Die Gesundheitsreform 2007 und ihre Auswirkungen auf die gesetzliche Krankenversicherung

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einführung

2 Die Prinzipien und die Entwicklung der GKV
2.1 Die Entwicklung des geschützten Personenkreises der GKV
2.2 Die Finanzierung der GKV
2.2.1 Umverteilungswirkungen und Solidarprinzip
2.2.2 Die Finanzierungsprobleme des Gesundheitssystems
2.2.2.1 Die Entwicklung der Ausgaben der GKV
2.2.2.2 Die Entwicklung der Einnahmen der GKV
2.2.3 Die Gesundheitsreformen

3 Der Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung
3.1 Einschränkungen im Wettbewerb der GKV
3.2 Abgrenzung der GKV zur PKV
3.3 Risikoselektion
3.4 Der Risikostrukturausgleich
3.5 Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV
3.5.1 Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich
3.5.2 Der Gesundheitsfonds
3.5.3 Möglichkeiten zur Weiterentwicklung
3.5.3.1 Die Bürgerversicherung
3.5.3.2 Die Gesundheitspauschale
3.5.3.3 Die Auswirkungen der Reformmodelle auf die Nachhaltigkeitslücke

4 Die Auswirkungen der Gesundheitsreform 2007 auf die GKV
4.1 Wettbewerbsauswirkungen
4.2 Die Probleme des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs
4.3 Auswirkungen des Gesundheitsfonds
4.3.1 Der Zusatzbeitrag
4.3.2 Bundeszuschüsse
4.3.3 Fusionen

5 Zusammenfassung und Ausblick
Literaturverzeichnis
Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Die Ausweitung des versicherten Personenkreises

Abbildung 2: Gesetze zur Kostendämpfung

Abbildung 3: Prozess zum Finanzierungsproblem

Abbildung 4: Jahresausgleich 2008 (RSA und RP)

Abbildung 5: Risikogruppen des neuen Risikostrukturausgleichs

Abbildung 6: Der Gesundheitsfonds im Zusammenspiel mit dem Morbi- RSA

Abbildung 7: Auswirkungen der Reformmodelle auf die Nachhaltigkeitslücke der GKV

Abbildung 8: Bundeszuschüsse zur GKV von 2003 bis 2016

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Gesundheitsausgaben in Deutschland als Anteil am BIP und in Mio. € für die Jahre 2000- 2008 11

Tabelle 2: Systemprägende Merkmale von PKV und GKV 20

Tabelle 3: Strukturierte Behandlungsprogramme 27

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einführung

Derzeit sind viele Versicherte von den Auswirkungen der aktuellen Gesundheitsre- form direkt betroffen. Die Landschaft der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat sich durch Fusionen stark gewandelt, denn der Druck im Wettbewerb zu beste- hen, hat sich verstärkt. Waren es im Jahr 2005 noch 391¹ gesetzliche Krankenkassen, gibt es seit Anfang 2010 noch 169.² Auch die Erhebung von Zusatzbeiträgen ist eine Konsequenz des Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Kranken- versicherung (GKV-WSG). Da der Zusatzbeitrag von den Versicherten allein zu tra- gen ist, hat dies direkte Auswirkungen auf die Mitglieder der GKV. Bereits zum 01.01.2010 haben die ersten Krankenkassen einen Zusatzbeitrag erhoben. Ab dem 01.04.2010 sind es bereits schon 13 Krankenkassen.³ Durch die Änderungen des GKV-WSG werden viele weitere dazu gezwungen sein, ebenfalls einen Zusatzbeitrag zu erheben.

Die aktuelle Gesundheitsreform legt ihren Schwerpunkt auf die Finanzierung der GKV und bringt wesentliche Änderungen im System des Gesundheitswesens mit sich. Mit dem Kernstück des GKV-WSG, dem Gesundheitsfonds, werden die Fi- nanzströme der GKV neu geordnet. Er ist eine zentrale „Geldsammelstelle“ für alle gesetzlichen Krankenkassen. Diese leiten ihre Beiträge direkt an den Fonds weiter und erhalten aus dem damit geschaffenen virtuellen Topf zugewiesene Zahlungen. Diese Zuweisungen werden mit Hilfe des morbiditätsorientierten Risikostrukturaus- gleichs (Morbi- RSA) nach Morbiditätskriterien berechnet. Ebenfalls eine Folge des GKV-WSG ist der ab 01.01.2009 gültige, für alle einheitlich von der Bundesregie- rung festgelegte allgemeine Beitragssatz. Mit der Festlegung dieses Beitragssatzes wird den Krankenkassen das zentrale Finanzierungselement entzogen.

Durch diese Auswirkung wandelt sich auch der Wettbewerb um Versicherte und führt zu einer Verschiebung der Risikoselektion. Nun sind junge, gesunde Versicher- te mit einem möglichst hohen Einkommen, nicht mehr die einzigen attraktiven Ver- sicherten für die GKV. Durch die Ausgestaltung des aktuellen Gesundheitssystems, in dem es für bestimmte Erkrankungen einen relativ guten Ausgleich gibt, sind auch Versicherten mit bestimmten Erkrankungen attraktiv. Mit dem Namen „Wettbe- werbsstärkungsgesetz“ wird das Ziel eines effizienten Gesundheitswesens und einer Versorgung auf hohem Niveau verbunden, in dem der Wettbewerb der gesetzlichen Krankenversicherung gestärkt wird. Der Wettbewerb wandelt sich von dem Umwerben von möglichst „guten“ Versicherten, hin zu dem eigentlichen „Kerngeschäft“ der GKV, der Ausgestaltung einer effizienten Versorgung ihrer Versicherten.

Die vorliegende Arbeit verfolgt das Ziel,

- die Ausgestaltung der GKV darzustellen und welche Probleme es im Rah- men der Finanzierung und im Wettbewerb gibt und wie es zu den Problemen gekommen ist;
- anhand von ausgewählten Reformmaßnahmen der aktuellen Gesundheitsre- form aufzuzeigen, was sich im Gesundheitssystem geändert hat;
- welche Ziele mit den implementierten Maßnahmen verfolgt werden und wie sie zu bewerten sind;
- welche Auswirkungen sie auf die GKV und für die Versicherten haben.

Zu Beginn wird in Kapitel 2 die Organisationsform der GKV dargestellt. Angefan- gen bei den geltenden Prinzipien, über die Ausweitung des geschützten Personen- kreises, bis zu der Finanzierung und den entstandenen und bestehenden Finanzie- rungsproblemen.

Anschließend folgt in Kapitel 3 die Darstellung des Wettbewerbsystems in dem die GKV steht, sowie wesentliche Wettbewerbsverzerrungen. Ebenfalls wird der Sys- temwettbewerb zur PKV beschrieben, beleuchtet werden anschließend die Entste- hung des Wettbewerbs der GKV sowie die Weiterentwicklung. Hauptsächlich wer- den hierbei die Kernelemente der aktuellen Gesundheitsreform beschrieben. Denn es stellt sich folgende Frage: Was sind Gesundheitsfonds und Morbi-RSA? Welche Wechselwirkungen ergeben sich aus der Änderung der Finanzierung auf den Wett- bewerb? In Eckpunkten werden auch die Reformmodelle Bürgerversicherung und Gesundheitspauschale vorgestellt, die zur Weiterentwicklung der GKV von der Poli- tik vorgeschlagen sind.

Bedeutend ist, ob die eingeführten Reformmaßnahmen eine nachhaltige Finanzierung gewährleisten, die dauerhaft tragfähig ist, dies wird in Kapitel 4 erarbeitet. Weiterhin werden die Auswirkungen des GKV-WSG auf ihre Effekte analysiert.

Um jedoch die Finanzierung der GKV langfristig erfolgreich umzusetzen, ist auch eine Reform der Ausgabenseite erforderlich. Gerade in diesem Bereich können Ein- sparpotenziale umgesetzt werden, womit sich der Wettbewerb unter den Kranken- kassen noch weiter intensivieren kann. Diese Arbeit legt ihren Schwerpunkt auf die Finanzierung der GKV, die Leistungsausgaben werden daher nicht berücksichtigt.

2 Die Prinzipien und die Entwicklung der GKV

Das Hauptziel der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung ihrer Versicherten. Dabei basiert sie auf mehreren Grundprinzipien:

- Das Bedarfsdeckungsprinzip gewährt allen Versicherten einen Rechtsan- spruch auf alle medizinisch notwendigen Leistungen. Die Krankenkassen sind verpflichtet eine gleichmäßige, bedarfsgerechte und nach dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse entsprechenden Versorgung ihren Versicherten zu gewähren.⁴
- Das Solidaritätsprinzip besagt, dass jeder Versicherte unabhängig von der Höhe der gezahlten Beiträge einen Anspruch auf bedarfsgerechte Leistungen hat. Dieser Anspruch besteht auch für kostenfrei mitversicherte Familienan- gehörige. Die Beitragsfinanzierung erfolgt nach der wirtschaftlichen Leis- tungsfähigkeit und wird als Prozentsatz vom beitragspflichtigen Einkommen erhoben.⁵ (s. u.)
- Nach dem Sachleistungsprinzip können die Versicherten die Leistungen der Kasse ohne eigene Aufwendungen in Anspruch nehmen.⁶ Mit dem Sachleis- tungsprinzip erfolgt eine vom Einkommen unabhängige gesundheitliche Ver- sorgung. Die Krankenkassen schließen hauptsächlich mit Leistungserbringern Verträge ab. Die Anbieter verpflichten sich gegen Zahlung einer vereinbarten Vergütung, die Behandlung und Versorgung der Versicherten zu erbringen. Die Versorgung entspricht ausschließlich dem medizinischen Bedarf.

Die Leistungserbringung unterliegt dem Wirtschaftlichkeitsgebot.⁷ Danach sind alle erbrachten Leistungen zu Lasten der GKV, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaft- lich zu erbringen und sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Die GKV ist gekennzeichnet durch eine Trägervielfalt, die aus gewachsenen Struktu- ren resultiert. Diese ist schon vom Gesetzgeber 1883 und der Reichsversicherungs- ordnung von 1911 vorgegeben.⁸ Die Zerteilung der Träger gilt bis heute, dabei ist jede Krankenkasse finanziell und organisatorisch selbständig. Das gegliederte Sys- tem hat seinen Ursprung in regionalen (Ortskrankenkassen), betrieblichen (Betriebs- krankenkassen) und berufständischen (Innungskrankenkassen) Aspekten.⁹ Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 entfällt die gesetzliche Zuweisung von Beschäf- tigten an die jeweilige Kasse und die Versicherten haben seit 1996 ein freies Wahl- recht.¹⁰ Je nach Art sind die Krankenkassen in Landes- und Bundesverbänden zu- sammengeschlossen.

Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung.¹¹ Das bedeutet eine staatsunmittelbare Autonomie, sodass der Gesetzgeber den Handlungsrahmen und die Aufgaben festlegt, die die Krankenkassen eigenverantwortlich zu erfüllen haben.

Diese Arbeit legt ihren Schwerpunkt auf die gesetzliche Krankenversicherung, insbe- sondere auf ihre Finanzierung. Um das komplexe System der gesetzlichen Kranken- versicherung besser zu verdeutlichen, wird im Folgenden die historische Entwick- lung des geschützten Personenkreises der gesetzlichen Krankenversicherung darge- stellt.

2.1 Die Entwicklung des geschützten Personenkreises der GKV

Erste Grundzüge der sozialen Sicherung lassen sich bereits in der Antike feststellen, wie durch den Staat finanzierte öffentliche Sozialleistungen und Solidargemein- schaftsleistungen (öffentlich angestellte Ärzte erbringen z. B. Leistungen in Notsitua- tionen wie Krieg oder Epidemien).¹² Als der eigentliche Ursprung der gesetzlichen Krankenversicherung gilt die Kaiserliche Botschaft von 1881, woraus die Bismarck- sche Sozialgesetzgebung von 1883 und somit die gesetzliche Krankenversicherung entstanden ist.¹³ Die soziale Absicherung für Arbeiter im Krankheitsfall entsprang dem Krankenversicherungsgesetz von 1883.¹⁴ Die staatliche Sozialpolitik ist in Ver- bindung mit dem Übergang zur kapitalistischen Produktionsweise zu sehen. Bis zu diesem Zeitpunkt galt in der mittelalterlichen und spätfeudalen Gesellschaft das Prinzip der familiären Unterstützung, kommunaler Armenfürsorge und ständischer Sicherungseinrichtungen der Zünfte.¹⁵ Dieses Bild bestand bis ins 19. Jahrhundert.

Mit dem Voranschreiten der kapitalistischen Produktionsweise erfolgt ein tiefgrei- fender Strukturwandel der sozialen Risiken und gleichzeitig wird die nachhaltige, ökonomische und soziale Grundlage den traditionellen Sicherungsformen entzo- gen.¹⁶ Speziell die Industrialisierung und die damit verbundene Einbeziehung größer werdender Teile der Bevölkerung in das System der lohnabhängigen Erwerbsarbeit bildet eine von Grund auf neue Sozialstruktur, mit der auch soziale Probleme entste- hen. Die Sozialversicherung wurde vor allem für die Menschen entwickelt, die nicht dauerhaft in das System der lohnabhängigen Erwerbsarbeit eingegliedert und die auch nicht auf einen familiären Rückhalt zurückgreifen konnten. Der Kreis der Pflichtversicherten Personen erweitert sich erst nach und nach. Mit der Einführung der GKV durch das Krankenversicherungsgesetz sind erst nur die Industriearbeiter pflichtversichert.¹⁷ Im Jahr 1895 ist knapp die Hälfte¹⁸ der deutschen Arbeiter in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert, heute hingegen sind es 90%¹⁹ der Be- völkerung. Die Ausweitung des versicherten Personenkreises wird in folgender Gra- fik dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Die Ausweitung des versicherten Personenkreises In Anlehnung an Quelle: Wendt 2009, S. 93

Heute erstreckt sich der Kreis der Versicherungspflichtigen nach § 5 SGB V auf:

- Arbeiter und Angestellte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, wobei Beiträge bis zur Beitragsbemessungsgrenze (BBG) berechnet werden;
- Rentner der gesetzlichen Rentenversicherung, wenn sie mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Erwerbslebens in der GKV Mitglied oder fa- milienversichert waren;
- Arbeitslose, wenn sie ALG I oder ALG II beziehen;
- Personen, die in einer Einrichtung der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt sind, sowie Teilnehmer an berufsfördernden Maßnahmen zur Reha- bilitation;
- Behinderte, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen be- schäftigt sind und mindestens ein Fünftel der Leistung eines voll Erwerbstäti- gen erbringen;
- Land- und Forstwirte, sowie in ihrem Unternehmen arbeitende Familienange- hörigen sowie Künstler und Publizisten;
- Studierende bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres;
- Bezieher von Erziehungs- und Elterngeld.

Verbunden mit dem Solidargedanken der gesetzlichen Krankenversicherung sind Familienversicherte, Kinder und Ehegatten, wenn sie keinen eigenen gesetzlichen Anspruch auf Krankenversicherungsschutz haben oder ein bestimmtes monatliches Einkommen nicht überschreiten (365 € im Jahr 2010), beitragsfrei mitversichert.²⁰ Arbeiter und Angestellte mit einem Einkommen über der Versicherungspflichtgren- ze, Beamte, sowie hauptberuflich Selbständige können sich freiwillig versichern.²¹ Das gilt auch für Personen, die kein oder nur ein geringes Einkommen haben. Ar- beitnehmer sind versicherungsfrei, wenn sie geringfügig beschäftigt sind (Mini- Job bis 400 €).

Das Ausmaß der Versichertendynamik ist von großer Bedeutung, da einzelne Grup- pen ein unterschiedliches Verhältnis zu den Kosten aufweisen. Seit Gründung der gesetzlichen Krankenversicherung und des Gesundheitssystems in Deutschland sind Leistungen, Kosten und Personenkreis ständig gestiegen.²² Im Folgenden wird die Finanzierung der GKV dargestellt. Es wird weiterhin aufgezeigt, welche Faktoren zu Finanzierungsproblemen in der gesetzlichen Krankenversicherung führen und welche Maßnahmen zur Lösung von der Politik in den letzten Reformen durchgesetzt wur- den.

2.2 Die Finanzierung der GKV

Die §§ 220-274 SGB V regeln die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung. Diese besteht zum größten Teil aus Beiträgen, einem geringen Teil aus sonstigen Einnahmen, sowie Steuerzuschüssen²³ und basiert auf dem Umlageprinzip, wodurch die laufenden Ausgaben von den laufenden Einnahmen gedeckt werden müssen. Krankenkassen haben zur Überwindung kurzfristiger Liquiditätsprobleme eine Rücklage nach § 261 SGB V zu bilden.

Die Beiträge werden prozentual vom Bruttoeinkommen bis zur Beitragsbemessungs- grenze berücksichtigt.²⁴ Diese wird seit dem Jahr 1970 von dem Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung jährlich an die allgemeinen Gehalts- und Lohnentwick- lung aller Versicherten angepasst. Die Beitragsbemessungsgrenze der GKV ist an die Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) angebun- den²⁵ und beträgt immer 75% der entsprechenden Grenze der GRV.²⁶ Im Jahr 2010 beträgt die monatliche Beitragsbemessungsgrenze nach § 6 Abs. 7 SGB V der GKV 3750 €. Ab dem 01.07.2009 beträgt der allgemeine Beitragssatz 14,9% und wird pa- ritätisch finanziert. Arbeitnehmer und Rentner haben einen Sonderbeitrag von 0,9% zusätzlich zu zahlen.²⁷ Für Leistungsbezieher nach dem SGB III trägt die Bundes- agentur für Arbeit, nach dem SGB II der Bund²⁸ die Beiträge. Die Beiträge für Re- habilitanden und für Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe werden von den je- weiligen Trägern der Einrichtung, für Künstler und Publizisten von der Künstlersozi- alkasse übernommen.²⁹ Studierende und Praktikanten tragen den vollen Beitrag selbst.³⁰ Bei freiwillig Versicherten ist die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähig- keit zu berücksichtigen, diese umfasst alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Le- bensunterhalts bestimmt sind.³¹ Somit fallen für freiwillig Versicherte zusätzlich Beiträge aus sonstigen Einnahmen, wie z. B. Einnahmen aus Kapitalvermögen oder Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung an.

2.2.1 Umverteilungswirkungen und Solidarprinzip

Die Beiträge der GKV werden unabhängig vom individuellen Risiko (Gesundheitszustand, Geschlecht, Alter) der Versicherten erhoben (s. o.), womit die GKV einem umfassenden Solidarausgleich unterliegt. Durch den Ausgleich des Solidarprinzips ergeben sich folgende Umverteilungsprozesse³²:

- Gesunde zahlen für Kranke (Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kran- ken);
- Mitglieder mit einem hohen Einkommen zahlen für Mitglieder mit niedrigen Einkommen (Einkommensverteilung);
- Ledige und kinderlose Mitglieder zahlen für Familien mit Kindern und Ver- heiratete (Familienlastenausgleich);
- Junge zahlen für Alte (Generationenausgleich).

Durch die Versicherungspflichtgrenze (2010: monatlich 4.162,50 €)³³ und die Bei- tragsbemessungsgrenze (2010: monatlich 3.750,00 €)³⁴ wird das Solidarprinzip ein- geschränkt. Die Umverteilungswirkung bezieht sich ausschließlich auf die Einkom- mensbezieher mittlerer und niedriger Einkommen. Für Einkommensbezieher ober- halb der Beitragsbemessungsgrenze sinkt mit steigendem Einkommen die relative Beitragsbelastung, somit tragen sie weniger zum Solidarausgleich bei. Die Bezieher von Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze können sich mit einem Wechsel in die PKV komplett dem Solidarausgleich in der GKV entziehen. Somit wandern oft junge, gesunde und gutverdienende in die PKV ab. In der Kombination mit dem Finanzierungsdefizit durch den demografischen Wandel ergeben sich fatale Finanzierungsprobleme in der GKV.

2.2.2 Die Finanzierungsprobleme des Gesundheitssystems

Seit Jahren ist ein Anstieg der Gesundheitsausgaben³⁵ in Deutschland zu verzeich- nen. Dadurch ruft die Frage der Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens immer wie- der politische Diskussionen hervor. Mit immer neuen Ausgabendämpfungsmaßnah- men versucht die Politik seit Mitte der 1970er Jahre das Auseinanderfallen der Aus- gaben und Einnahmen in der GKV und den damit einhergehenden steigenden Bei- tragssätzen entgegen zu wirken und damit das Ziel der Beitragssatzstabilität³⁶ umzu- setzen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Gesetze zur Kostendämpfung

In Anlehnung an Quelle: Herder-Dorneich 1983, S. 22; Frerich 1996, S. 88-89

Nach diesen zahlreichen Gesetzen sind das Sachleistungs- und Bedarfsdeckungsprin- zip nicht mehr die uneingeschränkten Leistungsprinzipien der GKV.³⁷ Denn mit den gesetzlichen Änderungen wurden hohe Zuzahlungen bei der Leistungsinanspruch- nahme und bei der Begrenzung im Leistungsspektrum vorgenommen. Womit sich das System der GKV in einigen Versorgungsbereichen an das System der PKV an- nähert.

Im Zusammenhang mit steigenden Beitragssätzen steht die sogenannte Kostenexplo- sion. Unter der Annahme einer Kostenexplosion geraten die Ausgaben außer Kon- trolle und es findet eine Grenzüberschreitung der Finanzierbarkeit statt.³⁸ Das ist im Gesundheitswesen aber nicht der Fall.³⁹ Einerseits sind die überproportional steigen- den Ausgaben immer wieder durch die oben dargestellten Kostendämpfungsgesetze eingedämmt worden und andererseits kann aus der Höhe der Gesundheitsausgaben weder positiv noch negativ geschlussfolgert werden, ob die Gesundheitsversorgung wirksam oder qualitativ hochwertig ist und auch nicht, ob die verwendeten Mittel wirtschaftlich eingesetzt werden. Ein teueres Gesundheitswesen kann schlecht und ineffektiv sein, ein günstiges hingegen besser. Daher kann das Gesundheitswesen nicht primär und allein nach Ausgaben- und Kostenentwicklung beurteilt werden. Bedeutender ist, dass das Gesundheitssystem den zentralen Gesundheitsproblemen der Bevölkerung entsprechend, eine qualitativ hochwertige und bedarfsgerechte Ver- sorgung der gesamten Bevölkerung garantiert und das eine effiziente Mittelverwen- dung erfolgt.

2.2.2.1 Die Entwicklung der Ausgaben der GKV

Eine genaue Auskunft über die Bedeutung gibt die absolute Höhe der Gesundheits- ausgaben in einer Volkswirtschaft nicht, erst in der Relation zur Wirtschaftskraft lässt sich die gesamtwirtschaftliche Dimension darstellen. Lediglich der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP), die sogenannten Gesundheits- quoten, sind aussagekräftig. Um eine Relation der Gesundheitsausgaben zur Wirt- schaftskraft zu erhalten, wird die Gesundheitsquote ermittelt, die den Anteil der Ge- sundheitsausgaben am BIP wiedergibt. Die Gesundheitsquote variiert neben den Ausgabensteigerungen auch mit den Veränderungen des Volkseinkommens. Gesund- heitsausgaben steigen bei einem rückläufigem Sozialprodukt und konstanten Ge- sundheitsausgaben. Eine sinkende Gesundheitsquote ergibt sich bei stärker wachsen- der wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit gegenüber den Gesundheitsausgaben. Als Beispiel kann hier die Gesundheitsquote der alten Bundesländer im Jahr 1996 von 14,3% genannt werden. Im Jahr 1980 lag diese bei 13,1%⁴⁰, gemessen am BIP. Die- ser Anstieg wird nicht als Kosten- oder Ausgabenexplosion gesehen, er ist eine Folge des Aufbaus der Gesundheitsversorgung in den neuen Bundesländern und Resultat der langsam zusammenwachsenden und langsam anwachsenden gesamtwirtschaftli- chen Entwicklung.

Im Jahr 2008 beziffern sich die Gesundheitsausgaben nach Angaben des Statistischen Bundesamtes auf 263,2 Mrd. €, bezogen auf das Vorjahr 2007 stiegen diese um 9,9 Mrd. € bzw. 3,9%. Gemessen am Bruttoinlandsprodukt betragen die Ausgaben 10,5% bzw. 3.210 € je Einwohner.⁴¹ Bedingt durch die Finanz- und Wirtschaftskrise, ist ein Rückgang der Wirtschaftsleistungen zu verzeichnen, damit ist auch für das Jahr 2009 ein Anstieg der Gesundheitsausgaben am BIP auf über 11% zu erwarten.⁴² Im Jahr 2008 ist die gesetzliche Krankenversicherung mit einem Ausgabenvolumen von 151,5 Mrd. € und einem prozentualem Anteil von 57,5% der größte Ausgabenträger der Gesundheitsausgaben.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Gesundheitsausgaben in Deutschland als Anteil am BIP und in Mio. € für die Jahre 2000- 2008

Quelle: Statistisches Bundesamt 2010, abgerufen am 11.04.2010

Eine große Herausforderung für das Gesundheitssystem besteht in der Alterung der Bevölkerung (demografischer Wandel), denn die Verschiebung der Altersstruktur in der Bevölkerung erhöht das Ausgabenniveau der Gesundheitsleistungen. Seit den 1970er Jahren ist eine sinkende Geburtenrate je Frau von durchschnittlich 1,4 Kin- dern⁴³ zu beobachten. Gleichzeitig steigt die Lebenserwartung bei Männern von der- zeit ca. 77 Jahren auf 85 Jahre im Jahr 2060 und für Frauen von derzeit 82 Jahren auf 89 Jahre.⁴⁴ Unter Berücksichtigung dieser Annahme ist mit einem Beitragssatzan- stieg von 14,9% im Jahr 2010 auf 19,5% bis 2080 zu rechnen.⁴⁵ Die Häufigkeit der Krankheiten innerhalb einer Bevölkerungsgruppe steigt nach der Medikalisie- rungsthese⁴⁶ mit dem Alter an. Die höhere Lebenserwartung verstärkt die ausgaben- steigernde Wirkung der sinkenden Geburtenrate doppelt, denn Gesundheitsleistungen werden in einem stärkeren Ausmaß und länger in Anspruch genommen. Nach der Kompressionsthese sind kurz vor dem Tod sprunghaft ansteigende Gesundheitsaus- gaben zu erwarten, wohingegen ein Anstieg der Morbidität auf Grund der qualitativ besseren Gesundheitsversorgung nur minimal mit dem Alter ansteigt. Ein weiterer Kostentreiber der GKV ist der medizinisch- technische Fortschritt. Während sich Kosten für bereits bestehende Behandlungsarten nur minimal oder noch gar nicht verringert haben, ist die Medizin durch den Fortschritt in der Lage, immer mehr Krankheiten zu heilen. Zudem führt er durch die stetige Ausweitung des gesetzlichen Leistungskatalogs der GKV zu einem Anstieg der durchschnittlichen Pro- Kopf- Ausgaben. Die Hebelwirkung des medizinisch- technischen Fortschritts führt im Zu- sammenhang mit der demografischen Alterung zu einer steigenden Ausgabenent- wicklung der GKV.⁴⁷ Bei der Annahme einer demografiebedingten Ausgabensteige- rung von 1,5% und einer gleichzeitigen Ausgabensteigerung durch den medizinisch- technischen Fortschritt von 2,5% ergibt sich eine jährliche Steigerung der GKV- Ausgaben von 4%.⁴⁸ In 10 Jahren entsteht eine Ausgabensteigerung von 40% mit einem Ausgabenvolumen von 193 Mrd. € im Jahr 2016 statt 263,2 Mrd. € 2008.⁴⁹

Mit dem absehbaren demografischen Wandel entsteht eine Verschiebung des Morbiditätsspektrums, das erfordert eine zielgerichtete Veränderung der bisherigen Strukturen des Gesundheitswesens. Die wichtigste Aufgabe besteht in einer adäquaten, generationsspezifischen Versorgung von chronischen und multimorbiden Patienten in einer älter werdenden Bevölkerung. Die Gesundheitspolitik steht vor der Herausforderung eine generationsspezifische Versorgung sicherzustellen, die die Kriterien der Effizienz, Effektivität und der Nachhaltigkeit erfüllt.

2.2.2.2 Die Entwicklung der Einnahmen der GKV

Die Krankenkassen waren in der Vergangenheit immer wieder gezwungen die Bei- tragssätze anzuheben, da trotz des weitgehenden parallelen Verlaufs der GKV- Aus- gaben und dem Sozialprodukt, Finanzierungsdefizite auftraten.⁵⁰ Der durchschnittli- che Beitragssatz lag im Jahr 1970 bei 8,2%, stieg dann im Jahr 1980 auf 11,4% und im Jahr 2006 auf 13,6%.⁵¹

Der Anstieg der Beitragssätze ist darauf zurückzuführen, dass die Entgelte der Ar- beitnehmer und somit die Beitragseinnahmen hinter dem Anstieg des Sozialprodukts liegen, was als Einnahmeschwäche bezeichnet wird.⁵² Bedingt durch die hohe Ar- beitslosigkeit und die gewandelten Arbeitsverhältnisse, von mit Beiträgen verbunde- nen hin zu sozialversicherungsfreien Beschäftigungsverhältnissen (befristete und / oder geringfügige Beschäftigungsverhältnisse, Teilzeitarbeit und (Schein-) Selbstän- digkeit).⁵³ Diese Faktoren behindern die ausreichende Zunahme der Arbeitsentgelte, die als Grundlohnsumme den zentralen Teil der Beitragsbemessungsgrundlage bil- den. In dem Zeitraum von 1995 bis 2000 ist ein Grundlohnzuwachs je Mitglied von 7,2% gemessen am BIP zu verzeichnen, dem gegenüber steht ein nominales Wirt- schaftswachstum von 13,3%.⁵⁴ Die sinkende Lohnquote zeigt, dass sich die Bei- tragseinnahmen auf einen immer kleiner werdenden Teil des gesamten Volksein- kommens beziehen und die Finanzierung der GKV aus einer geringer werdenden Arbeitnehmereinkommensquote bewältigt werden muss. Ein wachsender Teil des Volkseinkommens, wie Einkommen aus Unternehmertätigkeit und Vermögen aus Kapitaleinkünften, sowie nicht versicherungspflichtigen Arbeitnehmereinkommen stehen außerhalb der Finanzierungspflicht. Hier ist eine deutliche Einnahmenschwä- che zu erkennen. Der Grundlohn je Mitglied lag in den letzten Jahren auch deutlich hinter den Leistungsausgaben je Mitglied und diese blieben hinter dem Anstieg des BIP zurück⁵⁵, woraus sich steigende Beitragssätze ergaben.

Für Arbeitnehmer und Arbeitgeber sollen die Ausgaben für die Versicherungsbeiträ- ge begrenzt werden. Mit der Beitragssatzstabilität werden die Kosten des Faktors Arbeit direkt beeinflusst, sie soll sich positiv auf die Arbeitsplatzsicherung und auf die internationale Wettbewerbsfähigkeit auswirken.⁵⁶ Die Abhängigkeit der Finan- zierung der GKV durch lohnbezogene Beiträge führt dazu, dass die Einnahmen im- mer im Zusammenhang mit der Arbeitsmarktlage und der durchschnittlichen Höhe der Arbeitsentgelte in Verbindung stehen.⁵⁷ Finanzierungsprobleme sind teilweise auf eine Abkoppelung der beitragspflichtigen Einnahmen von der allgemeinen Wirtschaftsentwicklung zurückzuführen. Diese Entwicklung kann abgeschwächt werden, wenn nicht nur das Arbeitseinkommen zur Beitragsbemessung zu Grunde gelegt wird, sondern eine Ausweitung auf andere Einkunftsarten erfolgt, wie dies heute auch schon für freiwillig Versicherte gilt.⁵⁸

Eine weitere Belastung für die gesetzliche Krankenversicherung ist auf sogenannte „Verschiebebahnhöfe“ zurückzuführen. Dies sind Veränderungen der Zuordnung von Ausgabenlasten und Einnahmenpotentialen zwischen den Sozialversicherungs- trägern. In der Vergangenheit wurde die gesetzliche Krankenversicherung zugunsten von Renten- und Arbeitslosenversicherung belastet.⁵⁹ Im Jahr 1995 wird die Bemes- sungsgrundlage für die Krankenversicherungsbeiträge der Arbeitslosen von 100% auf 80% gekürzt, 2003 erfolgt eine Absenkung der Bemessungsgrundlage für die Beiträge von Arbeitslosenhilfeempfänger auf die Höhe der Arbeitslosenhilfe. ⁶⁰ Die „Verschiebebahnhöfe“ kosteten die gesetzliche Krankenversicherung von 1995 bis 2003 30 Mrd. €.⁶¹

Durch den demografisch bedingten doppelten Alterungsprozess⁶², den medizinischen und den medizinisch- technischen Fortschritt⁶³ gerät das System der Umlagefinanzierung und der implementierte Generationenvertrag⁶⁴ zukünftig in Finanzierungsschwierigkeiten, denn durch die aufgezeigten Entwicklungen werden die Ausgaben weiter steigen, während die beitragspflichtigen Einnahmen sinken. Die Differenz zwischen GKV- Einnahmen und den GKV- Ausgaben steigt damit theoretisch, da die Beiträge in der GKV hauptsächlich von den künftig weniger werdenden erwerbstätigen Personen zu zahlen sind und Leistungen von dem größer werdenden Teil der Rentnergeneration beansprucht werden.

Das Finanzierungsproblem dargestellt als Prozess:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Prozess zum Finanzierungsproblem

In Anlehnung an Quelle: Statistisches Bundesamt 2009: Bevölkerung Deutschlands bis 2060, 2009, S. 12, abgerufen am 24.03.2010

2.2.3 Die Gesundheitsreformen

Um das Ziel der Beitragsstabilisierung zu erwirken, gilt der Grundsatz der einnah- menorientierten Ausgabenpolitik, danach dürfen die Ausgaben nicht stärker steigen als die Einnahmen. Auch die Gesundheitsreform 2007 versucht das Auseinanderfal- len von Einnahmen und Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung und den damit einhergehenden Beitragssatzanstieg bzw. die Erhebung von Zusatzbeiträgen zu verhindern.

Ein großer Wendepunkt für das System der gesetzlichen Krankenversicherung er- folgte im Jahr 1993 mit dem Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes. Die gül- tigen Versicherungsstrukturen werden beibehalten und gleichzeitig stellt dieses Ge- setz die Weichen für mehr Wettbewerb zwischen den Krankenkassen. Um die Aus- gaben der GKV zu begrenzen wird in den Jahren 1993- 1996 eine Ausnahme von der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik gemacht, durch die Budgetierung des Leis- tungswesens.⁶⁵ Die Ausgaben für zahnärztliche und für ambulante ärztliche Behand- lungen, für Heil- und Arzneimittel, für Krankenhausbehandlungen, sowie für Ver- waltungskosten dürfen für die Dauer von 3 Jahren nicht stärker steigen, als die bei- tragspflichtigen Einnahmen.66 Eine weitere wesentliche Entwicklung ist die Einfüh- rung des Kassenwahlrechts für Versicherte ab dem Jahr 1996, begleitet durch den Kontrahierungszwang und dem kassenartenübergreifenden Risikostrukturausgleich (s. u.)67

Das Ziel des GKV- Modernisierungsgesetzes (GMG) aus dem Jahr 2004 ist es, die Modernisierung der Versorgungsstrukturen voranzutreiben68, wobei auch die Kos- tendämpfungspolitik in die Strukturen des Gesundheitswesens eingreift. Zuzahlun- gen werden weiter erhöht und die Praxisgebühr für Arztbesuche wird eingeführt.69 Weiterhin werden typische Instrumente der PKV wie Selbstbehalte, Wahltarife und die Kostenerstattung für freiwillig versicherte Mitglieder in die GKV eingeführt.70 Weitere Kosteneinsparungen sollen über die Rechtsänderungen mit den Leistungs- erbringern erreicht werden:

- Mit einzelnen Leistungsanbietern können Verträge der integrierten Versor- gung geschlossen werden §§ 140a ff SGB V;
- Krankenhäuser können für die ambulante Behandlung von DMP71 geöffnet werden §116b SGB V;
- Angebot einer hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V.

Mit dem GMG werden auch Maßnahmen gegen die Einnahmenschwäche ergriffen, z.B. zahlen Rentner seit dem 01.01.2004 auf Betriebsrenten und Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit den allgemeinen Beitragssatz72, womit eine Verbreiterung der Beitragsbemessungsgrundlage geschaffen wird.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass durch die Ausgestaltung der GKV für einen großen Teil der Bevölkerung ein Krankenversicherungsschutz gewährleistet wird. Dennoch ist es der Politik mit vielen Reformen und Gesetzen nicht gelungen, das Finanzierungsproblem der GKV bedingt durch steigende Ausgaben und sinkende Einnahmen zu lösen.

3 Der Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung

Als Wettbewerb wird der Zustand bezeichnet, indem mindestens zwei Individuen ein Ziel anstreben.73 Dabei bedeutet ein höherer Zielerreichungsgrad des einen Individuums einen niedrigeren Zielerreichungsgrad des anderen. Er resultiert aus der Entstehung von Wahlmöglichkeiten und wird als das zentrale Organisations- und Ordnungsprinzip in der Marktwirtschaft gesehen.74 Bei einem funktionsfähigen Wettbewerb ist es den Nachfragern möglich, zwischen verschiedenen Anbietern und ihren Produkten wählen zu können.75 Wollen die Anbieter am Markt bestehen können, werden sie ihre Produkte so auswählen, dass diese den Präferenzen der potenziellen Nachfrager entsprechen. Durch Imitationen und Innovationen werden sie bestrebt sein, sich am Markt zu behaupten, denn auf dem Anbietermarkt bestehen nur effiziente Anbieter auf Dauer. Ebenfalls sorgt der Wettbewerb für eine effiziente Produktion und er gilt als bester Mechanismus, um knappe Güter zu verteilen.76 Im System der Marktwirtschaft sorgt er für einen geringen Ressourcenverbrauch und geringe Kosten.

3.1 Einschränkungen im Wettbewerb der GKV

Der Wettbewerb im Gesundheitswesen soll eine bestmögliche Gesundheitsversorgung bei begrenzten Mitteln garantieren, wobei der Staat den Handlungsrahmen dafür festlegt und seine Einhaltung kontrolliert.77 Eine Bedingung dafür ist, dass sich der Wettbewerb im Gesundheitswesen an den Präferenzen der Krankenversicherten sowie den Patienten ausrichtet, somit wird eine effektive und effiziente Gesundheitsversorgung gewährleistet.

Die Preisbildung und somit auch der Wettbewerb werden im Gesundheitswesen durch die lohnsteuerähnliche Beitragsfinanzierung eingeschränkt.78 In einem System, in dem keine risikoäquivalenten Beiträge erhoben werden, entsteht zwischen dem individuellen Beitrag und den Kosten des Versicherungsschutzes kein adäquates Verhältnis.

[...]

---

¹ Vgl. Bäcker et. al. Band 2 2008, S. 128

² Vgl. Pressemitteilung des BMG vom 10.03.2010, S. 3; abgerufen am 26.03.2010

³ Vgl. Anhang; AOK- Die Gesundheitskasse in Hessen 2010

⁴ Vgl. § 2 SGB V

⁵ Vgl. §§ 1, 3 und 223 SGB V

⁶ Vgl. § 2 SGB V

⁷ Vgl. § 2 SGB V

⁸ Vgl. Bäcker et. al. Band 2, 2008, S. 127

⁹ Vgl. § 4 SGB V

¹⁰ Vgl. Eekhoff et. al. 2008, S. 36

¹¹ Vgl. § 4 SGB V

¹² Vgl. Herder-Dornreich 1994, S. 34

¹³ Vgl. Wendt 2009, S. 92

¹⁴ Vgl. Bäcker et. al. Band 1, 2000, S. 26

¹⁵ Vgl. Bäcker et. al. Band 1, 2008, S. 57

¹⁶ Vgl. Bäcker et. al. Band 1, 2008, S. 57

¹⁷ Vgl. Bäcker et. al. Band 2, 2008, S. 126

¹⁸ Vgl. Wendt 2009, S. 92

¹⁹ Vgl. Eekhoff 2008, S. 33

²⁰ Vgl. § 10 SGB V, i. V. m. § 18 SGB IV

²¹ Vgl. Bäcker et. al. Band 2, 2008, S. 127

²² Vgl. Herder- Dorneich 1994, S. 167

²³ Vgl. §220 Abs. 1 S. 1 SGB V

²⁴ Vgl. § 223 Abs. 2 SGB V

²⁵ Vgl. § 223 SGB V

²⁶ Vgl. Herder-Dorneich 1983, S. 102

²⁷ Vgl. § 249 Abs. 1 SGB V

²⁸ Vgl. § 251 Abs. 4 und 4a SGB V

²⁹ Vgl. § 251 Abs. 1,2 und 3 SGB V

³⁰ Vgl. §250 Abs. 2 SGB V

³¹ Vgl. §240 SGB V

³² Vgl. Bäcker et. al. Band 2, 2008, S. 140

³³ Vgl. § 6 SGB V

³⁴ Vgl. § 223 SGB V

³⁵ Als Gesundheitsausgaben werden die Ausgaben bezeichnet, die für den Endverbrauch von Ge- sundheitsgütern, -dienstleistungen und Investitionen im Gesundheitssektor entstehen. Vorausge- setzt, dass Forschungs- und Entwicklungskosten für Arzneimittel zu Lasten der Ausgabenträger gehen, die das Statistische Bundesamt bei seiner Gesundheitsausgabenberechnung berücksichtigt.

³⁶ Siehe § 71 SGB V

³⁷ Vgl. Bäcker et. al. Band 2, 2008, S. 131

³⁸ Vgl. Bäcker et. al. Band 2, 2008, S. 212

³⁹ Vgl. Bäcker et. al. Band 2, 2008, S. 212

⁴⁰ Vgl. Bäcker et. al. Band 2, 2000, S. 125

⁴¹ Vgl. Statistisches Bundesamt 2010, Gesundheitsausgaben, abgerufen am 11.04.2010

⁴² Vgl. Statistisches Bundesamt 2010, Gesundheitsausgaben¸ abgerufen am 11.04.2010

⁴³ Vgl. Fetzer 2005, S. 3, abgerufen am 08.04.2010

⁴⁴ Vgl. Statistisches Bundesamt 2009: Bevölkerung Deutschlands bis 2060, 2009,S. 30, abgerufen am 24.03.2010

⁴⁵ Vgl. Fetzer 2005, S. 14, abgerufen am 08.04.2010

⁴⁶ Die Medikalisierungsthese unterstellt eine Verlängerung der Lebenserwartung und das sehr viele ältere Patienten multimorbid sind. Vgl. Fetzer 2005, S. 8, abgerufen am 08.04.2010

⁴⁷ Vgl. Fetzer 2005, S. 16, abgerufen a, 08.04.2010

⁴⁸ Vgl. Beske „50 Kommentare und Aufsätze zur Gesundheitspolitik“, 2009, S. 47

⁴⁹ Vgl. Beske „50 Kommentare und Aufsätze zur Gesundheitspolitik“, 2009, S. 47

⁵⁰ Vgl. Bäcker et. al. Band 2, 2008, S. 216

⁵¹ Vgl. Bäcker et. al. Band 2, 2008, S. 216

⁵² Vgl. Bäcker et. al. Band 1,2008, S. 156-157

⁵³ Vgl. Bäcker et. al. Band 1,2008, S. 156-157

⁵⁴ Vgl. Bäcker et. al. Band 2, 2008, S. 217

⁵⁵ Vgl. Bäcker et. al. Band 2, 2008, S.218

⁵⁶ Vgl. Müller, Böhm 2009, S. 33-34

⁵⁷ Vgl. Müller, Böhm 2009, S. 33-34

⁵⁸ Vgl. Pitschas 2004, S. 15, 25

⁵⁹ Vgl. Herder- Dorneich 1983, S. 112-113

⁶⁰ Vgl. Bäcker et. al. Band 2, 2000, S. 130

⁶¹ Vgl. Pitschas 2004, S. 36

⁶² Der doppelte Alterungsprozess beschreibt, dass sich das Durchschnittsalter der Bevölkerung einerseits aufgrund der steigenden Lebenserwartung, andererseits durch die sinkende Geburtenra- te deutscher Frauen erhöht.

⁶³ Bei dem medizinisch- technischen- Fortschritt handelt es sich um Produktinnovationen, die im Gegensatz zu kostensenkenden Prozessinnovationen die medizinischen Möglichkeiten erweitern , dadurch aber auch zu Kostensteigerungen führen.

⁶⁴ Die Finanzierung der laufenden Ausgaben für Gesundheitsleistungen- die zum größten Teil alte und kranke Menschen in Anspruch nehmen- erfolgt durch die laufenden Einnahmen, die größten- teils durch Erwerbstätig finanziert werden.

⁶⁵ Vgl. Wendt 2009, S. 97