Ernährungsmedizinische Aspekte der parenteralen Ernährung

Ernährungsmedizinische Aspekte der parenteralen Ernährung

Einleitung

Schwerstkranke und mangelernährte Patienten, die nicht ausreichend selbst essen können, wollen oder dürfen, benötigen eine künstliche Ernährung, um ihre Genesung zu ermöglichen. Ist eine enterale Ernährung nicht oder nicht ausreichend möglich, so muss eine Infusion der Nähr- und Wirkstoffe in die Blutbahn im Form von parenteraler Ernährung erfolgen. Neben der reinen Ernährung lassen sich durch verschiedene Inhaltsstoffe der Infusionslösungen auch günstige Therapieeffekte erzielen. Den Fettsäuren kommt in der parenteralen Ernährung eine ebenso große Bedeutung zu wie auch in der normalen oralen Ernährungsweise. Zunehmend gewinnen hier Monoensäuren aus Olivenöl sowie Omega-3-Fettsäuren an Bedeutung.

Indikationen zur parenteralen Ernährung

Die Indikation zur parenteralen Ernährung ist nach den Richtlinien der American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) gegeben, wenn eine Mangelernährung (Malnutrition) vorliegt oder sich krankheitsbedingt entwickeln wird und eine enterale Ernährung mit Trink- oder Sondennahrung nicht möglich ist (Anonymous 1993). Dies ist der Fall, wenn der Patient nicht ausreichend Nahrung oral aufnehmen kann, darf oder will und sein Gastrointestinaltrakt nicht funktionsfähig ist oder ruhig gestellt werden muss. Zu dieser Gruppe zählen Patienten nach schweren Traumen oder einer ausgedehnten Operation, Patienten mit schweren Störungen der Gastrointestinalorgane sowie kachektische Patienten mit Tumoren, immunologischen Erkrankungen oder konsumierenden chronischen Erkrankungen. Parenterale Ernährung muss auch den Patienten zugänglich gemacht werden, bei denen die Ernährungstherapie zwar nicht den Ausgang der Erkrankung beeinflussen, jedoch das Wohlbefinden steigern und Beschwerden mindern kann. Dies ist beispielsweise bei Patienten mit unheilbaren Tumoren oder HIV-Infektion im Endstadium (AIDS) der Fall.

Zum Zeitpunkt ihrer stationären Aufnahme weisen 20 bis 60 Prozent aller allgemeinmedizinischen, internistischen oder chirurgischen Patienten eine Malnutrition und/oder ein niedriges Gewicht auf. Dieser Mangel wird jedoch nur selten erkannt, weshalb sich bei vielen Patienten der Ernährungszustand im Verlauf einer längeren Krankenhausbehandlung weiter verschlechtert.

Mangelernährung ist mit einer höheren Morbidität und Mortalität sowie einer längeren Krankenhausverweildauer assoziiert (Pirlich et al. 1999). Die Erfassung des Ernährungsstatus muss daher Bestandteil jeder ärztlichen Untersuchung sein (DGEM 2003). Ernährungsmedizinische Maßnahmen zur Behebung und Vermeidung von Mangelernährung sind in Relation zu den dadurch vermeidbaren Folgekosten günstig und bedeuten eine Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen (Pirlich et al. 1999).

Inhaltsstoffe

Das Ziel der parenteralen Ernährung (PE) ist die Versorgung des Patienten mit ausreichend Energie, Nähr- und Wirkstoffen. Sie werden über einen Katheter direkt in die Blutbahn infundiert. Die PE kann die orale oder enterale Ernährung ergänzen oder komplett ersetzen (TPE = Totale parenterale Ernährung).

Kohlenhydrate

Glukose ist das in der parenteralen Ernährung am häufigsten verwendete Kohlenhydrat und dient als Energielieferant. In den Infusionslösungen liegt sie als Monohydrat vor, dessen Kaloriengehalt 3,4 kcal/g beträgt. Der Kaloriengehalt isotoner Glucoselösungen ist relativ niedrig, so dass in der TPE meist 20-40%ige Glukoselösungen eingesetzt werden. Die maximale Dosierung von Glukose beträgt 6g/kg KG/d (Breitkreutz, Gaschott). Über eine gesteigerte Glukosezufuhr versuchte man früher, den Abbau körpereigener Proteine zur Gluconeogenese zu reduzieren. Eine hohe Glukoseaufnahme führt jedoch zu Hyperglykämie und einer gesteigerten Fettsynthese. Die Gluconeogenese aus Aminosäuren sinkt dagegen durch die Glukosegabe nicht (Tappy et al. 1998). Im Rahmen des Postaggressionsstoffwechsels besteht meist eine Insulinresistenz und eine Verminderung der Glucosetoleranz. Ab einer täglichen Zufuhr von mehr als 3,4-4,5 g/kg KG steigt die Oxidation von Glukose nicht weiter an. Oft ist die Substitution von Insulin nötig (Puchstein, Morlion, 2004).

Neben Glukose werden in der PE Fruktose (Cave Fruktoseintoleranz!), Invertose sowie die Zuckeralkohole Sorbit und Xylit eingesetzt (Breitkreutz, Gaschott). Diese werden im Organismus nur langsam zu Glukose umgesetzt und lösen damit auch eine geringere Hyperglykämie aus (Puchstein, Morlion, 2004). Vor allem die Utilisation von Xylit ist auch im Postaggressionsstoffwechsel und bei peripherer Insulinresistenz gut (Breitkreutz, Gaschott). Die Dosierung von Xylit sollte bei Erwachsenen unter 2,5-3 g/kg KG/d liegen (Puchstein, Morlion, 2004), da es bei höherer Dosierung zu osmotischer Diurese und demAuftreten von Oxalatkristallen in der Niere und in weiteren Organen kommen kann (Breitkreutz, Gaschott). Fruktose und Sorbit sollten in der PE nicht mehr eingesetzt werden, da sie bei hereditärer Fruktoseintoleranz zu tödlichen Zwischenfällen führen können (Breitkreutz/Gaschott).

Fett

Über den Einsatz von Fett, das 9 kcal/g liefert, ist eine hohe Energiezufuhr in einem kleinen Volumen möglich. Damit kann eine hohe Glukosezufuhr mit ihren potenziellen Nebenwirkungen (u. A. Insulinresistenz) umgangen werden. Fette sind zudem Lieferanten für essenzielle Fettsäuren und Träger fettlöslicher Vitamine. Sie sind Strukturbausteine der Zellmembranen und beeinflussen deren strukturelle und funktionelle Eigenschaften wie beispielsweise Fluidität und Signaltransduktion. Fettsäuren sind zudem Vorstufen von Eicosanoiden. Vor allem Linol- und Linolensäure bzw. ihre Derivate können die Aktivität des Immunsystems beeinflussen.

Heute verwendete Lipidemulsionen werden meist aus Sojabohnen- oder Distelöl hergestellt. Sie enthalten essenzielle Fettsäuren in bedarfsdeckender, jedoch stark unterschiedlicher Menge. Sie werden in Konzentrationen von 10, 20 und 30% angeboten. 10%ige Emulsionen werden jedoch wegen ihres relativ zu hohen Eilecithingehaltes nicht mehr empfohlen (Breitkreutz, Gaschott). Neben Fettemulsionen mit langkettigen Fettsäuren (LCT) werden auch Präparate angeboten, die etwa 50% mittelkettige Triglyzeride (MCT) enthalten. Diese MCT/LCT-Gemische werden rascher aus dem Blut eliminiert, Carnitin-unabhängig verstoffwechselt und vor allem in den Mitochondrien der Leber über ß-Oxidation und Ketonkörperbildung abgebaut (Puchstein, Morlion, 2004). Ihr Energiegehalt ist mit 8,3 kcal/g etwas geringer als der von LCTEmulsionen. Ein eindeutiger Vorteil gegenüber reinen LCT-Emulsionen ist klinisch nicht eindeutig belegt (Breitkreutz, Gaschott).

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