Das Thema Patientensicherheit gehört sicherlich nicht zu populärsten Themen innerhalb unserer Gesellschaft. Obwohl viele Menschen aus eigener Erfahrung Mängel der Gesundheitsversorgung in irgendeiner Form gespürt haben, scheint es eine Art Schleier um das Thema zu geben, sodass nur wenige Einzelheiten an die Öffentlichkeit gelangen. Das Thema ist im Bewusstsein der meisten Menschen kaum präsent und resultiert in Vertrauen in die Arbeit des medizinischen Personals. Doch die tatsächliche Lage stellt ein solches
Vertrauen deutlich in Frage. Schätzungsweise sterben in Deutschland pro Jahr zwischen 16 000 und 40 000 Menschen an den Folgen medizinischer Fehlbehandlungen. Andere Schätzungen gehen sogar von bis zu 80 000 Toten/Jahr aus (Dieckmann & Rall, 2008). Somit
wäre die Diagnose „Behandlungsfehler“ auf Platz 8 der häufigsten Todesursachen in Deutschland- gleich auf mit dem Brustkrebs (Rall, Manser, Guggenberg, Gaba und Unertl, 2001).
Dabei sind die Todeszahlen lediglich als Spitze des Eisbergs zu betrachten, denn die genaue Anzahl der Vorfälle mit weniger dramatischen Konsequenzen ist nicht bekannt. Schätzungsweise sehen sich 3% bis 10% aller Patienten mit medizinischer Fehlbehandlung
konfrontiert, wobei bis zur Hälfte aller Vorfälle als vermeidbar gelten (Dieckmann & Rall, 2008). Insbesondere scheint der Bereich der hausärztlichen Behandlung betroffen zu sein, denn bis zu 30% aller Fehler sind dort einzuordnen. Auch im Bereich der Anästhesie gelten ca. 70% der Fehler als vermeidbar (Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V., 2005). Ähnliche Zahlen werden auch in anderen Medizinbereichen vermutet (Dieckmann & Rall, 2008). An
dieser Stelle muss jedoch gesagt werden, dass die angeführten Zahlen mit Vorsicht zu betrachten sind. Da das Thema in Deutschland nur unzureichend untersucht ist bzw. es nur wenige zuverlässige Studien gibt, werden statistische Daten anderer Länder, insbesondere aus
den USA verwendet und auf die deutschen Verhältnisse übertragen. Somit kann die tatsächliche Lage der Patientensicherheit in Deutschland nur geschätzt werden.
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Inhaltsverzeichnis
1 Einführung
2 Risiken im Gesundheitswesen
3 Ansatzpunkte des Risikomanagements
4 Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
4.1 Ziele
4.2 Projekte und Arbeitsgruppen
5 Fazit und Ausblick
Zielsetzung & Themen der Arbeit
Die vorliegende Arbeit setzt sich kritisch mit der Patientensicherheit im deutschen Gesundheitswesen auseinander und untersucht die Rolle sowie die Aktivitäten des "Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V." (APS) bei der Identifikation und Prävention medizinischer Fehlerquellen.
- Analyse der Risikolandschaft und Fehlerquellen im Gesundheitswesen
- Untersuchung von Ursachenstrukturen zwischen Technik, Mensch und Organisation
- Evaluierung von Ansätzen des Risikomanagements und der Fehlerkultur
- Vorstellung der Ziele und konkreten Projektarbeit des APS
- Kritische Reflexion der Wirksamkeit von Handlungsempfehlungen
Auszug aus dem Buch
Primäre Ursache: Organisation
Ein Professor berichtet davon, wie er bei einem Patienten das Knie verwechselt und daraufhin das falsche operiert hat. Was zunächst wie ein Vorfall mit einem eindeutigen Schuldigen aussieht, entpuppt sich bei weiterer Betrachtung als wesentlich komplexer, denn das Zusammenspiel mehrerer Ereignisse führte zu diesem Vorfall. Zum einen wurde bereits in der vom Patienten unterschriebenen Operationseinwilligung die falsche Seite vermerkt, zum anderen ist der Fehler weder dem Patienten noch dem medizinischen Personal aufgefallen. Die Operation stellt also nur die logische Konsequenz einer missglückten Kontrollkette dar. In einem solchen Fall einen eindeutigen Schuldigen zu bestimmen ist so gut wie unmöglich, denn alle am Vorfall beteiligen Personen haben gleichermaßen beigetragen.
Die beiden zuletzt angeführten Beispiele machen deutlich, dass Fehler keineswegs nur jungen und unerfahrenen Ärzten passieren, sondern sie auch geübten und hochgradig erfahrenen Spezialisten unterlaufen können. Fehler sind im Handeln des Menschen nie zu 100% vermeidbar und als solche gilt es sie auch zu betrachten. Vor diesem Hintergrund erhält der Begriff der Fehlertoleranz eines Systems besondere Bedeutung. Darunter wird die Fähigkeit eines Systems verstanden, Fehler bzw. unerwünschte Ereignisse zu „verkraften“. Ein gutes System ist also kein System, welches eine Null-Fehlerrate aufweist, sondern ein System, das mit den unerwünschten Ereignissen umgehen kann, redundante Kreise beinhaltet und somit nicht durch ihr Eintreffen destabilisiert wird (Rall et al., 2001).
Zusammenfassung der Kapitel
1 Einführung: Diese Einleitung beleuchtet die aktuelle Lage der Patientensicherheit in Deutschland und verdeutlicht die Problematik, dass medizinische Fehlbehandlungen eine signifikante, jedoch oft unterschätzte Todesursache darstellen.
2 Risiken im Gesundheitswesen: Dieses Kapitel erläutert die verschiedenen Fehlerbereiche im medizinischen Sektor und analysiert das Spannungsfeld zwischen Mensch, Technik und Organisation, in dem unerwünschte Ereignisse entstehen.
3 Ansatzpunkte des Risikomanagements: Hier werden systematische Strategien zur Fehlerprävention diskutiert, wobei der Fokus auf strukturellen Lösungen statt oberflächlicher Korrekturen liegt.
4 Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.: Dieses Kapitel stellt die Gründung, die Zielsetzung sowie die spezifischen Projekte und Arbeitsgruppen des APS vor, die sich der Verbesserung der Patientensicherheit widmen.
5 Fazit und Ausblick: Das abschließende Kapitel reflektiert die bisherige Arbeit des APS und diskutiert die Herausforderungen bei der Implementierung von Standards in einem komplexen und ökonomisch belasteten Gesundheitssystem.
Schlüsselwörter
Patientensicherheit, Risikomanagement, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Medikationsfehler, Fehlerkultur, Human Factors, Fehlertoleranz, Risikokultur, Fehlerprävention, Krankenhaus, Behandlungsfehler, Qualitätsmanagement, Patientensicherheitsprobleme, Medizin, Gesundheitssystem.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit befasst sich mit der Patientensicherheit im deutschen Gesundheitswesen und beleuchtet, warum medizinische Fehler entstehen und wie diese durch organisatorische und strukturelle Maßnahmen minimiert werden können.
Was sind die zentralen Themenfelder?
Die zentralen Themen sind das Risikomanagement im Krankenhaus, die Analyse von Fehlerursachen, die Bedeutung einer positiven Fehlerkultur sowie die konkreten Interventionsmöglichkeiten durch Verbände.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Ziel ist es, die tatsächliche Lage der Patientensicherheit in Deutschland zu durchleuchten und die Rolle des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e.V. bei der Entwicklung von präventiven Lösungen zu bewerten.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Die Autoren nutzen eine literaturgestützte Analyse, um theoretische Konzepte (wie das Spannungsfeld Mensch-Technik-Organisation) auf die praktische Arbeit des APS anzuwenden.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Im Hauptteil werden die Ursachen von Fehlern (Technik, Mensch, Organisation) detailliert analysiert und die konkreten Arbeitsgruppen des APS, wie z.B. zum Thema Eingriffsverwechslungen oder Medikationssicherheit, vorgestellt.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Wesentliche Begriffe sind Patientensicherheit, Risikomanagement, Fehlerprävention, Fehlerkultur, Human Factors und Medikationsfehler.
Warum betont der Text, dass Fehler im medizinischen Alltag "Spitze des Eisbergs" sind?
Der Text argumentiert, dass öffentlich bekannte Fälle nur einen Bruchteil darstellen, da viele Fehler nicht oder nur unzureichend dokumentiert werden und das tatsächliche Ausmaß der Vorfälle im Dunkeln bleibt.
Welche Kritik äußern die Autoren an der derzeitigen Umsetzung der Handlungsempfehlungen?
Die Autoren bemängeln, dass viele Maßnahmen unverbindlich sind und die Wirksamkeit der rein in Form von Broschüren oder Postern kommunizierten Empfehlungen durch den fehlenden systemweiten Implementierungszwang limitiert bleibt.
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- Dipl.-Wirtsch.-Ing. (FH), M.Sc. Kati Schulz (Author), B.Sc. Michael Berkovsky (Author), 2010, Risiken und Patientensicherheit im Gesundheitswesen am Beispiel des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V., Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/175793
