Grundsätzliche Überlegungen zum Pflegeassessment in einer psychosomatischen Abteilung

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einführung

2 Basiskompetenzen für professionelle Gespräche
2.1 Vertrauensbildende Grundhaltung
2.2 Kommunikative Fähigkeiten
2.3 Aktives Zuhören
2.4 Ganzheitliche Wahrnehmung

3 Grundlagen für ein strukturiertes Pflegeassessment
3.1 Die Bedeutung der verwendeten Begriffe
3.2 Das erste Gespräch zur Informationsgewinnung
3.3 Die Erfassung von Risiken und spezifische Assessments
3.4 Die strukturierte Zusammenfassung des Pflegeassessments

4 Voraussetzungen für eine effektive Dokumentation
4.1 Grundsätze der Dokumentation
4.2 Dokumentation des Pflegeassessments mittels EDV
4.3 Dokumentation während des Pflegeassessments

5 Ausblick

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einführung

Immer mehr Krankenhäuser vollziehen in den letzten Jahren den Wechsel von der hand- schriftlichen zur EDV-gestützten Pflegedokumentation in einer so genannten Elektroni- schen Patientenakte (EPA). Wenn dieser Wechsel in einem Krankenhaus der Regelver- sorgung abteilungsübergreifend durchgeführt wird, steht eine Abteilung für Psychosoma- tische Medizin (PSM) u.U. vor der Frage, wie die krankenhausweite Einführung des Pflegeassessments mittels Laptop angesichts der Besonderheiten in der PSM sinnvoll umgesetzt werden kann.¹

Die Psychosomatische Medizin ist eine Richtung der Medizin, die sich explizit mit den Wechselbeziehungen zwischen geistig-psychischen und biologisch-körperlichen Vorgängen beschäftigt (vgl. Hömberg 1999: 4). Die PSM behandelt Patienten mit körperlichen Krank- heiten, für deren Entstehung, aber auch in deren Verlauf, soziale Belastungen und Konflikte von wesentlicher Bedeutung sind und Patienten mit Krankheitsbildern, die durch Funktions- störung von Organen oder Organsystemen entstehen.² Kernthemen der Psychosomatik sind somatoforme bzw. funktionelle Störungen. Das sind anhaltende Körperbeschwerden ohne ausreichende organpathologische Erklärung, wie z.B. Essstörungen, psychische Störungen bei Krebs, Herzerkrankungen, Diabetes oder Traumafolgestörungen, aber auch Störungen im Überlappungsgebiet zur Psychiatrie wie z.B. Angst oder Depressionen. Da psychosomati- sche Störungen etwa 25 Prozent aller Fälle im Gesundheitswesen ausmachen, sind sie ver- sorgungspolitisch relevant (Henningsen 2005: 31). Eine stationäre psychotherapeutische Behandlung versucht gemeinsam mit dem Patienten³ ein Krankheitsverständnis und eine sich daraus ergebende Behandlungsmöglichkeit⁴ zu entwickeln, damit er auf dem Weg der Selbst- reflektion mehr von seiner Krankheit verstehen kann. Gerade auch bei der psychosozialen Bewältigung chronischer Krankheiten wird dies zukünftig eine immer größere Rolle spie- len.⁵

Das Tätigkeitsfeld des Pflegepersonals in der PSM unterscheidet sich in erheblichem Maße von dem der klassischen Krankenpflege. Eine wesentliche Differenz liegt darin begründet, dass die Patienten sogenannte „Aufstehpatienten“ sind und in der Regel keiner grundpflege- rischen Maßnahmen bedürfen (vgl. Frömming-Ohmke 2000: 191). Die emotionale Zuwen- dung ist bei der Pflege in der PSM eine professionelle Schlüsselqualifikation, die einen ho- hen Anteil der Arbeit ausmacht. Aufgrund der Andersartigkeit von Störung, Liegedauer und Behandlung im Vergleich zu einer rein somatischen Station muss auch das Pflegeassessment einen anderen Schwerpunkt haben.

Ziel dieser Arbeit sind grundsätzliche Überlegungen zum Pflegeassessment in einer PSM, die als Grundlage für die praktische Umsetzung des Pflegeassessments im Rahmen der Ein- führung einer EPA dienen können. Da die Literatur zum Pflegeassessment in der PSM, im Delta von somatischer und psychiatrischer Pflege, überschaubar ist, muss in der vorliegen- den Arbeit auf Literatur zum allgemeinen Pflegeassessment⁶ und zum Pflegeassessment in der psychiatrischen Pflege zurückgegriffen werden. Des Weiteren würde eine Ausrichtung auf und Auseinandersetzung mit möglichen zugrundeliegenden Pflegemodellen und - theorien den Rahmen der vorliegenden Seminararbeit sprengen. Die angesprochenen Grundprinzipien sind im Rahmen unterschiedlicher Pflegetheorien denkbar. Die pflege- theoretische Grundlage der praktischen Gestaltung der Leitfäden für das Pflegeassessment sollten jedoch die jeweiligen Pflegeleitbilder und die ihnen zugrunde liegenden Pflegetheo- rien bilden. Je nach zugrundeliegender Theorie kann das Vorgehen in der Praxis sehr unter- schiedlich sein. Dies gilt auch in Bezug auf die Praxis der Gesprächsführung.⁷

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich zunächst mit den - nicht nur für die PSM - hilfrei- chen pflegerischen Basiskompetenzen für eine professionelle Gesprächsführung als Grund- lage für ein strukturiertes Pflegeassessment. Hier stehen vor allem die vertrauensbildende Haltung dem Patienten gegenüber sowie kommunikative Fähigkeiten, aktives Zuhören und die Fähigkeit zur differenzierten Wahrnehmung im Vordergrund. Nach den Begriffsklärun- gen zum Pflegeassessment steht das pflegerische Erstgespräch, als wesentlicher Bestandteil der Informationsgewinnung, neben der Risikoeinschätzung und spezifischen Assessments zur Erstellung der strukturierten Zusammenfassung des Pflegeassessments, im Mittelpunkt. Grundsätze der Dokumentation des Pflegeassessments allgemein und mittels EDV, sowie Überlegungen zur Dokumentation während des Gesprächs mit dem Patienten runden das Thema ab. Zuletzt werden die wichtigsten Erkenntnisse mit einem Ausblick auf mögliche Handlungsoptionen in der pflegerischen Praxis der PSM zusammengefasst.

2 Basiskompetenzen für professionelle Gespräche

Kommunikation ist eine wichtige Aufgabe und ein wesentlicher Bestandteil der Arbeit einer Pflegekraft in der PSM. Gerade auch, weil im Allgemeinen davon ausgegangen wird, dass psychische Störungen vor allem durch Beziehungsstörungen, in der Beziehung zu sich selbst, zu anderen oder zum Umfeld, gekennzeichnet sind, (vgl. Schoppmann u. Schmitte 2000: 540) ist es wichtig, dass ein Patient Vertrauen fassen kann. Inwieweit das gelingt und damit die Basis für eine erfolgreiche Behandlung gelegt werden kann, hängt nicht zuletzt von den Fähigkeiten der Pflegekraft in den Bereichen Kommunikation, aktives Zuhören und ganz- heitliche Wahrnehmung ab.

2.1 Vertrauensbildende Grundhaltung

Beim Pflegeassessment ist der Kontakt zum Patienten und der Aufbau einer professionellen Beziehung wesentlich. Haltung und Einstellung der Pflegekraft entscheiden dabei, ob der Patient Vertrauen fassen kann (vgl. Blöchlinger 2005: 22). Ein Beziehungsangebot der Pfle- geperson an den Patienten, auf das er sich verlassen kann, ist die Basis, die die Beobachtung, Informationsgewinnung und Behandlung eines Patienten überhaupt erst ermöglicht (vgl. Rave-Schwank u. Winter-v. Lersner 1990: 42). Es ist „einer der professionellsten Anteile der Pflegetätigkeit“ (Ahrens u. Bauer 1998: 69), dass die Pflegekraft aufgrund ihrer fachlichen Kompetenz eine „pendelnde“ Bewegung zwischen sich und dem Patienten in Gang setzen muss (ebd.). Als Grundlage hierfür eignen sich die Grundvariablen der klientenzentrierten Gesprächsführung von Carl Ransom Rogers: Empathie, Echtheit und Akzeptanz.⁸

Empathie, als einfühlendes Verstehen, ist der Versuch sich in den Gesprächspartner hineinzuversetzen. Durch das Fehlen von Belehrungen und Kritik kann der Patient angstfrei über seine Gefühle und Konflikte sprechen, sie abwägen und sich um eine Klärung bemühen (vgl. Wieninger 2000: 50). Eine empathische Grundhaltung, in Kombination mit aktivem Zuhören, ermöglicht dem Patienten, seine Schwierigkeiten selbst zu verbalisieren und seine Gefühle gemeinsam mit der Pflegekraft herauszuarbeiten (vgl. Fuchs 2007: 4).

Echtheit, bzw. Kongruenz, entstehen durch das Handeln der Pflegekraft als reale Person, mit eigenen Überzeugungen, Gefühlen und Meinungen, die sie dem Patienten mitteilen kann (vgl. Wieninger 2000: 50). Die Forderung als Pflegekraft kongruent zu sein, stellt eine anzu- strebende Zielvorstellung dar, deren Verwirklichung immer vom Beziehungsprozess abhän- gig ist. Echtheit ist nichts Statisches, sondern ein mehr oder weniger erfolgreiches Bemühen um Wahrnehmung, Offensein und Klärung der eigenen Gefühle, die der Patient in der Pflegekraft auslöst (vgl. Weinberger 1994: 43).⁹

Akzeptanz bzw. bedingungsfreie Wertschätzung stellt die hohe Anforderung an die Pflegekraft, ihre eigenen Sichtweisen und Wertvorstellungen zurückzunehmen und die Erlebniswelt des Patienten ohne Vorurteile und Wertungen zu betrachten.¹⁰ Ein Patient empfindet oft schon die Tatsache, dass die Pflegekraft sich mit ihm befasst und sich Zeit für ihn nimmt als Wertschätzung (vgl. Backs und Lenz 1998: 33).

Kongruenz, Empathie, Akzeptanz und Wertschätzung sind nach Specht-Tomann u. Tropper die vier Säulen, auf denen eine gelungene Kommunikation basiert (vgl. 2000: 94). Auch der Leitfaden zur Qualitätsbeurteilung in Psychiatrischen Kliniken stellt fest: „Einfühlendes Verhalten und Wertschätzung wirken sich auf die Motivation von Patienten und Angehörigen aus und tragen damit wesentlich zum Erfolg der geplanten Interventionen bei bzw. machen ihn unter Umständen überhaupt erst möglich“ (BMG 1996: 72).

Erst eine professionelle Gesprächsführung mit einer solchen Grundhaltung ermöglicht es, mit dem Patienten in einen echten Dialog zu treten. So gibt es kaum Möglichkeiten zu Mani- pulation, Entwertung oder Fremdbestimmung. Missverständnisse und Gegenübertragung werden auf diese Weise wahrgenommen und reflektiert (vgl. Fuchs 2007: 3). Zur professio- nellen Gesprächsführung im Rahmen der Pflegeassessments sind jedoch neben der vertrau- ensbildenden Haltung der Pflegekraft auch kommunikative Kompetenzen notwendig.

2.2 Kommunikative Fähigkeiten

Es steht außer Frage, dass eine professionelle Kommunikation seitens der Pflegekraft sich positiv auf das Befinden von Patienten auswirkt und einen wichtigen Beitrag zum Heilungs- prozess leistet. Deshalb müssen sprachlich-kommunikative Kompetenzen die Grundlage pflegerischen Handelns sein (vgl. Walther 2001b: 145).¹¹ Ein Pflegeassessment in der PSM setzt auch voraus, dass im Gespräch mit dem Patienten kommunikative Fähigkeiten ange- wandt werden, mit denen sich gezielt Auskünfte zu bestimmten Themenbereichen, teilweise auch zu sehr sensiblen Angelegenheiten, erfassen lassen (vgl. Potter u. Becker Weilitz 2005: 13). Kommunikation ist aber viel mehr als das gesprochene Wort allein (vgl. Fuchs 2007: 2).

„Kommunikation ist das Senden und Empfangen von Botschaften“ (Specht-Tomann u. Tropper 2000: 44).

Kommunikative Kompetenz ist nach Walther „die Fähigkeit, sich auf richtige Weise in einer Kommunikationssituation zu verhalten“ (2001b: 142). „Sie zeichnet sich dadurch aus, dass die Pflegenden die Gesprächssituation reflektieren und daran ihr sprachliches Handeln orien- tieren“ (ebd.: 144). In der pflegerischen Praxis des Pflegeassessments fehlen jedoch häufig Sach- und Handlungskompetenzen. Die Patienten werden „abgefragt“ und der Beziehungs- aufbau scheitert an zahlreichen fehlerhaften Verhaltensweisen (vgl. ebd.: 143).¹² Da die Qua- lität professioneller Gespräche vor allem von der Qualifikation und Sorgfalt der gesprächs- führenden Pflegekraft abhängt (vgl. Becke u. Heinlein 2005: 953), die erlernt werden kann (vgl. Blöchlinger 2005: 23) ist es wichtig ihr wesentliche Elemente der Gesprächsführung bewusst zu machen.¹³

Die Annahmen des Kommunikationspsychologen Friedemann Schulz von Thun basieren auf der Vorstellung, dass jede Nachricht vier gleichwertige Seiten hat: Sachinhalt, Selbstoffenbarung, Beziehung und Appell. Weil kein Gespräch im „luftleeren“ Raum stattfindet, ist es immer geprägt von den teilnehmenden Persönlichkeiten. „Wenn einer etwas von sich gibt, gibt er auch etwas von sich“ (Schulz von Thun 1981: 14).

Beim Sachinhalt einer Nachricht geht es darum, worüber jemand informiert. In vielen Ge- sprächen nehmen die Störungen der Sachinformation überhand und machen eine Auseinan- dersetzung auf der Sachebene nicht möglich. In diesem Fall kommt ein berühmt gewordener Satz zum Tragen: „Störungen haben Vorrang“ (o. A.). Mit Störungen weist der Patient indi- rekt darauf hin, dass er an einer Kommunikation überhaupt nicht interessiert ist und das Ge- spräch eigentlich abbrechen möchte. Erst wenn alle Störungen beseitigt sind, ist eine effekti- ve Sachinformation möglich (vgl. Specht-Tomann u. Tropper 2000: 46f.).

Der Selbstoffenbarungsaspekt ist ein äußerst sensibler Bereich, bei dem es darum geht, was jemand von sich selbst preis gibt. Jede Botschaft ist Ausdruck der Persönlichkeit und gewährt Einblick in die Persönlichkeitsstruktur. Aber auch der Empfänger hat die Möglichkeit, sensibilisiert auf der Selbstoffenbarungsseite zu hören.¹⁴

[...]

¹ Schmitte et al. stellen für psychiatrische Fachabteilungen an Akutkrankenhäusern fest: „Es gibt einen Bereich psychiatrischer Krankenpflege, in dem anders ‚geplant‘ und dokumentiert wird und immer schon wurde, als dies mit der Methode der Pflege- planung möglich ist. Komponenten wie Kreativität, Spontaneität, die pflegerisch-therapeutische Beziehung, die Persönlichkeit der Pflegenden und die Station/Einrichtung als soziales Übungsfeld müssen speziell pflegerisch berücksichtigt werden und können nicht immer nach einem bestimmten Plan ablaufen“ (1997: 83 zitiert in Schoppmann u. Schmitte 2000: 545f.). Ein Beispiel eines solchen abteilungsübergreifend eingeführten pflegerischen Anamneseformulares ist im Anhang beigefügt.

² Hömberg definiert: „Eine psychosomatische Erkrankung ist das Ergebnis eines seelischen und körperlichen Konfliktes, der dem Betreffenden [sic] Menschen nicht bewußt [sic] ist und daher primär nicht selbst gelöst werden kann. Die Krankheit kann sich daher eher im Sinne einer seelischen und/oder körperlichen Symptomatik äußern“ (1999: 4).

³ Zur besseren Lesbarkeit wird nachfolgend nur die männliche Schreibweise benutzt. Es sind jedoch immer beide Geschlechter gemeint (z.B. Patient und Patientin).

⁴ Der Patient wird in seiner primären Begabung, d.h. in seiner Erlebnis- und Reflexionsfähigkeit unterstützt. Daher stehen erlebnisorientierte Behandlungsverfahren wie konzentrative Bewegungstherapie (Körpererleben in Ruhe und Bewegung), Kunst- und Gestaltungstherapie (Arbeiten mit verschiedensten Materialien), Sport und physikalische Behandlungen gleichrangig neben dem Angebot von Einzel- und Gruppengesprächen.

⁵ Stratmeyer bemerkt hierzu: „Ein Krankenhaus, das den Anspruch an Patientenorientierung erhebt, wird dies v.a. auch mit ihrem Konzept zur Versorgung chronisch Kranker zu beweisen haben. Es gibt heute keinen ernst zu nehmenden Zweifel daran, dass die Behandlung dieser Menschen neben der medizinischen Therapie auch effektive Beiträge zur psychosozialen Bewältigung der Krankheiten leisten müsste. Die krankheitsbedingten Lebensrisiken können nicht verhindert, aber durch professionell unterstützende Bewältigungsarbeit reduziert werden“ (2007: 6).

⁶ Walther bemerkt, dass eine Lehrende, die sich theoretisch mit dem pflegerischen Erstgespräch beschäftigen möchte, bislang aus Mangel an einführender Literatur immer noch darauf angewiesen ist, Pflegezeitschriften oder -lehrbücher nach entsprechenden Beiträgen zu durchforsten (2001a: 27). Aber sowohl Walther (ebd.: 16), als auch Backs und Lenz (1998) haben bei ihren Untersuchungen zum pflegerischen Erstgespräch die PSM nicht berücksichtigt.

⁷ Bezüglich konkreter Handlungsanweisungen für die Gesprächsführung herrscht in den Lehrbüchern für Krankenpflegeberufe wenig Einigkeit. In den Beiträgen zu Gesprächsführung und Kommunikation werden teils verallgemeinernde, teilweise wider- sprüchliche Aussagen getroffen. Eine ausführliche Diskussion dieser Diskrepanzen findet sich bei Walther (2001a: 28ff.).

⁸ Rogers entwickelte auf der Grundlage eines humanistischen, wertschätzenden Menschenbildes in den 40er Jahren die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie. Diese Therapieform basiert auf der ganzheitlichen Wahrnehmung des Menschen. Dadurch lässt sich eine derartige Grundeinstellung gut in die pflegerische Gesprächsführung integrieren (vgl. Fuchs 2007: 3).

⁹ Bauer stellt fest, dass das Ideal der eigenen Kongruenz in der Beziehung zum Patienten „nur durch eine hohe Kongruenz bei der Schwester zu erreichen [ist]. Nur durch die eigene Kongruenz kann die Schwester den Patienten dazu bringen, sein Können, Sollen und Wollen zu reflektieren und zu hinterfragen. Die Schwester trägt in der Beziehung zunächst die Hauptlast. Sie muss nachsichtig und geduldig sein, auch mit sich selbst, und dem Patienten die Möglichkeit geben, sich zu entwickeln und auch mit sich nachsichtig und geduldig zu werden. Sie ist zunächst Gebende. Erst später wird es möglich sein, auch etwas vom Patienten zu bekommen. Dann erst wird die Schwester eine Nehmende“ (1997: 20).

¹⁰ Weinberger stellt jedoch fest, dass die Forderung, dem Klienten jeweils mit emotionalem Engagement und uneingeschränkter Akzeptanz gegenüberzutreten als anzustrebendes Ideal angesehen werden muss, das nicht immer in gleichem Maße zu verwirklichen ist. Ärger, Arbeitsüberlastung und persönliche Probleme können die Pflegekraft daran hindern, sich ganz auf einen Klienten einzustellen, ihn zu verstehen und ihn damit auch besser anzunehmen (vgl. 1994: 51).

¹¹ Walther nennt neben Fachwissen über das Erstgespräch und Fachwissen über die notwendige pflegerische Betreuung auch das Fachwissen über Interaktion und Gesprächsführung als erforderliches Sachwissen für die Gesprächsführung. So z.B. Re- flektieren der asymmetrischen Kommunikationssituation und der Fachsprachenverwendung, Unterscheidung zwischen ver- schiedenen Kommunikationstypen wie Interview und Gespräch, Unterscheidung zwischen verschiedenen Frageformen, Bedeu- tung spezifischer Äußerungen wie z.B. Anspielungen, Bedeutung gesprächssteuernder Signale etc. (2001a: 40).

¹² Als solche fehlerhaften Verhaltensweisen nennt Walther geschlossene Fragen und feststellende Äußerungen, die Einfluss auf den Inhalt und Umfang der Patientenantwort nehmen, sowie unsystematisches Verwenden gesprächsmotivierender Strategien und Nicht-eingehen auf anspielende Äußerungen (2001b: 143). Generell zu vermeiden sind Dirigieren, Dogmatisieren, Interpretieren, Bagatellisieren, Monologisieren, „Emigrieren“ („Abschalten“), Moralisieren, einseitiges Identifizieren, Examinieren („Ausfragen“) usw. (vgl. Blöchlinger 2005: 23) und Sarkasmus.

¹³ Gerade auch Menschen, die z.B. unter Depressionen leiden, stellen hohe Ansprüche an die kommunikativen Fähigkeiten der Pflegekräfte. Spezielle Kommunikationstechniken helfen, diese Situationen zu meistern (vgl. Böser 2007: 5).

¹⁴ Menschen, die fast ausschließlich mit dem Selbstoffenbarungsohr hören, stehen jedoch in der Gefahr, den Gesprächspartner nicht als solchen ernst zu nehmen, sozusagen zu „psychologisieren“ (vgl. Fuchs 2007: 3 und Schulz von Thun 1981: 57).