Zur Bedeutung von Traumatisierung im Leben drogenabhängiger Frauen

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit
1.1 Definition der Begriffe Missbrauch, Abhängigkeit und Sucht
1.2 Psychotrope Substanzen – Klassifikation und Störungsbilder
1.3 Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit bei Frauen
1.3.1 Epidemiologie von Missbrauch und Abhängigkeit von illegalen Substanzen bei Frauen
1.3.2 Zur spezifischen Lebenssituation drogenabhängiger Frauen

2. Trauma und Traumatisierung
2.1 Definition des Begriffs Trauma
2.2 Das traumatische Ereignis
2.2.1 Potentiell traumatische Ereignisse
2.2.2 Klassifikation traumatischer Ereignisse
2.3 Der Verlauf von Traumatisierung
2.4 Das Erleben des traumatischen Ereignisses
2.5 Folgen der Traumatisierung
2.5.1 Exkurs: Trauma und Bindung
2.6 Posttraumatische Diagnosen
2.7 Risiko- und Schutzfaktoren

3. Traumatisierung drogenabhängiger Frauen
3.1 Traumatische Ereignisse in Kindheit und Jugend
3.1.1 Vernachlässigung, psychische Misshandlung und körperliche Misshandlung
3.1.2 Sexueller Missbrauch
3.2 Traumatische Ereignisse in Jugend und Erwachsenenalter
3.2.1 Physische und sexuelle Gewalt
3.2.2 Beschaffungsprostitution
3.3 Psychiatrische Komorbidität als Folge von Traumatisierung

4. Erklärungsansätze zum Zusammenhang zwischen Substanzabhängigkeit und Traumatisierung
4.1 Vom Trauma zur Sucht – Die Selbstmedikationshypothese
4.2 Von der Sucht zum Trauma – Die High-Risk-Hypothese und die Vulnerabilitätshypothese
4.3 Traumatisierung und Sucht als reziproker Prozess
4.4 Weitere Aspekte möglicher Zusammenhänge
4.4.1 Suchtmittelkonsum und selbstverletzendes Verhalten
4.4.2 Exkurs: Trauma, Sucht und Bindung

Schluss

Quellenverzeichnis

Versicherung

Einleitung

Die Beschäftigung mit der Traumatisierung von Menschen hat sich im wissenschaftlichen Diskurs innerhalb der letzten Jahre intensiviert. Es entwickelte sich so eine regelrechte Psychotraumatologie als wissenschaftliche Disziplin, die unter anderem Erkenntnisse aus Psychoanalyse und Neurobiologie formuliert (vgl. Fischer/Riedesser 1999). In der Öffentlichkeit wird der Themenkomplex Trauma insbesondere als Folge von durch Menschen verursachten Katastrophen wie Kriegen, terroristischen Anschlägen und Amokläufen sowie Naturkatastrophen vermehrt diskutiert. Traumatisierung, posttraumatische Belastung und die Entstehung psychosozialer Problematiken (so etwa Substanzmissbrauch, Gewalttätigkeit) als Folge solcher Ereignisse sind bei SoldatInnen sowie Opfern von Katastrophen, Anschlägen etc. anerkannt. Die Beschäftigung mit durch in privaterem Rahmen, so etwa innerfamiliär verursachten Traumatisierungen wird nur episodisch in den Blick gerückt, wenn besonders drastische Fälle von Kindesmisshandlung öffentlich werden und auf großes mediales Interesse stoßen.

Denjenigen, die als Fachkräfte der Sozialen Arbeit in der Suchthilfe tätig sind, ist bewusst, dass viele ihrer drogenabhängigen Klientinnen Lebensgeschichten aufweisen, in denen sexualisierte und physische Gewalt, Vernachlässigung sowie besondere Schicksalsschläge eine nicht unbedeutende Rolle spielen. Für Frauen, die von einer illegalen Droge wie Heroin abhängig sind, scheint dies umso mehr zu gelten, da durch den illegalen Substanzkonsum Kontakte mit dem kriminellen Milieu und der Drogenszene unumgänglich sind und sie der von dort ausgehenden Gewalt in besonderem Maße exponiert sind. Auch ist bekannt, dass viele Klientinnen Herkunftsfamilien entstammen, in denen die Eltern selbst substanzabhängig sind oder unter psychischen Störungen leiden. Im Kontext mit diesen belastenden früheren und aktuellen Lebensbedingungen wird oft der Begriff der Traumatisierung gebraucht. Ein Zusammenhang zwischen erfahrener Traumatisierung und der Entwicklung einer Sucht wird angenommen (vgl. Lüdecke u.a. 2004, S. 376; Petzold u.a. 2007, S. 84). Weniger eindeutig ist, worin der Zusammenhang zwischen Traumatisierung und Sucht als korrelativer Erscheinung besteht.

Diese Arbeit geht dem Komplex Sucht und Trauma nach und konzentriert sich dabei auf die spezifische Situation opioidabhängiger Frauen, die zusätzlich andere Drogen unterschiedlicher Art konsumieren^[1]. In diesem Zusammenhang soll im Wesentlichen zwei Fragen nachgegangen werden: Welche Bedeutung hat Traumatisierung im Leben drogenabhängiger Frauen? Gibt es einen Zusammenhang zwischen erlebten Traumata und Suchtentwicklung?

Es stellt sich die Frage der Relevanz dieses Themas für die Soziale Arbeit. SozialarbeiterInnen in der Suchthilfe arbeiten nicht zwangsläufig aufgrund deren Traumatisierung mit den betroffenen Frauen – sie sind eben keine TherapeutInnen. Dennoch kann davon ausgegangen werden, dass es wichtig ist, mit dem Themenfeld Trauma und Traumatisierung vertraut zu sein und eine mögliche Traumatisierung bei drogenabhängigen Frauen erkennen zu können. Einerseits, um die eigenen sozialarbeiterischen Interventionen an die spezifischen Bedürfnisse dieser Frauen anpassen zu können; andererseits, um möglicherweise psychiatrisch relevante Störungsbilder erkennen und therapeutische Hilfe vermitteln zu können. SozialarbeiterInnen sind, in den Einrichtungen der Suchthilfe, in denen sie tätig sind, eher erste Anlaufstelle für drogenabhängige Frauen als TherapeutInnen. Ziel dieser Arbeit ist jedoch nicht, konkrete Handlungsanweisungen für die Soziale Arbeit zu geben, sondern einen Themenkomplex theoretisch zu erarbeiten, dessen Kenntnis für PraktikerInnen eine Bereicherung ihres Wissens um die Situation drogenabhängiger Frauen darstellen und damit zur Verbesserung der angebotenen Hilfe beitragen kann.

Im Folgenden werden die thematischen Komplexe Sucht und Trauma zunächst getrennt voneinander betrachtet. Das erste Kapitel widmet sich dem Phänomen Substanzabhängigkeit. Erst werden Begrifflichkeiten definitorisch geklärt und psychiatrisch relevante Störungsbilder vorgestellt (1.1), weiterhin erfolgt eine Bestimmung dessen, was unter psychotropen Substanzen zu verstehen ist und wie diese klassifiziert werden können (1.2). Das Kapitel schließt mit einer Einordnung des Phänomens Drogenabhängigkeit bei Frauen. Zu diesem Zweck werden epidemiologische Daten präsentiert und die Lebensbedingungen drogenabhängiger Frauen dargestellt (1.3).

Das zweite Kapitel befasst sich ausführlich mit dem Themenkomplex Trauma. Erst wird der Begriff Trauma definitorisch eingeordnet (2.1), dann werden potentiell traumatische Ereignisse genannt und Möglichkeiten der Klassifikation vorgestellt (2.2). Anschließend werden das Geschehen während der Traumatisierung (2.3) sowie das Erleben des Individuums in der traumatischen Situation (2.4) erläutert. Die über die unmittelbaren Auswirkungen hinausgehenden Folgen von Traumatisierung werden dargestellt (2.5). An dieser Stelle erfolgt ein Exkurs, der bezüglich der Auswirkungen von Traumatisierung auf Bindung und Beziehung ins Detail geht und sich dazu bindungstheoretischer Annahmen bedient (2.5.1). Schließlich werden posttraumatische Diagnosen vorgestellt (2.6) sowie Risiko- und Schutzfaktoren benannt, die das Risiko, eine posttraumatische Störung zu entwickeln, determinieren (2.7).

Im dritten Kapitel erfolgt eine erste thematische Zusammenführung der Sphären Traumatisierung und Substanzabhängigkeit in Bezug auf drogenabhängige Frauen. Zunächst wird auf empirische Daten hingewiesen, die das Vorhandensein traumatischer Erfahrungen bei drogenabhängigen Frauen dokumentieren (3.). Mögliche traumatische Erlebnisse in Kindheit und Jugend werden vorgestellt und die Bedeutung spezifischer Felder von Traumatisierung in der Biographie drogenabhängiger Frauen aufgezeigt (3.1). Folgend werden interpersonelle Traumatisierungen durch verschiedene Formen von Kindesmisshandlung dargestellt und erste Zusammenhänge in ihrer Bedeutung für später substanzabhängige Frauen aufgezeigt (3.1.1, 3.1.2). Im Anschluss werden mögliche Felder von Traumatisierungen im Erwachsenenalter drogenabhängiger Frauen dargestellt (3.2), hier insbesondere physische und sexuelle Gewalt (3.2.1) sowie traumatische Erlebnisse innerhalb der Betätigung in der Beschaffungs-prostitution (3.2.2). Es folgt eine Klärung der Begrifflichkeit psychiatrischer Komorbidität, die als Folgeerscheinung bestehen kann (3.3).

Das vierte Kapitel schließlich bringt die festgestellte erhöhte Prävalenz traumatischer Erfahrungen drogenabhängiger Frauen in einen Zusammenhang mit ihrer bestehenden Substanzabhängigkeit. Dazu werden zwei gängige funktionale Relationen zwischen Trauma und Sucht dargestellt, die entweder Traumatisierung als zur Sucht hinführend (4.1) oder Sucht als erhöhtes Risiko für Traumatisierung (4.2) begreifen. Es folgt die Zusammenführung dieser divergierenden Annahmen, die die Vorstellung von Trauma und Sucht als reziproken Prozess aufzeigt (4.3). Diese These wird mittels eines fiktiven Fallbeispiels illustriert. Zusätzlich sollen weitere Aspekte möglicher Zusammenhänge aufgezeigt werden, so wird die These, Substanzabhängigkeit sei Ausprägung selbstverletzenden Verhaltens, diskutiert (4.4.1) sowie obiger Exkurs weitergeführt und die Verbindung von Trauma, Bindung und Sucht aufgezeigt (4.4.2).

Schließlich sollen die Ergebnisse resümiert sowie ein kurzer Ausblick bezüglich ihrer Bedeutung für die in der Sozialen Arbeit tätigen Personen formuliert werden.

1. Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit

1.1 Definition der Begriffe Missbrauch, Abhängigkeit und Sucht

Die Herkunft des Begriffs Sucht findet sich in der etymologischen Verwandtschaft zu siechen, also krank werden (vgl. Böhnisch/Schille 2002, S. 42). Das Klinische Wörterbuch Pschyrembel benennt den Begriff Sucht als umgangssprachliche Bezeichnung für Abhängigkeit (vgl. Pschyrembel 2004, S. 1758). Aus dem offiziellen Sprachgebrauch der World Health Organization (WHO, Weltgesundheitsorganisation) wurde der Begriff Sucht somit auch bereits 1965 gestrichen und durch die Bezeichnung Abhängigkeit ersetzt. Die Verwendung dieser Bezeichnung ermöglicht die Unterscheidung zwischen körperlich und psychisch bedingter Abhängigkeit (vgl. Voigtel 2001, S. 13).

Die internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 als das diagnostische Manual der WHO und das Klassifikationssystem psychischer Störungen der American Psychiatric Association, das DSM-IV, unterscheiden in ihren Diagnosen im Zusammenhang mit Substanzkonsum zwischen schädlichem Gebrauch und Substanzmissbrauch sowie zwischen Abhängigkeitssyndrom und Substanzabhängigkeit.

Schädlicher Gebrauch im Sinne der ICD-10 wird diagnostiziert bei deutlichem Nachweis,

„dass der Substanzgebrauch verantwortlich ist (oder wesentlich dazu beigetragen hat) für die körperlichen oder psychischen Schäden, einschließlich der eingeschränkten Urteilsfähigkeit oder des gestörten Verhaltens, das zu Behinderung oder zu negativen Konsequenzen in den zwischenmenschlichen Beziehungen führen kann“ (Dilling u.a. 2006, S. 79).

Das Konsummuster muss seit mindestens einem Monat bestehen oder in den vergangenen zwölf Monaten wiederholt aufgetreten sein. Außerdem muss eine durch dieselbe Substanz bedingte Störung ausgeschlossen werden (vgl. ebd.).

Die Definition von Substanzmissbrauch im DSM-IV setzt ein „unangepaßtes Muster von Substanzgebrauch“ (Saß u.a. 2003, S. 239) voraus, das in klinisch bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen und Leiden verursacht. Innerhalb eines Jahres muss sich mindestens eine der folgenden Beeinträchtigungen manifestiert haben:

- Pflichtvernachlässigung aufgrund wiederholten Substanzgebrauchs in der Schule, auf der Arbeit oder zu Hause;
- wiederholter Substanzgebrauch in Situationen, in denen dieser eine Gefährdung darstellt;
- wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz in Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch oder
- Fortsetzung des Substanzgebrauchs trotz ständiger oder wiederholter sozialer und zwischenmenschlicher Probleme, die durch den Konsum hervorgerufen oder verstärkt werden (vgl. Saß u.a. 2003, S. 239).

Im Vergleich der Diagnosen fällt auf, dass die Diagnose der ICD-10 gesundheitliche (körperliche und psychische) Schäden mit ihren möglichen Folgen beschreibt, wohingegen die Definition des DSM-IV soziale Defizite als Kriterien nennt.

Im Pschyrembel findet sich die Anmerkung, dass der Abhängigkeit meist eine Phase des Missbrauchs vorausgeht (vgl. Pschyrembel 2004, S. 4).

Das Abhängigkeitssyndrom der ICD-10 setzt drei oder mehr der folgenden Kriterien voraus, die zusammen mindestens einen Monat lang, oder, wenn sie nur für kürzere Zeit gemeinsam auftreten, innerhalb eines Jahres mehrmals bestanden haben sollen:

- ein starkes Verlangen oder ein Zwang, die Substanz zu konsumieren;
- verminderte Kontrolle über Beginn, Beendigung und Menge des Substanzkonsums;
- körperliches Entzugssyndrom beim Reduzieren oder Absetzen der Substanz;
- Toleranzentwicklung, ferner Dosissteigerung, um den gewünschten Effekt zu erreichen;
- Einengung auf den Substanzgebrauch, Vernachlässigung anderer Lebensbereiche wegen des Substanzgebrauchs;
- anhaltender Substanzgebrauch trotz eindeutiger schädlicher Folgen (vgl. Dilling u.a. 2006, S. 79f.).

Die Definitionen von Abhängigkeitssyndrom in der ICD-10 und Substanzabhängigkeit im DSM-IV stimmen weitestgehend überein. Das DSM-IV trifft eine zusätzliche Unterscheidung anhand des Vorhandenseins des Kriteriums körperlicher Abhängigkeit, dieses ist bei Vorliegen von Toleranzentwicklung und/oder Entzugssymptomen gegeben (vgl. Saß u.a. 2003, S. 237f.).

Der Pschyrembel versteht unter Abhängigkeit das „Angewiesensein auf best. Substanzen od. Verhaltensweisen“ (Pschyrembel 2004, S. 3). Die Möglichkeit der Entstehung stoffungebundener Sucht wird mit dem Hinweis auf das Angewiesensein auf Verhaltensweisen aufgezeigt. Zu beachten ist, dass sich die vorgestellten Definitionen aus der ICD-10 und dem DSM-IV ausschließlich auf substanzgebundene Abhängigkeit beziehen. Darüber hinaus wird auch im Pschyrembel unterschieden zwischen körperlicher (physischer) und seelischer (psychischer) Abhängigkeit, die genannten Merkmale stimmen mit den Kriterien der Substanzabhängigkeit des DSM-IV überein (vgl. ebd.).

In der wissenschaftlichen Literatur finden sich zahlreiche voneinander abweichende Definitionen der Begriffe Sucht und Abhängigkeit. Diese stehen in Relation zu den proklamierten Ansätzen zur Erklärung der Entstehung von Sucht. Einige Definitionen werden folgend vorgestellt.

Helmut Kuntz, der einen interaktionstheoretischen Ansatz vertritt, stellt es als gegeben dar, dass „nahezu jedes menschliche Verhalten suchtartigen Charakter annehmen kann“ (Kuntz 2000, S. 14). Er formuliert:

„Sucht ist vor allem ein Symptom, hinter dem sich etwas tieferes verbirgt. Die eigentliche Krankheit ist also primär die tiefere seelische Verletzung oder Störung. […] Ein Mensch muss selbst sehr aktiv und hartnäckig ein Verhalten praktizieren oder Suchtstoffe gebrauchen, um süchtig zu entgleiten“ (a.a.O., S. 104).

Der Begriff Sucht wird hier also im Sinne einer stoffungebundenen oder stoffgebundenen Abhängigkeit gebraucht, die durch eine dahinter liegende psychische Störung bedingt ist und sich durch eigenes Verhalten in der spezifischen Sucht manifestiert hat.

Felix Tretter vertritt eine ähnliche Sichtweise: „Jedes menschliche Verhalten kann süchtig entgleisen“ (Tretter 2008, S. 3). Laut Tretter ist Sucht als „ein übermäßiges Verhalten im Hinblick auf Menge, Dauer und/oder die Häufigkeit des Verhaltens “ (a.a.O., S. 5) zu sehen, das zudem davon gekennzeichnet ist, dass durch dieses Verhalten bedingte Störungen in verschiedenen Lebensbereichen eingetreten sind und das Verhalten trotz negativer Folgen beibehalten wird (vgl. ebd.).

Der Psychoanalytiker Roland Voigtel wiederum attestiert der psychiatrischen Literatur in der kritischen Betrachtung eben solcher Definitionen „eine gewisse Beliebigkeit bei der Bestimmung dessen, was eigentlich Sucht sei“ (Voigtel 2001, S. 15). Er vergleicht verschiedene Ansätze zur Erklärung von Suchtentwicklung und stellt fest, dass im Deutschen meist ein „weiter Suchtbegriff“ (Voigtel 2001, S. 92) Verwendung findet. Dieser Suchtbegriff betrachtet das Phänomen Sucht aus einer deskriptiven Warte, beschreibt es so etwa als Abweichung von aktuellen sozialen Mittelwerten und Idealen oder stellt ein äußerliches Erfassungsraster her, das keine kausalen Zusammenhänge erklärt (vgl. a.a.O., S. 92ff.). Anwendung findet auch die Bezugnahme auf das Gleichgewicht zwischen Abhängigkeit und Autonomie als zwei zentralen Dimensionen menschlichen Seins: „Abhängigkeit wird dann als krankhaft bezeichnet, wenn sie nicht mehr in einem maßvollen Verhältnis zu Autonomie steht. […] Das 'richtige' Gleichgewicht ist dann wieder eine Frage der Konvention oder der persönlichen Meinung des Therapeuten“ (a.a.O., S. 96). Voigtel konstatiert: „Der weite Suchtbegriff ist kein Begriff, weil er nichts begreift. Statt dessen deckt er alles ab und erklärt alles für möglich“ (ebd.).

Dem kritisierten weiten Suchtbegriff setzt Voigtel folgende Definition entgegen:

„Sucht besteht, wenn ein Mensch regelmäßig sein Körpergefühl manipulativ verändert, um als unerträglich empfundene emotionale Spannungen nicht wahrnehmen zu müssen. Er benutzt dazu Gegenstände mit geeigneter Eigenwirkung. Diese Art der Selbstmanipulation ist lebensgeschichtlich erworben. Die unerträglichen Spannungen sind im Zusammenhang innerer oder äußerer Notlagen entstanden und können nicht willkürlich beherrscht werden“ (a.a.O., S. 97).

Voigtels Definition beschreibt Motivation und Ziel der Sucht. Der individuelle Kontext der Suchtentstehung wird mittels der Begriffe „Lebensgeschichte“ und „Notlage“ lediglich angedeutet. Die Definition stellt die unwillkürliche Reaktion der Person auf Leiden in den Mittelpunkt. Dem Individuum bleibt, da es sich in einer Notlage befindet, keine andere Wahl, als innerhalb seiner Möglichkeiten auf diese zu reagieren, es kann sein Verhalten nicht bewusst abstellen. Damit schreibt Voigtel dem Phänomen Sucht den Status einer psychischen Krankheit zu.

Hilarion Petzold, Begründer der Integrativen Suchttherapie, betont die Wichtigkeit einer „mehrperspektivischen, multidimensionalen Sichtweise“ (Petzold 2007, S. 467) von Sucht. Auch er schreibt dem Phänomen Sucht den Status einer Krankheit zu, jedoch handelt es sich ihm zufolge nicht um eine sich ausschließlich auf psychischer oder körperlicher Ebene manifestierende Erkrankung (vgl. ebd.). Er definiert wie folgt:

„Drogenabhängigkeit ist eine komplexe, somatische, psychische und soziale Erkrankung, die die Persönlichkeit des Drogenabhängigen/der Drogenabhängigen, sein soziales Netzwerk und seinen mikroökologischen Rahmen betrifft, beschädigt und – wenn sie lange genug wirkt – zerstört. Drogenabhängigkeit hat eine multikausale, zum Teil sehr stark variierende Genese. Sie zeigt unterschiedliche Ausprägungen und Verlaufsformen, abhängig von genetischen Dispositionen, biographischen Vorschädigungen, psychosozialer Gesamtsituation/Lebenslage, Grad der Chronifizierung, Ressourcenlage“ (Petzold 2007, S. 467).

Petzolds Definition von Drogenabhängigkeit betont die komplexen Auswirkungen der Sucht. Die Definition hebt zudem den sozialen Kontext der Sucht hervor – die drogenabhängige Person ist in ihrer Eigenschaft, erfolgreich gesellschaftlich zu interagieren und eingebunden zu sein, beschränkt. Auf den Hintergrund der Entstehung der Abhängigkeit wird lediglich durch die Erwähnung einer „multikausalen Genese“ hingewiesen. In Kombination mit Voigtels Beschreibung der Sucht als Reaktion auf Not und Leiden kann sie zu einem grundlegenden Verständnis des Phänomens Sucht beitragen.

Auf die verschiedenen Theorien zur Entwicklung von Substanzmissbrauch und -abhängigkeit wird an dieser Stelle nicht eingegangen. Grundsätzlich lassen sich Ansätze aus verschiedenen wissenschaftlichen Disziplinen unterscheiden, so psychoanalytische, soziologische und ökonomische, lerntheoretische, biologische und genetische Konzepte, sowie integrative Konzepte wie das der Schutz- und Risikofaktoren (vgl. Uchtenhagen 2000b, S. 193ff., Voigtel 2001, S. 17ff.). Als generelle Variablen der Abhängigkeitsentwicklung werden im Pschyrembel genannt: die Verfügbarkeit und die pharmakogene Wirkung der Droge, die Struktur der Persönlichkeit sowie das soziale Lebensumfeld des Betroffenen (vgl. Pschyrembel 2004, S. 4).

1.2 Psychotrope Substanzen – Klassifikation und Störungsbilder

Zunächst lassen sich konsumierte Substanzen anhand der Kategorien Droge und Suchtmittel unterscheiden. Bei Drogen handelt es sich um Substanzen mit der „Fähigkeit zur Bewirkung von Veränderungen der Befindlichkeit und/oder des Bewußtseins und/oder des Verhaltens beim Menschen“ (Uchtenhagen 2000a, S. 1). Der Begriff Droge ist demnach gleichbedeutend mit psychoaktiver oder psychotroper Substanz. Suchtmittel sind eine Untergruppe der Kategorie Drogen. Als Suchtmittel werden diejenigen Drogen bezeichnet, die eine Abhängigkeit hervorrufen können. Es erzeugen also nicht alle Drogen Abhängigkeit. Auch prädestiniert die Fähigkeit einer Droge, abhängig zu machen, keine zusätzlichen gesundheitlichen Schädigungen (vgl. ebd.).

Die Betäubungsmittelgesetzgebung unterscheidet drei Gruppen von Suchtmitteln. Zu den legalen Suchtmitteln zählen u.a. Tabak, Medikamente und Alkohol. Konsum, Erwerb, Einfuhr, Weitergabe und Verkauf sind legal, sie unterstehen keiner Strafandrohung. Illegale Suchtmittel sind Substanzen, deren Erwerb, Besitz, Weitergabe, Herstellung, Verkauf etc. unter Strafe gestellt ist. Zugehörig sind Substanzen und Präparate, die nicht auf Rezept erhältlich sind. Bei Betäubungsmitteln handelt es sich um Substanzen mit stark schmerzlindernder und bewusstseinsdämpfender Wirkung. Zugehörig sind illegale Suchtmittel, z.B. Heroin, aber auch legale, auf Rezept erhältliche Suchtmittel, z.B. Analgetika (vgl. Uchtenhagen 2000a, S. 1f.). Die Eigenschaft einer Droge, Abhängigkeit erzeugen zu können, korreliert nicht mit dem Maß ihrer Kontrolle durch das Betäubungsmittelgesetz (vgl. ebd.).

Sowohl in der ICD-10 als auch im DSM-IV werden Störungsbilder durch verschiedene psychotrope Substanzen klassifiziert. Die ICD-10 unterscheidet folgende Substanzen: Alkohol, Opioide, Cannabinoide, Sedativa und Hypnotika, Kokain, andere Stimulanzien einschließlich Koffein, Halluzinogene, Tabak und flüchtige Lösungsmittel^[2] (vgl. Dilling u.a. 2006, S. 71ff.). Im DSM-IV finden sich Phencyclidin oder phencyclidinähnliche Substanzen als weitere Substanzgruppe, außerdem werden Amphetamine als spezielle Gruppe von Stimulanzien gesondert behandelt (vgl. Saß u.a. 2003, S. 231ff.).

Der Konsum aller dieser Substanzen, mit Ausnahme von Koffein, kann zur Abhängigkeit führen. Die Symptome der Diagnose Substanzabhängigkeit sind über die Symptome der genannten Substanzgruppen hinweg vergleichbar (vgl. a.a.O., S. 233).

Sowohl ICD-10 als auch DSM-IV nennen Störungen im Zusammenhang mit multiplem Substanzgebrauch, auch als Polytoxikomanie bezeichnet, als ein weiteres Phänomen (vgl. Dilling u.a. 2006, S. 84, Saß u.a. 2003, S. 339). Der Pschyrembel definiert Polytoxikomanie als „Abhängigkeit von verschiedenen Suchtstoffen“ (Pschyrembel 2004, S. 1462). Der Gebrauch der verschiedenen Substanzen kann gleichzeitig oder abwechselnd erfolgen. Unterscheiden lassen sich zwei Arten von Polytoxikomanie. Der Begriff polytoxikomane Gebrauchsmuster beschreibt ein sogenanntes chaotisches Gebrauchsmuster, hier ist der Drogenkonsum hauptsächlich von der jeweiligen Verfügbarkeit der Substanzen abhängig. Echte Mehrfachabhängigkeit hingegen weist die Symptome einer Abhängigkeit für mehrere Substanzen auf, keine der Substanzen ist dabei klar als Hauptdroge zu erkennen (vgl. Uchtenhagen 2000a, S. 2).

Ladewig weist darauf hin, dass polytoxikomaner Substanzkonsum häufig bei Menschen auftritt, die in erster Linie Opioide konsumieren, kombiniert mit einer erhöhten Prävalenz psychopathologischer Störungen und Verhaltensauffälligkeiten (vgl. Ladewig 2000, S. 269).

1.3 Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit bei Frauen

Der Konsum psychotroper Substanzen ist in Deutschland weit verbreitet, auch Missbrauch und Abhängigkeit stellen keine Seltenheit dar. Die am häufigsten konsumierte Substanz ist Alkohol (vgl. BMG 2009, S. 12). Die Vorkommenshäufigkeit des Konsums, von Missbrauch und Abhängigkeit variiert in Bezug auf unterschiedliche Substanzen (vgl. a.a.O., S. 10ff.). Im Folgenden wird die Verbreitung von Substanzkonsum, Missbrauch und Abhängigkeit in der Bevölkerung erläutert. Der Schwerpunkt liegt auf der Substanz Heroin und weiteren Opioiden; andere Substanzen werden zu diesen in Beziehung gestellt, um das Phänomen Opiatabhängigkeit in seinem Vorkommen zu verdeutlichen. Sofern Zahlen vorliegen, wird eine Unterscheidung in der Verteilung zwischen Frauen und Männern getroffen, um ein diesbezügliches Verhältnis aufzuzeigen.

Das nachfolgende Kapitel versucht, die Lebenswelt und die spezifischen Problemlagen drogenabhängiger Frauen darzustellen. Hier soll ein erstes Augenmerk auf charakteristische belastende Lebensbedingungen und mögliche traumatische Erfahrungen gelegt werden.

1.3.1 Epidemiologie von Missbrauch und Abhängigkeit von illegalen

Substanzen bei Frauen

Der Epidemiologische Suchtsurvey (ESA) untersucht mittels Querschnittbefragung in regelmäßigen Abständen den Konsum und Missbrauch psychoaktiver Substanzen in der erwachsenen deutschen Allgemeinbevölkerung. Auch die Prävalenz des Konsums illegaler Drogen wird durch die Angabe der Lebenszeitprävalenz erfasst. Die Lebenszeitprävalenz gibt den mindestens einmaligen Konsum illegaler Drogen im Leben an und berücksichtigt somit auch Probierkonsum. So gab im ESA für das Jahr 2006 knapp jede/jeder Vierte der 18-64jährigen Befragten an, mindestens einmal im Leben irgendeine illegale Droge (Cannabis, Amphetamine, Ecstasy, LSD, Heroin, Methadon, andere Opiate, Kokain, Crack oder psychoaktive Pilze) konsumiert zu haben. Die Lebenszeitprävalenz von Frauen liegt mit 19,9% deutlich niedriger als die von Männern mit 27,4%. Die höchste Lebenszeitprävalenz findet sich in der Altersgruppe der jungen Erwachsenen zwischen 21 und 29 Jahren. Bezogen auf die letzten 12 Monate gaben 3,1% Frauen (6,7% Männer) Drogenkonsum an. In den vergangenen 30 Tagen hatten lediglich 1,5% der Frauen (3,5% der Männer) illegale Drogen konsumiert. Die eindeutig am häufigsten konsumierte illegale Substanz ist Cannabis mit einer Lebenszeitprävalenz von 19,2% bei Frauen und 26,6% bei Männern. Die Lebenszeitprävalenz anderer illegaler Drogen liegt deutlicher niedriger, diese werden nur von 4,8% der Frauen und 6,8% der Männer konsumiert. So liegt die Lebenszeitprävalenz für Heroin bei 0,4% für Frauen und 0,5% für Männer, die für Kokain bei 2,0% für Frauen und 3,0% der Männer. Etwa ein Viertel aller Befragten haben multiple Drogenerfahrungen, d.h. sie haben zwei oder mehr Drogen konsumiert (vgl. Kraus u.a. 2006, S. 19f.). Die Erhebung zum Drogenkonsum der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) berichtet 2004 auf die Gruppe der 12-25jährigen bezogen, dass das Probieren von und das Experimentieren mit illegalen Drogen ein weit verbreitetes Phänomen unter Jugendlichen ist (BzgA 2004, S. 8)

Der ESA sowie die Erhebung der BzgA untersuchen das Vorkommen von Substanzkonsum in der Allgemeinbevölkerung. Die Deutsche Suchthilfestatistik hingegen erfasst PatientInnen, die aufgrund einer Suchterkrankung in ambulanten oder stationären Einrichtungen behandelt werden. Erfasst werden Abhängigkeit und schädlicher Gebrauch im Sinne der ICD-10. Die folgenden Daten beziehen sich auf die Erfassung aus dem Jahr 2006.

Sowohl in ambulanten wie in stationären Einrichtungen beträgt das Verhältnis von Männern zu Frauen, alle Hauptdiagnosen zusammengefasst, in etwa 3:1. Am häufigsten für PatientInnen ambulanter Einrichtungen ist eine alkoholbezogene Hauptdiagnose mit 57,7% bei Frauen und 53,7% bei Männern. Es folgen schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit von Opiaten mit 19,7% bei Frauen und 20,9% bei Männern sowie von Cannabis mit 7,2% bei Frauen und 14,3% bei Männern (vgl. Sonntag 2007a, S. 17). In stationären Einrichtungen dominiert noch stärker der Anteil von PatientInnen mit alkoholbezogener Hauptdiagnose mit 78,6% bei Frauen und 71,9% bei Männern. Eine Hauptdiagnose im Zusammenhang mit Opioiden weisen 6,9% der Frauen und 9,6% der Männer auf; für Cannabinoide sind es lediglich 1,8% der Frauen und 4,4% der Männer (vgl. Sonntag 2007b, S. 50). Andere Hauptdiagnosen (erfasst wurden außerdem Sedativa/Hypnotika, Kokain, Stimulanzien, Halluzinogene, Tabak, Lösungsmittel, andere psychotrope Substanzen, Essstörungen, pathologisches Spielverhalten) haben deutlich untergeordnete Bedeutung (vgl. Sonntag 2007a, S. 17; Sonntag 2007b, S. 50).

Der Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung schätzt auf der Basis von Zahlen aus Behandlung, Polizeikontakten und Drogentoten eine Zahl problematischer KonsumentInnen von Heroin von rund 150.000 Personen. 27,5% der KlientInnen mit problematischem Opiatkonsum weisen auch eine alkoholbezogene Störung (Abhängigkeit oder schädlicher Gebrauch), 27,1% eine kokainbezogene Störung auf. Verbreitet ist auch der zusätzliche Gebrauch von Tranquilizern vom Benzodiazepin-Typ und von Sedativa/Hypnotika (vgl. BMG 2009, S. 69). In Deutschland sind über 70.000 PatientInnen im Substitutionsregister gemeldet, dieses registriert die Personen, die aufgrund ihrer Opiatabhängigkeit an einer Substitutionsbehandlung^[3] teilnehmen. Somit sind 45% der Personen mit problematischem Heroinkonsum substituiert (vgl. a.a.O., S. 73ff.).

Im Vergleich zur gesamtgesellschaftlich gesehen geringen Lebenszeitprävalenz von Heroinkonsum ist die Prozentzahl derer, die sich wegen Opiatabhängigkeit in speziell ambulante Behandlung begeben, erstaunlich hoch. Daraus lässt sich schließen, dass die problematische Relevanz des Konsums von illegalen Substanzen, insbesondere Opiaten, eher darin besteht, dass sie im Rahmen einer Abhängigkeit konsumiert werden, als im Probierkonsum.

Zudem überwiegt die Anzahl der Männer die der Frauen – sowohl derer, die Probierkonsum angeben, als auch derer, die in Einrichtungen behandelt werden. Vogt benennt im Vergleich bezüglich des Konsums von Alkohol und illegalen Drogen ein Verhältnis der männlichen zu den weiblichen Abhängigen von mindestens 2:1 bis maximal 3:1 (vgl. Vogt 2000, S. 215). In der Deutschen Suchthilfestatistik ergibt sich ein Verhältnis von 3:1 (s.o). Insgesamt kann also die Abhängigkeit von illegalen Drogen bei Frauen, ihre zahlenmäßige Relevanz innerhalb der Bevölkerung betreffend, als ein randständiges Phänomen betrachtet werden. Zudem findet weibliche Drogenabhängigkeit innerhalb einer sozialen Randgruppe selbst in einer im Verhältnis zu männlicher Drogenabhängigkeit zahlenmäßig unterlegenen Position statt. Aus der Vermutung heraus, dass sich die Lebensbedingungen drogenabhängiger Frauen sowohl von drogenabhängigen Männern als auch von nicht drogenabhängigen Frauen wesentlich unterscheiden können, sollen diese nachfolgend dargestellt werden.

1.3.2 Zur spezifischen Lebenssituation drogenabhängiger Frauen

Die soziale Kategorie Geschlecht (Gender) ist eine der wichtigsten Dimensionen, um Konsummuster von drogengebrauchenden Menschen und korrelierende spezifische Gefährdungen zu beschreiben (vgl. Vogt 2000, S. 215). Bezüglich des Konsums von psychotropen Substanzen bestehen geschlechtsspezifische Präferenzen. Diese Verteilung lässt sich über die geschlechtsbezogen unterschiedliche Sozialisation und ihre Folgen erklären^[4]. So sind bestimmte Substanzen mit spezifischen symbolischen Attributen besetzt, die mit einem der diametral konstruierten Geschlechter in Verbindung gebracht werden. Männer ziehen generell Substanzen vor, die mit männlich konnotierten Werten wie Unabhängigkeit, Freiheit, Mut etc. belegt sind, Frauen wählen sozial unauffälligere Substanzen, z.B. Medikamente. Frauen, die Drogen konsumieren, die gemäß ihren symbolischen Bedeutungen und Attribuierungen eher mit männlichen Werten assoziiert werden, so etwa die illegalen Substanzen Heroin und Kokain, haben mit gesellschaftlichen Zurechtweisungen und Abwertungen zu rechnen (vgl. a.a.O., S. 218).

Im Folgenden sollen die Lebenswelt und die spezifischen Problemlagen drogenabhängiger Menschen, insbesondere in ihren geschlechtsspezifischen Besonderheiten für Frauen, dargestellt werden^[5]. Die Ausführungen beziehen sich auf diejenigen Personen, die von Drogen wie Heroin oder anderen Opioiden (hierzu zählen auch Substanzen zur Heroinsubstitution) abhängig sind, oder polytoxikomane Konsummuster haben, die Kokain, Crack, psychotrope Medikamente und Alkohol mit einschließen. Es werden insbesondere biographische Merkmale jener Personen beschrieben, deren Substanzkonsum zu einer Drogenkarriere geführt hat, die spezifische Lebensbedingungen und die Zuwendung zu einer Subkultur beinhaltet, hier als Szenemilieu oder Drogenszene bezeichnet.

Vogt entnimmt die folgenden Angaben einem Statusbericht zur Hamburger Suchthilfe, an dem sie mitarbeitete. Demzufolge findet der erste Konsum von Heroin bei Frauen wie Männern im Alter von etwa 20 Jahren statt. Der Einstieg in die Drogenkarriere beginnt entweder mit dem frühen exzessiven Konsum von Alkohol und Tabak – oder seltener über den Konsum anderer illegaler Drogen (vgl. Vogt 2004, S. 47f.). Bei Frauen kann der Einstieg in den Heroinkonsum eng mit der bereits bestehenden Drogenabhängigkeit eines älteren Partners verknüpft sein (vgl. Lind-Krämer/Timper-Nittel 1992, S. 245). Das Durchschnittsalter der Drogenabhängigen, die aufgrund ihres Hilfebedarfs ambulante und stationäre Betreuungsangebote aufsuchen, liegt bei etwa 32 Jahren. Ihre Abhängigkeit besteht also bereits seit Jahren. Jüngere Menschen sind unterrepräsentiert, in dieser Gruppe sind jedoch mehr Frauen als Männer zu finden (vgl. Vogt 2004, S. 47).

Ein Großteil drogenabhängiger Frauen ist ledig, nur 30% waren oder sind verheiratet. Jede zweite von ihnen hat Kinder, wiederum die Hälfte der Mütter lebt getrennt von diesen Kindern. Diejenigen, die mit ihren Kindern zusammenleben, sind alleinerziehend oder leben mit einem Partner, der nicht Ehemann und/oder Vater der Kinder ist, zusammen. Oft handelt es sich dabei jedoch nicht um stabile Lebensformen (vgl. a.a.O., S. 49). Der Ausbildungs-status drogenabhängiger Frauen ist vergleichsweise gering. Niedrige Bildungsabschlüsse, vielfach fehlende Berufsausbildungen und geringe Erfahrungen mit dem Erwerbsleben kennzeichnen die Betroffenen. Ihren Lebensunterhalt beziehen sie vorwiegend über staatliche Leistungen (vgl. a.a.O., S. 50).

Drogenkarrieren von Personen, die von illegalen Drogen abhängig sind, beinhalten in der Regel den sozialen Abstieg der Betroffenen und eine Chronifizierung der Sucht (vgl. Vogt 2000, S. 216). Die fortschreitende psychosoziale Verelendung entsteht im Kontext fehlender Möglichkeiten der sozialen Integration sowie andauernder Arbeitslosigkeit. Sie manifestiert sich in Obdachlosigkeit, einer progredierenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes sowie in „ Notprostitution und Notkriminalität “ (Petzold u.a. 2007, S. 83). Die Illegalität des Drogenkonsums impliziert eine erhöhte Belastung mit Kriminalität. Drogendelikte, also der Handel mit und der Besitz von Drogen, sind männlich dominiert, gegen Frauen wird wesentlich seltener als Tatverdächtige ermittelt (vgl. Vogt 2004, S. 50). Beschaffungskriminalität und Beschaffungsprostitution entstehen aus dem Problem, Drogen nicht anders finanzieren zu können. Beschaffungsprostitution wird, da vornehmlich bei drogenabhängigen Frauen auftretend, als charakteristisch weibliches Phänomen betrachtet (vgl. Lind-Krämer/Timper-Nittel 1992, S. 231).

Drogenabhängige Frauen und Männer sind von zusätzlichen akuten und chronischen Erkrankungen betroffen. Eine häufige chronische Erkrankung stellt die Infektion mit Hepatitis C dar, seltener sind HIV-Infektionen (vgl. Vogt 2004, S. 51).

Ein weiteres Problemfeld stellen Drogennotfälle und Drogentodesfälle als Folge von versehentlicher oder suizidal intendierter Überdosierung dar (Petzold u.a. 2007, S. 83). Frauen sind im Vergleich zu Männern mit einem Anteil von 25-40% der Notfälle und 25% der Todesfälle weniger repräsentiert. Auffällig ist das mit 25 Jahren deutlich junge Durchschnittsalter der Frauen, die als Drogennotfall registriert werden (vgl. Vogt 2004, S. 51f.).

Neben physischen gesundheitlichen Belastungen kann die Drogenkarriere der Betroffenen auch von zusätzlichen psychischen Erkrankungen begleitet werden. Risikofaktoren für die Entwicklung einer psychischen Störung finden sich erstens in den der Abhängigkeit vorangegangenen Lebensbedingungen der Betroffenen. So lassen sich in den Biographien drogenabhängiger Frauen gehäuft dem Drogenkonsum vorausgehende Gewalterfahrungen und andere traumatische Erlebnisse feststellen (vgl. Vogt 1996, S. 21f.). Petzold u.a. dazu:

„Auch muß davon ausgegangen werden, daß in der Population der Drogenabhängigen bzw. Suchtkranken ein nicht unbeträchtlicher Anteil von Patienten in ihrer Kindheit und Jugend schwere traumatische Erfahrungen (Mißhandlung, Mißbrauch, Verluste etc.) erlebt haben“ (Petzold u.a. 2007, S. 84).

Diese Erlebnisse können Nachwirkungen in Form von Posttraumatischen Belastungsstörungen, Dissoziativen Störungen und anderen psychiatrischen Störungsbildern nach sich ziehen (vgl. Petzold u.a. 2007, S. 84).

Zweitens sind auch in den pathogenen Lebensbedingungen der Drogenszene Risiko-konstellationen für die Entwicklung einer psychischen Störung zu finden:

„Im Verlauf der Drogenkarriere selbst kommt es häufig zu traumatischen Erfahrungen (Beraubung, Körperverletzung, Vergewaltigung etc.)“ (ebd.).

Drogenabhängige Frauen sind zum Zeitpunkt, zu dem sie als Hilfesuchende auftreten, regelmäßig Gewalttätigkeiten in Familie, auf der Straße und der Szene ausgesetzt und agieren auch selbst oft gewalttätig (vgl. Vogt 1996, S. 24). Nicht zu vernachlässigen ist die Gefahr, die für Frauen durch die Beschaffungsprostitution entsteht. Diejenigen drogenabhängigen Frauen, die zur Finanzierung ihres Konsums der Beschaffungsprostitution nachgehen, sind der signifikanten Gefahr ausgesetzt, Opfer der Gewalthandlungen von Freiern zu werden (vgl. Petzold u.a. 2007, S. 84; Leopold/Steffan 1996, S. 129). Psychische Störungen können so als Folgen beschriebener Lebensbedingungen im Drogenmilieu auftreten (vgl. Petzold u.a. 2007, S. 84). Im Vergleich zu Männern sind drogenabhängige Frauen eher als diese mit zusätzlichen psychischen Störungen belastet (vgl. Vogt 2000, S. 216).

Der Drogenkonsum unterliegt dynamischen Wechseln von Zeiten exzessiven Konsums und Zeiten des reduzierten Konsums. Vogt setzt den Substanzkonsum drogenabhängiger Frauen zu deren psychischen Störungsbildern ins Verhältnis. So beschreibt sie für Frauen, die illegale Substanzen konsumieren, „polytoxikomane Muster mit episodischen Verläufen […] begleitet von affektiven und neurotischen Störungen (insbesondere Depressionen und Ängste) sowie von Verhaltensauffälligkeiten […], die sich gegenseitig verstärken, je länger die exzessiven Konsumphasen andauern“ (Vogt 1996, S. 20). Auch Petzold setzt Drogenkonsum und belastende biographische Einflüsse zueinander ins Verhältnis. Laut ihm wirken die Ereignisse als „eine maßgebliche Ursache bei den multikausalen Einflußgrößen für die Ausbildung einer Abhängigkeitserkrankung“ (Petzold u.a. 2007, S. 84); der Drogenkonsum wird unter anderem eingesetzt, um bedrängende psychiatrische Symptomatik kontrollieren zu können (vgl. ebd.).

Dieser Verquickung von belastenden biographischen Einflüssen, psychischer Erkrankung und Drogenkonsum soll im Folgenden nachgegangen werden. Eine Möglichkeit, belastende Ereignisse in der Biographie zu betrachten, ist, diese in ihrer etwaigen Eigenschaft als traumatische Ereignisse wahrzunehmen.

2. Trauma und Traumatisierung

Im Folgenden wird zunächst eine Klärung des Begriffs Trauma vorgenommen. Anschließend werden potentiell traumatische Ereignisse benannt und Möglichkeiten der Klassifikation traumatischer Ereignisse vorgestellt. Der Hergang einer Traumatisierung sowie das Erleben eines traumatischen Ereignisses werden beschrieben, ebenso die möglichen Folgen von Traumatisierung. An dieser Stelle erfolgt ein Exkurs, der den besonderen Konnex von Trauma und Bindungsentwicklung ins Blickfeld rückt. Die bekanntesten posttraumatischen Diagnosen werden vorgestellt. Schließlich werden Risiko- und Schutzfaktoren benannt.

2.1 Definition des Begriffs Trauma

Der Begriff Trauma entstammt dem Griechischen und bedeutet Verletzung. Die Definition nach Pschyrembel unterscheidet zwischen körperlichen und seelischen Verletzungen (vgl. Pschyrembel 2004, S. 1839). Als Traumatologie wird in der Chirurgie die Beschäftigung mit den Auswirkungen und der Behandlung körperlicher Traumata bezeichnet (vgl. ebd.). In Abgrenzung dazu wurde der Begriff Psychotraumatologie für das Forschungsfeld der psychischen Traumata entwickelt, das Trauma selbst wird dann als Psychotrauma benannt (vgl. Fischer/Riedesser 1999, S. 15ff.). Ein psychisches Trauma liegt demnach vor „bei erheblicher seelischer Belastung u./o. unzureichender Bewältigungsmöglichkeit“ (Pschyrembel 2004, S. 1839).

Die internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 definiert zwar nicht direkt den Begriff des Traumas, gibt aber in ihren Diagnosekriterien für posttraumatische Störungsbilder Anhaltspunkte bezüglich der Eigenschaften eines Traumas. So ist eines der Kriterien für das Auftreten einer akuten Belastungsreaktion das „Erleben einer außergewöhnlichen psychischen oder physischen Belastung“ (Dilling u.a. 2006, S. 122). Für die Diagnosestellung einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) heißt es: „Die Betroffenen waren einem kurz oder lang haltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde“ (a.a.O., S. 123). Die Diagnosestellung einer Anpassungsstörung wiederum erfordert in Abgrenzung zum traumatisierenden Ereignis eine „Identifizierbare psychosoziale Belastung, von einem nicht (Hervorh. d. Verf.) außergewöhnlichen oder katastrophalen Ausmaß“ (a.a.O., S. 124).

Diese Bewertung von traumatischen Ereignissen als außergewöhnlich oder katastrophal suggeriert eine Bewertung von außen, eine objektive Betrachtungsweise. Die Einordnung von Ereignissen in diesen Kategorien setzt jedoch das Vorliegen einer kulturellen Norm voraus, nach der bestimmte Ereignisse eine gewisse Qualität haben und demnach eine bestimmte Reaktion nach sich ziehen müssen. Die Begriffe außergewöhnlich und katastrophal wiederum sind selbst auch durch diese Norm geprägt. Die vermeintliche Objektivität existiert also nicht.

Das DSM-IV zeichnet ein differenzierteres Bild. Ein traumatisches Ereignis, wie es zur Diagnosestellung einer PTBS vorliegen muss, ist gekennzeichnet von zwei Kriterien:

„(1) die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten.
(2) die Reaktion der Person umfaßte intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen“ (Saß u.a. 2003, S. 520).

Das Ereignis wird also nicht allein durch beobachtbare, situationale Faktoren zum traumatischen Ereignis. Das traumatische Ereignis gründet auf eben diesen Faktoren in Zusammenhang mit einer spezifischen Reaktion der betroffenen Person.

Die psychologische Psychotherapeutin Michaela Huber nennt „ tatsächliche, extrem stressreiche äußere Ereignisse “ als Ausgangspunkt für ein Trauma (Huber 2003, S. 38). Damit aus diesem Ereignis aber tatsächlich ein Trauma für einen Menschen wird, muss das Gehirn auf eine bestimmte Art und Weise reagieren. Huber bezeichnet dies als „ Annihilationsdrohung^[6]: Das Informationsverarbeitungssystem Gehirn – in der Wahrnehmung der Person das eigene Selbst – wird so überflutet, dass die Person den Eindruck bekommt, als 'ginge jetzt nichts mehr', als sei 'jetzt alles aus', als täte sich ein Abgrund auf, in den man hineinstürzt; oder als müsse man jetzt sterben“ (a.a.O., S. 39).

In dieser Beschreibung einer traumatischen Erfahrung wird die individuelle Bewältigungsmöglichkeit der einzelnen Person, die Huber in den Möglichkeiten des Gehirns zur Informationsverarbeitung lokalisiert, berücksichtigt. Nicht das Ereignis an sich ist ausschlaggebend, sondern das Vermögen der Person, zu reagieren oder es zu ertragen. Jedoch bezieht Huber ihre Definition ausschließlich auf einzelne potentiell traumatische Situationen.

Dem Aspekt, dass auch länger andauernde, möglicherweise subtiler wirkende ungünstige Lebensbedingungen traumatische Auswirkungen haben können, widmet sich die Psychiaterin Leonore Terr. In ihrer Definition einer (Kindheits-)Traumatisierung weist Terr darauf hin, dass sie unter den Begriff des Traumas nicht nur solche Ereignisse subsumiert, die von einem heftigen Überraschungsmoment gekennzeichnet, sondern auch solche, die durch anhaltende, ein übles Gefühl verursachende Vorahnung charakterisiert sind (vgl. Terr 1991, S. 11).

Judith L. Herman, die sich als Psychiaterin theoretisch und praktisch mit traumatisierten Menschen auseinandersetzt, betont in ihrer Beschreibung des Traumas die Ohnmachtserfahrung des Opfers als konstituierendes Moment:

„Das Trauma entsteht in dem Augenblick, wo das Opfer von einer überwältigenden Macht hilflos gemacht wird. Ist diese Macht eine Naturgewalt, sprechen wir von einer Katastrophe. Üben andere Menschen diese Macht aus, sprechen wir von Gewalttaten. Traumatische Ereignisse schalten das soziale Netz aus, das dem Menschen gewöhnlich das Gefühl von Kontrolle, Zugehörigkeit zu einem Beziehungssystem und Sinn gibt“ (Herman 2006, S. 53).

Herman weist zudem darauf hin, dass traumatische Ereignisse statistisch gesehen keine außergewöhnlichen, weil seltenen Vorkommnisse – wie im ICD-10 klassifiziert – sind. Beispielhaft dafür sind sowohl innerfamiliäre Gewalt gegen Frauen sowie Traumatisierung im Krieg. So gehören Vergewaltigung, Misshandlung und andere Formen von Gewalt für viele Frauen zum Alltag. Auch die Traumatisierung durch Kriegsgeschehnisse ist angesichts der Zahl der betroffenen Menschen als Teil alltäglicher menschlicher Erfahrung anzusehen (vgl. Herman 2006, S. 53). Das Außergewöhnliche traumatischer Ereignisse ist laut Herman an anderer Stelle zu finden: „Traumatische Ereignisse sind nicht deshalb außergewöhnlich, weil sie selten sind, sondern weil sie die normalen Anpassungsstrategien des Menschen überfordern“ (ebd.).

Die mangelnden Anpassungsstrategien, hier als Bewältigungsmöglichkeiten bezeichnet, benennen auch Gottfried Fischer und Peter Riedesser als einen zentralen Faktor des traumatischen Erlebnisses. Bei ihnen heißt es:

„Psychische Traumatisierung läßt sich definieren als vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungs-möglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt“ (Fischer/Riedesser 1999, S. 351).

Ihr Forschungsansatz in der Psychotraumatologie ist ein ökologisch-dialektischer. Dabei wird sowohl die Beziehung der Person zur Umwelt (ökologischer Aspekt) als auch das Spannungsverhältnis zwischen Subjektivität und Objektivität (dialektischer Aspekt) in den Blick gerückt (vgl. a.a.O., S. 59). Bei dieser Betrachtungsweise wird somit nicht nur das spezifische bedrohliche Ereignis, sondern auch das subjektive Erleben berücksichtigt. Das Erleben und die individuelle Bedeutungszuschreibung des Subjekts konstituieren das traumatische Ereignis, also kann auf vermeintlich objektive Beschreibungen der Situation verzichtet werden. Anders ausgedrückt: Nicht die außergewöhnliche Situation schafft ein Trauma, sondern das außergewöhnliche Erleben dieser Situation. Diese Sichtweise schließt das Phänomen mit ein, dass eine Situation von einer Person als traumatisierend erlebt wird, wohingegen eine andere sie unbeschadet übersteht bzw. erfolgreich verarbeiten kann.

Fischer/Riedesser unterscheiden in ihrem Verlaufsmodell psychischer Traumatisierung zwischen traumatischer Situation, traumatischer Reaktion und traumatischem Prozess, die als in einem dynamischen Verhältnis zueinander stehende Phasen begriffen werden (vgl. a.a.O., S. 59ff.). Dieses Verständnis eines Traumas hat sich in der Fachliteratur durchgesetzt. Ein Trauma kann nicht nur über die Beschreibung des traumatischen Geschehens definiert werden, sondern über die Gesamtheit von Situation, Reaktion und Prozess. So heißt es an anderer Stelle über die Komponenten der Traumatisierung: „Heute ist es geradezu ein klinischer Gemeinplatz, wenn die Interaktion zwischen traumatischem Ereignis und Individuum als das entscheidende Bedingungsgefüge zur Entwicklung und Chronifizierung posttraumatischer Symptomatik bezeichnet wird. Und darüber hinaus die Bedeutung der Umwelt berücksichtigt wird, die den Kontext für diese Interaktion bildet“ (Butollo/Hagl 2003, S. 63).

2.2 Das traumatische Ereignis

Wie oben herausgestellt, lassen sich traumatische Ereignisse nicht ausschließlich anhand objektiver Kriterien bestimmen. Dennoch gibt es Situationen, denen ein hohes Potential, traumatisch zu wirken, innewohnt. Diese potentiell traumatischen Ereignisse werden folgend vorgestellt. Im Anschluss werden verschiedene Möglichkeiten der Klassifikation traumatischer Ereignisse dargelegt.

2.2.1 Potentiell traumatische Ereignisse

Bedrohliche Situationsfaktoren stellen eine der Komponenten eines traumatischen Ereignisses dar (s.o.). Eine Zusammenstellung von Situationen, die als traumatische Erfahrungen fungieren können, findet sich im DSM-IV. Hier werden Situationen benannt, die als direkt oder indirekt erlebte traumatische Erfahrungen wirken können. Ein Anspruch auf Vollständigkeit der Auflistung wird nicht postuliert (vgl. Saß u.a. 2003, S. 515).

Direkt erlebte traumatische Erfahrungen setzen die Involviertheit in das traumatische Geschehen voraus. Dies können demnach sein: „kriegerische Auseinandersetzungen, gewalttätige Angriffe auf die eigene Person (Vergewaltigung, körperlicher Angriff, Raubüberfall, Straßenüberfall), Entführung, Geiselnahme, Terroranschlag, Folterung, Kriegsgefangenschaft, Gefangenschaft in einem Konzentrationslager, Natur- oder durch Menschen verursachte Katastrophen, schwere Autounfälle oder die Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit. Bei Kindern sind auch ihrem Entwicklungsstand unangemessene sexuelle Erfahrungen ohne angedrohte oder tatsächliche Gewalt oder Verletzung als sexuell traumatische Erfahrung zu werten“ (Saß u.a. 2003, S. 515).

Daneben können auch indirekte traumatische Erfahrungen auftreten, bei denen also die betroffene Person nicht Opfer, sondern Beobachterin ist. Solche Ereignisse umfassen „die Beobachtung einer schweren Verletzung oder eines unnatürlichen Todes bei einer anderen Person durch gewalttätigen Angriff, Unfall, Krieg oder Katastrophe oder der unerwartete Anblick eines toten Körpers oder toten Körperteils“ (ebd.).

Auch Ereignisse, die bei anderen Personen aufgetreten sind und von denen die Person erfahren hat, können für diese traumatisch wirken, so etwa „gewalttätige persönliche Angriffe, schwere Unfälle oder schwere Verletzungen, die einem Familienmitglied oder einer nahestehenden Person zugestoßen sind, vom plötzlichen, unerwarteten Tod eines Familienmitglieds oder einer nahestehenden Person zu hören oder zu erfahren, daß das eigene Kind an einer lebensbedrohenden Krankheit leidet“ (ebd.).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sowohl Ereignisse, denen eine Person direkt ausgesetzt war, als auch solche, die sie beobachtet hat, als auch solche, von denen sie erfahren hat, für die betroffene Person die Qualität eines traumatischen Erlebnisses annehmen können.

2.2.2 Klassifikation traumatischer Ereignisse

Alle im vorangegangenen Abschnitt aufgelisteten Ereignisse können traumatisch wirken. Dieses Potential wohnt also einer Vielzahl von Situationen inne. Ein Zugang zur weiteren Unterscheidung von potentiell traumatischen Situationen kann die Betrachtung und Beschreibung ihrer Besonderheiten aus der Außenperspektive sein.

Ein bewährter Gesichtspunkt, nach dem sich traumatische Ereignisse zusammenstellen lassen, ist die Einteilung nach menschlich bzw. zufällig verursachten traumatischen Ereignissen. In die Kategorie der menschlich verursachten Traumata (engl. man made disasters) lassen sich folgende Ereignisse subsumieren: „Sexuelle und körperliche Misshandlungen in der Kindheit, kriminelle und familiäre Gewalterfahrungen, Vergewaltigungen, Kriegserlebnisse, zivile Gewalterlebnisse (z.B. Geiselnahme), Folter und politische Inhaftierung, Massenvernichtung (KZ-, Vernichtungslagerhaft)“ (Maercker 2003, S. 5). Demgegenüber stehen zufällig zustande gekommene Katastrophen, berufsbedingte Traumatisierung und Traumatisierung durch Unfälle: „Naturkatastrophen, technische Katastrophen (z.B. Giftgaskatastrophen), berufsbedingte (z.B. Militär, Polizei, Feuerwehr), Arbeitsunfälle (z.B. Grubenunglück), Verkehrsunfälle“ (Maercker 2003, S. 5).

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^[1] Opioidabhängigkeit bezeichnet die Abhängigkeit von Heroin und anderen Opioiden. Die Abhängigkeit von Heroin umfasst oft polytoxikomane Konsummuster (vgl. Ladewig 2000, S. 269). Um den Konsum und die Abhängigkeit von anderen Substanzen einzuschließen, wird folgend meist der Begriff Drogenabhängigkeit gebraucht. Dieser Begriff hat sich in der Literatur durchgesetzt, um Heroinabhängigkeit und korrelierende polytoxikomane Gebrauchsmuster zu benennen.

^[2] Kenntnisse über Wirkungen und Risiken einzelner Substanzen werden in dieser Arbeit vorausgesetzt. Ausführungen zu verschiedenen psychotropen Substanzen finden sich z.B. in: Uchtenhagen, Ambros; Zieglgänsberger, Walter (Hrsg.): Suchtmedizin. Konzepte, Strategien und therapeutisches Management. München, Jena: Urban & Fischer Verlag 2000.

^[3] Der Begriff Substitutionsbehandlung bezeichnet die medikamentengestützte Therapie zur Behandlung von Opiatabhängigkeit. In Deutschland wird vornehmlich mit Methadon, Levomethadon und Buprenorphin substituiert (vgl. BMG 2009, S. 77).

^[4] Dem komplexen Gefüge zwischen bipolarem Geschlechterbild, geschlechtsspezifischen Zuschreibungen, Sozialisation und Drogenkonsum kann diese Arbeit nicht gerecht werden. Es wird lediglich, in stark vereinfachender Form, auf den Zusammenhang hingewiesen.

^[5] Die Beschreibung intendiert, mögliche gemeinsame Merkmale einer durchaus heterogenen Personengruppe darzustellen, nicht Uniformität zu unterstellen.

^[6] Annihilation: aus lat. annihilatio, das Zunichtemachen; Vernichtung (vgl. Duden 2007, S. 104).