Priorisierung und Rationierung im Gesundheitswesen. Das englische Modell als Vorbild für Deutschland?

Inhaltsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

A. Einleitung / Vorgehensweise

B. Definitionen

C. Die Problematik der steigenden Kosten

D. Der englische Ansatz
I. Rahmenbedingungen
II. Entscheidungsebenen
1. Makroallokationsebene
2. Mesoallokationsebene
3. Mikroallokationsebene

E. Der deutsche Ansatz
I. Rahmenbedingungen
II. Entscheidungsebenen
1. Makroallokationsebene
2. Mesoallokationsebene
3. Mikroallokationsebene

F. Evaluation
I. Das „Notwendige“ als verfassungsrechtlich determinierter Mindestanspruch?
1. Das medizinische Existenzminimum
2. Ist implizite Rationierung akzeptabel?
3. Haftungsrechtliche Grenzen und Organisationsaufklärung
4. Ergebnis
II. Kosten-Nutzen-Berechnungen
1. Allgemein
2. Bewertungsmethoden im Einzelnen
III. Altersdiskriminierung im Speziellen
1. Ethische Argumente
2. Rechtliche Probleme mit Altersdiskriminierung
3. Ergebnis

G. Ergebnis und Ausblick

Literaturverzeichnis

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Abkürzungsverzeichnis

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A. Einleitung / Vorgehensweise

Allen entwickelten Gesundheitssystemen ist in der heutigen Zeit die Einsicht gemein, dass zur Gewährleistung einer finanzierbaren Gesundheitsversorgung gewisse

Steuerungsmechanismen notwendig sind. Im Folgenden sollen insbesondere die Bemühungen in Deutschland und England, dem Problem der Finanzierbarkeit durch Priorisierung und Rationierung zu begegnen, dargestellt werden. Auf Basis einer vergleichenden, kritischen Analyse soll dabei insbesondere untersucht werden, inwieweit das englische Modell als Orientierung für die weitere Entwicklung in Deutschland dienen könnte. Hieraus wird klar werden, dass in Deutschland zwar einschneidende Veränderungen notwendig sind, dabei aber spezifische ethische und verfassungsrechtliche Grenzen beachtet werden müssen.

B. Definitionen

Priorisierung wird dabei als Maßnahme verstanden, die verschiedene Behandlungsmethoden in eine relative Rangfolge einordnet und so die Entscheidung darüber trifft, auf welche im Zweifelsfall verzichtet werden muss^[1]. Zwar ist richtig, dass eine Priorisierung nicht unbedingt in Rationierung, also das Vorenthalten medizinisch notwendiger Leistungen^[2], münden muss. Wenn dies jedoch immer der Fall wäre, wäre eine Priorisierung im Grunde genommen auch nicht nötig. Priorisierung wurde deshalb mit einiger Berechtigung auch als bloßer Euphemismus für Rationierung bezeichnet^[3].

Weiter ist zwischen heimlichen und offenen Maßnahmen zu unterscheiden. Letztere liegen vor, wenn Entscheidungen auf einer transparenten und klar artikulierten Grundlage getroffen werden, erstere wenn das Gegenteil der Fall ist^[4].

Eine weitere Differenzierung ergibt sich aus der Unterscheidung zwischen expliziter Rationierung, d.h. dem ausdrücklichen Ausschluss bestimmter Patientengruppen oder Behandlungsmethoden, und impliziter Rationierung, d.h. auf ad-hoc Basis getroffenen Entscheidungen, die strukturell durch eine auf höherer Ebene vorgegebene Knappheitssituation bedingt sind^[5].

C. Die Problematik der steigenden Kosten

Die Grundannahme der Priorisierungsdebatte ist zunächst, dass im Gesundheitsbereich Ressourcen generell begrenzt sind, während die Nachfrage nahezu unbegrenzt ist. Eine Priorisierung in der einen oder anderen Form sei daher unerlässlich^[6]. Selbst in der neueren Literatur ist diese Ansicht jedoch nicht ganz unumstritten^[7] und deshalb begründungsbedürftig.

So wurde insbesondere vor dem Hintergrund des im internationalen Vergleich historisch eher niedrigen Ausgabeniveaus in England vereinzelt argumentiert, eine adäquate Versorgung könne durch bloße Verbreiterung der Einnahmebasis sichergestellt werden^[8]. Ebenso konzentrierte sich die Diskussion in Deutschland lange Zeit vor allem auf die Einnahmenseite der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)^[9] sowie Maßnahmen zur weiteren Rationalisierung^[10].

Selbst Vertreter dieser Richtung müssen jedoch eingestehen, dass die Nachfrage nur dann wirklich begrenzt ist, wenn diese normativ bestimmt wird („legitimate demand“^[11]). In Abwesenheit eines Konsenses über den Umfang dieser Bestimmung führt jedoch auch dies unweigerlich zu der Frage der Verteilungsgerechtigkeit^[12] und damit der angemessenen Priorisierung.

Dementsprechend leuchtet ein, dass neue, teure Technologien, die die Behandlung von bisher unheilbaren Krankheiten erst möglich machen^[13] und damit eine neue Erwartungshaltung begründen^[14], das verstärkte Entstehen oder zumindest die verstärkte Beachtung von chronischen Krankheiten sowie der demographische Wandel^[15] auch weiterhin dazu beitragen werden, dass Kosten im Gesundheitswesen auf absehbare Zeit noch weiter steigen werden. So haben z.B. Hochrechnungen in Deutschland ergeben, dass sich der Beitragssatz für die GKV bei Beibehaltung des traditionellen Leistungsversprechens bis zum Jahr 2040 verdoppeln könnte^[16].

Auch wenn eine einfache Erhöhung der Ausgaben theoretisch möglich wäre^[17], so kann wohl davon ausgegangen werden, dass die dafür nötigen Einsparungen in anderen Bereichen^[18] weder politisch durchsetzbar noch praktikabel sind^[19]. Insbesondere vor dem Hintergrund der paritätischen Beitragsfinanzierung^[20] in Deutschland kommt hinzu, dass ein solches Vorgehen durch die erhöhten Lohnnebenkosten in höchstem Maße die Wettbewerbsfähigkeit der Wirtschaft und damit Arbeitsplätze gefährden würde^[21].

Die Möglichkeit einer dem freien Markt überlassenen Allokation^[22] wird ebenso einhellig abgelehnt, da das besondere Gut Gesundheit in gesteigertem Maße für Chancengleichheit und Gerechtigkeit relevant ist. Darüber hinaus wäre aufgrund der schwachen Position der Patienten ein Marktversagen unumgänglich, so dass sich die dem freien Markt allgemein zugeschriebene Fähigkeit der effizienten Ressourcenallokation nicht verwirklichen könnte^[23].

Auch ist die effiziente Organisation des Gesundheitsapparats ohne Zweifel nicht nur notwendig, sondern vor allem auch ethisch geboten^[24]. Die drängende Frage der Priorisierung kann dadurch aber höchstens aufgeschoben werden, vermieden werden kann sie nicht^[25].

Vor diesem Hintergrund kann heute also zu Recht davon ausgegangen werden, dass zumindest zukünftig eine Prioritätensetzung in jedem Gesundheitssystem notwendig ist, unabhängig von dem jeweiligen Ausgabenlevel oder dessen Finanzierungsmethoden^[26].

D. Der englische Ansatz

I. Rahmenbedingungen

Zunächst ist festzuhalten, dass die gesundheitspolitische Debatte in England unter fundamental anderen Rahmenbedingungen als in Deutschland stattfindet. Hier ist vor allem das Fehlen einer geschriebenen Verfassung^[27] und die historische Zurückhaltung gegenüber positiven, gerichtlich durchsetzbaren Rechten gegen den Staat („public rights“)^[28] zu nennen, was den Entscheidungsträgern einen grundsätzlich größeren Spielraum auch in Gesundheitsfragen erlaubt.

Zwar wird insbesondere durch den Human Rights Act 1998 eine generelle Entwicklung hin zu mehr durchsetzbaren Rechten^[29] gegen den Staat sichtbar, die Auswirkungen auf das Gesundheitswesen sind jedoch bisher eher gering geblieben. So wurden im Gefolge der Patients Charter 1996 zwar so gennannte „targets“ geschaffen, auch weiterhin gilt aber grundsätzlich, dass die Institutionen des National Health Service (NHS) rechtlich nicht dem einzelnen Bürger zur Gewährung von Leistungen verpflichtet sind, sondern der Gesamtheit der Bevölkerung^[30].

Auch die grundsätzlich durch Steuern abgedeckte Finanzierung des Gesundheitssystems unterscheidet sich deutlich von dem Modell der Pflichtversicherung in Deutschland. Da auch in England direkte Steuererhöhungen politisch schwer durchsetzbar sind und einen nachvollziehbaren Grund für Missmut seitens der Bürger darstellen, mag dies ein Grund für das traditionell niedrigere Ausgabenniveau im Gesundheitsbereich sein^[31]. Zudem hat die Finanzierung durch ein fixes Budget dazu geführt, dass Rationierung schon seit jeher Teil des Gesundheitssystems war^[32] und in der Folge die diesbezügliche Debatte deutlich weiter fortgeschritten ist als in Deutschland. Strukturell ergeben sich jedoch in beiden Ländern die gleichen Fragen bezüglich der Verteilungsgerechtigkeit, nur dass diese in England früher zu Tage traten^[33].

II. Entscheidungsebenen

Bei der Betrachtung von Allokationsentscheidungen ist sinnvollerweise zwischen Makro-, Meso- und Mikroallokationsebene zu unterscheiden^[34], wobei zu beachten ist, dass diese Ebenen nicht isoliert voneinander agieren, sondern in Wechselwirkung zueinander stehen^[35].

1. Makroallokationsebene

Auf höchster Ebene steht zunächst die gesetzliche Verpflichtung des Gesundheitsministeriums (Department of Health) ein allgemein zugängliches und grundsätzlich für den einzelnen Patienten kostenfreies Gesundheitssystem in Form des NHS zu schaffen und zu unterhalten^[36]. Schon aus dieser relativ unbestimmten Formulierung ergibt sich ein vergleichsweise weiter Spielraum was die genaue Ausgestaltung des NHS und insbesondere die Frage der Priorisierung angeht^[37].

Neben der Mittelzuteilung an die einzelnen „Primary Care Trusts“ (eine Art lokaler Gesundheitsbehörde - „PCTs“) kommt insbesondere der Weisungskompetenz des Gesundheitsministeriums Bedeutung zu. Dieses kann sowohl bindende („directions“) als auch unverbindliche („circulars“ und „guidelines“) Weisungen an PCTs erlassen^[38], welche sich auch auf die Ausübung von Allokationsentscheidungen beziehen können. Bedeutendstes Beispiel hierfür ist die Verpflichtung von PCTs, alle durch das National Institute for Health and Clinical Excellence („NICE“) positiv beurteilten Technologien („technology appraisals“) innerhalb von drei Monaten verfügbar zu machen^[39]. In Verbindung mit der gesetzlichen Verpflichtung von PCTs, ihr zugewiesenes Budget nicht zu überschreiten^[40] ergeben sich daraus zwar Einschränkungen für lokale Entscheidungsträger, der politische Wille für ein umfassendes, verbindliches System der Priorisierung auf nationaler Ebene konnte aber bisher nicht aufgebracht werden^[41].

Wenngleich der parlamentarische Gesundheitsausschuss noch 2002 ein derartiges System befürwortete^[42], so findet sich in dem aktuellen Bericht von 2008 keine konkrete Forderung mehr in dieser Richtung^[43]. Stattdessen scheint die Politik der Versuchung nachgegeben zu haben, derlei umfassende systematische Reformen, wie sie etwa in Schweden und anderen Ländern stattgefunden haben^[44], auf die unbestimmte „Langzeitperspektive“ zu verschieben^[45]. Stattdessen konzentriert sich die politische Diskussion nunmehr auf die Erweiterung der Tätigkeit von NICE^[46].

Dies wird zwar zumindest als „erster Schritt“ ^[47] auf diesem Weg verstanden, jedoch zeigt sich auch hier noch die Tendenz in der Politik, direkte Rationierungsentscheidungen zu vermeiden und diese an nachgeordnete Ebenen zu delegieren^[48].

2. Mesoallokationsebene

a. Primary Care Trusts

Allokationsentscheidungen im Gesundheitsbereich werden auch heute noch zu einem großen Teil von den lokalen PCTs getroffen^[49], die darüber entscheiden, nach welchen Prioritäten das ihnen zugeteilte Budget, welches nicht überschritten werden darf^[50], eingesetzt werden soll. Zumindest bis zum Jahr 1990 war dieser Entscheidungsprozess durch ein bemerkenswert geringes Maß an Öffentlichkeit und Systematik gekennzeichnet^[51].

Seit der so genannten „internal markets reform“ von 1991^[52] treten PCTs als „purchasers“ gegenüber den „providers“ auf, also gegenüber den als „independent trusts“ organisierten Krankenhäusern und sonstigen Anbietern von gesundheitlichen Leistungen („purchaser- provider-split“)

Der Erfolg dieses auf verstärkten Wettbewerb und erhöhte Transparenz^[53] zielenden Systems blieb allerdings eher gering. So wurde der Entscheidungsprozess hierdurch seiner Natur nach expliziter, da erstmals klare Aussagen darüber getroffen werden mussten, welche Leistungen eingekauft würden^[54]. Aus Kostengründen und Mangel an Expertise änderte sich jedoch letztendlich wenig daran, dass ein Großteil der lokalen Gesundheitsbehörden Allokationsentscheidungen im Wesentlichen auf nicht genügend fundierter ad-hoc-Basis trafen und es vermieden, kontroverse Prioritätensetzungen explizit nach außen hin zu kommunizieren^[55]. Auch wurden die systematisch bedingten lokalen Unterschiede in Bezug auf einzelne Allokationsentscheidungen („postcode rationing“) dadurch nicht beseitigt.

b. NICE aa) Allgemeines

Als Reaktion auf vorstehend genannte Probleme wurde 1999 schließlich das NICE gegründet^[56]. Von Bedeutung für die Priorisierungsdebatte sind vor allem die von NICE erarbeiteten „clinical guidelines“ (Leitlinien zur Behandlung einzelner Krankheiten) und die besonders kontrovers diskutierten „technology appraisals“ (Bewertung von Gesundheitstechnologien).

Zu beachten ist dabei, dass nur „technology appraisals“ grundsätzlich bindend für lokale Entscheidungsträger sind, die dafür Sorge zu tragen haben, dass positiv bewertete Technologien innerhalb von 3 Monaten nach der Entscheidung durch NICE verfügbar sind^[57]. Trotz Forderungen, auch Teile der „clinical guidelines“ als bindend auszugestalten^[58], gilt diesbezüglich weiterhin der Grundsatz, dass der ärztlichen Autonomie hier der Vorrang gebührt. Auf der anderen Seite sind negative Bewertungen zwar nicht bindend für PCTs, in der Realität scheinen diese jedoch größtenteils freiwillig umgesetzt werden, da PCTs unter finanziellem Druck diese als Rechtfertigung für einen anderweitigen Einsatz ihrer Ressourcen nutzen^[59].

Auch bewertet NICE keinesfalls alle, oder auch nur alle neuen Entwicklungen. Stattdessen wählt das Gesundheitsministerium auf Vorschlag eines speziellen Komitees bestimmte Themen aus, die besonders relevant sind.

bb) Demokratische Legitimation (1) Herkömmliche Legitimationswege

Der NHS Act 2006 erlaubt grundsätzlich einen sehr weiten Spielraum bei der Ausgestaltung des öffentlichen Gesundheitssystems und erwähnt demgemäß NICE mit keinem Wort. Auch die NICE Establishment Order^[60] umreißt zwar grob dessen Funktionen, definiert aber zentrale Begriffe wie „the effective use of available resources“ nicht näher.

Zwar untersteht NICE der Aufsicht des Gesundheitsministeriums, angesichts des darin angelegten Konflikts mit Objektivität und Unabhängigkeit von NICE^[61] wird diesbezüglich jedoch vielfach eine unzureichende konzeptionelle Kontrolle bemängelt^[62], die am sichtbarsten in der populistischen Einmischung in bereits getroffene Entscheidungen wird^[63]. Auch die Berichterstattungspflicht an das Parlament hat aufgrund einiger genereller Unzulänglichkeiten politischer Kontrolle (insbesondere die begrenzte Kapazität des Parlaments, einzelne Entscheidungen zu überprüfen)^[64] nur eine begrenzte Wirkung^[65].

(2) Accountability for reasonableness

Angesichts dieser Situation soll die Legitimität von NICE im weiteren Sinne durch die Umsetzung des „accountability for reasonableness“ Prinzips^[66], erreicht werden^[67].

Dem liegt die Einsicht zugrunde, dass Priorisierung und Rationierung im Gesundheitswesen solch tiefgehende ethische und praktische Probleme mit sich bringt, dass es unmöglich sei, einen tragfähigen Konsens über Art und Maß einer solchen Vorgehensweise zu finden^[68].

So sei der Konflikt zwischen medizinischen Bedürfnissen des einzelnen Patienten und der mit dem Wohlergehen der gesamten Bevölkerung befassten Entscheidungsträger nicht ohne Weiteres zu überwinden, sondern resultiere zwangsläufig in „persistence of moral disagreement“^[69].

Die Auflösung dieser im Einzelfall gegensätzlichen Interessen soll demzufolge nicht durch Einnahme von rein utilitaristischen oder egalitären Positionen, sondern vornehmlich auf prozessualem Wege erfolgen („procedural justice“)^[70].

„Accountability for reasonableness“ versteht sich damit durchaus als Gegenmodell zu den (ursprünglichen) Entwürfen anderer Länder, die versucht haben, dem Problem durch nationale Kommissionen und die Artikulation bestimmter, umfassender Prinzipien zu begegnen^[71].

Im Einzelnen soll die nötige Legitimität und Akzeptanz von NICE daher durch fünf Elemente erreicht werden^[72]:

„Publicity“ (1) bedeutet im Kontext von NICE, dass Entscheidungen und ihre Grundlagen transparent und öffentlich zugänglich sind. So werden detaillierte Informationen über den Inhalt der board meetings, die Entscheidungen selbst und zugrunde liegenden Prinzipien im Internet veröffentlicht^[73], so dass trotz vereinzelter Kritik^[74] davon ausgegangen werden kann, dass diese Bedingung weitgehenden erfüllt wird.

Obgleich nicht in dem ursprünglichen Konzept von Daniels und Sabin vorgesehen, legt NICE Wert auf ein hohes Maß an öffentlicher Partizipation (2). Zu diesem Zweck werden die Ansichten von Patientenvertretern, Herstellern, Ärzteschaft und sonstigen Wissenschaftlern in einem aufwendigen Konsultationsprozess sowohl in den einzelnen Bewertungen als auch in den übergreifenden social value judgements aufgenommen und umgesetzt^[75] („Inclusiveness“). Darüber hinaus sind die genannten Parteien auch zusammen mit NHS-Vertretern in den einzelnen Bewertungsausschüssen („appraisal committees“) repräsentiert^[76]. Auch die Schaffung eines mit repräsentativ ausgewählten einfachen Mitgliedern der Bevölkerung besetzten „Citizens Council“^[77] ist in diesem Zusammenhang zu sehen, wobei letzterer allerdings nur beratende Funktion hat^[78].

Weiter (3) sollen Entscheidungen mit als allgemein vernünftig angesehenen Gesichtspunkten begründet werden können („relevance“). Dem wird durch eine auf Ergebnissen der evidenzbasierten Medizin aufbauende Kosten-Nutzen-Bewertung, ergänzt durch so genannte „social value judgements“, Rechnung getragen^[79].

Außerdem (4) soll die Möglichkeit bestehen, gegen NICE-Entscheidungen Einspruch einzulegen („appeals“) und so der Entscheidungsprozess durch eine weitere Art von nachgelagertem „feedback“ bereichert werden^[80]. Hierfür wurde ein spezielles „appeals panel“ eingerichtet.

Als letzte Voraussetzung (5) soll gewährleistet sein, dass die genannten Punkte auch in der Realität umgesetzt werden („enforcement“), wobei der Überprüfung durch die Gerichte im Wege von „judicial review“ besondere Bedeutung zukommt^[81].

(3) Die „enforcement condition“ - Gerichtliche Kontrolldichte

Die neuere Rechtsprechung zu NICE^[82] bleibt dabei trotz des Human Rights Acts 1998 im Wesentlichen dem traditionellen Grundsatz treu, wonach Allokationsentscheidungen, also Fragen nach dem „who gets what, when and how“^[83], nicht von den Gerichten getroffen werden können^[84].

Zwar hat der Grundsatz von Proportionalität nun generell auch in englischen Administrativgerichten Einzug gehalten^[85] und vereinzelt wurden auch bereits materielle Allokationsentscheidungen etwa an Artikel 2 der Europäischen Menschenrechtskonvention gemessen^[86]. Zumindest im Bereich des Gesundheitswesens konnte sich dies in den höheren Gerichten aber noch nicht durchsetzen^[87]. Ausgehend von der Überlegung, dass universale Menschenrechte nicht von den wirtschaftlichen Bedingungen des jeweiligen Landes abhängen können^[88], wird in Übereinstimmung mit dem Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte^[89] stattdessen weiterhin die Höherrangigkeit politischer Entscheidungen gegenüber den Gerichte betont^[90]. Dies wird damit gerechtfertigt, dass sich, zumindest in Abwesenheit halbwegs präziser gesetzlicher Vorgaben, polyzentrisch gelagerte Probleme wie die materielle Prioritätensetzung im Gesundheitswesen nur schlecht für eine Bewertung innerhalb eines kontradiktorischen Verfahrens („adversarial“) eignen^[91].

Hierdurch ergibt sich auch in diesem Bereich kaum eine größere gerichtliche Kontrolldichte als nach dem allgemeinen Wednesbury-Prinzip^[92].

Wohl auch unter dem Eindruck des HRA 1998^[93] spielen die Gerichte bei prozessualen Fragen der Entscheidungsfindung nun aber durchaus eine Rolle. Während vor 1998 von lokalen Gesundheitsbehörden noch nicht einmal substantielle Begründungen gefordert wurden^[94], überprüfen die Gerichte Allokationsentscheidungen (vor allem wenn Menschenrechte betroffen sind^[95]) nun zumindest darauf, ob diese objektiv begründet sind^[96]. Auch scheint im Lichte aktueller Entscheidungen^[97] das partizipatorische Element von NICE nun auch als rechtlich verpflichtend angesehen zu werden^[98].

So lässt sich wohl feststellen, dass die genannte „enforcement condition“ von den Gerichten zumindest in Bezug auf Transparenz und Partizipation weitgehend erfüllt wird.

cc) Methoden (1) Kosten-Nutzen-Bewertung

Im Rahmen einer Kosten-Nutzen-Bewertung bedient NICE sich vornehmlich des Instruments der „qualitätsgleichen Lebensjahre“ („quality adjusted life years“ - QALYs)^[99]. Vereinfacht ausgedrückt werden hierbei die durch die Behandlung gewonnenen Lebensjahre mit der auf einer Skala von - 1 (0 = Tod) bis 1 (= perfekte Gesundheit) dargestellten, erreichten Lebensqualität multipliziert^[100]. Der dadurch errechnete Wert integriert also sowohl Mortalität (= quantitative Zugewinne) als auch Morbidität (= qualitative Zugewinne)^[101].

Für die hierfür notwendige Quantifizierung der Lebensqualität („utility value“) nutzt NICE das EuroQol-5D Verfahren (EQ-5D), welches auf einer repräsentativen Umfrage unter der Bevölkerung basiert^[102].

Der so erreichte QALY-Wert wird schließlich in Verhältnis zu den Kosten der Behandlungsmethode gesetzt, so dass die Kosten für ein zusätzliches QALY als „cost per QALY“ abgebildet werden können.

Auf Basis dieser Kalkulation werden dann positive, negative oder nur für bestimmte Patientengruppen eingeschränkte Empfehlungen abgegeben^[103]. Zwar verwendet NICE für seine Entscheidungen keine feste Grenze, die anzeigt, wie viel genau ein QALY kosten darf. Allerdings kann verallgemeinernd gesagt werden, dass bei einem ICER von unter 20.000 Pfund zumeist eine positive, ab einem ICER von 30.000 Pfund zumeist eine negative Empfehlung gegeben wird^[104]. Bei Werten dazwischen fließen indessen auch andere Faktoren wie Unsicherheiten bei der Bewertung, der innovative Charakter der Technologie oder andere, in dem QALY Konzept nicht hinreichend berücksichtigte Umstände ein^[105]. Eine direkte Monetarisierung menschlichen Lebens wird hiermit also vermieden^[106].

Anders als in früheren Entscheidungen lokaler Behörden, berücksichtigt NICE in seinen Kosten-Nutzen-Bewertungen aber ausdrücklich keine anderen Kriterien als den absoluten Zugewinn an QALYs. Es gilt somit der Grundsatz „ein QALY ist ein QALY ist ein QALY“^[107], der es verbietet, besondere soziale Umstände bestimmter Patientengruppen, die zu der Erkrankung führenden Umstände (wie z.B. die Ausübung gefährlicher Sportarten, ungesunde Lebensweise etc.) oder indirekte ökonomische Kosten zu berücksichtigen^[108].

Allerdings scheint auch hier die Diskussion noch nicht abgeschlossen. So warnte der Gesundheitsminister zwar vor möglichen Diskriminierungen hierdurch, akzeptierte aber gleichzeitig, dass eine entsprechende Weiterentwicklung durchaus „diskussionswürdig“ sei^[109].

(2) “Social value judgements”

Wichtig für das Verständnis von NICE ist weiter die Einsicht, dass die Kosten-Nutzen- Bewertung in Form von QALYs zwar eine bedeutende Rolle bei seinen Entscheidungen spielt, aber dabei nicht die einzige Entscheidungsgrundlage darstellt.

[...]

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^[1] Fuchs /Nagel /Raspe, Dt.Ärzteblatt 12 (2009), A554, A555.

^[2]

Fuchs, Was heißt hier Rationierung?, S. 43.

^[3]

Redwood, Why Ration Health Care?, S. 20; Newdick, Who should we treat?, S. 45.

^[4] Fuchs /Nagel /Raspe, Dt.Ärzteblatt 12 (2009), A554, A556.

^[5] Huster et al, MedR 25 (2007), 703, 703; Fuchs, Was heißt hier Rationierung?, S. 45.

^[6] Schmidt / Guthmann, Einleitung,. 7-40.

^[7] Frankel/Ebrahim /Smith, BMJ 321 (2000), 40, 43.

^[8] Rawles, J.Med.Ethics 15 (1989), 143, 144.

^[9]

Buyx / Schöne-Seifert / Ach, Einleitung, S. 7.

^[10] Preusker, Dt. Ärzteblatt 14 (2007), A930, A930.

^[11] Frankel/Ebrahim /Smith, BMJ 321 (2000), 40, 43.

^[12] New, BMJ 321 (2000), 45.

^[13]

Okunade /Murthy, Journal of Health Economics 21 (2002), 147.

^[14] Powell, A new look at medicine, S. 26.

^[15] Kopetsch, Zur Rationierung medizinischer Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung, S. 23 ff. ; Huster, Grundversorgung und soziale Gerechtigkeit im Gesundheitswesen, S. 122.

^[16] Breyer, Dt.Med.Wochenschrift 130 (2005), 349, 349.

^[17]

Herb, die Verteilungsgerechtigkeit in der Medizin, S. 21.

^[18] Kliemt, Budgetierung, Standardisierung, Priorisierung, S. 95.

^[19]

Gandjour /Lauterbach, Internist 40 (1999), 255, 256; Wenner, Rationierung, Priorisierung, Budgetierung, GesR 4 (2009), 169, 169 f.

^[20] Redwood, Why Ration Health Care?, S. 83.

^[21]

Breyer, Das Lebensalter als Abgrenzungskriterium für Grund- und Wahlleistungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung, S. 151.

^[22] Vgl. Dettling, VSSR 5 (2008), 379, S. 381 ff.

^[23]

Marckmann, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 51 (2008), 887, 889.

^[24]

Newdick, Who should we treat?, S. 22.

^[25]

Redwood, Why Ration Health Care?, S. 63; Fuchs /Nagel /Raspe, Dt.Ärzteblatt 12 (2009), A554, A 556; a.A.: Dettling VSSR 5/2008, 379, 394.

^[26] Mooney, Economics, Medicine and Health Care, S. 70.

^[27]

Bradley / Ewing, Constitutional and Administrative Law, S. 5 ff.

^[28] Newdick/Derret, Health Care Anal 14 (2006), 157, 160; vgl. Court of Appeal, R v Cambridge Health Authority [1995] 1 W.L.R. 898.

^[29] Newdick/Derret, Health Care Anal 14 (2006), 157, 160.

^[30] Newdick /Derret, Health Care Anal 14 (2006), 157, 159.

^[31] Redwood, Why Ration Health Care, S.60.

^[32]

Klein /Day /Redmayne, Managing scarcity- Priority setting and Rationing in the National Health Service, S. 38.

^[33]

Vgl. Powell, A new look at medicine and politics.

^[34] Jachertz /Rieser, Dt. Ärzteblatt 1 (2007), A21, A22 f.

^[35] Klein, BMJ 307 (1993), 309, 309.

^[36] NHS Act 2006 Sections 1, 3.

^[37]

Newdick, Who should we treat?, S. 95; High Court (Queen’s Bench Division), R v Secretary of State for Social Services, ex p Hincks, (1979) 123 S.J. 436.

^[38] NHS Act 2006 Section 8; vgl. High Court (Queen’s Bench Division), R v North Derbyshire HA, ex parte Fisher, (1997)

^[39] B.M.L.R. 76.

39

Directions to Primary Care Trusts and NHS trusts in England concerning Arrangements for the Funding of Technology Appraisal Guidance from the National Institute for Clinical Excellence (NICE), Section 2 (1. Juli 2003 ).

^[40] NHS Act 2006, Sections 227, 230.

^[41] Newdick, Who should we treat?, S. 47.

^[42]

Newdick, Who should we treat?, S. 47; House of Commons Health Committee, National Institute for Health and Clinical Excellence, Second report of session 2001/2002, Volume I, HC-515-I, The Stationery Office, London 2002, abrufbar unter: http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200102/cmselect/cmhealth/515/515.pdf (zuletzt abgerufen: 24.5.2009), Rn. 135.

^[43] House of Commons Health Committee, National Institute for Health and Clinical Excellence, First Report of session 2007/2008, Volume I, HC 27-I, The Stationery Office, London 2008, abrufbar unter:

http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200708/cmselect/cmhealth/27/27.pdf (zuletzt abgerufen: 24.5.2009).

^[44] Ham /Coulter, J Health Serv Res Policy 6 (2001), 163, 164; Preusker, Dt. Ärzteblatt 14 (2007), A930, A930 ff.

^[45] Newdick, Who should we treat?, S. 47 ; Secretary of State for Health, Government Response to the Health Committee’s Second Report of Session 2001-02 on the National Institute for Health and Clinical Excellence, September 2002, Cm 5611, abrufbar unter: http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200102/cmselect/cmhealth/cmhealth.htm (zuletzt abgerufen:

24.5.2009) , S. 16.

^[46] House of Commons Health Committee, NICE report 2008, Rn. 224 ff (s.o. Fn. 43).

^[47]

Secretary of State for Health, Government Response to the Health Committee’s First Report of Session 2001-02 on the National Institute for Health and Clinical Excellence, S. 16 (s.o. Fn. 45).

^[48] Ham /Coulter, J Health Serv Res Policy 6 (2001), 163; Weaver, Journal of Public Policy 6 (1986), 371, 371 ff. ; vgl. im deutschen Kontext: Jachertz /Rieser, Dt. Ärzteblatt 1 (2007), A21, A21.

^[49]

Klein /Day /Redmayne, Managing scarcity - Priority setting and Rationing in the National Health Service, S. 54; Newdick, Who should we treat?, S . 48.

^[50] Vgl. NHS Act 2006, Sections 227, 230.

^[51] Learning from Bristol - The report of the Public Inquiry into children’s heart surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984­1995 (Cm. 5207), abrufbar unter: http://www.bristol-inquiry.org.uk/ (zuletzt abgerufen: 24.5.2009), S. 303.

^[52]

Klein /Day /Redmayne, Managing scarcity - Priority setting and Rationing in the National Health Service, S. 49.

^[53] Ham / Coulter, J Health Serv Res Policy 6 (2001), 163.

^[54] Syrett, MLR 67(2) (2004), 289, 293.

^[55] Doyal, BMJ 314 (1997), 1114, 1114.

^[56] The National Institute for Clinical Excellence (Establishment and Constitution) Order 1999 , No. 220.

^[57]

Directions to Primary Care Trusts and NHS trusts in England concerning Arrangements for the Funding of Technology Appraisal Guidance from the National Institute for Clinical Excellence (NICE) , Section 2.

^[58] House of Commons Health Committee, NICE report 2008, Rn. 292 (s.o. Fn. 43).

^[59] Syrett, MLR 69(6) (2006), 869, 876.

^[60] The National Institute for Clinical Excellence (Establishment and Constitution) Order 1999, No.220.

^[61] Jones, Journal of Law and Society 16 (1989), 410, 417.

^[62] Syret, Med.L.Review (2002), 1, 9.

^[63] Mossialos /McKee, Journal of the Royal Society of Medicine 96 (2003), 372, 372.

^[64] Harlow /Rawlings, Law and Administration, S. 311.

^[65] Syret, Med.L.Review (2002), 1, 9.

^[66] Daniels /Sabin, Setting Limits Fairly, insbesondere S. 43 ff.

^[67] National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Social value judgements - Principles for the development of NICE guidance, second edition, abrufbar unter: http://www.nice.org.uk/media/C18/30/SVJ2PUBLICATION2008.pdf (zuletzt abgerufen: 24.5.2009), S. 10.

^[68] Daniels, BMJ 321 (2000), 1300, 1300.

^[69] Gutmann / Thompson, Democracy and Disagreement, S. 11 ff.

^[70] Syrett, Med.L.Review (2002), 1, 15.

^[71] Vgl. Holm, BMJ 317 (1998), 1000.

^[72]

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^[73]

Ham /Robert, Reasonable rationing-International experience of priority setting in health care experience, S. 76.

^[74] Cookson /McDaid/Maynard, BMJ 323 (2001), 743, 744.

^[75] Minhas /Patel, J R Soc Med 101 (2008), 436, 437 ff.

^[76] Rothgang /Niebuhr / Wasem / Greß, Gesundheitswesen 66 (2004), 303, 307.

^[77]

NICE, social value judgements, S. 6 (s.o. Fn. 67).

^[78] Syrett, MLR 69(6) (2006), 869, 886.

^[79] Syrett, Med.L.Review (2002), 1, 16.

^[80] Syrett, Med.L.Review (2002), 1, 16.

^[81] Syrett, Med.L.Review (2002), 1, 16.

^[82] High Court (Queen’s Bench Division), Eisei Ltd v National Institute for Health and Clinical Excellence, [2007] EWHC 1941.

^[83] Vgl. Lasswell, Who Gets What, When and How.

^[84] Syrett, Med.L.Review (2008), 127, 139.

^[85] Vgl. House of Lords, R v Secretary of State for the Home Department, ex p Daly, [2001] 3 All ER 433, 446.

^[86] Laws J, High Court, R v Cambridge DHA, ex p B, (1995) 25 BMLR 5, 16-17.

^[87] Newdick, Med.L.Rev. 15(2) (2007), 236, 244.

^[88] Newdick/Derret, Health Care Anal 14 (2006), 157, 160.

^[89] European Court of Human Rights, Chapman v UK, [2001] 33 EHRR 399.

^[90] Court of Appeal (Civil Division), R. (on the application of Eisai Ltd) v National Institute for Health and Clinical Excellence, [2008] EWCA Civ 438.

^[91] Syrett, MLR 67(2) (2004), 289, 295.

^[92] Longley / James, P.L. (1995), 367, 372; das Wednesbury-Prinzip würde nur bei vollkommen irrationalen Entscheidungen zur Anwendung kommen, etwa der Ausschluss rothaariger Frauen von der Krankenversorgung.

^[93] Newdick, Who should we treat?, S. 128.

^[94] Newdick, Who should we treat?, S. 100; R v Central Birmingham Health Authority, ex p Collier, unreported, 1988.

^[95] Lord Woolf M.R. , Court of Appeal (Civil Division), R. v. Lord Saville of Newdigate, ex parte A, [1999] 4 All E.R. 860, 871.

^[96] Court of Appeal (Civil Division), R v NW Lancashire Health Authority, ex parte A, D and G [2000] 1 W.L.R. 977, 1000.

^[97] Queen’s Bench Division (Administrative Court), R. (on the application of Servier Laboratories Ltd) v National Institute For Health and Clinical Excellence, [2009] EWHC 281.

^[98] Court of Appeal (civil division), R. (on the application of Eisai Ltd) v National Institute for Health and Clinical Excellence, [2008] EWCA Civ 438, Rn. 24.

^[99] National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Guide to the methods of technology appraisal, Stand: Juni 2008, abrufbar unter: http://www.nice.org.uk/media/B52/A7/TAMethodsGuideUpdatedJune2008.pdf (zuletzt abgerufen: 24.5.2009) , Rn. 5.4.1.

^[100] Rawlins, Das Beispiel Großbritannien, S. 78.

^[101] Schlander, Kosteneffektivität und Ressourcenallokation: Gibt es einen normativen Anspruch der Gesundheitsökonomie, S. 53

^[102] NICE, Guide to the methods of technology appraisal, Rn. 5.4.5 (s.o. Fn. 100).

^[103] Reasonable rationing - International experience of priority setting in health care, S. 73.

^[104] Rawlins, Das Beispiel Großbritannien , S. 79, wonach in Einzelfällen aber auch bis zu 48.000 Pfund akzeptiert wurden.

^[105] Newdick, Who should we treat?, S. 206.

^[106] Schöffski / Greiner, Das QALY-Konzept als prominentester Vertreter der Kosten-Nutzwert-Analyse, S. 105.

^[107] NICE, Guide to the methods of technology appraisal, Rn. 5.12 (s.o. Fn. 100).

^[108] House of Commons Health Committee, NICE report 2008 (s.o. Fn. 43).

^[109] House of Commons Health Committee, NICE report 2008, Rn. 119 („a real issue and a debate to be had“) (s.o. Fn. 43).