Pflegeklassifikation auf der Grundlage der PPR im Vergleich mit einer diagnosegestützten Tätigkeitsanalyse unter Berücksichtigung der DRG-Kalkulation

Inhaltsverzeichnis

Abstract

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Darstellung der Einrichtung und der Datenerhebung
2.1 Das Kinderkrankenhaus auf der Bult in Hannover
2.2 Datenerhebung mit der Diagnosebezogenen Tätigkeitsanalyse (DTA)

3 Theoretischer Hintergrund
3.1 Fallpauschalensystem
3.1.1 Gruppierung
3.1.2 Fallerlös
3.2 Pflege im DRG-Kontext
3.2.1.1 Tätigkeitsfeld der Krankenpflege und Kinderkrankenpflege
3.2.1.2 Veränderungen im Bereich der Pflege
3.2.1.3 Abbildung der Pflege im DRG-System
3.3 Pädiatrie im DRG-Kontext
3.4 Kostenrechnung im Krankenhaus
3.4.1 Methoden der Kosten und Leistungsrechnung im Kontext der DRG-Kalkulation
3.4.2 Fallkosten des Pflegedienst der Normalstation
3.5 Patientenklassifikationssysteme
3.5.1 Typologie von Patientenklassifikationssysteme
3.5.2 Diagnosebezogene Tätigkeitsanalyse (DTA)
3.5.3 PPR
3.5.3.1 Konzeption der PPR
3.5.3.2 Nutzung der PPR heute
3.6 Zusammenfassung
3.7 Daraus sich ergebende Fragestellung

4 Methodik
4.1 Überführung der Ausgangsdaten
4.1.1 PPR Daten
4.1.2 DRG-Daten
4.1.3 DTA-Daten
4.2 Berechnungsgrundlagen
4.2.1 Belegungstage
4.2.2 Kosten der Pflegeminute nach PPR
4.2.3 Kosten der effektiven Pflegeminute
4.2.4 Indirekte Patientenzeiten

5 Ergebnisse
5.1 MDC
5.2 DRGs
5.3 G67B
5.3.1 Altersklassen
5.3.2 Verweildauer
5.3.3 A/S-Einteilung
5.3.4 PPR-Zeiten
5.3.5 DTA-Zeiten
5.3.6 Fallbezogener Vergleich des Pflegeaufwand und Personalkostenanteils
5.3.7 Mittlerer Pflegeaufwand mit Bezug auf die Erlössituation
5.3.8 Mittlerer Pflegeaufwand bezogen auf die direkten und indirekten Patientenzeiten
5.4 K60F
5.4.1 Altersklassen
5.4.2 Verweildauer
5.4.3 A/S-Einteilung
5.4.4 PPR-Zeiten
5.4.5 DTA-Zeiten
5.4.6 Fallbezogener Vergleich des Pflegeaufwand und Personalkostenanteils
5.4.7 Mittlerer Pflegeaufwand mit Bezug auf die Erlössituation
5.4.8 Mittlerer Pflegeaufwand bezogen auf die direkten und indirekten Patientenzeiten

6 Diskussion
6.1 G67B
6.2 K60F
6.3 Gesamtbetrachtung

7 Ausblick

Literaturverzeichnis

Anlagen
Anlage 1 Variationskoeffizient
Anlage 2 Übersicht über die für die Kostenträgerrechnung benötigten Kosten- und Leistungsdaten
Anlage 3 Dienstzeiten

Abstract

Die Weiterentwicklung des G-DRG-System findet datengetrieben statt. Grundlagen dazu sind neben den Leistungsdaten die Kostendaten der an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäuser. Diese werden nach den Vorgaben des Kalkulationshandbuches erfasst und den einzelnen Kostenträgern zugeordnet. Für den Bereich der Pflegepersonalkosten auf der Normalstation liegt überwiegend die PPR zugrunde. Ob die PPR verursachungsgerecht den hinter der Pflege stehenden Aufwand in einem Kinderkrankenhaus abbilden kann wird in dieser Arbeit mit der Methode der diagnosegestützten Tätigkeitsanalyse (DTA) untersucht. Ebenso werden die Folgen einer nicht sachgerechten Erfassung und Verteilung und die daraus resultierenden Konsequenz bezogen auf die G-DRG-Kalkulation aufgezeigt.

The further development of the G-DRG system is data-driven. Both the performance data and the participating hospitals' financial data provide the general basis for the calculation. Accord- ing to the calculation manual, the data is gathered and allocated to their corresponding cost objects. The PPR provides general reference for the costs of nursing personnel working at a normal station. Using the task analysis method that is supported diagnostically, the aim of this paper is to determine whether the PPR can source-specifically represent the effort that stands behind the inpatient care in a children's hospital. Moreover, the results of an inappropriate gathering of data, improper distribution and the resulting consequences in regards to the G- DRG calculation are of greater concern.

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Auszug der DRG K60F aus dem Fallpauschalenkatalog

Tabelle 2: Übersicht der Kostenarten, Kontogruppen, Konto sowie Kostenartengruppenzuordnung der Personalkosten des Pflegedienstes

Tabelle 3: Typen von Patientenklassifikationssystemen

Tabelle 4: Übersicht der PPR zugrunde liegenden Zeiten

Tabelle 5: Darstellung der Erfassung der Diabetesschulungsgruppe

Tabelle 6: Darstellung der Berechnung der Personalkosten des Pflegedienstes der Normalstation bezogen auf eine Pflegeminute und bezogen auf eine PPR-Minute auf Basis der Daten des Statistischen Bundesamtes sowie der Einrichtung für das Jahr 2008. Einbezogen wurden Pflegekräfte sowie Pflegehilfskräfte

Tabelle 7: Darstellung der Patienten fernen Zeit sowie Alle Patienten betreffenden Zeit als Gesamt- und Einbezogne Zeit sowie Umlage pro Tag und Fall

Tabelle 8: Top-Ten der Tätigkeiten auf Tätigkeitsebene mit Angabe des prozentualen Anteils an der Gesamtzeit der indirekten Zeit sowie der kumulative Anteil

Tabelle 9: Tätigkeitsgruppen in Prozent an der Gesamtzeit sowie ihr kumulativer Anteil..

Tabelle 10: Darstellung der MDC-Häufigkeiten der Stationen 7 und 9 sowie der Summen. Absteigend nach der Gesamthäufigkeit der MDCs sortiert

Tabelle 11: Darstellung der DRG-Häufigkeiten der Stationen 7 und 9 sowie der Summen. Absteigend nach der Häufigkeit der DRGs sortiert. Dargestellt sind nur Geamtfallzahlen größer

Tabelle 12: Fallzahlen der einzelnen Altersklassen der G67B, deren prozentualer Anteil sowie der Vergleich mit den Angaben des klinischen Profils des InEk

Tabelle 13: Darstellung der Fallbezogenen Pflegezeiten und der sich daraus ergebenden Pflegepersonalkosten nach PPR gegenüber der DTA und Ausweis der Differenzen

Tabelle 14: Darstellung des Gesamtpflegeaufwand, des mittleren Pflegeaufwand sowie des Variationskoeffizienten differenziert nach PPR und DTA sowie nach Inliern und Kurzliegern

Tabelle 15: Personalerlösanteil des Pflegediensts der Normalstation bezogen auf die verschiedenen Basisraten der Inlier

Tabelle 16: Personalerlösanteil des Pflegediensts der Normalstation bezogen auf die verschiedenen Basisraten der Kurzlieger

Tabelle 17: Höhe der Kosten auf Grundlage der PPR-Zeiten der Inlier und Kurzlieger bezogen auf die Erlöse nach dem InEk-Report-Browser, Landesbasisfallwert sowie Basisrate als Besondere Einrichtung sowie Ausweis der jeweiligen Differenzen

Tabelle 18: Höhe der Kosten auf Grundlage der DTA-Zeiten der Inlier und Kurzlieger bezogen auf die Erlöse nach dem InEk-Report-Browser, Landesbasisfallwert sowie Basisrate als Besondere Einrichtung sowie Ausweis der jeweiligen Differenzen

Tabelle 19: Darstellung des direkten Gesamtpflegeaufwand, des direkten mittleren Pflegeaufwand sowie des Variationskoeffizienten differenziert nach PPR und DTA sowie nach Inliern und Kurzliegern

Tabelle 20: Darstellung des indirekten Gesamtpflegeaufwand sowie des indirekten mittleren Pflegeaufwand differenziert nach PPR und DTA sowie nach Inliern und Kurzliegern

Tabelle 21: Fallzahlen der einzelnen Altersklassen der G67B, deren prozentualer Anteil sowie der Vergleich mit den Angaben des klinischen Profils des InEk,

Tabelle 22: Darstellung der Fallbezogenen Pflegezeiten und der sich daraus ergebenden Pflegepersonalkosten nach PPR gegenüber der DTA und Ausweis der Differenzen

Tabelle 23: Darstellung des Gesamtpflegeaufwands, des mittleren Pflegeaufwands und des Median sowie des Variationskoeffizienten differenziert nach PPR und DTA sowie nach Inliern und Kurzliegern

Tabelle 24: Personalkosten des Pflegediensts der Normalstation bezogen auf die verschiedenen Basisraten der Inlier

Tabelle 25: Anteil der Pflegepersonalkosten der Normalstation bezogen auf die verschiedenen Basisraten der Kurzlieger

Tabelle 26: Höhe der Kosten auf Grundlage der PPR-Zeiten der Inlier und Kurzlieger bezogen auf die Erlöse nach dem InEK-Report-Browser, Landesbasisfallwert sowie Basisrate als Besondere Einrichtung sowie Ausweis der jeweiligen Differenzen

Tabelle 27: Höhe der Kosten auf Grundlage der DTA-Zeiten der Inlier und Kurzlieger bezogen auf die Erlöse nach dem InEK-Report-Browser, Landesbasisfallwert sowie Basisrate als Besondere Einrichtung sowie Ausweis der jeweiligen Differenzen

Tabelle 28: Darstellung des direkten Gesamtpflegeaufwand, des direkten mittleren Pflegeaufwand sowie des Variationskoeffizienten differenziert nach PPR und DTA sowie nach Inliern und Kurzliegern

Tabelle 29: Darstellung des indirekten Gesamtpflegeaufwand sowie des indirekten mittleren Pflegeaufwand differenziert nach PPR und DTA sowie nach Inliern und Kurzliegern

Tabelle 30: Zusammenhang zwischen Variationskoeffizient und Homogenitätskoeffizient

Tabelle 31: Dienstzeiten des Pflegedienstes

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Dockingstation mit Dokuliner an einem Pflegearbeitsplatz

Abbildung 2: Darstellung der beiden Erfassungsketten

Abbildung 3: Darstellung des Datenfluss vom DokuLiner in den DokuKeeper und zum DokuAnalyst

Abbildung 4: Medizinische- und ökonomische Gruppierung

Abbildung 5: Vergütungsprofil der DRG K60F aus dem Katalog 2008

Abbildung 7: Gegenüberstellung des Kostenanteils des ärztlichen Dienst und Pflegedienst auf Normalstation innerhalb aller bewerteten DRGs an den Personalkosten beider Berufsgruppen

Abbildung 8: Überblick über die Kalkulationsschritte zur Ermittlung der DRG-relevanten Fallkosten

Abbildung 9: Darstellung der möglichen Fallkombinationen

Abbildung 10: Häufigkeit der A- und S- Einteilung nach PPR

Abbildung 11: Darstellung der Gesamtpflegezeit pro Fall nach PPR für die DRG G67B

Abbildung 12: Histogramm mit Normalverteilungskurve der PPR-Zeiten der DRG G67B. 49

Abbildung 13: Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest auf die Verteilungsform der PPR- Zeiten der DRG B67B

Abbildung 14: Darstellung der Gesamtpflegezeit pro Fall nach DTA für die DRG G67B

Abbildung 15: Histogramm mit Normalverteilungskurve der DTA-Zeiten der DRG G67B

Abbildung 16: Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest auf die Verteilungsform der DTA- Zeiten der DRG B67B

Abbildung 17: Häufigkeit der A- und S- Einteilung nach PPR

Abbildung 18: Darstellung der Gesamtpflegezeit pro Fall nach PPR für die DRG K60F

Abbildung 19: Histogramm mit Normalverteilungskurve der PPR-Zeiten der DRG K60F 60

Abbildung 20: Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest auf die Verteilungsform der PPR- Zeiten der DRG K60F

Abbildung 21: Darstellung der Gesamtpflegezeit pro Fall nach DTA für die DRG K60F

Abbildung 22: Histogramm der DAT-Zeiten der DRG K60F

Abbildung 23: Kolmogorov-Smirnov-Test der DTA-Daten der DRG K60F

Abbildung 25: Übersicht über die für die Kostenträgerrechnung benötigten Kosten- und Leistungsdaten

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Pflegerische Leistungen werden zum größten Teil direkt am bzw. für einen Patienten erbracht. Zu kleineren Anteilen werden aber auch Leistungen erbracht, die nicht direkt einem Patienten zuzuordnen sind, aber für die Leistungserbringung generell bzw. für den Versorgungsprozess und Behandlungsablauf unabdingbar sind und somit letzten Endes dem gesamten Patientenkollektiv zugute kommt. Durch die hohe Individualität der pflegerischen Patientenversorgung bindet jeder Patient (auch innerhalb der gleichen DRG) in unterschiedlicher Intensität entweder direkt oder indirekt pflegerische Ressourcen.

Der Pflege als Dienstleistung stehen direkt Kosten in Form von Personalkosten gegenüber. Der Ressourcenverbrauch, bzw. Pflegeaufwand eines Patienten kann also direkt in Geldein- heiten ausgedrückt werden, vorausgesetzt der Ressourcenverbrauch eines jeden Patienten ist bekannt. Zur Bestimmung des Pflegaufwands, bzw. Prognose des Pflegebedarfs gibt es ver- schiedene Klassifikationssysteme, die kontrovers diskutiert werden. Zur Kalkulation von Fallkosten im Rahmen des G-DRG-Systems werden von den an der Kalkulation teilnehmen- den Häusern die Pflegepersonalkosten mittels der Pflege-Personalregelung (PPR) im Sinne einer Bezugsgrößenkalkulation berechnet. Allerdings lässt das Kalkulationshandbuch für das Modul 1.2 neben der PPR auch andere sachgerechte Pflegestufensysteme zu, die vom InEK genehmigt werden müssen.

Der pflegerische Aufwand und somit auch die Pflegepersonalkosten für jeden Kostenträger soll differenziert abgebildet werden. Dies ist sowohl wichtig für das betreffende Krankenhaus selbst, um die genaue Kostenstruktur des Falles zu kennen, als auch für die Kalkulation der Fallkosten für das InEK, denn aus den gelieferten Kosten- und Leistungsdaten werden die Kostengewichte der betreffenden DRGs berechnet (datengetriebene Weiterentwicklung des G-DRG-Systems). Die Kostengewichte einer DRG wiederum spiegeln gleichzeitig auch die Erlösverteilung für das Krankenhaus wieder. Der Erlös wird als pauschaler Betrag unabhän- gig von der Art und Anzahl der einzelnen Leistungen gezahlt. Wie die Kosten bzw. Erlöse sich auf die einzelnen Leistungsmodule verteilen, kann der Matrix des Report-Browsers der jeweils geltenden Version unter der Registerkarte „Kosten“ entnommen werden. Diese beru- hen auf dem arithmetischen Mittelwert der Fallkosten auf der Basis der Inlier.

2 Darstellung der Einrichtung und der Datenerhebung

2.1 Das Kinderkrankenhaus auf der Bult in Hannover

Das Kinderkrankenhaus Auf der Bult ist eine von mehreren Einrichtungen der 1863 gegrün- deten gemeinnützigen Stiftung Hannoversche Kinderheilanstalt.¹ Im Kinderkrankenhaus wer- den jährlich mehr als 30.000 Kinder versorgt und behandelt. Daran angeschlossen ist, nach eigenen Angaben, Deutschlands größtes Diabeteszentrum für Kinder und Jugendliche. Dazu gehören weiter auch eine Drogentherapiestation (Teen Spirit Island) und die einzige Tageskli- nik für Kinder und Jugendliche in Hannover.² Das Kinderkrankenhaus betreibt ferner eine eigene Schule für die Ausbildung zum/zur Gesundheits- & Kinderkrankenpfleger/in.³

Für die Behandlung stehen 254 vollstationäre sowie 20 teilstationäre Plätze in den verschiedenen Fachabteilungen, bzw. zwei Tageskliniken zur Verfügung. Eltern haben die Möglichkeit als Begleitperson mit aufgenommen zu werden.⁴

Die Aufnahme, unabhängig ob ambulant, stationär oder tagesklinisch, beginnt zentral im Ambulanz- und Aufnahmezentrum (AAZ). Das Konzept, das dahinter steht ist, dass gleich zu Beginn in einem interdisziplinären Kompetenzzentrum die Weichen für Diagnostik und Therapie richtig gestellt werden, um den Behandlungsprozess zu optimieren. Das AAZ ist durchgängig 24 Stunden besetzt und liegt ebenfalls räumlich zentral in unmittelbarer Nähe sowohl des Haupteingangs, der Krankenwagenanfahrt und des Hubschrauberlandeplatzes. Patienten werden sowohl ambulant versorgt oder, wenn eine stationäre Versorgung unabdingbar ist, hier schon aufgenommen und nach initial eingehender Diagnostik sowie Therapiebeginn der jeweiligen Stationen zugeführt.

Zu den ambulanten sowie stationären Angeboten gehören: Neonatologie, Neuropädiatrie, Diabetologie/Endokrinologie, Kinderchirurgie, Psychiatrie und Psychotherapie, Kinderanästhesie-, pädiatrische Intensiv- & Rettungsmedizin, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kinderradiologie und Sonographie sowie verschiedene tagesklinische Angebote. Vielfältige Informationsund Beratungsangebote stehen ebenso zur Verfügung wie der Kontakt zu bestimmten Selbsthilfegruppen. Im AAZ befindet sich darüber hinaus, außerhalb der Sprechzeiten der niedergelassenen Pädiater, die kinderärztliche Notfallambulanz.

Besonderes am Herzen liegen den Verantwortlichen die Kinder und Jugendlichen, die Aufgrund angeborener, erworbener oder genetischer Disposition einem erschwerten Therapieverlauf unterliegen oder eine besonders intensive Betreuung und Fürsorge erfordern.

Die Einrichtung nimmt als Kalkulationskrankenhaus an der Weiterentwicklung des G-DRG- System teil, indem es Kosten- und Leistungsdaten an das InEK übermittelt.

2.2 Datenerhebung mit der Diagnosebezogenen Tätigkeitsanalyse(DTA)

Die Diagnosebezogene Tätigkeitsanalyse, kurz DTA, fand im Zeitraum zwischen dem

21.04.2008 und dem 18.06.2008 im Rahmen eines Projektes der Hochschule Niederrhein in o.g. Kinderkrankenhaus statt. Vorbereitend fanden mehrere Sitzungen der Projektsteuerungs- gruppe statt, in denen der konkrete Ablauf geklärt und unter anderem die Tätigkeitslisten den spezifischen Anforderungen der Institution in Übereinkunft mit den Leitungen der Fachabtei- lungen sowie der Stationen modelliert wurde. Ebenso wurde der Betriebsrat hinzugezogen, da, wenn auch anonymisiert, Mitarbeiterbezogene Daten erfasst und verarbeitet wurden. Vor Ort wurde das Projekt während des gesamten Erhebungszeitraumes von drei Studenten der Hochschule Niederrhein intensiv betreut.

Die erste Woche der Erhebung wurde zur Schulung der Mitarbeiter im Umgang mit dem Er- fassungsgerät DokuLiner®, dem Erfassungsalgorithmus und den Tätigkeitsbarcodelisten ge- nutzt. Parallel auch als Pre-Test-Phase der Erhebung selber. In dieser Zeit wurden minimale Änderungen an den Tätigkeitslisten und dem Erfassungsalgorithmus vorgenommen.

Erfasst wurden nur die Bereiche, in denen keine Aufzeichnung der patientenbezogenen Zeiten und Tätigkeiten per EDV via KIS stattfand, um eine Doppeldokumentation zu vermeiden, wie es beispielsweise in der Physiotherapie⁵ der Fall gewesen wäre. Im AAZ sowie in den Funkti- onsbereichen (Radiologische Abteilung, EKG, Sonographie u.ä) wurde kontinuierlich erfasst. Jeder Patient passiert das AAZ, unabhängig ob er ambulant geführt wird oder daraus eine Sta- tionäre Aufnahme resultiert. Ebenso werden elektive Krankenhausaufenthalte über das AAZ aufgenommen. Somit ist eine durchgängige Dokumentation der Patientenbezogenen Daten der stationären Fälle gewährleistet, da aus logistischen Gründen die bettenführenden Stationen zeitversetzt erfasst werden mussten.

Eine Ausnahme zur EDV-Dokumentation und zum Scannen war die Ernährungsberatung so- wie die Diabetesschulungsgruppe. Die Ernährungsberatung aus logistischen Gründen und die Diabetesschulungsgruppe, da hier eine Gleichzeitigkeit der Tätigkeiten für eine Teilgruppe von Fällen vorherrschte. Einige Fälle mit der Hauptdiagnose Diabetes mellitus wurden im Umgang mit der eigenständigen Blutzuckerkontrolle und Insulingabe sowie daran angrenzen- de Sachverhalte angeleitet und geschult. Es konnten aber nur patientenferne oder patienten- orientierte Zeiten und Tätigkeiten erfasst werden. Diese Maßnahmen fanden immer Gruppen- orientiert statt. Daher wurde ein Dummy-Patient „Diabetesschulungsgruppe “ erstellt und zu den festgelegten Zeiten hinterlegt, welcher Fall zu dieser Zeit dieser Gruppe angehörte. Die Alternative bestand darin, diese Tätigkeiten Fallbezogen zu erfassen, wobei diese dann nur einem Fall zugewiesen werden könnte und den anderen Beteiligten nicht zugewiesen würde oder diese Tätigkeiten Patientenfern zuzuordnen, mit der Gefahr, diese Zeiten dann anteilig auf alle Patienten zu verteilen. Durch diese Lösung ist gewährleistet, dass die erfasste Zeit nur auf die relevanten Fälle verteilt werden kann.

Jedem Mitarbeiter wurde eine Mitarbeiterkennung⁶ zugewiesen, die keine Rückschlüsse auf den Namen sondern nur auf die Berufsgruppe zulassen sowie eine PIN (Persönliche Identifi- kationsnummer). Namentlich erfasst und abgehakt wurde jeder Mitarbeiter der seine Mitarbei- terkennung und PIN erhalten hatte, so dass die Anonymisierung im Einvernehmen mit dem Betriebsrat gewährleistet war, gleichzeitig aber auch sichergestellt ist, dass jeder Mitarbeiter erfassen kann.

Den Stationen und Abteilungen wurden die Tätigkeitslisten in verschiedenen Layouts als Bar- codelisten mit Klartexterläuterungen zur Verfügung gestellt. Zusätzlich erhielt jeder Mitarbei- ter während der Schulung eine Liste für die Kitteltasche. Die Listen wurden an allen Arbeits- plätzen und in den Zimmern so ausgelegt, dass Tätigkeiten jederzeit erfasst werden konnten. Redundant waren die Tätigkeiten auch über ein Auswahlmenü im Gerät aufzurufen. Zum Schichtbeginn nahm sich ein Mitarbeiter einen DokuLiner® aus der Dokingstation⁷ (Abbildung 1) und meldete sich mit seinem Mitarbeiterkürzel und seiner PIN im Gerät an.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Dockingstation mit Dokuliner an einem Pflegearbeitsplatz

Quelle: eigene Darstellung

Anschießend konnte er während des Arbeitsablaufes seine Tätigkeiten über zwei Wege, den Erfassungsketten, erfassen. Die Patientenorientierte Eingabekette eignet sich, wenn bei dem- selben Patienten verschiedene Tätigkeiten hintereinander anfallen, die funktionale Kette, wenn dieselbe Tätigkeit hintereinander bei verschiedenen Patienten (z.B. Visite) durchgeführt werden sollte. Zum Erfassen einer Tätigkeit in der Patientenorientierten Kette wurde der Pati- ent, für den eine Tätigkeit anfiel und anschließend die Tätigkeit über den Scanner via Barcode erfasst, bei der Funktionalen zunächst die Tätigkeit, dann der jeweilige Patient. Im Display war nun zu erkennen, dass die Tätigkeit und der Patient erfasst wurden und die Zeitdauer auf- gezeichnet wurde. Sobald die Tätigkeit beendet war, wurde dies am Gerät bestätigt und je nach Kette konnte der nächste Patienten, die nächste Tätigkeit oder eine andere Kette gewählt werden. Eine schematische Darstellung der Ketten zeigt Abbildung 2.

Wurde das Ausführen der Tätigkeit durch andere Faktoren gestört, konnte dies ebenfalls am Ende der Tätigkeit angegeben werden. Tätigkeiten, die nicht konkret einem einzelnen Patien- ten zugeordnet werden konnten, wurden einem Dummy-Patienten „ Patienten fern “ oder „Alle Patienten betreffend “ zugeordnet. Dies galt beispielsweise für allgemeine Materialbestellun- gen, Stationsarbeiten, allgemeine administrative Tätigkeiten oder für die Pausen der Mitarbei- ter. Patienten die noch nicht mit einer eigenen Fallnummer versehen waren, wurden über einen Dummy-Patienten „ Patient ohne Code “ erfasst.⁸

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Darstellung der beiden Erfassungsketten

Quelle: DokuMix

Da pflegerische Tätigkeiten oft von einer Gleichzeitigkeit charakterisiert sind, war das Perso- nal angewiesen, die Tätigkeit zu erfassen, auf die der Fokus lag. So führte eine Pflegefach- kraft beispielsweise während einer Vitalzeichenmessung nebenbei auch ein anleitendes El- terngespräch. Der Fokus lag bei diesem Beispiel bei der Vitalzeichenkontrolle. Dauerte das Gespräch länger an, als die eigentliche Tätigkeit Vitalzeichenkontrolle, war dies als Störung zu markieren. So wurde gewährleistet, dass zumindest ein Teil der Gleichzeitigkeit in der Pflege erfasst wirde.

Zum Übergabezeitpunkt konnten, von der Qualifikation äquivalente Pflegekräfte, durch die Tätigkeit „ Doppelte Ü bergabe “ über ein Gerät erfasst werden. Am Schichtende meldete sich der Mitarbeiter am Gerät ab und stellte dies zum Laden und ggf. späteren Auslesen in die Dockingstation® zurück.

An den ersten Tagen der Erfassung wurden die Geräte einmal täglich im Nachtdienst ausgelesen und die Erfassungsqualität überprüft (Abbildung 3). Zu diesem Zeitpunk befanden sich die meisten Geräte in der Dockingstation® und der laufende Betrieb wurde am wenigsten gestört. Außerdem wurde hierdurch auch ein persönlicher Support, zumindest zu Beginn des Nachtdienstes, gewährleistet.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Darstellung des Datenfluss vom DokuLiner in den DokuKeeper und zum DokuAnalyst

Quelle: DokuMix

Durch die zu Beginn engmaschige Begutachtung der Datenqualität mit der Software Docu- Keeper® war es gewährleistet, den Erfassenden kurzfristig ein Feedback zu geben und die Sinnhaftigkeit der doch zum Teil belastenden Mehrarbeit anschaulich zu verdeutlichen. Transparenz fördert Vertrauen, steigert die Motivation und wirkt hierdurch direkt positiv auf die Erfassungsqualität. Überprüft wurde die Erfassungsqualität u.a. darüber, ob die Geräte- laufzeit mit der Arbeitszeit übereinstimmt, indem im DocuKeeper® die Anzahl der Mitarbeiter im Stundencluster abgeglichen wurde, wie auch die Verteilung der erfassten Zeit auf Patien- tenorientierte, Patientenferne und alle Patienten betreffende Tätigkeiten. Auch wenn dies ei- nen erheblichen Mehraufwand für die Mitarbeiter bedeutete, sollte so viel wie möglich Patien- tenorientiert erfasst werden.

Durch die kontinuierliche Betreuung vor Ort fühlten sich die Mitarbeiter sehr schnell sicher im Umgang mit der Erfassung. Rückfragen tauchten im Verlauf nur in besonderen Situationen auf oder wenn Geräte nicht mehr einwandfrei funktionierten und ausgetauscht werden muss- ten. Während des gesamten Projekts wurden regelmäßig die Zwischenergebnisse in der Projektsteuerungsgruppe präsentiert und das weitere Vorgehen, wie der Wechsel der zu betrachtenden Stationen, in Abhängigkeit der Zwischenergebnisse abgestimmt. Durch die enge Zusammenarbeit der verschiedenen Beteiligten verlief das Projekt ohne gravierende Probleme und Schwierigkeiten, wobei die Sensibilität für die Thematik sowie das „ Ertragen der Last des Erfassens “ im pflegerischen Bereich größer war als im ärztlichen Bereich.

Nach Beendigung des Projektes können die Daten mit der Software DokuAnalyst® (Abbildung 3) tiefergehend analysiert werden.

3 Theoretischer Hintergrund

3.1 Fallpauschalensystem

Mit dem § 17 b KHG im Rahmen des GKV-Gesundheitsreformgesetz hat der Gesetzgeber den Grundstein für den Start des G-DRG-System zum 01.01.2003 gelegt. Damit wurde das durch das Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 zumindest teilweise Leistungsorientierte Entgeltsystem als Mischsystem aus Fallpauschalen, pauschalierten Sonderentgelten und Tagesgleichen Pflegesätzen abgelöst⁹. Die Einzelheiten wurden aufgrund des Gesundheitsstrukturgesetzes in der Novellierung der Bundespflegesatzverordnung für 1995 geregelt. Die Differenzierung in Fallpauschalen, Sonderentgelte sowie Pflegesätze zielte daher schon vor den DRGs auf eine höhere Transparenz der Kosten und Leistungen.

Eine effizientere Versorgung, verstärkter Wettbewerb unter den Krankenhäusern, Verweil- dauerkürzung, Kostendämpfung, Verlagerung der Bettenüberkapazität in andere Bereiche wie ambulantes Operieren oder Kurzzeitpflege waren schon erklärtes Ziel vor der DRG Einfüh- rung.¹⁰ Mit den DRGs ist ein durchgängiges, leistungsorientiertes sowie pauschalierendes Vergütungssystem eingeführt worden, mit dem das Prinzip Geld folgt der Leistung umgesetzt wurde. Das alte System vor Einführung der Fallpauschalen löste einen gewissen Fehlanreiz aus, in dem aufwendige Prozesse und lange Verweildauern finanziell belohnt wurden. Das Fallpauschalensystem zielt auf eine leistungsgerechte Zuordnung von Erlösen auf Behand- lungsfälle ab und entspricht daher einer Neuordnung der Ressourcenallokation.¹¹

3.1.1 Gruppierung

Erbrachte Krankenhausleistungen werden im pauschalierenden Entgeltsystem über die ent- sprechende DRG abgerechnet. Hierzu wird jeder Behandlungsepisode exakt eine DRG- Fallgruppe zugewiesen. Die Fallbezogene DRG kann allerdings erst am Ende des Kranken- hausaufenthaltes durch die Gruppierung aller relevanten Daten gebildet werden, da zumindest erst dann die Hauptdiagnose (HD)verfügbar ist. Gemäß der deutschen Kodierrichtlinien ist diese definiert als: „ Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die haupts ä chlich f ü r die Veranlassung des station ä ren Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. “¹²Nach Analyse bezieht sich in diesem Fall auf eine retrospektive Betrach- tung des gesamten Fallgeschehens und bezieht sich auf den Entlassungsdatensatz.

Neben der HD fließen auch die Nebendiagnosen (ND), Prozeduren, Geschlecht, Alter, Aufnahmeanlass und -Grund, Entlassungsstatus, Verweildauer, Urlaubstage, Aufnahmegewicht, Dauer der maschinellen Beatmung und Tagesfallstatus in den Gruppierungsalgorithmus ein. Zu Beginn werden die demografischen und klinischen Merkmale auf ihre Gültigkeit sowie auf Plausibilität überprüft. Ungültige und Fehlkodierte Datensätze werden einer Fehler-DRG (9nnx)¹³ sowie besonders aufwändige Fälle allein aufgrund der erbrachten Leistung (z.B. Transplantation, Langzeitbeatmung, signifikante Verletzungen an mehreren Stellen oder HIV) direkt einer Prä-MDC und somit den kostenintensiven DRGs (Annx) zugewiesen. Im An- schluss erfolgt die eigentliche MDC-Zuweisung, die sich i.d.R. an den Organsystemen orientiert. Daran schließt sich die Unterteilung in die verschiedenen Partitionen (operative, medizinische oder andere) an, an deren Ende die Basis-DRG steht.¹⁴

Aufgrund jeder dokumentierten Nebendiagnose wird noch der Schweregrad ermittelt. Jeder Diagnose ist ein bestimmter Schweregrad, der CCL, abhängig von der Basis-DRG zugewie- sen. Aus den einzelnen CCLs wird mittels einer Formel und nach rekursiver Exklusion¹⁵ der patientenbezogene Gesamtschweregrad, der PCCL, ermittelt. Bei den CC-Kodes handelt es sich um Nebendiagnosen, die in der Regel zu einem signifikanten höheren Ressourcen- verbrauch führen.¹⁶

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Medizinische- und ökonomische Gruppierung

Quelle: Lüngen, Lauterbach 2003, S. 52

11

Am Ende des Gruppierungsprozess steht eine DRG, deren 4. Stelle durch ökonomische Kriterien respektiv dem Ressourcenverbrauch innerhalb der Basis-DRG gekennzeichnet ist. Dies ist in Abbildung 4verdeutlicht.

3.1.2 Fallerlös

Als Erlös wird betriebswirtschaftlich der „ in Geldeinheiten ausgedr ü ckter Wert abgesetzter Sach- oder Dienstleistungen bezogen auf eine Periode oder auch ein bestimmtes Produkt bzw. einen Auftrag “¹⁷ definiert, also das monetäre Äquivalent der erbrachten Leistung. Als Gleichung ausgedrückt gilt¹⁸: E =m *p, Erlös (E) = Menge (m) * Preis (p). Bezogen auf das G-DRG-System steht der Menge die Fallzahl gegenüber sowie dem Preis das Fallentgelt, so das gilt: Erlös = Fallzahl* Fallentgel .

Das Fallentgelt selber setzt sich zusammen aus dem Kostengewicht der jeweiligen DRG inkl. Zu- und Abschläge (dann Relativgewicht) multipliziert mit der Basisrate. Alle durchgeführten und dokumentierten Leistungen münden nach dem Gruppierungsprozess, wie oben dargestellt, in einer bestimmten DRG, die mit einem Relativgewicht¹⁹ bewertet ist. Das Relativgewicht fungiert als „ Leistungsmix “ mit vergleichbar mittleren Kosten unabhängig von der Art, Anzahl oder Intensität der enthaltenen Einzelleistungen und kann somit als Mengenäquivalent angesehen werden. Die Basisrate übernimmt die Funktion des Preises. Daraus ergibt sich: Fallerlös= Relativgewicht*Basisrate.

Variieren die Einzelleistungen zu stark, mündet dies in einer anderen DRG, der unterschiedlicher Aufwand (Leistungsmix) zugrunde liegt und somit mit einem abweichenden Kostengewicht bewertet ist.

Das DRG-System als ökonomisches Klassifizierungssystem bildet die Klassen (DRGs) in letzter Instanz nach der Kostenhomogenität. Es werden Fälle zusammengefasst, deren durch- schnittliche Fallkosten gleich hoch sind.²⁰ Somit spiegeln die Relativgewichte die durch- schnittliche ökonomische Fallschwere, bezogen auf einen Referenzwert, wieder. Die durch- schnittlichen Kosten aller kalkulierten Fälle dienen in Deutschland als Bezugsgröße für die Bewertungsrelation von 1,000²¹. Bewertungsrelationen geben an, um wie viel „teurer“ oder „billiger“ eine DRG zu einer anderen DRG ist. Eine DRG mit einer Bewertungsrelation von

2,000 ist im Verhältnis doppelt so teuer (durch höheren Ressourcenvebrauch) wie eine DRG mit einer Bewertungsrelation von 1,000.²²

Vom Relativgewicht ist noch das Effektivgewicht abzugrenzen. Liegt die Verweildauer eines Patienten innerhalb der unteren und oberen Grenzverweildauer (Inlier) entspricht das Effek- tivgewicht dem Relativgewicht. Unterschreitet die Verweildauer bei Kurzliegern die untere Grenzverweildauer (UGVWD) so wird das Relativgewicht um einen bestimmten Betrag pro Tag gemindert. Langliegern, die die obere Grenzverweildauer (OGVWD) überschreiten, wird für jeden Tag das Relativgewicht um einen bestimmten Betrag pro Tag erhöht. Im Falle einer externen Verlegung unterhalb der mittleren Verweildauer (MVWD) ist die Fallpauschale e- benfalls um einen tagesbezogenen Betrag zu mindern. Bei Inliern entspricht das Effektivge- wicht dem Relativgewicht, bei Outliern und Verlegungen entspricht das Effektivgewicht dem Relativgewicht zzgl. Zu- / Abschlag je Tag. Die Abrechnungsregeln, Definition von Aufnah- me und Verlegung, Regelung über die Berechnung von Zu- und Abschlägen, Wiederaufnah- me- und Fallzusammenführungsregelung sowie die Abrechnungsbestimmungen für Zusatz- entgelte (ZE) sind der jeweils gültigen Fallpauschalenvereinbarung, im Falle des Versagens der Selbstverwaltung respektive in der Fallpauschalenverordnung, zu entnehmen in deren Anlagen 1 bis 6 die Bewertungsrelationen im Fallpauschalenkatalog (Teil a-c), Zusatzente- geltkataloge und Zusatzentgelte zu finden sind. Einen Ausschnitt für die Angaben im Fallpau- schalenkatalog für die DRG K60F (Diabetes mellitus, Alter > 10 Jahre, ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne multiple Komplikationen, ohne Ketoazidose, ohne multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus) im Katalog 2008 zeigt Tabelle 1. Bei einer Basis- rate von angenommenen 2.681,63 € und einem Relativgewicht von 0,706 innerhalb der Ver- weildauergrenzen ergibt sich daraus ein Fallerlös von 1.893,23€.

Tabelle 1: Auszug der DRG K60F aus dem Fallpauschalenkatalog

Quelle: eigen Darstellung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Daraus ergibt sich für jede DRG ein individuelles Vergütungsprofil wie am Beispiel der DRG K60F in Abbildung 5 schematisch dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Vergütungsprofil der DRG K60F aus dem Katalog 2008

Quelle: eigene Darstellung

Der Erlös muss nicht unbedingt den tatsächlichen Kosten des Krankenhauses entsprechen. Die im DRG-System angenommen Kosten sind Durchschnittswerte, aber jede Institution kann mehr oder weniger von diesem Durchschnitt abweichen oder der entsprechende Fall kann besonders hohe oder niedrigere Kosten generiert haben als der zugrunde gelegte Durch- schnitt.²³ „ Dem entsprechend zielen DRG-Systeme auch nicht darauf ab, jeden Einzelfall zu- treffend zu verg ü ten. Ein DRG-System muss dagegen vielmehr daran gemessen werden, in- wieweit es dazu in der Lage ist, alle F ä lle einer DRG innerhalb des Budgetzeitraumes im Durchschnitt korrekt zu verg ü ten. “²⁴

Mit Hilfe des Report-Browsers ist in Abbildung 6 erkennbar, wie sich der Erlös einer DRG auf die verschiednen Bereiche, zumindest im Bundesdurchschnitt, verteilt.

Die Matrix zeigt im Registerblatt „Kosten“ die mittleren Kosten der Fallkosten auf Basis der Inlier je Kostenmodul der aus der Anlage 5 des Kalkulationshandbuchs Version 3.0 bekannten Kostenmatrix. Es handelt sich bei diesen Beträgen um durchschnittliche Kosten, d.h. eines durchschnittlichen Patienten in einem durchschnittlichen Krankenhaus mit durchschnittlichen Personalkosten u.s.w., auf der Basis von (nur) 221²⁵ an der Kalkulation für das DRG-System 2008 teilnehmenden Krankenhäusern.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Kostenprofil DRG K60F

Quelle: InEK DRG-Report-Browser 2008, G-DRG Browser HA Version 2008

Die dargestellte Matrix entspricht zwar einem Kostenprofil, aber daraus läst sich eine Erlösverteilung auf die einzelnen Kostenarten- und Kostenstellenbereiche ableiten. So betragen die mittleren Kosten der DRG K60F 1893,20 €, die Kosten für den Pflegedienst auf einer peripheren Station betragen davon 512,00 €. Das entspricht einem Anteil von 27,04 %. Somit läst sich unabhängig von der Individuellen Basisrate der Anteil des Erlöses, der auf das Pflegepersonal der Normalstation entfällt, aus dem Fallerlös berechnen.

3.2 Pflege im DRG-Kontext

3.2.1.1 Tätigkeitsfeld der Krankenpflege und Kinderkrankenpflege

Krankenpflege gehört zu den Kundenpräsenzbedingten Dienstleistungen nach dem „ uno-actu- Prinzip “²⁶, wobei der Patient nicht nur Leistungsempfänger ist, sondern auch selber an dem Leistungserstellungsprozess beteiligt ist und somit unmittelbar Einfluss auf das Ergebnis nimmt.²⁷

Ziel und Aufgabe der professionell Pflegenden ist es, die Gesundheit zu erhalten oder zu för- dern, durch Krankheit, Behinderung oder Lebenskrisen entstandene Beeinträchtigungen zu beseitigen oder zu lindern und den Prozess des Sterbens zu begleiten. Dem liegen ein Pflege- verständnis und verschiedene Pflegetheorien zugrunde. Pflege findet stets Patientenorientiert statt, indem die Autonomie des Patienten gefördert, berücksichtigt oder zumindest erhalten bleibt. Durch die subjektive Betroffenheit des Patienten ist sie schwer zu standardisieren son- dern immer individuell geprägt und handelt entweder kompensatorisch oder aktivierend. Kompensatorisch bedeutet die Übernahme der Aufgaben, die der Betroffene nicht mehr oder noch nicht wieder selber übernehmen kann. Aktivierend hingegen ist die Hilfe zur Selbsthilfe mit dem Ziel der weitestgehenden Selbstständigkeit des Patienten.²⁸ Aus pflegerischer Sicht und aus Gründen der Nachhaltigkeit ist der aktivierenden Pflege allein aus logischen Gründen der Vorzug zu geben, denn kompensatorisch bedeutet, dass der Betroffene sich nicht mit sei- ner Erkrankung oder dem geänderten Gesundheitszustand zurecht findet sondern sich in ei- nem anhaltenden Abhängigkeitsverhältnis befindet, das durchaus weitere (Pflege-)Leistungen nach einem Krankenhausaufenthalt nach sich ziehen kann. Das RKI²⁹ bezieht im Schwer- punktbericht der Gesundheitsberichterstattung des Bundes folgendermaßen Stellung hierzu: “Ziel der Pflege ist immer die m ö glichst weitgehende Wiederherstellung der Selbstst ä ndigkeit, unabh ä ngig davon, ob der Anlass der Krankenhausbehandlung eine akute oder chronische Erkrankung oder ein Unfall ist. Aus diesem Grunde sollte Pflege im Krankenhaus aktivierend angelegt sein und rehabilitative und therapeutische Elemente umfassen.“³⁰

Das RKI als dem BMG untergeordnete Behörde gibt eindeutig der aktivierenden Pflege den Vorzug, gleichzeitig hat der Gesetzgeber mit Unterstützung des BMG das Fallpauschalensystem eingeführt und nimmt somit durch die daraus resultierende Leistungsverdichtung mit weiter einhergehender Personalkürzung indirekt billigend in Kauf, dass u.a. eine aktivierende Pflege nicht mehr in ausreichendem Maß gewährleistet werden kann.

Neben der Kernaufgabe der Pflege mit direktem Patientenbezug übernehmen diese auch organisatorische Tätigkeiten sowie Tätigkeiten aus dem Bereich der Assistenz sowohl für Ärzte, als auch für andere Heil- und Heilhilfsberufe im Kontext der Versorgung. Diese Indirekten pflegerischen Aufgaben (ärztliche Assistenz, Organisation und Dokumentation) nehmen im Krankenhaus einen großen Raum ein und erfordern einen großen Zeitaufwand der der pflegerischen Kerntätigkeit entzogen wird.

Ein weiteres wesentliches Element der Pflege ist die Kommunikation. Pflegende sind oft Bin- deglied zwischen dem zu Pflegenden, Ärzten, anderen behandelnden Professionen sowie An- gehörigen. Sie helfen bei der Bewältigung von Stress oder Ängsten und vermitteln die für Laien schwer verständliche medizinische Terminologie in patientengerechte Information.³¹

Die Kinderkrankenpflege ist ein selbstständiges Teilgebiet der Krankenpflege, bei dem es sich um einen eigenständigen Ausbildungsberuf mit der Bezeichnung Gesundheits- und Kinder- krankenpfleger/in handelt. Neben den oben beschriebenen allgemeinen Aufgaben der Pflege stehen neben diesen auch noch die alters- und entwicklungsbedingten Bedürfnisse des Kindes. Das Aufgabenfeld erstreckt sich von einer Wochenbettstation und der Versorgung gesunder Neugeborener über die Pflege schwer- und schwerstkranker Kinder bis hin zur Sterbebeglei- tung bei Kindern und Jugendlichen und der Unterstützung der Trauerarbeit der Eltern und anderen Angehörigen.

Kinder benötigen eine andere Art und Form der Zuwendung als Erwachsene. So sind bei- spielsweise die Ängste eines Kindes andere als die eines Erwachsenen. Information und Auf- klärung muss ein Mal „Kindgerecht“, als auch ein Mal „Erwachsenengerecht“ für die Eltern vermittelt werden.

Kinder sind nicht einfach kleine Erwachsene. „ Die Ursache einer Krankheit sowie deren Verlauf und auch unerw ü nschte Arzneimittelwirkungen (UAW) k ö nnen zwischen Neugeborenen, Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen deutliche Unterschiede aufweisen “³², dem Rechnung getragen werden muss und die die Kinderkrankenpflege vor eine besondere Herausforderung stellt, nicht nur was die Versorgung mit Arzneimittel betrifft.

3.2.1.2 Veränderungen im Bereich der Pflege

Nach Angaben des Deutschen Instituts für Angewandte Pflegeforschung e.V. wurden in der Pflege 48.000 Vollzeitäquivalente³³ in den letzten zehn Jahren abgebaut, währen die Fallzah- len gestiegen und die Verweildauer gesunken ist. Bestehende Überkapazitäten im Pflegebe- reich werden kaum noch gesehen. Dennoch schätzen 52 % der Befragten in den nächsten fünf Jahren weniger Krankenpflegepersonal zu beschäftigen, während gleichzeitig aber ein Mehr- bedarf bei 42 % der Befragten geäußert wird. Die Leistungsverdichtung, der gestiegene Do- kumentationsaufwand, der Demographische Wandel sowie der Versuch der Kostenkompensa- tion durch Stellenabbau haben dazu geführt, dass die Pflegekapazitäten jetzt schon an ihre Grenzen gestoßen sind. Das bestehende Personal hat 2006 Mehrarbeit im Umfang von 5.000 Vollzeitäquivalenten geleistet.³⁴

Die Möglichkeit, eine qualitativ hochwertige Pflege anzubieten, ist gesunken. 30 % bemerken sogar ein Absinken der Möglichkeit, eine ausreichende Versorgung anbieten zu können! Be- schwerden von Angehörigen mehren sich.³⁵ Hierdurch wird deutlich, dass dieses Problem nicht nur von den Pflegenden selber schon seit längerem wahrgenommen und beklagt wird, sondern dass die Problematik so präsent ausgeprägt ist, dass sie von außenstehenden Laien wahrgenommen wird.

Eine weitere Folge ist der Anstieg von unerwünschten Vorkommnissen in der Pflege.³⁶ Die Folge davon ist, dass z.B. Prophylaxen oder Mobilisation nicht mehr in ausreichender Quanti- tät und Qualität durchgeführt werden können, liegen klar auf der Hand. Der Behandlungser- folg wird verschleppt. Dies führt entweder dazu, dass sich die Verweildauer erhöht, um das Zielergebnis zu erreichen oder Patienten zu früh entlassen werden und dafür Gefahr laufen als „ Wiederkehrer “ und „Fallzusammenf ü hrung “ zurückzukehren. Beides führt langfristig zwangsläufig zu einer Erhöhung der Ausgaben im stationären Gesundheitsbereich oder bei gleich bleibendem Budget zu Rationierungen in der Versorgung. Beides ist bedingt durch Qualitäts- sowie Quantitätseinbußen und trägt somit auch zur Verschärfung der jetzt schon angespannten Situation bei. Die Grenze zur gefährlichen Pflege ist derzeit schon an einigen Stellen erreicht.

Die Pflege, die derzeit geleistet werden kann, ist sicherlich (noch) zweckmäßig, aber ist sie noch ausreichend? Laut SGB V § 39 Krankenhausbehandlung umfasst die Krankenhausbe- handlung alle Leistungen, „ die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit f ü r die me- dizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ä rztli- che Behandlung ( § 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung “.³⁷ Der Anspruch besteht hiernach u.a. auf die medizinische und Pflegerische Leistung, wie sie nach Art und Schwere im Einzelfall nötig ist. Gleitzeitig besagt SGB V § 12³⁸ das die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Wirtschaftlich bedeutet in diesem Zusammenhang für Krankenhäuser, nur nach dem Mini- malprinzip handeln zu können. Bei unveränderlichen Erlösen werden zur Zielereichung die Kosten gesenkt.³⁹ Die Krankenhäuser können ihre Effizienz also nur durch Kostensenkungs- strategien verbessern.⁴⁰ Kostensenkung wiederum tangiert unmittelbar die Qualität, die sich nach DIN ISO 2000:2004 durch die Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen einer Dienstleistung auf deren Eignung zur Erfüllung festgelegter oder vorausgesetzter Erfordernisse definiert.

Die Ergebnisse der Befragung aus dem Pflegethermometer 2007 lassen daran zweifeln, dass zur Zeit und in Zukunft eine ausreichende sowie zweckmäßige und überhaupt qualitative Ver- sorgung flächendeckend gewährleistet werden kann. Eine nicht ausreichende Versorgung ge- nügt auch dem Anspruch der Wirtschaftlichkeit nicht mehr. Wie eingangs erläutert, kann un- ter diesen Umständen keine aktivierende Pflege geleistet sondern, wenn überhaupt, nur noch kompensatorisch Gehandelt werden. Dies mag zwar ausreichend und zweckmäßig sein, aber durch die dadurch entstehende weitere Abhängigkeit der Pflegeperson stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit. Vielleicht nicht direkt für die betreffende Institution, aber dafür Gesamt- wirtschaftlich.

3.2.1.3 Abbildung der Pflege im DRG-System

Gerade die aktivierende Pflege ist sehr individuell und zeitintensiv, da hier Hilfe zur Selbst- hilfe geleistet wird. Der Patient wird unter fachlicher Aufsicht angeleitet mit seinem „Handy- cap“ umzugehen, also selbstständig zu kompensieren. Auch bei gleicher Fallkonstellation können die Art und der Umfang der Pflege von Fall zu Fall sehr stark variieren. Wie unter dem Punkt Gruppierung dargestellt, werden pflegerische Tätigkeiten bei der DRG Zuordnung nicht direkt berücksichtigt. Dem DRG-System liegt die Annahme zugrunde, dass mit der Di- agnose und den Nebendiagnosen gleichzeitig das Wesentliche über den Ressourcenverbrauch in der Pflege ausgesagt wird.⁴¹

In den Fallgruppen ist die Pflegerische Versorgung grundsätzlich bereits durch die PPR enthalten, hat in der Abrechnung selber jedoch keine Bedeutung. Die einzige Möglichkeit besteht über die Kodierung von Nebendiagnosen. Nebendiagnosen sind laut DKR D003d: „ Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich w ä hrend des Krankenhausaufenthaltes entwickelt “ und hieraus ein „erh ö hter Betreu ungs-, Pflege- und/oder Ü berwachungsaufwand “ resultiert.⁴²

ICD-Codes die einen erhöhten pflegerischen Ressourcenverbrauch verursachen und/oder durch die pflegerische Tätigkeit am ehesten erkannt werden, können unter dem Begriff Pfle- gerelevante Nebendiagnose (PRND) zusammengefasst werden. Da die Kodierung im Verant- wortungsbereich des behandelnden Arztes liegt, hat die Erfassung von PRND der Pflege eher einen vorschlagenden Charakter. Eine Analyse des Universitätsklinikums Dresden zeigt, das die Kodierung von PRND im Jahre 2005 nur 0,0032 % des Gesamtumsatzes, bzw. 0,0039 % der DRG-Erlöse betragen, 2006 war der Anteil etwas geringer. Dennoch entspricht dies etwa zehn bis zwölf Vollzeitstellen im Pflegedienst.⁴³

Die Freiburger Universitätsklinik hat nach eigenen Angaben im Jahre 2006 290 PRND im KIS abrufbar, von diesen sind allerdings nur 30-50 erlösrelevant im Sinne der DRGs.⁴⁴

Dass sich medizinische Diagnosen nicht dazu eignen, den pflegerelevanten Zielbezug abzu- bilden, stellt HUNSTEIN deutlich in seiner Arbeit dar⁴⁵. Pflege hat den Fokus auf die Fähigkei- ten, die Aktivitäten und das Empfinden des zu Pflegenden. Die Nebendiagnose „Erbrechen“ aus medizinischer Sicht beschreibt für alle Fälle mit dieser Nebendiagnose den mehr oder weniger identischen Sachverhalt. Als Pflegediagnose ist der Inhalt wesentlich breiter gefä- chert und auf das subjektive Empfinden und individuellen Bedürfnisse des einzelnen Patien- ten gerichtet. Der dahinter stehende Aufwand an verschiedenen Pflegetätigkeiten variiert von Fall zu Fall stark. So genügt in einem Fall lediglich eine Hilfestellung, Vitalzeichenkontrolle und Dokumentation und bei einem anderen die Übernahme der kompletten Körperpflege inkl. Betten, Vitalzeichenkontrolle, Dokumentation, Beistand und Beruhigung sowie andere durch den Zustand des Patienten begründete Tätigkeiten. Dies macht deutlich, dass medizinische Diagnosen wie ICD-10 nicht geeignet sind, pflegerische Zusammenhänge sachgerecht abzu- bilden.

Diese Erkenntnis hat auch die politische Ebene erreicht, wie der zweite Pflegegipfel im April 2009 gezeigt hat. Hier wurden Maßnahmen für eine bessere Pflege im Krankenhaus disku- tiert, die sich u.a. durch Handlungsempfehlungen auch darauf konzentrieren, den geleisteten Pflegeaufwand sachgerecht zu erfassen und das sich dieser Aufwand auch in den Kostendaten adäquat wieder findet.

Demgegenüber steht schon seid längerem die Diskussion der Übernahme ärztlicher Tätigkei- ten durch das Pflegepersonal. Hauptgrund dafür ist die kürzliche veränderte Tarifsituation im ärztlichen Bereich, welche finanziell ausgeglichen werden muss. Die Sicherstellung der Ver- sorgung durch das bestehende Personal ist derzeit nicht gewährleistet, während darüber nach- gedacht wird, das Pflegende ihr Aufgabengebiet auf die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten ausweiten sollen.⁴⁶ Subjektiv manifestiert sich während der Literaturrecherche der Eindruck, das auf ärztlicher Seite das Klagen größer ist als auf pflegerischer Seite, was die Kostende- ckung der pflegerischen oder ärztlichen Versorgung aus den DRGs betrifft.

[...]

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¹ Vgl. HKA 2008b, http://www.hka.de/web/historie.html

² Vgl. HKA 2008a, http://www.kinderkrankenhaus-auf-der-bult.de/start.html

³ Vgl. a.a.O., http://www.kinderkrankenhaus-auf-der-bult.de/web/ausbildung/team.html

⁴ Vgl. a.a.O., http://www.kinderkrankenhaus-auf-der-bult.de/web/kind_elternaufnahme.html, sowie http://www.kinderkrankenhaus-auf-der-bult.de/web/tagesklinik/start.html

⁵ Die Physiotherapie und andere Bereiche erfassen im KIS patientenbezogen die Leistung. Diesen sind normative Zeitwerte zugeordnet.

⁶ MaA01 für den ersten Mitarbeiter im ärztlichen Dienst, MaA02 für den zweiten im ärztlichen Dienst, MaP01 für den ersten Mitarbeiter im Pflegedienst, u.s.w.

⁷ Gerät zum Laden sowie für den Datentransfer zwischen dem Handscanner und der Software.

⁸ Dies war z.B. der Fall, wenn im AAZ der Patient noch nicht angelegt war und somit auch noch keine Fallnummer vergeben wurde oder Vorbereitungen auf einer Station zur Aufnahme eines Patienten aus dem AAZ getroffen wurden, aber Patientendaten noch nicht zur Verfügung standen.

⁹ Vgl. Keun, Prott 2006, S. 74.

¹⁰ Vgl. Keun, Prott 2006S. 80 ff.

¹¹ Vgl. Lauterbach, Lüngen 2000, S. 159.

¹² DKR, S. 4ff.

¹³ nn=01-98; x=A-I, Z

¹⁴ Vgl. Metzger 2004, S. 25ff; Vgl. InEK GmbH 2008a, S. 3ff

¹⁵ Ein Verfahren, das dazu dient, nicht signifikante Diagnosen auszuschließen und ähnliche Diagnosen nur einmal zu berücksichtigen.

¹⁶ Vgl. InEK GmbH 2008a, S. 6; Vgl. InEK GmbH 2008b, S. 673ff

¹⁷ Schneck 2007, S. 327

¹⁸ Vgl. Fischbach, Fischbach 1999, S. 23

¹⁹ Auch Kostengewicht, Bewertungsrelation, cost weigt (cw)

²⁰ Vgl. Fleßa 2007, S. 140f

²¹ Im deutschen Fallpauschalenkatalog sind die DRGs mit drei Nachkommastellen bewertet

²² Vgl. Metzger 2004, S. 20

²³ Vgl. Lüngen, Lauterbach 2003, S. 35

²⁴ Rochell, Roeder 2003, S. 476

²⁵ Vgl. InEK GmbH 2007a, S. 1

²⁶ Die Tätigkeit kann nur erbracht werden, wenn der Leistungserbringer und der Leistungsempfänger zur gleichen Zeit im gleichen Raum anwesend sind.

²⁷ Vgl. Haubrock 2005, S. 251f.

²⁸ Vgl. Menche 2006, S. 22ff.

²⁹ Das Robert Koch-Institut ist eine zentrale Überwachungs- und Forschungseinrichtung der Bundesrepublik Deutschland, die direkt dem Bundesministerium für Gesundheit unterstellt ist und damit Aufgaben des öffentlichen Gesundheitsdienstes wahr nimmt.

³⁰ Pick 2004, S. 28

³¹ Vgl. Pick 2004, S. 28f.

³² Vgl. Bundesärztekammer 2008

³³ Pflegefach- und Pflegehilfskräfte.

³⁴ Vgl. Isfort, Weidner 2007, S. 4f.

³⁵ Vgl. Isfort, Weidner 2007, S. 37f.

³⁶ Vgl. Isfort, Weidner 2007, S. 35ff.

³⁷ SGB V

³⁸ SGB V

³⁹ Vgl. Bitz 1998, S. 287.

⁴⁰ Vgl. Haubrock 2005, S. 236

⁴¹ Vgl. Hunstein 2003, S. 30.

⁴² Vgl. DKR, S. 10.

⁴³ Vgl. Heide 2008, S. 362ff.

⁴⁴ Vgl. Wittich 2007, S. 166ff.

⁴⁵ Vgl. Hunstein 2003, S. 32f.

⁴⁶ Vgl. Isfort, Weidner 2007, S. 47.