Die Pflegeversicherung

Sozialrecht


Hausarbeit, 2010

15 Seiten, Note: 1,3


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Die Pflegeversicherung
2.1 Historie
2.2 Behandlung Pflegebedürftiger vor der Einführung
2.3 Verfolgte Ziele der Pflegeversicherung
2.3.1 Allokative Ziele
2.3.2 Distributive Ziele
2.3.3 Stabilitätspolitische Ziele
2.4 Versicherter Personenkreis
2.4.1 Versicherungspflichtige Personen
2.4.1.1 Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung
2.4.1.2 Sonstige Personen
2.4.2 Befreiung von der Versicherungspflicht
2.5 Leistungen und Leistungsvoraussetzungen
2.5.1 Terminus der Bedürftigkeit
2.5.2 Stufen der Bedürftigkeit
2.5.3 Verfahren zur Feststellung der Bedürftigkeit
2.5.4 Versicherungsleistungen
2.6 Organisation und Finanzierung der Pflegeversicherung
2.6.1 Organisation
2.6.2 Finanzierung

3 Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

1 Einleitung

Bis die Pflegeversicherung von einer bloßen Problemwahrnehmung zum fünften Zweig der Sozialversicherung wurde, dauerte es gut zwanzig Jahre. Durch die Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung wurde das Pflegerisiko als allgemeines Lebensrisiko anerkannt und den vier etablierten Sozialversicherungszweigen zur Seite gestellt. [1]

Ein großer Teil der Pflegebedürftigen, die auf Leistungen der Sozialhilfe angewiesen war, waren Gegenstand der anhaltenden Diskussion, ob die notwendige Absicherung im Pflegefall gewährleistet wird. Eine Verschärfung des Pflegeproblems wurde darin gesehen, dass sich die Zahl der Pflegebedürftigen durch die demographische Entwicklung noch erhöht, die Zahl der potenziellen Pflegepersonen hingegen rückläufig ist. [2]

Unter dem Begriff „Pflegebedürftigkeit“ ist die geminderte Fähigkeit zur Selbstbetreuung zu verstehen, es handelt sich um eine Situation der Hilflosigkeit, Unselbstständigkeit und des Autonomieverlustes. Pflegebedürftig ist, wer zur täglichen Körperpflege, Nahrungszubereitung und -aufnahme, Mobilität und Haushaltsführung nicht mehr selbstständig in der Lage ist und für einzelne oder sämtliche Verrichtungen fremde Hilfe benötigt. Diese Beeinträchtigungen können in jedem Lebensalter eintreten. [3]

Bis es zu dem Gesetz gewordenen Modell einer sozialen Pflegeversicherung kam, standen verschiedene Alternativen zur Diskussion. Einerseits die Schaffung einer aus allgemeinen Steuermitteln finanzierten öffentlichen Pflegesicherung für die gesamte Bevölkerung, andererseits die verbindliche Pflicht zur Begründung einer privatversicherungsrechtlichen Vorsorge für das Risiko der Pflegebedürftigkeit. Diese Alternativen wurden jedoch verworfen, da bei dem ersten Modell die Pflege als öffentliche, aus Steuern bezahlte Dienstleistung für jeden unentgeltlich zugänglich gewesen wäre, während die Pflegebedürftigkeit bei dem zweiten Modell nicht als soziales, sondern als privates Risiko angesehen worden wäre. [4]

Durch die Einführung der sozialen Pflegeversicherung in ihrer heutigen Form wurde die Absicherung des Pflegerisikos umfassend reformiert. Es fand sowohl eine Expansion als auch eine Reorganisation der staatlichen sozialen Sicherung statt. Wurden die öffentlich getragenen Pflegekosten vor Einführung der Pflegeversicherung in erster Linie durch Steuern finanziert und durch die Sozialhilfeträger getragen, übernimmt dies jetzt vor allem die durch Beiträge finanzierte Pflegeversicherung. Bei Pflegebedürftigkeit erstattet die Pflegeversicherung in Abhängigkeit des Ausmaßes der Pflegebedürftigkeit Leistungen für häusliche, ambulante und stationäre Pflege.

In der vorliegenden Hausarbeit wird zunächst auf die Historie und die Behandlung der Pflegbedürftigkeit im Sozialrecht vor Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung eingegangen. Anschließend werden die mit der Einführung verfolgten Ziele beschrieben und analysiert. Des Weiteren wird auf die Gestaltung, den abgesicherten Personenkreis, die Leistungen und Leistungsvoraussetzungen sowie die Organisation und Finanzierung der Pflegeversicherung eingegangen.

Im letzten Kapitel dieser Hausarbeit folgt abschließend die Schlussbetrachtung des Themas.

2 Die Pflegeversicherung

2.1 Historie

Die Pflegeversicherung blickt als “fünfte Säule der Sozialversicherung“ auf eine sehr junge Geschichte zurück.

Während die Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung seit mehr als 100 Jahren bestehen und die Anfänge der Arbeitsförderung zumindest auf das Jahr 1918 zurückgehen, wurde die soziale Pflegeversicherung durch das „Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit“ vom 26. Mai 1994 verabschiedet und trat am 01. Januar 1995 in Kraft. Zunächst wurden die Leistungen bei häuslicher Pflege am 01. April 1995 eingeführt und am 01. Juli 1996 die Vorschriften über Leistungen bei stationärer Pflege.

Dem Pflegeversicherungsgesetz gingen etwa zwanzig Jahre politischer und juristischer Diskussion voraus, ausgelöst durch ein Gutachten des Kuratoriums Deutscher Altershilfe aus dem Jahr 1974. Das Gutachten wies insbesondere auf die schwierige Abgrenzung von Krankheit und (nicht abgesicherter) Pflegebedürftigkeit hin. Hier wurde eine Schutzlücke im System der sozialen Sicherheit dargestellt, da selbst eine durchschnittliche oder überdurchschnittliche Altersrente typischerweise nicht ausreichend war (und ist), um die Kosten einer ambulanten oder gar stationären Pflege zu decken. Pflegebedürftigkeit führte auf diese Weise häufig zu Sozialhilfebedürftigkeit. Die Langwierigkeit der Diskussion um die Einführung einer Absicherung gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit ist im Wesentlichen dadurch zu begründen, dass ungleiche Ansichten bezüglich der Organisationsform bestanden und zudem die Belastungen der Arbeitgeber durch Sozialversicherungsbeiträge vermieden bzw. in Grenzen gehalten werden sollten. [5]

Gesetzlich geregelt ist die soziale Pflegeversicherung im Sozialgesetzbuch (SGB) XI. Sie wird von den Pflegekassen organisatorisch unter dem Dach der Krankenkassen getragen. Bei Pflegebedürftigkeit haben die Versicherten Anspruch auf häusliche, ambulante bzw. stationäre Pflege. Die Finanzierung erfolgt durch die Beiträge der Versicherten und Arbeitgeber. Aufgabe der Länder ist es, leistungsfähige, qualitativ hochwertige, zahlenmäßig ausreichende und wirtschaftliche Pflegedienste zu schaffen (§ 9 SGB XI). Die Pflegekasse hat die pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen (§ 12 Abs. 1 Satz 1 SGB XI). [6]

2.2 Behandlung Pflegebedürftiger vor der Einführung

Bis zur Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung erfolgte die Absicherung aus Eigenmitteln der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen. [7] Der „Pflegefall“ war bis zu diesem Zeitpunkt aus dem Sozialversicherungssystem der Bundesrepublik Deutschland ausgegrenzt, lediglich der „Krankheitsfall“ war bei den Krankenkassen versichert. Ausnahmen stellten für ihren Regelungsbereich die gesetzliche Unfallversicherung, [8] das Recht der sozialen Entschädigung [9] sowie ambulante Leistungen dar, die bei Vorliegen von Schwerpflegebedürftigkeit gewährt wurden. Begründet wurde dies dadurch, dass bei einem Krankheitsfall eine ärztliche Behandlungsbedürftigkeit bzw. -zugänglichkeit bestünde, während für den Pflegefall Therapieresistenz unterstellt wurde. [10]

Eine klare Differenzierung zwischen „Krankheitsfall“ und „Pflegefall“ war trotz der Kriterien „Therapieresistenz“ und „ständige persönliche Hilfe“ jedoch schwierig. Ob ein Patient als Krankheits- oder Pflegefall betrachtet wurde, war in hohem Ausmaß eine Entscheidungsfrage, insbesondere vor dem Hintergrund, dass die häufigste Ursache der Pflegebedürftigkeit eine vorausgegangene Krankheit ist. So wurden Patienten mit einheitlichem Krankheitsbild – abhängig von den Gutachtern – in einem Fall als Krankheitsfall und in einem anderen Fall als Pflegefall eingestuft.

Bekamen Pflegepatienten bescheinigt, dass sie keiner ärztlichen Behandlung mehr zugänglich und auch nicht heilungs- oder besserungsfähig waren, wurden sie aus der Krankenversicherung ausgegrenzt und zum Pflegefall erklärt, mit dem die Kassen nach der Gesetzeslage nicht weiter belastet werden konnten. [11]

Wer als pflegebedürftig eingestuft wurde, musste die entstehenden Kosten also mit eigenen finanziellen Mitteln bestreiten. Reichten diese und die der Angehörigen nicht aus, übernahm die Sozialhilfe die Finanzierung der Pflegeleistungen. [12] Die Pflegehilfen des Sozialamtes zählen zu den „Hilfen in besonderen Lebenslagen“. Hilfen nach dem Bundessozialhilfegesetz sind immer abhängig von den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der Betroffenen. Die Sozialhilfe wird lediglich dann gezahlt, wenn das regelmäßige Einkommen und die Ersparnisse nicht ausreichend hoch sind, um den Lebensunterhalt bzw. den Pflegebedarf zu decken. [13]

War die „Hilfe zur Pflege“ als Teil der Sozialhilfe ursprünglich als „letztes Netz“ konzipiert worden, entwickelte sie sich in der stationären Pflege zu Regelabsicherung. Da hier besonders hohe Kosten anfallen, war rund ein Drittel der im Heim untergebrachten Pflegebedürftigen auf Sozialhilfe angewiesen. [14]

Diese Umstände führten zu einem doppelten Gerechtigkeitsproblem: Zum einen wurden Pflegebedürftige, die zuvor jahrzehntelang Beiträge an die Sozialversicherungsträger gezahlt hatten, zu Sozialhilfeempfängern und zum anderen stiegen die Ausgaben zur „Hilfe zur Pflege“, die im Rahmen der Sozialhilfe gewährt wurden. So wurde die ursprünglich als nachgelagerte Unterstützung gedachte Sozialhilfe bei der Finanzierung von Pflegefällen zu einer „Quasiversicherung“. [15]

Die Sozialhilfeträger hatten entsprechende Ausgaben zu verzeichnen, deren Anstieg deutlich schneller verlief als derjenige der Empfängerzahl. Die Ausgaben stiegen zwischen 1973 und 1993 real um das 3,7fache an, während die Zahl der Empfänger von Hilfe zur Pflege im gleichen Zeitraum nur mit dem Faktor 1,6 wuchs. Bei der Debatte um die Neuordnung der finanziellen Absicherung des Pflegerisikos kam dieser Rolle der Sozialhilfefinanzierung eine zentrale Bedeutung zu. [16]

2.3 Verfolgte Ziele der Pflegeversicherung

2.3.1 Allokative Ziele

Ein durch das Pflegeversicherungsgesetz verfolgtes allokatives Ziel liegt in der Qualitätssicherung. Dieser wurde im Sozialgesetzbuch XI zusammen mit den Wirtschaftlichkeitsprüfungen ein eigenständiger Abschnitt gewidmet.

Für alle dieser allokativen Ziele ist die Ausgestaltung der Leistungsgewährung im Pflegeversicherungsgesetz von zentraler Bedeutung. Um „moral hazard“ [17] zu vermeiden, wurde die Funktion der Leistungserbringung und der Leistungslizensierung konsequent getrennt. So bemessen sich die Leistungen der Pflegeversicherung für häusliche und stationäre Pflege abhängig von der von den Pflegekassen vorgenommenen Einstufung in eine von drei Pflegestufen, die auf der Grundlage eines unabhängigen Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung stattfindet. Diese Maßnahme soll verhindern, dass es zu einer Übernachfrage nach Pflegeleistungen kommt.

2.3.2 Distributive Ziele

Im Gesetzgebungsprozess war die Organisationsform der Pflegeversicherung zwischen den ordnungspolitisch unterschiedlich motivierten Akteuren äußerst umstritten. Die letztlich geschaffene Finanzierungsregelung stellt einen Kompromiss zwischen der von der FDP favorisierten privaten Pflegepflichtversicherung und der von der SPD angestrebten gesetzlichen „Volksabsicherung“ dar. Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung, in deren Versicherungsschutz faktisch fast die gesamte Bevölkerung einbezogen wird. Nur rund 1 Promille der Wohnbevölkerung, die nicht krankenversichert ist, ist auch nicht pflegeversichert. [18]

Dieser Umstand ergibt sich aus einer Besonderheit der gesetzlichen Pflegeversicherung. Der Kreis der Pflichtversicherten umfasst auch solche Personen, die krankenversicherungsrechtlich privat versichert sind. Die Personen, die gegen das Krankheitsrisiko bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert sind, muss grundsätzlich bei dem gleichen Unternehmen eine (Pflicht-)Pflegeversicherung abschließen. [19]

Analog zur Krankenversicherung ist die nach dem Umlageverfahren praktizierte Finanzierung durch bis zur Beitragsbemessungsgrenze einkommensproportionale Beiträge gestaltet. [20] Auf diese Weise entrichten – bei gleichen Leistungen – einkommensstarke Personen höhere (absolute) Beiträge als einkommensschwache.

Im Hinblick auf die Regelung zur Arbeitgeberbeteiligung und zur Finanzierung hingegen unterscheiden sich die beiden Leistungssysteme. Die verabschiedete Regelung hinsichtlich der Arbeitgeberbeteiligung sieht zwar die hälftige Finanzierung der Beiträge durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer vor, jedoch nur unter der Voraussetzung, dass ein Feiertag gestrichen wurde. [21]

Zur Begrenzung des Finanzvolumens der Pflegeversicherung wurde bereits im Vorfeld des Gesetzgebungsverfahrens eine „echte“ monistische Finanzierung der Investitionskosten, die dem Effizienzziel dienen würde und – bei entsprechendem Finanzvolumen – auch dazu betragen könnte, die Sozialhilfeträger zu entlasten, ausgeschlossen. Letztlich wurde im Pflegeversicherungsgesetz eine „unechte duale“ Finanzierung eingeführt. Dazu wurde in § 9 SGB XI festgelegt, dass die Länder zur finanziellen Förderung der Investitionskosten Einsparungen einsetzen sollen, die den Trägern der Sozialhilfe durch die Einführung der Pflegeversicherung entstehen. [22]

Hinsichtlich des distributiven Ziels der Entlastung der Sozialhilfeträger und der Beendigung der Sozialhilfeabhängigkeit bei eingetretener Pflegebedürftigkeit, welches im allgemeinen Teil der Gesetzesbegründung an erster Stelle steht, sind großzügige Leistungshöhen wünschenswert. [23] Da diese jedoch einer aus stabilitätspolitischer Perspektive angestrebten Begrenzung der Ausgaben der gesetzlichen Pflegeversicherung entgegenlaufen, wurde der Leistungskatalog vom Gesetzgeber fixiert und für einen lediglich Grund sichernden Charakter der Pflegeversicherung entschieden. In der amtlichen Begründung des Regierungsentwurfs wurde aus diesem Grund ausdrücklich eingeräumt, dass sämtliche Leistungen der Pflegeversicherung in der Höhe begrenzt und daher nicht in jedem Einzelfall Bedarfs deckend sind. [24] Letztlich führt die Leistungsbegrenzung zu einer Abschwächung der erwähnten distributiven Ziele.

Demzufolge wird es auch in Zukunft nicht vermeidbar sein, dass die Pflegebedürftigen, die ihren Lebensunterhalt nicht eigenständig bestreiten können, von der Sozialhilfe abhängig bleiben. [25] „Entscheidend ist aber, dass Pflegebedürftigkeit selbst keine Ursache mehr für Sozialhilfebezug sein wird.“ [26]

2.3.3 Stabilitätspolitische Ziele

Die stabilitätspolitischen Ziele nehmen bei der Ausgestaltung der Pflegeversicherung einen breiten Raum ein und standen in der letzten Phase der politischen Konsensbildung gegenüber den allokativen und distributiven Zielen im Vordergrund. Die stabilitätspolitischen Maßnahmen sollen insbesondere zu einer Verhinderung einer so genannten „Kostenexplosion“ und zu einer Begrenzung der Beitragslast beitragen. Des Weiteren sollen auch die Ausgaben für Pflege im Ganzen begrenzt werden. [27]

Besonders die Höhe des Beitragssatzes war bereits in der Diskussion um die Gesetzentwürfe im Bundesrat ein zentraler Indikator für die Durchsetzbarkeit der Pflegeversicherung. Die letztlich geschaffene Regelung sieht einen festgeschriebenen Beitragssatz vor (§ 55 Abs. 1 SGB XI), der in der Zeit vom 01. Januar 1995 bis zum 30. Juni 1996 auf 1,0 % und ab dem 01. Juli 1996 auf 1,7 % festgelegt wurde. Der aktuelle Beitragssatz liegt bei 1,95 %. [28]

Der Zuschnitt des leistungsberechtigten Personenkreises wurde ebenfalls vornehmlich unter Berücksichtigung der stabilitätspolitischen Ziele gewählt. So ist für die Leistungsgewährung in der gesetzlichen Pflegeversicherung generell eine Beitragszahlung oder eine Familienversicherung Voraussetzung. Bei der Leistungsberechtigung wird Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes vorausgesetzt. Auch an dieser Stelle wurden bei der konkreten Ausgestaltung die Konfliktlinien zwischen Finanz- und Sozialpolitikern deutlich: Im Hinblick auf die Kostenbegrenzung wurde einerseits ein enger Pflegebedürftigkeitsgrund bevorzugt und andererseits, aus sozialen Beweggründen, ein umfassend leistungsberechtigter Personenkreis angestrebt.

Die institutionelle Ausgabenbegrenzung stellt ein zentrales stabilitätspolitisches Instrumentarium zur Ausgabenbegrenzung in der Pflegeversicherung dar: Wie bereits oben erwähnt, sind alle Leistungen – ungeachtet des subjektiv empfundenen und/oder durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung bescheinigten Bedarfs bzw. der tatsächlich anfallenden Kosten bei professioneller Pflege – nach oben begrenzt. Mit dieser Begrenzung der Leistungen ist das in der gesetzlichen Krankenversicherung geltende Bedarfsprinzip zugunsten des Budgetprinzips aufgegeben worden. Für jeden Leistungstyp der Pflegeversicherung – der Entgeltung für professionellen Pflegekräfte bei häuslicher Pflege, dem Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegepersonen sowie der Übernahme von Aufwendungen bei teilstationärer, vollstationärer und Kurzzeitpflege – ist ein Höchstbetrag vorgeschrieben, der sich nach der Pflegestufe staffelt.

Eine Dynamisierung der Leistungen kann gemäß § 30 SGB XI im Rahmen des geltenden Beitragssatzes (§ 55 Abs. 1 SGB XI) und der sich daraus ergebenen Einnahmenentwicklung stattfinden. Hierdurch verfügt der Gesetzgeber über ein wirksames Instrument zur Feinsteuerung der Ausgaben- und Beitragssatzentwicklung.

Ein weiteres stabilitätspolitisches Ziel wurde bei der Organisierung der Träger der Pflegeversicherung verfolgt. Die Geltung des Selbstverwaltungsgrundsatzes ist materiell dadurch eingeschränkt, dass den Pflegekassen die Festsetzung von Leistungshöhen und Beitragssatz entzogen und dem Verordnungs- beziehungsweise dem Gesetzgeber übertragen wurde. [29]

2.4 Versicherter Personenkreis

2.4.1 Versicherungspflichtige Personen

Das Sozialgesetzbuch XI beschränkt sich nicht ausschließlich auf die Regelung von Versicherungspflicht und -freiheit, sondern erlegt darüber hinaus den von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung gesetzlich Freigestellten in den §§ 1 Abs.1 und 23 SGB XI auf, sich privat gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit zu versichern. Diese „Pflicht“ sollte nicht „Versicherungspflicht“ sondern „Versicherungsobligatorium“ genannt werden, da - anders als bei Anordnung der Versicherungspflicht - bei einem Versicherungsobligatorium die Versicherung nicht unmittelbar durch Gesetz zustande kommt. Der Betroffene des Versicherungsobligatoriums hat vielmehr den Versicherungsschutz selbstständig durch Abschluss eines privatrechtlichen Versicherungsvertrags herbeizuführen. Dieses Obligatorium gründet im öffentlichen Recht und kann aus diesem Grund von der Pflegekasse durch einen Verwaltungsakt durchgesetzt werden. Über das Bestehen und die Erfüllung des Obligatoriums entscheiden die Sozialgerichte. [30]

Die Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung kann unterteilt werden in die Versicherungspflicht für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (§§ 20 und 25 SGB XI), der Versicherungspflicht für sonstige Personen gemäß § 21 SGB XI und der Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherung gemäß § 23 SGB XI. [31]

2.4.1.1 Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Versicherungspflicht bzw. das Versicherungsobligatorium der sozialen Pflegeversicherung folgt der Versicherungspflicht in der sozialen Krankenversicherung. Denn alle versicherungspflichtigen und freiwilligen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind in der sozialen Pflegeversicherung gemäß § 1 Abs. 2 S. 1 SGB XI kraft Gesetzes versichert. Nach § 48 Abs. 1 SGB XI ist ausschließlich die Pflegekasse zuständig, die bei der jeweiligen Krankenkasse errichtet worden ist, wodurch ein Kassenwechsel lediglich zusammen mit der Krankenkasse möglich ist. [32] Inhaltlich und im Wortlaut weitgehend schließt sich § 20 SGB XI an die Regelung der Versicherungspflicht in § 5 SGB V an. Daher sind zunächst gemäß § 20 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI alle Arbeiter und Angestellte mit einem Arbeitsentgelt unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze sowie Auszubildende von der Versicherungspflicht erfasst, was § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V entspricht. Aus diesem Grund kann auf die Ausführungen zur Krankenversicherung hinsichtlich der Voraussetzungen für das Bestehen eines entgeltlichen Beschäftigungsverhältnisses verwiesen werden.

In § 20 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI werden die Leistungsempfänger nach dem SGB III genannt. Diese Regelung entspricht weitestgehend § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Die Auflistung der Leistungsempfänger in § 20 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI ist abschließend.

Der Personenkreis in § 20 Abs. 1 Nrn. 3 bis 8 SGB XI stimmt mit dem in § 5 Abs. 1 Nrn. 3 bis 8 SGB V überein. Hierbei ist jedoch der Missbrauchtatbestand des § 20 Abs. 4 SGB XI zu beachten, der auch bezüglich der Landwirte und ihrer Familienangehörigen sowie der selbstständigen Künstler und Publizisten gilt. [33]

Der § 20 SGB XI stellt bestimmte Mindestanforderungen für die Annahme eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses auf. Hierdurch soll verhindert werden, dass Personen, die über einen längeren Zeitraum außerhalb es Systems der gesetzlichen Krankenversicherung oder der sozialen Pflegeversicherung gestanden haben, über den formalen Tatbestand eines Arbeitsverhältnisses in die soziale Pflegeversicherung aufgenommen werden und damit die Solidargemeinschaft missbräuchlich ausnutzen. Dieser Missbrauchtatbestand stellt folgende Voraussetzungen auf: In den letzten zehn Jahren vor der Begründung des die Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung herbeiführenden Tatbestands war der Berechtigte weder in der gesetzlichen Krankenversicherung noch in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig und nimmt eine dem äußeren Anschein nach versicherungspflichtige Beschäftigung oder selbstständige Tätigkeit von untergeordneter Bedeutung auf. Hierbei kann es zu der (widerlegbaren) Vermutung kommen, dass weder eine versicherungspflichtige Tätigkeit nach § 20 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI noch nach Abs. 1 Nr. 3 oder 4 SGB XI besteht. Besonders bei der Beschäftigung von Familienangehörigen ist eine untergeordnete wirtschaftliche Bedeutung anzunehmen, wenn die Höhe der Vergütung nicht in einem angemessenen Verhältnis zur Arbeitsleistung steht oder die Hälfte der monatlichen Bezugsgröße gemäß § 18 SGB IV übersteigt. [34]

Soweit Studierende nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V der Krankenversicherung unterliegen, sind diese gemäß § 20 Abs. 1 Nr. 9 SGB XI pflichtversichert. Die Verweisung schließt ebenfalls die Konkurrenztatbestände ein, d. h., wenn beispielsweise die Familienversicherung krankenversicherungsrechtlich in Anspruch genommen werden kann, wird ebenso die studentische Pflegeversicherung nachrangig.

Praktikanten und Auszubildende des Zweiten Bildungsweges sind gemäß § 20 Abs. 1 Nr. 10 SGB XI – vom Recht der Krankenversicherung abweichend – sowie Personen, die ein Fachschule oder Berufsfachschule besuchen, pflegeversicherungspflichtig. Auch in diesem Falle gelten die Nachrangigkeitsvorschriften des Krankenversicherungsrechts gemäß § 5 Abs. 7 SGB V.

In § 20 Abs. 1 Nr. 11 SGB XI hat der Gesetzgeber die Rentner betreffend Bezug auf die krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften genommen, so dass auch die den Anspruch begründenden zeitlichen Voraussetzungen für eine Zugehörigkeit zur Pflegeversicherung gelten. [35]

Gemäß § 20 Abs. 3 SGB XI unterliegen freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich der Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung.

Es besteht jedoch die Möglichkeit des Wechsels zur privaten Pflegeversicherung. Diese Regelung gilt grundsätzlich auch für Beamte, wenn sie ausnahmsweise freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Dass diese Mitglieder im Fall der Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistungen erhalten, wird insofern berücksichtigt, dass für sie ein Teilkostentarif gilt. Sie erhalten die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gemäß § 28 Abs. 2 SGB XI lediglich zur Hälfte und zahlen aufgrund des verringerten Leistungsanspruchs auch nur den halben Beitragssatz. Der Dienstherr leistet die Beihilfe, statt des „Arbeitgeberzuschusses“. [36]

Die Mitversicherung der Familienangehörigen ist in § 25 SGB XI geregelt. Der unterhaltsberechtigte Ehegatte und die Kinder sind unter bestimmten Bedingungen mitversichert, wobei insbesondere ein geringfügiges Einkommen zu nennen ist. Für die Mitversicherung der Kinder gelten die gleichen Altersgrenzen wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung. Kinder sind bis zu der Vollendung des 18. Lebensjahres versichert, bzw. bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind und bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, falls sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden. [37] Bei Personen, die auf Grund gesetzlicher Pflicht mehr als drei Tage Wehrdienst oder Zivildienst oder die Dienstleistungen oder Übungen nach den §§ 51a, 54 Abs. 5 oder § 58a des Soldatengesetztes leisten, bleibt die Versicherung nach § 25 Abs. 2 Nr. 1, 2 und 3 SGB XI für die Dauer des Dienstes bestehen. [38] Für die Versicherung von Kindern mit körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung besteht keine Altersgrenze. [39]

2.4.1.2 Sonstige Personen

Von dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ abweichend, wurden einige weitere Personengruppen aus sozialpolitischen Gründen in den Versicherungsschutz einbezogen. [40] Beispielsweise zieht das SGB XI auch Personen in die Versicherungspflicht ein, die weder privat noch gesetzlich krankenversichert sind, aber nach Sondergesetzen Anspruch auf kostenlose Heil- und Krankenbehandlung, Krankenhilfe, Krankenversorgung bzw. truppenärztliche Versorgung haben, jedoch nicht auf (dauerhafte) Versorgung bei Pflegebedürftigkeit. Hierzu gehören gemäß § 21 SGB XI beispielsweise Kriegsopfer oder Zeitsoldaten. Wie es in der Gesetzesbegründung heißt, erfährt der Grundsatz, dass die Pflegeversicherung der Krankenversicherung folgt, an dieser Stelle eine sachgerechte Ergänzung. [41]

2.4.2 Befreiung von der Versicherungspflicht

Es besteht für einige Versicherte die Möglichkeit, sich von der Versicherungspflicht befreien zu lassen.

Dies betrifft jene Personen, die als freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 20 Abs. 3 SGB XI in den Kreis der Pflichtversicherten einbezogen werden. Die Möglichkeit der Versicherungsbefreiung ist zunächst für die Versicherten relevant, deren Versicherungsschutz im Krankheitsfall insgesamt darauf beruht, dass sie von ihrer Versicherungsberechtigung nach § 9 SGB V Gebrauch gemacht haben.

Auf Antrag können sich diese gemäß § 22 Abs. 1 SGB XI von der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen, wenn sie belegen, dass sie sich bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen Pflegebedürftigkeit versichert sind und dort einen gleichwertigen Versicherungsschutz erhalten.

Der Befreiungsantrag von der gesetzlichen Pflegeversicherung kann lediglich innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden und die Befreiung kann nicht widerrufen werden. [42] Die Rückkehr in die soziale Pflegeversicherung kommt lediglich bei einer veränderten Lebenssituation, beispielsweise bei Aufnahme einer neuen versicherungspflichtigen Beschäftigung, in Frage.

Für Beamte und andere Beihilfeberechtigte, die sich zur Ergänzung ihrer Beihilfeansprüche teilweise freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert haben, ist die Befreiungsmöglichkeit ebenfalls von Bedeutung. Gemäß § 22 Abs. 1 S. 3 SGB XI steht ihnen ein Befreiungsrecht zu, wenn der Versicherungsvertrag bei dem privaten Versicherungsunternehmen die Differenz zwischen sozialer Pflegeversicherung und Beihilfe abdeckt (Restkostenversicherung). Dies bedeutet, dass Beihilfeleistungen und Vertragsleistungen zusammen den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung entsprechen müssen. [43]

2.5 Leistungen und Leistungsvoraussetzungen

2.5.1 Terminus der Bedürftigkeit

Die Pflegebedürftigkeit, die noch immer schwierig von dem Versicherungsfall der Krankheit abgrenzbar ist, stellt den Versicherungsfall der Pflegeversicherung dar. Bestimmt wird der Begriff der Pflegebedürftigkeit in § 14 SGB XI. Demnach sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15 SGB XI) der Hilfe bedürfen. [44]

Das zentrale Kriterium für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist die Hilfebedürftigkeit einer Person, welche nach § 14 Abs. 2 SGB XI auf Grund von Krankheit oder Behinderung bestehen muss. Hierbei handelt es sich namentlich um Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane sowie Störungen des zentralen Nervensystems. In § 14 Abs. 4 SGB XI werden die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens, bei denen das Gesetz Hilfebedarf erkennt, dargestellt. In diesem Absatz sind lediglich die elementaren Grundbedürfnisse und zu deren Erfüllung notwendige Hilfsverrichtungen aufgezählt. Der Bereich der Kommunikation, wie beispielsweise Kontaktpflege oder Unterhaltung wird von dem Gesetz bewusst ausgelassen. [45]

2.5.2 Stufen der Bedürftigkeit

Die pflegebedürftigen Personen werden für die Leistungsgewährung einer der drei Pflegestufen (§ 15 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 SGB XI) zugeordnet, die sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmen:

Erhebliche Pflegebedürftigkeit (Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe I) liegt vor, wenn die Personen bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal pro Tag der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach wöchentlich Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Bei Schwerpflegebedürftigen (Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II) handelt es sich um Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal pro Tag zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Schwerstpflegebedürftig (Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe III) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität jeden Tag rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Durch die Richtlinien der Pflegekassen (§ 17 SGB XI) werden die Einzelheiten bei der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit und deren Stufen normiert. [46]

2.5.3 Verfahren zur Feststellung der Bedürftigkeit

Die Pflegekasse prüft gemäß § 18 SGB XI durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Des Weiteren hat der Medizinische Dienst im Rahmen seiner Prüfung darzustellen, ob und inwieweit präventive und rehabilitative Maßnahmen in Frage kommen. Der Medizinische Dienst teilt der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung mit und erstellt außerdem einen persönlichen Pflegeplan, der im Einzelnen Aussagen über den tatsächlichen Hilfebedarf und über geeignete Hilfemaßnahmen enthalten soll (§ 18 Abs. 6 SGB XI). Rechtlich gesehen trifft die Pflegekasse die verbindliche Verwaltungsentscheidung. Der Widerspruch gemäß §§ 83 ff. SGB ist gegen eine ablehnende Entscheidung der Pflegekasse zulässig und bei dessen Zurückweisung die Klage vor den Sozialgerichten. [47]

Die Leistungen der Pflegversicherung bedürfen der Antragstellung (§ 33 Abs. 1 SGB XI) bei der zuständigen Pflegekasse. Der versicherte Pflegebedürftige bzw. sein Betreuer oder gesetzlicher Vertreter sind antragsberechtigt; in den Fällen der §§ 44 und 45 SGB XI, der Leistungen bzw. Pflegekurse für Pflegepersonen, die betroffene Pflegeperson.

Benachrichtigt ein behandelnder Arzt, ein Krankenhaus, eine Rehabilitationseinrichtung, eine Vorsorgeeinrichtung oder ein Sozialleistungsträger mit Einwilligung des Versicherten die zuständige Pflegekasse davon, dass sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder Pflegebedürftigkeit festgestellt worden, liegt in diesem Vorgang eine Antragstellung, vorausgesetzt der Versicherte erklärt zu einem späteren Zeitpunkt nichts Gegenteiliges. [48]

In § 33 Abs. 2 SGB XI werden bestimmte zeitlich gestufte Vorversicherungszeiten als Leistungsvoraussetzung festgelegt. Seit dem 01. Januar 2000 müssen die Versicherten in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung mindestens fünf Jahre als Mitglied versichert oder gemäß § 25 SGB XI familienversichert sein. [49] Um ab Geburt pflegebedürftige Kinder zu schützen, gilt in diesem Fall die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt (§ 33 Abs. 2 SGB XI). Gemäß § 33 Abs. 3 SGB XI werden Zeiten der privaten Pflegeversicherung auf die Vorversicherungszeiten angerechnet, soweit sie ununterbrochen zurückgelegt wurden und der gesetzlichen Versicherung unmittelbar vorausgehen.

[...]


[1] Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 102 f

[2] Vgl. Sievering (1996), S. 1 f

[3] Vgl. Eichenhofer (2004), S. 209

[4] Vgl. Rothgang (1997), S. 18 f

[5] Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 102 f 9 Siehe § 35 VG & § 276 LAG

[6] Vgl. Eichenhofer (2004), S. 212 10 Vgl. Pihan (1996), S. 8

[7] Vgl. Roth/Rothgang (2002), S. 45 11 Vgl. Pihan (1996), S. 8

[8] Siehe § 44 SGB VII

[12] Vgl. Pihan (1996), S. 8 f 16 Vgl. Roth/Rothgang (2002), S. 45 f

[13] Vgl. Keller (2000), S. 99 17 Englisch: moralische Versuchung

[14] Vgl. Roth/Rothgang (2002), S. 45 18 Vgl. Rothgang (1997), S. 30 f

[15] Vgl. Pihan (1996), S. 8 f

[16] Vgl. Roth/Rothgang (2002), S. 45 f

[17] Englisch: moralische Versuchung

[18] Vgl. Rothgang (1997), S. 30 f

[19] Vgl. § 23 Abs. 1 SGB XI 24 Vgl. Rothgang (1997), S. 33

[20] Vgl. § 54 Abs. 2 SGB XI 25 Vgl. Rothgang (1997), S. 33

[21] Vgl. Rothgang (1997), S. 31 ff 26 Vgl. Rothgang (1997), S. 33

[22] Vgl. Rothgang (1997), S. 32 27 Vgl. Rothgang (1997), S. 33

[23] Vgl. Rothgang (1997), S. 32 f

[28] Vgl. Rothgang (1997), S. 33 f 30 Vgl. Eichenhofer (2004), S. 212 f

[29] Vgl. Rothgang (1997), S. 35 ff

[31] Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 104

[32] Vgl. Besche (2003), S. 10 f

[33] Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 104 ff

[34] Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 105

[35] Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 104 ff 39 Vgl. Hübsch/Meindl (2002), S. 29

[36] Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 106 40 Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 107

[37] Vgl. Hübsch/Meindl (2002), S. 29 41 Vgl. Besche (2003), S. 10 f

[38] Vgl. § 25 Abs. 4 SGB XI

[42] Vgl. § 22 SGB XI 44 Vgl. Hübsch/Meindl (2002), S. 51

[43] Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 109 f 45 Vgl. Waltermann (2004), S. 113 f

[46] Vgl. Eichenhofer (2004), S. 214

[47] Vgl. Waltermann (2004), S. 114 f

[48] Vgl. Hübsch/Meindl (2002), S. 40

[49] Vgl. Waltermann (2004), S. 115

Ende der Leseprobe aus 15 Seiten

Details

Titel
Die Pflegeversicherung
Untertitel
Sozialrecht
Hochschule
FOM Essen, Hochschule für Oekonomie & Management gemeinnützige GmbH, Hochschulleitung Essen früher Fachhochschule
Note
1,3
Autor
Jahr
2010
Seiten
15
Katalognummer
V183268
ISBN (eBook)
9783656075288
ISBN (Buch)
9783656075684
Dateigröße
406 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
pflegeversicherung, sozialrecht
Arbeit zitieren
Yasemin Dogangünes (Autor), 2010, Die Pflegeversicherung, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/183268

Kommentare

  • Noch keine Kommentare.
Im eBook lesen
Titel: Die Pflegeversicherung



Ihre Arbeit hochladen

Ihre Hausarbeit / Abschlussarbeit:

- Publikation als eBook und Buch
- Hohes Honorar auf die Verkäufe
- Für Sie komplett kostenlos – mit ISBN
- Es dauert nur 5 Minuten
- Jede Arbeit findet Leser

Kostenlos Autor werden