Ein Konzept zur Implementierung neuer Tätigkeitsprofile im stationären Bereich eines Krankenhauses: Mitarbeiterzufriedenheit

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einführung

2 Aktuelle Entwicklungen als Anlass
2.1 Ausgangssituation
2.2 Hintergründe
2.2.1 Begriffsklärung
2.2.2 Einflussfaktoren
2.2.3 Vor- und Nachteile der Neuordnung von Tätigkeitsprofilen
2.3 Rechtliche Voraussetzungen
2.3.1 Gesetzliche Regelungen im Gesundheitswesen
2.3.1.1 Rechtsgebiete
2.3.1.2 Sorgfaltsanforderungen
2.3.1.3 Selbstbestimmungsrecht
2.3.2 Straf- und Haftungsrecht im Gesundheitswesen
2.3.3 Arbeitsrechtliche Grundlagen im Gesundheitswesen
2.3.4 Abgrenzung von ärztlichen und pflegerischen Tätigkeitsfeldern
2.3.4.1 Vorbehaltene Tätigkeiten
2.3.4.2 Ausübung der Heilkunde
2.3.4.3 Zuständigkeitsbereiche der Pflegekräfte
2.3.4.4 Zuständigkeitsbereiche der Ärzte
2.3.5 Neuordnung der Tätigkeitsbereiche mittels Delegation und Allokation
2.3.5.1 Verantwortungszuweisung
2.3.5.2 Delegation und Allokation
2.3.5.3 Übertragungsfähigkeit
2.3.5.4 Mindestbesetzung
2.4 Chancen und Grenzen
2.4.1 Notwendige Tätigkeiten
2.4.2 Mögliche Aufgabenverlagerungen
2.4.3 zentrale Tätigkeitsprofile
2.4.3.1 Grundlagen
2.4.3.2 Pflegekräfte
2.4.3.3 Assistenzkräfte
2.4.4 Erforderliche Qualifikationen
2.4.4.1 Formale Qualifikation
2.4.4.1.1 Assistenzkräfte
2.4.4.1.2 Pflegekräfte
2.4.4.2 Materielle Qualifikation
2.4.4.2.1 Professionelle Kompetenz
2.4.4.2.2 Delegationskompetenz
2.4.4.2.3 Praktische Erfahrungen
2.4.5 Hilfsmittel
2.4.6 Ausblick

3 Kooperatives Prozessmanagement als Ausgangspunkt
3.1 Prozessmanagement
3.1.1 Schlüsselelemente
3.1.2 Grundlagen
3.1.3 Kooperatives Prozessmanagement
3.2 Patientenorientierung
3.2.1 Übergeordnete Bedürfnisse
3.2.2 Interprofessionelles Bezugsversorgungsteam
3.2.3 Individuelle Fallsteuerung
3.3 Aufgabenfelder
3.3.1 Versorgungsprozess
3.3.2 Schnittstellen
3.3.3 Leitlinien und Standards
3.3.4 Kernelemente produktiver Kooperation

4 Mitarbeiterorientiertes Veränderungsmanagement als Chance
4.1 Mitarbeiter als Ressource
4.2 Mitarbeiterzufriedenheit
4.2.1 Grundlagen
4.2.1.1 Zufriedenheit
4.2.1.2 Motivation
4.2.1.3 Organisationskultur
4.2.1.4 Teamarbeit
4.2.1.5 Anreizformen
4.2.2 Schlüsselelemente der Mitarbeiterorientierung
4.2.2.1 Unternehmenskultur
4.2.2.2 Arbeitsbedingungen und Arbeitsinhalt
4.2.2.3 Personalentwicklung
4.2.2.4 Autonomie und Mitgestaltung
4.2.2.5 Information und Kommunikation
4.2.2.6 Kooperation und Beziehungen
4.3 Veränderungsmanagement
4.3.1 Veränderungsbereitschaft
4.3.2 Analyse der aktuellen Situation
4.3.3 Mitarbeiterbeteiligung
4.3.4 Informationsmanagement
4.3.5 Wissensmanagement
4.3.6 Hemmende Faktoren

5 Interprofessionelle Implementierung als Lösungsansatz
5.1 Einführung
5.2 Voraussetzungen
5.3 Aufbauorganisation
5.3.1 Zentrale Kommission
5.3.2 Lokale Arbeitsgruppen
5.3.3 Interne Prozessbegleiter
5.4 Ablauforganisation
5.4.1 Plan - die Planung
5.4.1.1 Projektzyklus
5.4.1.2 Projektziele
5.4.2 Do - das Handeln
5.4.2.1 Projektinitialisierung
5.4.2.2 Analyse
5.4.2.2.1 Organisationsanalyse
5.4.2.2.2 Prozessanalyse
5.4.2.2.3 Aufgaben- und Tätigkeitsanalyse
5.4.2.3 Methodisches Vorgehen
5.4.2.3.1 Erarbeitung der Ebenen
5.4.2.3.2 Konkrete Umsetzung
5.4.2.4 Interventionen
5.4.2.4.1 Maßnahmenentwicklung
5.4.2.4.2 Tätigkeitsprofil
5.4.2.4.3 Schulungsprogramm
5.4.2.4.4 Positivliste
5.4.2.4.5 Maßnahmenbewertung
5.4.2.5 Umsetzung
5.4.2.5.1 Mitarbeiter informieren
5.4.2.5.2 Mitarbeiter qualifizieren
5.4.2.5.3 Mitarbeiter unterstützen und begleiten
5.4.3 Check - die Überprüfung
5.4.3.1 Evaluation der Veränderungsprozesse
5.4.3.2 Auditinstrumente
5.4.3.3 Empfehlung zum Vorgehen
5.4.4 Act - die Anpassung

6 Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Vor- und Nachteile von Tätigkeitsübertragungen

Abb. 2: Das Rechtssystem im Gesundheitswesen

Abb. 3: Abgestufte Sorgfaltsanforderungen

Abb. 4: Straf- und Haftungsrecht

Abb. 5: Haftungsbeziehungen im Krankenhaus

Abb. 6: Ausführung verschiedener Arten von vorbehaltenen Tätigkeiten

Abb. 7: Zuständigkeitsbereiche der Pflege nach dem Krankenpflegegesetz

Abb. 8: Verantwortungszuweisung bei unmittelbarer und mittelbarer Delegation

Abb. 9: Verantwortungsbereiche bei Tätigkeitsübertragungen

Abb. 10: Delegationsdreieck

Abb. 11: Gleichsetzungsregel bei der Delegation

Abb. 12: Drei Tätigkeitsebenen (VPU)

Abb. 13: Fünf Schritte zur rechtlich zulässigen Delegation (Böhme)

Abb. 14: Prüfungsmöglichkeiten von Tätigkeitsübertragungen

Abb. 15: Zieldreieck

Abb. 16: Grundsätze für Delegationen und Tätigkeitsverschiebungen

Abb. 17: Kategorien übertragbarer Tätigkeiten

Abb. 18: Organigramm

Abb. 19: Tätigkeitsprofil

Abb. 20: Tätigkeitsverschiebungen

Abb. 21: Dimensionen pflegerischer Aufgaben

Abb. 22: Professionelle Kompetenzbereiche

Abb. 23: Grundlagen des Prozessmanagements

Abb. 24: Das Konzept des KoPM®

Abb. 25: Pflege im kooperativen Prozessmanagement

Abb. 26: Kooperationsprozess

Abb. 27: Tätigkeitsdynamik

Abb. 28: Zufriedenheitsstufen

Abb. 29: Mitarbeiterzufriedenheit

Abb. 30: Hierarchisches Motivationsmodell nach Maslow

Abb. 31: Basisfaktoren und Motivatoren nach Herzberg

Abb. 32: Drei Ebenen der Organisationskultur nach Schein

Abb. 33: Anreizformen

Abb. 34: Vertrauensbildende Elemente

Abb. 35: SMARTe Ziele

Abb. 36: Korrelationsdiagram von Wichtigkeit und Zufriedenheit

Abb. 37: „Beziehungs-Eisberg“

Abb. 38: Leistungsdefizitanalyse

Abb. 39: Können, Wollen, Dürfen

Abb. 40: Dimensionen des Lernprozesses

Abb. 41: Projektverlauf

Abb. 42: Aufbauorganisation

Abb. 43: Implementierungszyklus

Abb. 44: Niveaustufen

Abb. 45: Frequenz-Relevanz-Analyse

Abb. 46: Zufriedenheitskennzahlen

Abb. 47: Importance-Performance-Ansatz

Abb. 48: „RUMBA-Forderungen“

Abb. 49: „DREAM-Kriterien“

Abb. 50: Schematische Übersichtsdarstellung der Kriterien

Abb. 51: Niveauermittlung

Abb. 52: Interventionsbewertung

Abb. 53: Entwicklung und Auswertung des Auditverfahrens

Abb. 54: Auswertungstabelle für Audit-Fragen

Abb. 55: Kombinierte Kennzahl von Zufriedenheit und Wichtigkeit

Abb. 56: Flussdiagramm zur Implementierung von Veränderungen

1 Einführung

Aufgrund der rasanten Umbrüche im Gesundheitswesen sind tiefgreifende Neugestal- tungsprozesse im Krankenhaus unumgänglich. Ein hoher Kostendruck und weitreichende gesetzliche Veränderungen erfordern neue, innovative Abläufe und Verantwortungsberei- che. Durch die demographische Entwicklung und den damit einhergehenden Fachkräfte- mangel im ärztlichen und pflegerischen Bereich kann gut qualifiziertes Personal zukünftig als Wettbewerbsfaktor über die Überlebensfähigkeit eines Krankenhauses entscheiden. Es ist eine große Herausforderung für Krankenhäuser, gute Mitarbeiter im eigenen Unterneh- men zu halten und sie nicht durch Krankheit oder Unzufriedenheit zu verlieren. Dabei gilt es nach neuen Wegen zu suchen, wie das vorhandene Personal möglichst effizient und ef- fektiv eingesetzt werden kann. Wenn Tätigkeitsbereiche im Rahmen organisatorischer Veränderungen neu strukturiert und damit die Aufgaben zwischen dem ärztlichen und pflegerischen Dienst völlig neu aufgeteilt und Prozesse neu gesteuert werden, erleben alle beteiligten Mitarbeiter Veränderungen in ihrem Arbeitsbereich. Denkbar ist, dass Ärzte¹ für definierte Aufgabenkomplexe nicht mehr selbst zuständig sind, Pflegende neue Maß- nahmen übernehmen und gewohnte Maßnahmen an Assistenten delegieren, die situations- bezogen pflegerische oder pflegenahe Aufgaben bis hin zu ganzen Aufgabenkomplexen übernehmen. Gleichzeitig bietet eine Neuorganisation der Tätigkeitsbereiche auch die Chance, bisherige Arbeitszeitmodelle zu überdenken und qualifizierten Fachkräften wäh- rend Erziehungs- oder Pflegezeiten durch begrenzte klar umschriebene Aufgabenbereiche einen Verbleib im Beruf mit reduzierter Stundenzahl zu ermöglichen. Ein Krankenhaus, das qualifizierte Mitarbeiter langfristig an sich binden möchte, darf den Einfluss von Ar- beitsinhalt und -organisation auf die Mitarbeiterzufriedenheit nicht unterschätzen. Eine Vielzahl von Veröffentlichungen in den letzten beiden Jahren - sowohl aus gesundheits- wissenschaftlicher wie auch aus betriebswirtschaftlicher Sicht - verdeutlichen die Aktuali- tät dieses Themenkomplexes.

Die vorliegende Arbeit beinhaltet die Erstellung eines Konzeptes zur Implementierung neuer Tätigkeitsprofile im stationären Bereich eines Krankenhauses² unter dem Aspekt der Mitarbeiterzufriedenheit mit kritischer Würdigung. Aufgrund dessen, dass viele derartige Veränderungsprozesse in Krankenhäusern an mangelnder Konsensfähigkeit aufgrund von „Stellvertreterdiskussionen“ über scheinbar unüberwindbare rechtliche Hintergründe und aufgrund von Schwierigkeiten im Veränderungsmanagement scheitern, liegt der Schwer- punkt der Arbeit auf der Erstellung bzw. Entwicklung des Konzeptes. Durch die Bereitstel- lung der Hintergrundinformationen soll eine einfachere Adaption an die individuellen Ge- gebenheiten ermöglicht werden.

Da die aktuellen Entwicklungen den Anlass für eine Neustrukturierung der Tätigkeitsbe- reiche geben, folgen nach einer Beschreibung der Ausgangssituation mit Begriffsklärungen grundlegende Ausführungen zu den gesetzlichen Voraussetzungen. Um die Chancen und Grenzen der Implementierung neuer Tätigkeitsprofile aufzuzeigen, werden zunächst die notwendigen Prozesse und Tätigkeiten erkundet, bevor mögliche Aufgabenverlagerungen durch Delegation bzw. Neuordnung aufgezeigt und die dafür notwendigen formalen und materiellen Qualifikationen bei den Mitarbeitern näher beleuchtet werden.

Ausgehend davon, dass die Implementierung neuer Tätigkeitsprofile nur im Rahmen von Ablauf- und Strukturänderungen in der interdisziplinären Zusammenarbeit, d.h. gezieltem Prozessmanagement, erfolgreich umgesetzt werden kann, folgen auf eine Einführung in Schlüsselelemente und Grundlagen des Prozessmanagements sowie das kooperative Pro- zessmanagement, Aspekte zur Patientenorientierung als Dreh- und Angelpunkt des Ver- sorgungsprozesses im Krankenhaus. Dabei werden v.a. auch Standardisierungsmöglichkei- ten und Harmonisierungsmöglichkeiten von Schnittstellen sowie die Kernelemente produk- tiver Kooperation betrachtet.

Der größte Teil der Dienstleitungen im Krankenhaus wird von Mitarbeitern erbracht, ohne deren motiviertes Handeln Veränderungsprozesse nicht erfolgreich durchführbar sind. Damit es gelingt, die Mitarbeiter für die Implementierung neuer Tätigkeitsprofile zu be- geistern und zu motivieren, folgen auf eine grundlegende Einführung zu Zufriedenheit, Motivation, Organisationskultur und Anreizformen, einige Schlüsselelemente der Mitar- beiterorientierung. Die Unternehmenskultur, Arbeitsbedingungen und -inhalt, Personal- entwicklung, Autonomie und Mitgestaltung, Information und Kommunikation sowie Ko- operation und Beziehungen sind auch beim Veränderungsmanagement zu beachten. Wenn Veränderungen jedoch mit Erfolg eingeführt werden sollen, sind neben der Veränderungs- bereitschaft die Analyse der aktuellen Situation, die Mitarbeiterbeteiligung, das Informati- onsmanagement und das Wissensmanagement wesentlich, um die hemmenden Faktoren zu überwinden.

Ein erfolgreiches Veränderungsmanagement erfordert ein geplantes und strukturiertes Vorgehen mit anschließender Evaluation. Das gilt auch für den Lösungsansatz der inter- professionellen Implementierung neuer Tätigkeitsprofile. In der Skizzierung eines Konzep- tes werden nach den Voraussetzungen grundlegende Aspekte zur Aufbau- und Ablaufor- ganisation eines dezentral organisierten Projektes anhand eines modifizierten Projektzyklus beschrieben, bevor das methodische Vorgehen mit Struktur-, Prozess- und Ergebniskriteri- en die Grundlage für sich daraus ergebende Interventionen bildet. Nach Umsetzungsmög- lichkeiten des Konzeptes folgen Empfehlungen und Instrumente zur Evaluation, auf deren Ergebnissen eine kontinuierliche Anpassung an sich verändernde Rahmenbedingungen basiert. Ein ausführliches Literaturverzeichnis ermöglicht dem interessierten Leser ebenso die Vertiefung der umfangreichen Thematik, wie Arbeitshilfen, die im Anhang beigefügt sind.

2 Aktuelle Entwicklungen als Anlass

2.1 Ausgangssituation

Der Kostendruck zwingt die Krankenhäuser, das Personal gezielter einzusetzen. Durch die Zunahme von chronischen Krankheiten und Multimorbidität verändern sich auch die An- forderungen an die stationäre Krankenhausbehandlung. Unter diesen Rahmenbedingungen, so Gorschlüter, „leiden Krankenhäuser verstärkt an Komplexitätsproblemen, die zu Ineffektivitäten und Ineffizienzen führen. Der Weg zu Effektivität und Effizienz führt für Krankenhäuser nur über einen Abbau der Komplexität und eine bessere Beherrschung der Restkomplexität.“³ Daher ist derzeit im Gesundheitswesen ein Wandel der Berufsrollen festzustellen, der massive Auswirkungen auf die Aufgaben der Heilberufe und die Zusam- menarbeit mit anderen Heilberufen hat.

Aufgrund der personalintensiven Leistungserstellung im Krankenhaus können durch eine vermehrte Personalorientierung nicht nur Kostensenkungspotenziale erschlossen, sondern durch die Entwicklung immaterieller Wissenspotenziale auch erhebliche Erfolgspotenziale geschaffen werden.⁴ Das Bemühen um einen effizienten und effektiven Einsatz der Poten- ziale unterschiedlicher Berufsgruppen und damit der Veränderung verschiedener Berufs- rollen im Gesundheitswesen setzt jedoch voraus, dass der gewachsene institutionelle Rah- men auf seine Sinnhaftigkeit überprüft wird.⁵ Die nicht den strukturellen, demografischen und innovationsbedingten Anforderungen entsprechende Verteilung der Tätigkeiten zwi- schen den Berufsgruppen kann im Prozess der Entwicklung einer neu gestalteten Arbeits- teilung angepasst werden.⁶ Besonders zukunftsweisend wirken, wie Görres vorschlägt, innovative Steuerungsinstrumente, die geeignet sind, „den veränderten Anforderungen im Gesundheitssektor im Rahmen einer Optimierung des Pflegeprozesses gerecht zu wer- den“.⁷ Dabei setzt der Weg zu einer optimalen Ressourcenallokation im Gesundheitswesen bei allen Gesundheitsberufen die Bereitschaft zu einer Neuzuordnung der Tätigkeitsfelder mit entsprechender Verantwortung im Rahmen der jeweiligen Qualifikation voraus.⁸

Ärzte und Pflegende verbringen nur noch einen Teil ihrer Arbeitszeit direkt am Patienten.⁹ Durch neue Tätigkeitsprofile können sie von vielen patienten- bzw. berufsfernen Tätigkeiten entlastet werden, die ca. 30 Prozent der Arbeitszeit¹⁰ im ärztlichen und pflegerischen Dienst in Anspruch nehmen. Des Weiteren können Krankenhäuser, wie Braun von Reinersdorff in Aussicht stellt, mit „einer vermehrten integrierten Zusammenarbeit und dem Einsatz von interdisziplinären multifunktionalen Teams strukturelle Voraussetzungen zur Aufhebung berufsständischer Ressentiments schaffen.“¹¹

2.2 Hintergründe

2.2.1 Begriffsklärung

Die Gesundheitsberufe beschäftigen sich allgemein mit Prävention (Vorbeugung), Kuration (Heilung), Rehabilitation (Wiedereingliederung) und Pflege. Das Gutachten des Sachverständigenrates 2007 definiert die Gesundheitsberufe bzw. Heilberufe als „Berufe innerhalb des Versorgungssystems, deren Tätigkeitsinhalte unmittelbar darauf abzielen, Krankheiten oder gesundheitliche Beeinträchtigungen zu diagnostizieren, zu heilen, zu lindern oder zu verhüten.“¹²

Innerhalb der unterschiedlichen Handlungsfelder sind Aufgaben von Tätigkeiten zu unter- scheiden. Dabei sind Aufgaben, wie z.B. die Aufnahme eines Patienten, durch ihre sinn- haften Arbeitszusammenhänge charakterisiert, die vollständige Handlungen¹³ umfassen, wohingegen Tätigkeiten, wie z.B. die Blutentnahme, als Handlungen der Erfüllung von Aufgaben dienen.¹⁴

Im Rahmen der Neuordnung von Tätigkeiten und Aufgaben gewinnt die interprofessionelle Kooperation, d.h. die gemeinsame Aufgabenbewältigung durch eine Zusammenarbeit zwi- schen verschiedenen Berufsgruppen, zunehmend an Bedeutung. Einzelne Tätigkeiten wer- den für eine konkrete Zuordnung zu bestimmten Berufsgruppen delegiert bzw. alloziert. Die Delegation (lat. Überweisung) bedeutet im hier verwendeten Sinn, dass Zuständigkei- ten, Leistungen oder Befugnisse von einer Instanz (Delegierender) an eine andere, meist unterstellte Instanz (Delegationsempfänger) übertragen werden. Eine Allokation (lat. Zu- weisung) beinhaltet die Zuordnung von beschränkten Ressourcen.¹⁵ Dabei kann eine be- reits allozierte Ressource gleichzeitig keinem anderen Objekt mehr zustehen.

Es ist wesentlich, die Verantwortungs- und Aufgabenbereiche zwischen dem pflegerischen und ärztlichen Dienst klar zu definieren. Tätigkeitsprofile dienen dazu, den jeweiligen Wirkungsbereichen ihre Kontur zu verleihen und die jeweils beinhaltenden Tätigkeiten den jeweiligen Berufsgruppen eindeutig zuzuordnen. Die ggf. daraus resultierenden Stellenbe- schreibungen sind dann die verbindlichen, schriftlich fixierten Eingliederungen der jewei- ligen Arbeitsstellen im Betrieb hinsichtlich ihrer Ziele, Aufgaben und Kompetenzen.¹⁶

Nach der Festlegung der Tätigkeitsprofile folgt die Einführung auf den Stationen. Unter Implementierung (lat. Erfüllung) ist dabei die Umsetzung von festgelegten Strukturen und Abläufen in einem System zu verstehen, wobei Rahmenbedingungen, Regeln und Zielvorgaben zu beachten sind. Es ist unbedingt notwendig, die neuen Tätigkeitsprofile so zu implementieren, dass sich alle Beteiligten in ihren neuen Rollen zurechtfinden.¹⁷

Das Ausmaß der Zufriedenheit von Mitarbeitern und Führungskräften in einem Unterneh- men wird als Mitarbeiterzufriedenheit bezeichnet. Sie wirkt sich stark auf die Fehlzeiten, die Mitarbeiterfluktuation, d.h. die Eintritts- bzw. Austrittsrate von Mitarbeitern, die Ar- beitsleitung und die Zukunftsfähigkeit eines Unternehmens aus. Daher ist bei stark wech- selnden äußeren Rahmenbedingungen eine hohe Mitarbeiterzufriedenheit unbedingt anzu- streben.

2.2.2 Einflussfaktoren

Seit einigen Jahren gibt es große Veränderungen im ökonomischen, medizinischen und pflegerischen Umfeld. Nichts scheint derzeit so selbstverständlich zu sein wie der stetige Wandel. Das gilt sowohl in Bezug auf wirtschaftliche als auch auf medizinische und pfle- gerische Komponenten der Patientenversorgung durch Krankenhäuser. Als Folge der Ein- führung eines Fallpauschalensystems (G-DRG)¹⁸ als Vergütungsform für die stationäre Patientenversorgung sind strukturelle Veränderungen bezüglich der Patientenversorgung in Krankenhäusern unausweichlich.¹⁹ Die Zahl der Krankenhäuser ging von 1991 bis 2007 um rund 13 Prozent zurück, während die Anzahl der vollstationär behandelten Fälle hinge- gen um knapp 18 Prozent gestiegen ist. Gleichzeitig ist die durchschnittliche Verweildauer im gleichen Zeitraum um rund 40 Prozent gesunken.²⁰ Ein starker Konkurrenzkampf ist daher unausweichlich. Dahlgaard und Stratmeyer beschreiben als einzige Möglichkeit mit festen Preisen auszukommen, die Selbstkosten der Leistungserstellung durch Effizienzstei- gerung der Prozesse unter diesen Preis zu drücken.²¹ Hierzu ist eine grundlegende Neuge- staltung der Aufbau- und Ablauforganisation zugunsten interprofessioneller Kooperation und unterstützender Prozesse erforderlich.

Durch die finanziellen Engpässe der Krankenhäuser findet in den letzten Jahren ein massi- ver Personalabbau in den Krankenhäusern statt.²² Mit dem gleichen oder mit weniger Per- sonal muss immer mehr geleistet werden. Die Grenze zur Überlastung ist, so Roeder, teil- weise schon überschritten.²³ Wie Simon verdeutlicht, ist die Arbeitssituation in den letzten Jahren zusätzlich durch „gestiegenen Zeitdruck, Zunahme des Arbeitstempos, häufige Un- terbrechungen, fehlende Pausen, Zunahme der Dokumentations- und Verwaltungsaufgaben bei gleichzeitiger Abnahme der am Patienten verbrachten Zeit, … und die Zunahme kör- perlich schwerer Arbeit“²⁴ gekennzeichnet. Eine Studie der Universität Witten-Herdecke zeigt seit der Einführung der G-DRGs „unter anderem eine Zunahme der administrativen Tätigkeiten, Pflegetätigkeiten nehmen dagegen ab“.²⁵ Als Folge bleibt immer weniger Zeit für das direkte Gespräch mit den Patienten, was sich negativ auf die Vertrauensbasis und damit auch den optimalen Gesundungsprozess auswirken kann.²⁶

Die im Zusammenhang mit anderen Faktoren rasant gestiegene Arbeitsbelastung verur- sacht vielfach eine massive Unzufriedenheit innerhalb aller Berufsgruppen. Auch die Ver- knappung und Verteuerung der ärztlichen Arbeitskraft führt zu Überlegungen, ärztliche oder als ärztlich definierte Tätigkeiten an nichtärztliches Personal, v.a. Pflegefachpersonal und medizinisch-technische Assistenzberufe, zu delegieren oder dauerhaft zu übertragen. Die Einbeziehung von Assistenzkräften scheint zukünftig unausweichlich, da die absehba- re demografische Entwicklung zu einem stark wachsenden Anteil an hochbetagten Men- schen und zu einer deutlichen Alterung der Gesellschaft führt,²⁷ die, wie die Gutachter des Sachverständigenrates betonen, das Gesundheitswesen künftig vor erhebliche Herausforde- rungen stellt. Einer steigenden Nachfrage nach Gesundheits- und Pflegeleistungen steht ein schrumpfendes Arbeitskräftepotenzial gegenüber, um die erforderlichen Leistungen zu erbringen.²⁸ Die Arbeitskosten des ärztlichen Dienstes steigen, dem Gesetz von Angebot und Nachfrage folgend, immer weiter. Die konsekutive Stellenvermehrung im ärztlichen Dienst durch die verpflichtende Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes²⁹ verschärft die Situa- tion zusätzlich. Die Stellenbesetzung im ärztlichen Dienst entwickelt sich zu einem gravie- renden Problem. Selbst in den Ballungsräumen ist es derzeit schwer, alle freien Stellen mit qualifizierten Ärzten zu besetzen. Sofern die derzeitigen Bedingungen nicht verändert werden, hat die Arbeitsverdichtung der Krankenhausärzte nicht nur Auswirkungen auf die Qualität der Patientenversorgung, sondern auch auf die Attraktivität des Arztberufes.³⁰

Auch im Pflegedienst sind gegenwärtig kaum qualifizierte Bewerber auf dem Arbeitsmarkt verfügbar und gehören nach dem Arbeitsmarkt-Report 2009 zu den meistgesuchten Beru- fen.³¹ Parallel zur Entlastung des ärztlichen Dienstes von sog. „arztfremden“ Tätigkeiten wird daher die Entlastung des Pflegepersonals von sog. „pflegefremden“ Tätigkeiten be- ziehungsweise die Abgabe pflegerischer Aufgaben³² an Pflegeassistenten, Stationsassisten- ten oder Servicekräfte diskutiert, um Kosten zu sparen und der bevorstehenden Personal- knappheit im pflegerischen Dienst zu begegnen. In diesem Zusammenhang betonen Peters et al., „dass eine hohe oder sehr hohe Arbeitsbelastung nicht ausschließlich auf einer Leis- tungsverdichtung oder den Pflegebedarfen der Patienten basiert, sondern sich auch in der Zerrissenheit zwischen verschiedenen Aufgaben mit unterschiedlichsten Anforderungen begründet.“³³ Die Ergebnisse der Krankenhaus Barometer 2007 und 2008 verdeutlichen, dass es - auch wenn der ärztliche Dienst der Ausganspunkt ist - ohne gleichzeitige Betrach- tung des pflegerischen Dienstes in der Krankenhauspraxis keine erfolgreiche Neuordnung von Tätigkeiten geben kann. Blum et al. empfehlen: „Vor einer Übertragung von ärztlichen Tätigkeiten ist zu ermitteln, inwieweit die Berufsgruppe, die Aufgaben erhält, selbst einer Entlastung bedarf. Ist auch hier eine Entlastung notwendig, kann dies entweder durch eine Erhöhung des Stellenschlüssels für diese Berufsgruppe oder aber durch eine Übertragung eines Teils ihrer bisherigen Tätigkeiten auf eine dritte Berufsgruppe geschehen.“³⁴

Wie Tackenberg et al. in einer Studie zum Pflegealltag äußern, ist es ein Fehler, die Be- rufsgruppe der Pflegenden zu vernachlässigen, denn viele diagnostische und therapeutische Leistungen können auch ambulant erbracht werden. „Der Patient wird aber deswegen stati- onär aufgenommen, weil er krankheits- bzw. behandlungsbedingt (vorübergehend) mehr braucht als den Arzt: nämlich Überwachung, schnelles und kompetentes Reagieren auf Komplikationen, Betreuung, Pflege und Hilfestellung bei sonst alltäglichen Verrichtungen. Das leistet in erster Linie die Pflege, rund um die Uhr an 365 Tagen im Jahr.“³⁵ Da jeder Mensch das Recht hat, in Würde gepflegt zu werden, woran die Regierungsparteien auch im aktuellen Koalitionsvertrag festhalten, wollen sie die Rahmenbedingungen für Pflegen- de und Leistungsanbieter überprüfen, „damit der eigentlichen Pflege wieder mehr Zeit ein- geräumt wird.“³⁶ Der Stellenwert des pflegerischen Dienstes ist jedoch nach wie vor ein umstrittenes Thema. Im Koalitionsvertrag von CDU/CSU und FDP 2009 wird z.B. „die Erweiterung der Delegationsmöglichkeiten ärztlicher und anderer Tätigkeiten zur Entlas- tung von Ärztinnen und Ärzten“³⁷ als Maßnahme gegen den drohenden Ärztemangel ge- nannt. Dagegen setzt Westerfellhaus, dass nicht die Delegation zur Entlastung der Ärzte den Anforderungen des Gesundheitswesens entspricht, sondern nur eine Neuordnung der Tätigkeiten. „Die Pflegenden sind nicht die ‚Entlaster‘ der Ärzte, sondern sie besitzen eine Profession, die sich in den letzten Jahren immens entwickelt hat, und im Rahmen dieser Profession können und wollen sie einen Beitrag leisten.“³⁸

Nicht zuletzt durch die vielen Herausforderungen in den letzten Jahrzehnten zeichnet sich bei den Pflegeberufen eine weitere horizontale und vertikale Differenzierung ab.³⁹ Nach dem Gutachten des Sachverständigenrates 2007 soll die Pflege in Zukunft sowohl den pflegerischen Bedarf einschätzen und die Verantwortung für die Pflege übernehmen als auch die Resultate der pflegerischen Versorgung überprüfen.⁴⁰ Um den veränderten An- sprüchen der pflegerischen Versorgung gerecht zu werden, sind in Deutschland in den letz- ten Jahren viele neue Berufsausbildungs- und Studienangebote entstanden. Neben Ärzten⁴¹ und examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräften⁴² arbeiten im stationären Be- reich der Krankenhäuser inzwischen zahlreiche Assistenzkräfte,⁴³ wie z.B. Administrati- onsassistenten⁴⁴, medizinische Assistenten⁴⁵, Pflegeassistenten⁴⁶ und Serviceassistenten⁴⁷. Darüber hinaus gibt es immer mehr spezialisierte Weiterbildungsangebote wie z.B. Quali- tätsmanagement, Wundmanagement, onkologische Fachpflege, gerontologische Fachpfle- ge, diabetologische Fachpflege, Pflegeberatung und Pflegeüberleitung mit unterschied- lichsten Bezeichnungen und Ausbildungsinhalten, die je nach Schwerpunkt zur Professio- nalisierung der Pflege beitragen.

Gerade die Neuordnung von pflegefremden bzw. patientenfernen Tätigkeiten birgt große Rationalisierungs- und Entlastungspotenziale,⁴⁸ da in vielen Krankenhäusern derzeit keine einheitlich geregelten Tätigkeitsprofile bestehen.⁴⁹ Nicht nur ein verbesserter Personalein- satz durch Assistenten auf den Stationen trägt jedoch zu Verringerung der Arbeitslast bei Ärzten und Pflegekräften bei. Je nach Größe und den individuellen Gegebenheiten des Krankenhauses erfahren alle Berufsgruppen weitere Entlastung durch zentrale Schreib- dienste, Patiententransportdienste, Hol- und Bringedienste, Reinigungsdienste und ehren- amtliche Helfer. Aber auch eine verbesserte Ausstattung, mit einer EDV-gestützten Doku- mentation aller pflegerischen und ärztlichen Maßnahmen bzw. Befunde oder einem EDV- gestützen Bestellwesen mit Modulschränken und Scannererfassung kann erheblich zur Entlastung beitragen. Ziel ist, die Mitarbeiter auf ihre eigentlichen Arbeitsplätze zu kon- zentrieren und sie durch intelligente teil-, oder vollautomatisierten Versorgungs- und In- formationssysteme zu unterstützen.⁵⁰ Für den hohen Anteil der patientenfernen und trotz- dem pflegerischen Aufgabe der Dokumentation kann eine verbesserte Organisation mit einer zentralen Patientenanamnese, Standardpflegeplänen zum Ankreuzen, klar definierten Behandlungspfaden, auf denen nur Abweichungen dokumentiert werden müssen, und letztendlich Bezugspflege, bei der eine konstant zuständige Pflegekraft die Patienten kennt, Entlastung schaffen.⁵¹ Grundsätzlich kann daher eine sinnvoll gestaltete Neuordnung der Tätigkeiten nur gelingen, wenn die gesamte Aufbau- und Abbaustruktur einbezogen wird und sowohl die gewünschten positiven als auch die unerwünschten negativen Auswirkun- gen im Vorfeld der geplanten Maßnahmen sorgfältig beleuchtet werden.

2.2.3 Vor- und Nachteile der Neuordnung von Tätigkeitsprofilen

Eine gut geplante und mitarbeiterorientierte Einführung neuer Tätigkeitsprofile kann für alle Beteiligten großen Gewinn bringen.⁵² Der Sachverständigenrat nennt in seinem Gut- achten 2007 mögliche Vor- und Nachteile von Tätigkeitsübertragungen (Abb. 1) mit Blick auf monetäre⁵³, qualitative und mitarbeiterbezogene Aspekte. Abb. 1: Vor- und Nachteile von Tätigkeitsübertragungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Nach Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): 55.

Damit durch Tätigkeitsübertragungen keine Verschlechterung von Versorgungsqualität und Patientenzufriedenheit stattfindet, muss vor allem an den Schnittstellen⁵⁴ darauf geach- tet werden, dass Koordinations-, Kommunikations- und Kontrollfehler weitestgehend aus- geschlossen werden. Je mehr Schnittstellen geschaffen werden, desto höher ist die Fehler- anfälligkeit. Grundsätzlich gilt es auch zu bedenken, dass bei einer Verlagerung von Tätig- keiten in andere Berufsgruppen die Mitarbeiter der abgebenden Berufsgruppe die Hand- lungsroutine bei diesen Tätigkeiten, wie z.B. Blutentnahmen oder Untersuchungsanmel- dungen, verlieren können. Der damit einhergehende Verlust von Erfahrungen wird vor allem bei einer Rückübernahme im Vertretungsfall oder wegen Komplikationen deutlich.⁵⁵ Tätigkeitsübertragungen haben immer Auswirkungen auf alle beteiligten Berufsgruppen. Die Entlastung einer Berufsgruppe bedeutet zugleich die Belastung einer anderen. Wenn dem Pflegedienst zusätzlich ärztliche Aufgaben übertragen werden, dann muss der Pflege- dienst ebenfalls von pflegefremden Aufgaben entlastet werden, da sonst eine weitere Über- lastung des Pflegedienstes droht. Zusätzlich besteht die Gefahr, dass die funktionalen Überlegungen durch den Wunsch, unliebsame Tätigkeiten auf eine andere Berufsgruppe „abzuwälzen“, beeinflusst werden. Aber auch die Gefahr der Leistungsausweitung, wenn eine andere Berufsgruppe die angeordneten Maßnahmen durchführt, die bestehende Rechtsunsicherheit und Akzeptanzprobleme können sich hemmend auf die Implementierung neuer Tätigkeitsprofile auswirken.

Insgesamt ist zu beobachten, dass viele Vertreter der Ärzteverbände eine Tätigkeitsver- schiebung vom ärztlichen zum pflegerischen Dienst ablehnen, wohingegen die Vertreter der Pflegeverbände einer solchen Verschiebung positiv gegenüberstehen.⁵⁶ Für die Pfle- genden sind die Zufriedenheit mit der Arbeitssituation und die Bereitschaft zu Tätigkeits- übernahmen an die qualitative und quantitative Personalausstattung gebunden. Zufrieden- heitsfördernde Faktoren sind, wie Stemmer et al. betonen, „eine funktionierende interpro- fessionelle Zusammenarbeit, ein ausreichender Grad an Autonomie sowie transparente Regelungen zur Verteilung der Aufgaben einschließlich der Kompetenz und Verantwor- tung.“⁵⁷ Wenn ein Teil der durch die neuen Tätigkeitprofile eingesparten Personalkosten in neue Assistentenstellen investiert werden, dann trägt dies sowohl zur Steigerung der Mit- arbeiterzufriedenheit durch Entlastung des vorhandenen Personals als auch zur Steigerung der Versorgungsqualität durch „mehr Hände“ u.a. für Servicetätigkeiten und Zeit für Kommunikation mit dem Patienten bei. In zahlreichen Studien zeigt sich, dass die Patien- ten sich bei der Durchführung von diagnostischen und therapeutischen Tätigkeiten durch qualifizierte Pflegende sicher und ernst genommen fühlen,⁵⁸ denn, so Igl und Staudte, „auch Betreuung im Sinne der Wahrnehmung der sozialen Komponenten … [ist] für die Pflegeberufe … eine Selbstverständlichkeit.“⁵⁹

Ausgehend davon, dass die Personalkosten für einen Arzt ungefähr doppelt so hoch sind als für eine Pflegekraft, die wiederum bis zu doppelt so viel kostet als eine Assistenzkraft, erscheint die Neuordnung der Tätigkeitsprofile ökonomisch eine logische Maßnahme ge- gen die Kostenexplosion,⁶⁰ auch wenn die Kostenwirkungen der Aufgabenneuverteilung derzeit mangels aussagekräftiger veröffentlichter ökonomischer Evaluationen⁶¹ nicht klar zu benennen sind.⁶² Es ist möglich, dass trotz einer Reduzierung ärztlicher Arbeitsstunden und niedrigerer Kosten für die Arbeitsstunde einer Pflegekraft, die Ersparnis „ may be offset by the lower productivity of nurses compared to doctors.“⁶³ Eine deutsche Studie kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass die ökonomischen Effekte bei der Delegation von ärztli- chen Tätigkeiten an Pflegekräfte wesentlich geringer sind, als bei der Delegation von pfle- gerischen Tätigkeiten an Assistenzkräfte.⁶⁴ Da jedoch durch Tätigkeitsübertragungen auch eine höhere Flexibilität mit neuen beruflichen Entwicklungschancen und vielen Möglich- keiten zur Förderung individueller Kompetenzen, die Attraktivität der Gesundheitsberufe erheblich steigern kann, wird deutlich, dass nicht nur monetäre, sondern v.a. auch intangible⁶⁵ Aspekte eindeutig für eine Neuordnung der Tätigkeitsprofile sprechen.

Mit einer Neuordnung der Tätigkeitsprofile können Arbeitsleistungen, die bisher von besser bezahlten und auf dem Arbeitsmarkt kaum verfügbaren Berufsgruppen erbracht werden, bei gleich bleibender Qualität auf Berufsgruppen mit geringerer Vergütung und besserer Verfügbarkeit verlagert werden. Damit können Krankenhäuser sowohl der Kostenexplosion, als auch dem Fachkräftemangel entgegenwirken.

2.3 Rechtliche Voraussetzungen

2.3.1 Gesetzliche Regelungen im Gesundheitswesen

Bei der Einführung und Neuordnung von Tätigkeitsprofilen bestehen häufig große Beden- ken und Ängste in Bezug auf die rechtlichen Konsequenzen. Insbesondere zwischen Ärz- ten und Pflegekräften besteht hinsichtlich der Arbeitsteilung ein hohes Maß an Rechtsunsi- cherheit.⁶⁶ Auch die Angst vor arbeitsrechtlichen Konsequenzen bezüglich einer Verpflich- tung zur Übernahme neuer Tätigkeiten und Abgabe gewohnter Tätigkeiten ist vor allem für den Teil der Mitarbeiter, der nicht zur Übernahme neuer oder erweiterter Aufgaben in der Lage ist, unausweichlich. Da unspezifische Ängste in Veränderungsprozessen große Hin- dernisse darstellen und sich blockierend auf die Veränderungsmotivation und Zufrieden- heit auswirken können, soll eine Beleuchtung der relevanten rechtlichen Voraussetzungen helfen, diese Ängste zu überwinden und motiviert den nächsten Schritt zu gehen.

Im Rahmen der Implementierung neuer Tätigkeitsprofile gilt es, die gesetzlichen Grundla- gen bei der Anpassung bestehender Möglichkeiten an die individuellen Gegebenheiten genau zu beachten. Dabei müssen zunächst die gesetzlich beschriebenen Aufgaben des ärztlichen und nichtärztlichen Dienstes, die rechtlichen Einschränkungen für die Übertra- gung von ärztlichen bzw. pflegerischen Leistungen an nichtärztliches bzw. nichtpflegeri- sches Personal und die rechtlichen Voraussetzungen für eine neue Aufgabenverteilung, aber auch arbeitsrechtliche Aspekte, qualitative Anforderungen und Mindestbesetzungen berücksichtigt werden.

2.3.1.1 Rechtsgebiete

Die Leistungsverhältnisse im Krankenhaus betreffen in einem vielschichtigen und schwer fassbaren Rechtssystem in Deutschland alle Rechtsgebiete und Gerichtsbarkeiten.⁶⁷ Stark vereinfacht dargestellt handelt es sich dabei um ein Beziehungsgeflecht zwischen dem Leistungsempfänger, dem Leistungserbringer, den Mitarbeitern des Leistungserbringers, dem Versicherungsträger und dem Staat (Abb. 2).

Abb. 2: Das Rechtssystem im Gesundheitswesen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung modifiziert nach Böhme, H. (2008): 236.

Um das vertragliche Verhältnis⁶⁸ mit dem Patienten als Leistungsempfänger zu erfüllen, bedient sich der Krankenhausträger als Leistungserbringer, seiner Mitarbeiter (sog. Erfül- lungsgehilfen).⁶⁹ Grundlage für das dabei bestehende Arbeitsverhältnis⁷⁰ ist ein arbeits- rechtlicher Vertrag.⁷¹ Bei rechtlichen Auseinandersetzungen zwischen dem Patienten und dem Krankenhausmitarbeiter steht demnach nicht eine direkte vertragliche Beziehung, sondern die persönliche Verantwortung des Krankenhausmitarbeiters gegenüber dem Pati- enten im Fokus. Hieraus können sowohl zivil- als auch strafrechtliche Konsequenzen ent- stehen. Auch der Versicherungsträger hat als Vertragspartner des Krankenhauses durch Ressourcenbegrenzung und verwaltungsrechtliche Vorgaben einen Einfluss auf die Be- handlung, die dem Patienten als Versicherungsmitglied zusteht. In diese Beziehung greift der Staat mit öffentlich-rechtlichen Vorgaben im Verwaltungsrecht regulierend ein, um Sorgfalt und Sicherheit, gemessen am Integritätsschutz der Leistungsempfänger, zu ge- währleisten.⁷²

2.3.1.2 Sorgfaltsanforderungen

Ein Patient hat nach geltender Rechtsprechung im Krankenhaus⁷³ ein Recht auf lückenlose, kompetente, fachqualifizierte Betreuung.⁷⁴ Die präzise Abgrenzung von ärztlicher, pflege- fachlicher und Laientätigkeit richtet sich nach dem abgestuften Sorgfaltsbegriff (Abb. 3). Dem Rechtsgedanken aus § 690 BGB folgend, schuldet der Laie lediglich die Sorgfalts- pflichten, die er auch in eigenen Angelegenheiten zu wahren hat. Der Laie haftet also nach § 277 BGB nur für grobe Fahrlässigkeit, d.h. für die Außerachtlassung der einfachsten und nahe liegenden Sorgfaltspflichten. Die angelernte Person hingegen schuldet bereits norma- le im Rechtsverkehr übliche Sorgfaltsplichten und die berufene Person - je nach Tätig- keitsbereich - höhere Sorgfaltspflichten.⁷⁵

Abb. 3: Abgestufte Sorgfaltsanforderungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung modifiziert nach Böhme, H. (2008): 238.

Daraus ergibt sich, dass Ärzte bei der Heilbehandlung optimale Sorgfalt auf höchster Ebe- ne, Heilkunde ausübende Personen optimale Sorgfalt im Rahmen ihrer Kenntnisse, Erfah- rungen sowie üblicher Ausbildung und andere Berufsgruppen nur sog. normale Sorgfalts- pflichtenbewältigung schulden.⁷⁶ Damit sind, wie Böhme feststellt, „pflegerische Tätig- keitsbereiche bei der Delegierbarkeit großzügiger zu beurteilen als ärztliche Tätigkeitsfel- der.“⁷⁷

Im SGB XI werden zur Differenzierung des pflegerischen Dienstes die Begriffe Pflegeperson, Pflegekraft und Pflegefachkraft zur Bezeichnung von Personen verwendet, die Pflege erbringen.⁷⁸ Im Sinne des § 14 SGB XI pflegt eine Pflegeperson einen Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung, ohne dabei erwerbsmäßig tätig zu sein. Eine Pflegekraft ist, so Igl und Staudte, nach § 8 Abs. 2 SGB XI „jede Person, die eine Ausbildung hat, die sie zur Pflege geeignet macht.“⁷⁹ Eine Pflegefachkraft hingegen muss mindestens eine Ausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege, Berufserfahrung und eine Weiterbildungsmaßnahme von mindestens 460 Stunden vorweisen können.⁸⁰

2.3.1.3 Selbstbestimmungsrecht

Der Patient hat grundsätzlich ein aus dem Grundgesetz abgeleitetes garantiertes Recht auf Selbstbestimmung. Er hat, bei freier Arztwahl, jederzeit die Möglichkeit in eine Behand- lung einzuwilligen oder sie abzubrechen.⁸¹ Dabei willigt der Patient nicht nur in ärztliches, sondern auch in nichtärztliches Tun grundsätzlich durch schlüssiges Verhalten ein. Böhme formuliert einprägsam: „Er duldet es, also willigt er ein.“⁸² Ein ausreichender Kenntnis- stand in Bezug auf die geplante Maßnahme ist die Voraussetzung dafür, dass ein Patient sein Selbstbestimmungsrecht ausüben kann. Daher benötigt der Patient eine Aufklärung, wobei die Diagnose- und Eingriffsaufklärung, wie Böhme betont, grundsätzlich dem ärztli- chen Personal vorbehalten sind, die Sicherungsaufklärung jedoch alle Berufsgruppen selbst zu leisten haben.⁸³

2.3.2 Straf- und Haftungsrecht im Gesundheitswesen

Grundsätzlich sind in Bezug auf eine Krankenhausbehandlung straf- und zivilrechtliche Verfahren zu unterscheiden (Abb. 4). Findet eine Körperverletzung im Sinne des StGB statt, wird der Täter ermittelt und bestraft. Klagt ein Geschädigter im Sinne des BGB zivil- rechtlich gegen den Vertragspartner oder gegen die für die Schädigung verantwortliche Person, steht der Ersatz des Schadens⁸⁴ - ggf. in Form von Schmerzensgeld - im Vorder- grund.⁸⁵

Abb. 4: Straf- und Haftungsrecht

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung.

Das Haftungsrecht ist Reaktionsrecht, das heißt, wie Böhme postuliert: „Nicht das Haf- tungsrecht regelt die Wirklichkeit, sondern die Wirklichkeit ist Gegenstand für haftungs- rechtliche Überlegungen.“⁸⁶ Dabei ist es die Aufgabe der Rechtsprechung, konkrete Kon- fliktfälle zu lösen und nicht allgemeingültige Grundsätze und Kriterien zu entwickeln, wo- bei das umfangreiche Richterrecht trotzdem bemüht ist, Konturen in das Haftungsrecht zu bringen.⁸⁷ Grundsätzlich hat das Haftungsrecht die Aufgabe, dem Patienten „bei Unter- schreiten des Standards guter medizinischer Behandlung einen Ausgleichsanspruch zu ge- ben.“⁸⁸ Bei der Betrachtung der Grundstrukturen des Haftungsrechts im Rahmen eines Krankenhausbehandlungsvertrages sind sowohl die Haftung des Krankenhausträgers als auch die Haftung der handelnden Fachkraft und der innerbetriebliche Schadensausgleich zu beachten (Abb. 5). Dabei können sowohl Ansprüche aus vertraglicher Haftung aufgrund des Krankenhausaufnahmevertrages als auch Ansprüche aus deliktischer Haftung aufgrund unerlaubter Handlung, nebeneinander bestehen. Nicht nur die auf dem Krankenhausvertrag begründete vertragliche, sondern auch die aus dem Gesetz entstehende deliktische Anspruchsgrundlage für Schadenersatz setzen eine schuldhafte Pflichtverletzung⁸⁹ voraus,⁹⁰ die als Ursache für den eingetretenen Schaden zu betrachten ist.⁹¹

Abb. 5: Haftungsbeziehungen im Krankenhaus

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung modifiziert nach Roßbruch, R. (2003a): S. 97.

Wenn der Patient durch schlüssiges Verhalten einen sog. totalen Krankenhausbehandlungsvertrag ohne Zusatzleistungen abgeschlossen hat, kann er in der Regel nur nach § 280 BGB vom Krankenhausträger, der alleiniger Vertragspartner ist, in Verbindung mit § 278 BGB, Schadenersatz aus vertraglichen Ansprüchen erhalten.

Aus unerlaubter Handlung z.B. nach §§ 823 und 847 BGB (deliktische Haftung) kann der Patient sowohl gegenüber der handelnden Fachkraft als auch gegenüber dem Krankenhaus- träger als Organisation⁹² Ansprüche geltend machen.⁹³ Allerdings haftet der Krankenhaus- träger⁹⁴ für das schuldhafte Verhalten seiner Mitarbeiter nach § 831 Abs. 1 BGB nur dann, „wenn er seine Pflichten bei Auswahl und Überwachung seiner Verrichtungsgehilfen schuldhaft vernachlässigt hat.“⁹⁵ Die Fachkraft haftet hingegen gemäß § 823 Abs. 1 BGB, wenn sie schuldhaft⁹⁶ und rechtswidrig⁹⁷ durch Tun oder Unterlassen Leben, Körper, Gesundheit, Freiheit oder ein sonstiges Recht verletzt hat. Dieses Tun oder Unterlassen muss zudem die Ursache für den Schaden sein (sog. Kausalität).

Bei der sog. Sorgfaltspflicht ist von der Fachkraft die objektiv erforderliche Sorgfalt zu beachten. Darunter ist die Sorgfalt zu verstehen, die von einer pflichtgetreuen, gewissen- haften und erfahrenen durchschnittlichen Fachkraft erwartet werden kann. Dabei wird der Stand der Wissenschaft zum Zeitpunkt des Ereignisses berücksichtigt, wobei auch Emp- fehlungen oder Richtlinien von Berufsverbänden und Fachgesellschaften zu beachten sind. Eine dahinter zurückbleibende praxisübliche Sorgfalt entlastet hiervon nicht.⁹⁸

Da sich die Verantwortungsverteilung im Wesentlichen nach der sog. Handlungstheorie richtet, nach der derjenige haftet, der etwas getan hat oder hätte tun müssen, geschieht die Haftungsverteilung zwischen ärztlichem und pflegerischem Personal im Sinne der Anord- nungs- und Durchführungsverantwortung. Die Anordnungsverantwortung umfasst, nach Böhme, die Richtigkeit der Anordnungen, die richtige Übermittlung der Anordnungen, die Auswahl der Anordnungsempfänger, die Anleitung der Anordnungsempfänger und die Überwachung der Anordnungsempfänger. Die Durchführungsverantwortung umfasst die richtige Ausführung der Anordnung.⁹⁹

Wenn ein Mitarbeiter einem Patienten Schaden zufügt, kann er, bei gegebener Rechtswid- rigkeit nach § 230 StGB, wegen fahrlässiger Körperverletzung bestraft werden.¹⁰⁰ Der Tat- bestand einer Körperverletzung entsteht nach ständiger Rechtsprechung, so Höfert, auch „wenn das Handeln in heilender Absicht erfolgt und objektiv als Heilungsmaßnahme all- gemein geeignet ist.“¹⁰¹ Die Rechtswidrigkeit entfällt, wenn der Patient „eine wirksame Einwilligung zur Durchführung der Behandlung erteilt.“¹⁰² In diesem Zusammenhang hat der Bundesgerichtshof entschieden, dass die Patienten in der Regel, d.h. ohne Arztzusatz- vertrag, nicht über die Qualifikation der Handelnden informiert werden müssen, wenn es sich nicht um Tätigkeitsfelder handelt, „in denen die Patienten erfahrungsgemäß mit dem Handeln eines Arztes rechnen.“¹⁰³ Bei welchen Tätigkeiten das zutrifft, ist jedoch nicht festgelegt.¹⁰⁴

2.3.3 Arbeitsrechtliche Grundlagen im Gesundheitswesen

Für das Verständnis der öffentlich-rechtlichen Situation der Gesundheitsberufe ist eine gemeinsame Betrachtung des direkten und indirekten Berufsrechtes zwingend notwendig. Dabei gehören die Berufsausbildung, die Berufszulassung, die Berufsausübung, die Be- rufsverfassungen und die Berufsordnungen zum direkten Berufsrecht, während z.B. das Sozialleistungsrecht, als Recht, das mit seinen Regelungen zur Berufsausübung keine Auswirkungen auf den berufsrechtlichen Status hat, zum indirekten Berufsrecht gehört.¹⁰⁵

Der Tätigkeitsbereich eines Arbeitnehmers wird in einem Arbeitsvertrag in der Regel nur fachlich umschrieben. Das durch den Arbeitsvertrag¹⁰⁶ begründete Direktionsrecht bzw. Weisungsrecht des Arbeitgebers korrespondiert nach § 106 GewO mit der Gehorsams- pflicht des Arbeitnehmers.¹⁰⁷ Die Weisungsbefugnisse zwischen den Berufsgruppen, spe- ziell dem ärztlichen und pflegerischen Dienst, sind in Krankenhäusern jedoch häufig nicht schriftlich fixiert.¹⁰⁸ Die Grenzen des Direktionsrechts werden durch berufsrechtliche Re- gelungen abgesteckt.¹⁰⁹ Der Arbeitgeber hat aufgrund des Direktionsrechtes dem Arbeitnehmer gegenüber eine Leistungsbestimmungsbefugnis innerhalb der gesetzlichen Vorschriften. Es müssen jedoch weder gesetzlich verbotene oder sittenwidrige Tätigkeiten noch Weisungen, die sich auf Tätigkeiten außerhalb der arbeitsvertraglichen Pflichten¹¹⁰ bzw. des jeweiligen Berufsbildes beziehen, ausgeführt werden.¹¹¹

Grundsätzlich, so Roßbruch, ist bei der Delegation zwischen dem „Können“ bzw. „Dür- fen“, welches das Berufsrecht festlegt und dem „Müssen“, das durch das Dienstrecht gere- gelt wird, zu unterscheiden. „Ob daher einer Weisung Folge zu leisten ist, ist keine berufs- rechtliche, sondern eine dienstrechtliche Frage.“¹¹² Das dienstliche Weisungsrecht, durch das der Vorgesetzte gegenüber seinen Mitarbeitern weisungsbefugt ist, gilt nur innerhalb einer Berufsgruppe. Daher kann eine Stationsleitung Einfluss auf den Dienstplan des Pfle- gedienstes nehmen, der Stationsarzt jedoch nicht. Der ärztliche Dienst ist dem pflegeri- schen Dienst gegenüber nur fachlich unter Beachtung der Führungsverantwortung des Pflegedienstes unmittelbar weisungsbefugt.¹¹³ Der pflegerische Dienst erfüllt in vielen Fäl- len originäre, nicht aus dem ärztlichen Tätigkeitsbereich abgeleitete Aufgaben und steht, da er in diesen Fällen nicht Erfüllungsgehilfe des Arztes ist, allein unter der Weisungs- und Überwachungsverantwortung der Pflegedienstleitung.¹¹⁴ In der Praxis gibt es die unter- schiedlichsten Unterstellungsverhältnisse, wobei administrative und medizinische Assis- tenzkräfte häufig dem ärztlichen Direktor unterstellt sind.

Eine Anordnung in der Heilkunde ist eine auf dem Direktionsrecht beruhende Weisung, die in der Regel zur Folge hat, dass nichtärztliches Personal unter Anleitung, Aufsicht und Verantwortung der Anordnenden Leistungen erbringt. Dabei kann das ausführende Perso- nal, außer in Notfällen, auf eine vollständige schriftliche Anordnung bestehen.¹¹⁵ Da jeder

Arbeitnehmer die volle Verantwortung für das, was er tut, trägt, dürfen, so Schell und Schell, „Zweifel an der Richtigkeit der Anordnung .. nicht einfach beiseitegeschoben werden.“¹¹⁶ Aber auch, wenn sich die übernehmende Person aufgrund von anderen Faktoren, wie z.B. Krankheit oder Überanstrengung, nicht in der Lage fühlt die angeordnete Tätigkeit korrekt durchzuführen, muss sie die Ausführung verweigern, weil sonst der Tatbestand eines sog. „Übernahmeverschuldens“ eintritt. Der Anordnende muss dann von der Verweigerung in Kenntnis gesetzt werden.¹¹⁷

Eine Pflegekraft muss zur Durchführung einer angeordneten ärztlichen Tätigkeit aufgrund einer selbstbestimmten Entscheidung bereit sein. Die Durchführung der angeordneten ärztlichen Tätigkeiten kann jedoch auch aufgrund einer arbeitsvertraglichen Vereinbarung bzw. Nebenabrede vertraglich grundsätzlich geschuldet werden. Dabei müssen die einzelnen zu übernehmenden Tätigkeiten explizit als Nebenabrede im Arbeitsvertrag vereinbart werden. Wenn die zu übernehmende Tätigkeit besondere Fachkenntnisse voraussetzt, kann das Direktionsrecht inhaltlich auf einzelne Merkmale der Tätigkeit beschränkt sein, wie z.B. die auf einer Positivliste enthaltenen Medikamente.¹¹⁸

Die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten kann normalerweise nicht mit Dienstanweisungen¹¹⁹ geregelt werden, die Einhaltung der Sorgfaltspflicht muss jedoch mit einer Dienstanwei- sung geregelt werden, die von allen betroffenen Mitarbeitern des ärztlichen und pflegeri- schen Dienstes zur Kenntnis zu nehmen ist.¹²⁰ Wenn der Krankenhausträger sich nicht durch Kontrollen vergewissert, dass der pflegerische Dienst durch eigene Qualifikation zur Ausführung der ärztlichen Anordnungen befähigt ist und nicht zu ärztlichen Entscheidun- gen berufen wird, trifft ihn eine Organisations- und Kontrollverschulden.¹²¹

Der Versicherungsschutz einer Betriebshaftpflichtversicherung¹²² des Krankenhausträgers erstreckt sich auf die gesamte gesetzliche Haftpflicht des Krankenhauses, sämtliche Beschäftigten - inklusive ehren- und nebenamtlich tätiger Personen, unabhängig von den konkret ausgeübten Tätigkeiten. Damit hat eine Verschiebung von Aufgaben des ärztlichen Dienstes zum pflegerischen Dienst versicherungsrechtlich keine Auswirkungen.¹²³ Wenn sich im Einzelfall herausstellt, so Petry,

„dass es im Zusammenhang mit einer Delegation zu Fehlern gekommen ist, - entweder weil die Aufgabe nicht oder nicht an die konkrete Person delegationsfähig war oder weil die delegierte Maßnahme fehlerhaft durchgeführt wurde - und kommt es deshalb zu Schadensersatzansprüchen eines Dritten, besteht Versicherungsschutz über die jeweilige Haftpflichtversicherung. Dies gilt selbst dann, wenn dabei grob Fahrlässig gehandelt wurde.“¹²⁴

Auf diese Weise sind alle Mitarbeiter geschützt.

2.3.4 Abgrenzung von ärztlichen und pflegerischen Tätigkeitsfeldern

2.3.4.1 Vorbehaltene Tätigkeiten

Grundsätzlich gibt es in Deutschland keine Rechtsvorschriften, in denen die pflegerischen Tätigkeiten konkret benannt und eindeutig abgegrenzt sind.¹²⁵ Die heute selbstverständlich erscheinende Trennung zwischen Medizin und Pflege hat sich erst im Rahmen der Indus- trialisierung durch den Siegeszug der den Männern zugeordneten wissenschaftlichen Me- dizin entwickelt. Zukünftig wird sich, so vermutet Böhme, die Pflege jedoch immer mehr von einem reinen Assistenz- und Hilfsberuf zu einem Gesundheitsfachberuf entwickeln, der in der Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen selbständig tätig ist.¹²⁶ Ebenso ist eine wachsende Anzahl¹²⁷ von medizinisch spezialisierten Assistenzberufen zu beobach- ten.¹²⁸ Dabei gibt es jedoch, so Rosenau, häufig „Konflikte mit der Ärzteschaft um tradier- te Verantwortlichkeiten und deren Schlüsselrolle im Gesundheitswesen“.¹²⁹

Es gibt verschiedene Arten vorbehaltener Tätigkeiten, die sich inhaltlich und begrifflich unterscheiden. Ein absoluter Vorbehalt bedeutet, so Igl und Staudte, dass das Ausüben einer bestimmten Tätigkeit explizit einer Berufsgruppe zugewiesen und, außer im Notfall, auch nur von dieser Berufsgruppe ausgeübt werden darf. Ein relativer Vorbehalt hingegen beschränkt nur die Abgrenzung gegen andere Berufsgruppen, gilt jedoch nicht für Laien. Der prioritäre Vorbehalt beschreibt den Vorrang einer bestimmten Berufsgruppe bei der Ausübung der vorbehaltenen Tätigkeit unter bestimmten Voraussetzungen. Dieser prioritä- re Vorbehalt wirkt im Verhältnis zu anderen Berufsgruppen und Laien am mildesten (Abb. 6). Daher wird der prioritäre Vorbehalt in den Gesundheitsberufen sachlich den Kooperationserfordernissen am ehesten gerecht.¹³⁰

Abb. 6: Ausführung verschiedener Arten von vorbehaltenen Tätigkeiten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Modifizierte Tabelle nach Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 116.

Der Sachverständigenrat beschreibt in einem Kapitel über die Entwicklung der Zusam- menarbeit der Gesundheitsberufe die Vor- und Nachteile einer Einrichtung von Vorbe- haltsaufgaben:

„Vorbehaltsaufgaben erscheinen zum einen dort sinnvoll, wo eine bestimmte Ausbildung Voraussetzung ist für die Ausübung spezifischer Tätigkeiten im Sinne von Qualitätssicherheit und vor allem Patientensicherheit. Darüber hinaus können Tätigkeitsvorbehalte zur allgemeinen Stärkung der entsprechenden Berufsgruppe und damit zu deren Professionalisierung beitragen. Auf lange Sicht könnten sie somit die Attraktivität, die dieser Beruf auf Auszubildende und Berufstätige ausübt, erhöhen.“¹³¹

Igl und Staudte folgern aus der bestehenden Gesetzeslage, dass vorbehaltene Tätigkeiten außerhalb der ärztlichen und heilpraktischen Tätigkeit im Recht der Heilberufe die Aus- nahme sind, wobei sie die ärztliche heilkundliche Tätigkeit gar nicht und die nicht berufs- mäßige heilkundliche Tätigkeit von Laien nur ganz ausnahmsweise einschränken.¹³² Auch Großkopf hält eine generelle Festlegung des Umfangs der ärztlichen und nichtärztlichen Tätigkeitsbereiche zur Erlangung der Rechtssicherheit für sinnvoll.¹³³ Nach Igl und Staudte ist „die Einrichtung von Vorrang- und Vorbehaltstätigkeiten für die Pflegeberufe in be- stimmten, klar definierten Bereichen verfassungsrechtlich zulässig“¹³⁴ und verletzt die Be- rufsfreiheit der Ärzte nicht. Die Tätigkeiten im Einzelnen werden durch die „Qualifikation auf heilkundlichem Gebiet bzw. dem Qualifikationsvorsprung, der sich bei heilkundlichen Tätigkeiten gegenüber der ärztlichen Ausbildung ergibt“¹³⁵, bestimmt.¹³⁶ Sie stellen fest, dass sich weder die rechtlichen noch die faktisch gelebten anspruchsvollen Anforderungen im Status der Pflegeberufe wiederfinden. „Es fehlt an einem realitätsgerechten Profil der Eigenständigkeit und an einer rechtlichen Spiegelung des Selbstverständnisses der Pflege- berufe.“¹³⁷

2.3.4.2 Ausübung der Heilkunde

Nach gültigem Gesetz macht sich heute jede Person, die behauptet, die Heilkunde auszu- üben ohne eine medizinische Approbation oder eine Anerkennung als Heilpraktiker zu besitzen, strafbar. Die Ausübung der Heilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes ist „jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung und Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird.“¹³⁸ Böhme und Hasseler betonen jedoch, dass das Heilpraktikergesetz nach einem Urteil des BVG „im Lichte des Art. 12 Grundgesetz auszu- legen [ist] … so dass ein Tätigwerden von approbierten Pflegekräften ebenso wenig wie auch das Tätigwerden von Hilfskräften unter Aufsicht von Pflegefachkräften eine uner- laubte Heilkundeausübung darstellen kann.“¹³⁹

Pflegerisches Handeln hat sowohl zum Ziel, einem gesundheitlich beeinträchtigten Men- schen zu helfen, seine Autonomie in der alltäglichen Lebensführung zu erhalten, zu fördern oder wiederherzustellen als auch präventiv Schäden zu verhindern, die durch beeinträchtig- te Fähigkeiten entstehen können. Aufgrund dieser gesundheitsbezogenen Ziele, und damit auch therapeutischen Funktionen, betrachtet Bartholomeyczik pflegerisches Handeln als „Teil selbständiger heilkundlicher Tätigkeiten.“¹⁴⁰ Auch Igl und Staudte ziehen aus dem Zusammenwirken des Heilpraktikergesetzes und des Krankenpflegegesetzes die Schluss- folgerung, dass Krankenpflegeberufe faktisch Heilkunde¹⁴¹ ausüben.¹⁴²

2.3.4.3 Zuständigkeitsbereiche der Pflegekräfte

Das Tätigkeitsfeld der Gesundheits- und Krankenpflege, deren Berufsbezeichnung durch das Krankenpflegegesetz geschützt ist,¹⁴³ ist die Heilung, Erkennung und Verhütung von Krankheiten. Der ICN differenziert in seiner Definition von „Pflege“ neben inhaltlichen Aspekten zwischen Kooperation und Eigenverantwortung von Pflegekräften:

„Pflege umfasst die eigenverantwortliche Versorgung und Betreuung, allein oder in Kooperation mit anderen Berufsangehörigen, von Menschen aller Altersgruppen, von Familien oder Lebensgemeinschaften, sowie von Gruppen und sozialen Gemeinschaften, ob krank oder gesund, in allen Lebenssituationen (Settings). Pflege schließt die Förderung der Gesundheit, Verhütung von Krankheiten und die Versorgung und Betreuung kranker, behinderter und sterbender Menschen ein. Weitere Schlüsselaufgaben der Pflege sind Wahrnehmung der Interessen und Bedürfnisse (Advocacy), Förderung einer sicheren Umgebung, Forschung, Mitwirkung in der Gestaltung der Gesundheitspolitik sowie im Management des Gesundheitswesens und in der Bildung.“¹⁴⁴

Diese Definition umfasst, so Stemmer et al., auch die Übertragung von Aufgabenkomple- xen aus dem medizinischen in den pflegerischen Zuständigkeitsbereich. Dabei geht es je- doch nicht um „eine Transformation von Pflegenden in ‚kleine MedizinerInnen‘, sondern … um eine Erweiterung des Kompetenz- und Entscheidungsspielraums innerhalb des Fel- des der Pflege.“¹⁴⁵

Auch wenn für die Krankenpflegeberufe keine vorbehaltenen Tätigkeiten existieren, und das Krankenpflegegesetz ein Berufszulassungs- und kein Berufsbildgesetz ist,¹⁴⁶ können aus den gesetzlich festgelegten Ausbildungszielen Rückschlüsse auf mögliche Vorbehalts- tätigkeiten und das intendierte Berufsbild der Gesundheits- und Krankenpflege gezogen werden.¹⁴⁷ Hilfreich sind auch Berufsordnungen, die in einigen Bundesländern wie z.B. Rheinland-Pfalz, Bremen und Saarland die Pflichten professionell Pflegender regeln.¹⁴⁸

Igl und Staudte betrachten die nicht abschließende Beschreibung der Aufgaben der Kran- kenpflegeberufe im KrPflG in den drei Dimensionen „Eigenverantwortlichkeit“, „im Rah- men der Mitwirkung“ und „interdisziplinäre Zusammenarbeit“ mit anderen Berufsgruppen als „Dreh- und Angelpunkt“ für die Aufgaben und Tätigkeitsfelder der Krankenpflegeberu- fe (Abb. 7).¹⁴⁹ Vor allem die eigenverantwortliche Aufgabenerfüllung im Sinne des KrPflG beschreibt eine eigenständige Pflegefachlichkeit,¹⁵⁰ d.h. der allgemein anerkannte Stand pflegewissenschaftlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkennt- nisse, ist der alleinige Maßstab des Handelns.¹⁵¹ Aufgrund dieses eigenständigen Aufga- benbereiches des Pflegedienstes tritt dieser auch als eigene Disziplin mit der Pflegedirekti- on an der Spitze auf.¹⁵²

Abb. 7: Zuständigkeitsbereiche der Pflege nach dem Krankenpflegegesetz

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Mischko-Kelling, M. (2007): 38.

Da eine Selbstverwaltung¹⁵³ der Pflegeberufe bzw. eine Pflegekammer mit verpflichtender Mitgliedschaft in Deutschland bisher nicht gegeben ist, engagiert sich vor allem der DPR als Bundesarbeitsgemeinschaft der Pflegeorganisationen für die politischen Belange des Pflegewesens.¹⁵⁴ Mit dem PfWG werden seit 2008 Modellvorhaben für qualifizierte Kran- ken- und Altenpflegekräfte ermöglicht, die u.a. eine eigenständige Verordnung von Ver- bands- und Pflegehilfsmitteln sowie eine Übertragung ärztlicher Tätigkeiten, bei denen es sich um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt.¹⁵⁵ Da die verwendeten Begriffe nicht eindeutig formuliert sind, schlagen Igl und Staudte vor, unter Selbständigkeit und Eigenverantwortlichkeit die eigene Ausführung ohne Veranlassung eines Arztes zu verste- hen, während Eigenständigkeit die eigene Ausführung auf Veranlassung des Arztes und unter Beibehaltung seiner Gesamtverantwortung beschreibt.¹⁵⁶ Sie betrachten diese Rege- lungen als einen ersten Schritt „zur beruflichen Wahrnehmung der Pflegerealität und der Erfordernisse der Praxis.“¹⁵⁷

Die Krankenpflege umfasst nach dem SGB V „die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege“.¹⁵⁸ Grundsätzlich kann zwischen der allgemeinen Pflege, der einfa- chen und spezifischen Behandlungspflege und der Assistenz bei ärztlichen Tätigkeiten unterschieden werden.¹⁵⁹ Die Grundpflege, als Unterstützung des Patienten bei seinen ge- wöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Alltag (z.B. Ernährung, Körperpflege) ist originäre Aufgabe von Pflegenden.¹⁶⁰ Die medizinische Behandlungs- pflege umfasst Maßnahmen im Rahmen von Diagnostik und Therapie, die der Behandlung der Patienten dienen, jedoch nicht vom Arzt persönlich ausgeführt werden müssen. Die einfache Behandlungspflege ist ebenfalls als originär pflegerische Aufgabe mit eigenen Aufgaben und Verantwortlichkeiten anzusehen.¹⁶¹ Auch Roßbruch stellt fest, dass „grundund behandlungspflegerische Tätigkeiten originäre, nicht aus dem ärztlichen Tätigkeitsbereich abgeleitete fachpflegerische Aufgaben darstellen. Pflegefachpersonen sind daher insoweit keine Erfüllungsgehilfen des Arztes, sondern stehen unter dem alleinigen Direktionsrecht der Pflegedienstleitung.“¹⁶²

2.3.4.4 Zuständigkeitsbereiche der Ärzte

Diagnostische und therapeutische Maßnahmen aus dem Bereich der spezifischen Behandlungspflege, die ärztliches Fachwissen erfordern, stehen jedoch unter der Direktions- und Kontrollzuständigkeit des Arztes. Auch bei der Assistenz bei ärztlichen Aufgaben im originär ärztlichen Bereich hat die Pflege eigene Aufgaben und Verantwortungsbereiche. Sie ist für ihr eigenes Tun verantwortlich, wenn sie erkennt oder erkennen kann, dass sie sich bei der Durchführung einer Anordnung strafbar macht.¹⁶³

Im Sozialgesetzbuch wird die Aufgabenverteilung eindeutig zugunsten der Ärzte geregelt. Die Ärzte erbringen die medizinische Behandlung, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten ausreichend und zweckmäßig ist. Erforderliche Hilfeleistun- gen anderer Personen dürfen nur erbracht werden, wenn sie von einem Arzt angeordnet und verantwortet werden.¹⁶⁴ So obliegen dem Arzt nach Sträßner die vier Vorbehaltsauf- gaben der ärztlichen Anamnese,¹⁶⁵ Aufklärung, Diagnose und Therapie.¹⁶⁶ Offermanns betont, dass eine berufsrechtliche Aufgabenverteilung zwischen ärztlichem und nichtärztli- chem Personal sich mangels eindeutiger gesetzlicher Regelungen derzeit an den Grund- sätzen der Rechtsprechung, d.h. dem Richterrecht, orientiert. Auch, wenn generell prioritär auf die sich aus dem Patientenschutz ergebende kompetente, fachkompetente und lücken- lose Patientenbetreuung abgestellt wird, gibt es einen nicht delegierbaren Kernbereich me- dizinischer Behandlung. „Behandlungsmaßnahmen, die wegen ihrer Schwierigkeiten, ihrer Gefährlichkeit oder wegen der Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen professionelles Fachwissen voraussetzen, sind vom Arzt persönlich durchzuführen und nicht delegations- fähig.“¹⁶⁷

Der theoretische Anspruch einer ärztlichen Gesamtverantwortung bei Diagnose und The- rapie stimmt offenkundig nicht mit der betrieblichen Wirklichkeit in Krankenhäusern über- ein. Das wird bereits in einem Urteil des BGH von 1975 deutlich, das ausführt, dass „es dem Arzt, teils aus Gründen der wirtschaftlichen Arbeitsteilung, teils auch aus Gründen des Fehlens fachlicher Kenntnisse, nicht möglich ist, alles selbst zu tun, sondern Aufgaben auf andere übertragen werden können.“¹⁶⁸ Wie Bartholomeyczik betont, ist jedoch unter Entscheidungsverantwortung in einer personenbezogenen Dienstleistung zu verstehen, „dass die betreffende Person entscheidet, ob, wann, wie und vor allem warum eine Dienst- leistung durchzuführen ist. Und dafür hat sie die Verantwortung sowohl gegenüber den Betroffenen (Patienten) als auch gegenüber der Gesellschaft zu tragen.“¹⁶⁹ Dabei muss eine Maßnahme jedoch nicht zwingend von der Person durchgeführt werden, die die Verant- wortung trägt, sondern kann, je nach Komplexität der Situation auch an andere Personen delegiert werden, die über Voraussetzungen zu einer fachgerechten Durchführung verfü- gen. Das gilt sowohl für Pflegekräfte, als auch für Ärzte.

Aus rechtlicher Sicht, so folgert Rosenau, „gibt es keinen arztfreien Raum im Krankenhaus. Richtig ist vielmehr, eine gemeinsame Verantwortung von Ärzteschaft und Pflegedienst anzunehmen; [sic] gestuft nach primärer und sekundärer Verantwortung. Umgekehrt ist ebenso festzuhalten, dass es bei der Beteiligung von Pflegekräften aus rechtlicher Sicht keinen ‚ pflegefreien ‘ Raum im Krankenhaus geben kann.“¹⁷⁰

2.3.5 Neuordnung der Tätigkeitsbereiche mittels Delegation und Allokation

2.3.5.1 Verantwortungszuweisung

Die Patientenversorgung im Krankenhaus muss, wie Rosenau mit Recht fordert, „als Ganzheit gesehen werden: Sie besteht untrennbar aus pflegerischen und ärztlichen Be- standteilen.

[...]

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¹ Wenn bei der Bezeichnung von Personengruppen, Gesundheitsberufen und anderen Gruppen ausschließlich die weibliche oder männliche Form verwendet wird, sind damit Frauen und Männer gleichermaßen angesprochen. Die Verwendung der kürzeren bzw. gebräuchlicheren Form dient ausschließlich einer besseren Lesbarkeit.

² Die vorliegende Arbeit beschränkt sich aufgrund des begrenzten Umfangs auf den Bereich von kurzfristig umsetzbaren Tätigkeitsüber- tragungen auf Normalstationen und geht weder näher auf mögliche Tätigkeitsprofile von fachweitergebildetem Intensiv-, Anästhesie- und Operationspflegepersonal und Hebammen noch auf mögliche Tätigkeitsbereiche von studierten bzw. promovierten Pflegekräften ein.

³ Gorschlüter, P. (2001): 84.

⁴ Vgl. Braun von Reinersdorff, A. (2002): 200f.

⁵ Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): 41.

⁶ Vgl. Schär, W. (2009): 148.

⁷ Görres, S. et al. (2006): 161.

⁸ Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): 26.

⁹ Die Messung des rein pflegerischen Anteils an den gesamten Tätigkeiten bei Pflegekräften ergab z.B. nach einer REFA-Zeitaufnahme

56 Prozent, der Anteil der Dokumentation 36 Prozent. Bei den Ärzten nimmt die Dokumentation mit 31 Prozent, im Vergleich zur Kommunikation mit 25 Prozent und Visite, Behandlung und Diagnostik mit ca. je 15 Prozent einen großen Raum ein. Vgl. Bothe, J. u. Kiemle, J. (2009): 10.

¹⁰ In einer repräsentativen Studie aus dem Jahr 2003 ermittelt Blum, dass der Gesamtaufwand für pflegefremde bzw. patientenferne Tätigkeiten fachgebietsübergreifend 130 Minuten pro Arbeitstag einer Pflegekraft umfasst. Vgl. Bum, K. (2003): 6.

¹¹ Braun von Reinersdorff, A. (2002): 205.

¹² Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): 42. Das Gutachten des Sachverständigenrates 2007 betont, dass die Gruppenbezeichnungen „Gesundheits- bzw. Heilberufe“ als Synonyme zu verstehen sind. Bei den sog. Gesundheitsdienstberufen hingegen werde der Dienstleistungscharakter, bei dem Leistungserbringung und Konsumtion räumlich und zeitlich zusammenfallen (uno-actu-Prinzip) und zur Leistungserstellung eine enge Kooperation und Kommunikation mit dem Patienten notwendig ist, besonders hervorgehoben. Vgl. ebd.

¹³ Unter vollständigen Handlungen sind Prozesse mit Planung, Ausführung, Überprüfung und Anpassung zu verstehen.

¹⁴ Vgl. Stemmer et al. (2008): 13.

¹⁵ Vgl. Müller, W. (1982): 52.

¹⁶ Vgl. Alisch, K. (2005): 2783.

¹⁷ Vgl. Hagedorn, A. (2009): 4.

¹⁸ Die Fallpauschale ist eine Form der Vergütung medizinischer Leistungen pro Behandlungsfall.

¹⁹ Vgl. Kahla-Witzsch, H. u. Geisinger, T. (2004): 9.

²⁰ Vgl. Neubauer, G. u. Beivers, A. (2009): 4f.

²¹ Vgl. Dahlgaard, K. u. Stratmeyer, P. (2005): 142.

²² Stemmer et al. betonen, dass die Personalkostensenkungsstrategien u.a. durch begrenzte Budgets einer grundlohnsummenorientierten Ausgabenpolitik, die hohen Tarifabschlüsse und die veränderten Arbeitszeitgesetzen begründet sind. Vgl. Stemmer, R. et al. (2008): 20f.

²³ Vgl. Roeder, N. (2002): 462.

²⁴ Simon, M. (2008a): 105.

²⁵ Hausner, E. et al. (2005): 125. Dies deckt sich mit den subjektiven Angaben der Mitarbeiter, dass die Zeit für die Patienten seltener ausreiche, Beratung und Schulung von Patienten und Angehörigen deutlich abgenommen habe und die Patienten deutlich früher und kränker entlassen würden. Es sei zu einer Verdichtung des Arbeitsaufwandes gekommen, wodurch Pflegende weniger Zeit für elementare Bestandteile der pflegerischen Arbeit haben. Vgl. ebd.: 129f.

²⁶ Vgl. Wagner, M. (2010): 49.

²⁷ Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2009): 27.

²⁸ Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2009): 77.

²⁹ Die Anrechnung des Bereitschaftsdienstes und die Begrenzung der Arbeitszeit pro Arbeitstag auf 10 Stunden, bzw. pro Arbeitswoche auf 48 Stunden verlangen den Einsatz von mehr ärztlichen Mitarbeitern. Vgl. Naegler, H. (2008): 10.

³⁰ Vgl. Offermanns, M. (2008): 4f.

³¹ Tackenberg, P. et al. (2009): 26.

³² Vgl. Dielmann, G. (2009): 808f.

³³ Peters, T. et al. (2009): 698.

³⁴ Blum, K. et al. (2008): 1140f.

³⁵ Tackenberg, P. et al. (2009): 25.

³⁶ CDU et al. (2009): 92.

³⁷ CDU et al. (2009): 89.

³⁸ Westerfellhaus, L. (2009): 1216.

³⁹ Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 36f.

⁴⁰ Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): 28.

⁴¹ Ein Arzt ist ein Heilkundiger nach Erlangung der medizinischen Approbation, der körperliche und seelische Krankeheiten behandelt.

⁴² Eine examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekraft übernimmt sowohl die Pflege und Versorgung der Patienten, sowie die Assistenz bei der ärztlichen Diagnostik und Therapie.

⁴³ Das Krankenhaus-Barometer 2008, mit der Delegation pflegerischer Tätigkeiten als Schwerpunkt, zeigt auf, dass in den letzten drei Jahren in 44 Prozent der Krankenhäuser nicht-pflegerische Berufsgruppen, wie z.B. medizinische Dokumentationsassistenten, Versorgungsassistenten, Stationsassistenten, Pflegeservicekräfte und medizinische Fachangestellte, auf den Stationen neu eingesetzt wurden. Vgl. Blum, K. et al. (2008): 39f.

⁴⁴ Die Administrationsassistenz übernimmt vor allem patientenferne administrative Aufgaben von den Ärzten und vom Pflegedienst, wie z.B. Anlegen neuer Patientenakten oder Terminkoordination.

⁴⁵ Die medizinische Assistenz führt bei entsprechender Grundqualifikation patientennahe Aufgaben, wie z.B. Blutentnahmen durch.

⁴⁶ Die Pflegeassistenz übernimmt Aufgaben der Grundpflege und unterstützt die Pflegekräfte bei der Behandlungspflege.

⁴⁷ Die Serviceassistenz übernimmt vor allem Aufgaben, die „unter die Rubrik Hotelservice fallen“. Goldschmidt, S. (2009): 352.

⁴⁸ Zu diesem Ergebnis kommt Blum aufgrund der hohen Differenzen des Zeitbedarfs der Pflegekräfte für diese Tätigkeiten in den untersuchten Kliniken. Vgl. Blum, K. (2003): 80.

⁴⁹ Im Screening des Krankenhaus-Barometers 2007 wird deutlich, dass sowohl das Anlegen und Wechseln von Verbänden als auch das Anlegen und Umstecken von Infusionen zu 80 Prozent auch von nicht-ärztlichen Berufsgruppen durchgeführt wird. Das gilt in geringerem Umfang auch für venöse Blutentnahmen und Injektionen, das Legen von peripheren venösen Zugängen und Magensonden u.v.m. Vgl. Offermanns, M. (2008): 27f.

⁵⁰ Vgl. Richter, H. (2008): 29.

⁵¹ Vgl. Blum, K. (2003): 81ff.

⁵² Eine sog. Win-win bzw. Doppelsieg-Strategie, ist eine Konfliktlösungsform, bei der alle Beteiligten einen Nutzen erzielen. Das gelingt jedoch nur, wenn die Interessen der Konfliktbeteiligten ähnlich sind.

⁵³ Das Adjektiv monetär beschreibt den Bezug zu einer Währung, d.h. finanzielle Aspekte.

⁵⁴ Schnittstellen sind allgemein die Berührungspunkte, an denen die Kommunikation und Informationsübergabe zwischen den einzelnen Teilen eines gesamten Systems stattfindet.

⁵⁵ Bei einer Untersuchung in drei internistischen Kliniken zeigte sich auch, dass dies zur Unzufriedenheit der Mitarbeiter mit der Tätigkeitsübertragung allgemein führen kann. Vgl. Damm, K. (2009): 72.

⁵⁶ Vgl. Wagner, M. (2010): 85.

⁵⁷ Stemmer, R. et al. (2008): 39.

⁵⁸ Vgl. Stemmer, R. et al. (2008): 39.

⁵⁹ Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 28.

⁶⁰ Vgl. Wagner, M. (2010): 86.

⁶¹ Grundsätzlich könnten ökonomische Evaluationstechniken helfen, delegierbare Leistungen aufzudecken, Wirtschaftlichkeitsreserven zu mobilisieren sowie Kosten und Nutzen von Maßnahmen nach der Bestimmung zu vergleichen. Dabei liegt der grundsätzliche Unter- schied der hier gut geeigneten Methoden darin, dass bei der Kosten-Nutzen-Analyse die absolute Effizienz als Endergebnis in Geldein- heiten ausgewiesen wird, während bei der Kosten-Wirksamkeits-Analyse die die relative Effizienz als Endergebnis durch den Wirksam- keitsquotienten ausgedrückt wird. Auf diese Weise können auch nicht in Geldeinheiten ausdrückbare Effekte berücksichtigt werden. Vgl. Haubrock, M. (2008): 203.

⁶² Vgl. Haubrock, M. (2008): 197.

⁶³ Laurant, M. et al. (2009): o. S.

⁶⁴ Vgl. Bothe, J. u. Kiemle, J. (2009): 10.

⁶⁵ Das Adjektiv intangibel beschreibt immateriele, nicht -physische Aspekte.

⁶⁶ Vgl. Schär, W. (2009): 148.

⁶⁷ Vgl. Böhme, H. (2008): 231.

⁶⁸ Ein Dienstvertrag wird zwischen mindestens zwei Parteien durch zwei übereinstimmende Willenserklärungen, Angebot und Annahme, geschlossen und durch das private Vertragsrecht (§ 611 BGB) geregelt. Der Krankenhausbehandlungsvertrag beinhaltet u.a. die Verpflichtung des Trägers, eine optimale Betreuung und Behandlung des Patienten zu gewährleisten.

⁶⁹ Der Krankenhausträger haftet gemäß § 278 Satz 1 BGB für die Personen (z.B. Krankenpflegepersonal und Ärzte), deren er sich zur Erfüllung seines Krankenhausbehandlungsvertrages bedient, in gleichem Umfang wie für eigenes Handeln und Verschulden.

⁷⁰ Ein Arbeitsverhältnis besteht zwischen einem Arbeitgeber und einem Arbeitnehmer. Nach Schell und Schell sind Arbeitgeber „alle natürlichen oder juristischen Personen, die jemanden im Arbeitsverhältnis mit abhängiger Arbeit beschäftigen“. Schell, W. u. Schell, W. (1998): 7. Arbeitnehmer ist hingegen, wer aufgrund eines Arbeitsvertrages „persönlich abhängige, fremdbestimmte Arbeit leistet.“ Ebd.

⁷¹ Durch diesen Arbeitsvertrag hat der Arbeitgeber, so Böhme, „zur Ausgestaltung seiner betriebsorganisatorischen Verhältnisse ein Direktions- bzw. Weisungsrecht, … [nach dem er] einseitig nach pflichtgemäßem Ermessen die Einzelheiten nach Art, Ort und Leistung [bestimmt].“ Böhme, H. (2008): 231.

⁷² Vgl. Böhme, H. (2008): 233.

⁷³ Die Definition des Krankenhauses in § 107 SGB V enthält keine Bezugnahme auf die entsprechenden Berufsgesetze aus denen eine Differenzierung hinsichtlich des einzusetzenden Personals, das zur Ausübung der heilkundlichen Hilfeleistung in Form von Diagnostik, Therapie und Pflege notwendig ist. Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 65.

⁷⁴ Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 52.

⁷⁵ Vgl. Böhme, H. (2008): 238.

⁷⁶ Im Rahmen der Sorgfaltspflichten sind die unterschiedlichen Fahrlässigkeitsbegriffe zu beachten. Nach Roßbruch ist Vorsatz gegeben, „wenn die Pflegefachperson bewusst und gewollt den Schaden herbeigeführt oder billigend in Kauf genommen hat. Bloßes Hinwegset- zen über ärztliche Anordnungen oder über Weisungen der Pflegedienstleitung, infolgedessen ein Schaden beim Patienten entsteht, reicht nicht. … Grob fahrlässig handelt, wer die im Verkehr erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt (§ 277 BGB), wer also mit dem möglichen Eintritt des Schaden rechnet, aber fahrlässig darauf vertraut, der Schaden werde nicht eintreten. … Mittlere oder ‚normale‘ Fahrlässigkeit liegt vor, wenn die Pflichtverletzung der Pflegefachperson weder eine geringfügige noch eine besonders schwerwiegende Außerachtlassung der verkehrsüblichen Sorgfalt darstellt. … Leichte oder leichteste Fahrlässigkeit liegt vor, wenn es sich um eine ganz geringfügige Verletzung der Sorgfaltspflicht handelt, die nicht untypisch ist.“ Roßbruch, R. (2003a): 101f.

⁷⁷ Böhme, H. (2008): 239.

⁷⁸ Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 78.

⁷⁹ Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 80. Im weiteren Verlauf dieser Arbeit wird bei Pflegekräften von mindestens dreijährig ausgebildeten examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräfte o.ä. ausgegangen.

⁸⁰ Diese aus § 71 Abs. 3 SGB XI abgeleitete Definition bezieht sich auf verantwortliche Pflegekräfte, die in ihrer Einrichtung ständige Verantwortung ausüben. Die zugrundeliegenden Ausbildungsberufe sind Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankennpfleger, Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger sowie Altenpflegerin oder Altenpfleger. Als praktische Berufserfahrung wird mindestens zwei Jahre innerhalb der letzten fünf Jahre vorausgesetzt.

⁸¹ Vgl. Deutsch, E. u. Spickhoff, A. (2008): 13

⁸² Böhme, H. (1998b): 33.

⁸³ Vgl. Böhme, H. (2008): 269ff.

⁸⁴ Durch die Haftung aufgrund des Krankenhausbehandlungsvertrages nach § 253 BGB wird dem geschädigten Patienten nur der materielle Schaden, wie z.B. Personenschaden sowie Behandlungs- und Fahrtkosten, ersetzt. In erster Linie steht für den geschädigten Patienten jedoch die Zahlung eines Schmerzensgeldes für den sog. immateriellen Schaden nach § 249 BGB im Vordergrund, der jedoch nur über eine sog. deliktische Haftung eingeklagt werden kann.

⁸⁵ Vgl. Höfert, R. (2009): 143.

⁸⁶ Stemmer, R. et al. (2008): 44.

⁸⁷ Vgl. Offermanns, M. (2008): 51.

⁸⁸ Offermanns, M. (2008): 52.

⁸⁹ Die Pflichtverletzung muss grundsätzlich dazu geeignet sein, den eingetretenen Schaden zu verursachen. Vgl. Roßbruch, R. (2003a): 100.

⁹⁰ Wenn durch einen Fehler kein Schaden beim Patienten eintritt, besteht auch kein Anspruch auf Schadensersatz.

⁹¹ Vgl. Roßbruch, R. (2003a): 97.

⁹² Die Organisationsverantwortung des Krankenhausträgers umfasst nach Roßbruch „die Einhaltung aller Sorgfaltspflichten, die für einen ordnungsgemäßen Betrieb des Krankenhauses zum Ausschluss von Schadensfällen notwendig sind.“ Roßbruch, R. (2003a): 97. Unter einem Organisationsverschulden kann demnach die Haftung verstanden werden, die daraus entsteht, dass keine oder fehlerhafte Organi- sations- bzw. Dienstanweisungen gegeben werden. Das betrifft u.a. sowohl die bauliche, gerätetechnische und personelle Ausstattung als auch die Arbeitsorganisation und Einhaltung der Hygienevorschriften. Der Krankenhausträger trägt für die Einhaltung seiner Organisati- onspflichten die Beweislast. Ebd.

⁹³ Vgl. Roßbruch, R. (2003a): 97.

⁹⁴ Die Rückgriffsmöglichkeit des Krankenhauses auf den betreffenden Mitarbeiter ist eingeschränkt. Der Arbeitnehmer haftet bei leichter Fahrlässigkeit nicht und bei einem mittleren Fahrlässigkeitsgrad nach Quoten. Bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit muss er jedoch voll für seinen Schaden einstehen. Vgl. Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätsklinika in Deutschland e.V. (2005): 1.

⁹⁵ Roßbruch, R. (2003a): 98.

⁹⁶ Schuldhaft ist vorsätzliches oder fahrlässiges Handeln. Nach § 276 Abs. 2 BGB handelt fahrlässig, wer die im Verkehr erforderliche Sorgfalt außer Acht lässt. Das gilt als Maßstab der verkehrsüblichen, berufsspezifischen Sorgfaltspflicht.

⁹⁷ Wenn eine wirksame Einwilligung des Patienten vorliegt ist die Handlung nicht als rechtswidrig zu betrachten. Hierzu führt Roßbruch weiter aus, dass die Einwilligung regelmäßig schriftlich, mündlich oder konkludent erteilt wird. Von einer mutmaßlichen Einwilligung, z.B. bei einem bewusstlosen Patienten, ist dann auszugehen, wenn „bei objektiver Betrachtungsweise die Einwilligung des Patienten zu erwarten gewesen wäre und die Nichtbeachtung der Verletzung der körperlichen Integrität im vermeintlichen Interesse des Pateinten liegt.“ Roßbruch, R. (2003a): 98.

⁹⁸ Vgl. Roßbruch, R. (2003a): 98f.

⁹⁹ Vgl. Böhme, H. (2008): 244f.

¹⁰⁰ Vgl. Theilmann, M. u. Hesse, A. (2008): 36.

¹⁰¹ Höfert, R. (2009): 144.

¹⁰² Theilmann, M. u. Hesse, A. (2008): 36.

¹⁰³ Stemmer, R. et al. (2008): 30.

¹⁰⁴ Theilmann und Hesse betrachten es im strafrechtlichen Bereich hingegen als zweifelhaft „ob ein Patient sich bei der Einwilligung in einen Eingriff auch damit einverstanden erklärt hat, dass dieser durch eine nichtärztliche Assistenzkraft durchgeführt wird. Um strafrechtliche Risiken zu vermeiden, muss der Patient daher vor dem Eingriff über den Umfang der Assisstenz informiert werden, und sein Einverständnis diesbezüglich erklärt haben.“ Theilmann, M. u. Hesse, A. (2008): 36.

¹⁰⁵ Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 41f.

¹⁰⁶ Der § 611 Abs. 1 BGB regelt die Arbeitspflicht als Hauptpflicht eines Arbeitnehmers im Rahmen eines Dienstvertrages. Nach § 8 Abs. 2 BAT ist der Angestellte „verpflichtet, den dienstlichen Weisungen nachzukommen. Beim Vollzug einer dienstlichen Anordnung trifft die Verantwortung denjenigen, der die Anordnung gegeben hat.“ Das gilt nicht für strafbare Handlungen.

¹⁰⁷ Vgl. Dütz, W. u. Jung, H. (2008): 37.

¹⁰⁸ Vgl. Wagner, M. (2010): 13.

¹⁰⁹ Solche berufsrechtlichen Regelungen sind z.B. die Ärztegesetze der Länder, die Musterberufsordnungen, das KrPflG oder die KrPflAPrV. Vgl. Roßbruch, R. (2003a): 96.

¹¹⁰ Weber weist jedoch darauf hin, dass es - je nach Sachlage - Konsequenzen von der Abmahnung bis hin zur außerordentlichen Kündigung haben kann, wenn eine Pflegekraft grundlos die ihr übertragenen Aufgaben verweigert. Wenn die geschuldete Tätigkeit im Arbeitsvertrag mit einer Berufsbezeichnung, wie z.B. Gesundheits- und Krankenpflege umschrieben ist, kann der Arbeitgeber der Pflegekraft alle Tätigkeiten zuweisen, die dem Berufsbild nach dem KrPflG entsprechen. Vgl. Weber, M. (2007): 579.

¹¹¹ Vgl. Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätsklinika in Deutschland e.V. (2005): 14.

¹¹² Roßbruch, R. (2003a): 96.

¹¹³ Vgl. Böhme, H. (1998b): 32.

¹¹⁴ Vgl. Böhme, H. (2008): 254.

¹¹⁵ Die schriftliche Form der Delegation ergibt sich aus der Pflicht zur Dokumentation. Weber schlägt vor, in Notfällen, wo eine telefonische Delegation akzeptabel ist, die Anordnung als Pflegekraft direkt schriftlich zu dokumentieren und sie unverzüglich durch den Arzt gegenzeichnen zu lassen. Vgl. Weber, M. (2007): 580.

¹¹⁶ Schell, W. u. Schell, W. (1998): 7.

¹¹⁷ Vgl. Wagner, M. (2010): 39.

¹¹⁸ Vgl. Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätsklinika in Deutschland e.V. (2005): 14.

¹¹⁹ Eine Dienstanweisung ist die verbindliche Äußerung einer übergeordneten Dienststelle, wie sich ein Mitarbeiter im Einzelfall oder als generelle Regelung konkret verhalten soll bzw. wie ein Vorgang ablaufen soll.

¹²⁰ Vgl. Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätsklinika in Deutschland e.V. (2005): 13.

¹²¹ Vgl. Offermanns, M. (2008): 53f.

¹²² Eine Haftpflichtversicherung ist eine Art Schadensversicherung, die den Versicherer verpflichtet den Schaden zu ersetzen, den der Versicherungsnehmer durch einen während der Versicherungszeit eintretenden Umstand im Rahmen einer durch ihn zu verantwortende Leistung erleidet. Eine Haftpflichtversicherung kann sowohl der Arbeitsnehmer für sich selbst als auch der Krankenhausträger für seine Beschäftigten abschließen. Wünschenswert wäre, wenn der Krankenhausträger die Beschäftigten zumindest soweit von einer Haftung freistellt, wie er die Ausführung bestimmter Aufgaben erwartet. Vgl. Schell, W. u. Schell, W. (1998): 84f.

¹²³ Vgl. Offermanns, M. (2008): 58f.

¹²⁴ Petry, F. (2005): 277.

¹²⁵ In anderen europäischen Ländern wie z.B. Österreich sind pflegerische Tätigkeitsbereiche jedoch klar benannt. Vgl. Roßbruch, R. (2003a): 95.

¹²⁶ Vgl. Böhme, H. (1998a): 2.

¹²⁷ Das Krankenhausbarometer 2007 kommt zu dem Ergebnis, dass eine vollständige Übertragung von ärztlichen Tätigkeiten, z.B. an eine medizinische Dokumentationsassistentin, mit zunehmender Größe eines Krankenhauses steigt. Vgl. Offermanns, M. (2008): 33f.

¹²⁸ Dabei handelt es sich meist um neue Berufe, die sich ohne staatliche Anerkennung neben den „klassischen“ Weiterbildungen des Pflegedienstes wie z.B. die Fachweiterbildungen OP, Anästhesie und Endoskopie, entwickelt haben. Solche Berufe sind z.B. CA, CTA, OTA, ATA, MAfA, und GA. Vgl. Püschel, C. (2007): 738.

¹²⁹ Rosenau, H. (2000): 268.

¹³⁰ Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 115f.

¹³¹ Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): 89.

¹³² Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 121.

¹³³ Vgl. Großkopf, V. (2003): 42.

¹³⁴ Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 134. ¹³⁵ Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 134.

¹³⁶ Dabei muss die Tätigkeit nach der Qualifikation beurteilt werden. Wenn der ärztliche und der pflegerische Dienst für eine Tätigkeit formell und materiell gleichermaßen qualifiziert sind, dann muss das gleichberechtigte Zusammenwirken der beiden Berufsgruppen im Fokus stehen. Ansonsten ist es sinnvoll der Person mit der höheren Qualifikation für eine bestimmte Tätigkeit den Vorrang zu geben, was z.B. gegenüber dem ärztlichen Dienst bei Pflegefachkräften mit spezialisierten Qualifikationen der Fall sein kann (prioritärer Vorbehalt). Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 117.

¹³⁷ Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 1.

¹³⁸ §1 Abs. 1, 2 HeilprG.

¹³⁹ Böhme, H. u. Hasseler, M. (2006): 667f.

¹⁴⁰ Bartholomeyczik, S. (2005): 25.

¹⁴¹ Allerdings hängt die Frage nach der selbständigen und eigenverantwortlichen Ausübung der Heilkunde ohne Anleitung und Anordnung vom Einzelfall ab, je nachdem ob es sich um eine berufsmäßige Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden handelt oder nicht. Es wäre hilfreich, wenn das Heilpraktikergesetz an dieser Stelle eine Ergänzung bekäme. Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 122.

¹⁴² Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 53. Allerdings hängt die Frage nach der selbständigen und eigenverantwortlichen Ausübung der Heilkunde ohne Anleitung und Anordnung vom Einzelfall ab, je nachdem ob es sich um eine berufsmäßige Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden handelt oder nicht. Es wäre hilfreich, wenn das Heilpraktikergesetz an dieser Stelle eine Ergänzung bekäme. Vgl. ebd. 122.

¹⁴³ Vgl. §§ 1 Abs. 1, 2 Abs. 1 KrPflG.

¹⁴⁴ International Counsil of Nursing (2006): o. S.

¹⁴⁵ Stemmer, R. et al. (2008): 12f.

¹⁴⁶ Vgl. Sträßner, H. (2006): 250.

¹⁴⁷ Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 125f.

¹⁴⁸ Vor allem der Nachweis über die regelmäßige berufliche Fort- und Weiterbildung nach aktuellem Wissensstand inklusive Fortbildungsverpflichtung unterstützt die Qualifikationsanpassung in den Bereichen Gesundheitsförderung, Beratung, Prävention und Rehabilitation. Vgl. Böhme, H. (2008): 249f.

¹⁴⁹ Vgl. § 3 Abs. 1 KrPflG. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 50f.

¹⁵⁰ Vgl. § 3 Abs. 2 Nr. 1 KrPflG.

¹⁵¹ Das bedeutet, wie Igl und Staudte weiter ausführen, „dass die Krankenpflegeberufe für ihre Tätigkeit auf dem Gebiet der Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege, der Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege, der Beratung, Anleitung und Unterstützung von zu pflegenden Menschen und ihrer Bezugspersonen in der individuellen Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit, und der Einleitung lebenserhaltender Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen der Ärztin oder des Arztes ohne inhaltliche Anweisung seitens Dritter handeln.“ Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 52.

¹⁵² Vgl. Wagner, M. (2010): 41.

¹⁵³ Im deutschen Recht ist die berufliche Selbstverwaltung, in Form von Kammern als öffentlich-rechtliche Körperschaft mit Zwangsmitgliedschaft, vor allem ein Merkmal der freien Berufe. Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 101.

¹⁵⁴ Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 103.

¹⁵⁵ Vgl. § 63 Abs. 3b, 3c SGB V: „(3b) Modellvorhaben nach Absatz 1 können vorsehen, dass Angehörige der im Krankenpflegegesetz und im Altenpflegegesetz geregelten Berufe 1. die Verordnung von Verbandsmitteln und Pflegehilfsmitteln sowie 2. die inhaltliche Ausgestaltung der häuslichen Krankenpflege einschließlich deren Dauer vornehmen, soweit diese auf Grund ihrer Ausbildung qualifiziert sind und es sich bei der Tätigkeit nicht um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt. […] (3c) Modellvorhaben nach Absatz 1 können eine Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt und für die die Angehörigen der im Krankenpflegegesetz geregelten Berufe auf Grund einer Ausbildung nach § 4 Abs. 7 des Krankenpflegegesetzes qualifiziert sind, auf diese vorsehen. Satz 1 gilt für die Angehörigen des im Altenpflegegesetz geregelten Berufes auf Grund einer Ausbildung nach § 4 Abs. 7 des Altenpflegegesetzes entsprechend.“

¹⁵⁶ Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 123ff.

¹⁵⁷ Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 139.

¹⁵⁸ § 37 Abs. 1 Satz 2 SGB V.

¹⁵⁹ Diese Unterscheidung wird in dieser Arbeit aufgrund des weitreichenden Bekanntheitsgrades verwendet, obwohl sie im pflegewissenschaftlichen Diskurs stark in der Kritik steht.

¹⁶⁰ Rosenau führt hierzu aus, dass diese Aufgaben nicht aus dem ärztlichen Tätigkeitsbereich abgeleitet sind und die Pflegekräfte daher nicht als Erfüllungsgehilfen des Arztes tätig werden, sondern allein der Weisungs- und Überwachungskompetenz der Pflegedienstleitung unterstehen. Vgl. Rosenau, H. (2000): 269.

¹⁶¹ Vgl. Rosenau, H. (2000): 270f.

¹⁶² Roßbruch, R. (2003b): 139.

¹⁶³ Vgl. Rosenau, H. (2000): 271.

¹⁶⁴ Vgl. §§ 28 Abs. 1 und 15 Abs. 1 SGB V.

¹⁶⁵ Bei einer Anamnese wird die Vorgeschichte eines Patienten im Gespräch ermittelt.

¹⁶⁶ Vgl. Sträßner, H. (2006): 262f.

¹⁶⁷ Offermanns, M. (2008): 6.

¹⁶⁸ Böhme, H. (1998a): 4.

¹⁶⁹ Bartholomeyczik, S. (2005): 21.

¹⁷⁰ Rosenau, H. (2000): 273.