Zur Entwicklung der medizinischen Spezialisierung im Frankreich des 19. Jahrhunderts

Inhalt

1. Fragestellung und Begriffsklärung

2. Die Situation der französischen Medizin am Ende des 18. und zu Beginn des 19. Jahrhunderts

3. Die Entwicklung der Spezialfächer - verschiedene Ansätze und Erklärungsversuche
3.1 Wissenschaftliche Spezialisierung
3.1.1 Ideengeschichtliche Ansätze
3.1.2 Der Fortschrittsgedanke
3.1.3 Strukturgeschichtlicher Ansatz
3.2. Spezialisierung im Praxisfeld
3.2.1 Einfluß des Arbeitsmarktes
3.2.2 Spezialisierung als Folge der Abschiebung uninteressanter Patienten in Spezial-krankenhäuser

4. Zusammenfassung

Bibliographie
1. Gedruckte Quellen:
2. Sekundärliteratur:

1. Fragestellung und Begriffsklärung

In den westlichen Industriestaaten ist die ärztliche Spezialisierung heute zur Selbstverständlichkeit geworden. Bereits 1914 gab es in diesen Ländern ungefähr 20 Spezialfächer.^[1] Für die USA gibt Gelfand 1976 eine Zahl von 54 Spezialfächern inkl. Subfächern an.^[2] Inzwischen hat sich ihre Zahl vervielfacht.

Diese Entwicklung scheint noch nicht zum Stillstand gekommen zu sein, obwohl gelegentlich die Tatsache beklagt wird, daß kaum ein Patient noch von einem einzelnen Arzt behandelt wird. Die Frage von Patienten, wer denn nur "ihr" Arzt sei, sei immer schwerer zu beantworten, meint Seidler^[3]. Die ärztliche Spezialisierung hatte ihre Auswirkungen auch auf andere Berufe, insbesondere auf die Krankenpflege. In Österreich folgte bis zum Herbst 1997 der Lehrplan der Krankenpflegeschulen der medizinischen Spezialisierung, indem er nicht nur eine größere Anzahl medizinischer Spezialfächer, sondern auch die analogen pflegerischen Unterrichtsgegenstände - z. B. "Pflege bei inneren Erkrankungen", "Pflege Haut- und Geschlechtskranker", "Pflege Hals-, Nasen- und Ohrenkranker" usw. - enthielt. Diese Art der Gliederung wurde von den Pflegepersonen immer mehr als in Widerspruch zu einem Pflegeverständnis stehend gesehen, das Pflege als auf den Menschen als solchen orientiert ansieht und nicht nur auf seinen Körper, geschweige denn auf dessen Teile. Erst mit dem neuen Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, das am 1. September 1997 in Kraft trat, wurde diesem Trend Rechnung getragen.^[4]

Diese Erfahrungen aus der Pflege haben mich dazu bewogen, mich in dieser Arbeit mit dem Thema "medizinische Spezialisierung" zu beschäftigen. Wie kam es überhaupt zur Entwicklung dieser Form der ärztlichen Arbeitsteilung? Und warum haben sich die Spezialfächer gerade so und nicht anders entwickelt? Bereits ein oberflächlicher Blick zeigt, daß keine logische Konstruktion, sondern eine historisch gewachsene Aufteilung vorliegt. Manche Spezialfächer, wie z. B. die Augenheilkunde oder die Dermatologie, beschäftigen sich mit den Erkrankungen bestimmter Organe, andere, wie Geriatrie oder Kinderheilkunde, mit bestimmten Gruppen von Personen. Wieder andere sind durch bestimmte technische Verfahren charakterisiert (z. B. die Radiologie); auch eine Spezialisierung nach bestimmten Krankheiten kommt vor (z. B. Venero-logie). Diese Form der Aufteilung führt natürlich zu vielen Überschneidungen, und es ist auch für Fachleute nicht immer leicht, festzustellen, welcher Arzt nun in einem konkreten Fall eigentlich zuständig ist.

Am Beispiel Frankreichs möchte ich einige Faktoren aufzeigen, die die Entwicklung der mo-dernen medizinischen Spezialisierung, die sich im wesentlichen im 19. Jahrhundert abgespielt hat, beeinflußt haben. Gerade Frankreich ist für eine solche Darstellung gut geeignet, da sich die meisten Historiker darüber einig sind, daß die moderne Form der Spezialisierung ihren Ursprung zu Beginn des 19. Jahrhunderts in Paris hat.^[5] Von hier aus ging die Entwicklung dann auf Wien über.^[6] Ich möchte mich auf jene Fächer konzentrieren, deren Vertreter direkten Kon-takt mit den einzelnen PatientInnen haben; andere Spezialfächer wie Anatomie, Pathologie, Ge-richtsmedizin, Hygiene, Public Health u. ähnl. müssen aus Zeitgründen leider außer Betracht bleiben. Meine Darstellung kann nur einen groben Überblick geben - für eine detaillierte Bearbeitung wäre wohl der Zugang zu ungedruckten Quellen unerläßlich.

Medizinische Spezialisierung wird heute in etwa dem Sinn verstanden, in dem der "Große Brockhaus" den "Facharzt" definiert: Ein Facharzt ist demnach ein "Arzt, der nach Approbation durch eine vier- bis sechsjährige Weiterbildung auf einem der in der Berufsordnung festgelegten Spezialgebiete oder -bereiche der Medizin besondere Kenntnisse erworben hat und nach Anerkennung durch die Ärztekammer als Spezialist auf dem betreffenden Fachgebiet tätig ist."^[7] Ähnlich, wenn auch ausführlicher und nicht so hart juristisch, beschreibt der Grand Larousse von 1964 den Facharzt: "Peut être spécialiste le médecin qui, ayant acquis des con-naissances particulières (le plus souvent justifiées par la possession d'un certificat d'études générales), renonce à l'exercice de la médecine générale et se consacre soit exclusivement au diagnostic et au traitement des maladies de certains organes, soit au diagnostic et au traite-ment par certaines techniques cliniques ou instrumentales...".^[8]

Gelfand legt fünf Kriterien für die moderne Spezialisierung fest:

- Spezialisierung setzt eine gemeinsame theoretische Wissensbasis der verschiedenen Spezialisten voraus (im Unterschied zu verschiedenen Berufen).
- Jedes Spezialfach hat seinen eigenen Kompetenzbereich. Die Spezialisten sehen einander dabei als Kollegen und als mehr oder weniger statusgleich an.
- Spezialisierung öffnet den Weg zur weiteren Teilung in Sub-Spezialfächer.
- Spezialisierung beinhaltet die Konnotation der freien Wahl, die wesentlich von Vorliebe und Eignung abhängt. Statusgedanken spielen höchstens insofern eine Rolle, als Spezialisierung an sich eventuell höher bewertet wird als allgemeine Kenntnis.
- Spezialisierung bedeutet nicht notwendigerweise, daß sich der Spezialist auf sein Fach beschränken muß. Da er das allgemeine Wissen mit vielen anderen teilt, kann er auch andere Tätigkeiten ausüben.^[9]

Der letzte Punkt scheint in Widerspruch zu stehen zur Angabe des "Grand Larousse", daß der Spezialist auf die Ausübung der Allgemeinmedizin verzichtet. Doch wird auch im "Larousse" betont, daß jeder Arzt zugleich in der Allgemeinmedizin und in medizinischen Spezialfächern tätig sein kann. Spezialist wird er allerdings erst durch eine besondere Qualifikation. Hier zeigt sich wie in vielen anderen Literaturstellen, wie stark die Bemühung besonders der Ärzte ist, trotz aller Spezialisierung die Einheit des Ärztestandes zu betonen. Diese Spannung oder vielleicht sogar Ambivalenz der Spezialisierung gegenüber, die in solchen Stellungnahmen zum Ausdruck kommt, könnte ein Nachklang der Kämpfe sein, die zuerst um die Einheit von Medizin und Chirurgie und dann um die Spezialisierung ausgefochten worden sind (s. später).

An sich ist das Phänomen "Spezialisierung" in der Medizin nicht neu; als Beispiele aus der Antike werden immer wieder das alte Ägypten, Alexandria oder das antike Rom genannt. Koelbing betitelt in diesem Sinn einen Aufsatz mit "4000 ans de spécialisation en médecine".^[10] Die meisten Autoren weisen aber auf Unterschiede zur modernen Spezialisierung hin^[11], worauf hier ebenso wie auf Unterschiede zwischen den angeführten Definitionen nicht näher eingegangen werden kann. Daß die Spezialisierung im 19. Jahrhundert jedoch auch in Frankreich nicht unumstritten war, zeigt ein Eintrag im "Dictionnaire de médecine..." von 1865, in dem es heißt, daß einige Leute den medizinischen Spezialfächern gegenüber "Verachtung zur Schau trügen."^[12]

Mit der Fülle des Wissens allein ist die moderne Spezialisierung - vor allem ihre konkrete Form - nicht erklärbar, obwohl dies manchmal postuliert wurde und wird, z. B. im "Larousse médical illustré" von 1912: "La médecine est une science si étendue, qu'il est difficile, sinon impossible, pour un seul homme, d'en étudier tous les détails; d'où les spécialistes des yeux, du larynx... "^[13]. Noch viel später (in einer Ausgabe von 1993) meint Seidler, die Entstehung von Spezialdisziplinen habe sich aufgrund der rasch zunehmenden Einzelerkenntnisse im 19. Jahrhundert "zwangsläufig" vollzogen.^[14] Ackerknecht erwähnt in bezug auf die Pariser klinische Schule eine Aussage des französischen Arztes und pathologischen Anatomen Marie François Xavier Bichat (1771 - 1802), die Entwicklung medizinischer Spezialgebiete entspräche einem "Naturgesetz".^[15] Sieht man allerdings die Originalstelle an, so spricht Bichat, der seine Behauptung vom Postulat einer bestimmten unveränderlichen Summe von Kraft im Menschen ableitet, in seinen Beispielen nicht von den medizinischen Spezialgebieten im heutigen Sinn, sondern entweder von Berufen im allgemeinen oder von den alten medizinischen Disziplinen Chirurgie, die Geschicklichkeit der Hand erfordere, und Medizin, für die man profunde Urteilskraft brauche; weiters von der Botanik und der Metaphysik; diese Wissenschaften könne man nicht zugleich ausüben.^[16]

"We are only beginning to understand how specialization came to dominate our contemporary western medical systems."^[17] Mit diesen Worten leitet George Weisz seine Analyse der Entwicklung der medizinischen Spezialfächer im Paris des 19. Jahrhunderts ein und deutet damit an, daß es sich bei dem Vorgang um einen sehr komplexen Prozeß handelt. Einige Aspekte daraus möchte ich in den folgenden Kapiteln herausgreifen. Zuerst möchte ich jedoch einen kurzen Überblick über die unmittelbare Vorgeschichte geben.

2. Die Situation der französischen Medizin am Ende des 18. und zu Beginn des 19. Jahrhunderts

Im 18. Jahrhundert gab es in Frankreich - neben einer großen heterogenen Gruppe von medizinisch Tätigen geringerer Ausbildung und niedrigeren Prestiges - drei große Gruppen von Heilkundigen: Ärzte, Chirurgen und Apotheker. Wieweit diese Gruppen gleichberechtigt waren, darüber gehen die Meinungen auseinander. Während z. B. Ackerknecht schreibt, bereits 1686 hätte die Dankbarkeit Ludwigs XIV., der von dem königlichen Chirurgen Felix von einer Analfistel geheilt wurde, "dem chirurgischen Beruf in Frankreich den Weg zur vollen Anerkennung" geöffnet^[18], sind andere Historiker skeptischer. Ramsey etwa sieht ebenso wie Faure die Ärzte im Frankreich des 18. Jahrhunderts an der Spitze einer Pyramide; die Chirurgen und Apotheker sind ihnen untergeordnet.^[19] Fest steht, daß im Jahr 1730 eine gesetzliche Verordnung den Chirurgen die formale Autonomie gebracht hat^[20] und daß 1731 eine Chirurgische Akademie gegründet wurde.^[21] Doch handelte es sich bei dieser chirurgischen Elite nur um eine kleine Minderheit; die große Mehrheit der Chirurgen, besonders auf dem Land, war weiterhin den Ärzten untergeordnet.^[22]

Die erwähnte Dreiteilung war jedoch in Frankreich nie vollständig in die Praxis umgesetzt worden; besonders im letzten Jahrzehnt des Ancien Régime war sie sichtlich in Auflösung begriffen. Chirurgen und manchmal auch Ärzte verkauften Medikamente, und die Bereiche der Medizin und Chirurgie begannen sich immer mehr zu vermischen.^[23] Besonders auf dem Land und bei minderbemittelten Schichten ersetzte der Chirurg den Allgemeinpraktiker.^[24] Der Plan, den die Gesellschaft der Ärzte im Jahre 1790 der Nationalversammlung vorlegte, stellte fest: "Es gibt ausser der medizinischen Fakultät noch eine Klasse von Menschen, die das Publikum immer um medizinischen Beistand anspricht, ohnerachtet sie im Grunde in der Kunst ganz fremd zu seyn scheinet, und vermöge ihrer Statuten keineswegs dazu berechtiget ist. Dieses sind die Wundärzte."^[25]

Die Revolutionsjahre brachten große Veränderungen für die französische Medizin. Mit der so-genannten "Loi d'Allarde" vom 2. März 1791 wurde die Regelung aller Berufe - der ärztliche war davon nicht ausgenommen - dem freien Markt überlassen. Jeder Mensch sollte den Beruf ausüben können, den er wollte, es war nur eine Abgabe zu zahlen. Dahinter stand die Auffassung, jeder aufgeklärte Bürger sei zu freier Entscheidung fähig, er würde also auch den besten Arzt wählen. Einige Monate später untersagte ein weiteres Gesetz (Loi Le Chapelier) den Zusammenschluß in Berufsvereinigungen.^[26]

[...]

^[1] G. Weisz, 1994, S.149

^[2] T. Gelfand, 1976, S.511

^[3] E. Seidler, 1993, S.240

^[4] BGBl. 108, ausgegeben am 19. August 1997, S.1295

^[5] T. Gelfand, 1976, S.511; E.H. Ackerknecht, 1967, S.163

^[6] E. Lesky, 1967, S.9

^[7] Brockhaus Enzyklopädie in 24 Bänden, 1988, Band 7, S.49

^[8] Grand Larousse, 1964, Band 7, Stichwort "médecin"

^[9] T. Gelfand, 1976, S.518-520

^[10] H.M. Koelbing, 1964

^[11] z. B. H.M. Koelbing, 1964, S.14; E. Seidler, 1993, S.28; E. Fischer-Homberger, 1975, S.24; E.H. Ackerknecht, 1977, S. 26 u. 31; G. Rosen, 1942, S.343; M. Ramsey, 1988, S.23

^[12] Dictionnaire de médecine..., 1865, S.4408 ("affectent aujourd'hui de parler avec dédain")

^[13] Larousse médical illustré, 1912, S.1103; vgl. a. Dictionnaire de médecine..., 1865, a.a.O.

^[14] E. Seidler, 1993, S.177

^[15] E.H. Ackerknecht, 1977, S.133; ders., 1967, S.163-164

^[16] M.-F.X. Bichat, 1802, S.138-140

^[17] G. Weisz, 1994, S.149

^[18] E.H. Ackerknecht, 1977, S.117

^[19] M. Ramsey, 1988, S.19; O. Faure, 1994, S.14; vgl. a. T. Geldfand, 1976, S.512-513; ders. 1980, S.150

^[20] O. Faure, 1994, S.14

^[21] L. Brockliss/C. Jones, 1997, S.578

^[22] a.a.O., S.618

^[23] M. Ramsey, 1988, S.30-31

^[24] T. Gelfand, 1980, S.151

^[25] Neuer Konstituzionsplan..., 1791, S.7; im Original Nouveau Plan..., 1790, S.5; zum Kontext der Entstehung des Planes vgl. T. Gelfand, 1980, S.146-148

^[26] O. Faure, 1994, S.63; vgl. a. M. Ramsey, 1988, S.74