Die Entwicklung des Risikostrukturausgleichs und dessen Auswirkungen auf die gesetzliche Krankenversicherung

Inhaltsverzeichnis

Verzeichnis der verwendeten Formelzeichen und Abkurzungen

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Historie und Zielsetzung des Risikostrukturausgleichs

3. Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs bis 2008
3.1. Berechnung des Beitragsbedarfs
3.2. Berechnung der Finanzkraft
3.3. Ermittlung des Transfervolumens
3.4. Risikopool
3.5. Disease Management Programme

4. Wirkungen des Risikostrukturausgleichs bis 2008
4.1. Entwicklung des Transfervolumens zwischen den Krankenkassen
4.2. Entwicklung der Beitragssatze
4.3. Entwicklung der Versichertenbestande
4.4. Wirkungen des Risikopools
4.5. Wirkungen von Disease Management Programmen
4.6. Dysfunktionalitaten im Risikostrukturausgleich bis 2008

5. Morbiditatsorientierter Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds
5.1. Funktionsweise des morbiditatsorientierten Risikostrukturausgleichs
5.2. Anmerkungen zur Wirkung des morbiditatsorientierten Risikostruktur- ausgleichs

6. Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

Anlagenverzeichnis

Verzeichnis der verwendeten Formelzeichen und Abkurzungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabellenverzeichnis

Tab. 1 Allgemeiner Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung 1992 bis 2008

Tab. 2 Teil-Beitragssatz fur Verwaltungskosten 2008

Tab. 3 Anteile bestimmter Versichertengruppen an den gesamten Versicherten einer Kassenart und Altersdurchschnitt 2008 im Vergleich zu 1998

Tab. 4 Anteile bestimmter Versichertengruppen an den gesamten Versicherten der GKV 2008 im Vergleich zu 1998

Tab. 5 Ausgleichsforderungen und -verpflichtungen im Risikopool 2006

Tab. 6 Finanzielle Wirkung des Risikopools im Jahresausgleich 2006

Tab. 7 Zuschlage im morbiditatsorientierten Risikostrukturausgleich im Ver- gleich zum Risikostrukturausgleich bis 2008

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1 Entwicklung des Risikostrukturausgleichs 1994 bis 2009

Abb. 2 Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung

Abb. 3 Beispiel Grundprinzip des Risikostrukturausgleichs

Abb. 4 Funktionsweise des Risikopools

Abb. 5 Entwicklung des Transfervolumens 1994 bis 2008

Abb. 6 Finanztransfers im Risikostrukturausgleich 2008

Abb. 7 Entwicklung der Differenzen zwischen rechnerischem Beitragssatz ohne RSA und Beitragssatz mit RSA 1999 bis

Abb. 8 Entwicklung der Versichertenzahlen nach Kassenarten 1998 bis 2008

Abb. 9 Versichertenentwicklung nach Altersgruppen am Bsp. der EAN und BKK

Abb. 10 Durchschnittliche standardisierte Leistungsausgaben mit und ohne DMP- Regelung im Jahresausgleich 2007

Abb. 11 Risikoadjustierte Zuweisungen im morbiditatsorientierten Risikostruktur- ausgleich

1. Einleitung

Im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1992 hat der Gesetzgeber beschlossen, in der gesetzlichen Krankenversicherung ab 1996 die Kassenwahlfreiheit einzufuhren. Damit wurden die Grundlagen fur eine wettbewerbliche Orientierung der gesetzlichen Kranken­versicherung geschaffen, mit dem Ziel einer Effizienz- und Effektivitatssteigerung sowie einer Verbesserung der Qualitat in der Gesundheitsversorgung. Gleichzeitig sollte das Prinzip der Solidaritat gewahrt bleiben. Die Wahlfreiheit wurde daher mit dem Kontrahie- rungszwang und Diskriminierungsverbot verbunden.

Ein wettbewerblicher Ordnungsrahmen vor dem Hintergrund des Solidaritatsprinzips er- fordert Instrumente, die Wettbewerbsverzerrungen verhindern und Anreize der Kranken- kassen zur Risikoselektion verringern. Aus diesem Grund wurde bereits 1994 ein finanziel- ler Ausgleichsmechanismus, der Risikostrukturausgleich, zwischen den Krankenkassen eingerichtet. Zentrale Funktion des Risikostrukturausgleichs ist es, den Wettbewerb und das Solidaritatsprinzip gleichermaBen zu sichern. Er hat insbesondere die Aufgabe, die Unterschiede in den Versichertenstrukturen zwischen den Versicherern zu neutralisieren, so dass die Kassen ihren Blick weg von dem Risiko der Versicherten hin zu deren Versor- gung richten.

Der Risikostrukturausgleich als Element der gesetzlichen Krankenversicherung ist seit der Einfuhrung des Instrumentes regelmaBig Bestandteil gesundheitspolitischer Diskussionen. Die grundsatzliche Notwendigkeit wird heute jedoch kaum noch in Frage gestellt. Die Schwerpunkte der Auseinandersetzung konzentrieren sich vielmehr auf die zweckmaBige Ausgestaltung des Finanzausgleichssystems.

Die vorliegende Arbeit beschaftigt sich mit den Wirkungen des Risikostrukturausgleichs. Untersucht wird, inwieweit der Risikostrukturausgleich die an ihn gestellten Erwartungen erfullt. Im Fokus steht die Analyse des Finanzausgleichssystems in seiner Ausgestaltung bis 2008. Aber auch die aktuellste Weiterentwicklung zu einem morbiditatsorientierten Risikostrukturausgleich soll betrachtet werden.

Im Kapitel 2 wird zunachst beschrieben, aus welchen Grunden der Gesetzgeber den Risi- kostrukturausgleich eingefuhrt hat. Die Ziele und Aufgaben des Finanzausgleichsmecha- nismus werden herausgearbeitet und es wird dargestellt, welche Anderungen seit In-Kraft- Treten vorgenommen wurden.

Die Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs bis 2008 wird im dritten Kapitel erlau- tert. Es wird betrachtet, welche Risikofaktoren ausgeglichen und wie die Transferzahlun- gen zwischen den Krankenkassen berechnet werden. AnschlieBend wird die Ausgestaltung des Risikopools und der Disease Management Programme thematisiert.

Kapitel 4 geht der Frage nach, welche Wirkungen der Risikostrukturausgleich in Bezug auf die Entwicklung der Finanztransfers, Beitragssatze und Versichertenstrukturen entfaltet. Dabei wird insbesondere analysiert, ob der Risikostrukturausgleich seine Aufgaben und Ziele tatsachlich erfullt und welche Defizite bestehen. Die Betrachtung, inwieweit die Ein- fuhrung des Risikopools und der Disease Management Programme zur Erreichung der Zie- le beitragen, ist ebenfalls Bestandteil dieses Kapitels.

Das 5. Kapitel befasst sich mit der aktuellsten Reform des Finanzausgleichssystems, dem morbiditatsorientierten Risikostrukturausgleich. Zunachst wird darauf eingegangen, wie der Risikostrukturausgleich ab 2009 ausgestaltet ist. Die wesentlichen Veranderungen zum alten System werden herausgearbeitet. AnschlieBend wird untersucht, ob der morbiditats- orientierte Risikostrukturausgleich in der Lage ist, die Unzulanglichkeiten des bisherigen Ausgleichssystems zu beseitigen.

In der Schlussbetrachtung werden die wesentlichen Resultate der Untersuchung zusam- mengefasst.

2. Historie und Zielsetzung des Risikostrukturausgleichs

Im vorliegenden Kapitel soil dargestellt werden, aus welchen Grunden der Gesetzgeber die Einfuhrung des Risikostrukturausgleichs (im Folgenden kurz: RSA) beschlossen hat. Dar- uber hinaus sollen die Aufgaben und Ziele des RSA beschrieben werden. AbschlieBend wird kurz darauf eingegangen, welche Anderungen seit In-Kraft-Treten des RSA vorge- nommen wurden.

Der RSA wurde im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetz (im Folgenden kurz: GSG) von 1992 zusammen mit dem Recht auf freie Kassenwahl fur alle Versicherten eingefuhrt.¹ Das GSG sollte die notwendigen Voraussetzungen fur einen intensivierten Wettbewerb schaf- fen, um eine effektive, effiziente und bedarfsgerechte Versorgung sicherzustellen.²

Hintergrund fur die weitreichende Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (im Fol­genden kurz: GKV) waren Wettbewerbsverzerrungen, die auf das berufs- bzw. betriebsori- entierte Zuweisungssystem fur alle Pflichtversicherten zuruckzufuhren sind. Bis zur Um- setzung des GSG war das System der GKV durch eine prinzipielle Bindung der Mitglieder, nach Berufsstatus, Betriebs- oder Innungszugehorigkeit, an eine gesetzliche Krankenkasse gekennzeichnet. Wahlmoglichkeiten zwischen den Kassen bestanden nur in beschranktem Umfang. Insbesondere Arbeiter hatten kaum eine Chance, die Krankenkasse zu wechseln. Die Zuordnung der Pflichtversicherten wurde im Wesentlichen folgendermaBen vorge- nommen:

Grundsatzlich waren die Allgemeinen Ortskrankenkassen (im Folgenden kurz: AOK) fur alle von der gesetzlichen Krankenversicherung erfassten Personen zustandig, es sei denn, es bestand eine gesetzlich anders geregelte Kassenzustandigkeit. Gab es in einem Betrieb eine Betriebskrankenkasse (im Folgenden kurz: BKK), ubernahm diese die Funktion der AOK als Pflichtkasse. In Handwerksbetrieben, die Mitglied einer Innung waren, trat die Innungskrankenkasse (im Folgenden kurz: IKK) als Pflichtkasse an die Stelle der AOK. Den Ersatzkassen fur Angestellte und Arbeiter (im Folgenden kurz: EAN, EAR) wurden keine Versicherten gesetzlich zugewiesen. Sie konnten sich fur besondere Berufsgruppen offnen. Zum Beispiel standen die Barmer Ersatzkasse und die Deutsche Angestellten Kran- kenkasse allen Angestellten offen. Die Techniker Krankenkasse hingegen war nur fur An- gestellte technischer Berufe und die Gmunder Ersatzkasse nur fur bestimmte Metallfachar- beiter zuganglich. Dazu kamen drei Sondersysteme. Die Bundesknappschaft fur den Berg- bau, die See-Krankenkasse fur die Seeschifffahrt sowie die Landwirtschaftlichen Kassen fur Landwirte.³

Dieses Mischsystem von Pflicht- und Wahlkassen hatte schwerwiegende Verwerfungen innerhalb des Systems der GKV hervorgerufen. Als Folge des Zuweisungsprinzips war es zu einer Beitragssatzspanne zwischen 8 und 16 % gekommen. Die erheblichen Differenzen in den Beitragssatzen waren jedoch nicht Ergebnis unterschiedlicher Effizienz der Kassen, sondern das Resultat ungleicher Versichertenstrukturen. Unterschiede bestanden vor allem hinsichtlich der beitragspflichtigen Einnahmen, der Anzahl beitragsfrei Mitversicherten und des Morbiditatsgeschehens ihrer Versicherten. Es war nicht mehr zu rechtfertigen, dass Versicherte fur im Prinzip gleiche Leistungen unterschiedliche Beitragssatze zahlen, da sie weniger Kassenwahlrechte zugewiesen bekommen hatten.⁴

Aus diesen Grunden hat sich der Gesetzgeber 1992 entschieden, durch die Gewahrung des Rechts der freien Kassenwahl ab 1996 mehr Markt und Wettbewerb im Gesundheitswesen zu erreichen. Gleichzeitig sollte jedoch das Prinzip der Solidaritat gewahrt bleiben. Die Wahlfreiheit wurde daher verbunden mit Kontrahierungszwang und Diskriminierungsver- bot.⁵ Ersteres umfasst die Verpflichtung der Krankenkasse, jeden Antragsteller zu versi- chern. Letzteres untersagt die Differenzierung der Beitrage nach dem individuellen Er- krankungsrisiko.⁶ Nach dem Solidarprinzip erhalt jeder GKV-Versicherte im Krankheits- fall Leistungen, die den jeweiligen medizinischen Erfordernissen entsprechen, tragt aber zu den Aufwendungen, aufgrund von einkommensproportionalen Beitragen, nur entsprechend seiner wirtschaftlichen Leistungsfahigkeit bei.⁷

Ein Wettbewerb unter den Pramissen des Solidaritatsprinzips kann nur zu Stande kommen, wenn Ungleichheiten in der Verteilung der Risiken von Versicherten zwischen den Kran- kenkassen ausgeglichen werden. Ohne einen Ausgleich von strukturellen Belastungsunter- schieden, die unabhangig von der Qualitat und Wirtschaftlichkeit der Versorgung entstan- den sind, wurde sich der Kassenwettbewerb auf die Selektion von gesunden, jungen und einkommensstarken Versicherten konzentrieren. Volkswirtschaftlich betrachtet, bedeutet das eine Verschwendung von Ressourcen, die nicht fur die Versorgung der Patienten zur Verfugung stehen.⁸ Um dem entgegenzuwirken hat der Gesetzgeber im Rahmen des GSG auch die Einfuhrung eines an Einnahmen orientierten, bundesweiten, unbefristeten und kassenartenubergreifenden RSA beschlossen, der die Risikokomponenten Alter, Ge- schlecht, Invaliditat (Status als Berufs- oder Erwerbsunfahigkeitsrentner) und Kranken- geldanspruch berucksichtigt.⁹ Der RSA soll zum einen Einnahmeunterschiede aufgrund der unterschiedlichen Hohe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder einer Kranken- kasse und zum anderen Belastungsunterschiede aufgrund unterschiedlicher Verteilung der Morbiditatsrisiken sowie der unterschiedlichen Anteile beitragsfrei versicherten Familien- angehorigen ausgleichen.¹⁰

Dem RSA kommt die Aufgabe zu, Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Krankenkas- sen, die sich aus der unterschiedlichen Zusammensetzung ihrer Versicherten ergeben, zu bereinigen.¹¹ Die Ungleichverteilung der Risiken, die zu den erheblichen Beitragssatzun- terschieden in der Kassenlandschaft gefuhrt haben, sollte aufgehoben werden. Ziele des RSA sind deshalb, die von den unterschiedlichen Risikostrukturen der Kasse ausgehenden Effekte auf die Hohe des Beitragssatzes auszugleichen und jeder Krankenkasse quasi- risikoaquivalente Beitragseinnahmen zukommen zu lassen.¹² Die dann verbleibenden Bei- tragssatzdifferenzen sollen nur noch Leistungs- und Wirtschaftlichkeitsunterschiede der einzelnen Kassen widerspiegeln. Daneben ist die Verringerung der Anreize zur Risikose- lektion ein wichtiges Ziel.¹³ Dem RSA kommt dabei die Aufgabe zu, die aus Sicht der Kran­kenkasse bestehenden Unterschiede zwischen guten und schlechten Risiken aufzuheben und ihre Beachtung gleichermaBen auf alle GKV-Mitglieder zu lenken. Dadurch sollte das Interesse der Krankenkasse geweckt werden, sich im Wettbewerb durch die Verbesse- rung von Qualitat und Wirtschaftlichkeit in der Versorgung zu profilieren.¹⁴ Insgesamt stand die Sicherstellung eines verzerrungsfreien und funktionalen Kassenwettbewerbs im Vordergrund.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Entwicklung des Risikostrukturausgleichs 1994 bis 2009

Quelle: eigene Darstellung

Um den Krankenkassen mit Beginn der Kassenwahlfreiheit ab 1996 gleiche Startchancen zu gewahrleisten, wurde der RSA bereits 1994 fur die allgemeine Krankenversicherung eingefuhrt. 1995 erfolgte auch der Einbezug der Krankenversicherung der Rentner.¹⁵ Auf- grand erheblich abweichender Grundlohnsummen und Leistungsausgaben wurde der RSA zunachst getrennt fur die Rechtskreise Ost und West durchgefuhrt. Seit 1999 wird nunmehr der Ausgleich der Einnahmeseite nicht mehr getrennt vorgenommen. Im Zeitraum von 2001 bis 2007 erfolgte eine schrittweise Rechtsangleichung auch auf der Ausgabenseite, so dass seit dem ein deutschlandweit ungeteilter RSA existiert.¹⁶ Mit dem „Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ aus dem Jahr 2001 hat der Gesetzgeber die Weiterentwicklung des RSA beschlossen. Als kurzfristige MaB- nahme wurde zum einen ab 2002 ein partieller Ist-Ausgabenausgleich fur besonders auf- wandige Leistungsfalle, der Risikopool, eingerichtet. Zum anderen wurde die Anbindung von Disease Management Programmen (im Folgenden kurz: DMP) an den RSA vorge­nommen. Daruber hinaus sah das Gesetz vor, den RSA ab 2007 morbiditatsorientiert zu gestalten. Die politischen Schritte zur Umsetzung blieben zunachst jedoch aus, so dass der morbiditatsorientierte RSA erst zum 01.01.2009 zusammen mit dem Gesundheitsfonds realisiert werden konnte.¹⁷

Zusammenfassend kann konstatiert werden, dass Wettbewerb in einem solidarischen Kran- kenversicherungssystem ein gutes Ausgleichssystem erforderlich macht, um Anreize zur Risikoselektion zu verringern und insgesamt einen Kassenwettbewerb um Qualitat und Wirtschaftlichkeit zu fordern. Der RSA ist daher ein wichtiges Kernelement einer solidari­schen Wettbewerbsordnung. Ob der RSA seinen Aufgaben gerecht wird, soll im Rahmen dieser Arbeit analysiert werden.

3. Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs bis 2008

Bevor im nachsten Kapitel auf die Auswirkungen des RSA vor seiner Weiterentwicklung zum MRSA eingegangen wird, ist es notwendig die Funktionsweise des RSA zu verstehen. Daher wird in diesem Kapitel beschrieben, wie der RSA bis 2008 ausgestaltet war.

Abb. 2: Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Hoppner, K.; S. GreB; H. Rothgang; J. Wasem; B. Braun; M. Buitkamp (2005): Grenzen und Dys- funktionalitaten des Kassenwettbewerbs in der GKV: Theorie und Empirie der Risikoselektion in Deutschland, ZeS-Arbeitspapier Nr. 4/2005, Bremen, S. 20

Mit dem RSA wird jede Krankenkasse hinsichtlich ihrer Versichertenstruktur so gestellt, als entsprache diese dem Durchschnitt aller Kassen.¹⁸ Vollzogen wird der RSA auf zwei Ebenen (Abb. 2): es erfolgt ein Ausgleich aufgrund der unterschiedlichen einkommensab- hangigen Einnahmen und ein Ausgleich der unterschiedlichen risikostrukturabhangigen Ausgaben der Kassen.¹⁹ Bedeutende RechengroBen in diesem Zusammenhang sind der Beitragsbedarf und die Finanzkraft, die im Folgenden naher betrachtet werden.

3.1. Berechnung des Beitragsbedarfs

Der Beitragsbedarf ist der Geldbetrag, der einer Kasse zur Versorgung ihrer Versicherten im RSA zur Verfugung gestellt wird. Er spiegelt die Hohe jener Leistungsausgaben wieder, die der Krankenkasse unter Zugrundelegung ihrer spezifischen Versichertenstruktur im GKV-Durchschnitt entstunden.²⁰ Zur Ermittlung des Beitragsbedarfs ist es zunachst erfor- derlich, die im RSA berucksichtigungsfahigen Leistungsausgaben zu erfassen. Dazu wer­den nicht die Gesamtausgaben der Kassen, sondern nur die um Mehr-, Ermessens- und Erprobungsleistungen sowie um Verwaltungskosten verringerten Leistungsausgaben be- rucksichtigt.²¹

Die anrechnungsfahigen Leistungsausgaben werden in neun Hauptleistungsbereichen er- fasst. Diese sind:²²

Hauptleistungsbereich 1: Arzte
Hauptleistungsbereich 2: Zahnarzte
Hauptleistungsbereich 3: Apotheken
Hauptleistungsbereich 4: Krankenhauser
Hauptleistungsbereich 5: Sonstige Leistungsausgaben, wie zum Beispiel Heil- und Hilfsmittel
- Hauptleistungsbereich 6: Krankengeld
- Hauptleistungsbereich 7: Nichtarztliche Leistungen der ambulanten Dialyse, wie zum Beispiel Sachleistungen, Dialyse im Ausland
- Hauptleistungsbereich 8: nicht belegt
- Hauptleistungsbereich 9: Berucksichtigungsfahige Mehrleistungen fur in DMP eingeschriebene Versicherte (beispielsweise Vorsorgeleistungen, medizinische Rehabilitation im Rahmen von DMP)

Der bis 2008 angewandte RSA wurde auf Grundlage eines sogenannten Zellenansatzes durchgefuhrt, das heiBt es erfolgte eine Zuordnung der Leistungsausgaben zu RSA-Zellen. Diese Zellen werden gemaB den Risikofaktoren Alter, Geschlecht, Bezug einer Erwerbs- minderungsrente und Krankengeldanspruch gebildet. Die Risikokomponenten werden wie folgt in den RSA-Zellen differenziert:²³

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

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Dadurch errechnen sich theoretisch insgesamt 91 * 3 * 2 * 2 = 1.092 mogliche RSA- Zellen. Die Gruppe der Erwerbsminderungsrentner wird allerdings nur fur die Altersgrup- pen 35 bis 65 belegt und die Kombination „Bezug einer Erwerbsminderungsrente“ und „erhohter Krankengeldanspruch“ ist nicht zu berechnen. Es verbleiben damit 670 Zellen, innerhalb derer die Leistungsausgaben einer Krankenkasse zu erfassen sind.²⁴ Neben den Leistungsausgaben ist von den Krankenkassen auch die Zahl der Versicherten, differen- ziert nach den RSA-Zellen an das Bundesversicherungsamt (im Folgenden kurz: BVA) zu melden. Mit Hilfe dieser Daten berechnet das BVA standardisierte Leistungsausgaben fur jede Versichertengruppe (sLAg), indem die berucksichtigungsfahigen Ausgaben der ent- sprechenden Zelle (Lpg) uber alle Kassen aufaddiert und durch die Zahl der Versicherten (Vpg) in den jeweiligen Gruppen dividiert werden. Damit entsteht ein GKV-weit gultiger Durchschnittswert fur jede Merkmalsauspragung.²⁵

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Um den kassenindividuellen Beitragsbedarf einer Krankenkasse (BBp) zu ermitteln, wer­den uber alle Versichertengruppen hinweg die Versicherungszeiten der Krankenkasse (Vpg) mit den berechneten standardisierten Leistungsausgaben der jeweiligen RSA-Zelle (sLAg) multipliziert. Die Summe daraus ergibt den Geldbetrag, den die jeweilige Krankenkasse aus dem RSA zugewiesen bekommt.²⁶

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Gelingt es einer Kasse, die tatsachlichen Leistungsausgaben unter dem Beitragsbedarf zu halten, entstehen positive Deckungsbeitrage, die bei der entsprechenden Krankenkasse verbleiben. Ubersteigen die tatsachlichen Ausgaben den Beitragsbedarf, ist das von der jeweiligen Krankenkasse selbst uber den Beitragssatz zu finanzieren.

3.2. Berechnung der Finanzkraft

Die Einnahmeseite der Krankenkasse wird durch die Finanzkraft (FKp) ausgedruckt. Die Finanzkraft bezeichnet das Potential der Kasse, einkommensabhangige Beitrage zu erhe- ben.²⁷ Um die Finanzkraft zu berechnen, ist zuvor die Ermittlung des Ausgleichsbedarfs- satzes (ABS) erforderlich. Der Ausgleichsbedarfssatz ist ein fiktiver GKV-weiter durch- schnittlicher Beitragssatz zur Finanzierung der im RSA berucksichtigungsfahigen Leis- tungsausgaben und wird berechnet, indem die Summe aller Beitragsbedarfe aller Kranken- kassen ins Verhaltnis zu den beitragspflichtigen Einnahmen (BpEp) der Mitglieder aller Kassen gesetzt wird.²⁸

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Finanzkraft der einzelnen Kassen ergibt sich aus der Multiplikation der beitragspflich- tigen Einnahmen der Mitglieder der Krankenkasse mit dem Ausgleichsbedarfssatz.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Dies entspricht dem Anteil der beitragspflichtigen Einnahmen, den eine Kasse zur Finan- zierung des bundesweiten RSA erbringen muss.²⁹

3.3. Ermittlung des Transfervolumens

Theoretisch fuhrt jede Krankenkasse ihre Finanzkraft in den RSA ab und bekommt ande- rerseits ihren Beitragsbedarf aus dem RSA uberwiesen. Die Finanzkraft muss in der Sum­me uber alle Krankenkassen genau der Summe der Beitragsbedarfe entsprechen.

In der Praxis werden die beiden Zahlungsstrome miteinander saldiert.³⁰ Die Transfersum- me (Zp) ergibt sich also durch die Gegenuberstellung von Beitragsbedarf und Finanzkraft.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Ist der Beitragsbedarf einer Krankenkasse groBer als die Finanzkraft, hat die Krankenkasse einen Ausgleichsanspruch in Hohe der Differenz zwischen Finanzkraft und Beitragsbedarf. 1st die Finanzkraft umgekehrt hoher als der Beitragsbedarf, muss die Kasse eine Aus- gleichszahlung vornehmen.³¹

- Finanzkraft < Beitragsbedarf = Empfangerkasse
- Finanzkraft > Beitragsbedarf = Zahlerkasse

Zum besseren Verstandnis soll an dieser Stelle die grundsatzliche Funktionsweise des RSA an einem stark vereinfachten Beispiel dargestellt werden. Dazu wird davon ausgegangen, dass nur zwei Krankenkassen, Kasse A und Kasse B, existieren, die jeweils nur einen Ver- sicherten haben. Der Versicherte der Kasse A hat beitragspflichtige Einnahmen in Hohe von 20.000 Euro und im RSA berucksichtigungsfahige Leistungsausgaben von 5.000 Euro. Das Mitglied der Kasse B hat ein Einkommen von 30.000 Euro und anrechnungsfahige Leistungsausgaben von nur 2.000 Euro.

Zunachst sollen die standardisierten Leistungsausgaben gemaB der Gleichung (1) berech- net werden:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die durchschnittlichen Ausgaben betragen demnach 3.500 Euro. Im nachsten Schritt wer­den die kassenindividuellen Beitragsbedarfe entsprechend der Gleichung (2) ermittelt:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

In diesem vereinfachten Beispiel bekommen beide Kassen also einen Geldbetrag von 3.500 Euro zur Versorgung ihrer Versicherten im RSA zur Verfugung gestellt.

Als nachstes wird die Hohe der Finanzkraft der Kassen bestimmt. Durch Anwendung der Gleichung (3) erhalt man einen Ausgleichsbedarfssatz von 0,14.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Nach Gleichung (4) ergibt sich fur die Krankenkasse A eine Finanzkraft von 2.800 Euro und fur Kasse B in Hohe von 4.200 Euro.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zur Ermittlung der Hohe der Transferzahlungen beider Krankenkassen werden im letzten Schritt noch die beiden RechengroBen gegenuber gestellt:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

In diesem Beispiel ist die Kasse A die Empfangerkasse. Sie erhalt die Differenz aus Fi- nanzkraft und Beitragsbedarf in Hohe von 700 Euro aus dem RSA. Die Krankenkasse B hingegen zahlt 700 Euro in den RSA.

Abb. 3: Beispiel Grundprinzip des Risikostrukturausgleichs

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an: Kasper, S. (2002): Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, Schriften zur Sozialpolitik; Bd. 10, Weiden, Regensburg, S. 40

Das Beispiel zeigt, dass im RSA nicht die tatsachlichen Ausgaben einer Krankenkasse ausgeglichen werden. Der Versicherte der Kasse A hat tatsachlich 5.000 Euro an Leis- tungsausgaben verursacht, die Kasse bekommt aus dem RSA jedoch nur 3.500 Euro als Beitragsbedarf angerechnet. Der den Beitragsbedarf ubersteigende Betrag muss von der Kasse selbst uber den Beitragssatz finanziert werden. Im Vergleich dazu konnte Kasse B ihren Versicherten gunstiger versorgen, als ihr Beitragsbedarf zugestanden wurde. Der positive Deckungsbeitrag verbleibt bei Kasse B und kann zur Reduktion des Beitragssatzes verwendet werden. Im Rahmen des RSA werden Krankenkassen bei wirtschaftlicher Aus- gabengestaltung also nicht bestraft und fur Unwirtschaftlichkeiten nicht belohnt.

Anhand dieses Beispiels lassen sich auch die Auswirkungen des RSA auf die Beitragssatze der Krankenkassen darstellen. Die Kasse A musste ohne den RSA die Leistungsausgaben in Hohe von 5.000 Euro uber den Beitragssatz finanzieren. Bei einem beitragspflichtigen Einkommen von 20.000 Euro ware ein Beitragssatz von 25 % erforderlich. Unter Beruck- sichtigung der Ausgleichszahlung von 700 Euro aus dem RSA ist eine Reduktion des Bei­tragssatzes auf 21,5 % moglich. Wenn es der Kasse A gelingen wurde, durch Kostenmana- gement die Leistungsausgaben auf die Hohe des Beitragsbedarfes zu reduzieren, konnte der Beitragssatz auf 17, 5 % gesenkt werden. Die Kasse B hingegen konnte ohne den RSA die Ausgaben mit einem Beitragssatz von 6,7 % finanzieren. Aufgrund der Zahlungsver- pflichtung im RSA ist jedoch ein ausgabendeckender Beitragssatz von 9 % notwendig. Wenn die Leistungsausgaben der Kasse B der Hohe des Beitragsbedarfes entsprachen, musste die Kasse B einen Beitragssatz von 11,7 % erheben. Daraus wird deutlich, dass der RSA sowohl Unterschiede auf der Einnahmeseite, aufgrund unterschiedlich hoher bei- tragspflichtiger Einkommen, als auch Unterschiede auf der Ausgabenseite ausgleicht.

3.4. Risikopool

Seit 2002 werden erganzend zum RSA die finanziellen Belastungen fur besonders aufwan- dige Leistungsfalle teilweise zwischen den Krankenkassen ausgeglichen. Mit der Einfuh- rung des Risikopools verfolgte der Gesetzgeber das Ziel, Anreize zur negativen Risikose- lektion besonders ausgabenintensiver Versicherter zu verringern. Daruber hinaus sollten Beitragssatzunterschiede im Zusammenhang mit einer ungleichen Verteilung von Hochri- sikofallen uber die Kassen abgemildert werden.³²

Im Rahmen des Risikopools werden die Ausgaben der Krankenkassen fur einen Versicher- ten in Abhangigkeit von der Hohe der Kosten erstattet. Damit stellt der Risikopool eine Form des retrospektiven Ausgabenausgleichs dar.³³ Risikopoolfahig sind die Ausgaben fur Krankenhausbehandlung, Arzneimittel, Sterbegeld, ambulante Dialysesachkosten und Krankengeld.³⁴ Ubersteigen die ausgleichsfahigen Leistungsausgaben einen Schwellen- wert, welcher jahrlich dynamisiert wurde, von zuletzt 21.352,21 Euro im Jahr 2008, erhal- ten die Krankenkassen eine Erstattung in Hohe von 60 % der den Schwellenwert uberstei- genden Leistungsausgaben.³⁵ Zum Teil werden damit also nicht Durchschnittsausgaben sondern tatsachliche Ausgaben ausgeglichen. Die Eigenbeteiligung der Kassen von 40 % soll den Anreiz zu wirtschaftlichen Handeln erhalten.

[...]

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¹ Ramm, W. (2003): Der Risikostrukturausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland, in: http://www.competence-site.de/finanzen/Der-Risikostrukturausgleich-Gesetzlichen-Krankenversiche rung -Deutschland, abgerufen am 17.03.2010, S. 3

² Cassel, D.; J. JanBen (1999): GKV-Wettbewerb ohne Risikostrukturausgleich?, in: Knappe, E. (Hrsg): Wettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung, Baden-Baden, S. 11

³ Deutscher Bundestag (2001): Bericht der Bundesregierung uber die Untersuchung zu den Wirkungen des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung, Drucksache 14/5681, in: http://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/14/056/1405681.pdf , abgerufen am 17.03.2010, S. 3

⁴ Pfaff, M. (2006): Zur historischen Genese und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs, in: Goppfarth, D.; S. Grefi; K. Jacobs; J. Wasem (Hrsg.): Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2006, Sankt Au­gustin, S. 37f

⁵ IGES; D. Cassel; J. Wasem (2002): Zur Wirkung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Kranken­versicherung: Eine Untersuchung im Auftrag des Bundesministeriums fur Gesundheit: Endbericht, Baden- Baden, S. 12

⁶ Dietrich, F. (2005): Risikoselektion und Risikoausgleich am Beispiel der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland, Munich Discussion Paper No. 2005-18, in: http://epub.ub.uni-muenchen.de/718/1/RSuRA_ fdieterich.pdf, abgerufen am 17.03.2010, S. 4

⁷ IGES; D. Cassel; J. Wasem (2002): a. a. O. S. 14

⁸ Oberender, P. O.; J. Zerth (2005): Anreizwirkungen des RSA in einem wettbewerblich orientierten Kran- kenversicherungssystem, in: Klusen, N.; C. Straub; A. Meusch (Hrsg.): Steuerungswirkungen des Risiko- strukturausgleichs, Baden-Baden, S. 37

⁹ Dietrich, F. (2005): a. a. O. S. 31

¹⁰ Bundesversicherungsamt (2009): RSA-Leitfaden: Jahresausgleich 2007, in: http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_108/nn_1046748/DE/Risikostrukturausgleich/Risikostrukturau sgleich__ bis__ 2008/RSA_ Leitfaden_ 2007,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/RSA_Leitfade n_2007.pdf, abgerufen am 17.03.2010, S. 7

¹¹ Schneider, W. (2004): Das Ziel nicht aus den Augen verlieren, in: Gesundheit und Gesellschaft. Das AOK- Forum fur Politik, Praxis und Wissenschaft, Spezial 2/2004: Zehn Jahre Risikostrukturausgleich: Wider den Wildwuchs im Wettbewerb, Bonn, S. 7

¹² Deutscher Bundestag (2001): a. a. O. , S. 5

¹³ IGES; D. Cassel; J. Wasem (2002): a. a. O., S. 23 f.

¹⁴ Wasem, J.; S. Staudt (2008): Morbiditatsorientierter Risikostrukturausgleich, in: Wille, E. (Hrsg.): Wett­bewerb im Gesundheitswesen: Chancen und Grenzen, Frankfurt am Main, S. 47

¹⁵ Cassel, D.; J. JanBen (1999): a. a. O., S. 11

¹⁶ Bundesversicherungsamt (2009): a. a. O., S. 14 f.

¹⁷ Ulrich, V. (2008): Der morbiditatsorientierte Risikostrukturausgleich als notwendige Grundlage?, in: Wil- le, E. (Hrsg.): Wettbewerb im Gesundheitswesen: Chancen und Grenzen, Frankfurt am Main, S. 28 ff.; Gopffarth, D. (2007): Der Risikostrukturausgleich auf dem Weg zur direkten Morbiditatsorientierung, in: GGW 3/2007 (Juli), 7. Jg., S. 25

¹⁸ Bundesversicherungsamt (2009): a. a. O., S. 7

¹⁹ Hoppner, K.; S. GreB; H. Rothgang; J. Wasem; B. Braun; M. Buitkamp (2005): Grenzen und Dysfunktio- nalitaten des Kassenwettbewerbs in der GKV: Theorie und Empirie der Risikoselektion in Deutschland, ZeS-Arbeitspapier Nr. 4/2005, Bremen, S. 18

²⁰ Cassel, D. (2006): Risikostrukturausgleich und solidarische Wettbewerbsordnung: Zur Irenik von Solidari- tat und Wettbewerb in der GKV, in: Goppfarth, D.; S. GreB; K. Jacobs; J. Wasem (Hrsg.): Jahrbuch Risi­kostrukturausgleich 2006, Sankt Augustin, S. 82 f.

²¹ Schneider, W. (1994): Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, Berlin, S. 124

²² Bundesversicherungsamt (2008): So funktioniert der Risikostrukturausgleich bis 2008, in: http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_108/nn_1046748/DE/Risikostrukturausgleich/Risikostrukturau sgleich__ bis__ 2008/So_ funktioniert_ RSA__ bis__ 2008,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/So _funktioniert_RSA_bis_2008.pdf, abgerufen am 18.03.2010, S. 6

²³ ibid, S. 4 ff.

²⁴ Ibid, S. 7

²⁵ Boose, C. (2008): Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung und Ansatze zu seiner Weiterentwicklung, Berlin, S. 28

²⁶ Bundesversicherungsamt (2008): a. a. O., S. 9

²⁷ Ibid, S. 5

²⁸ Breyer, F.; P. Zweifel; M. Kifmann (2005): Gesundheitsokonomde, Berlin, Heidelberg, New York, S. 320

²⁹ Bundesversicherungsamt (2008): a. a. O., S. 10

³⁰ Ibid, S. 10

³¹ Boose, C. (2008): a. a. O., S. 32

³² Hoppner, K.; S. Grefi; H. Rothgang; J. Wasem; B. Braun; M. Buitkamp (2005): a. a. O., S. 24

³³ Boose, C. (2008): a. a. O., S. 39

³⁴ Wasem, J.; S. Staudt (2008): a. a. O., S. 49

³⁵ Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V.; AEV- Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V. (2007): Risiko- strukturausgleich: Zahlen, Fakten, Hintergrunde 2005/2006, Siegburg, in: http://www.vdek.com/presse/Broschueren/broschuere_rsa/rsa-broschuere-2005-2006.pdf, abgerufen am 23.03.2010, S. 63