Entwicklung eines Konzepts zur altersorientierten betrieblichen Gesundheitsförderung in der stationären Krankenpflege anhand des Modells der Salutogenese

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Verzeichnis der verwendeten Gesetze und Rechtsverordnungen

Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen

Verzeichnis der Anlagen

1 Einführung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung der Arbeit und methodisches Vorgehen

2 Personalstrukturen und Beschäftigungsentwicklung in der stationären Krankenpflege
2.1 Ältere Mitarbeiter – Abgrenzung und Begriffsklärung
2.2 Altersverteilung der Mitarbeiter/ -innen in der Pflege
2.3 Demographische Entwicklung

3 Veränderte strukturelle Rahmenbedingungen in der stationären Krankenversorgung und ihre Auswirkungen auf die Pflege
3.1 Diagnosis related groups (DRG)
3.2 Prozessorientierung
3.3 Entwicklung der Krankenhäuser zu modernen Dienstleitungs- unternehmen
3.4 Change Management

4 Arbeitsaufgaben in der stationären Gesundheits-und Krankenpflege
4.1 Merkmale pflegerischer Tätigkeit
4.1.1 Rahmenbedingungen und Arbeitsorganisation
4.1.2 Pflegeorganisationsmodelle
4.2 Empirische Befunde zur Arbeitssituation Pflegender im Krankenhaus
4.2.1 Fachkräftesituation in der Pflege
4.2.2 Nachwuchssituation in der Pflege
4.2.3 Erkrankungsbedingte Fehlzeiten, Erkrankungsarten und -häufigkeiten

5 Theoretische Grundlagen
5.1 Belastungs-Beanspruchungsmodell
5.2 Transaktionales Stressmodell nach Lazarus
5.3 Handlungsregulationstheorie
5.4 Das Modell der Salutogenese (A. Antonovsky)
5.4.1 Gesundheits-Krankheitskontinuum
5.4.2 Stressoren und Generalisierte Widerstandressourcen
5.4.3 Kohärenzgefühl
5.4.4 Das Modell der Salutogenese im Überblick
5.4.5 Bedeutung des Salutogenetischen Modells für die Betriebliche Gesundheitsförderung
5.4.6 Empirische Studien zum Kohärenzgefühl
5.5 Ressourcen am Arbeitsplatz
5.6 Ausgewählte Arbeitsanalyseverfahren

6 Betriebliche Gesundheitsförderung im Krankenhaus
6.1 Begriffsklärung: Arbeitsschutz, Betriebliche Gesundheitsförderung, Betriebliches Gesundheitsmanagement
6.2 Nutzen der Betrieblichen Gesundheitsförderung

7 Leistungsfähigkeit und Kompetenzen älterer Beschäftigter
7.1 Defizitmodell und Kompensationsmodell
7.2 Ältere Menschen in der öffentlichen Wahrnehmung

8 Konzeption einer altersorientierten betrieblichen Gesundheitsförderung
8.1 Betriebspolitische Voraussetzungen für die Gestaltung betrieblicher Gesundheitsförderung
8.2 Betriebliche Gesundheitsförderung als Managementprozess
8.2.1 Diagnose / Analyse der Ist-Situation
8.2.2 Maßnahmenplanung
8.2.3 Maßnahmendurchführung und -steuerung
8.2.4 Evaluation / Erfolgskontrolle
8.3 Handlungsfelder für eine altersorientierte betriebliche Gesundheitsförderung
8.3.1 Unternehmenskultur und Führung
8.3.2 Arbeitsinhalt, Arbeitsorganisation, Arbeitszeitgestaltung
8.3.3 Professionelle Kompetenzen
8.3.4 Individuelles Gesundheitsverhalten

9 Zusammenfassung und Bewertung der Ergebnisse

Literaturverzeichnis

Anlage 1: SALSA: Salutogenetische Subjektive Arbeitsanalyse

Anlage 2: TAA: Tätigkeits- und Arbeitsanalyseverfahren

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Frauenanteil der Beschäftigten in der Gesundheits-und Krankenpflege

Tab.2: Pflegepersonalbelastung in Krankenhäusern Quelle: Krankenhausstatistik, Statistisches Bundesamt 2009

Tab.3: Merkmale der Arbeitssituation mit förderlicher Wirkung auf personale Ressourcen (Kohärenzgefühl),

Tab. 5: Arbeitsgestaltung nach DIN EN ISO 9241-2 , Wittig-Goetz o.J.

Tab.5: Auswahl möglicher Diagnoseinstrumente in der betrieblichen Gesundheitsförderung

Tab.6: Biopsychosoziale Kennziffern für betriebliche Gesundheitsförderung

Tab.7: Ergänzende Sichtweisen: Fehlzeitengespräch/ Anerkennender Erfahrungsaustausch,

Abbildungsverzeichnis

Abb.1: Teilzeitquoten in allgemeinen Krankenhäusern zwischen 2000 und 2008, Quelle: DIP 2010

Abb.2: Vollkräfte im Pflegedienst in allgemeinen Krankenhäusern 1995 – 2008,

Abb.3: Altersgruppenverteilung der beschäftigten Gesundheits- und Krankenpflegenden,

Abb. 4: Entwicklung wichtiger Krankenhauskennzahlen seit 2000 , Quelle: destatis2009

Abb. 5: Zentrale Merkmale von Dienstleistungen (eigene Darstellung)

Abb. 6: Anzahl der Ausbildungsplätze in allgemeinen Krankenhäuser, Quelle: DIP 2010

Abb. 7: Veranschaulichung des Belastungs-Beanspruchungsmodells,

Abb.8: Transaktionales Stressmodell nach Lazarus, Quelle: Büssing 2008

Abb.9: Konzept der Regulationsbehinderungen,

Abb. 10: Vereinfachte Darstellung des Modells der Salutogenese (nach Antonovsky,1979),

Abb.11: vereinfachtes Belastungs-Ressourcen-Gesundheitsmodell,

Abb. 12: Nutzenbewertung von BGF in der Handels-und Dienstleistungsbranche, modifizierte Darstellung,

Abb.13: Stärken älterer Mitarbeiter,

Abb.14: Kernprozesse der Betrieblichen Gesundheitsförderung (eigene Darstellung)

Verzeichnis der verwendeten Gesetze und Rechtsverordnungen

Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen

Verzeichnis der Anlagen

Anlage

1. Instrumente zur Erfassung psychischer Belastungen: SALSA: Salutogenetische Subjektive Arbeitsanalyse (Quelle: Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin)

2. Instrumente zur Erfassung psychischer Belastungen: TAA: Tätigkeits- und Arbeitsanalyseverfahren (Quelle: Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin)

1 Einführung

Der sich vollziehende demographische Wandel stellt das Gesundheitswesen vor große Herausforderungen. Der Altersaufbau der Bevölkerung wird sich stark verändern. Während heute der Anteil der über 65-Jährigen 20% der Bevölkerung ausmacht, werden es im Jahre 2060 34% sein (vgl. Statistisches Bundesamt 2009: 16). Mit der Alterung der Gesellschaft steigt der Bedarf an professioneller Pflege, denn die Zahl der Alten und Hochbetagten mit einem erhöhten Risiko für Multimorbidität, sowie dementiellen und chronisch-degenerativen Erkrankungen nimmt stark zu. Daraus resultierten quantitativ und qualitativ erhöhte Anforderungen an die pflegerische Versorgung, die nur mit gesunden, leistungsfähigen und motivierten Pflegekräften zu bewältigen sind.

Das Gesundheitswesen war, wie auch in den vorangegangenen Jahren, im Jahr 2009 mit 3,9% die Branche mit dem höchsten Krankenstand. Die Tatsache, dass Pflegende überdurchschnittlich stark von Krankheiten und Gesundheitsstörungen betroffen sind, wird ursächlich mit arbeitsbedingten Belastungen in Zusammenhang gebracht (vgl. DAK 2010, S.107f).

Veränderte Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser, wie z.B. die Einführung der DRG’s, haben zu einer deutlichen Leistungsverdichtung in der Pflege geführt, in deren Folge die psychischen und physischen Arbeitsbelastungen stark zugenommen haben. Die Arbeitsbedingungen in der stationären Krankenpflege veranlassen viele Pflegekräfte, über einen Berufsausstieg nachzudenken oder ihn gar zu vollziehen (vgl. Simon, Tackenberg, Hasselhorn 2005). Die Rekrutierung von Fachkräften und Nachwuchs gestaltet sich aufgrund des schlechten Images des Pflegeberufes schwierig. Angesichts dieser Entwicklungen muss von einem bevorstehenden Mangel an qualifizierten Pflegekräften ausgegangen werden.

Zu dem Problem des steigenden Bedarfs an Pflegefachkräften bei gleichzeitigem Fachkräftemangel kommt hinzu, dass die Gruppe der Pflegenden selbst immer älter wird. Insbesondere im Krankenhaussektor haben personalpolitische Maßnahmen zu einem Nachwuchsabbau und damit zu einer überproportionalen Alterung der Berufsgruppe der Pflegenden geführt. Bei entsprechender Fortschreibung der bisherigen Entwicklung würden die über 50-Jährigen bereits im Jahr 2014 einen größeren Anteil als die unter 35-Jährigen innerhalb der Gruppe der Pflegenden darstellen (vgl. Isfort 2010: 29 ). Das bedeutet, dass in der Zukunft mehr ältere, mehrfacherkrankte und demente Patienten von einem durchschnittlich älteren Pflegepersonal versorgt werden müssen.

Die Kliniken werden eine Antwort finden müssen auf die Frage, wie pflegerische Arbeit im Krankenhaus zu gestalten ist, damit der Pflegeberuf an Attraktivität gewinnt und wie bereits in der Pflege arbeitenden Beschäftigten der Verbleib im Beruf bis zum Renteneintritt ermöglicht wird. Eine altersorientierte betriebliche Gesundheitsförderung kann hier einen wichtigen Beitrag leisten, die Gesundheit und die Arbeitsfähigkeit älterer Pflegender zu erhalten.

1.1 Problemstellung

Arbeit kann überfordern und krank machen, sie kann aber auch die Möglichkeit bieten, Handlungsfähigkeit, Anerkennung und Sinnhaftigkeit für das eigene Tun zu entwickeln und zu erleben. In diesem Sinne kann Arbeit eine Quelle von Gesundheit sein. Für die Gestaltung einer gesunden Arbeit bietet das von Antonovsky entwickelte Modell der Salutogenese einen geeigneten theoretischen Rahmen. Der salutogenetische Ansatz fragt danach, welche Ressourcen die Bewältigung von Belastungen unterstützen. In Antonovskys Modell stellt das Kohärenzgefühl die entscheidende individuelle, psychologische Einflussgröße dar, die es dem Menschen ermöglicht, belastende Anforderungen im Leben erfolgreicher zu bewältigen. Es handelt sich dabei um ein grundlegendes Vertrauen darin, dass erstens die Anforderungen, die sich im Laufe des Lebens aus der äußeren und inneren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersagbar und erklärbar sind, zweitens einem die Ressourcen zur Verfügung stehen, um diesen Anforderungen begegnen zu können und drittens diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Anstrengung und Engagement lohnen (Antonovsky 1997: 36). Eine salutogene Arbeitsgestaltung berücksichtigt diese drei Komponenten und ermöglicht so den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, ihre eigene Gesundheitsbalance selbst und aktiv herzustellen.

Untersuchungen zur Theorie der Salutogenese zeigen einen positiven Zusammenhang zwischen Alter und Kohärenzgefühl (vgl. Bengel 2001: 122, 125). Praktisch lässt sich daraus ableiten, dass ältere Beschäftigte weniger stark auf Stresssituationen reagieren oder aufgrund ihres Erfahrungswissens eher in der Lage sind, bestimmte Belastungen zu bewältigen. Diese Vorteile, aber auch tatsächlich vorhandene Leistungseinschränkungen, gilt es bei der Arbeitsgestaltung für ältere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu berücksichtigen.

1.2 Zielsetzung der Arbeit und methodisches Vorgehen

Ziel dieser Arbeit ist die Entwicklung eines Konzepts zur betrieblichen Gesundheitsförderung auf der Grundlage des Salutogenese- Modells unter besonderer Berücksichtigung älterer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der stationären Gesundheits-und Krankenpflege.

Ausgehend von der aktuellen Situation in der Gesundheits- und Krankenpflege werden im Rahmen einer Literaturrecherche die strukturellen Veränderungen in den Krankenhäusern und ihre Auswirkungen auf die Arbeitssituation Pflegender dargestellt. In einer vergleichenden und bewertenden Darstellung verschiedener Modelle zur Entstehung von Stress und dem Gesundheitsmodell der Salutogenese wird deren Relevanz für eine gesundheitsförderliche Arbeits- gestaltung herausgearbeitet. Basierend auf dem salutogenetischen Modell von Antonovsky und der Inhaltsanalyse einschlägiger Literatur zum Thema betriebliche Gesundheitsförderung wird ein Konzept für eine altersorientierte Arbeitsgestaltung entwickelt, das vom Autor als Synthese des vorangegangenen Prozesses angesehen wird. Insofern ist es als Orientierungsrahmen und Gestaltungshilfe für das Pflegemanagement zu verstehen. Behandelt werden die Zusammensetzung und die Aufgabenstellung des Steuerungsgremiums bei der Prozessgestaltung und -steuerung betrieblicher Gesundheitsförderung. Im Weiteren werden für die Erstellung einer Situationsanalyse verschiedene Datenquellen und Analyseinstrumente vorgestellt. Es wird dargestellt, wie im nächsten Prozessschritt, ausgehend von den Analyseergebnissen, konkrete Maßnahmen abgeleitet und Verantwortlichkeiten festgelegt werden und anhand welcher Kriterien und Instrumente im letzten Schritt eine fortlaufende Erfolgsbewertung der durchgeführten Maßnahmen erfolgt.

Für die Beantwortung der zentralen Fragestellung, wie die pflegerische Arbeit altersgerecht gestaltet werden kann, werden konkrete Maßnahmen für die Nutzung von Gesundheitsressourcen in den vier Handlungsfeldern Arbeitsinhalt und -organisation, Professionelle Kompetenzen, Unternehmenskultur und Führung und individuelle Gesundheitsressourcen in diesem Konzept als Ergebnis zusammengeführt. In einer abschließenden Betrachtung werden die Ergebnisse zusammengefasst, Stärken und Schwächen des Konzepts analysiert und die Möglichkeiten der praktischen Umsetzung einer kritischen Bewertung unterzogen.

In der vorliegenden Arbeit wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit für die Begriffe „Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter“ nur die männliche Form verwendet. Gemeint sind selbstverständlich auch immer die Mitarbeiterinnen.

2 Personalstrukturen und Beschäftigungsentwicklung in der stationären Krankenpflege

Im Jahr 2008 arbeiteten rund 4,6 Millionen Menschen im deutschen Gesundheitswesen. Die mit Abstand größte Berufsgruppe innerhalb der Gesundheitsdienstberufe stellen die Gesundheits-und Krankenpfleger/- innen mit 774.000 Beschäftigten dar, von denen 66,3% in Krankenhäusern arbeiteten (vgl. Statistisches Bundesamt 2010). In Vollzeitstellen ausgedrückt waren im Jahr 2008 insgesamt 396.00 Pflegekräfte in allgemeinen Krankenhäusern beschäftigt. Diese Gesamtzahl verteilt sich auf 320.000 Gesundheits-und Krankenpfleger, 37.600 Gesundheits-und Kinderkrankenpfleger und 17.500 Krankenpflegehelfer. Die Quote der Teilzeit -oder geringfügig Beschäftigten Gesundheits-und Krankenpflegerinnen und -pfleger liegt in den Krankenhäusern höher als im Gesundheitswesen insgesamt (42,1%) und deutlich höher als in der Gesamtwirtschaft (20,4%). Auffallend ist die in Abbildung 1 dargestellte Zunahme des Anteils an Teilzeitbeschäftigten der in Krankenhäusern beschäftigten Pflegenden von 34,71% im Jahr 2000 auf 45,57% im Jahr 2008.

Abb.1: Teilzeitquoten in allgemeinen Krankenhäusern zwischen 2000 und 2008, Quelle: DIP 2010

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Dass diese Entwicklung der hohen Frauenquote im Pflegeberuf von derzeit 86,40% geschuldet sei, ist nicht haltbar. Wie die nachfolgende Tabelle veranschaulicht, ist der Frauenanteil in der Gesundheits-und Krankenpflege insgesamt in den letzten Jahren nahezu gleichgeblieben, während sich der Anteil der Teilzeit-oder geringfügig Beschäftigten deutlich erhöht hat.

Tab. 1: Frauenanteil der Beschäftigten in der Gesundheits-und Krankenpflege

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Statistisches Bundesamt, Gesundheitspersonalrechnung, Stand 15.12.2008

Laut Statistischem Bundesamt war die Ausübung einer Teilzeit- beziehungsweise geringfügigen Beschäftigung bei den meisten Gesundheits- und Kranken-pflegerinnen eine bewusste Entscheidung: Nur 9,5% von ihnen gaben im Jahr 2008 als Hauptgrund an, keine Vollzeittätigkeit zu finden.

Isfort sieht neben den gesetzlichen Grundlagen vor allem zwei Einflüsse, die diese Entwicklung begünstigen: zum einen sind es die Krankenhäuser selbst, die die Teilzeitarbeit fördern, um flexibler auf Arbeitsspitzen reagieren zu können, zum anderen ist die Erhöhung der Teilzeitquote auf den ausdrücklichen Wunsch der Mitarbeiter zurückzuführen, obwohl der Arbeitgeber nach Kräften sucht , die in Vollzeit arbeiten. Letztere Konstellation kann „…als ein Indiz dafür interpretiert werden, dass die Arbeitsbedingungen es den Pflegenden zunehmend erschweren, die Belastung im Rahmen einer Vollzeitstelle auf sich zu nehmen. Sie verkürzen die Dienstzeiten und suchen sich ggf. ergänzend andere Beschäftigungsmöglichkeiten, um sich so dem Arbeitsdruck in Teilen entziehen zu können.“(Isfort 2010: 24).

Diese Entwicklung ist insofern besorgniserregend, weil die künftigen steigenden Anforderungen an professionelle Pflege nur durch den vollumfänglichen Einsatz der Mitarbeiterpotenziale erfüllt werden können. Pflegeorganisationsformen wie Bezugspflege erfordern aufgrund der notwendigen Kontinuität in der pflegerischen Versorgung und der gestiegenen Informationsbedarfe eine möglichst hohe Quote von Vollzeitbeschäftigten.

Der häufig zitierte Stellenabbau in der Pflege hat real stattgefunden. Die folgende Grafik zeigt die Entwicklung der Vollkräfte der Pflegedienstbeschäftigten in allgemeinen Krankenhäusern. Im Zeitraum von 1997 bis 2008 verringerte sich die Zahl der Pflegevollzeitstellen um fast 50.000.

Abb.2: Vollkräfte im Pflegedienst in allgemeinen Krankenhäusern 1995 – 2008,

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: DIP 2010

Erst seit 2008 ist durch den Aufbau von 1840 Vollzeitstellen eine Änderung dieses Trends erkennbar. Umgerechnet auf insgesamt zirka zweitausend Kliniken entspricht dieser Aufbau jedoch nur etwa 0,7 Vollkräften pro Klinik (vgl. Isfort 2010: 23).

2.1 Ältere Mitarbeiter – Abgrenzung und Begriffsklärung

Menschen altern nicht alle gleich und vor allem nicht gleich schnell. Altern ist ein biologischer Prozess, der auch vom persönlichen und arbeitsbezogenen Umfeld beeinflusst wird. Die Gruppe der sogenannten älteren Mitarbeiter ist sehr inhomogen. Der Prozess des Älterwerdens verläuft allmählich und beginnt bereits bei den Jungen. Die Festlegung einer Altersgrenze zwischen jüngeren und älteren Mitarbeitern wäre aus biologischer und psychologischer Sicht eher willkürlich.

Tatsächlich existiert eine Vielzahl von Definitionen und Abgrenzungen älterer und jüngerer Erwerbstätiger. Die OECD definiert ältere Erwerbstätige als Personen, die in der zweiten Hälfte ihres Berufslebens stehen, aber das Pensionsalter noch nicht erreicht haben. Die Bundesagentur für Arbeit zieht diese Grenze ab dem 45. Lebensjahr.

Im Folgenden wird eine Alterseinteilung in drei Gruppen vorgenommen. Danach sind die jüngeren Mitarbeiter die Gruppe der unter 35-jährigen, die 35-50-jährigen die Gruppe mittleren Alters und die älteren sind die über 50-jährigen.

2.2 Altersverteilung der Mitarbeiter/ -innen in der Pflege

Vergleicht man die Zahl der unter 35-Jährigen Beschäftigten in der Gesundheits-und Krankenpflege in den Jahren 2000 und 2008, so hat sich ein Rückgang von mehr als 15% entwickelt. Dies entspricht 48.000 Beschäftigten. Im gleichen Zeitraum hat sich die Zahl der über 50-Jährigen Pflegenden von 93.00 auf 171.000 fast verdoppelt. Bei entsprechender Fortschreibung dieser Entwicklung würden die über 50-Jährigen im Jahr 2014 den größten Anteil innerhalb der Gruppe der Pflegenden darstellen. Die nachfolgende Grafik zeigt die Altersverteilung bei Gesundheits- und Krankenpflegenden in allen Sektoren der Beschäftigung (vgl. Isfort 2010: 28).

Abb.3: Altersgruppenverteilung der beschäftigten Gesundheits- und Krankenpflegenden,

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: DIP 2010

In den Krankenhäusern verläuft der berufsdemographische Wandel in der Gesundheits-und Krankenpflege schneller als in den anderen Bereichen der Pflege. Der Grund dafür ist, dass der massive Stellenabbau der vergangenen Jahre insbesondere durch einen Nachwuchsabbau realisiert wurde. Es wurden weniger Ausbildungsabsolventen übernommen und die Zahl der Ausbildungsplätze reduziert (vgl. Isfort 2010: 29).

2.3 Demographische Entwicklung

Die Lebenserwartung der Deutschen steigt, die Menschen werden immer älter. Lag die durchschnittliche Lebenserwartung von Männern im Jahre 1980 noch bei 69,60 Jahren, betrug diese im Jahre 2008 77,6 Jahre. Bei Frauen ist im genannten Zeitraum eine Steigerung der Lebenserwartung von 76,20 auf 82,7 Jahre zu verzeichnen (Gesundheitsberichterstattung des Bundes: 20). Die zunehmende Zahl der der Alten und multimorbiden Patienten mit entsprechend höherem Versorgungsaufwand haben zur Leistungsintensivierung in der Gesundheitsversorgung geführt. So hat sich der Anteil der 65-Jährigen und Älteren an allen stationär behandelten Patientinnen und Patienten kontinuierlich erhöht. Lag der Anteil dieser Altersgruppe im Jahr 1994 bei 30,1 %, machte er im Jahr 2007 bereits 43,1 % aus ( vgl. Spindler, Schellhase 2009: 648). Ent- sprechend haben sich die Anforderungen an die pflegerische Versorgung verändert. Konkret erfordert die Versorgung alter Patienten umfangreiches geriatrisches und gerontologisches Fachwissen, um eine aktivierende Pflege leisten zu können. Darüber hinaus stellt das Erfordernis der Compliance seitens des Patienten hohe Anforderungen an die psychosozialen Fähigkeiten der Pflegenden. Die Pflege multimorbider Patienten verlangt ein vertieftes Wissen über die Zusammenhänge der verschiedenen Erkrankungen, der Behandlungs- und Pflegemöglichkeiten, sowie eine verstärkte interdisziplinäre Zusammenarbeit (vgl. von Renteln-Kruse 2006:15).

Vorausberechnungen des Statistischen Bundesamtes zu Folge werden die Krankenhausfälle deutlich steigen. Unter der Annahme des Status Quo-Szenarios, (d.h. es werden konstante alters- und geschlechtsspezifische Diagnosefallquoten, basierend auf den Istwerten der Jahre 2006 bis 2008, zugrunde gelegt), wird die Zahl der Krankenhausfälle von derzeit 17,9 auf etwa 19,3 Millionen anwachsen, wobei etwa jeder fünfte Patient über achtzig Jahre alt sein wird und etwa 40 % der Fälle auf die 60 bis unter 80-Jährigen entfallen wird.

Das Szenario „sinkende Behandlungsquote“ geht davon aus, das Menschen nicht nur älter werden, sondern auch länger gesund bleiben und Krankenhausbehandlungen erst in einem höheren Alter notwendig werden. Unter dieser Annahme ist im gleichen Zeitraum mit einem Anstieg der Krankenhausfälle auf 18,3 Millionen zu rechnen (vgl. Statistisches Bundesamt 2010a: 12, 16).

Daraus folgt die Notwendigkeit, das professionelle Dienstleistungsangebot in der Gesundheitsversorgung auszuweiten und die beruflichen Qualifikationen an den demographischen Wandel anzupassen (vgl. Caspers-Merk 2006: 9).

3 Veränderte strukturelle Rahmenbedingungen in der stationären Krankenversorgung und ihre Auswirkungen auf die Pflege

Seit Anfang der neunziger Jahre haben sich die Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser radikal und mit einer bisher nicht dagewesenen Dynamik geändert. Angesichts der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen und der demographischen Entwicklung versuchte der Gesetzgeber durch mehrere Gesetzesänderungen eine einnahmeorientierte Ausgabenpolitik festzulegen. Die Umstellung der Kostenerstattung auf ein Fallpauschalensystem, die Einführung der leistungsorientierten, pauschalen Vergütung nach dem DRG-System 2004 und dessen Anpassung an die deutschen Krankenhausverhältnisse im Jahr 2007 verfolgten das Ziel, das Leistungsgeschehen im Krankenhaus im DRG-Katalog und die damit verbundene Bewertung mit Relativgewichten transparent zu machen und so eine Vergleichbarkeit der Leistungsstärke der Krankenhäuser zu ermöglichen. Durch mehr Effektivität und Effizienz sollen die Behandlungskosten, ohne Einbußen in der Behandlungsqualität, gesenkt werden. Verpflichtende, qualitätssichernde Maßnahmen wurden im SGB V festgeschrieben (vgl. Füller, Spitzenfeil 2007: 5).

Durch die gesetzlichen Änderungen stehen die Kliniken unter einem enormen Anpassungsdruck. Um den scheinbar paradoxen Anforderungen, Kosten einzusparen und gleichzeitig eine hochwertige Versorgungsqualität zu bieten, gerecht zu werden, ist es notwendig, alte Strukturen und Konzepte zu überdenken. Eine Patientenversorgung, die sich bislang an der fachabteilungsbezogenen Gliederung des Krankenhauses orientiert hat, ist zugunsten einer interdisziplinären und prozessorientierten Patientenversorgung zu ersetzen.

Die bereits erfolgten und noch anstehenden strukturellen Veränderungen haben auch auf die pflegerische Arbeit Auswirkungen, die im Folgenden kurz skizziert werden.

3.1 Diagnosis related groups (DRG)

Das diagnoseorientierte Fallpauschalensystem (Diagnosis-Related-Groups) ist ein Klassifikationssystem, mit dem Leistungen an Patienten anhand der Haupt- und Nebendiagnosen für den einzelnen Behandlungsfall und der fallbezogen durchgeführten Behandlungen in Fallgruppen eingeordnet werden. Bei der Gruppierung ist die Fallschwere, die über Art und Anzahl der Nebendiagnosen in Abhängigkeit von Komplikationen und Co-Morbiditäten ermittelt wird, ausschlaggebend. Je höher die Fallschwere, desto höher fällt die Vergütung der Leistungen aus. Die pauschale Vergütung des Behandlungsfalls schafft den wirtschaftlichen Anreiz, durch Verkürzung der Verweildauer die variablen Kosten zu senken und auf diesem Weg ökonomische Vorteile zu erzielen. Das System ermöglicht es, durch die Abbildung der durchschnittlichen Fallschwere des Patienten innerhalb einer homogenen Patientengruppe, die Leistungsfähigkeit einer Abteilung darzustellen, eine ökonomische Transparenz zu schaffen und ein externes Benchmarking durchzuführen.

Seit Einführung der DRG hat sich die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus deutlich reduziert, während die Zahl der behandelten Fälle angestiegen ist. Die nachfolgende Darstellung einiger Kennzahlen zur Leistungsentwicklung in den deutschen Krankenhäusern verdeutlicht dies.

Abb. 4: Entwicklung wichtiger Krankenhauskennzahlen seit 2000 , Quelle: destatis2009

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Im Zeitraum von 2000 bis 2008 reduzierte sich die Zahl der deutschen Krankenhäuser von 2242 auf 2083, verbunden mit der Verringerung der Bettenkapazitäten von 559.700 auf 503.400. Die Zahl der behandelten Fälle stieg von 17,3 auf 17,5 Millionen, während die Verweildauer sich im untersuchten Zeitraum von durchschnittlich 9,7 auf 8,1 Tage verkürzte. Dieser Trend setzte sich im Jahr 2009 fort. Laut Statistischem Bundesamt stieg die Zahl der Behandlungsfälle um 290.000 auf 17,8 Millionen. Das entspricht einer Zunahme von 1,6%. Die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus sank auf 8,0 Tage. Sowohl die Zahl der Krankenhäuser (2080) als auch die zur Verfügung stehende Zahl der Betten (503.000) blieben annähernd gleich (Statistisches Bundesamt 2009a, 2010c).

Auf der Basis der durch die Krankenhausstatistik ermittelten Zahlen der Behandlungsfälle, der Belegungs- und der Berechnungstage pro Jahr, lassen sich zwei Kennzahlen zur Belastung von Pflegekräften ermitteln: die durchschnittliche Zahl der Behandlungsfälle je Pflegevollkraft pro Jahr und die durchschnittliche Zahl der zu versorgenden Betten je Pflegevollkraft pro Jahr (Belegungstage/Pflegevollkräfte).

Die folgende Darstellung des Statistischen Bundesamtes zeigt, dass die Pflegepersonalbelastung in Krankenhäusern, gemessen an der Zahl der Behandlungsfälle pro Jahr, im Zeitraum zwischen 1997 und 2007 um rund 21% gestiegen ist. Ursächlich hierfür ist der Abbau von 43.00 Pflegevollzeitkräften im genannten Zeitraum bei gleichzeitiger Steigerung der Behandlungsfälle um 750.000.

Tab.2: Pflegepersonalbelastung in Krankenhäusern Quelle: Krankenhausstatistik, Statistisches Bundesamt 2009

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die abnehmende Zahl der zu versorgenden Betten pro Pflegevollkraft resultiert aus dem erhöhten Patientendurchsatz: die Verkürzung der Verweildauer von 10,4 auf 8,3 Tage im genannten Zeitraum hat zur Folge, dass die Zahl der durch eine Pflegevollkraft zu versorgenden Betten, trotz steigender Patientenzahlen und einem deutlichen Rückgang der Pflegevollkräfte pro Jahr, sinkt.

3.2 Prozessorientierung

Seit Einführung der DRG werden die Leistungen der Krankenhäuser mit einem Pauschalbetrag pro Behandlungsfall vergütet. Die logische Konsequenz aus der fallbezogenen Vergütung ist, die Ablauforganisation des Krankenhauses ebenfalls fallbezogen zu gestalten. Eine entsprechende Anpassung der klinischen Strukturen ist zwingend erforderlich (vgl. Hildebrand 2003: 4).

Der Kernprozess im Krankenhaus ist die Behandlung von Patienten. In der herkömmlichen funktionalen Untergliederung des Krankenhauses wird dieser Prozess von vielen verschiedenen Abteilungen erbracht. Dabei werfen die entstehenden Schnittstellen Probleme auf in Bezug auf den Informationsfluss und die zeitliche Abstimmung der Leistungserbringung, in deren Folge es häufig zu Fehlleistungen im Sinne von verspäteter oder doppelter Leistung kommt. Weitere Kosten für den Betrieb und Unannehmlichkeiten für den Patienten entstehen durch nicht betriebsnotwendige Wartezeiten. Aus der fachabteilungsbezogenen Gliederung des Krankenhauses resultieren aber nicht nur organisatorische Probleme. Auch die Versorgungsqualität leidet. Die vielfach komplexen Problemstellungen, die sich aus bestimmten Krankheitsbildern ergeben, erfordern eine interdisziplinäre Planung und Durchführung der Patientenbehandlung (vgl. Schmidt, Riehle 2005: 27).

Prozessorientierung im Krankenhaus verfolgt zwei Ziele: zum einen soll der Versorgungsauftrag wirtschaftlicher erfüllt werden und zum anderen durch gleichartige Prozesse eine bessere Ergebnisqualität erreicht werden. Um die Prozesse tatsächlich optimieren können, müssen diese vom Patienten her und vom angestrebte Ergebnisziel gedacht werden. Es muss Klarheit darüber bestehen, wie man den Grad der Zielerreichung misst (vgl. Hildebrand 2003: 11, 15).

Sämtliche Prozessabläufe sind auf eine möglichst hohe Kundenzufriedenheit auszurichten, zu überprüfen und zu verbessern. Für die Pflege als Dienstleistungsmanagement bedeutet dies, die Prozessqualität, die Servicequalität und die Beziehungsqualität in den Mittelpunkt ihrer Anstrengungen zu stellen (vgl. Falk 2002: 37). Um diesen Anforderungen an die pflegerische Arbeit gerecht zu werden, hat in den letzten Jahren eine Abkehr von rein funktionalen Arbeitsformen in der Pflege stattgefunden. Basierend auf dem Pflegeprozess, sind es zunehmend Pflegeorganisationsformen wie Bezugspflege oder Primary Nursing, die die Möglichkeit bieten, durch eine effiziente, patientenorientierte Versorgung eine hohe Ergebnisqualität zu erzielen. Heutzutage benötigt eine primär verantwortliche Pflegekraft ausgeprägte kommunikative Kompetenzen, Fähigkeiten im Bereich der Planung und Koordination und die Bereitschaft, die Pflegeprozessverantwortung zu übernehmen. Damit ist sie die Schlüsselfigur in der Kommunikation mit allen am Betreuungsprozess beteiligten Personen und Institutionen (vgl. Deutsches Netzwerk Primary Nursing 2008: 7).

3.3 Entwicklung der Krankenhäuser zu modernen Dienstleitungs- unternehmen

Die Branche der personenbezogenen sozialen Dienstleistungen, zu denen auch das Gesundheitswesen zählt, verzeichnete in den letzten Jahren einen starken Zuwachs. Waren im Jahr 2000 noch 4,1 Millionen Menschen in Deutschland im Gesundheitswesen tätig, stieg die Zahl bis Ende 2008 auf 4,6 Millionen Menschen, d.h. etwa jeder neunte war in diesem Teilarbeitsmarkt beschäftigt. Mit 1.078.212 Beschäftigten waren die Krankenhäuser die größten Arbeitgeber. Die größte Berufsgruppe in deutschen Krankenhäusern stellen die Pflegenden Ende 2008 mit 396 221 Beschäftigten dar (Statistisches Bundesamt 2009b).

Die Dienstleistung „Gesundheit“ hat sich in der Vergangenheit wenig mit dem Servicegedanken bzw. den Kundenbedürfnissen auseinander gesetzt. Die Arbeit im Krankenhaus war geprägt von Normen und Werten berufsständischer Art. Die vorwiegend fachlich begründete Auffassung über eine adäquate Patientenversorgung war kaum vereinbar mit der betriebswirtschaftlichen Sichtweise. Mittlerweile bestimmt der Wettbewerb das Geschehen am Gesundheitsmarkt. Neben den fachlichen Differenzierungen und den unterschiedlichen Leistungsspektren können sich Krankenhäuser vor allem über ihre Dienstleistungsqualität differenzieren und profilieren.

Voraussetzung dafür ist, dass sie die Erwartungen und Anforderungen der relevanten Kundengruppen kennen. Um eine hohe Kundenzufriedenheit zu erreichen, müssen sämtliche Marketingaktivitäten vom Kunden her gedacht werden. Er steht im Mittelpunkt aller Bemühungen (vgl. Falk 2002: 22). Der Begriff vom Krankenhauskunden umfasst heute neben den Patienten und den einweisenden Ärzten auch Angehörige, Mitarbeiter, Lieferanten, Netzwerkpartner, Krankenkassen und viele mehr.

Die in Abbildung 6 dargestellten Merkmale von Dienstleistungen, stellen an das Krankenhausmanagement und an die Mitarbeiter hohe Anforderungen bei der Produktion von Gesundheitsdienstleistungen. Insbesondere die Mitarbeiter der Pflege haben hier als größte Mitarbeitergruppe im Krankenhaus mit häufigen und kontinuierlichen Patientenkontakten eine besondere Verantwortung bezüglich der Patientenversorgung und des Dienstleistungsmanagements.

Abb. 5: Zentrale Merkmale von Dienstleistungen (eigene Darstellung)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Aufgrund ihrer Immaterialität sind Dienstleistungen für den Patienten abstrakt und in ihrer Wertigkeit und Qualität nur schwer wahrnehmbar. Da der Kunde nach Zeichen von Qualität sucht, muss die Dienstleistung für ihn erfahrbar gemacht werden. Diese sogenannte Tangibilisierung der Dienstleistung erfolgt durch sichtbare Symbole wie Ausstattung der Klinik, Imagebroschüren und durch das Personal bzw. dessen Verhalten und Kommunikation den Kunden gegenüber (vgl. Falk 2002: 10). Pflege-Dienstleistungen werden unter Beteiligung des Patienten erbracht. Der zeitliche Zusammenfall von Produktion und Konsumtion machen den Patienten zum Co-Produzenten. Demnach hängt die Qualität auch von der Kooperationsbereitschaft des Patienten ab, entscheidend ist jedoch die Kommunikationsfähigkeit der Pflegekraft. „Pflege als Dienstleistung zeichnet sich durch eine hohe Interaktionsintensität aus. Effektivität und Effizienz der Dienstleistung Pflege hängt in entscheidender Weise davon ab, inwieweit es gelingt, den Konsumenten der Dienstleistung zur Kooperation zu motivieren. Dienstleistungen sind klientengesteuert -sind Co-Produktion (Gröning zitiert nach Falk 2002: 39).“

Wenngleich die Standardisierbarkeit von Dienstleistungen sehr begrenzt ist und die Qualität einer Dienstleistung aufgrund menschlicher Fehler Schwankungen unterliegt, so sind es doch die Mitarbeiter, die diese Dienstleistung erbringen und damit maßgeblich verantwortlich dafür sind, wie die Dienstleistung und ihre Qualität erlebt werden.

Patientenorientierung als zentrale Leitidee der Gesundheitsdienstleistung äußert sich in einer Haltung des Personals, die die Bedürfnisse des kranken bzw. pflegebedürftigen Patienten in den Mittelpunkt stellt. Patientenorientierung ist keine antrainierte Freundlichkeit oder Gastlichkeit, sondern eine innere Einstellung der Mitarbeiter, die getragen ist von Aufrichtigkeit und Aufmerksamkeit gegenüber dem Patienten (vgl. Falk 2002: 7f).

3.4 Change Management

Die Krankenhäuser befinden sich, wie andere Unternehmen auch, im Wirkungsfeld von Kundenbedürfnissen, Märkten, Wettbewerb und gesetzlichen Regelungen. Sie können ihr Überleben nur durch kluge Anpassungs-und Entwicklungsstrategien an diese relevanten Umwelten sichern. Der Wandel stellt nicht mehr die Ausnahme, sondern die Regel dar. Je flexibler eine Klinik gestaltet ist, desto eher kann sie sich auf das Umfeld ausrichten (vgl. Doppler, Lauterburg 1995: 92ff).

Diese veränderten Wettbewerbsbedingungen haben das Pflegemanagement vor neue Herausforderungen gestellt. Neben dem externen Umfeld ist auch die interne Organisationsumwelt mit ihren menschlichen und materiellen Ressourcen in den Blick zu nehmen. Interne und externe Organisationsumwelt sind von einer Dynamik geprägt, die exakte Prognosen und sichere Planung nicht mehr zulassen. An die Stelle von traditionellen Planungsstrategien tritt die Steuerung von Produktions-und Kommunikationsprozessen. „Die herkömmliche Auffassung, dass Pflege rational geführt, gesteuert und organisiert wird, reicht heute nicht mehr aus, um der Komplexität der sozialen zwischenmenschlichen Dimensionen gerecht zu werden. …Begreift man die Aufgabe des Pflegemanagements als Steuerung des sozialen Systems Pflege, so rücken Begriffe wie „Entwicklung“, „Lernen“, „Verlernen“ sowie die Integration von Bewahrung und Wandel ins Blickfeld, da Steuerung ganz grundsätzlich immer Antizipation und Weiterentwicklung bedeutet“ (Borsi o.J.: 25f).

Wesentlich ist die kommunikative Durchdringung und Vernetzung der Organisation im Sinne eines lernenden Systems, damit interne und externe Informationen und Impulse ohne Substanz-und Zeitverlust in Leistung umgesetzt werden können (vgl. Doppler, Lauterburg 1995: 95).

Borsi hebt hervor, dass für dieses Konzept der Steuerung autonome Akteure zur Verfügung stehen müssen, die sich selbst einbringen können müssen. Dazu sind partizipative Arbeitsbedingungen, die dem Mitarbeiter Raum für Entscheidungs-und Gestaltungsmöglichkeiten lassen, ebenso notwendig, wie ein lernförderliches Umfeld. Die Schaffung entwicklungsförderlicher Rahmenbedingungen trägt so zur organisationalen Einbindung der Mitarbeiter bei (vgl. Borsi o.J.: 47, 26f).

4 Arbeitsaufgaben in der stationären Gesundheits-und Krankenpflege

Die gesetzliche Grundlage für pflegerisches Handeln ist das Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege. In der Fassung des Gesetzes von 1985 war zum ersten Mal eine sach-und fachkundige, umfassende und geplante Pflege gesetzlich festgeschrieben, jedoch lagen deutliche Schwerpunkte auf der Assistenz in Diagnostik und Therapie, sowie auf hauswirtschaftlichen Tätigkeiten. Glaser sieht die Pflegenden „… als „Erfüllungsgehilfen“ fachlich weisungsberechtigter Ärzte“.. „ohne ein eigenständiges , klar abgrenzbares Berufsprofil…“(Glaser 1997: 53). Erst später, in dem Streben um Professionalisierung, fand eine Rückbesinnung auf die Kernkompetenzen der Pflegenden und eine Abgrenzung zu ärztlichen Tätigkeiten und zu hauswirtschaftlichen Verrichtungen statt. (vgl. Glaser 1997: 53).

Im direkten Vergleich der Krankenpflegegesetze von 1985 und 2004, insbesondere der Ausbildungsziele, aus denen sich die Aufgaben ableiten, wird die Entwicklung zu einem eigenständigen Berufsprofil erkennbar. Die Namensgebung „Gesundheits-und Krankenpflege“ betont den Aspekt der Gesundheit in der pflegerischen Arbeit. Danach ist Pflege unter Einbeziehung präventiver (…..) Maßnahmen auf die Wiedererlangung, Verbesserung, Erhaltung und Förderung der physischen und psychischen Gesundheit auszurichten. Dies wird konkretisiert, indem die Beratung und Anleitung des zu Pflegenden und seiner Bezugspersonen in der Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit als eigenverantwortlich auszuführende Aufgaben genannt werden

Die Erhebung des Pflegbedarfs, die Planung, die Organisation und die Durchführung der Pflege berücksichtigen die unterschiedlichen Pflege-und Lebenssituationen des Patienten, sowie dessen Selbstständigkeit und Selbstbestimmung. Pflegende dokumentieren und evaluieren ihre Arbeit und wirken an der Sicherung und Entwicklung der Pflegequalität mit. Pflegerische Arbeit orientiert sich neben medizinischen und anderen bezugswissenschaftlichen Erkenntnissen, am aktuellen, allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen Erkenntnisstand.

4.1 Merkmale pflegerischer Tätigkeit

In Abgrenzung zum medizinischen Denkmodell, welches ausgehend von den Fähigkeitsstörungen über die Schädigung zur Krankheitsdiagnose gelangt, hat das pflegerische Denkmodell die Reaktion des Patienten auf aktuelle und potentielle Gesundheitsstörungen als Ausganspunkt. Das Ausmaß der Einschränkungen, für sich selbst sorgen zu können und den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) nachgehen zu können, sowie die Ressourcen des Patientenumfeldes bestimmen den Pflegebedarf. Im Mittelpunkt des pflegerischen Interesses stehen das Erleben und Bewältigen des Krankseins. Jede pflegerische Maßnahme ist Bestandteil einer zwischenmenschlichen Interaktion (vgl. Bartholomeyczik o.J.: 6f).

Auch außer halb der Pflegewissenschaft herrscht Einigkeit darüber, dass für eine professionelle Pflege mehr als Fachwissen und handwerkliche Fertigkeiten notwendig sind. In der Arbeitswissenschaft wird der pflegebedürftige Patient als das spezifische ‘Arbeitsobjekt‘ der Pflegenden hervorgehoben. Die Pflegekraft muss in der Lage sein, ein Vertrauensverhältnis zum Patienten aufzubauen, um mit ihm gemeinsam den Pflegeprozess gestalten und dessen Gesundheitsressourcen mobilisieren zu können. Büssing definiert Pflege als “… eine dialogische Tätigkeit mit hohen Anforderungen in kognitiver und sensumotorischer Hinsicht“ (Büssing 1997 zitiert nach Martin 2003: 36).

Die erforderlichen Qualifikationen und Kompetenzen eignet sich die Pflegekraft während der Ausbildung und im späteren Berufsleben an. Für ein lebenslanges Lernen braucht es einen lernförderlich gestalteten Arbeitsplatz und ein ebensolches Arbeitsumfeld. Wesentlichen Einfluss hat in diesem Zusammenhang das Pflegorganisationsmodell, in dem die Pflegekraft arbeitet (vgl. Martin 2003: 35).

4.1.1 Rahmenbedingungen und Arbeitsorganisation

Bevor verschiedene Pflegeorganisationsmodelle kurz skizziert werden, ist festzuhalten, dass die Rahmenbedingungen der Arbeit in der stationären Gesundheits-und Krankenpflege von einigen Besonderheiten geprägt sind, die unmittelbaren Einfluss auf die tägliche Arbeit haben.

Im Krankenhaus tätige Pflegende sind einer Mehrfachunterstellung unterworfen. Stationsleitung und Pflegedienstleitung sind Dienstvorgesetzte in fachlicher und disziplinarischer Hinsicht, Mitarbeiter des ärztlichen Dienstes sind in medizinischen Belangen gegenüber den Pflegekräften weisungsbefugt.

Ein weiteres Merkmal pflegerischer Arbeit im Krankenhaus ist die Einbindung in ein hochkomplexes Informationssystem, welche die Fähigkeit zu einem vernetzten Denken erfordert. Zur Bewältigung der Arbeitsaufgabe muss die Pflegekraft viele verschiedene Informationen erheben, aufnehmen, bewerten, verarbeiten, dokumentieren und mit anderen Bereichen kommunizieren (vgl. Martin 2003: 37).

Im Krankenhaus beschäftigte Pflegende arbeiten in der Regel im Dreischichtbetrieb. Den Rahmen für die Arbeitszeitgestaltung bestimmen neben den besonderen gesetzlichen Regelungen wie Mutterschutzgesetz, Jugendarbeitsschutzgesetz und Schwerbehindertengesetz, vor allem das Arbeitszeitgesetz, Dienst-oder Betriebsvereinbarungen, Tarifverträge und der Arbeitsvertrag. Problematisch in Bezug auf die Mitarbeitergesundheit erscheint insbesondere der Nachtdienst. Arbeitswissenschaftlichen Erkenntnissen zufolge können die ständigen Anpassungsversuche des Organismus an den Schichtrhythmus zur sogenannten biologischen Desynchronisation führen, die sich in Schlafstörungen und einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer koronaren Herzerkrankung und Depressionen äußert (vgl. Michaelis 2003: 16; Ilmarinen, Tempel 2002: 277).

Neben den physischen Belastungen durch körperlich anstrengende Tätigkeiten wie Heben und Tragen, sowie durch die Exposition gesundheitsbelastender Arbeitsumgebungsbedingungen wie Gefahrstoffe, Strahlung und infektiöses Material, sind vor allem die hohen psychischen Anforderungen durch den permanenten Umgang mit Krankheit und Sterben für den Pflegeberuf typisch (vgl. Martin 2003: 37).

4.1.2 Pflegeorganisationsmodelle

In der Praxis der stationären Krankenpflege sind drei unterschiedliche Pflegeorganisationsmodelle relevant.

Als Funktionale Pflege wird die arbeitsteilige Gestaltung der pflegerischen Aufgaben bezeichnet, bei der sich Pflegekräfte auf einzelne Aufgaben oder Funktionen spezialisieren und diese für alle Patienten ausführen. Funktionale Pflege ist tätigkeitsorientiert.

Die Arbeit im Bereichspflegesystem ist gekennzeichnet durch die Zuständigkeit einer Pflegekraft für die Patienten eines zusammenhängenden Bereiches der Station, z.B. eines Flures. Sowohl die Belegung der Zimmer, als auch die Zuordnung der Aufgaben erfolgt nach Patientenzahl und Pflegeintensität.

Das Hauptmerkmal der Bezugspflege oder des Primary Nursing ist darin zu sehen, dass die Pflegekraft einer bestimmten Anzahl von Patienten zugeordnet ist, für die sie die pflegerische Gesamtverantwortung übernimmt. Diese besteht in der eigenverantwortlichen Planung, Entscheidung und Durchführung pflegerischer Maßnahmen und in der Funktion als Ansprechpartner für die ihr zugeordneten Patienten, deren Angehörigen und die beteiligten Therapeuten anderer Berufsgruppen über die gesamte Dauer des Patientenaufenthaltes. Diese Form der Pflegeorganisation ist patienten-und prozessorientiert und entspricht am ehesten der Vorstellung von ganzheitlicher Pflege.

Im Rahmen einer Studie der Deutschen Angestelltenkrankenkasse und der Berufsgenossenschaft der Wohlfahrtsverbände wurden im Jahr 2004 mehr als 1300 Pflegende in Akutkrankenhäusern und Fachkliniken zur Pflegeorganisation auf ihrer Station befragt. Die Ergebnisse zeigten im Vergleich zu einer vorangegangenen Studie aus dem Jahr 2000 wenige Änderungen. Dem zufolge waren im Jahre 2000 51,8 %, im Jahre 2004 noch 49,5% der untersuchten Stationen in der Funktionspflege organisiert. Lediglich 9% der Befragten aus 2004 gaben an, als kontinuierlicher Ansprechpartner für den Patienten während des gesamten Aufenthaltes zuständig zu sein, was einer Arbeit im Bezugspflegesystem entspräche. (vgl. Grabbe et al 2005: 33f).

Die Arbeitsorganisation in der Gesundheits-und Krankenpflege hat entscheidenden Einfluss auf die Arbeitsbelastung und die Arbeitszufriedenheit der Pflegenden. In der genannten Untersuchung aus dem Jahre 2000 im Auftrag der DAK und BGW konnte gezeigt werden, dass eine funktionsorientierte Pflegeorganisation sich nachteilig auswirkt: wenig Patientenorientierung, ein eingeengtes Aufgabenspektrum und wenig Mitsprache in der Arbeitsgestaltung, häufig verbunden mit einer ausgeprägten Hierarchie, gaben die in der Funktionspflege tätigen Befragten als belastend an. Ganzheitliche Pflegesysteme, bei denen die Pflegenden für eine definierte Anzahl von Patienten zuständig und für ein breites Spektrum pflegerischer Aufgaben verantwortlich sind, wirkten sich hingegen deutlich positiv auf die Arbeitszufriedenheit und die Arbeitsbelastung aus. Demnach ist es notwendig, die Arbeit so zu organisieren, dass Pflegende ihre beruflichen Fähigkeiten und Qualifikationen umfassend anwenden können und mehr Eigenverantwortung und Mitsprache bei der Gestaltung ihrer Arbeitsbedingungen erhalten. Die ganzheitliche, patientenorientierte Bezugspflege ist deshalb als Standard anzustreben (vgl. DAK/ BGW 2000: 4).

Büssing und Glaser betonen, dass vollständige Pflegeaufgaben sowohl die persönliche Entwicklung in der Arbeit als auch die Arbeitsmotivation begünstigen können und auf diesem Wege zu Wohlbefinden, Gesundheit und Arbeitszufriedenheit beitragen. Sie definieren ganzheitliche Pflege nicht nur mit Blick auf den Patienten, sondern darüber hinaus auch mit Blick auf die Pflegekraft und die Vollständigkeit ihrer Arbeitstätigkeit. Patientenorientierung ist demnach“… eine notwendige, nicht aber eine hinreichende Bedingung für ganzheitliche Pflege…“ (vgl. Büssing, Glaser 2003: 117f).

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