Individuelle Pflegeprozessplanung versus standardisierte Prozesssteuerung

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einführung
1.1 Forschungsanliegen
1.2 Methodisches Vorgehen

2 Begriffe
2.1 Individuelle Pflegeprozessplanung
2.2 Standardisierte Prozesssteuerung

3 Planung und Steuerung in der Pflege im Kraftfeld zwischen Individualität und Standardisierung
3.1 Rahmenbedingungen für die Pflege
3.2 Individualität und Standardisierung in der Pflege
3.2.1 Individualität
3.2.2 Standardisierung
3.3 Planung und Steuerung durch die Pflege
3.3.1 allgemeine Prozesssteuerung
3.3.2 Pflegeprozessplanung
3.3.3 Versorgungs- und Behandlungspfade

4 Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einführung

1.1 Forschungsanliegen

In deutschen Krankenhäusern werden zu Beginn der neunziger Jahre durch Pflegende in Qualitätszir- keln und sog. Standardgruppen an vielen Orten hausspezifische Pflegestandards entwickelt. Diese Standards umfassen zunächst meist standardisierte Handlungsabläufe und dienen häufig als Bausteine und Formulierungshilfen für die durch den Pflegeprozess angestoßene individuelle Pflegeplanung. Seit Beginn dieses Jahrtausends erscheinen Pflegestandards erstmals „auf einer qualitativ neuen Ebene mit einem völlig anderen Qualitäts- und Wissensanspruch“ (Bartholomeyczik 2005: 21). Durch die Ein- führung von evidenzbasierten Expertenstandards wird eine Handlungsgrundlage für qualifizierte Pfle- gende geschaffen.

Vor allem durch den in den letzten Jahren verstärkten politischen Druck auf die Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens in Bezug auf Qualitätssicherungsmaßnahmen und durch die Einfüh- rung des G-DRG-Systems scheinen sowohl die Verschlankung als auch die Beschleunigung der inner- klinischen Prozesse bei hoher Qualität unausweichlich. Die momentan flächendeckend entstehenden Behandlungspfade haben sowohl das Ziel, die Kosten durch effektive Prozesssteuerung und Prozess- gestaltung zu senken, als auch die Versorgungsqualität aus Patientenperspektive zu verbessern (vgl. Hellige u. Stemmer 2005: 176). Obwohl die Pflegewissenschaft in den letzten Jahren große Fortschrit- te erzielt hat, fällt auf, dass solche Behandlungspfade stark auf den Prozess der Diagnose und Behand- lung fokussiert sind, kaum jedoch auf den Pflegeprozess und die Pflegenden, die als Kommunikati- onsknotenpunkt eine wesentliche Funktion im innerklinischen Prozess übernehmen. In Anbetracht der Rahmenbedingungen und der Tatsache, dass durch die rasante Entwicklung der Pflegewissenschaft, mit den daraus entstehenden evidenzbasierten Fachkenntnissen, eine begründete Abweichung von Standards erst möglich wird, scheint es hilfreich, die individuelle Pflegeprozessplanung der standardi- sierten Pflegeprozessteuerung nicht nur gegenüberzustellen, sondern auch zu fragen, ob und wie eine individuelle Prozessplanung im Rahmen einer standardisierten Prozesssteuerung möglich ist.

Der Zweck dieser Literaturstudie besteht darin, den Stand der Diskussion zur individuellen Pflegepro- zessplanung und zur standardisierten Prozesssteuerung in der neueren Literatur zu erheben. Es ist fest- zustellen, ob Ausschluss, Koexistenz oder Ergänzung zu beobachten sind und inwieweit derzeit kont- roverse Diskussionen stattfinden. Zur Klärung dieser Fragen folgen nach einer Hinführung zum The- ma und einer Beschreibung der methodischen Vorgehensweise zunächst Begriffserläuterungen zum allgemeinen Verständnis. Zur Erfassung der aktuellen Diskussion bezüglich individueller Pflegepro- zessplanung und standardisierter Prozessteuerung wird ein integrativer Ansatz zu Planung und Steue- rung in der Pflege im Kraftfeld zwischen Individualität und Standardisierung gewählt. Nach einer Einführung in die Rahmenbedingungen für die Pflege folgen Individualität und Standardisierung in der Pflege bevor eine vergleichende und abwägende Erörterung zur Steuerung und Planung durch die Pflege die aktuelle Diskussion verdeutlicht. Den Abschluss bildet ein zusammenfassender Überblick.

1.2 Methodisches Vorgehen

Um den Themenbereich zu erfassen, werden gezielt, Begriffe aus dem Themenkreis Pflegeprozess , Pflegeplanung und Behandlungspfade mit ihren Synonymen in die Suche einbezogen. Die Auswahl der Begriffe basiert auf einem allgemeinen Brainstorming zu den Themen standardisierte Prozess- steuerung und individuelle Pflegeprozessplanung mit sukzessiver Eingrenzung. Dafür sind sowohl die unterschiedlichen Bezugsbereiche als auch die unterschiedlichen Bezugsgruppen ausschlaggebend.¹ Bei der anschließenden gezielten Suche im Bibliothekskatalog der FH Osnabrück, in der Elektroni- schen Zeitschriftenbibliothek (EZB) und in diversen Suchmaschinen werden synonyme Begriffe ge- trennt recherchiert und kombiniert.² Die Auswahl der Suchmaschinen geschieht nach der Spezifität der jeweiligen Begriffe. Gesucht wird in google, google scholar, Carelit, DIMDI Med sowie über das Lite- raturverwaltungsprogramm Citavi®.³

Da die vorliegende Literaturstudie sich mit der aktuellen Literatur befasst, werden vor allem Veröf- fentlichungen der letzten zehn Jahre fokussiert. Zudem ist der Rahmen auf die stationäre Pflege im Krankenhaus begrenzt. Aufgrund der eingeschränkten zeitlichen und finanziellen Ressourcen ge- schieht die Literaturauswahl primär im Rahmen der Verfügbarkeit und erhebt somit keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

An die ausgewählte Literatur werden gezielte Fragen zum Themenbereich anhand eines Fragenleitfadens⁴ gestellt, wobei die starke Bindung der Texte an Perspektive und Ziel von Autoren und Zielgruppe auffällt.⁵ Es gibt nur wenig Literatur, die sowohl die pflegerische als auch die medizinische und ökonomische Seite von standardisierter Pflege- und Behandlungsplanung beachtet. Auch die individuelle Pflegeplanung, die die Individualität des Patienten in den Mittelpunkt stellt, ohne zugleich Möglichkeiten der Standardisierung zu nutzen, wird kaum diskutiert. Daher kann meist nur ein Teil der Fragen an die jeweiligen Texte gestellt werden.

Da ein einheitliches Verständnis der Begriffsbedeutungen Grundvoraussetzung für die Arbeit mit einem Frageleitfaden ist, werden die Begriffe individuelle Pflegeprozessplanung und standardisierte Prozesssteuerung zunächst in ihrer Wortedeutung erläutert.

2 Begriffe

2.1 Individuelle Pflegeprozessplanung

Jeder Mensch in seiner Besonderheit ist ein Individuum . Dieses Wort kommt aus dem Lateinischen und beschreibt etwas Unteilbares. Was individuell entschieden wird, ist für einen Einzelnen bestimmt bzw. einen Einzelnen betreffend (vgl. Brockhaus 1999: 399). In den Wirtschaftswissenschaften wird unter einer Individualentscheidung die „Entscheidung eines aus einer Einzelperson bestehenden Entscheidungsträgers“ (Alisch 2005: 1450) verstanden, dessen Entscheidungsverhalten durch intraindividuelle Informationsverarbeitungsprozesse determiniert wird (vgl. ebd.: 1450).

Durch eine „gedankliche Vorwegnahme der Mittel und Schritte, sowie deren Abfolge, die zur effekti- ven Erreichung eines Zieles notwendig scheinen“ (Brockhaus 1999: 78) kann durch Abschätzungen, Entwürfe und Entscheidungen festgelegt werden, auf welchen Wegen, mit welchen Schritten und in welcher zeitlichen und organisatorischen Abfolge ein zuvor gestecktes Ziel erreicht werden kann. Da- bei ist Planung vor allem dann notwendig, wenn mit knappen Ressourcen in kurzer Zeit Entscheidun- gen getroffen und vorhandene Bedürfnisse befriedigt werden müssen (vgl. ebd.). Planung ermöglicht eine Verringerung der Komplexität und gewährleistet die notwendige Stabilität und Sicherheit für individuelle Entscheidungen.

Pflegerische Einzelfallentscheidungen bestehen nach Behrens und Langer (vgl. 2004: 22) aus mehre- ren Komponenten. Dazu gehören die Expertisen der Pflegenden, die Vorstellungen der Patienten,⁶ die Umgebungsbedingungen und die Ergebnisse aus der Pflegeforschung, wobei die Ziele der Pflegenden entscheidend sind. Der Pflegeprozess unterstützt die pflegerische Entscheidungsfindung. Als „logi- scher, klientenzentrierter, zielgerichteter, universell anwendbarer und systematischer Denk- und Hand- lungsansatz, den Pflegende während ihrer Arbeit nutzen“ (Georg 2007: 514), ermöglicht er ein struk- turiertes Vorgehen.⁷

Bei der individuellen Pflegeprozessplanung entscheiden Pflegende, für welche individuellen Pflege- probleme welche individuellen Pflegemaßnahmen geplant werden sollen. Sie wählen den eigenen Präferenzen entsprechende Interventionen und Abläufe aus und passen sie an den konkreten Fall an. Dabei sollen nach Georg (vgl. 2007: 523) aktuelle gesundheitliche Probleme der Patienten gelindert, gebessert oder gelöst und potenzielle Probleme verhindert werden. Da die gewünschte Zufriedenheit der Patienten, wie Döhr (vgl. 2002: 304) herausstellt, hauptsächlich von dem tatsächlichen Leistungs- niveau, von der subjektiven Wahrnehmung der einzelnen Patienten und vom ihrem individuellen Ans- pruchsniveau abhängig ist, werden bei einer standardisierten Prozesssteuerung sehr hohe Anforderun- gen an die Anpassungsfähigkeit gestellt.

2.2 Standardisierte Prozesssteuerung

Bei einem Standard handelt es sich ganz allgemein um einen Maßstab, eine Norm, eine Richtschnur (vgl. Brockhaus 1999: 269) bzw. ein allgemeines Leistungs-, Qualitäts- und Lebensführungsniveau sowie einen anerkannten Qualitätstyp (vgl. Duden 1982: 724). In Bezug auf die Wirtschaftswissenschaften wird unter einer Standardisierung eine „Vereinheitlichung nach bestimmten Mustern“ (Alisch 2005: 2769), unter einer Standardisierungsstrategie eine Markt- bzw. Leistungspolitik verstanden, die „keine individuellen, sondern durchschnittliche Problemlösungen gleicher Art, unabhängig von der spezifischen Problemstellung des einzelnen Nachfragers“ umfasst (ebd.: 2769).

In Bezug auf das Gesundheitswesen definiert die World Health Organisation (WHO) einen Standard als ein „professionell abgestimmtes Leistungsniveau“ (Bartholomeyczik 2005: 21), wobei die Defini- tion des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Pflegestandards als „professionell abgestimmtes Qualitätsniveau, das den Bedürfnissen der damit angesprochenen Ziel- gruppe angepasst ist und Kriterien zur Erfolgskontrolle dieser Pflege mit einschließt“ (Schiemann u. Moers 2004: 43) versteht. Zapp et. al (2004: 154) beschreiben, dass sich abgesehen von der besonde- ren Betonung der Qualitätsentwicklung pflegerischen Handelns „ärztliche Leitlinien und pflegerische Standards in ihren Zielen, Anforderungen und Entwicklungsansätzen (bottom-up und top-down)“ glei- chen, wobei in der Literatur überwiegend von ä rztlichen und pflegerischen Leitlinien gesprochen wird. Ärztliche Leitlinien sind „systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztli- che Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen“ (Bundesärztekammer - AWMF u. ÄZQ 2001: 5 zitiert in ebd.: 153), die als Orientierung dienen und somit Handlungs- bzw. Entschei- dungskorridore eröffnen, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann und muss (vgl. Zapp et al. 2004: 153).

Ein Prozess beschreibt im Allgemeinen einen Vorgang, einen Verlauf oder eine Entwicklung (vgl. Brockhaus 1999: 219).⁸ Jeder Prozess kann in eine Folge von Aktivitäten zerlegt werden, deren Ab- folge auch Verzweigungen enthalten kann. Haubrock (2007: 172) beschreibt die Kennzeichen eines Prozesses als „systematisches Zusammenwirken von Menschen, Maschinen, Material und Methoden entlang der Wertschöpfungskette zur … Erbringung einer Dienstleistung.“⁹ Nach Zapp und Doren- kamp (vgl. 2002: 38) ist eine effiziente Prozesssteuerung durch das Zusammenführen der drei Leis- tungsparameter Qualität, Zeit und Kosten zu realisieren, wobei die Kundenzufriedenheit das maßge- bende Ergebniskriterium darstellt. Durch die Prozesssteuerung werden die „erarbeiteten Planvorgaben in konkrete Aktivitäten umgesetzt“ (Alisch 2005: 2412), wobei die Prozesse entweder nach einem Zeit-, einem Weg- oder einem Ablaufplan gesteuert werden können (vgl. Brockhaus 1999: 202).

Eine standardisierte Prozesssteuerung im Krankenhaus umfasst somit eine Vereinheitlichung der Prozesse im Sinne eines abgestimmten professionellen Leistungs- und Qualitätsniveaus, dessen Steuerungsfunktionen in Bezug auf den Ablauf und die Gestaltung der Teilprozesse zum systematischen Zusammenwirken von Menschen, Maschinen, Material und Methoden zur Optimierung der Ergebnisse im Sinne der Patientenzufriedenheit beiträgt. Da an diesem Zusammenwirken im Krankenhaus immer Menschen mit ihrer Individualität beteiligt sind, befinden sich Planung und Steuerung in einem Kraftfeld zwischen Individualität und Standardisierung.¹⁰

3 Planung und Steuerung in der Pflege im Kraftfeld zwischen Indi- vidualität und Standardisierung

3.1 Rahmenbedingungen für die Pflege

Seit einigen Jahren gibt es große Veränderungen im ökonomischen und medizinischen Umfeld, aber auch im Bereich der Pflege selbst. Nichts scheint derzeit so selbstverständlich zu sein wie der stetige Wandel. Das gilt sowohl in Bezug auf wirtschaftliche als auch auf medizinische und pflegerische Komponenten der Patientenversorgung durch Krankenhäuser.

Als Folge der durch den Gesetzgeber im Jahr 2000 beschlossenen Änderung der Vergütungsform für die stationäre Patientenversorgung zugunsten eines Fallpauschalensystems anhand von G-DRG sind strukturelle Veränderungen bezüglich der Patientenversorgung in Krankenhäusern unausweichlich (vgl. Kahla-Witzsch u. Geisinger 2004: 9). Dahlgaard und Stratmeyer (vgl. 2005: 142) beschreiben als einzige Möglichkeit mit festen Preisen auszukommen, die Selbstkosten der Leistungserstellung durch Effizienzsteigerung der Prozesse unter diesen Preis zu drücken. Hierzu ist eine grundlegende Neuge- staltung der Prozesse und der Kooperationsprozesse erforderlich. Mit dem gleichen oder mit weniger Personal muss immer mehr geleistet werden. Die Grenze zur Überlastung ist, so Roeder (vgl. 2002: 462), teilweise schon überschritten. Eine Studie der Universität Witten-Herdecke zeigt seit der Einfüh- rung der G-DRGs „unter anderem eine Zunahme der administrativen Tätigkeiten, Pflegetätigkeiten nehmen dagegen ab“ (Hausner et al. 2005: 125).¹¹

Durch die gesetzlich vorgeschriebene Verpflichtung zur Qualitätssicherung anhand eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements und der Optimierung von sektor- und berufsübergreifender Versorgung¹² (vgl. Hellige 2004: 85) bestimmt die von Donabedian aus der Industrie in das Gesundheitswesen vorgenommene Übertragung der Qualitätsdimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zunehmend die Kategorisierung von Qualitätsaspekten (vgl. Stemmer 2005: 430).

Auch in der Pflege selbst gibt es große Veränderungen. Moers und Schiemann (vgl. 2008: 320) be- schreiben einen Paradigmenwechsel in der pflegefachlichen Diskussion und der Krankenpflegegesetz- gebung der letzten Jahrzehnte. Durch den Wechsel von der Verrichtungsorientierung des biomedizini- schen Modells, das von Krankheit, Diagnostik und Therapie bestimmt wird, hin zur Personen- bzw. Patientenorientierung, bei der die betroffene Person und ihr Umgang mit der Krankheit im Mittelpunkt steht, verschiebt sich der Fokus der Pflege „von der Krankheit zum krank sein [sic]“ (ebd.).¹³

In der WHO-Aufgabendefinition wird auch eine salutogenetische Perspektive der Pflege sichtbar. Dabei werden die gesunden Potenziale gestützt und entfaltet, die jeder Mensch ungeachtet von Fähig- keitsstörungen hat. Pflege beschäftigt sich mit den Krankheitsfolgen des Einzelnen, aber auch mit den Angehörigen. Hierbei sind sowohl Prävention als auch Kooperation mit anderen Berufsgruppen als wesentliche Bestandteile zu nennen (vgl. Hellige 2004: 85).¹⁴ Die Pflege unterscheidet sich demnach von der Medizin vor allem darin, dass das Handeln nicht primär auf das Erkennen, Verhüten, Heilen und Lindern von Krankheiten ausgerichtet ist, sondern auf das Kranksein. Patienten und deren Fami- lien werden dabei unterstützt, auch unter gesundheitlicher Einschränkung und Pflegeabhängigkeit eine möglichst hohe Lebensqualität aufrechtzuerhalten (vgl. Stratmeyer 2007: 7). Hierbei gehört die Um- setzung des Pflegeprozesses nach geltendem Berufsrecht zu den Sorgfaltspflichten in der Pflege (vgl. Wipp u. Kamm 2005: 33). Nach Isfort (2002: 582) wird sich professionelle Pflege zukünftig darin zeigen, „ob die erforderlichen Leistungen und die erbrachten Leistungen übereinstimmen.“

Auch in Bezug auf die Organisation der stationären Pflege im Krankenhaus gibt es an vielen Orten einen Wechsel weg von der „traditionellen Funktionspflege, die den Menschen auf eine Summe von Pflegetätigkeiten reduziert, die von unterschiedlichen Mitarbeitern erbracht werden“ (Schaepe 2006: 425), hin zu einem Ganzheitspflegesystem mit Gruppen-, Zimmer-, Bereichs- oder Bezugspflege bzw. Primary Nursing (PN).¹⁵ Für eine Qualitätsverbesserung sind jedoch nicht nur das Pflegesystem, sondern auch die inhaltstheoretische Ausrichtung von Pflege, d.h. die zugrundeliegende Pflegetheorie, und die individuelle Kompetenz, d.h. die Expertise und die Ausbildung, der Pflegenden wesentlich. Das ist bereits durch mehrere Studien bestätigt (vgl. Schaepe 2006: 425ff.).

Insgesamt stellt sich die Frage, wie die bereits geschehenen und noch zu erwartenden strukturellen und inhaltlichen Veränderungen der Pflege im Rahmen der gegebenen gesetzlichen und ökonomischen Möglichkeiten sinnvoll gestaltet werden können. Zukunftsweisend sind Innovations- bzw. Modernisie- rungskonzepte und Steuerungsinstrumente, die geeignet sind „den veränderten Anforderungen im Ge- sundheitssektor im Rahmen einer Optimierung des Pflegeprozesses gerecht zu werden“ (Görres et al. 2006: 161). Bei all dem gilt es jedoch auch zu beachten, dass Pflege immer an und durch Menschen im Kontext ihrer Individualität geschieht.

3.2 Individualität und Standardisierung in der Pflege

3.2.1 Individualität

Da es sich bei der Pflege um eine bilaterale personenbezogene Dienstleistung handelt, die dadurch charakterisiert ist, dass sowohl die Pflegenden als auch die Patienten individuellen Schwankungen unterliegen und die Leistungserstellung zeitgleich mit der Inanspruchnahme geschieht, muss die Individualität beider Seiten beachtet werden (vgl. Gorschlüter 2001: 28f.).

Das Organisationssystem einer Station entscheidet über den Handlungsradius der Pflegenden und ihre individuellen Entfaltungsspielräume. Innerhalb dieses Handlungsradius können die individuellen Vor- stellungen von Pflege realisiert und das berufliche Selbstkonzept bestätigt und gestärkt oder zerstört werden (vgl. Mischko-Kelling 2007: 37).¹⁶ Die Handlungsmöglichkeiten der Pflege sind u.a. begrenzt durch die gegebene Zeit, die Anzahl des vorhandenen Personals, die Anzahl der vorhandenen Patien- ten und deren im Zeitverlauf schwer kalkulierbare Lebens- und Bedürfnisäußerungen (vgl. Mischko- Kelling 2007: 36). Die Arbeitsintensivierung durch kürzere Patientenverweildauer, Mehrarbeit und Überstunden macht nach Veit (vgl. 2004: 122) eine individuelle Betreuung fast unmöglich. Die Leis- tungsfähigkeit der Pflegenden kann jedoch, so Gorschlüter (2001: 28f.), auch „aufgrund von Tages- form, Launen und Sympathie schwanken sowie auf unterschiedlichen Qualifikationen, Erfahrungen und Fertigkeiten der einzelnen Mitarbeiter beruhen.“

Die Fähigkeit zur Emotionsarbeit wird durch Erfahrung erlernt und validiert. Eine Studie von Bone (2002)¹⁷ warnt vor der Gefahr, dass die Fähigkeit zu pflegerisch kommunikativ orientiertem Wissen zugunsten technischer, standardisierter Leistungen aufgegeben werden und sich die Wahrnehmung von Patientenbedürfnissen durch zunehmende Standardisierung langfristig auf die vordefinierten Handlungsoptionen reduzieren könnte.¹⁸ Die Pflegenden der Studie drücken Gefühle der Frustration und Wut aus, da sie sich aus Zeitgründen nicht in der Lage sehen, ihre interpersonalen Fähigkeiten zu nutzen oder optimale emotionale therapeutische Arbeit für die Patienten zu erbringen. Als größtes Hindernis, die Interaktionsarbeit zu leisten, wird die mangelnde Zeit genannt (vgl. Hellige 2004: 88).¹⁹

Ohne die notwendige Zeit scheint eine Pflege im ganzheitlichen Sinn,²⁰ die nach Schöniger und AbtZegelin (1998: 307) „durch subjektivierendes und situatives Handeln gekennzeichnet ist, das sich .. [einem] zweckrationalen Handlungsmuster entzieht“, nicht durchführbar. Wenn es „die ‚Kunst‘ der Pflege ist .., jeder Situation die eigene Gestalt zu belassen, sie als solche zu erkennen und im Kontext mit dem aufgefundenen Bedeutungsgehalt zu beantworten“(ebd.: 308), dann muss das organisatorische Konsequenzen nach sich ziehen.

Schrems (2007: 221) stellt fest: „Das Allgemeine wird durch generalisierte Erkenntnisse der Wissen- schaft, das Besondere wird durch die Situation bestimmt“. Da Beobachtungen „in erster Linie etwas über die BeobachterInnen [sic] und ihre Weltsicht und erst in zweiter Linie etwas über die Situation aussagen“ (2006: 48), ist es wichtig, dass die Pflegenden ein ausreichendes Vorverständnis haben, um im Sinne eines hermeneutischen Fallverstehens nicht nur das Allgemeine, sondern auch das Besondere wahrzunehmen.²¹

Auf Grund der engen Beziehung zwischen Pflegenden und Patienten, der Klärung von Verantwortung und der Sicherstellung von Kontinuität bietet die Bezugspflege , wie Mischko-Kelling (vgl. 2007: 73) betont, eine Struktur, die dazu beiträgt, dass erwünschte Ergebnisse in der Patientenversorgung er- reicht werden können und das fachliche Wissen der Pflegenden den Patienten zugute kommt. Bezugs- pflege wirkt sich nach Boschert (vgl. 2008: 36) vor allem auf die Beziehungsebene zwischen den Pfle- genden und den Patienten positiv aus. Durch die konstante Bezugsperson kann sich aus dem Informa- tionsfluss zwischen Patienten und Pflegenden ein professionelles und individuelles Fallverstehen ent- wickeln.

Die Brücke zu einer auf das Individuum bezogenen Pflege ist geschlagen. Die Pflege will sich nicht mehr primär an Krankheit, Defiziten, Funktionsstörungen und ärztlicher Assistenz orientieren, sondern „reklamiert für sich ein eigenes Arbeitsgebiet: die körperliche und psychosoziale Grundversorgung des Patienten. Der Patient soll im Mittelpunkt aller pflegerischen Bemühungen stehen und gleichzeitig aktiv in die Pflege einbezogen werden. Die Betreuung und Pflege der Patienten war und ist (wieder) die Hauptfunktion“ der Pflegenden, wie Veit (2004: 112) betont.

Das individuelle Fallverstehen jedes Einzelnen bekommt nicht zuletzt durch den demographischen Wandel eine zunehmende Bedeutung, denn therapeutische und rehabilitative Bemühungen bleiben, so Stratmeyer (2007: 7), „hinter ihren Möglichkeiten zurück, wenn psychosoziale Aspekte der Krank- heitsbewältigung vernachlässigt werden. Medizin und Pflege im Zeitalter chronischer Krankheiten heißt v.a. Krankheiten im lebensweltlichen und biografischen Kosmos der Patienten zu sehen und ihnen und ihren Familien dabei zu helfen, mit den durch Krankheit und Pflegebedürftigkeit verbundenen Einschränkungen besser leben zu lernen.“ Häufig ergibt sich der Pflegebedarf „in beachtlichem Umfang nicht aus der Erkrankung direkt, sondern aus deren Folgen für das betroffene Individuum und seine Angehörigen .. [Diese] lassen sich jedoch keineswegs linear aus einer medizinischen Diagnose ableiten, sondern sie werden u.a. beeinflusst durch die Selbstfürsorgefähigkeiten des betroffenen Indi- viduums und durch die ihm zur Verfügung stehenden Ressourcen“, wie Hellige und Stemmer (2005: 179) feststellen. Dabei ist die Interpretation von Krankheit stark von der inneren Logik subjektiver Weltbilder sowie von soziokulturellen Prägungen bestimmt, die, wie Zielke-Nadkarni (2006: 214) beschreibt, „den Resonanzboden für die Aushandlung von Zielen und das Lösen von Konflikten bil- den.“

Immer wieder jedoch lassen sich starke Einbrüche in Bezug auf die Patientenorientierung in der Pfle- ge feststellen. Wenn Snowley et al. (1995: 11) feststellen, dass „in dem Maße, wie die Anforderungen an das Gesundheitswesen steigen, .. sich die Tendenz erkennen [lässt], daß [sic] die Identität und die persönlichen Bedürfnisse des einzelnen Patienten oder Klienten untergeordnet oder ignoriert werden“ deckt sich das mit der zehn Jahre später getroffenen Feststellung von Dahlgaard und Stratmeyer (2005: 143), dass „alles Emotionale, Intuitive, Irrationale .. technokratischen Systematisierungen und Steue- rungsinstrumenten wie Pflegeprozess, Pflegemodellen und Pflegestandards weichen“ muss.

Professionelle Pflege ist, unabhängig von den Rahmenbedingungen nach Isfort (2002: 582) „vor allem dadurch gekennzeichnet, dass individuell für den jeweiligen ‚Fall‘ die richtigen Maßnahmen“ eingelei- tet werden. Häufig handelt es sich jedoch in einem immer komplexer werdenden Behandlungs- und Versorgungsprozess nicht um isolierte einzelne Maßnahmen, sondern um ganze Handlungskomplexe, die häufig wiederkehren. Da Pflegende gleichermaßen entscheiden und begründen müssen, sind zu- künftig nicht nur einzelne Zusammenhänge gefragt, sondern komplexe transparente Entscheidungs- und Begründungswege. „Eine Entscheidung dafür, welcher Handlungskomplex für den jeweiligen Patienten gewählt wird, kann nur aufgrund von kommunikativen Prozessen mit dem Patienten und aufgrund eines individuellen Fallverstehens und der Erfahrung seitens der Pflegenden sowie dessen Begründung getroffen werden“ (Isfort 2002: 582).

Auch dringend gebotene Überlegungen zur Standardisierung von Handlungskomplexen sollten im Sinne des Patienten geschehen. So betonen Zapp und Dorenkamp (2002: 22): „Der Patient ist nicht nur der wichtigste Kunde eines Krankenhauses, was den Prozess Patientenbehandlung als Kernprozess rechtfertigt, sondern er ist noch mehr als ein Kunde. Seine Bedürfnisse sind der Dreh- und Angelpunkt in allen Bereichen und Aktivitäten. Der Patient ist die wichtigste Person im Krankenhaus, er gibt den dort arbeitenden Berufsgruppen Sinn und Zweck ihres Daseins.“

3.2.2 Standardisierung

Die Anwendung von Standards in der Pflege dient dazu, die bestmögliche Lösung für die Probleme der einzelnen Patienten auf der Grundlage des aktuellen evidenzbasierten Wissenstandes zu finden und umzusetzen.

[...]

¹ Das zugrundliegende Brainstorming ist der Arbeit angehängt.

² Eine Übersicht der recherchierten Begriffe und Kombinationen ist der Arbeit angehängt.

³ Die ausführlichen Bezeichnungen sind im Abkürzungsverzeichnis erläutert und eine detaillierte Liste der einbezogenen Datenbanken ist angehängt.

⁴ Der zugrundeliegende Frageleitfaden ist der Arbeit angehängt.

⁵ Da das Ziel der Arbeit in der Ermittlung des aktuellen Diskussionsstandes in der Literatur besteht, jedoch nicht zwingend die Ansicht der Verfasser widerspiegelt, wird versucht die Argumentation möglichst nah am originalen Wortlaut der Quellen zu gestalten.

⁶ Zugunsten einer besseren Lesbarkeit wird in dieser Arbeit durchgehend jeweils eine geschlechtliche Form eines Begriffes verwendet, obwohl die Tatsachen für beide Geschlechter Gültigkeit haben.

⁷ Auf das Pflegeassessment zur individuellen Einschätzung des Interventionsbedarfs folgt die Diagnosestellung als Ausgangspunkt für die Festlegung von Pflegezielen und die daraus resultierende Planung der zur Zielerreichung geeigneten Maßnahmen. Die Evaluation der durchgeführten pflegerischen Interventionen führt zu einer neuen Einschätzung des Interventionsbedarfes. Eine schematische Abbildung des Ablaufes zur Verdeutlichung ist im Anhang beigefügt.

⁸ Nach Chrobok (1996: 190 zitiert in Haubrock 2007: 171) beschreibt ein Prozess in einer Organisation „eine Reihe von aufeinanderfolgenden Handlungen (Verrichtungen), die zu einem definierten Zeitpunkt oder durch ein definiertes Ereignis angeregt wird und zu einem definierten Ende und einem messbaren Ergebnis führt bzw. führen soll.“

⁹ Haubrock (vgl. 2007: 172) charakterisiert den Geschäftsprozess als System funktionsübergreifender Aktivitäten mit definiertem In- und Output. Da das Ergebnis des Geschäftsprozesses die Bedürfnisse Dritter, z.B. der Patienten, erfüllen soll, verliert ein Prozess seine Existenzberechtigung, wenn die Nachfrage nach dem Prozessergebnis nachlässt oder verschwindet.

¹⁰ Eine Grafik zur Verdeutlichung dieses Kraftfeldes befindet sich im Anhang.

¹¹ Dies deckt sich mit den subjektiven Angaben der Mitarbeiter, dass die Zeit für die Patienten seltener ausreiche, Beratung und Schulung von Patienten und Angehörigen deutlich abgenommen habe und die Patienten deutlich früher und kränker entlassen würden. Es sei zu einer Verdichtung des Arbeitsaufwandes gekommen, wodurch Pflegende weniger Zeit für elementare Bestandteile der pflegerischen Arbeit haben (vgl. Hausner et al. 2005: 129f.).

¹² Das wird beispielsweise in § 17 b KHG, Abs. 2 „Wahrung der Qualität der Leistungserbringung“, aber auch § 135 a in Verbindung mit §§ 136 und 137 SGB V deutlich.

¹³ Auch im aktuellen Krankenpflegegesetz (§ 3 KrPflG) wird von der verantwortlichen Mitwirkung „insbesondere bei der Heilung, Erkennung und Verhütung von Krankheiten“ gesprochen. Die Pflege ist „unter Einbeziehung präventiver, rehabilitativer und palliativer Maßnahmen auf die Wiedererlangung, Verbesserung, Erhaltung und Förderung der physischen und psychischen Gesundheit der zu pflegenden Menschen“ auszurichten. Die unterschiedlichen Pflege- und Lebenssituationen sowie Lebensphasen und die Selbständigkeit und Selbstbestimmung des Menschen sind dabei zu berücksichtigen (vgl. Moers u. Schiemann 2008: 321).

¹⁴ In der WHO-Aufgabendefinition wird festgehalten, dass es der gesellschaftliche Auftrag der Pflege ist, „dem einzelnen Men- schen, der Familie und ganzen Gruppen dabei zu helfen, ihr physisches, psychisches und soziales Potenzial zu bestimmen und zu verwirkli- chen, und zwar in dem für die Arbeit vollen Kontext ihrer Lebens- und Arbeitsumwelt. Deshalb müssen die Pflegenden Funktionen aufbauen und erfüllen, welche die Gesundheit fördern, erhalten und Krankheit verhindern … Pflegende arbeiten auch partnerschaftlich mit Angehöri- gen anderer, an der Erbringung gesundheitlicher und ähnlicher Dienstleistungen beteiligter Gruppen zusammen“ (WHO 1993, zit. n. Hellige 2004: 85).

¹⁵ Die Organisationsform der Bezugspflege (PN) beschreibt ein Pflegesystem, „bei dem eine personell kontinuierliche Patientenbe- treuung optimal gewährleistet ist. Dabei wird von vier bis acht Patienten in der Verantwortung der Primary Nurse ausgegangen … zur Un- terstützung kommen ausgebildete pflegerische Assistenzkräfte … hinzu. In ihrer Abwesenheit wird [sie] … von der Associate Nurse vertre- ten, die ebenfalls eine erfahrene Pflegefachkraft ist“ (Moers u. Schiemann 2008: 329). Nähere Begriffserläuterungen sind im Anhang beige- fügt.

¹⁶ In diesem Zusammenhang spielt die Vorstellung vom Beruf und von den damit verbundenen Aufgaben eine zentrale Rolle. Be- trachtet man den pflegerischen Funktionskreis vor dem Hintergrund des Krankenpflegegesetzes, dann handelt es sich dabei um eine Kompo- sition verschiedener Aufgabenbereiche (vgl. Mischko-Kelling 2007: 37). Eine Abbildung zur Verdeutlichung ist im Anhang beigefügt.

¹⁷ Beim pflegerisch kommunikativ orientierten Wissen handelt es sich „um ein nährendes, sorgendes Wissen, das auf interpersonalen Beziehungen basiert. Es geht darum, empathisch Bedeutungen von Situationen zu klären durch Wahrnehmung, Reflektion und Vergleich mit den eigenen Bedeutungen, den Ressourcen. Es hilft die Situation zu verändern, seine Machtmöglichkeiten vor pflegeethischem Hintergrund zu erkennen und zu reflektieren“ (Hellige 2004: 87).

¹⁸ In der Studie befragte Bone 18 Pflegekräfte, „die von anderen oder sich selbst als Pflegende mit entwickelten ‚emotionalen Fähigkeiten‘ beschrieben wurden. Die Pflegenden arbeiteten in verschiedenen Settings. […] Obwohl Pflegearbeit sich von Güterproduktion unterscheidet, wird mit den Pathways versucht, die Patientenbedürfnisse nach linearer Uhrtaktzeit zu bearbeiten. Die Ergebnisse der Studie zeigen u.E. eindrücklich auf, welche Gefahr für das professionelle pflegerische Wissen und Handeln bestehen kann, wenn die technische Seite bei der Pathwayentwicklung dominiert“ (Hellige u. Stemmer 2005: 183).

¹⁹ Hellige (2004: 88) betont: „Zeit zu spenden, um unsichtbare Arbeit zu leisten, passt nicht in die Produktionsmodelle, die Zeit be- handeln wie eine Ware. Zeit ist der Schlüssel. Die Pflegenden haben [gelernt], wie Techniken fachlich durchzuführen sind, aber nicht, wie diese mit den emotionalen Bedürfnissen der Patienten in Übereinstimmung zu bringen sind, da sie ihre eigenen Zeittakte haben. Für techni- sche Pflege besteht ein Mandat, nicht aber für emotionale. Die Pflegenden sollen nun ‚Designer‘- Emotionsstandards verwirklichen. Trainiert werden Freundlichkeit am Telefon, Beratungsfähigkeiten und therapeutischer Einsatz von Humor. Pflegende sollen emotionale Fähigkeiten entwickeln im Sinne von Produktverbesserung. Indem sie Sprache von Selbstwachsamkeit nutzen, setzen sie Grenzen, um in Übereinstim- mung mit der Unfähigkeit, Patientenbedürfnisse zu erfüllen, zu kommen, d.h. sie müssen ihre emotionale Intelligenz vergessen machen, nachhaltiges Wissen vernichten.“

²⁰ Veit (2004: 119f.) erklärt: „Der Begriff ‚patientenorientierte Pflege‘ wurde 1960 in den USA geprägt. Er betont neben den kör- perlichen ausdrücklich auch die psychische und sozialen Bedürfnisse des zu pflegenden Patienten. Mit der ganzheitlichen Sichtweise auf den Patienten versucht die Pflege, sich von der Medizin abzugrenzen. Damit soll die Reduzierung des Patienten auf seine erkrankten Bereiche aufgehoben und dem Menschen ein neuer Stellenwert beigemessen werden. […] Die meisten Pflegetheorien und Pflegeleitbilder beruhen auf einem holistischen Hintergrund, das heißt, der Mensch wird mit all seinen Bezügen in der Pflege berücksichtigt. Die Begriffe ‚patienten- orientierte‘, ‚ganzheitliche‘, ‚menschengerechte‘, ‚individuelle‘ Pflege betonen diese Einheit und werden oft synonym verwendet.“

²¹ Eine Erläuterung zum hermeneutischen Zirkel ist im Anhang beigefügt.