Das deutsche Gesundheitssystem

Gliederung:

1 Einführung

2 Die historischen Ursprünge unseres Versicherungssystems

3 Die Prinzipien im deutschen Gesundheitssystems
3.1 Das Versicherungsprinzip
3.2 Versorgungs- und Fürsorgeprinzip, Subsidiaritätsprinzip
3.3 Selbstverwaltungsprinzip, Sachmittelprinzip

4 Die Gesetzliche Krankenversicherung
4.1 Leistungsspektrum
4.2 Magisches Dreieck der GKV
4.3 Die gesetzlichen Krankenkassen im Wettbewerb
4.3.1 Risikostrukturausgleich und Gesundheitsfonds

5 Die Private Krankenversicherung

6 Die Gesetzliche Pflegeversicherung (GPV)
6.1 Leistungen der Pflegeversicherung

7 Ökonomisierung des Gesundheitswesens
7.1 Unterwanderung des Gesundheitssystems durch neoliberale Prinzipien
7.2 Lobbyismus

8 Das Gesundheitssystem in Großbritannien: Der NHS
8.1 Grundsätze und Prinzipien
8.2 Finanzierung
8.3 Strukturen
8.4 Aufgaben von Primary und Secondary Care Trusts
8.5 Wartezeiten und Wahlmöglichkeiten

9 Fazit

1 Einführung

Ich habe mich nie um unser Gesundheitssystem gekümmert, aber es hat sich immer sehr gut um mich gekümmert. Als Kind hat es mich mehrfach zusammengeflickt, ohne dass meine alleinerziehende Mutter dafür Extraausgaben hatte. Als ich von Zuhause auszog um zum ersten Mal studieren zu gehen, bekam ich meine eigenen Krankenscheinhefte, ohne dass ich etwas bezahlen musste. Als mein Mann aus Großbritannien nach Deutschland kam, hat man ihn unproblematisch in die Solidargemeinschaft aufgenommen. Wir verdanken die Existenz unserer Familie auch der Tatsache, dass uns bei den komplizierten Geburten unserer Kinder Fachleute der Geburtshilfe zur Seite standen, ohne Forderung finanzieller Vorleistungen. Als Mutter ging ich mit meinen Kindern immer gerne zu den Vorsorgeuntersuchungen und nutze auch selbst die Vorsorgeangebote. Häufig verschriebene Pharmabomben, von Antibiotika bis Kortisoncremes lehne ich dankend ab, da die einen das Immunsystem schwächen und die anderen nur temporäre Linderung bringen, und greife mit Erfolg auf homöopathische Mittel zurück, die mich ein klassischer Homöopath anwenden gelehrt hat. Das hat dem System in den letzten 20 Jahren eine Menge Geld gespart. Eine Parodontitis zwingt mich dazu, mich 3x im Jahr einer professionellen Zahnreinigung zu unterziehen. Das ist eine Quälerei und kostet jedes Mal 75 Euro. Dem, der sich das nicht leisten kann, drohen Zahnausfall, Herz- Kreislauferkrankungen bis zu Herzinfarkt, erhöhtes Risiko für Diabetes Mellitus und siebenfach erhöhtes Risiko für Fehlgeburten!!!! Die medizinischen Kosten dafür trägt die Krankenkasse dann wieder. Die folgende Arbeit soll dieses System vorstellen, was viele Facetten hat über die wir dankbar sein können und die schützenswert sind, aber auch viele ökonomische Widersprüche, für die sich, dank der bis in die Politik reichenden Verquickungen mächtiger Interessenverbände, trotz allen Fortschritts in den Gesundheitswissenschaften kaum Lösungsansätze, außer der Kostenabwälzung auf Niedrigverdiener und Rentner, durchsetzen lassen.

2 Die historischen Ursprünge unseres Versicherungssystems

Als Geburtsstunde des staatlichen Sozialversicherungssystems gilt heute das Verlesen der kaiserlichen Botschaft vom 17. November 1881 durch den damaligen Reichskanzler Fürst von Bismarck, auch wenn es zuvor bereits richtungweisende Entwicklungen gab, wie z. b. die Organisation der handwerklichen Zünfte mit ihren umfassenden Regelungen der sozialen Absicherung, die maßgeblich waren für die spätere spezielle berufsständische Gliederung der Kassenarten. Schon die preußische Gemeindeordnung von 1845 sah eine Beitragspflicht in die entsprechenden Kassen für alle in einer Gemeinde beschäftigten Gesellen und Gehilfen vor, was in der Praxis jedoch kaum Umsetzung fand. Schon damals haderten die Gemeinden bei der Idee, Arbeitgeber zur Absicherung ihrer Angestellten zur Einzahlung in Zwangskassen zu verpflichten, konkurrierten sie doch mit anderen Gemeinden um die Ansiedlung von Unternehmen. Aber erst durch die Entstehung der sozialen Probleme, die die Industrialisierung mit sich brachte, durch die neu entstandene Gruppe der Industriearbeiter und ihrer Familien, die den Rahmen der existierenden sozialen Sicherungssysteme sprengten und auch durch den politischen Druck, den sie durch ihre gewerkschaftliche Organisation ausübten, wurde das damalige Kaiserreich zum Handeln gezwungen. (vgl. Preusker 2008, S.25ff)

Die besagte Rede des Reichkanzlers, läutete also eine Menge Reformen und Gesetze ein. Am 15. Juni 1883 wurde das „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter“ eingeführt. Mit dem Gesetz folgten eine das ganze Deutsche Reich betreffende Krankenversicherungspflicht, sowie Regelungen zur Einrichtung der entsprechenden Krankenkassen, deren Inhalte teilweise noch heute konstitutiv sind für die gesetzliche Krankenversicherung, wie man sie heute in Deutschland kennt: z. B. die Anknüpfung der Versicherungspflicht der Mitglieder an das Beschäftigungsverhältnis, die Bemessung der Beiträge prozentual an die Löhne, die Gewährung von Familienhilfen an nicht selbst versicherungspflichtige Familienmitglieder, die Nichteinbeziehung von Beamten in die Versicherungspflicht und die Begrenzung der Versicherungspflicht auf Beschäftige bis zu einem festgelegten Höchsteinkommen. Auch grundlegende Bestandteile des Unfallversicherungsgesetzes, das am 1.10.1885 in Kraft trat, haben von ihrer Gültigkeit bis heute nichts verloren. (vgl. ebd.)

Einen weiteren Meilenstein in der Geschichte der deutschen Sozial- und Krankenversicherung stellt die Verabschiedung der Reichsversicherungsordnung dar, ein 6 Bücher umfassendes Gesetzeswerk, in dem Kranken- Renten- und Unfallversicherung systematisiert und einheitlich zusammengefasst wurden, und welches bis zum Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes 1989 als Rechtsgrundlage des Krankenversicherungsrechts galt. (vgl. ebd., vgl. http://www.deutsche-sozialversicherung.de/de/krankenversicherung/geschichte.html)

3 Die Prinzipien im deutschen Gesundheitssystems

3.1 Das Versicherungsprinzip

Das Versicherungsprinzip ist im deutschen Sozialstaat vorherrschend: rund 60% des Sozialbudgets werden in Deutschland für auf dem Versicherungsprinzip basierende Systeme, wie z. B. Kranken-, Renten- Unfall-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung aufgewandt insgesamt ein Drittel davon für Gesundheitsausgaben. Von den Gesamtausgaben des deutschen Gesundheitswesens machen die Ausgaben der GKV knapp 2/3 aus. (vgl. Rau 2008, S. 41ff)

Anders als bei normalen Versicherungen, haben in der GKV nicht nur die Menschen Anspruch auf die Versicherungsleistungen, die als Mitglieder Beitragszahlungen leisten, sondern auch Familienangehörige, die keine eigenen Beiträge zahlen, z.B. nicht erwerbstätige Ehepartner oder Kinder .Die Finanzierung erfolgt hauptsächlich aus den Beiträgen der Mitglieder, aber auch durch Steuerzuwendungen, diese jedoch nur zu einem geringen Anteil. (vgl. ebd.)

In der Ermittlung der Beiträge gilt bei der GKV das Solidaritätsprinzip: Lasten werden solidarisch getragen und ein sozialer Ausgleich zur Umverteilung von Belastungen wird hergestellt. Die Beiträge richten sich nicht am Gesundheitszustand oder am Alter der Mitglieder aus. Nach § 62, Abs. 2 SGB V beträgt die Belastungsgrenze 2% vom Bruttoeinkommen, bei chronisch Kranken in Dauerbehandlung sogar nur 1%. Der Leistungsanspruch der GKV wie auch der Pflegeversicherung ermittelt sich aus dem individuellen Versorgungsbedarf und nicht aus den geleisteten Beiträgen.

Die besser verdienenden Mitglieder leisten also einen höheren Beitrag als Niedrigverdiener, allerdings eingeschränkt durch die Beitragsbemessungsgrenze und die Versicherungspflichtgrenze. Auch die beitragsfreie Mitversicherung von Familienmitgliedern gehört zum Solidaritätsprinzip. Arbeitgeber sind an der Solidargemeinschaft mit annähernd der Hälfte der Beiträge beteiligt.

Dagegen wird bei privaten Versicherungsverträgen bei der Berechnung der Beiträge nach dem Äquivalenzprinzip vorgegangen: Das Verhältnis von Leistung und Gegenleistung muss sich proportional verhalten und Risikofaktoren wie Alter und Morbidität werden berücksichtigt.

Ein weiteres Prinzip innerhalb des Versicherungsprinzips, was zur Bestimmung der Zuständigkeit der Leistungsgewährung zum Tragen kommt, ist das Kausalitätsprinzip. Relevant für die Übernahme der Kostenträgerschaft ist beispielsweise, ob der Anlass für eine ärztliche Behandlung oder einen Krankenhausaufenthalt eine Erkrankung (Krankenversicherung) oder ein Unfall (Unfallversicherung) war.

3.2 Versorgungs- und Fürsorgeprinzip, Subsidiaritätsprinzip

Das Versorgungs- und Fürsorgeprinzip kommt im Gesundheitswesen nur im öffentlichen Gesundheitsdienst zum Tragen, der „im Wesentlichen überwachende, vorsorgende und fürsorgende Aufgaben wahrnimmt“ (Rau 2008, S.44) mit dem Ziel Gesundheit zu schützen und zu fördern.

Das Subsidiaritätsprinzip hingegen stellt eine Handlungsmaxime dar, nach der Eigenverantwortung und die Freiheit des Einzelnen vor staatliche und gesellschaftliche Hilfen und Regulierungen zu stellen sind. Dies gilt auch in der GKV, und spiegelt sich wieder in SGB V, §1, wonach die Versicherten „für ihre Gesundheit mitverantwortlich sind und die solidarische GKV durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken hat.“ (Rau 2008, S.42)

Aufgrund der Zwangsversicherung (jede Person mit Wohnsitz in Deutschland ist seit dem 01.01.2009 verpflichtet, für sich selbst und ihre minderjährigen Kindern eine Krankenversicherung abzuschließen) stehen Solidaritätsprinzip und Subsidiaritätsprinzip laut Rau in einem „natürlichen Spannungsverhältnis“. (vgl. ebd.)

3.3 Selbstverwaltungsprinzip, Sachmittelprinzip

Aus dem Subsidiaritätsprinzip leitet sich auch das Selbstverwaltungsprinzip der Verbände der Leistungserbringer und Krankenkassen ab. Zum einen gibt es das gemeinsame Gremium aus Krankenkassen, Kassen(zahn)ärztlicher Bundesvereinigung und Deutscher Krankenhausgesellschaft zusammen als Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) und die Krankenkassen selbst als interne Selbstverwaltungseinheiten. Als Körperschaften öffentlichen Rechts unterliegen sie zwar der Aufsichtspflicht des Staates, aber die Umsetzung und Ausgestaltung der gesetzlichen Rahmenbedingungen wird als Selbstverwaltungspartner auf sie übertragen. Zum einen wird durch diese Delegation von Aufgaben der Staat entlastet und den Krankenkassen und Leistungserbringerverbänden wird eine sachkundige Bearbeitung der eigenen Belange ermöglicht. Bei auftretenden Interessenkonflikten wurden jedoch bereits häufiger sogenannte Ersatzvornahmemöglichkeiten genutzt, z. B. bei der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen, der elektronischen Gesundheitskarte und der Bewertung vertragsärztlicher Leistungen. (vgl. ebd.)

Es wird unterschieden zwischen dem internen Selbstverwaltungsrecht der Krankenkassen und der gemeinsamen Selbstverwaltung der G-BA. (vgl. ebd., vgl. Preusker 2008, S.68)

Die interne Selbstverwaltung der Krankenkassen wird ehrenamtlich durch gewählte Vertreter aus Mitgliedern und Arbeitgebern (bei Ersatzkassen nur Arbeitgeber) durchgeführt. Die gewählten Verwaltungsräte kontrollieren die von ihnen gewählten Vorstände und treffen organisationsrelevante Entscheidungen. Bis vor kurzem konnten Krankenkassen die Beitragssatzhöhe eigenständig festlegen. Seit 2009 wurde dieses Recht der Selbstverwaltung durch die Rechtsverordnung eines bundeseinheitlichen Beitragssatzes ersetzt. (vgl. ebds.)

Der G-BA dagegen trifft z. B. Entscheidungen zur Wirtschaftlichkeit, Qualität und Ausstattung des GKV-Leistungskatalogs und auch über Aufnahme und Ausschluss neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. (vgl. Rau 2008, S.45)

Auch die Pflicht zur Mitgliedschaft bei einer Krankenversicherung liegt im Selbstverwaltungsprinzip begründet. (vgl. Preusker 2008, S.68)

Ein weiteres maßgebliches Prinzip der GKV ist das Sachleistungsprinzip. Die Versicherten erhalten die Leistungen grundsätzlich als Naturalleistungen, also als Sach- und Dienst- leistungen, ohne dass sie dafür in Vorleistung gehen müssen und unabhängig von der Höhe des geleisteten Beitrags. (vgl. Rau 2008, S.46, vgl. Boeckh, Huster & Benz 2006, S.325) Streichungen im Leistungskatalog sowie umfangreiche Zuzahlungen für Praxisgebühr, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhausbesuch und Zahnersatz nagen allerdings am Sachleistungsprinzip ebenso wie am Solidarprinzip. (vgl. Boeckh, Huster & Benz 2006, S.325)

4 Die Gesetzliche Krankenversicherung

Wie bereits weiter oben beschrieben, handelt es sich bei der GKV um eine durch SGB V normierte Pflichtversicherung gegen Krankheitsrisiko für die Mehrheit der Bevölkerung. Als Solidargemeinschaft besteht ihre zentrale Aufgabe in der Erhaltung, Wiederherstellung und Besserung der Gesundheit ihrer Versicherten (vgl. Preusker 2008, S.60ff, vgl. SGB V, §1, Satz 1), u.a. mit der Steuerung und Lenkung der Bereitstellung von Geld- Sach- und Dienstleistungen und der medizinischen Infrastruktur. (vgl. Boeckh, Huster & Benz 2006, S.319) Sie setzt sich zusammen aus 3 Teilgruppen: den gesetzlichen Krankenkassen, den Versicherten und den Leistungserbringern. (vgl. SGB V, §2, Abs.4) Sie hat das Gebot der Wirtschaftlichkeit zu beachten (vgl. SGB V, §2, Abs.1, Satz 1), wobei die Versicherten für ihre Gesundheit mitverantwortlich sind (vgl. SGB V, §1, Satz 2).

Zentrale Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind die ca. 250 gesetzlichen Krankenkassen.

In Deutschland existieren die folgenden Kassenarten:

- Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)
- Betriebskrankenkassen
- Innungskrankenkassen
- Seekrankenkassen
- Landwirtschaftskrankenkassen
- Deutsche Rentenversicherung Knappschaft Bahn-See
- Ersatzkassen (vgl. ebd.)

Die gesetzlichen Krankenkassen sind Körperschaften öffentlichen Rechts. Sie sind zwar finanziell und organisatorisch unabhängig, stehen aber unter Aufsicht des Bundes und der Länder. (vgl. ebd.)

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