korpers (Korperfunktion und-strukturen), der Aktivitat der Person und ihrer gesellschaftlichen Partizipation in Lebenssituationen bestimmt. Im biopsychosozialen Modell der ICF werden die Wechselwirkungen zwischen den ICF Komponenten dargestellt (vgl. Abb. 1).

Abb. 1: Biopsychosoziales Modell

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.5.2 Therapeutische Implikationen

Jndividuelle Ressourcen und Defizite in den unterschiedlichen Komponenten erfordern eine auf jeden stotternden Menschen spezifisch zugeschnittene Therapie" (Rapp, 2007, 18). Dabei konnen Behandlungsmethoden und Schwerpunktsetzungen von Individuum zu Individuum variieren. Bei stark ausgepragten Angsten, Scham, Verargerung und Frustrationen auf der personalen Ebene konnen beispielsweise ein gezieltes Angstabbau-Training, Selbstbewusstseinsforderung und der Abbau eines negativen Selbstbildes und/oder die Forderung der Akzeptanz des Stotterns erforderlich werden. Bei bestehender neurologischer oder psychischer Grunder- krankung kann eine medikamentose Therapie des Patienten von Seiten des behandelnden Arztes notwendig sein, die sich wiederum positiv oder negativ auf die Stottersymptomatik auswirken kann. Je nach Schwere der Grunderkrankung kann der Behandlung der Redeunflussigkeiten ein unterschiedlicher Stellenwert zukommen. Gleiches gilt bei begleitenden Sprachstorungen:

In Abhangigkeit des Bestehens spezifischer Sprachentwicklungsstorungen im Kindesalter (bei idiopathischem Stottern) oder des Bestehens von Aphasien, Apraxien etc. im Erwachsenenalter (z.B. bei neurogenem Stottern) kann die Behandlung der Redeunflussigkeiten einen unterschiedlichen Stand im Rahmen der allgemeinen sprachtherapeutischen Behandlung erhalten.

Je nach Bildungsstand und/oder kognitiven Fahigkeiten der stotternden Person ist die Therapie entsprechend auszurichten. Je nach Defiziten oder Ressourcen in der ICF Komponente der Korperfunktionen kann der Einsatz von Sprechtechniken^[5], Sprechhilfen, Atem- und/oder Entspannungstechniken sinnvoll sein.

In Abhangigkeit von der Leistung und Leistungsfahigkeit der stotternden Person in den unterschiedlichen Kategorien der Komponente der Aktivitat und Partizipation kann sich z.B. ein gezieltes In-vivo-Training anbieten. Sowohl zur Transfersicherung erarbeiteter Sprechtechniken in den Alltag als auch zur Forderung der alltaglichen Kommunikation jeglicher Art kann sich der Einsatz gezielter psychosozialer Methoden als sinnvoll erweisen. Der Abbau von sprachlichem und situativem Vermeidungsverhalten steht haufig in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Abbau von Angst, die sich auf der personalen Ebene manifestiert.

Je nach Umweltfaktoren kann der Einbezug des Umfeldes in die Therapie z.B. in Form einer intensiven Angehorigenarbeit und/oder Aufklarung und Information uber Stottern unabdingbar sein. Angemessene Einstellungen der Bezugspersonen und ein adaquates Kommunikationsverhalten gegenuber der stotternden Person konnen sich als aufterst forderlich fur den Therapieverlauf erweisen. Folglich gilt es, Forderfaktoren zu evozieren und Barrieren abzubauen (vgl. Rapp, 2007, 18).

2.5.3 Bedeutung der ICF fur die Studie dieser Arbeit

In Anlehnung an Yaruss & Quesal (2004) und Rapp (2007) wurde eine Tabelle erstellt, die bedeutsame Faktoren fur Diagnostik, Therapie und Therapieevaluation, die sich den Komponenten der ICF zuordnen lassen, auflistet, modifiziert und erganzt.

Dabei diente die ICF fur diese Arbeit als systematisierender, strukturgebender Rahmen, nichtjedoch als restriktiver.

In der folgenden Tabelle wurden den Komponenten der ICF entsprechend auch Faktoren untergeordnet, die nicht als Kategorien in der ICF gelistet sind, die sich in Bezug auf den Themenkomplex Stottern jedoch inhaltlich den Komponenten der ICF zuordnen lassen und fur die Studie dieser Arbeit von Bedeutung sind (vgl. Tab. 2).

Es versteht sich, dass es sich hierbei nicht um eine vollstandige Auflistung samtlicher Faktoren handeln kann, die im Rahmen der einzelnen Komponenten fur Diagnostik, Therapie und Evaluation der Behandlung des Stotterns - unabhangig ob idiopathisch, neurogen oder psychogen - von Bedeutung sind.

Vielmehr handelt es sich um eine Zusammenstellung einzelner, den ICF Komponenten unterzuordnender, stotterspezifischer Aspekte, die fur den weiteren Verlauf der Arbeit von Bedeutung sind.

Tab. 2: Stottern auf der Basis der ICF

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Systematisierung der diversen stotterspezifischen Aspekte auf der Basis der ICF und ihre thematisch-inhaltliche Erganzung und Ausdifferenzierung bildet sowohl die Grundlage fur die Diskussion um „Erfolg“ in der Stottertherapie (vgl. Punkt 2.7) als auch fur die Entwicklung und die inhaltliche Ausdifferenzierung des Erhebungs- instrumentes dieser Studie (vgl. Kapitel 4).

2.6 Behandlungsmoglichkeiten des Stotterns

,,The treatment of stuttering, like its etiology, is a matter of considerable controversy” (BLOODSTEIN, 1995).

Die Behandlung des Stotterns ist wie die Atiologie des Stotterns ein Aspekt betrachtlicher Kontroverse (vgl. ebd.).

„Wie bei der Beschreibung und Erklarung von Stottern ist auch bei der Behandlung Meinungs- und damit Methodenvielfalt gegeben” (Schoor, 2006, 34).

Derzeit existieren ungefahr 300 Behandlungsverfahren, die in der Therapie des Stotterns eingesetzt werden (Kollbrunner, 2004, in: Schoor, 2006, 34).

Bei der folgenden Darstellung der Behandlungsmoglichkeiten, die ursprunglich fur das idiopathische Stottern entwickelt wurden, handelt es sich um einen Oberblick uber einige in heutiger Zeit haufig angewandte Therapiemethoden, die sowohl einzeln als auch in Kombination miteinander eingesetzt werden konnen. Dabei wird keineswegs ein Anspruch auf eine vollstandige und ausschopfende Auflistung erhoben. Vielmehr handelt es sich um eine Zusammenstellung gangiger Verfahren, die in der Stottertherapie bei Jugendlichen und Erwachsenen verwendet wurden und werden.

In der Behandlung stotternder Kinder kann sich der Einsatz der folgenden dargestellten Behandlungsverfahren von Kind zu Kind interindividuell unterschiedlich modifiziert anbieten. Daruber wurden fur die Therapie redeflussgestorter Kinder weitere Behandlungsansatze und- methoden entwickelt, auf die an dieser Stelle nicht naher eingegangen wird^[6] (zur Vertiefung siehe u.a. Katz-Bernstein, 1997; Sandrieser und Schneider, 2008; Subellok & Katz-Bernstein, 2002).

Die Stottertherapie kann grundlegend in die Schwerpunkte einer direkten oder einer indirekten Behandlungsweise unterteilt werden.

Die Wahl der jeweiligen Therapiemethode(n) zur Behandlung des Stotterns hangt dabei maftgeblich von den im Vorfeld zu bestimmenden Therapiezielen ab, wie auch im weiteren Verlauf der Arbeit deutlich wird.

2.6.1 Indirekte Therapie

Die indirekte Therapie des Stotterns setzt, wie der Name suggeriert, nicht direkt am Stottern selbst an. Das Stottern wird hierbei auf indirektem Wege behandelt, ohne direkt am Symptom zu arbeiten. Ziel ist es, v.a. diejenigen Faktoren zu beeinflussen, die an der Aufrechterhaltung und Auspragung des Stotterns beteiligt sind (vgl. Weikert, 1992,270).

Dabei stehen die sprachlich-pragmatischen Fahigkeiten- wie z.B. ein entspanntes Korpergefuhl beim Sprechen, Sprechfreude sowie positive Emotionen im nonverbalen und verbalen kommunikativen Austausch - im Interessenmittelpunkt (vgl. Schoor, 2006, 36). Methoden der indirekten Stottertherapie sind beispielsweise Selbstsicherheitstraining und Desensibilisierung im sozial-kommunikativen Bereich mit dem Ziel des Abbaus von Sprechangst, psychotherapeutische Verfahren wie z.B. Gesprachstherapie, Spieltherapie, Gestalttherapie, Psychodrama, Selbstinstruk- tion/Autosuggestion und rational-emotive Therapie, die eine Einstellungsanderung und eine angstfreie Selbstdarstellung ermoglichen sollen. Ebenso zahlen korperorientierte Verfahren mit dem Ziel der Entspannung und Tonusregulation sowie Sprach- und Sprechspiele zur Forderung allgemeiner sprachlich-kommunikativer Fahigkeiten zu den Methoden der indirekten Therapie des Stotterns. Die Umfeldarbeit in Form von Elterntraining/Anleitung als Co-Therapeuten, Kommunikations- und Erziehungsberatung zur Vermeidung oder Verringerung kommunikativer Stressoren sind weitere wichtige Methoden der indirekten Stottertherapie (vgl. Schoor, 2006, 35).

2.6.2 Direkte Therapie des Stotterns

Die direkte Stottertherapie besteht in der direkten Arbeit mit der stotternden Person, mit dem Ziel, das Stottern oder das Sprechen direkt zu verandern.

Direkte Ansatze der Stottertherapie lassen sich in zwei Hauptrichtungen untergliedern:

- Stuttering Management oder Stottermodifikationsansatze, sogenannte „Non- Avoidance“ Ansatze (vgl. z.B. Van Riper, 1986; Wendlandt, 1980; Sheehan, 1970) auf der einen Seite und

- Fluency Shaping Ansatze auf der anderen Seite (vgl. z.B. Andrews et al., 1983; Webster, 1974).

Diese beiden Hauptrichtungen werden unter Beschreibung einiger jeweils eigentumlicher Methoden im Folgenden dargestellt.

2.6.2.1 Stottermodifikation/Stuttering Management

Die Stottermodifikation als eine Hauptrichtung der direkten Stottertherapie wurde in den 1930ern an der University of Iowa entwickelt. Fruher als „lowa-Therapie“ bezeichnet, heute aufgrund ihrer Pragung und Weiterentwicklung durch Charles Van Riper auch „Van-Riper-Therapie“ genannt, verfolgt die Stottermodifikation das Ziel, auf auftretende oder sich ankundigende Stotterereignisse zu reagieren und diese gezielt mit Modifikationstechniken zu bearbeiteten (vgl. Natke, 2005, 83 ff.). Anstelle der Vermeidung von Wortern, bei denen Stotterereignisse auftreten oder erwartet werden, wird das Stotterereignis durch den Einsatz von Sprechtechniken, kontrolliert und bearbeitet bzw. verandert. Dabei kann ein sich ankundigendes, spannungsreiches Stotterereignis unter Anwendung der jeweiligen Stottermodi- fikationsmethode dahingehend modifiziert werden, dass es spannungsarm beendet bzw. uberwunden wird.

Grundlage des Stottermodifikationsansatzes bildet ein offener Umgang mit dem eigenen Stottern. Der Abbau von Begleitsymptomen, Angsten, negativen Einstellungen zum Stottern und Vermeidungsverhalten ist integraler Bestandteil dieses sogenannten „Non-Avoidance-Ansatzes“ (vgl. z.B. Wendlandt, 1984, 78 ff). Stotterereignisse sollen nicht vermieden, sondern kontrolliert und modifiziert werden. Bereits durch die Arbeit auf der psychosozial-emotionalen Ebene verringert sich bei vielen Betroffenen die Auftretenshaufigkeit der Stotterereignisse maftgeblich.

Durch den Abbau der offenen und verdeckten Begleitsymptomatik - einschlieftlich jeglichen Ankampfverhaltens, orofazialen und ganzkorperlichen Mitbewegungen - wird das Stottern auf die reine Kernsymptomatik reduziert, die es mittels des Einsatzes von Sprechtechniken zu bearbeiten gilt. Da die Stottermodifikation nicht die gesamte Sprechweise verandert, sondern lediglich das auftretende oder sich ankundigende Stottersymptom modifiziert, handelt es sich hierbei um einen lokalen Ansatz.

Im Folgenden werden einige Modifikationstechniken zur Veranderung des Stotterns dargestellt:

2.6.2.1.1 Leiser, weicher, gedehnter Stimmeinsatz

Im Gegensatz zu einem harten oder festen Stimmeinsatz werden die Stimmbander bei einem weichen Stimmeinsatz (engl.: gentle onset) allmahlich so sanft wie moglich in Schwingungen versetzt, um das Auftreten von Spannungen im Kehlkopf- und Glottisbereich zu verhindern. Idealerweise wird so leise und weich wie moglich begonnen. Der Anlaut eines Wortes soll leise und weich eingesetzt und der erste Vokal im Wort daraufhin gedehnt werden. Der Vokal soll dabei innerhalb einer Sekunde und auf die normale Lautstarke anschwellen (vgl. Pruft, 2005 b, 39 f.). Dabei wird der Atemstrom koordiniert durch die entspannten Stimmbander gefuhrt. Die Luft und/oder die Phonation gehen dabei der Bewegung der Artikulatoren voran (vgl. Ham, 2000, 315).

Wichtig sind des Weiteren lockere Kontakte der am Sprechen beteiligten Strukturen (z. B. bei Bilabialen ein lockerer Lippenkontakt, bei Velaren ein nur leichter Kontakt des Zungenruckens mit dem weichen Gaumen etc.). In diesem Zusammenhang wird haufig von Jeichtem Konsonantenkontakf (Ham, 2000) gesprochen bzw. davon, die (Anfangs-)Konsonanten „klein“ zu halten (vgl. Pruft, 2005 b, 38). Der Stotternde beginnt die Phonation ohne ubermaftige Spannung. Die Verengung im Mundraum sowie der Grad der Kontakte bei der Artikulation von Konsonanten werden verringert (vgl. Ham, 2000, 315 f.), sodass Verkrampfungen und Anspannungen im orofazialen Bereich moglichst vorgebeugt werden.

Die sogenannte „slide technique von Sheehan (1958) beruht auf dem selben Prinzip: ..Basically, the slide is a form of voluntary stuttering which is employed prior to getting stuck on a feared word1 (vgl. Daly in: Curlee & Perkins, 1985, 361). Auch Van Riper (1986) nutzt das Prinzip des leisen, weichen Stimmeinsatzes fur unterschiedliche Methoden wie z.B. das Pull-out (vgl. Punkt 2.6.2.1.5) oder die Nachbesserung (vgl. Punkt 2.6.2.1.4).

2.6.2.1.2 Lautvorschaltung

Eine andere Art der Veranderung des Stimmeinsatzes besteht darin, dem eigentlich zu artikulierenden Laut einen anderen Laut vorzuschalten.

Sowohl der stimmlose Laut /h/ als auch stimmhafte Laute wie z.B. /e/, /w/ oder /m/ wurden bereits Mitte des 19. Jahrhunderts als vorgeschaltete Laute eingesetzt. Bereits A. Gutzmann praferierte die sogenannte „Anhauchtechnik“ (vgl. ebd., 1879), mit der er durch Vorschaltung eines /h/ eine Losung von Anspannungen der orofazialen Muskulatur, v.a. der Sprechmuskulatur, zu erzielen versuchte (vgl. Fiedler & Standop, 1994, 131).

Die Methode der Lautvorschaltung zur Veranderung des Stimmeinsatzes wird haufig von Stotternden aus eigenem Anlass verwendet, da diese als Starthilfe dienen kann, um in ein gefurchtetes Wort besser hineinzukommen.

2.6.2.1.3 Lockere Silbenwiederholungen

Lockeres Stottern, im Gegensatz zu spannungsreichem Stottern, besteht in reinen Laut- bzw. Silbenwiederholungen am Artikulationspunkt, die frei von orofazialen oder gesamtkorperlichen Anspannungen sind und i.d.R. nicht mit Mitbewegungen einhergehen. Diese sogenannten Jockeren lowa-Wiederholungen“ (Ham, 2000, 314) sollen langfristig angespannte Stottermomente ersetzen, in dem der Stotternde zunachst in Obungssituation sein Stottern spannungsarm modifiziert und sukzessiv in immer mehr Situationen im Alltag anzuwenden lernt. Ziel ist es, „aus dem Stotternden ein nicht-flussig-sprechendes Individuum (zu) machen, das immer weniger zum Stottern neigt“ (Ham, 2000, 314).

,,The goal, in short, was not to speak without stuttering, but to stutter fluently1'

(Bloodstein, 1995,418).

Kurz gesagt, das Ziel besteht nicht darin, ohne Stottern zu sprechen, sondern flussig zu stottern (vgl. ebd.).

2.6.2.1.4 Nachbesserung

Unter der Nachbesserung (engl.: cancellation) wird eine Behandlungsmethode des Stotterns verstanden, nach der ein Wort komplett ausgestottert wird und nach einer kurzen Sprechpause erneut artikuliert wird (vgl. Van Riper, 1986, 125 ff.).

Mit der Nachbesserung wird das Ziel verfolgt, das Stotterverhalten des Betroffenen zu formen und zu verhindern, dass sich die Storung selbst aufrechterhalt. Der Zweck der Nachbesserung besteht zum einen in der taktischen Anwendung zur Verbesserung der Sprachproduktion, zum anderen in der therapeutischen Anwendung als Grundlage zur Konfrontation mit sich selbst, was v. a. die Thematisierung von Angst, Vermeidung und Ankampfverhalten impliziert (vgl. Ham, 2000, 157). Die Nachbesserung dient dabei als Medium, neue Reaktionen auf diejenigen Reize zu erlernen, die die abnormen Stotterreaktionen auslosen (vgl. Van Riper, 1986, 126).

2.6.2.1.5 Pull-out

Unter Pull-outs versteht man eine Technik in der Stottertherapie, mit der der Stotternde wahrend eines unwillkurlichen und unkontrollierten Stotterereignisses die Kontrolle uber sein Sprechen zuruckgewinnt. Haufig wird das Pull-out auch als „Korrekturversuch“ bzw. als ,,Korrektur wahrend des Blocks1 (Speech foundation of America, zit. n. Ham, 2000, 182) bezeichnet. Nimmt der Stotternde das Auftreten eines Stotterereignisses nicht im Vorfeld wahr, sondern bemerkt dieses erst, wenn er bereits ins Stottern gerat, so bietet sich die Anwendung der Methode des Pull-outs an, um sich - wie der Name bereits besagt (engl.: pull out) - aus dem Stotterereignis herauszuziehen bzw. sich aus diesem zu befreien. Gregory (1968) schlug eine sehr treffende Definition vor: ,,Die Befreiung (pull-out) besteht darin, dass der Sprecher nicht zulasst, dass der Sprechblock seinen Lauf nimmt, sondern sein Verhalten modifiziert, wahrend er das Wort spricht“ (ebd., zit. n. Van Riper, 1986, 135).

Bemerkt der Betroffene das Auftreten von Stottersymptomen jedoch fruhzeitig, so kann er auf diese Technik verzichten und im Vorfeld mit anderen Methoden und/oder Techniken reagieren (vgl. Ham, 2000, 182). Dafur ist eine gute Fahigkeit zur vorzeitigen Symptomwahrnehmung unabdingbar.

Befindet sich der Stotternde bereits in dem Stotterereignis und mochte sich mit der Methode des Pull-outs aus diesem herausziehen, so hat er verschiedene

Moglichkeiten, sein Stottern zu modifizieren. Er kann sich beispielsweise durch den Abbau von Spannung mit lockerem Stottern, frei von Ankampfverhalten, oder aber durch den Einsatz eines leisen, weichen Stimmeinsatzes an genau der Stelle, an der das Stotterereignis gerade auftritt, aus diesem heraushelfen (vgl. Van Riper, 1986, 135 ff.).

Van Riper, der die Methode des Pull-outs entwickelte und sie mehr und mehr ausarbeitete, schlug die kombinierte Anwendung von Pull-outs und Nach- besserungen vor (vgl. Van Riper, 1986, 143).

2.6.2.2 Fluency Shaping

Neben der Stottermodifikation ist das Fluency Shaping die zweite Grundrichtung in der Therapie des Stotterns. Der aus dem Englischen stammende Begriff ..Fluency Shaping1 kann ubersetzt werden mit „Flussigkeitsformung“ und bezeichnet die Veranderung der Sprechweise hin zur Sprechflussigkeit. Ziel des Fluency Shaping ist es, eine flussige Sprechweise aufzubauen, die ein moglichst hohes Maft an Sprechkontrolle ermoglicht, sowohl durch die Ausweitung spontaner Flussigkeit als auch durch den Aufbau kontrollierter Flussigkeit (vgl. Guitar, 1998, 332).

Fluency Shaping Techniken werden im Rahmen der Therapie systematisch angebahnt, indem die neue Sprechweise i.d.R. zunachst in einem stark verlangsamten Sprechtempo eingeubt wird. Erst im Verlauf der Behandlung wird das Sprechtempo zunehmend gesteigert und kann dem normalen Sprechtempo angeglichen werden.

Bereits im 18. Jahrhundert verwendeten u. a. Albert und Hermann Gutzmann sowie Kussmaul Sprechubungen in der Stottertherapie, die in einer Reduzierung des Sprechtempos und einer Veranderung der Sprechweise durch Rhythmisierung, Prolongationen und Veranderungen des Stimmeinsatzes bestanden (vgl. Natke, 2005, 80 f.).

2.6.2.2.1 Sprechen mit durchgangiger Phonation

Unter dem Sprechen im Stimmfluss, als eine Methode des Fluency Shaping, wird das Verbinden einzelner Silben miteinander verstanden, wobei eine kontinuierliche Phonation uber mehrere Worter oder (Teil-)satze hinweg aufrechterhalten wird.

Nach einer anfanglichen Dehnung des ersten Vokals sollen alle Worter so miteinander verbunden werden, als seien sie ein einziges zusammenhangendes Wort (vgl. Ham, 2000, 318).

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^[1] Dehnbare Konsonanten: l, w, m, n, s, j, rj, r,3 (Jassens, 2004, 11)

^[2] Reibelaute wie z.B. f, w, v, z, s, J, g, x. An der mit den artikulierenden Organen hergestellten Verengung wird der Luftstrom gebrochen und auf diese Weise der konsonantische Laut erzeugt (Dupuis & Kerkhoff, 1992, 222).

^[3] Parakinese: qualitativ von der Norm abweichendes meist komplexes Bewegungsmuster, das haufig Gestik, Mimik und Sprache betrifft (vg. Pschyrembel, 2007, 1434).

^[4] Unter eine Domane wird eine praktikable und sinnvolle Menge von miteinander im Zusammenhang stehenden physiologischen Funktionen, anatomischen Strukturen, Handlungen, Aufgaben oder Lebenszeichen verstanden (vgl. ICF, WHO, 2005, 9).

^[5] Der Begriff „Sprechtechniken“ ist in dieser Arbeit im weiteren Sinne zu verstehen und schlielJt sowohl Fluency Shaping Techniken als auch Stottermodifikationstechniken mit ein.

^[6] In der Stichprobe dieser Arbeit (n = 61) ist lediglich ein neurogen stotterndes Kind im Alter von 8 Jahren und ein neurogen stotternder Jugendlicher im Alter von 14 Jahren enthalten. Bei allen anderen neurogen Stotternden dieser Stichprobe handelt es sich um Erwachsene (vgl. Punkt 7.3.2).