Borderline-Persönlichkeitsstörung

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Symptomatik der Borderline-Persönlichkeitsstörung

3. Diagnostik

4. Ätiologie

5. Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung
5.1. Grundlegende Aspekte der Therapieformen
5.2. Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) nach Marsha Linehan
5.3. Übertragungs-fokussierte Psychotherapie (TFP) nach Otto Kernberg

6. Fazit

7. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Die englische Bezeichnung „Borderline“ bedeutet übersetzt Grenzlinie. Mit „Borderline“ bezeichnet man eine Persönlichkeitsstörung, die ihren Namen aufgrund ihrer anfänglichen Einordnung im Grenzbereich zwischen den neurotischen und den psychotischen Störungen erhielt, da bei dieser Störung Symptome aus beiden Bereichen identifiziert werden konnten. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung äußert sich unter anderem durch impulsive und aggressive Reaktionen, selbstschädigendes Agieren, extreme Ängste und ein geringes Selbstwertgefühl. Ursachen dieser Persönlichkeitsstörung werden in Vernachlässigung, Misshandlung, körperlicher Gewalt und Verwahrlosung gesehen. Diese Missstände kommen in der heutigen Gesellschaft immer häufiger vor, was ein erhöhtes Vorkommen der Borderline-Persönlichkeitsstörung begünstigt.

Dieser Sachverhalt hat zur Folge, dass die Borderline-Persönlichkeitsstörung, die zu großem persönlichem Leiden und Beeinträchtigungen im sozialen und beruflichen Umfeld führt, sowohl in der Praxis der Psychotherapie als auch in der Forschung einen bedeutenden Stellenwert einnimmt und zunehmend an Beachtung gewinnt. Im klinischen Kontext gehört sie heute zu den am häufigsten diagnostizierten Persönlichkeitsstörungen.

Aufgrund dessen spielen spezifische Behandlungsmethoden wie die Dialektisch-Behaviorale Therapie nach Linehan und die Übertragungs-fokussierte Psychotherapie nach Kernberg eine immer bedeutsamere Rolle.

Auf der Grundlage dieser Aspekte habe ich die folgende Fragestellung entwickelt, die ich in meiner Arbeit untersuche:

Durch welche Merkmale sind die Dialektisch-Behaviorale Therapie und die Übertragungs-fokussierte Psychotherapie als mögliche Interventionsformen der Borderline-Persönlichkeitsstörung gekennzeichnet und in welchen Aspekten bestehen Gemeinsamkeiten und Unterschiede beider Therapieformen?

Um zu einem umfassenderen Verständnis der Störung beizutragen und um die Grundlagen auf denen die Therapieformen aufbauen zu verdeutlichen, werde ich anfänglich sowohl die Symptomatik, als auch die Ätiologie und Diagnostik der Borderline-Persönlichkeitsstörung kurz erläutern.

2. Symptomatik der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Die zentrale Problematik der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) besteht in einer Störung des gesamten Spektrums der Affektregulation. Dies betrifft sowohl die Stress- und Emotionsregulation, als auch die Stimmungsmodulation und Impulskontrolle (vgl. Ebner-Priemer et al., 2007). BPS-Patienten leiden unter einer erhöhten Sensitivität für emotionsauslösende Reize, die Intensität der emotionalen Reaktionen ist erhöht und die Affekte bauen sich langsamer ab. Die unterschiedlichen Gefühle werden von den Betroffenen als äußerst quälende, diffuse Spannungszustände erlebt und können nicht differenziert wahrgenommen werden. Patienten, die an einer BPS leiden, zeigen häufig selbstschädigende Verhaltensmuster, welche die aversiven Spannungszustände kurzfristig reduzieren können, was im Sinne der Lerntheorie als negative Verstärkung bezeichnet werden kann. Die meisten klinischen Auffälligkeiten lassen sich entweder als Folge der gestörten Affektregulation verstehen oder als dysfunktionaler Versuch, diese zu bewältigen (vgl. Rosenthal et al., 2007). Neben Selbstverletzungen werden auch Essanfälle oder übermäßiger Alkoholgenuss häufig zur Milderung von intensiven Erregungszuständen eingesetzt. Langfristig können sich diese dysfunktionalen Kompensationsmechanismen als komorbide Störungen manifestieren, welche die Entwicklung der Symptomatik negativ beeinflussen und die Therapie häufig erschweren.

Weitere Symptome bestehen in auffälligen Verhaltensmustern im zwischenmenschlichen Bereich, die ebenfalls durch Störungen der Emotionsregulation erklärt werden können. Hier sind insbesondere Schwierigkeiten in der Regulation von Nähe und Distanz von Bedeutung. BPS-Patienten leiden unter intensiver Angst vor dem Alleinsein und einer schlecht ausgeprägten intrapsychischen Verankerung wichtiger Bezugspersonen. Abwesenheit wird häufig mit manifester Verlassenheit gleichgesetzt. Durch den Versuch, wichtige Bezugspersonen permanent an sich zu binden und durch die Wahrnehmung von Nähe und Geborgenheit, die gleichzeitig oft ein hohes Maß an Angst, Schuld oder Scham beinhaltet, sind schwierige Beziehungen die Folge.

Dissoziative Phänomene sind ein weiteres Symptom gestörter Affektregulation. Unter hoher Anspannung kann es zu Störungen der senso-motorischen Integration kommen, was subjektiv als Verzerrung des Raum-Zeit-Gefühls, als ausgeprägtes Gefühl von Fremdheit und als Verlust der Kontrolle über die Realität erlebt wird. Ein häufiges Phänomen sind Flashbacks, die ein szenisches Wiedererleben traumatischer Ereignisse darstellen. Kognitiv werden diese Ereignisse der Vergangenheit zugeordnet, emotional werden sie jedoch als real erlebt (vgl. Schäfer et al., 2006).

Weitere Symptome sind unter anderem Ein- und Durchschlafstörungen, die das allgemeine physische und psychische Wohlbefinden belasten, sowie Alkohol- und Drogenmissbrauch, Essstörungen und die Vernachlässigung körperlicher Bewegung.

Meist entwickelt sich die Problematik in der frühen Adoleszenz, geht allerdings bei einem Teil der Betroffenen bis ins Grundschulalter zurück (vgl. Zanarini et al., 2000). In der Allgemeinbevölkerung wird die Prävalenz der Borderline Persönlichkeitsstörung auf 1-2%, bei stationären psychiatrischen Patienten auf ca. 10% und bei ambulanten psychiatrischen Patienten auf circa 20% geschätzt (vgl. American Psychiatric Association, 1994). Aufgrund der hohen Komorbidität mit einer Vielzahl anderer psychischer Störungen wie beispielsweise der depressiven Störung, der posttraumatischen Belastungsstörung, Angststörungen, Zwangsstörungen oder Persönlichkeitsstörungen sind die Prävalenzschätzungen jedoch ungenau.

Frauen sind von der BPS etwas häufiger betroffen als Männer, wobei das Verhältnis circa 6:4 beträgt. Zudem birgt BPS ein hohes Risiko des Suizids. Die Suizidrate liegt zwischen 4 und 9%, was einer etwa fünfzig Mal höheren Suizidrate als in der Allgemeinbevölkerung entspricht.

3. Diagnostik

Zur Diagnostik der BPS definieren sowohl die ICD-10 als auch die amerikanische Klassifikation psychischer Erkrankungen, das DSM-IV, operationalisierte Diagnosekriterien. Aufgrund der mangelnden Fähigkeit zur Emotionskontrolle, die der Borderline-Persönlichkeitsstörung nach M. Linehan (1996) zugrunde liegt, wird sie im ICD-10 auch als "emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline Typus" (F60.31) bezeichnet (vgl. Dilling er al., 1993).

Da die amerikanischen Diagnosekriterien eine genauere, in Interviews erhebbare Operationalisierung der Symptomatik der BPS beinhalten, werde ich mich im Folgenden auf diese Diagnosekriterien beschränken.

Die Diagnostischen Kriterien nach DSM-IV sind "[…] ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität." (American Psychiatric Association, 1994).

Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung müssen mindestens fünf der folgenden Kriterien erfüllt sein:

1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden
2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist
3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung
4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, "Fressanfälle")
5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten
6. Affektive Instabilität
7. Chronische Gefühle von Leere
8. Unangemessene heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren
9. Vorübergehende durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome

Über diese Diagnosekriterien hinaus müssen die allgemeinen Diagnosekriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllt sein. Der Beginn der Symptomatik muss in der Kindheit/Adoleszenz liegen, die Symptomatik muss stabil und langandauernd sein, zu persönlichem Leiden oder Schwierigkeiten mit gesetzlich geregelten gesellschaftlichen Normen führen und nicht durch eine andere psychische oder organische Erkrankung erklärbar sein.

4. Ätiologie

Die Ätiologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung ist komplex und bis heute besteht in der wissenschaftlichen Fachliteratur kein Konsens. Die meisten Wissenschaftler favorisieren ein ätiologisches Modell, das Wechselwirkungen zwischen genetischen, neurobiologischen und psychosozialen Variablen, sowie dysfunktionalen Verhaltens- und Interaktionsmustern annimmt.

Hinweise auf genetische Faktoren liefern Zwillingsstudien, die zeigen, dass 60% der Varianz der BPS genetisch erklärt werden kann (vgl. Torgerson et al., 2000). An biographisch relevanten psychosozialen Belastungsfaktoren lassen sich sexuelle Gewalterfahrung (ca. 65%), körperliche Gewalterfahrungen (ca. 60%) und schwere Vernachlässigung (ca. 40%) identifizieren (vgl. Zanarini et al., 1997).

Des Weiteren werden mögliche neurobiologische Ursachen der Erkrankung diskutiert, die jedoch bisher nur unvollständig geklärt sind. Vermutet wird, dass die Affektregulationsstörung mit einer präfrontalen limbischen Funktionsstörung assoziiert ist. Neurobiologische Befunde liefern Hinweise, dass Pathologien im Bereich der Amygdala im präfrontalen Kortex emotionale Instabilität und Impulsivität bedingen können. Es ist jedoch unklar, ob die gefundenen neurobiologischen Auffälligkeiten genetisch bedingt sind, die Folge einer Traumatisierung darstellen oder ein Korrelat der Erkrankung selbst sind.

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