Risiken und Patientensicherheit im Gesundheitswesen am Beispiel des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.


Seminararbeit, 2010
19 Seiten, Note: 1,3

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Einführung

2 Risiken im Gesundheitswesen

3 Ansatzpunkte des Risikomanagements

4 Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V
4.1 Ziele
4.2 Projekte und Arbeitsgruppen

5 Fazit und Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang

1 Einführung

Das Thema Patientensicherheit gehört sicher lich nicht zu populärsten Them en innerhalb unserer Gesellschaft. Obw ohl viele Menschen aus ei gener Erfahrung Mängel der Gesundheitsversorgung in irgendeiner Form gespürt haben, scheint es ei ne Art Schleier um das Thema zu geben, sodass nur wenige Einzel heiten an die Öffentli chkeit gelangen. Das Thema ist im Bewusstsein der meisten Menschen kaum präsent und resultiert in Vertrauen in die Arbeit des m edizinischen Personals. Doch die tatsä chliche Lage stellt e in solches Vertrauen deutlich in Frage. Schätzungsweise sterben in D eutschland pro Jahr zw ischen 16 000 und 40 000 Menschen an den Folgen m edizinischer Fehlbehandlungen. Andere Schätzungen gehen sogar von bis zu 80 000 Toten/ Jahr aus (Dieckmann & Rall, 2008). Somit wäre die Diagnose „Behandlungsfehler“ auf Platz 8 der häufigsten Todesursachen in Deutschland- gleich auf mit dem Brustkrebs (Rall, Manser, Guggenberg, Gaba und Unertl, 2001).

Dabei sind die Todeszahlen lediglich als Spitze des Eisbergs zu betrachten, denn die genaue Anzahl der Vorfälle mit weniger d ramatischen Konsequenzen ist nicht bekannt. Schätzungsweise sehen sich 3% bis 10% aller Patienten mit medizinischer Fehlbehandlung konfrontiert, wobei bis zur Hälf te aller Vorfälle als verm eidbar gelten (Dieckm ann & Rall, 2008). Insbesondere scheint der B ereich der ha usärztlichen Behandlung betroffen zu sein, denn bis zu 30% aller Fehler sind dort einzuor dnen. Auch im Bereich der Anästhesie gelten ca. 70% der Fehler als verm eidbar (Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V., 2005). Ähnliche Zahlen werden auch in anderen Medizinber eichen vermutet (Dieckmann & Rall, 2008). An dieser Stelle m uss jedoch gesagt werden, da ss die angeführten Zahlen m it Vorsicht zu betrachten sind. Da das The ma in Deutschland nur unzureichend untersucht ist bzw. es nur wenige zuverlässige Studien gibt, werden stat istische Daten anderer Länder, insbesondere aus den USA verwendet und auf die deutschen Verhältnisse übertragen. Som it kann die tatsächliche Lage der Patientensicherheit in Deutschland nur geschätzt werden.

2 Risiken im Gesundheitswesen

Obwohl das Gesundheitswesen einen Hochrisikobereich darstellt, ist das Them a im Vergleich zu anderen Ländern, aber auch zu anderen Hochsicherheitsbranchen wie der Luftfahrt weitestgehend tabuisiert, was not wendige Untersuchungen erschwert. Das Schweigen und Passivität können mehrere Ursachen haben. Al s bedeutsamste Faktoren werden eine falsche Fehlerku ltur im Sinne einer Blame Culture (Hochreutener & Conen, 2005) und problem atische rechtliche Aspekte des Umgangs mit den Fehlern herangezogen (Dieckmann & Rall, 2008).

Generell wird zwischen einer Vielzah l an Fehlerbereichen unterschieden. Typische Beispiele sind Behandlungsfehler und -schäden, wozu (un-)verm eidbare Behandlungskomplikationen und -auswirk ungen, Operationsfehler und -folgen, Geräteprobleme, falsche Diagnosen und unpasse nde Therapien gezählt werden. W eitere Bereiche, in denen es oft zu Fehlern komm t, sind unzureich ende Patientenidentifikation, Medikationsfehler (z. B. bei Zusamm enstellung, Verteilung und Verabreichung, Beschriftung und Verpackung von Arzneim itteln), Arzneimittelschäden (z. B. d urch ungewünschte Nebenwirkungen oder der unsachgem äßen Anwendung). Auch während eines kritischen Ereignisses, bei dem aufgrund einer unvorhe rgesehenen komplexen, gefährlichen oder außergewöhnlichen Situation schnelle Reaktionen und Entscheidungen gefragt können Fehler entstehen (Rohe, Beyer und Gerlach, 2005a).

Sicherheit und Zuverlässigkeit - WS 2009/2010

Jeder Fehler lässt sich dabe i stets innerhalb eines Spannungs feldes einordnen, welches aus drei Ebenen besteht. Diese Ebenen sind m enschliches Versagen, technische Problem e und organisatorische Mängel. Dass beeinflussende Faktoren auf allen Ebenen zusamm enspielen erschwert die eindeutige Identifikation von Fe hlerursachen (Dieckmann & Rall, 2008). Zur Verdeutlichung des Spannungsdreiecks und der Zusammenhänge eignen sich folgende Beispiele aus dem Leben:

Primäre Ursache: Technik

Eine PCA-Pumpe1 verabreichte eine zu hoh e Dosis eines Med ikaments, was zu r Atemdepression einiger Patienten führte. Da bekannt war, dass die Pumpe nicht ordnungsgemäß funktionierte, wurde sie mit dem Aufkleber „Defekt“ versehen. Dennoch hat das Pflegepersonal den Hinweis nicht wahrge nommen und es wurden weitere P atienten geschädigt. Somit wurde das ursprünglich techni sche Problem unterstützt durch m enschliche Fehlleistung und Mängel in Organisation und Kontrolle.

Primäre Ursache: Mensch

Ein Chirurg vergaß während einer O peration eine Klemme im Bauch des Patienten. Dieser Fehler kann nicht allein auf den einzelne n Chirurgen zurückgeführt werden, da i m Hintergrund ebenso ein Ärzte- und Pflegeteam arbeitet. Dass dieser Fehler entstehen konnte zeugt von einem überhöhten Vertrauen in den op erierenden Arzt und organisatorisch bedingt, von mangelhafter Kontrolle und abschließender Überprüfung.

Das besondere an diesem Beispiel ist, da ss wegen eines ehrliche n und offenen Umgangs mit dem Fehler das Patientenvertrauen nicht gelitten hat und der Patient sich wieder vom selben Arzt operieren ließ. An dieser Stelle des Berichts wird eine offene und selbstkritische Umgangsweise mit den eigenen Fehlern betont.

Primäre Ursache: Organisation

Ein Professor berichtet davon, wie er bei ei nem Patienten das Knie verwechselt und daraufhin das falsche operiert hat. W as zunächst wie ein Vorfall m it einem eindeutigen Schuldigen aussieht, entpuppt sich bei weitere r Betrachtung als wese ntlich komplexer, denn das Zusammenspiel mehrerer Ereignisse führte zu diesem Vorfall. Zum einen wurde bereits in der vom Patienten unterschriebenen Operationseinwilligung di e falsche Seite verm erkt, zum anderen ist der Fehler weder dem Patienten noch dem medizinischen Personal aufgefallen. Die Operation stellt also nur die logische Konsequenz einer missglückten Kontrollkette dar. In einem solchen Fall einen eindeutigen Schuldige n zu bestimm en ist so gut wie unmöglich, denn alle am Vorfall beteiligen Personen haben gleichermaßen beigetragen.

Die beiden zuletzt angeführte n Beispiele m achen deutlich, dass Fehler keineswegs nur jungen und unerfahrenen Ärzten passieren, s ondern sie auch geübten und hochgradig erfahrenen Spezialisten unterla ufen können. Fehler sind im Handeln des Menschen nie zu 100% vermeidbar und als solche gilt es sie auch zu betrachten. Vor diesem Hintergrund erhält der Begriff der Fehlertoleranz eines System s besondere Bedeutung. Darunter wird die Fähigkeit eines System s verstanden, Fehler bz w. unerwünschte Ereignisse zu „verkraften“. Ein gutes S ystem ist also kein System , welches eine Null-Fehlerrate aufweist, sondern ein System, das mit den unerwünschten Ereignissen umgehen kann, redundante Kreise beinhaltet und somit nicht durch ihr Eintreffen destabilisiert wird (Rall et al., 2001).

3 Ansatzpunkte des Risikomanagements

Systematisiert man das unter Punkt 2 bereits beispielhaft beschriebene Spannungsfeld zwischen Technik, Mensch und Organisati on weiter, ergibt si ch bezogen auf das Gesundheitswesen ein Patient-Arz t-Maschine-System. Dieses wird determ iniert von Aufgabenstellung, der V erfügbarkeit von Ressour cen und (in-) form eller Regeln und ordnet sich insgesamt in ein Verwaltungssystem mit betriebswirtschaftlichen Zielen ein.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Arbeitssystem Krankenhaus mit Subsystemen

Quelle: Eilermann (2009) in Anlehnung an Middendorf, 2005, S. 45)

Die Arbeitssysteme im Gesundheitswesen kennzeichnen sich durch eine hohe Interdisziplinarität, welche besondere Anfo rderungen an die Definition von Autoritäten und Priorisierung von Zielen stellt. Denn die Versorgung des Patienten setzt sich aus einer Summe von Teilleistungen verschiedener Abteilungen zusammen, in denen eigene Arbeit jeweils eine andere Wertigkeit erhält. Diese können jedoc h mit der Führungsstruktur des Arbeitssystem s kollidieren (Eilermann, 2009).

Leitet man nun aus den Fehlerbereichen Ansatz punkte des Risikomanagements ab, sind die Besonderheiten der Faktoren zu berücksichtigen: So greift der Mensch zuerst auf nahe liegende und schnelle Lösungen zurück, vernachlässigt es jedoch die Problem ursachen systematisch zu beseitigen. Solch e „Quick fixes“, wie z. B. das Anbringen des Warnaufklebers auf einer Pum pe, stellen nicht nur eine weitere Fehlerquelle dar, vielm ehr wird sogar eine strukturelle Lösung verhindert, da das Problem zunächst gelöst zu sein scheint. Organisatorisch stellt sich nun die F rage, wie eine Or ganisation z. B. m it defekten Geräten umgeht und inwieweit Behandlungsabläufe fehlerrobuster gestaltet werden können. Das bedeutet eine Definition von Maßnahmen, die auf einen Fe hler (automatisiert) folgen sollten, um den Ausgangszustand w ieder herzustellen. Betrachtet m an den Faktor T echnik bezieht sich das nicht n ur auf den eventuelle n Ausfall eines Gerätes sondern noch m ehr auf die Möglichkeiten in der Weiterentwicklung der Gebrauchstauglichkeit durch Orientierung an Usability-Heuristiken (Dieckmann & Rall, 2008).

[...]


1 Zur Realisierung einer patientengesteuerte Schmerzbekämpfung wird eine Patient Controlled Analgesia-Pumpe eingesetzt. Das Schmerzmittel wird nicht in regelmäßigen Zyklen zu vorgegebenen Zeiten und in vorgegebenen Mengen abgegeben, sondern lediglich dann, wenn der Patient Schmerzen hat.

Ende der Leseprobe aus 19 Seiten

Details

Titel
Risiken und Patientensicherheit im Gesundheitswesen am Beispiel des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
Hochschule
Technische Universität Berlin  (Institut für Psychologie und Arbeitswissenschaft)
Note
1,3
Autoren
Jahr
2010
Seiten
19
Katalognummer
V175793
ISBN (eBook)
9783640968626
ISBN (Buch)
9783640968213
Dateigröße
1845 KB
Sprache
Deutsch
Anmerkungen
Schlagworte
risiken, patientensicherheit, gesundheitswesen, beispiel, aktionsbündnis
Arbeit zitieren
Dipl.-Wirtsch.-Ing. (FH), M.Sc. Kati Schulz (Autor)B.Sc. Michael Berkovsky (Autor), 2010, Risiken und Patientensicherheit im Gesundheitswesen am Beispiel des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V., München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/175793

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