Pro und Contra von Fallpauschalen in der Rehabilitation

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

I Einleitung
1. Rehabilitation
2. Fallpauschalen allgemein
2.1 Fallpauschalen, ambulant
2.2 Fallpauschalen, stationär
3. DRG in der Akutmedizin

II Die Bedeutung der Rehabilitation in der medizinischen Versorgung
1. Rehabilitation im Hinblick auf die demographische Entwicklung
2. Ziel der Rehabilitation: Wiedereingliederung in das Berufs- und Sozialleben

III Rehabilitationsbehandlungsgruppen

IV Probleme im Zusammenhang mit Fallpauschalen
1. Die Auswahl kostengünstiger Patienten
2. Ansätze zur Qualitätssicherung

V Positive Auswirkung von Fallpauschalen in der Rehabilitation

VI Weiterführung der Fallpauschalen zu Komplexpauschalen

VII Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

I Einleitung

In der medizinischen Versorgung hat die Rehabilitation eine wichtige Bedeutung. Durch therapeutische Behandlung und Pflege soll der Rehabilitand wieder in das soziale und berufliche Umfeld integriert werden.

Mit der Einführung des Diagnoses-Related-Groups System (DRG-Systems) in der Akutmedizin in Deutschland wäre eine fallpauschale Vergütung der Rehabilitationsleistungen ein weiterführender Schritt in Richtung Transparenz und Wettbewerb.

Es existieren bereits einige statistische Untersuchungen (z.B. von Prof. Dr. G. Neugebauer „Entwicklung der Grundlagen für eine fallbezogene Vergütung der Rehabilitationsleistungen“), die sich mit dem Problem der Fallpauschale in der Rehabilitation und der damit verbundenen Ermittlung von Rehabilitationsbehandlungsgruppen (RBGen) auseinander gesetzt haben.

Allerdings konnte bislang noch keine abschließende Festlegung in Bezug auf RBGen getroffen werden.

Langfristig soll es zu einer Verschmelzung der DRG- Fallpauschen und der RBG- Fallpauschalen zu sogenannten Komplexpauschalen kommen.

1. Rehabilitation

„[lateinisch] die (Rehabilitierung), Wiederherstellung der körperlichen, geistigen und beruflichen Fähigkeiten eines durch Krankheit, Unfall oder angeborene Fehler geschädigten Menschen mit ärztlichen, technischen, psychologischen, pädagogischen und berufsfürsorgerischen Maßnahmen, einschließlich seiner Wiedereingliederung in das gesellschaftliche, meist auch das berufliche Leben.

Die Betroffenen sollen befähigt werden, an den allgemeinen gesellschaftlichen Prozessen (Arbeit, Wohnen, Interaktion, Kommunikation usw.) sinnvoll teilzunehmen. Der wichtigste Träger von Rehabilitationsmaßnahmen (Reha- Maßnahmen) ist die gesetzliche Rentenversicherung; sie gewährt Leistungen, wenn die Erwerbsfähigkeit »erheblich« gefährdet ist sowie bei verminderter Erwerbsfähigkeit, wenn die Erwerbsfähigkeit durch Rehabilitationsmaßnahmen »wesentlich« gebessert werden kann. Während der Teilnahme an medizinischen oder beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen wird ein Übergangsgeld gezahlt. Für nicht rentenversicherte Kranke, z.B. Familienangehörige, ist die Krankenkasse zuständig; sie gewährt jedoch nur medizinische Rehabilitationsleistungen. Liegen weder Renten- noch Krankenversicherungsschutz vor, hat das Sozialamt die Kosten der Maßnahmen zu übernehmen. Allerdings werden das Einkommen und Vermögen des Hilfeempfängers beziehungsweise seiner Unterhaltsverpflichteten berücksichtigt.“^[1]

2. Fallpauschalen im allgemeinen

Mit 2,2 Mio. Beschäftigten und finanziellen Aufwendungen von 526 Mrd. DM im Jahr 1998 hat das Gesundheitswesen in Deutschland eine große volkswirtschaftliche Bedeutung. Für die Aufgaben des ambulanten und stationären Sektors kommt (mit Ausnahme der Krankenhausinvestitionen, die derzeit von den Ländern finanziert werden) die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) auf. Im ambulanten Sektor werden Leistungsspektrum und Vergütungsniveau zwischen den Spitzenverbänden der niedergelassenen Ärzte, der Zahnärzte und denen der Kassenverbände ausgehandelt.

Die Vergütung erfolgt nicht unmittelbar durch die Patienten, sondern durch die Krankenkassen (Sachleistungsprinzip) und ist weitestgehend leistungsbezogen (Einzelleistungsvergütung). Die Summe aller Leistungen ist durch ein Budget begrenzt (Gesamtvergütung).

Im stationären Sektor wurde die bisherige Finanzierung über tagesgleiche Pflegesätze (die zwischen den Kassenverbänden und den einzelnen Krankenhäusern ausgehandelt wurden) von der Finanzierung durch Fallpauschalen und pauschalierten Sonderentgelten, Abteilungs- und Basispflegesätzen abgelöst. Dadurch soll die Vergütung stärker mit einzelwirtschaftlichen Anreizen versehen werden, z.B. Steigerung der Effizienz bezogen auf den Ressourcenverbrauch.^[2]

2.1 Fallpauschalen, ambulant

Fallpauschalen im ambulanten Versorgungsbereich sind eine Vergütungsform zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen. Eine Fallpauschale ist ein Pauschalbetrag, mit dem alle ärztlichen Leistungen eines Behandlungsfalls abschließend honoriert werden . Die Gesamtvergütung errechnet sich bei Fallpauschalen, indem die Zahl aller Behandlungsfälle mit dem Pauschalbetrag multipliziert wird. Bei diesem Vergütungssystem tragen die Krankenkassen das Morbiditätsrisiko, sowie die finanziellen Folgen der Mitgliederentwicklung. Die Ärzte dagegen tragen das Mengenrisiko, d.h. den Mehr- oder Minderaufwand pro Behandlungsfall (§ 85 SGB V).^[3]

2.2 Fallpauschalen, stationär

Fallpauschalen im stationären Versorgungsbereich sind eine Entgeltform der Bundespflegesatzverordnung (BPflVO), mit der einzelne, gut abgrenzbare stationäre Behandlungen pauschal vergütet werden. Fallpauschalen vergüten die allgemeinen Krankenhausleistungen einschließlich Unterkunft, Verpflegung, vor- und nachstationärer Krankenhausbehandlung für einen Behandlungsfall (z.B. für eine Blinddarmoperation). Für jeden Behandlungsfall ist eine festgelegte Verweildauer des Patienten im Krankenhaus in die Fallpauschalen einkalkuliert.^[4]

3. DRG in der Akutmedizin

Seit dem 1. Januar 2002 gilt der bundesweite Entgeltkatalog für Fallpauschalen und Sonderentgelte. Dieser Katalog wurde zwischen der Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der GKV und dem Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) im gegenseitigen Einverständnis verabschiedet. ^[5]

Die Einführung dieses durchgängig leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems, dass die Vergütung von Krankenhausleistungen regelt, wurde im Rahmen Gesundheitsreformgesetz 2000 im §17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) mit Wirkung zum 1. Januar 2003 verabschiedet.

In Vereinbarung mit der DKG, GKV und PKV wurde das deutsche DRG- System auf der Grundlage des Australien- Refined Diagnosis- Related- Groups (AR-DRGs) entwickelt. Die Kalkulationsgrundlage für die Vergütung eines Behandlungsfalls bilden, die mit den DRG relevanten Leistungen in Verbindung stehenden relevanten Kosten.

Die Zuweisung eines Patienten zu einer bestimmten Fallgruppe, nach der sich dann auch die Honorierung der Behandlungsmaßnahmen richtet, erfolgt durch eine Haupt- und Nebendiagnose, sowie aufgrund durchgeführter Prozeduren. Dabei kommt der Dokumentationsfunktion der Ärzte eine entscheidende Rolle für die Erlössituation der Krankenhäuser zu.

Die Kosten der eingesetzten Behandlungsmaßnahmen, eines Diagnosefalls, können bei entsprechender Dokumentation direkt einer Kostenstelle zugeordnet werden.

Das Kalkulationsschema der DRG unterscheidet zwischen zwei Kostenstellen, den direkten Kosten und den indirekten Kosten. Bei den direkten Kosten entstehen Aufwendungen unmittelbar am Patienten, wie z.B. in den Pflegefachbereichen, in den Untersuchungs- und in den Behandlungsbereichen. Im Gegensatz dazu beziehen sich die indirekten Kostenstellen auf die Infrastruktur des Krankenhauses.

II Die Bedeutung der Rehabilitation in der medizinischen Versorgung

1. Reha im Hinblick auf die demographische Entwicklung

Im Hinblick auf die demographische Entwicklung der deutschen Bevölkerung lässt sich ein Anstieg der Bevölkerungszahl in den Altersgruppen ab 45 Jahren erkennen.

Bei diesem Personenkreis ist der Bedarf an Rehabilitationsleistungen naturgemäß größer als bei jüngeren Menschen.^[6]

Mitte Juli 2000 veröffentlichte das Statistische Bundesamt eine Bevölkerungsvorausschätzung für Deutschland. Einer der Gründe für eine zunehmenden Zahl älterer Menschen, in den kommenden Jahren, in der Bevölkerung ist eine steigende Lebenserwartung. In dieser Bevölkerungsschätzung wird davon ausgegangen, dass sich die durchschnittliche Lebenserwartung bis 2050 um 4 Jahre erhöht. Bei Frauen wird die Lebenserwartung auf 84 Lebensjahre und bei Männern auf 78 Lebensjahre steigen.^[7]

Das bedeutet, dass mehr Menschen ein höheres Alter erreichen, als es je in der demographischen Entwicklung Deutschlands der Fall war.

Die steigende Lebenserwartung kann auf den medizinisch- technischen Fortschritt und auf die gestiegenen Ansprüche an die medizinische Versorgung zurückgeführt werden. Ein weiterer Grund für eine steigende Lebenserwartung sind die veränderten Lebensumstände, die mit einer Industriegesellschaft einher gehen.

So erwartet uns eine Zunahme der über 60- jährigen von heute 23 % auf etwas 35 % im Jahr 2040.^[8]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Abb. 1)

(Quelle: VDR (2000) S.20)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Abb. 2)

(Quelle: VDR (2000), S.21)

[...]

^[1] Bibliographisches Institut & F. A. Brockhaus AG (2002)

^[2] Vgl. ebenda

^[3] Vgl. Lexikon des AOK-Bundesverbandes

^[4] Vgl. ebenda

^[5] Vgl. zu den folgenden Ausführungen: Reha Forum Sweden

^[6] Vgl. VDR (1998), S. 2

^[7] Vgl. Lübking (2001), S. 1

^[8] Vgl. ebenda, S. 4