Case Management im palliativen Kontext

Eine Fallbearbeitung


Wissenschaftliche Studie, 2011
34 Seiten

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Fallbeispiel
2.1 Fallbeschreibung Herr H
2.2 Krankheitsverlaufskurve

3. Analyse der Schnittstellen- und Versorgungsprobleme
3.1 Diskontinuität / Desintegration und deren Folgen
3.2 Medikalisierung / Desintegration und palliative Ethik

4. Case Management als Lösungsstrategie
4.1 Zielsetzungen
4.2 Methodik des Case Managements

5. Entwicklung eines Versorgungsplanes
5.1 Versorgungsplan

6. Zusammenfassende Schlussbetrachtung

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Vorbemerkung

Zur besseren Lesbarkeit wird im Folgenden bei der Benennung von Personen und Personengruppen darauf verzichtet, eine beide Geschlechter ausweisende Formulierung zu verwenden. Das jeweils andere Geschlecht ist jedoch stets mitgemeint.

Fallbearbeitung

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Krankheitsverlaufskurve (eigene Darstellung)

Abbildung 2: Belastungskurve (eigene Darstellung)

Abbildung 3: CM Spezifika (Vortrag DGCC Löcherbach 2006)

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

„ Es gibt Zeiten, in denen es im Interesse der Gesundheit liegt, zu sterben. Es ist nicht gesund, das Sterben hinauszuziehen. “ (Cicely Saunders)

Ein wesentliches Problem, das die Entwicklung des deutschen Gesundheitssystems kenn- zeichnet, ist die zunehmende Chronifizierung von Erkrankungen. Oft werden Krankheiten manifest, es tritt eine steigende Morbidität bei sinkender Mortalität ein. Diese Entwicklung wird in den Gesundheitswissenschaften als „double aging“ bezeichnet. In den Kreis der chro- nischen Erkrankungen treten mit zunehmender Inzidenz auch einige maligne Tumorentitäten. Betrachtet man das Vorkommen der häufigsten Krebserkrankungen, so lässt sich ein Großteil derer im fortgeschrittenen Alter ausmachen. Krebs kann somit auch als eine Alterserkrankung beschrieben werden. Durch das steigende Lebensalter tritt Krebs häufiger auf und korreliert damit mit der demographischen Entwicklung. Optimierte Therapien machen ein Überleben einer Krebserkrankung im Durchschnitt wahrscheinlicher (5-Jahres-Überlebensrate). Dennoch ist das Leben mit einer Karzinomerkrankung durch langwierige Therapien, einen häufigen Wechsel von Progredienz und Remission, soziale und psychische Veränderungen, meist sind es Negativverläufe, und oftmals durch finale Krankheitsphasen gekennzeichnet.

Die Herausforderung des Gesundheitssystems besteht nun darin, den an Krebs Erkrankten die notwendigen Hilfestellungen zukommen zu lassen und zugänglich zu machen. Da die Auswirkungen einer Krebserkrankung auf alle Lebensbereiche mannigfaltig sind, sind zahlreiche Aspekte der medizinischen, pflegerischen, sozialen, psychologischen und rehabilitativen Versorgung zu berücksichtigen. Da im stationären Setting Tumorpatienten oft als „Wiederkehrer“ und verstärkt in einem finalen Stadium Ihrer Erkrankung versorgt werden müssen, kann ein spezialisiertes Case Management als Instrument zu einer verbesserten Steuerung der Hilfemöglichkeiten installiert werden. Hier lassen sich die Stärken eines Case Managements auf der individualisierten Fallebene nachzeichnen und die Prozessoptimierung auf Systemebene in Bezug auf maximale interdisziplinäre Kooperation herausstellen.

Wie wichtig sich Netzwerkarbeit im Zusammenhang mit der palliativen Versorgung bei Pati- enten mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen zeigt, soll anhand des Fallbeispiels verdeut- licht werden. Seit 2000 wird bundesweit versucht, insbesondere die ambulante Versorgung von Palliativpatienten zu verbessern (SAPV gemäß § 37b SGB V und § 132d SGB V). Ein Grund dafür liegt in dem steigenden Kostenanteil, der den Kliniken und Krankenhäusern durch die komplexe und ressourcenintensive Behandlung von Palliativpatienten entsteht. Die bislang geltenden DRG-Fallpauschalen konnten die Ausgaben nicht mehr decken, so dass palliativmedizinische Komplexbehandlungen eingeführt wurden, die heute einen zusätzlichen Erlös für die anfallenden Mehrausgaben sicherstellen. Die Komplexbehandlung deckt damit den Aufwand für eine interdisziplinäre, multiprofessionelle Versorgung des Patienten größ- tenteils ab. Aus der Integration der Hilfeleistungen und der kontinuierlichen Betreuung soll schließlich eine optimierte Versorgung resultieren, wie sie auch das Case Management vor- sieht. Doch sehen sich die stationären Palliativ-Teams von den ambulanten Leistungserbrin- gern oftmals isoliert und umgekehrt. Hier kommen Schnittstellenprobleme zum Tragen. Lo- kale palliative Netzwerke, die beide Gruppen zusammenbringen können, leisten nicht das volle Spektrum der Versorgung. Auch hier tritt wiederum ein „Drehtüreffekt“ ein, nämlich dann, wenn der Patient und seine Angehörigen etwa bei einer nicht suffizienten Schmerzthe- rapie oder aber in der Sterbephase nicht ausreichend betreut sind. SAPV stößt derzeit an seine Grenzen, gering ist die Beteiligung ambulanter Mediziner an einer palliativen Versorgung. Somit ergibt sich eine Herausforderung für ein Case Management, das auch nach der Entlas- sung in das häusliche Umfeld dem Betroffenen die notwendigen Hilfen vermittelt, Hausärzte einbezieht, ambulante palliative Netzwerke und Dienste integriert.

Diese Arbeit zeigt die Schnittstellenproblematik auf, die im Rahmen einer palliativen Versorgung zwischen dem stationären und ambulanten Bereich besteht und entwirft Lösungsmöglichkeiten durch gezielte Case Management-Prozesse.

Geht es doch schließlich um die würdevolle Versorgung eines Patienten in seiner letzten Le- bensphase. Ein immer noch ressourcenreiches Gesundheitssystem wie das deutsche sollte dies leisten können.

„ Palliativmedizin 1 bedeutet nicht, dem Leben bei fortgeschrittenen Erkrankungen mehr Zeit, sondern der verbleibenden Zeit mehr Leben zu geben “ (Derek Doyle)

2. Fallbeispiel

Der im Folgenden beschriebene Fall zeigt auf, wie umfassend sich die Problemstellungen in der Versorgung onkologisch Erkrankter darstellen können. Eine progrediente Krankheitsent- wicklung, wie sie häufig auftritt, verstärkt den Bedarf an medizinischer, pflegerischer und psychosozialer Begleitung, und mehrt das Bedürfnis nach amateriellen Hilfestellungen im Kontext der palliativen Versorgung.

2.1 Fallbeschreibung Herr H.

Übersicht (2008-2010)

Herr H. ist zum Jahresende 2010 im Alter von 55 Jahren an den Auswirkungen einer schnell fortschreitenden Krebserkrankung verstorben. Herr H. lebte gemeinsam mit seiner Ehefrau (53 J.) in dem gemeinsamen Haus in Düsseldorf und führte noch weit bis in das Vorjahr sei- nes Todes hinein und bereits stark durch Erkrankung und Therapie gekennzeichnet das ge- meinsame Familienunternehmen, ein Fachbetrieb für Kälte- und Klimatechnik. Eine rheuma- tologische Vorerkrankung zwang den Selbstständigen bereits in den Jahren zuvor zu häufigen Arztkonsultationen und zur Einnahme zahlreicher analgesierender und entzündungshemmen- der Medikamente. Einen krankheitsbedingten Ausfall konnte sich Herr H. aufgrund mangeln- der Rücklagen finanziell kaum leisten, der eigene Sohn (Klimatechniker, 29 J.) jedoch konnte die Aufträge mittlerweile eigenständig übernehmen und so die Ausfälle teilweise kompensie- ren. Der erste große Einbruch traf die Familie im Januar 2008, als Herr H. von der Diagnose Darmkrebs (Colorektales Karzinom) getroffen wurde. Die behandelnden Ärzte entschlossen sich zu einer Entfernung eines Darmabschnittes mit Anlage eines vorübergehenden künstli- chen Darmausganges (protektiver Anus praeter). Die aufgrund einer Metastasierung in einige umgebende Lymphknoten fortgeschrittene Erkrankung musste anschließend mit einer Che- motherapie behandelt werden (adjuvante CHT). Diese ging mit vielen Nebenwirkungen ein- her und Herr H. konnte nur noch eingeschränkt seiner Arbeit nachgehen. Der Alltag ließ sich zunehmend schlechter selbstständig gestalten, der Hilfebedarf nahm rapide zu. Im Laufe des Jahres stellte sich bei Nachuntersuchungen ein Krankheitsprogress dar, nun waren auch Leber und Bauchfell mit Metastasen besiedelt. Weitere Chemotherapien führten zu keinem Erfolg, gemeinsam haben sich Familie und Behandler auf ein palliatives Prozedere verständigt, so dass die reine Kontrolle von Schmerzsymptomen sowie Übelkeit und Erbrechen im Vorder- grund stand. Ständig neu auftretende Stuhlverhalte, Infektionen und Inappetenz führten zu wiederholten Klinikaufenthalten, Frau H. und Sohn zeigten sich mit der häuslichen Versor- gung überfordert. Im Februar 2010 schließlich verstarb Herr H. im Rahmen eines erneuten Klinikaufenthaltes im Beisein seiner Familie. Die Firma erlosch noch vor seinem Ableben, da der Sohn diese nicht weiterführen ]konnte und die Geldmittel aufgebraucht waren.

Detaillierter Fallverlauf

Herr H. konsultiert erstmals im Januar 2008 seinen Hausarzt, weil er beeinträchtigende Stuhl- gangsunregelmäßigkeiten festgestellt hatte. Dieser verweist Herrn H. routinemäßig zur weite- ren Abklärung zu einer ambulanten Darmspiegelung an das nächstgelegene Krankenhaus, das sich nur wenige Autominuten von dem Haus der Familie befindet. Dabei zeigte sich nach erfolgter Untersuchung mit Entnahme einer Gewebeprobe (Histologe), wie die untersuchende Oberärztin Herrn H. später in einem vertraulichen Gespräch mitteilte, ein bösartiger (malig- ner) Tumor, über dessen Ausbreitung sie zu diesem Zeitpunkt jedoch noch keine Aussage treffen konnte. Klar war jedoch, dass eine Operation erfolgen und der Tumor entfernt werden müsste. Herr H. nahm die Diagnose augenscheinlich gefasst an und fand bei seiner Ehefrau, mit der ihn eine innige, vertrauensvolle Partnerschaft seit über 30 Jahren verband, festen Halt. Sie haben einen gemeinsamen Sohn und führen ein eher isoliertes Sozialleben. Es gibt keine Vereinsmitgliedschaften und einen nur kleinen Freundeskreis. Lediglich die Eltern von Frau H. leben noch, wohnen aber im ca. 200 Kilometer entfernten Koblenz. Der Diagnoseschock war vorerst ohne externe Hilfe überwunden und Herr H. konnte bis zum Operationszeitpunkt seine Firma weiterführen und war auch aktiv an Montagearbeiten beteiligt. Dabei unterstützte ihn sein Sohn, der allerdings erst wenig Berufserfahrung in der Branche vorweisen konnte. Als Herr H. zur Operation stationär aufgenommen wurde, hatte er die Geschäfte weitestge- hend an seinen Sohn übertragen. Doch noch während der OP-Vorbereitungen führt Herr H. Kundengespräche. Er lässt sich täglich dringliche Unterlagen von seiner Frau mitbringen, die nun verstärkt mit der Buchführung der Firma beauftragt ist. Schließlich wird Herr H. operiert. Dabei wird eine Entfernung eines unteren Dickdarmabschnittes durchgeführt (Sigmaresekti- on) und ein künstlicher Darmausgang angelegt. Dieser ist protektiv und würde nach sechs bis acht Wochen wieder zurückverlegt, um der intraoperativ geschaffenen Neuverbindung der verbliebenen Darmanteile die Chance zur Heilung zu geben. Die Operation verläuft plange- recht und ohne Komplikationen. Herr H. wird durch Pflegefachkräfte und Physiotherapie täg- lich mehrfach mobilisiert, allerdings zeigen sich die vorbestehende rheumatoide Arthritis und ein mittleres Übergewicht als Erschwernisfaktoren bei der postoperativen Belastung. Dennoch kann Herr H. zeitgerecht genesen. Die Anlage des künstlichen Darmausganges akzeptiert Herr H. gut. Nach einigen Tagen lernt er schnell und suffizient, das Stoma selbstständig zu versorgen. Das Entleeren übernimmt er nach Anleitung durch die Pflegenden selbstständig. Eine spezialisierte Stomatherapeutin wird informiert und übernimmt intensivere Patientenan- leitungen und die Auswahl der geeigneten Produkte. Sie wird Herrn H. auch noch nach dem klinischen Aufenthalt im häuslichen Rahmen weiterbetreuen. Im Verlaufe der stationären Rekonvaleszenz wird auch der Sozialdienst auf den Pat. aufmerksam gemacht. Dieser wird standardisiert bei Krebspatienten hinzu gezogen, etwa um eine onkologische Rehabilitation einzuleiten. Herr H. ist aufgrund seiner Selbstständigkeit privat versichert. Aufgrund der wei- teren drohenden und nicht ausreichend abgesicherten Verdienstausfälle und einer geringen Kostenübernahme der PKV verzichtet Herr H. auf eine Rehabilitationsmassnahme. Bereits jetzt erwägen Herr und Frau H. eine Hypothek auf ihr Eigenheim aufzunehmen. Im Rahmen der Darmkrebsbehandlung wird Herr H. auch einer psychoonkologischen Betreuung zuge- führt. Das Krankenhaus ist als Darmzentrum zertifiziert und bietet daher den psychologischen Dienst an. Die Psychoonkologin führt zunächst ein Interview mit Herrn H. durch. Sie wendet das sogenannte Disstress-Thermometer an. Dieses zeichnet anhand von sieben Globalfragen zu körperlicher und geistiger Verfassung auch ein grobes Bild von Belastungen im familiären, sozialen und beruflichen Umfeld. Herr H. erreicht bei dem Interview einen hohen Schwellen- wert, der der Psychoonkologin einen weiterführenden Betreuungsbedarf anzeigt. Sie wird den Kontakt zu Herrn H. halten. Für ihn sind die Sorgen um Haus, Einkommen und Zukunft der Familie dominant. Die Angst um die eigene Gesundheit scheint derzeit nicht zu überwiegen. Es wird deutlich, dass sich Herr H. auf den Krankheitsverlauf bezogen, fast kontinuierlich in einer instabilen Phase befindet (Corbin, Strauss, 2004, S. 280). Wichtige Ressourcen zu ei- nem neuen Lebensentwurf fehlen. Die Psychoonkologin gibt Herrn H. noch einige Tipps zu Entspannungsübungen und weist ihn auf mögliche Bewältigungs- und Copingstrategien im Umgang mit seiner Krebserkrankung hin. Herr H. nimmt diese dankend an.

Zum Ende des ersten Klinikaufenthaltes wird Herr H. von der zuständigen Onkologin über die notwendige ambulante Weiterbehandlung in der an die Klinik angeschlossenen onkologi- schen Ambulanz aufgeklärt. Hier soll eine adjuvante Chemotherapie erfolgen, da die histolo- gische Befundung des Operationspräparates die entsprechende Indikation dafür ergeben hatte. Dabei erklärt die Ärztin, dass aufgrund eines ausgeprägten Lymphknotenbefalles bereits ein fortgeschrittenes Stadium vorliegt (Stadium III). Die Chemotherapie soll über 6 Monate ver- abreicht werden, erst danach könne auch der künstliche Darmausgang zurückverlagert wer- den. Herr H. ist irritiert und fühlt sich zurückgeworfen. Mit Chemotherapie habe er ja fast gerechnet, aber ein halbes Jahr lang den künstlichen Darmausgang zu behalten, sieht er zu- nächst nicht ein. Ein erster Vorstellungstermin für die Chemotherapie wird noch am Kran- kenbett vereinbart. Herr H. ist entlassen und die ersten Rechnungen der Klinik treffen ein. Sie drängen den Unternehmer in finanzielle Schwierigkeiten. Herr H. verhält sich seiner Frau gegenüber mürrisch und ist nach der Arbeit stark erschöpft. Zudem belastet die Versorgung des künstlichen Darmausganges die Paarbeziehung. Es überwiegen Schamgefühle und Herr H. lehnt Hilfestellungen seiner Ehefrau kategorisch ab. Die wöchentlichen Besuche der Stomatherapeutin hingegen nimmt er dankend an. Schon nach drei Wochen beherrscht er die Stomaversorgung komplett selbstständig.

Herr H. findet sich zur ersten Chemotherapie in der onkologischen Ambulanz ein. Aufgrund seiner Rheumaerkrankung und starken Schmerzen in den Kniegelenken benötigt Herr H. mitt- lerweile Unterarmgehstützen. Die Chemotherapie kann aufgrund der guten Venenverhältnisse über einen Venenverweilkatheter verabreicht werden. Die Anlage eines implantierten PORT- Systems war bislang nicht vakant. Herr H. erhält moderne Antiemetika zur Vorbeugung von Übelkeit als eine der möglichen Hauptnebenwirkungen der Chemotherapie. Einmal wöchent- lich finden Blutbildkontrollen statt.

Nach einem Monat Chemotherapie greifen jedoch auch die Antiemetika nicht mehr und Herr H. leidet stark an Übelkeit, Erbrechen und Durchfällen. Sein Allgemeinzustand zeigt sich zunehmend reduziert. Seine Blutparameter zeigen pathologische Veränderungen. Insbesonde- re die weißen und roten Blutkörperchen und der rote Blutfarbstoff (Leukozyten, Erythrozyten, Hämoglobin) sind als Folge der Chemotherapie stark abgefallen. Schließlich sogar soweit, dass eine Klinikeinweisung wegen der hohen Infektionsgefahr und der zunehmenden Bela- stungsdyspnoe (Sauerstoffarmut) unumgänglich ist. Die Ehefrau Frau H. muss unterdessen erneut einen Spagat leisten, indem sie die Firma gemeinsam mit dem Sohn leitet, den Haus- halt führt und gleichzeitig ihren Ehemann mehrmals täglich im Krankenhaus besucht. Sie übernimmt jetzt sogar grundpflegerische Tätigkeiten, da sich Herr H. nur ungern von fremden Krankenschwestern waschen lässt. Doch alleine schafft er es nicht. Mittlerweile hat sich der Hilfebedarf stark gesteigert. Herr H. ist auf eine Teilübernahme der Grundpflege am Wasch- becken angewiesen, die Mobilität ist stark eingeschränkt und von Hilfsmitteln abhängig. Herr H. wirkt psychisch labil, streitet oft mit seiner Ehefrau. Hinzu kommen die Geldsorgen, die das Ehepaar schwer treffen. Nach einigen Bluttransfusionen und einer antibiotischen Behand- lung stabilisiert sich der Zustand von Herrn H. wieder, jedoch auf einem niedrigeren Niveau als vor der Einweisung. Die zuständigen Pflegekräfte haben die Veränderungen im Hilfebe- darf erkannt und nochmals den Sozialdienst zwecks einer Einstufierung in eine Pflegestufe vor der Entlassung nach Hause informiert. Der Mitarbeiter nimmt daraufhin Kontakt mit der privaten Krankenversicherung auf, die schließlich über den MDK eine Pflegestufe I nach Ak- tenlage bewilligt. Der Sozialdienst veranlasst die Anlieferung eines Toilettenstuhles und eines Rollators zum Zeitpunkt der Entlassung. Herr H. kann zunächst wieder entlassen werden, kann jedoch nicht mehr die gewohnte Arbeitsleistung erbringen. Die Chemotherapie hat er vorläufig abgebrochen. Sein Augenmerk gilt jetzt wieder dem Engagement für seine Firma, die er nur noch vom Wohnzimmer aus administrativ führen kann. Darunter leidet er sehr. Gerne würde er das Unternehmen an seinen Sohn übertragen. Dies geht jedoch nicht, da dieser noch keinen Meistertitel erlangt hat. Der Sohn macht sich Gedanken, wie es weitergehen soll und schlägt vor, einen Geschäftsführer einzustellen. Herr H. jedoch lehnt ab und begründet dies mit der finanziellen Englage. Nach zunehmender gesundheitlicher Stabilisierung wird die Chemotherapie fortgesetzt.

Dieses Mal verträgt Herr H. die CHT besser. Nach ca. einem halben Jahr seit der Operation und mit Beendigung der CHT stand nun der Termin für die Rückverlagerung des künstlichen Darmausganges an. Zuvor erfolgte im stationären Rahmen ein sogenanntes Re-Staging, also eine Nachuntersuchung zur Feststellung eines Erkrankungsrückganges oder Fortschreitens. Dabei stellte sich heraus, dass, trotz CHT, Metastasen die Leber infiltriert hatten und auch das Bauchfell von Tumorzellabsiedelungen betroffen ist. Für die Familie H. ein erschütternder Rückschlag. Erstmals wird von ärztlicher Seite nicht mehr von Kuration gesprochen. Auf- grund der neuen Befundlage wird von einer Stomarückverlagerung abgesehen, da mit Hei- lungskomplikationen zu rechnen sei. Herr H. wird eine nochmalige intensivierte CHT offe- riert, mit dem Ziel ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Herr H. willigt ein, ebenso in die Implantation eines PORT-Systemes. Kurze Zeit nach der Anlage des Kathe- tersystemes wird Herr H. entlassen und zur Weiterbehandlung an die Ambulanz übergeben. Zunächst geht alles seinen gewohnten Gang und das Ehepaar H. bewältigt die Chemothera- piezyklen routiniert. Tiefe Einschnitte in den Alltag durch Nebenwirkungen der CHT jedoch prägen das Jahr 2009. Zugleich nehmen Inappetenz und Tumorschmerzen zu. Häufige Klinik- aufenthalte sind die Folge. Herr H. konnte bereits ein Jahr lang seine Geschäfte nicht mehr führen, die Firma musste aufgegeben werden. Der Sohn ist bei einem fremden Unternehmen angestellt. Das Ehepaar erhält Grundsicherung.

2010 schließlich kommt es zu einer erneuten Einweisung mit dem hochgradigen Verdacht auf einen Darmverschluss. Dieser bestätigt sich, Therapieoptionen gibt es keine mehr. Symptom- kontrolle steht jetzt im Vordergrund. Es finden mehrere Gespräche von ärztlicher Seite aus mit der Familie statt, dass „man nun nichts mehr tun könne“. Im Rahmen der wöchentlichen Palliativkonferenzen wird Herr H. vorgestellt und die palliativmedizinische Komplexbehand- lung für Herrn H. eingeleitet. Diese umfasste intensivere Gespräche, die Betreuung durch Psychoonkologen, Physiotherapie mit dem Fokus auf physikalische Methoden zur Entspan- nung und Kunsttherapie. Auch Frau H. wird in die Betreuung miteinbezogen, und nimmt Hilfestellungen für sich selbst an. Sie stützt auch den Sohn, der immer noch für das Leben seines Vaters „kämpft“ und die absehbare Endlichkeit des Vaters nicht akzeptieren kann.

[...]


1 Grundsätze der Palliativmedizin - Lebenshilfe für sterbenskranke Menschen

- Durch eine ganzheitliche Herangehensweise soll Leiden umfassend gelindert werden, um Patienten und ihren Angehörigen bei
der Krankheitsbewältigung zu helfen und deren Lebensqualität zu verbessern.
- Die Palliativmedizin bejaht das Leben und sieht im Sterben einen natürlichen Prozess. Das Leben soll nicht künstlich verlängert
und der Sterbeprozess nicht beschleunigt werden.
- Palliativversorgung erfolgt interdisziplinär und multiprofessionell, das heißt, basiert auf der Kooperation von Ärztinnen/Ärzten unterschiedlicher Fachgebiete, Pflegenden, Vertretern weiterer Berufsgruppen und Ehrenamtlichen, die mit der ambulanten und stationären Behandlung und Begleitung unheilbar Kranker befasst sind.

Ende der Leseprobe aus 34 Seiten

Details

Titel
Case Management im palliativen Kontext
Untertitel
Eine Fallbearbeitung
Hochschule
Universität Bielefeld
Autor
Jahr
2011
Seiten
34
Katalognummer
V169792
ISBN (eBook)
9783640886326
ISBN (Buch)
9783640886111
Dateigröße
2608 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Case Management, Care Management
Arbeit zitieren
Lars Fruth (Autor), 2011, Case Management im palliativen Kontext, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/169792

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Titel: Case Management im palliativen Kontext


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