Erfolgsorientierte Vergütung - Pay for Performance

Leistungsorientierte Vergütung in Deutschland und USA im Gesundheitswesen


Hausarbeit, 2011

19 Seiten, Note: 1,3


Leseprobe

Inhalt

1. Einleitung

2. Begriffe

3. P4P-Systeme in Deutschland

4. Diskussion – P4P Systeme in Deutschland

5. P4P-Systeme in England und den USA

6. Diskussion P4P-Systeme in England und den USA

7. Fazit

8. Quellenangaben

1. Einleitung

Vor Einführung des Fallorientierten Finanzierungssystem von Krankenhausleistungen DRG (Diagnosis Relatet Groups) lag im Sinne der Ertragsoptimierung der Gedanke nahe, die Auf­enthaltsdauer von Patienten zu verlängern und gleichzeitig die Leistungen möglichst gering zu halten (vgl. Gerdes et al. 2009), therapeutische Angebote wurden minimiert, um einen möglichst großen wirtschaftlichen Nutzen zu erzielen (vgl. Zehnder 2007). Mit Einführung der DRGs erfolgte eine Regulierung der Aufenthaltsdauer, Leistungsträger waren gezwungen, die Aufenthalts­dauer zu verkürzen. Sowohl die vorgenommene Reduzierung der Leistungen, als auch die Verkürzung der Aufenthaltsdauer können sich hinsichtlich der Versorgungs­qualität des Patienten problematisch auswirken (vgl. Gerdes et al. 2009/ Zehnder 2007). Es war notwendig geworden, neue Strategien zu entwickeln, um die Qualität der erbrachten Leistungen aufrecht­zuerhalten und weiter zu verbessern (ebd.). Ein weiteres Problem zeigte sich mit der Feststellung, dass Kliniken mit geringer Qualität genauso belegt und vergütet werden wie die mit hoher Qualität (vgl. Zehnder 2007). Das führt dazu, dass Einrichtungen, die in Qualität investieren, tendenziell eher in ihrer Existenz bedroht sind als jene, die weniger in Innovationen investieren (ebd.). Aus diesen und anderen Fragen ergab sich die Idee zur Entwicklung eines Vergütungssystems, das für die Leistungs­träger finanzielle Anreize bei der Erbringung einer möglichst guten Versorgungsqualität setzt, bekannt unter dem Begriff erfolgsorientierte Vergütung (vgl. Gerdes et al. 2009). Ansätze zur Implementierung einer erfolgsorientierte Vergütungsform können derzeit nur über Modellprojekte oder Vorhaben der integrierten Versorgung realisiert werden, da eine flächendeckende Umsetzung an der aktuellen Gesetzeslage scheitert (vgl. Lüngen, Lauterbach 2002). In den USA werden ähnliche Ansätze, unter dem Begriff Pay for Performance (P4P) verfolgt (Gerdes et al. 2009). Hier hatten Experten festgestellt, dass schwerwiegende Defizite in der Qualität der gesundheit­lichen Versorgung herrschten (ebd.).

In der vorliegenden Arbeit wird herausgestellt, wie in verschiedenen P4P-Systemen die Behandlungsqualität der Leistungserbringer gemessen und als Basis für eine erfolgsorientierte Vergütung herangezogen wird. Dabei werden die Ziele und Funktionsweisen von P4P-Systemen in Deutschland, jeweils an einem Beispiel aus der Pflege, der Rehabilitation und der medizinischen Versorgung, sowie die gesetzlichen Rahmenbedingungen im deutschen Gesundheitswesen aufgezeigt. Außerdem werden die Erfahrungen in den USA und Großbritannien hinsichtlich der Vor- und Nachteile von P4P Systemen heraus­gestellt. Hierbei werden insbesondere die Auswirkungen von P4P auf das Verhalten von Anbietern und die Qualität der Versorgung deutlich gemacht.

2. Begriffe

Leistungsorientierter Vergütung „(…) bezeichnet die Ausrichtung der Höhe der Vergütung an der Qualität“ (vgl. Lüngen, Lauterbach 2002). Im Dienstleistungsbereich wird nahezu routinemäßig ein Zusammenhang zwischen der Qualität einer Leistung und der Bezahlung dieser hergestellt. Ob es sinnvoll ist, dies auf das Gesundheitswesen zu übertragen, ist noch nicht abschließend geklärt (ebd.). Wesentlich für solche Auseinandersetzungen ist die Frage, was Qualität bedeutet: wie kann Qualität definiert werden und ist sie ausreichend messbar, um auf Basis dessen Bonus oder Malus zu erheben? (ebd.). Werden anhand von Qualitäts­messungen finanzielle Anreize oder Sanktionen festgelegt, ist die Klärung der Frage, an welchen Kriterien die Höhe eines Bonus oder Malus orientiert sein sollte, wesentlich. Die Höhe eines Qualitätsbonus bzw. der Erhebung einer Maluszahlung ist von betriebswirtschaft­lichen, juristischen und gesamtwirtschaftlichen Faktoren abhängig (vgl. Lüngen/ Lauterbach 2002). Um Leistungsträger nicht in eine Existenzgefährdung zu bringen, sollte aus betriebs­wirt­schaftlicher Sicht ein Malus die Fixkosten nicht übersteigen. Fixkosten sind jene Kosten, die auch bei einer Minderbelegung anfallen (Personalkosten, Wirtschaftsbedarf, Instandhal­tung) und haben einen Anteil von durchschnittlich 75% (ebd.). Gesamt­wirtschaftlich ist wesentlich, dass ein Bonus der Höhe der verhinderten Kosten bzw. ein Malus den verursachten Kosten der Minderqualität entsprechen sollte. Hier ergibt sich als Problem, dass indirekte Kosten aufgrund der fehlenden Messbarkeit nicht mit einbezogen werden können. Forscher gehen davon aus, dass durch einen groben Qualitätsmangel eine Verlängerung der Aufenthaltsdauer von 4-6 Tagen realistisch sei. Diese Größenordnung in Malus entspräche 50% Malus (Übersteigung der Fixkostengrenze von 25%) (ebd.). Aus juristischer Sicht stellen sich die Überlegungen insofern dar, als dass Qualitätsmängel der Leistungserbringung gerichtlich verhandelt werden können, solche Urteile aber nicht geeignet sind, um einen ent­sprechenden Bonus oder Malus zu definieren. Experten kommen aufgrund der ausgeführten Argumentation zu dem Schluss, dass die Berechnung der Bonus/ Maluszahlungen aus den betriebswirtschaftlichen Kennzahlen heraus als am ehesten praktikabel erscheint (vgl. Lüngen/ Lauterbach 2002).

Qualitätsmessungen können auf unterschiedlichen Ebenen durchgeführt werden, ziehen je nach Ebene der Messung unterschiedliche Ergebnisse nach sich und beziehen entweder nur den Leistungsträger oder auch den Leistungsempfänger aktiv mit ein. In den vorgestellten Projekten zur Implementierung von P4P werden die Ebenen zur Messung von Qualität nach Avedis Donabedian zugrunde gelegt. Dieser veröffentlichte 1966 seine auf dem amerika­nischen Gesundheitssystem basierenden Überlegungen zur Umsetzung von Qualität in der Sozialen Arbeit und grenzte zur Differenzierung die drei Ebenen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität von einander ab (vgl. http://www.nonprofit-qualitaetsmanagement.de/qm-allgemein/donabedian.htm), die er wie folgt definierte: Strukturqualität bzw. Potential: sachliche (baulich-technische Gegebenheiten), organisatorische (Arbeitskonzepte) und personelle (Aus- und Weiterbildung der Mitarbeiter), Rahmenbedingungen einer Einrichtung; Prozessqualität bzw. Durchführung: bezieht sich darauf, wie Prozesse erbracht werden; Ergebnisqualität bzw. Outcome: wird anhand von Veränderungen oder Befragungen beim Betroffenen gemessen (ebd.).

Der Gesetzgeber verlangt, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistung dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen sollen (§ 2 SGB V), macht aber bezüglich der Messmethode keine Vor­schriften (vgl. Lüngen/ Lauterbach 2002). Messungen auf der Ebene der Strukturqualität haben den Vorteil der einfachen Messbarkeit. Voraussetzung dafür wäre aber, dass ein evi­denzbasierter Einfluss auf Prozess- und Ergebnisqualität nachweisbar ist. Dies ist jedoch nur für wenige Strukturparameter, wie z. B. Fallzahlen von Ärzten bzw. Krankenhäusern, der Einsatz evidenzbasierter Leitlinien und bestimmte Formen der Weiterbildung, möglich. Experten kommen zu dem Schluss, dass es jedoch wenig sinnvoll ist, diese Strukturen als Indikatoren einer ergebnisorientierten Vergütung zugrunde zu legen. Strukturvorgaben seien eher dazu geeignet, eine Absicherung durch den Gesetzgeber gegen Minderqualität zu ermöglichen (ebd.). Mittels Messungen zur Prozessqualität lässt sich feststellen, ob die geeignetsten Leistungen am individuellen Fall erbracht wurden. Vorteilhaft für den Leistungserbringer ist hier, dass lediglich jene Leistungen bewertet werden, die durch den Leistungsträger beeinflussbar sind. Außerdem erlauben Prozessmessungen Handlungsauf­forderungen zur Verbesserung der Qualität (vgl. Lüngen/ Lauterbach 2002). Messungen auf der Ebene der Ergebnisqualität erfolgen ausschließlich auf der Ebene des Behandlungserfolgs, unabhängig von den initiierten Leistungen. Sie bergen den Vorteil, dass Mortalität, Lebens­qualität und Behandlungserfolge abgebildet werden können. Problematisch ist, dass solche Ergebnisse nicht ausschließlich vom Leistungsträger abhängig sind. Auch die Kooperations­bereitschaft des Leistungsempfängers hat einen wesentlichen Einfluss auf den Behandlungs­erfolg (ebd.).

3. P4P-Systeme in Deutschland

Vor allem in den letzten 10 Jahren wurden verschiedene Projekten zur erfolgsorientierten Vergütung in Deutschland initiiert, grundlegende Erfahrungen konnten bereits in Amerika ge­macht werden (vgl. van Herck et al. 2010). Im Rahmen dieser Arbeit werden drei verschie­dene methodische Herangehensweisen zur Einführung erfolgsorientierter Vergütung in Deutschland vorgestellt. An erster Stelle sei auf das Modellprojekt des IKK Landes­verbandes Niedersachsen eingegangen. Hier wurden in einem 18monatigen Projekt zwischen 2003 und 2004 mit 10 ambulanten Pflegediensten modellhaft gearbeitet. Es wurde mit dem Ziel ins Leben gerufen, mittels P4P eine Verbesserung in der Versorgungsqualität für die Versich­erungs­nehmer zu erreichen (vgl. Krause/ Göpfert-Divivier 2005). Man verfolgte dabei auch die These, dass die aus dem Ansatz P4P resultierenden Verbesserungen in der Versorgung Hilfebedürftiger Menschen zu einer Verringerung der Anzahl an Menschen führen würde, die in ein Pflegeheim ziehen (ebd.). Bevor das angestrebte Projekt gelingen konnte, bedurfte es einer zusätzlichen Vereinbarung zwischen den Leistungserbringer- und Kostenträgerverbän­den, sowie der Entwicklung von 20 Kriterien zur Qualitätsmessung, auf dessen Basis ein Bonussystem entwickelt wurde. Durch Entwicklung eines speziellen Auditverfahrens, mittels dessen Qualitätsmerkmale auf den Ebenen Struktur- und Prozessqualität erfassbar wurden, erfolgte zunächst eine Selbsteinschätzung des jeweiligen Pflege­dienstes, bei der einzelne Kriterien mit 1 bis 5 Punkten (1 Punkt: nicht vorhanden, 5 Punkte detailliert vorhanden) bewertet wurden. In einem nächsten Schritt erfolgte eine gegenseitige Einschätzung zwischen den beteiligten Pflegediensten. Vertraglich war festgehalten worden, dass bei einem Gesamt­punktwert von unter 60 Punkten keine Bonuszahlung erfolgte, bei 60 – 70 Punkten wurden je Einsatz nach § 37 SGB V 0,05€ gezahlt, bei 71 – 85 Punkten 0,10€ je Einsatz und bei einem Gesamtpunktwert von 86 – 100 Punkten 0,15€ Bonus (ebd.). Um den Pflegediensten einen kalendarischen Mindesterlös aus dem Projekt heraus zu sichern, wurden außerdem variable Aufstockungsbeträge je nach Bonusstufe zwischen 350 – 1050€ gezahlt (vgl. Krause/ Göpfert-Divivier 2005). Aus der Darstellung wird deutlich, dass Zahlungen auf der Grundlage struktureller und prozessorientierter Qualitätskriterien geltend gemacht werden. Die Ebene der Ergebnisqualität kann mittels des dargestellten Vorgehens nicht erfasst werden.

In einem anderen Projekt wurde die Einführung erfolgsorientierter Vergütung in Reha-Ein­richtungen, bei der Wiedereingliederung nach Schlaganfall erprobt (vgl. Gerdes et al. 2009). In der Umsetzung wurde 2001 ein Verfahren konzipiert, bei dem jene Leistungsträger, die besonders gute Reha-Effekte erzielten, einen Bonus erhielten. Dieser Bonus sollte sich danach richten, wie weit die betreffende Klinik über dem Durchschnitt aller teilnehmenden Kliniken lag; bei Kliniken mit unterdurch­schnittlichen Effekten wurde ein entsprechender Malus von der regulären Vergütung abgezogen. Insgesamt ist dieses Verfahren für die Krankenver­sicherungen kostenneutral, weil der Bonus der Einen durch den Malus der Anderen finanziert wird (vgl. Gerdes et al. 2009). In der Durchführung wurden Reha-Effekte durch das im Rahmen der Studie neu entwickelte Assessment Instrument SINGER (Selbständigkeitsindex für die neurologische und geriatrische Rehabilitation) systematisch erfasst (ebd.), indem man den Zustand des Patienten bei Aufnahme und Entlassung erhob (vgl. Zehnder 2007). SINGER diente dazu, die Ergebnisse der Rehabilitation aus Sicht des Betroffenen messbar zu machen und patientenbezogene Effekte der Rehabilitation ausreichend detailliert zu erfassen, indem die Selbstständigkeit im Alltagsleben als zentrale Zielgröße der Rehabilitation nach Schlag­anfall differenziert und valide erfasst wurde (vgl. Gerdes et al. 2009). Dabei orientierten sich die wesentlichen Aspekte der Betrachtung nicht am Ausmaß der Hilfe­bedürftigkeit sondern an der Art des Hilfebedarfs. So wurde unterschieden, ob überhaupt ein Hilfebedarf besteht, wenn ja, in welchem Maß und ob professionelle Hilfe oder Hilfe durch Laien erforderlich ist. In einem zweiten Schritt war es erforderlich, den unterschiedlichen Case-Mix der Kliniken auszu­gleichen (ebd.). Die Forscher beschäftigten sich mit der Frage, wie faire Bedingungen hergestellt werden könnten. Als Grundproblem wurde die Annahme formuliert, dass die Reha-Effekte, die bei Patienten erzielt werden (= Outcome), nicht nur von der Qualität der Kliniken abhängen, sondern in einem hohen Maß von weiteren Faktoren (Prädikatoren der Outcomes) wie Alter, Geschlecht, Art und Lokalisation des Insults, Begleiterkrankungen u.a. (ebd.). Die Forscher erkannten, dass der Anteil von Rehabilitanden mit günstigen/ un­günstigen Prädikatoren sehr unterschiedlich ausgeprägt war und demzufolge bei den Patienten unterschiedliche Erfolgsaussichten zu erwarten waren. Um dieses Problem zu beheben, entwickelten die Forscher ein regressionsanalytisches Verfahren, mittels dessen die wich­tigsten Prädikatoren ermittelt und ihre Auswirkungen auf die Outcomes bestimmt werden konnten. So war es erreichbar, faire Bedingungen zu schaffen und Vergleiche auf der Ebene der Ergebnisqualität zu ermöglichen (vgl. Gerdes et al. 2009). Außerdem konnte man so verhindern, dass gute Erfolgsaussichten bei der Behandlung vieler leicht Erkrankter und schlechte Ergebnisse bei der Behandlung vieler schwer Betroffener falsche Rückschlüsse auf die Qualität der Klinik nach sich zögen (vgl. Zehnder 2007). Außerdem konnte so verhindert, dass bestimmte Patientengruppen nicht behandelt werden, was ein Problem der sozialen Un­gerechtigkeit darstellt. In der letzten Projektphase war es von wesentlicher Bedeutung, ein Verfahren zu entwickeln und zu erproben, mit dem die Qualität der erhobenen Daten ge­währleistet werden konnte und eine mögliche Datenmanipulation verhindert oder zumindest erschwert wurde (vgl. Gerdes et al. 2009). Die Forscher entwickelten das internetbasierte Programm Singer-Online, mittels dessen die teilnehmenden Kliniken die relevanten Daten aus der Erhebung mit dem Instrument SINGER eingaben. So wurde außerdem sichergestellt, dass die Kliniken jederzeit unter einander verglichen werden konnten (vgl. Gerdes et al. 2009).

Zur erfolgsorientierten Vergütung im Akutkrankenhaus stellen Lüngen/ Lauterbach (2002) in ihrer Arbeit die sogenannte RAND Methode, mit der sich die Angemessenheit von Therapien unter Alltagsbedingungen überprüfen lässt, vor. Auf­bauend auf einer Literaturrecherche werden hier Experten gebeten, „(…) auf einer Skala die Angemessenheit der Leistungen bei spezifischen idealtypischen Patienten zu bewerten“ (ebd.). Anhand der Ergebnisse dieser systematischen Befragung werden Trends eingeschätzt. Im Kontext erfolgsorientierter Vergü­tung mache es Sinn, Leistungen nach diesem Prinzip zu kategorisieren und wie eingangs dar­gestellt, über eine sinnvolle Kombination von Parametern zur Prozess- und Ergebnisqualität zu bewerten (ebd.). Bei der Frage nach Sanktionierung bei Minderqualität kommen die Forscher in ihren Ausführungen zu dem Ergebnis, dass ein Bonus zwar den Vorteil eines dauerhaften Anreizes zur Qualitätsverbesserung ermöglicht, die Ausgestaltung der Zahlungs­modalitäten im Vorfeld jedoch schwer abschätzbar ist und gleichzeitig keinen Schutz vor Minderqualität bietet (Lüngen/ Lauterbach 2002). Maluszahlungen setzen infolge finanzieller Einbußen Anreize, Qualitätsmängel abzustellen. Gleichzeitig ist zu beachten, dass die Erhe­bung eines Malus eine genaue Qualitätsmessung erfordert (ebd.). Die Forscher schlagen vor, bei schlechter Qualität einen Bonus zu gewähren. Dies mache Sinn wenn angenommen wird, dass Minderqualität auch durch fehlende Mittel verursacht ist. Die Zahlung eines Bonus setzt dann voraus, diesen an bestimmte Vorgaben zu binden. Aufgrund der aktuellen Gesetzeslage jedoch ist eine flächendeckende Einführung von P4P Programmen in Deutschland zurzeit nicht möglich (ebd.).

[...]

Ende der Leseprobe aus 19 Seiten

Details

Titel
Erfolgsorientierte Vergütung - Pay for Performance
Untertitel
Leistungsorientierte Vergütung in Deutschland und USA im Gesundheitswesen
Hochschule
Alice-Salomon Hochschule Berlin
Note
1,3
Autor
Jahr
2011
Seiten
19
Katalognummer
V174629
ISBN (eBook)
9783640953301
ISBN (Buch)
9783640953103
Dateigröße
505 KB
Sprache
Deutsch
Anmerkungen
Die Hausarbeit wurde anhand einer definierten Fragestellung zur leistungsorientierten Vergütung im Gesundheitswesen erarbeitet. Grundlage waren 10 Quellen in deutscher und englischer Sprache.
Schlagworte
erfolgsorientierte, vergütung, performance, leistungsorientierte, deutschland, gesundheitswesen
Arbeit zitieren
Franziska Misch (Autor), 2011, Erfolgsorientierte Vergütung - Pay for Performance, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/174629

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