Telemedizin im modernen Gesundheitsmarkt

Inhaltverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Begriffserklärung Telemedizin und Telemonitoring
1.2 Geschichte und Entwicklung der Telemedizin und Telemonitoring
1.3 Bisherige Anwendungsbereiche der Telemedizin
1.4 IST-Zustand des telemedizinischen Marktes in Deutschland
1.5 Telemedizin International

2 Der Markt für Telemonitoring
2.1 Das Fünf-Kräfte-Modell nach Porter
2.2 SWOT-Analyse
2.3 Finanzierung
2.4 Telemonitoring und der demographische Wandel

3 Telemonitoring und seine Zielgruppen
3.1 Telemonitoring für chronisch Kranke
3.1.1 Telemonitoring bei Asthma bronchiale und Chronisch Obstruktiver Lungenerkrankung (COPD)
3.1.2 Telemonitoring bei Diabetes mellitus
3.1.3 Telemonitoring bei Herzinsuffizienz
3.1.4 Weitere Bereiche für Telemonitoring-Anwendungen
3.2 Ambient Assisted Living (AAL) als Ergänzung zum Telemonitoring

4 Vorstellung zweier Projekten im Bereich Telemonitoring/ AAL
4.1 Das EU- Projekt RENEWING HEALTH
4.2 Smart Senior – Intelligente Dienste und Dienstleistungen für Senioren

5 Experteninterviews
5.1 Unternehmensberater im IT-Bereich
5.2 Vertreter einer Krankenkasse
5.3 Fachexperten aus dem Bereich Medizintechnik der Technologiestiftung Land Berlin (TSB)
5.4 Deutsche Stiftung für chronisch Kranke (DGCK)
5.5 Ambulant tätiger Arzt und Experte für diabetischen Fuß

6 Nutzen von Telemonitoring
6.1 Ökonomischer Nutzen von Telemonitoring
6.2 Medizinscher Nutzen von Telemonitoring

7 Akzeptanz von Telemonitoring
7.1 Akzeptanz der privaten Anwender
7.2 Akzeptanz der Leistungserbringer

8 Vermarktung: Vorstellung kommunikationspolitischer Instrumente
8.1 Werbung, Messen und Ausstellungen
8.2 Persönlicher Verkauf
8.3 Public Relations (Öffentlichkeitsarbeit)
8.4 Maßnahmen um den Nutzer von morgen schon heute effektiv vorzubereiten

9 Fazit und Ausblick

10 Anhang
10.1 Quellenverzeichnis
10.2 Abkürzungsverzeichnis
10.3 Fragen für das Experteninterview
10.4 Abbildungsverzeichnis
10.5 Tabellenverzeichnis
10.6 Gesetzestexte §140a- 140d SGB V

1 Einleitung

Der deutsche Telemedizin-Markt ist eine Branche mit hohem Wachstumspotenzial. Laut einer Studie der DB Research gehen Marktbeobachter davon aus, dass in Europa der Umsatz für Telemedizin bis 2020 durchschnittlich um zehn Prozent pro Jahr, von derzeit fünf Milliarden auf neunzehn Milliarden Euro, wachsen wird (F.A.Z., 25.08.2010)^[1]. Der Bereich ist dynamisch und innovativ. Telemedizin kann Möglichkeiten schaffen, den aktuellen Herausforderungen im Gesundheitssystem wie z.B. einem qualitativen und zeitnahen Austausch von Informationen, Kostensenkungen und die Verbesserung der Qualität in der Gesundheitsversorgung, besser gerecht zu werden.

Die Zunahme von chronischen Erkrankungen, die wachsende Zahl multimorbider Patienten, der demografische Wandel und die laufenden medizinischen Fortschritte verursachen erheblich steigende Kosten und gehören damit zu den größten Herausforderungen im deutschen Gesundheitsmarkt. Die entsprechenden technischen Voraussetzungen zur Anwendung von Telemedizin, wie z.B. die e-Gesundheitskarte, e-Patientenakte, Telematikplattformen oder auch Virtual Private Networks, sowie Geräte zur Telekommunikation (Telefon, Fernseher, Mobiltelefon, Computer, Internetzugang etc.), sind bereits vorhanden. Für Telemonitoring bieten verschiedene Hersteller Geräte mit Bluetooth gestützten Sensoren zur Messung von Vitalwerten, wie Blutdruck, Puls, EKG, Temperatur, Blutzucker, Gewicht etc., an. Die Akzeptanz der Zielgruppe, insbesondere von Patienten, Ärzten und Krankenkassen, ist derzeit aber noch sehr gering. Für den Verbraucher muss ersichtlich sein, dass er durch den Einsatz von Telemonitoring profitieren kann. Es gilt Anreize zu schaffen, die die Akzeptanz bei der Zielgruppe erhöht und damit die Zusammenarbeit medizinischer Leistungserbringer unterstützen und optimieren. Eine Aufnahme der telemedizinischen Leistungen in die Regelversorgung wäre hier sicherlich von Vorteil. Darüber hinaus muss der medizinische und ökonomische Nutzen des Telemonitoring für den Anwender deutlich erkennbar sein. Im Vergleich zu den internationalen Märkten steckt die deutsche Telemedizin noch in den Kinderschuhen. Unsicherheit, Uninformiertheit und mangelnde politische Unterstützung führen zu verhaltenem Optimismus im Telemedizin-Markt. Der demografische Wandel und die damit einhergehende Versorgungslücke, besonders in ländlichen Gebieten, führen zu einem wachsenden Bedarf und einer verstärkten Entwicklung des Telemonitoring. Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Frage, welche Chancen Telemonitoring als Teilbereich der Telemedizin hat, sich im Gesundheitsmarkt zu etablieren.

Im ersten Kapitel dieser Arbeit werden dazu die begrifflichen Grundlagen erörtert, sowie bisherige Anwendungsbereiche der Telemedizin dargelegt. Im Weiteren wird der Ist-Zustand des telemedizinischen Marktes in Deutschland aber auch der internationale Status beschrieben. Anschließend wird der Markt für Telemonitoring mit Hilfe des Fünf-Kräfte-Modells nach Porter und einer SWOT-Analyse elaboriert. Außerdem werden die derzeitigen Möglichkeiten der Finanzierung von telemedizinischen Anwendungen und die Auswirkungen des demografischen Wandels auf die weitere Entwicklung der Telemedizin dargestellt. Die Autorinnen berichten im dritten Kapitel ausführlich über die Zielgruppen des Telemonitoring und gehen dabei besonders auf die chronisch Kranken ein. Der Schwerpunkt wird hier auf die Gruppe der Patienten mit Lungenerkrankungen, Diabetes und Herzinsuffizienz gelegt. Weitere Bereiche, in denen Telemonitoring bereits sinnvoll einsetzbar ist, werden vorgestellt. Auf die steigende Bedeutung des neuen „dritten“ Gesundheitsstandortes im häuslichen Umfeld gehen die Autorinnen ebenfalls ein. Hier wird das Ambient Assisted Living erörtert, welches das Telemonitoring ideal ergänzen kann. Die Projekte „Renewing Health“ und „ Smart Senior“ werden als Praxisbeispiele im vierten Kapitel vorgestellt.

Im Rahmen der Studienarbeit wurden Experteninterviews durchgeführt, welche im darauf folgenden Kapitel niedergeschrieben wurden. Die Interviews wurden mündlich, schriftlich und telefonisch geführt. Anhand von elf Fragen konnten unterschiedliche Aspekte aus verschiedenen Fachbereichen gewonnen werden.

In den Kapiteln fünf und sechs werden Nutzen und Akzeptanz von Telemonitoring dargelegt. Im vorletzten Teil der Arbeit setzen sich die Verfasserinnen anhand einiger ausgewählter kommunikationspolitischer Instrumente mit der Vermarktung von telemedizinischen Anwendungen auseinander. Anschließend werden zudem Maßnahmen beschrieben, wie man den potenziellen Nutzer von morgen schon heute effektiv auf den Umgang mit Telemonitoring vorbereiten kann. Im Fazit werden die Ergebnisse nochmals kritisch überprüft und ein Ausblick auf die anzunehmenden Veränderungen im Telemonitoring- Markt gegeben.

1.1 Begriffserklärung Telemedizin und Telemonitoring

Telemedizin

Die Telemedizin ist ein Teilbereich der Telematik (engl.: health telematics) im Gesundheitswesen. Telematik ist ein Kunstwort aus Telekommunikation und Informatik. Telemedizin ist eine noch junge Branche im Gesundheitswesen. Daher gibt es in der Literatur verschiedenste Definitionen dafür. Allgemein lässt sich sagen, dass unter dem Begriff „Telemedizin“ der Einsatz elektronischer Medien im Gesundheitswesen (Stichwort: elektronische Gesundheitskarte, elektronische Patientenakte u.a.), sowie weitere gesundheitsbezogene Aktivitäten zusammen gefasst werden.

Nach der Definition von Buffon et al. (2004, S. 3), werden unter Telemedizin im weiteren Sinn alle medizinischen Behandlungen verstanden, bei denen sich die Akteure nicht im unmittelbaren Kontakt miteinander befinden. Zur Überwindung der räumlichen Distanz zwischen Arzt und Patient werden technische Hilfsmittel der modernen Informations- und Kommunikationstechnologie verwendet. Dies kann ein einfaches Festnetztelefon sein, aber auch Faxgeräte und Computer zählen dazu.^[2]

Für die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist die Telematik ein Sammelbegriff für gesundheitsbezogene Aktivitäten, Dienste und Systeme, die über eine Entfernung hinweg mit Mitteln der Informations- und Kommunikationstechnologie ausgeführt werden. Zweck der Telematik ist die globale Gesundheitsförderung, Krankheitskontrolle und Krankenversorgung, sowie Ausbildung, Management und Forschung für das Gesundheitswesen. Die WHO teilt dies in vier Funktionsbereiche ein, wie^[3]

- Telemedizin für die Patientenversorgung
- Teleausbildung für die Lehre
- Telematik für die medizinische Forschung und
- Telematik für das Gesundheitsmanagement.

Die Definition für den Begriff Telemedizin hat die WHO im Jahr 1997 folgendermaßen herausgegeben: „Telemedizin ist die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen durch Berufstätige im Gesundheitswesen unter Verwendung von Informations- und Kommunikationstechnologie zum Austausch gültiger Informationen für Diagnose, Therapie und Prävention von Krankheiten und Verletzungen, für Forschung und Bewertung sowie für kontinuierliche Ausbildung von Dienstleistern im Gesundheitswesen im Interesse der Förderung der Gesundheit von Individuen und ihren Gemeinwesen, wenn dabei die räumliche Entfernung einen kritischen Faktor darstellt..."^[4] Nach der Definition von Ch. Dierks et al. „ Rechtsfragen der Telemedizin“, ist Telemedizin der Gebrauch von Informations- und Telekommunikationstechnologien, um Gesundheitsleistungen zu erbringen oder zu unterstützen, wenn die Teilnehmer räumlich getrennt sind.^[5]

Greiner / Schorr, „Systeme in der Telemedizin“ betrachten die Telemedizin als Schnittmenge der Bereiche Gesundheitswesen, Telekommunikation und Informationstechnik.^[6] In der folgenden Abbildung wird dies dargestellt.

Des Weiteren erfolgt die Aufteilung der Telemedizin in zwei verschiedene Anwendungsbereiche. Im sogenannten „Doc2Doc“-Bereich können zwei sich konsultierende Ärzte mittels Applikationen in der Telekonsultation, Teleausbildung oder Telechirurgie in Kontakt stehen und sich austauschen. In der Beziehung zwischen Arzt und Patient, dem sogenannten Doc2Patient-Bereich, gibt es hingegen die Anwendungen der Telediagnostik, Teletherapie, Telemonitoring und Telecare.^[7]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.1: eigene Darstellung, Schnittmenge der Bereiche Gesundheitswesen, Telekommunikation und Informationstechnik (Quelle: Roland Berger & Partner GmbH, 1997, S. 21)

Der Begriff Telemedizin fällt in der Literatur auch häufig unter dem weiten Oberbegriff eHealth. Die WHO definiert eHealth verhältnismäßig breit: „eHealth is the use, in the Health sector, of digital data - transmitted, stored and retrieved electronically - in support of health care, both at the local site and at a distance“ (World Health Organization 2009). Damit umfasst der Bereich des eHealth alle Leistungen der Informations- und Kommunikationstechnologie im Gesundheitswesen, durch die medizinische Informationen unabhängig von Zeit und Ort digital übertragen und gespeichert werden können^[8].

Telemonitoring

Für die vorliegende Arbeit ist die folgende Definition relevant: Telemonitoring bedeutet, den Gesundheitszustand eines Patienten über eine geographische Distanz hinweg, mit Hilfe von Informations- und Kommunikationstechnologien zu überwachen (Federal Departement of Health Canada, 2007).

Telemonitoring dient der Diagnostik oder Therapie von Krankheiten, der postoperativen Überwachung, der Prävention und dem Krankheitsmanagement. Ziel ist es, die Erkrankung erfolgreich zu therapieren und Folgerkrankungen, sowie weitere Krankenhausaufenthalte zu vermeiden. Dieses noch junge Teilgebiet der Telemedizin findet vor allem seine Anwendung bei chronisch Kranken und Hochrisikopatienten.

Anhand der graphischen Darstellung in Abbildung 2, wird der Prozessablauf des Telemonitorings deutlich gemacht. Die erwähnten Teilnehmer werden mit Ziffern gekennzeichnet und entsprechen der Nummerierung in Abbildung 1. Die Überwachung risikogefährdeter Patienten (1) erfolgt im häuslichen oder mobilen Umfeld. Je nach Krankheitsbild lassen sich mit Hilfe von Sensoren verschiedene Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung, etc.), aber auch andere physiologische Messdaten wie Gewicht oder Blutzucker kontinuierlich messen. Diese werden an eine Überwachungseinheit (2) gesendet, wo sie gesammelt und ausgewertet werden. Von dort werden sie an ein telemedizinisches Zentrum (4) oder einen Haus- oder Facharzt (3) übertragen. Über ein weiteres Kommunikationsgerät, wie z.B. dem Mobiltelefon oder einem Personal Digital Assistent (PDA), kann der Patient Rückantworten des Arztes empfangen oder etwa an die Medikamenteneinnahme oder durchzuführende Messungen erinnert werden. Außerdem kann das telemedizinische Zentrum (4) bei Bedarf den Kontakt zum Patienten herstellen, Informationen über seinen Gesundheitszustand weitergeben und Vorschläge zum Verhalten machen. Wichtig ist dabei zu erwähnen, dass in jedem Fall, der verantwortliche Haus- oder Facharzt (3), der in diesem Monitoringprozess eingebunden ist, die Therapiehoheit behält und alle Informationen, personalisierte Therapieempfehlungen entsprechend der gültigen Leitlinien und der spezialisierten Expertise des Zentrums (4) erhält.^[9] Bei kritischen Messergebnissen, kann vom medizinischen Betreuer ein Notruf ausgelöst werden und gegebenenfalls auch ein Notarztwagen angefordert werden (5).^[10]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Teilnehmer des Telemonitoring (Quelle: Häcker/Reichwein/Turad, 2008), S.10

Insbesondere im Bereich der chronischen Erkrankungen in der Kardiologie kann mit Hilfe telemonitorischer Überwachung im häuslichen Umfeld drohenden Dekompensationen rechtzeitig entgegengesteuert werden. Auch in anderen Bereichen der Inneren Medizin, wie beispielsweise den Bluthochdruck und der Diabetologie hilft das Telemonitoring die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern. Diese Form der engmaschigen Begleitung wird von den Patienten sehr begrüßt.^[11] Pflegende Angehörige können durch diese Fernbetreuung ebenso unterstützt und entlastet werden. Auf Telemonitoring bei Patienten mit chronischen Erkrankungen, wie Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen und Diabetes mellitus, sowie Telemonitoring für Senioren wird in der vorliegenden Arbeit noch gesondert eingegangen. Eine Ergänzung zum Telemonitoring speziell für Ältere und Pflegebedürftige, bietet das Ambient Asissted Living (AAL), das in den letzten Jahren immer mehr an Bedeutung gewonnen hat. Es lässt sich am besten frei mit Altersgerechtes Assistenzsystem für ein gesundes und unabhängiges Leben übersetzen. Es sind Konzepte, Produkte und Dienstleistungen, die mit technischen Unterstützungssystemen das häusliche und soziale Umfeld miteinander verbinden, mit dem Ziel, die Lebensqualität der Menschen in allen Lebenslagen zu erhöhen. AAL soll besonders den Senioren und pflegebedürftigen Menschen so lange wie möglich ein selbstbestimmtes und autonomes Leben in vertrauter Umgebung ermöglichen.^[12] Auf dieses altersgerechte Assistenzsystem werden die Autorinnen noch in einem gesondertes Kapitel eingehen.

1.2 Geschichte und Entwicklung der Telemedizin und Telemonitoring

Hört man das Wort Telemedizin, denkt man sofort an eine innovative Erfindung der heutigen Zeit. Jedoch kann dieser Bereich auf eine lange Geschichte zurückblicken. Erste Grundsteine wurden schon im Mittelalter gelegt, als man Informationen über die Beulenpest, mittels Heliographen und Signalfeuer europaweit übermittelte. Das ist nur ein Beispiel welches zeigt, dass die Bevölkerung schon damals Mittel und Wege fand, sich über eine gewisse Distanz hinweg untereinander zu verständigen. Auch die Kommunikation auf postalem Wege war besonders bei wohlhabenden Familien gängig. So verschickten sie z.B. Urinproben zum Arzt, welcher dann anhand von Auswertungstabellen in der Lage war, bestimmte Diagnosen zu stellen. Mitte des 19. Jahrhunderts war der Postdienstleistungsbereich so weit entwickelt, dass er für jedermann zugänglich war. Diese Entwicklung war von großer Bedeutung und erleichterte die Arbeit der Ärzte sehr. Von nun an war es jedem möglich, dem Arzt seine Beschwerden per Brief zu mitzuteilen, um anschließend eine Rückantwort mit Diagnose und Anweisungen zu erhalten^[13]. Mitte des 19. Jahrhunderts wurde auch die Telegrafie eingeführt. Diese fand schnell ihren Einsatz in der Gesundheitsversorgung. So wurde sie z.B. im ersten Weltkrieg eingesetzt, als man diese zur Übertragung von Verwundetenlisten nutzte oder zur Bestellung von medizinischen Gütern. Technologische Weiterentwicklungen des Telegrafen haben später sogar die Übertragung von Röntgenbildern zugelassen^[14]. Ein weiteres Beispiel für die Nutzung von Telegrafie im medizinischen Bereich wird in einem dokumentierten Fall vom Jahr 1905 beschrieben. Damals konsultierte ein Dorfarzt telegrafisch einen Chirurgen in einer größeren Stadt, um zu fragen, wie er seinen verletzten Patienten behandeln kann. Der Chirurg konnte durch den Einsatz der Telegrafie eine Operationsanleitung geben und der Patient wurde erfolgreich behandelt (vgl. Schwanitz, S. 9)^[15]. Die Telegrafie wurde in den meisten Teilen Europas und den USA schnell durch das Telefon ersetzt, nur in Australien wurde er wegen der enormen Distanzen noch sehr viel länger genutzt. Die Erfindung des Telefons Ende des 19. Jahrhunderts war ein weiterer wichtiger Meilenstein in der Kommunikation und der Geschichte der Telemedizin. Im Jahre 1910 war das Telefon so weit entwickelt, dass es nicht nur für Sprechverbindungen genutzt werden konnte. Erstmals wurden Töne mit einem Stethoskop verstärkt und über ein einfaches Telefonnetz übertragen. Es folgten das erste Elektrokardiogramm und Elektroenzephalogramm. Für ungefähr 50 Jahre blieb das Telefon die Hauptstütze in der Gesundheitsversorgung^[16]. Eine nächste weitreichende und sehr bedeutende Entwicklung Ende des 19. Jahrhunderts war die Kommunikation über Radio. Diese fand anfänglich durch Morsecodes statt, später dann durch Stimme. Die Bedeutung des Radios wurde auch unter Seefahrern schnell erkannt und das Radio zur medizinischen Beratung eingesetzt. 1920 wurde das „Seaman’s Church Institute“ in New York, eine der ersten Organisationen, die Medizinische Beratung über das Radio für Seeleute angeboten haben, gegründet. Ein weiterer wichtiger Meilenstein in der Entwicklung der Telemedizin war die Einführung des Fernsehens. Videoüberwachung und Video-Kommunikation folgten in den späten 1950ern und wurden als erstes von medizinischem Personal in klinischen Situationen eingesetzt. Dem Kanadier Jutras gelang es im Jahr 1959 zwei Krankenhäuser in Montreal durch ein kabelgestütztes TV-System miteinander zu verbinden. Durch dieses System konnten Röntgenbilder über eine Entfernung von bis zu fünf Meilen übertragen werden. Zu dieser Zeit ist auch der Begriff „Teleradiologie“ entstanden. Bereits 1964 wurde z.B. die erste interaktive Videoverbindung zwischen dem „Nebraska Psychiatric Institute“ in Omaha und dem ca. 180 Kilometer entfernten „State Mental Hospital“ in Norfolk eingerichtet. Dieses System erlaubte wechselseitige Konsultationen zwischen Spezialisten und Allgemeinmedizinern und erleichterte die Aus- und Fortbildung zwischen den Standorten. Die „National Aeronautics and Space Administration“ (NASA) nutzte Mitte der 1960er medizinische Telemetrie-Programme zur Überwachung der Vitalparameter ihrer Astronauten im Weltall^[17]. Das erste vollständige System wurde 1967 installiert. Es hat Ärzte aus dem „Massachusetts General Hospital“ und Patienten der „Logan International Airport Medical Station“ miteinander verbunden. Durch dieses telemedizinische System war es erstmals möglich, eine 24- Stunden Gesundheitsversorgung für Passagiere und Flughafenpersonal, betreut durch Pflegepersonal, anzubieten. Ein Arzt wurde bei Bedarf über die audiovisuelle Verbindung hinzugezogen^[18]. Besonders in den USA wurden Ende der 1960er bis Anfang der 1970er Gelder von der Regierung für telemedizinische Projekte zur Verfügung gestellt. Die meisten Projekte wurden in ländlichen Gegenden durchgeführt, dort wo die medizinische Versorgung schwierig war. Trotz der hohen Anzahl an Projekten blieben die erhofften endgültigen Rückschlüsse aus. Eher wurde die eine oder andere Fragen beantwortet. Andere Ergebnisse erforderten jedoch noch mehr Forschungsarbeit, um Antworten zu finden. Durch die Projekte aber konnten Wissenschaftler z.B. beweisen, dass das Stellen von Ferndiagnosen durch den Einsatz von interaktiver Telekommunikation durchaus möglich war. Außerdem bewiesen die Forschungsergebnisse, dass Röntgenbilder, medizinische Aufnahmen und Labordaten erfolgreich übermittelt werden konnten. Die technologische Basis für Telemedizin war geschaffen^[19]. In den 1970er Jahren wurde erstmals der Begriff „Telemedizin“ beschrieben. Er fasste Informations- und Kommunikationstechnologien in medizinischen Behandlungssituationen zusammen. Es folgten weitere telemedizinische Entwicklungen auf verschiedenen Gebieten, wie z.B. in der Kardiologie, Pathologie, Chirurgie oder auch Dermatologie. Die passenden Begriffe wie Telekardiologie, Telechirurgie, Telepathologie, etc. entstanden in dieser Zeit parallel. In Deutschland gehört der Einsatz von Hausnotrufsystemen für alleinstehende Senioren im Jahr 1973, welches vom „St. Willehad Hospital“ in Wilhelmshaven organisiert wurde, zu einer der ersten telemedizinischen Anwendungen. Damals wurden Telefonketten gebildet. Speziell für dieses Programm hat der damalige Krankenhausdirektor vierzig Teilzeitkräfte eingestellt. Um mobil zu bleiben, wurden Autos und Fahrräder für dieses Programm mit Funk ausgestattet. Das Modell scheiterte anfänglich, 1979 ging dann das erste einsatzfähige Hausnotrufsystem an den Start^[20]. In den 80er Jahren wurde die Telemedizin durch eine weitere Entwicklung bereichert. Die ersten digitalen Videokonferenzsysteme kamen auf den Markt. 1986 z.B. starteten die Mayo Kliniken in den USA ein Programm, welches es Ärzten ermöglichte, trotz weit entfernter Campi, untereinander über Satelliten zu kommunizieren. Die verfügbaren technischen Möglichkeiten wurden schon damals besonders für das Management von Notfallpatienten im Klinikalltag genutzt.

Die zweite Generation der Telemedizin wurde in den 1990er Jahren geboren und Mitte der 90er der Begriff „Telematik“ im Gesundheitswesen geschaffen^[21]. Darüber hinaus bekamen Forscher und Entwickler zu dieser Zeit neuen Ansporn durch die großen Schritte in der Entwicklung und den neuen Technologien in der Kommunikationstechnik. Zu den wichtigsten Entwicklungen dieser Zeit zählen z.B. neue Verfahren zur Digitalisierung, die Einführung kostengünstiger Computersysteme oder auch Entwicklungen in der Mikroelektronik. Jetzt waren auch telemedizinische Aktivitäten in Echtzeit, wie z.B. Videokonferenzen möglich. Denn viele Videokonferenzsysteme waren nun computerbasiert. Das Word Wide Web, das durch Berners-Lee Ende der 90er Jahre eingeführt wurde, machte es fortan möglich auf verschiedenen Computern gespeicherte Daten miteinander zu verknüpfen. UMTS, Infrarot, Bluetooth, die Kommunikation über Satelliten, aber auch die ständigen Entwicklungen der Geräte in der Mobilfunkkommunikation ermöglichen ein ständiges Fortschreiten in der Branche^[22].

Ende der 90er wurde infolge der New Economy der Begriff eHealth geboren. Dieser Begriff überträgt die Idee des eCommerce als elektronischer Marktplatz für Gesundheitsleistungen (wie z.B. Medikamente, Heil- und Hilfsmittel, elektronische Patientenakte, elektronisches Rezept, ambulante, stationäre und telemedizinisches Behandlungsleistungen) auf das Gesundheitswesen. Der Begriff eHealth gilt seither als Überbegriff für alle Anwendungen elektronischer Medien im Bezug auf die medizinische Versorgung und anderen Gesundheitsdienstleistungen^[23] (siehe auch Abbildung 3). Telecare, Robotik, Telemonitoring, Krankenhausinformationssysteme (KIS), Arztinformationssysteme (AIS), Telekonsultation, elektronische Gesundheitskarte (eGK), oder elektronische Gesundheitsakte (eGA) sind nur einige von vielen Begriffen, die sich hinter dem Wort eHealth verbergen. Im Jahr 2000 kam das Herz Handy® von der Firma Vitaphone auf dem Markt. Dieses Handy war das erste dieser Art und kombinierte Funktionalität eines marktüblichen Mobiltelefons und die Zuverlässigkeit eines technologisch ausgereiften Diagnostik Instruments^[24]. 2006 wurde zum ersten Mal die eGK in acht Testregionen in Deutschland erprobt, welche dann ab 2007 kontinuierlich mit ersten Anwendungen eingeführt wurde. Dieser Prozess ist bis heute noch nicht abgeschlossen^[25]. In den letzten 10 Jahren hat sich die Telemedizin so weit entwickelt, dass sie im modernen Gesundheitsmarkt nicht mehr wegzudenken ist. Technologisch sind keine Grenzen mehr gesetzt. Der Markt hält ein weites Spektrum an Anwendungen bereit.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten Abb. 3: Die fünf Säulen der eHealth (Quelle: Behrendt, König, Krystek 2009), S.76

Die Entwicklungen und Meilensteine ab dem Jahr 2000 bis heute werden im Kapitel 1.4 „IST-Zustand des telemedizinischen Marktes in Deutschland“ noch einmal ausführlicher thematisiert.

1.3 Bisherige Anwendungsbereiche der Telemedizin

Der telemedizinische Markt hat sich in den letzten Jahren sehr weit entwickelt und hält ein weites Spektrum an Anwendungen bereit. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die bereits vorhandenen Anwendungsbereiche. Auf Erklärungen einzelner Technologien und Geräte wird in diesem Teil bewusst verzichtet, da diese in den folgenden Kapiteln näher erläutert werden.

In Deutschland gibt es zum jetzigen Zeitpunkt ungefähr 265 telemedizinische Dienste und Projekte. Diese werden in zwei Hauptgruppen aufgeteilt: „Doktor zu Patient“- und „Doktor zu Doktor“-Anwendungen. Im Bereich „Doktor zu Patient“ haben sich speziell Telemonitoring-Anwendungen aus dem kardiologischen Sektor etabliert. Dies ist besonders erfreulich, da hier ein erhöhter Handlungsbedarf aufgrund des demographischen Wandels besteht. Besonders die Überwachung und Behandlung von Krankheitsbildern wie chronische Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche), Koronare Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen und Hypertonie stehen in der Telekardiologie im Mittelpunkt. Durch den Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologie (IKT) ist heutzutage auch das Überwachen von Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher oder Defibrillator kein Problem mehr. Weitere Anwendungen auf diesem Gebiet sind das postoperative Monitoring nach Herzklappen- oder Bypass- Operationen und Telerehabilitation, welches eine gute Alternative zur ambulanten Rehabilitation für den Patienten darstellt. Aber auch andere Bereiche etablieren sich. Dazu gehören u.a. die Teleneurologie, Telediabetolgie oder Telepsychiatrie. Eine große Unterstützung im Stellen von Diagnosen bietet die Teleradiologie und Telediagnostik. Hier ist z.B. der Einsatz von IKT zur Risikofrüherkennung von Schlafapnoe erwähnenswert. Ein weiteres Beispiel für Telediagnostik ist der Einsatz von Mammographie-Bussen, die durch das Land fahren, um Mammographien durchzuführen. Die Bilder werden als Film gespeichert und auf einen Zentralrechner weitergeleitet. Anschließend werden die Filme von zwei unabhängigen Ärzten befundet. Die Teletherapie und Onlinesprechstunde erleichtert die Behandlung von Patienten, die z.B. insulinpflichtig sind (bei Diabetes) oder auch gerinnungshemmende Medikamente einnehmen müssen. Für die Notfallbehandlung von Passagieren in Flugzeugen oder auf Schiffen bietet der deutsche Telemedizin-Markt mittlerweile auch gut entwickelte Konzepte. Diese erlauben über eine Videokonferenz mittels Satelliten mit einem Arzt zu kommunizieren und den Patienten vor Ort zu versorgen.

Auch in der Kategorie „Doktor zu Doktor“ bietet der telemedizinische Markt ein weites Spektrum. Hier ist vor allem die Telekonsultation zu nennen. Diese bietet Ärzten innerhalb Deutschlands, aber auch weltweit, die Möglichkeit des Austausches und der Beratung untereinander. Weit verbreitet ist auch der Einsatz von Arztinformations- oder Krankenhausinformationssystemen. Diese garantieren die lückenlose Dokumentation und Verfügbarkeit von Daten jeweils im ambulanten oder stationären Bereich^[26]. Die Telechirurgie ist eine relativ junge Entwicklung auf dem Gebiet der telemedizinischen Anwendungen. Dabei übernehmen Roboter die Position der Operateure. Die Steuerung findet mit dafür vorgesehener IKT von einem beliebigen Ort aus statt. Der menschliche Operateur kann dadurch nicht ersetzt werden, aber der Einsatz von Robotern macht es z.B. möglich, Experten für spezielle Eingriffe weltweit einzusetzen^[27]. Des Weiteren hat sich der Bereich des Wissensmanagement mittlerweile gut etabliert. Dieses ermöglicht durch webbasierte Informations- und Expertensysteme, dass medizinisches Personal, wann immer es gebraucht wird, Informationen, Rat und Wissen zu bestimmten Themen beziehen kann. Die Zahl der Anbieter für telemedizinische Anwendungen steigt stetig. Hierbei muss zwischen Geräte- und Zubehörhersteller, Dienstleistungsanbieter, Plattformprovider und Anbieter die „Komplettpakete“ zur Verfügung stellen, unterschieden werden.

1.4 IST-Zustand des telemedizinischen Marktes in Deutschland

Der rapide technologische und medizinische Fortschritt in Deutschland lässt für telemedizinische Anwendungen große Aufmerksamkeit und Verbreitung erwarten. Starke Impulse kommen aus den führenden Märkten wie den USA, Israel und Skandinavien.^[28] Dennoch bleibt die Realität der Telemedizin in der Bundesrepublik bisher weit hinter den Erwartungen zurück. Bereits seit den 90er- Jahren wird das Thema in der Fachliteratur intensiv diskutiert. Die Innovationen sind zwar vorhanden und technisch möglich, doch die Umsetzung erfolgt oft nur in kleineren Pilotprojekten. Die industriellen Machbarkeiten stehen im Gegensatz zum Ist-Zustand des telemedizinischen Marktes in unserem Land. Gleichwohl haben in den letzten Jahren die raschen Veränderungen in der Anwendung moderner Kommunikationsmedien zu einer Zunahme der elektronischen Vernetzung von Einrichtungen geführt. In der unmittelbaren Patientenbehandlung etablieren sich immer mehr medizinische Versorgungsmodelle, die sich telemedizinische Verfahren zu Nutze machen. In fast allen Fachbereichen der Medizin gibt es mittlerweile telemedizinische Versorgungsmodelle. Anhand von Pilotprojekten, werden Patienten in vielen unterschiedlichen Regionen Deutschlands bereits heute telemedizinisch betreut. Diese neuen Versorgungsmodelle beeinflussen das Verhältnis zwischen Arzt und Patient. Hier stehen Ärzte und Patienten vor großen Herausforderungen, die dynamische Entwicklung im Bereich der Telemedizin aktiv zu gestalten.^[29] In den vergangenen zwanzig Jahren wurden rund 450 Telemedizin-/ eHealth-Projekte der EU mit einer Budgetsumme von über 1 Milliarde Euro gefördert.^[30] Einige dieser Projekte werden in der vorliegenden Arbeit vorgestellt.

Zu den telemedizinischen Anwendungen zählt auch die elektronische Gesundheitskarte (eGK), deren Einführung immer noch nicht abgeschlossen ist, obwohl die rechtliche Verpflichtung bereits zum 01.01.2004 gesetzlich festgelegt wurde. Mit dem Modernisierungsgesetz der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-GMG) aus dem Jahr 2003 wurde gemäß § 291a SGB V (Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches) beschlossen, die bisherige Krankenversicherungskarte durch die eGK bis zum Jahr 2006 zu ersetzen.^[31] Auf dieser Mikroprozessorkarte können Informationen zu Krankheit und Behandlungsverlauf sicher hinterlegt werden, die nur durch befugte Personen, wie Arzt oder Apotheker, die sich zuvor mit einem gültigem elektronischen Heilberufsausweis (eHBA) identifizieren müssen, gelesen werden. Ferner haben die Versicherten selbst die Möglichkeit, mittels eines sechsstelligen PINs, die Daten des Chips einzusehen.^[32] Für die Einführung dieser Chipkarte wurde eigens die Betriebsorganisation Gematik (Gesellschaft für Telematik-Anwendungen der Gesundheitskarte mbH) im Jahr 2005 gegründet. Hier kam es zu terminlichen Unvereinbarkeiten zwischen dem Bundesministerium für Gesundheit und der Gematik, so dass sich die geplante Einführung verzögerte.^[33] Im Jahr 2005 verabschiedete die Bundesregierung eine Neufassung der Verordnung über Testmaßnahmen für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in vier Stufen. Im Auftrag der Gematik führen Ärzte in Praxen und Kliniken, Apotheker und Versicherte zunächst in sechs Regionen umfangreiche Tests durch und erproben die Anwendungen im Praxisalltag. Das Testverfahren läuft derzeit noch.^[34] Zeitgleich werden die Praxen im sogenannten Basis-Rollout flächendeckend mit den notwendigen Kartenlesegräten ausgestattet, die sowohl die bisherige Krankenversicherungskarte, als auch die neue Gesundheitskarte auslesen können. Um Anreize für die zügige Einführung der elektronischen Gesundheitskarte zu schaffen, hat der Bundestag im Rahmen des GKV-Finanzierungsgesetzes für die Selbstverwaltungen eine gesetzliche Regelung beschlossen (§4 Abs. 4 SGB V). Demnach muss eine Krankenkasse, die bis Ende 2011 nicht mindestens 10 Prozent ihrer Versicherten mit der neuen Gesundheitskarte ausgestattet hat, eine Minderung ihrer Verwaltungsausgaben in 2012 um 2 Prozent gegenüber 2010 hinnehmen. Die Bundesregierung geht davon aus, dass sich die bundesweite Ausstattung aller Praxen mit Kartelesegeräten und die im Rahmen der Neuregelung vorgesehene Ausgabe der Gesundheitskarte an die Versicherten in 2011 realisieren lässt.^[35] Weitere telemedizinische Anwendungen, wie die elektronische Patientenakte und die elektronische Gesundheitsakte etablieren sich nur langsam. Telemedizin wird im Koalitionsvertrag einer Bundesregierung erstmals ausdrücklich erwähnt. Die Notwendigkeit einer Telematikinfrastruktur für Deutschland wird verdeutlicht, um technische Vorrausetzungen zu schaffen, damit medizinische Daten im Bedarfsfall sicher und problematisch ausgetauscht werden können. Als besonders sensibles Verhältnis muss die Arzt-Patientenbeziehung ausdrücklich geschützt werden. Datenschutz und informationelle Selbstbestimmung der Patienten haben die höchste Priorität. Vor einer weiteren Umsetzung wird eine Bestandsaufnahme vorgenommen, bei der unter anderem Geschäftsmodell und Organisationsstruktur der Gematik und die bisherigen Erfahrungen in den Testregionen überprüft und bewertet werden. Danach wird entschieden, ob eine Weiterarbeit auf Grundlage der Strukturen sinnvoll und möglich ist. (Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und FDP, 17. Legislaturperiode, 27.10.2009, Seite 83)^[36] Der ehemalige Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler führte dazu aus: „Wir gehen den Aufbau der Telematikinfrastruktur schrittweise an und beginnen mit einer erweiterten und datenschutzrechtlich sichereren Krankenversichertenkarte. Die Realisierung weiterer medizinischer Anwendungen wird so lange mit einem unbefristeten Moratorium belegt, bis praxistaugliche, höchsten datenschutzrechtlichen Anforderungen entsprechende Lösungen vorgelegt werden.“^[37] Die unten aufgeführte Tabelle 1 macht deutlich, welche Meilensteine in der nationalen Entwicklung im Bereich telemedizinischer Anwendungen in Deutschland bis jetzt erreicht wurden.^[38]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Meilensteine der nationalen Entwicklung, Quelle: entnommen aus Haas, Peter (2006): Gesundheitstelematik. Grundlagen Anwendungen Potenziale. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, S.222

1.5 Telemedizin International

In vielen Ländern der Welt wird die Entwicklung der Telemedizin immer mehr vorangetrieben und genießt einen hohen Stellenwert. Die Gründung telemedizinischer Institute und Interessengemeinschaften, welche die Integration und die Kommunikation über Ländergrenzen hinweg anstreben, macht dies deutlich. Zwei Institute sind hier besonders zu erwähnen, zum einen das EHTEL European Health Telematic Association (www.ehtel.org) und zum anderen die International Society for Telemedizin & eHealth (ISfTeH) (www.isf.net). Die Europäische Union (EU) koordiniert und bezuschusst jene Mitgliedsländer, die Online-Gesundheitsdienste und Teleberatung anbieten möchten. Ziel der EU ist es damit, einen „europäischen Raum der elektronischen Gesundheitsdienste“ zu schaffen.^[39] Außerdem sollten alle Mitgliedsländer der EU bis Ende 2005 sogenannte eHealth Aktionspläne erstellen. Hier sollte die nationale Richtung zur Einführung elektronischer Gesundheitsdienste vorgegeben werden und bis 2008 schrittweise umgesetzt werden.^[40] Der Überblick im europäischen Markt wird durch unterschiedliche Entwicklungsstufen innerhalb der einzelnen Länder erschwert. Außerdem ist für die Verbreitung telemedizinischer Anwendungen neben den geografischen Gegebenheiten, auch die Prävalenz der klassischen chronischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen relevant. Bei höherem Bedarf, entsteht ein größeres Angebot.^[41] Es ist zu beobachten, dass in der Umsetzung und Verbreitung von Telemedizin ein Nord-Süd Gefälle besteht, wobei die fortgeschrittenen Anwendungen eher im Norden zu verzeichnen sind. Ein weiterer Grund für die erfolgreichere Einführung telemedizinischer Anwendungen, ist die zentralisierte und staatlich finanzierte Struktur, wie sie beispielsweise in Skandinavien und Großbritannien vorzufinden ist. Außerdem spielt die Internetnutzung der Bevölkerung eine nicht unerhebliche Rolle. So zeigt das Ergebnis der „European Senior Watch Survey“, dass in Schweden, Finnland, Dänemark, England, Irland und den Niederlanden die Anzahl der Internetnutzer über 50 Jahren bis zu doppelt so hoch ist, wie der EU-Durchschnitt. Während Frankreich, Deutschland, Österreich, Belgien und Luxemburg im Durchschnitt liegen, bleibt die Internetnutzung der über 50jährigen in den Mittelmeerländern, wie Spanien, Portugal, Griechenland und Italien zum Teil weit hinter dem EU- Durchschnitt zurück.^[42]

Aufgrund der geringen Bevölkerungsdichte sind die skandinavischen Länder gut geeignet für die Anwendung der Telemedizin. Hier kommen auf einen Quadratkilometer nur 10-20 Einwohner, gegenüber 113 in der EU und sogar 230 in Deutschland. Außerdem kommen bei geringer Arztdichte in Finnland, Schweden und Norwegen auf einen Arzt 350 Einwohner, während es beispielsweise in Italien nur 170 sind.^[43] Telemedizin ist in Schweden schon ein integrierter Teil des Gesundheitssystems. Bereits in 75 Prozent der Kliniken werden telemedizinische Anwendungen angewandt und erprobt. Da in Schweden ein großer Mangel an Ärzten und medizinischem Personal, besonders im spärlich besiedelten Norden, zu erwarten ist, wird hier der Telemedizin ein großes Potenzial zugeschrieben.^[44] Die Finanzierung und Planung der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung unterliegt den einzelnen Provinzen, die unter anderem für die Mittelverteilung zuständig sind. In Norwegen und Schweden ist die Bereitstellung der technischen Infrastruktur bereits so weit fortgeschritten, dass hier über geschlossene Netze, bereits eine flächendeckende Telemedizinanwendung zur elektronischen Kommunikation und Interaktion im Gesundheitsbereich möglich ist. Die elektronische Datenerfassung ist hier schon standardisiert.^[45] In Norwegen ist die elektronische Patientenakte bereits eingeführt, Hausärzte und Fachärzte sind dem System fast ausnahmslos angeschlossen und rund 97% aller Kliniken nehmen daran teil. Durch Förderung von telemedizinischen Anwendungen soll der Telemedizingebrauch im häuslichen Umfeld gesteigert werden.

In der Schweiz können Patienten bereits über Telekonsultation mit ihrem Arzt kommunizieren. Bei diesem umstrittenen, aber dennoch erfolgreichen Verfahren, bekommen die Versicherten bei vielen Krankenkassen Rabatt, wenn sie sich vor einem Arztbesuch, telemedizinisch betreuen lassen. Beim führenden Schweizer Zentrum für Telemedizin, Medgate, gehen täglich etwa 1000 Anrufe ein, die von Ärzten entgegengenommen werden. In Israel unterhalten die großen Krankenversicherungen eigene 24-Stunden- Hotlines, die mit Krankenschwestern besetzt werden, welche die ärztliche Versorgung außerhalb der Sprechzeiten koordinieren sollen.^[46]

Der europäische Markt, auf dem zwischenzeitlich viele Unternehmen tätig sind, kommt im Bereich der Medizintechnik insgesamt auf ein Umsatzvolumen von rund 60 Milliarden Euro und repräsentiert somit etwa ein Drittel des Weltmarktes. Der Anteil der Telemedizintechnik beträgt 8 Prozent, dies sind rund 5 Milliarden Euro.^[47] Die EU-Kommission geht davon aus, dass die Wachstumsrate des sogenannten eHealth Marktes in Europa in den nächsten drei Jahren bei rund elf Prozent liegen wird, dies entspricht einer Steigerung von derzeit 25 auf dann knapp 38 Milliarden Euro.^[48] Alles in allem ist die internationale Telemedizinbranche zwar gut bis sehr gut vertreten, aber dennoch sehr unterschiedlich entwickelt. Derzeit findet der Einsatz von Telemedizin in Europa noch überwiegend in Modellprojekten statt. Es mangelt vielfach an klarer Strategie für einen breiten Einsatz der Telemedizin.^[49] Im Ranking ausgewählter Telemedizinnationen, die von Häcker et al. (2008) umfangreich analysiert wurden, belegt die USA den ersten Platz, es folgen Finnland, England, Schweden und Israel. Bei der Analyse wurden internationale Gesundheitsmärkte auf die nationale Ausprägung ihrer telemedizinischen Entwicklungen untersucht. Deutschland befindet sich im hinteren Mittelfeld auf dem sechsten Platz, gefolgt von Norwegen und der Schweiz als Schlusslicht. Letztere will mit verschiedenen Maßnahmen bis 2015 ihr Telemedizinsystem verbessern, unter anderem mit einer flächendeckenden Einführung eines elektronischen, lebenslangen Patientendossiers, sowie den Ausbau von Online-Diensten.^[50]

2 Der Markt für Telemonitoring

Das Telemonitoring ist einer der wichtigsten Teilbereiche der Telemedizin und bietet somit großes Potenzial, sich im Markt zu etablieren. Vor allem unsere alternde Gesellschaft, die immer niedriger werdende Einwohnerdichte in den neuen Bundesländern und die Zunahme von chronischen Erkrankungen wie Diabetes, Herzerkrankungen, oder Atemwegserkrankungen in Verbindung mit Multimorbidität, forcieren hier den Bedarf. Chronisch Kranke sind nicht automatisch alt. Im Gegenteil, besonders der Anstieg von chronischen Erkrankungen bei jungen Menschen ist mit Sorge zu beobachten.

Auf dem europäischen und speziell auf dem deutschen Markt existieren bereits zahlreiche Unternehmen. Deutschland zählt zudem als großer Innovationsführer in der Medizintechnik. Wie schon im Kapitel 1.3 erwähnt, kommt der Markt für Medizintechnik in Europa auf ein ungefähres Umsatzvolumen von 60 Milliarden Euro und bildet so ein Drittel des Weltmarktes. Mit ca. fünf Milliarden Umsatzvolumen hat die Telemedizintechnik einen Anteil von etwa 8 Prozent. Für telemedizinische Systeme wird ein hohes Wachstum im globalen Markt für die kommenden Jahre erwartet^[51]. Auch in Deutschland wird sich der Markt für telemedizinische Anwendungen, wie das Telemonitoring, in den nächsten Jahren verbessern. Erste Maßnahmen werden mit dem neuen Versorgungsgesetz, dem Paragraph 87 des Sozialgesetzbuches V, eingeleitet. Im Kapitel 2.3 wird dieser Paragraph näher erläutert. Im Marketing und der Betriebswirtschaftslehre sind verschiedene Modelle und Instrumente gebräuchlich, um eine Branche und den Wettbewerb zu analysieren. Im Folgenden werden das „Fünf-Kräfte-Modell nach Porter“ und die SWOT- Analyse vorgestellt und am Beispiel von Telemonitoring angewandt.

2.1 Das Fünf-Kräfte-Modell nach Porter

„Das auf Porter (1980) zurückgehende Fünf-Kräfte-Modell der Wettbewerbsintensität betrachtet die derzeitige Wettbewerbsintensität in einem Markt sowie vier Faktoren, die die Wettbewerbsintensität beeinflussen. Diese Faktoren sind die Verhandlungsmacht der Abnehmer, die Bedrohung durch neue Anbieter, die Verhandlungsmacht der Lieferanten und die Bedrohung durch Substitutionsprodukte/-Dienstleistungen.“ (Homburg/ Kromer, 2009, S. 469)

Die beiden Professoren Adam Brandenburger und Barry Nalebuff fügen dem FünfKräfte-Modell einen sechsten Faktor dazu, die Funktion der Komplementärgüter (s. Abbildung 4). Laut Brandenburger und Nalebuff sind dies Produkte anderer Unternehmen, welche die Produkte des eigenen Unternehmens erweitern und dadurch ihren Mehrwert ermöglichen oder steigern^[52]. In der Telemedizin wären das z.B. Breitbandanbindungen, Mobilfunk oder Angebote des betreuten Wohnens (Häcker/ Reichwein/ Turad 2008, S. 61). Das Fünf-Kräfte-Modell findet besonders im strategischen Marketingmanagement seinen Einsatz. Die Ergebnisse dieser Analyse werden oft als Umweltanalyse in die SWOT-Analyse eingefügt, welche im nächsten Kapitel ausführlich beschrieben wird.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten Abb. 4: Fünf Wettbewerbskräfte mit Ergänzung der Komplementärgüter (Quelle: Häcker/ Reichwein/ Turad, 2008), S. 61

Bedrohung durch neue Anbieter

Die Gefahr, dass ein neuer Wettbewerber in den Markt eintritt, ist von zwei Kriterien abhängig. Ein Aspekt ist die Reaktion der etablierten Wettbewerber auf den neuen Anbieter. Darüber hinaus bestimmt die Höhe der Eintrittsbarrieren, ob die Branche für den neuen Anbieter attraktiv ist oder nicht^[53]. Im Markt für Telemedizin müssen neue potenzielle Konkurrenten unterschieden werden. Denn so zählen z.B. reine Gerätehersteller in der Regel als typische Lieferanten der Dienstleister. Jedoch können sie sich zu einem Konkurrenten entwickeln, wenn sie ihr Geschäftsfeld beispielsweise durch Diversifikation erweitern und somit zu einem „All in one“-Anbieter werden. Über dieses Potenzial verfügen grundsätzlich alle Anbieter von Monitoring-Geräten, denn physiologische Kenntnisse sind eine Prämisse, um in den telemedizinischen Markt einzutreten. Auf der anderen Seite gibt es die Telekommunikations- und Technologie-Konzerne. Besonders globale Konzerne sind bemüht in den Telemonitoring-Markt Europas einzutreten. Trotzdem der Marktanteil großer Konzerne steigt, ist es bisher nur wenigen gelungen, sich in diesem Bereich zu etablieren. Kleinere Unternehmen haben es in dieser Branche einfacher, da sie meist keine stark ausgeprägten hierarchischen Entscheidungsstrukturen haben und dadurch besser mit dem dynamischen Marktgeschehen mithalten können. Ein anderer Nachteil für große Konzerne ist die fehlende regionale Marktkenntnis. Allerdings sind sie durch Größe und Kapitalausstattung in der Lage, die benötigten Kompetenzen z.B. in Form von Humankapital einzukaufen. Ein Dritter möglicher Konkurrent ist die Rüstungsindustrie oder Telecare-Branche, d.h. die Branche für Alarm- und Überwachungsanlagen. Auch hier gibt es Anbieter von telemedizinischen Dienstleistungen oder Produkte, die versuchen in den Markt einzutreten. Durch Kooperationsvereinbarungen oder Entwicklung eigener Produktlinien könnten sie an Wettbewerbsfähigkeit gewinnen^[54]. Die Autoren des Buches „Telemedizin-Markt, Chancen, Unternehmensbewertung“, J. Häcker, B. Reichwein und N. Turad, unterstellen diesem Branche jedoch, dass sie weder über ausreichend medizinische Kompetenz verfügen, noch über essentielle Netzwerkstrukturen oder Kontakte. (Häcker/ Reichwein/ Turad, 2008, S. 63)

Es gibt insgesamt sieben Ursachen für Markteintrittsbarrieren:

1. Economies of Scale (Betriebsgrößenvorteil): Möchte ein Anbieter in eine Branche eintreten, so muss er dies mit hohen Produktvolumina tun. Bereits vorhandene Wettbewerber könnten darauf mit Gegenmaßnahmen reagieren. Die Möglichkeit, mit niedrigem, Produktvolumen einzutreten gibt es auch, allerdings müsste der Anbieter die damit verbundenen Kostennachteile akzeptieren. Große Unternehmen wie Siemens, Philips, Dräger oder Bosch haben hier den Vorteil, im Telemonitoring-Markt, die anfallenden Fixkosten auf größere Bereiche zu verteilen und dadurch die Stückkosten zu senken. Zudem können Sie ihren Größenvorteil nutzen, sobald der Kundenzugang vorhanden ist.
2. Produktdifferenzierung: Unternehmen, die sich bereits in einer Branche etabliert haben, genießen einen höheren Bekanntheitsgrad und haben sich in der Regel eine hohe Käuferloyalität aufgebaut. Neu eintretende Unternehmen müssen zu Beginn viel investieren, um diese Vorteile auszugleichen. Speziell im Gesundheitssektor werden Qualitätsunterschiede sehr kritisch gesehen. Neueinsteiger haben es eher schwer, sich gegen bereits etablierte Unternehmen, mit gutem Ruf, durchzusetzen.
3. Kapitalbedarf: Um in einen Markt einzutreten, müssen neue Anbieter erst einmal viel investieren. Je mehr Kapitalbedarf für Forschung und Entwicklung, Produktionsanalgen, Werbung usw. gebraucht wird, desto höher ist die Eintrittsbarriere^[55]. Besonders im Telemedizin-Markt, wird viel Kapital für die zuvor genannten Dinge benötigt. Des Weiteren befindet sich der Markt aktuell noch immer eher in der Einführungsphase. Wann der Markt in die Wachstumsphase übergeht, ist bisher noch ungewiss, d.h. neue Anbieter müssen so viel Kapital einbringen, dass sie die evtl. noch länger andauernde Einführungsphase überstehen^[56]. Dieser Umstand ist speziell für kleine und mittlere Unternehmen erschwerend.
4. Umstellungskosten: Umstellungskosten sind einmalige Kosten, die durch einen Produktionswechsel für den neuen Anbieter entstehen. Diese Kosten könnten z.B. Kosten für die Schulung der Mitarbeiter, für neue Produktionsanlagen bzw. technische Umstellungen o.ä. sein. Müssen hohe Kosten aufgewendet werden, kann dies den Eintritt in den Markt ebenfalls erschweren^[57]. Im Bereich Telemonitoring könnte der Wechsel zu einem neuen Anbieter von Telemonitoring-Programmen einer Krankenkasse durch ihre Mitglieder erschwert werden. Zudem können die Akzeptanz von Leistungserbringern und internen Umstellungskosten abschrecken^[58].
5. Zugang zu Vertriebskanälen: Etablierte Wettbewerber haben sich ihre Vertriebskanäle schon geschaffen, durch die sie ihre Produkte anbieten. Neue potenzielle Wettbewerber müssen vorab sicherstellen, dass sie sich auch ihre Vertriebskanäle aufbauen bzw. ihre Produkte durch die bestehenden vertreiben können. Je begrenzter die Vertriebskanäle für ein Produkt sind und je mehr dieser Kanäle an etablierte Wettbewerber gebunden sind, desto schwieriger wird es für den neuen Anbieter in den Markt einzutreten^[59]. Die Vertriebskanäle für Telemonitoring sind derzeit noch begrenzt. Krankenkassen z.B. sind derzeit finanziell stark eingeschränkt. Große Kassen versuchen ihre eigenen Betreuungsprogramme aufzubauen und kleine Krankenkassen haben häufig nicht die Anzahl geeigneter Mitglieder. Auch andere Vertriebskanäle wie Krankenhäuser oder Medizinische Versorgungszentren müssen erst noch ausreichend ausgebaut werden^[60].
6. Staatliche Politik: Die gesetzlichen Auflagen in Deutschland sind streng, dazu zählen vor allem die Datenschutzgesetze und die Anforderungen an den sicheren Datentransfer. Sensible Patientendaten sind wertvoll und dadurch einem erhöhten Missbrauchsrisiko ausgesetzt. Deshalb sind die Anforderungen an Unternehmen in diesem Bereich hoch und könnten für neue Wettbewerber eine weitere Barriere darstellen.
7. Größenunabhängige Kostennachteile: Etablierte Unternehmen verfügen meist über Kostenvorteile, die für einen neuen Anbieter unerreichbar sind, unabhängig von Größe und Betriebsgrößenersparnissen. Vorteile bereits etablierter Wettbewerber können z.B. spezifisches Know How, Patente, Standortvorteile, günstiger Zugang zu Rohstoffen oder staatliche Subventionen sein^[61]. Im Telemonitoring-Markt könnten diese Vorteile bereits vorhandene Kontakte, Kommunikationswissen und fachliche Kompetenz der Mitarbeiter in der Servicezentrale, das aufgebaute Vertrauen zum Unternehmen seitens der Patienten sowie erarbeitete regionalen Marktkenntnisse sein^[62]. Trotz Unterstützung z.B. der Europäischen Kommission oder des Bundesministerium für Bildung und Forschung sind die Markteintrittsbarrieren im deutschen Gesundheitssystem hoch. Grund dafür ist u.a., dass die Evidenz des medizinischen und gesundheitsökonomischen Nutzens in Deutschland sehr hoch sein muss.

Verhandlungsmacht der Abnehmer

Grundsätzlich wird die Verhandlungsmacht der Abnehmer von vier Umständen beeinflusst. Eine erste wichtige Eigenschaft ist der Konzentrationsgrad der Abnehmer. Je stärker die Konzentration einer Kundengruppe oder ihr Kaufvolumen ist (verglichen zum Gesamtumsatz), desto höher ist die Verhandlungsmacht der Kunden. Ein zweiter wesentlicher Einflussfaktor ist der sogenannte Wert eines Produktes. Je höher der Wert für den Abnehmer ist, desto höher die Selektivität und dadurch auch die Verhandlungsmacht des Käufers. Auch der Standardisierungsgrad eines Produktes, als dritte Eigenschaft, ist nicht unwesentlich. Je undifferenzierter die Produkte sind, desto höher ist die Verhandlungsmacht. Das vierte wichtige Merkmal ist die Markttransparenz. Hier geht man davon aus, je besser der Kunde informiert ist, desto höher ist seine Verhandlungsmacht^[63]. Bezogen auf den Telemonitoring-Markt heißt das, dass der Einfluss des Kunden im Allgemeinen im Moment hoch ist. Besonders bei den Krankenkassen ist die ausgeprägte Verhandlungsmacht zu spüren, denn sie entscheiden, welchem Anbieter der Eintritt in den Markt gestattet wird und wem nicht. Auch die Kassenärztlichen Vereinigungen stellen potenzielle Kunden mit starker Verhandlungsmacht dar. Die Verhandlungsmacht Medizinischer Versorgungszentren, Arztpraxen, Krankenhäuser und Patienten (als Selbstzahler) ist zum aktuellen Zeitpunkt noch nicht so stark ausgeprägt wie die der gesetzlichen und privaten Krankenkassen. Jedoch treten sie je nach Produkt bzw. Geschäftsmodell in den Vordergrund. Sobald der Markt in die Wachstumsphase übergeht, werden sich die Verhältnisse erneut verändern. Gegenwärtig lässt sich für die zuletzt genannten Kundengruppen sagen, dass sie wichtige Ansprechpartner und Kooperationspartner darstellen. Besonders Ärzte (im Krankenhaus, MVZ, Praxis) haben großen Einfluss auf die Nachfrage eines Produktes, da sie im engen Kontakt mit dem Patienten stehen^[64].

Verhandlungsmacht der Lieferanten

Die Verhandlungsmacht der Lieferanten ist davon abhängig, wie differenziert ihre Produkte sind. Je differenzierter ein Produkt ist, desto höher ist die Verhandlungsmacht der Lieferanten. Auch die Konzentration der Zulieferer spielt keine unwesentliche Rolle. Man sagt: Je weniger Firmen die Branche dominieren und je höher die Lieferantenkonzentration ist, desto höher ist ihre Macht. Auch die Gefahr der Substitute hat Einfluss. Je geringer die Gefahr von Substituten für ein Produkt oder eine Dienstleistung ist, desto höher die Verhandlungsmacht der Lieferanten. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Bedeutung der abnehmenden Branche bzw. des Unternehmens. Je unbedeutender ein Kunde für den Lieferanten ist, desto höher ist auch die Verhandlungsmacht des Lieferanten^[65]. Für den Telemonitoring-Markt bedeutet das, dass die Verhandlungsmacht der Lieferanten aktuell limitiert ist. Besonders die Zahl der Gerätehersteller steigt stetig, so dass der Kunde wählen kann. Der innovative Mehrwert kommt erst durch die ganzheitliche Betreuungs- und Managementdienstleistung zustande. Denn erst diese ermöglicht, dass frühzeitig auf eine Verschlechterung bzw. Veränderung der Krankheit reagiert werden kann^[66].

Bedrohung durch Substitute (Ersatzprodukte)

Substitute erfüllen die gleiche Funktion wie originale Produkte. Sie können eine Gefahr darstellen, wenn die Umstellungskosten vom Original auf das Ersatzprodukt gering ausfallen. Je höher die Umstellungskosten sind, desto ungefährlicher sind Substitute. Des Weiteren haben sie Einfluss auf den Markt, wenn ein Originalprodukt ziemlich teuer ist und die Leistungsabstriche beim Ersatzprodukt vertretbar und durch den deutlich besseren Preis akzeptiert werden. Auch der Verfall von Patenten und Lizenzen stellt immer eine Chance für Substitute dar^[67]. Für die Anwendung von Telemonitoring ist die Bedrohung durch Ersatzprodukte eher gering. Hier könnte z.B. die klassische Therapie ein Substitut darstellen. Jedoch lässt nur Telemonitoring eine prompte Reaktion auf veränderte Vitalparameter oder andere physiologische Werte über eine Distanz hinweg zu. Im klassischen Fall hingegen vergeht erst einmal viel Zeit, bis der Arzt auf eventuelle Veränderungen eingehen kann. Ein anderes Beispiel ist der Einsatz bei kranken Passagieren in Flugzeugen. Durch die gezielte Anwendung von Telemonitoring ist das Bordpersonal in der Lage, Vitalparameter zu messen, zu senden und von einem Arzt am Boden umgehend auswerten zu lassen. Via Videokonferenz kann der Arzt einen ersten Eindruck vom Zustand des Patienten gewinnen, um so erste Maßnahmen einzuleiten. Ohne den Einsatz von Telemonitoring wäre dies nicht möglich. Die Bedrohung durch Ersatzprodukte lässt sich in diesem Markt nicht generalisieren, sondern muss von Fall zu Fall genauer analysiert werden, um zu erkennen, wer oder was das Substitut für welche Anwendung werden kann^[68].

Intensität der Rivalität unter bestehenden Wettbewerbern

Je mehr Wettbewerber in einer Branche existieren, desto höher ist die Rivalität untereinander. Auch vorhandene Überschusskapazitäten können die Rivalität verstärken, denn Überschusskapazitäten zwingen zur Auslastung und erhöhen dadurch den Wettbewerb. Ein weiterer Einflussfaktor ist das Wachstum einer Branche. Je weniger Wachstum da ist, desto stärker ist die Rivalität ausgeprägt. Auch Austrittsbarrieren, die es einem Unternehmen erschweren aus der Branche auszusteigen (z.B. irreversible Investitionen), beeinflussen die Rivalität unter bestehenden Wettbewerbern. Auch hier gilt: Je höher die Austrittsbarrieren sind, desto größer ist die Rivalität in der Branche^[69]. Die Anzahl der Anbieter im Telemonitoringbereich sind im Moment noch recht überschaubar. Die Unternehmen kennen sich untereinander und wissen, wo die Stärken und Schwächen der eigenen Produkte, aber auch die der konkurrierenden Mitbewerber liegen. Auch hier kann man davon ausgehen, dass sich das ändern wird, sobald der Markt in die Wachstumsphase umschlägt. In Zukunft werden sich bestimmt noch die einen oder anderen Unternehmen zusammenschließen bzw. Kooperationspartner werden.

Komplementärgüter

Wie schon vorab beschrieben, werden unter Komplementärgüter Produkte anderer Unternehmen zusammengefasst, welche die eigenen Produkte erweitern und dadurch ihren Mehrwert ermöglichen oder steigern. Im Telemonitoring-Markt stellen Festnetzanschlüsse, Internetverbindungen oder Mobiltelefone Komplementärgüter dar. Auch Produkte, die dazu beitragen, die Fingerfertigkeit oder das Seh- und Hörvermögen von Senioren zu steigern, spielen eine unterstützende Rolle. Denn die genannten körperlichen Funktionen sind nötig, um Geräte für das Telemonitoring zu bedienen. Des Weiteren spielen Angebote von Wohnungsbaugesellschaften für Senioren bzw. Menschen mit Behinderung, Betreutes-Wohnen-Angebote oder Senioreneinrichtungen eine weitere wichtige Funktion. Denn genau in diesen Bereichen kann Telemonitoring im Alltag zur Anwendung kommen, um chronisch Kranken und älteren Menschen mehr Sicherheit und Lebensqualität zu bieten^[70].

2.2 SWOT-Analyse

Die SWOT Analyse ist ein wichtiges Instrument zur Entwicklung von Marketing- und Managementstrategien. Die Abkürzung setzt sich aus den englischen Begriffen: „strengths“ (Stärken), „weakness“ (Schwächen), „opportunities“ (Chancen) und „threats“ (Risiken) zusammen. Diese strategische Analyse bezieht sich primär auf die betriebsinterne Situation, integriert aber auch die Analyse der Makroumwelt und Mikroumwelt eines Unternehmens. Insbesondere werden die aus dem unternehmensexternen Bereich stammenden Chancen und Risiken den unternehmensinternen Stärken und Schwächen gegenübergestellt. Anhand dieser Ergebnisse lassen sich Strategien ableiten, bei denen mit betriebsinternen Stärken die Chancen aus der Umwelt genutzt werden und die vorhandenen Schwächen in Stärken umgewandelt oder zumindest neutralisiert werden können.^[71] Bei der Betrachtung der Mikroumwelt geht es vor allem darum, Ressourcen und Potenziale des eigenen Unternehmens mit der Konkurrenz zu vergleichen. Produkte, Personal und Logistik werden ebenso analysiert, wie Marketing, Fertigung und Finanzen. Hierbei ist es wichtig, im jeweiligen Faktor stärker zu sein als die wichtigsten Wettbewerber.^[72]

Der zweite Teil der SWOT Analyse untersucht Chancen und Risiken der Makroumwelt, die sich auf die Handlungsfelder eines Unternehmens bezieht. Diese Untersuchung erfasst positive und negative Fakten und Erwartungen im Markt und im darüber hinausgehenden Umfeld. Externe Marktbedingungen und -entwicklungen, die das Geschäft fördern oder gefährden können, sind vom Unternehmen nicht direkt zu beeinflussen, aber es kann mit geeigneten Marketingmaßnahmen reagiert werden.^[73]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: SWOT Analyse, eigene Darstellung in Anlehnung an Häcker et al. (Quelle: Häcker/ Reichwein/Turad, 2008), S.154

In Tabelle 2 werden einige Stärken und Schwächen von Telemedizinunternehmen aufgezeigt sowie Chancen und Risiken des Telemedizin-Marktes dargestellt. Die Aufstellung erfolgt in Anlehnung an die SWOT Analyse nach Häcker et al. (2008), S. 155, einige Punkte wurden vom Autor ergänzt. Anhand dieser Analyse wird deutlich, dass der telemedizinische Markt, insbesondere der Bereich Telemonitoring, hohes Potenzial aufweist und über zahlreiche Stärken und Chancen verfügt. Diese hohe Übereinstimmung ist für eine weitere Strategieplanung maßgeblich.

Bei allen daraus resultierenden Strategiemaßnahmen ist es wichtig, dem Patienten und seiner Versorgung die größte Aufmerksamkeit zu schenken. Die gute und intensive Zusammenarbeit zwischen allen Akteuren der Gesundheitswirtschaft ist die unabdingbare Vorrausetzung, um Telemedizin und Telemonitoring in seiner Anwendung und Entwicklung voranzubringen. Wichtig ist dabei vor allem, die Akzeptanz derer zu steigern, die Telemonitoring nutzen und anwenden sollen, also Patienten und Leistungserbringer. Eine gemeinsame barrierefreie und datenschutzkonforme Datenschutzinfrastruktur für telemedizinische Verfahren hilft Insellösungen zu vermeiden.^[74]

2.3 Finanzierung

Über die Finanzierung von telemedizinischen Anwendungen wird derzeit viel diskutiert. Im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) ist die Telemedizin derzeit noch nicht enthalten. Aufgrund unzureichender Studien, ist es zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht möglich einen therapeutischen Zusatznutzen der neuen Methoden zu belegen.^[75] Dies äußerte Dr. Rainer Hess, Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), auf einer vom Bundesverband Informationswirtschaft, Telekommunikation und neue Medien (BITKOM) veranstalteten Podiumsdiskussion zum Thema „Telemedizin auf Rezept“. Neue Verfahren im Bereich der ambulanten Leistungen müssen erst durch den G-BA zugelassen werden. Erst dann können sie durch den Arzt zu Lasten der GKV erbracht werden. Dies ist bundesweit einheitlich geregelt. Der G-BA prüft den Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit. Kommt es zu einer Zulassung, wird eine EBM-Ziffer (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) mit Punktezahl für die Leistung durch den Bewertungsausschuss vergeben. Die Vergütung aus dem Regelleistungsvolumen erfolgt erst nach Antragstellung des Arztes bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Derzeit wird nur bei wenigen Anwendungen (z.B. Telemetrie bei EKG) die Telemedizin als Regelleistung durchgeführt.^[76]

[...]

---

^[1] http://www.faz.net/artikel/C30770/telemedizin-ein-trend-fruehwarnsysteme-machen-altwerden-sorgenfreier-30075894.html, aufgerufen am 04.07.11

^[2] Vgl.: Häcker/ Reichwein/ Turad (2008), S.8

^[3] Vgl.: http://opus.bsz-bw.de/hdms/volltexte/2005/521/pdf/diplomarbeit.pdf, aufgerufen am 22.05.2011

^[4] WHO: A Health Telematics Policy. Report of the WHO Group Consultation on Health Telematics, 11-16 Dec., Geneva, 1997. WHO 1998, S. 5.

^[5] Vgl.: Dierks, Ch.; Feussner, H.; Wienke, A. [Ed.]: Rechtsfragen der Telemedizin. Berlin: Springer Verl., 2001.

^[6] Vgl.: Greiner, H.-J.; Schorr: Systeme in der Telemedizin. Universität Karlsruhe, Institut für Prozessrechentechnik, Automation und Robotik; Seminar SS 2001: Robotik und Medizin.

6 Vgl.: Häcker/ Reichwein/ Turad (2008) S.8

^[8] Vgl.: http://www.e-health-com.eu/fileadmin/user_upload/dateien/Downloads/C_A_P_Analyse_1-2011_Telemedizin.pdf, aufgerufen am 27.05.11

^[9] Vgl.: http://www.vde-kongress.de/WBB/PMM/Telemonitoring+Patientennahe+Prävention/ aufgerufen am 22.05.2011

^[10] Vgl.: Häcker/ Reichwein/ Turad (2008) S.10

^[11] Vgl.: J. Butz, N. Titel: Voraussetzungen für gute Telemedizin in Deutschland. In: Duesberg, F. (Hrsg.): e- Health 2011, Solingen (2010), Seiten 13-15.

^[12] Vgl.: http://www.medi-informatik.de/lex/AAL, aufgerufen am 01.06.2011

^[13] Vgl.: Ferrer-Roca, O./ Sosa-Iudicissa, M. (1999), S. 2f

^[14] Vgl.:

http://www.itg.be/tempupload/uploadfolder/Telemedicine/Introduction%20to%20Telemedicine.pdf, aufgerufen am 26.05.11

^[15] Vgl.: Schwanitz, R. (2009), S. 9

^[16] Vgl.: Wooton, R./ Craig, J./ Patterson, V. (2011), S. 6f

^[17] Vgl.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC226126/pdf/mlab00098-0087.pdf, aufgerufen am 27.05.11

^[18] Vgl.: Wooton, R./ Craig, J./ Patterson, V. (2011), S. 6f

^[19] Vgl.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC226126/pdf/mlab00098-0087.pdf, aufgerufen am 27.05.11

^[20] Vgl.: Marx, J. Deutsches Rotes Kreuz (2006), S. 5f, pdf

^[21] Vgl.: Häcker/Reichwein/Turad (2008), S. 7

^[22] Vgl.: Ferrer-Roca, O./ Sosa-Iudicissa, M. (1999), S.2f

^[23] Vgl.: Häcker/Reichwein/Turad (2008), S. 7

^[24] Vgl.: http://www.vitaphone.de/unternehmen/historie.html, aufgerufen am 27.05.11

^[25] Vgl.: Haas, P. (2006), S. 222

^[26] Vgl.: www.iat.eu/ehealth, aufgerufen am 28.05.11

^[27] Vgl.: Schwantiz, R. (2009), S. 16

^[28] Vgl.: Häcker/ Reichwein/ Turad (2008) S.59

^[29] Vgl.: Butz, J. in eHealth 2011 (2010), S. 13ff

^[30] Vgl.: Trill, R. in eHealth 2011 (2010), S. 16ff

^[31] Vgl.: §291 a SGB V, Elektronische Gesundheitskarte

^[32] Vgl.: http://www.gematik.de/cms/de/egk_2/egk_3/egk_2.jsp, aufgerufen am 27.05.11

^[33] Vgl.:http://www.e-health-com.eu/fileadmin/user_upload/dateien/Downloads/C_A_P_Analyse_12011_Telemedizin.pdf. aufgerufen am 27.05.11

^[34] Vgl.:http://www.e-health-com.eu/fileadmin/user_upload/dateien/Downloads/

C_A_P_Analyse_1

2011_Telemedizin.pdf. aufgerufen am 27.05.11

^[35] Vgl.:http://www.bmg.bund.de/krankenversicherung/elektronische-gesundheitskarte/stufenweise-einfuehrung.html, gelesen 27.05.2011

^[36] Vgl.: http://www.kv-telematik.de/faq/index.php?id=316&print=1&no_cache=1, aufgerufen am 28.05.11

^[37] Vgl.: http://www.e-health-com.eu/fileadmin/user_upload/dateien/Downloads/C_A_P_Analyse_1-2011_Telemedizin.pdf, gelesen am 26.05.11

^[38] Vgl.: Haas, P. (2006), S.222

^[39] Vgl.: Häcker/ Reichwein/ Turad (2008) S.97

^[40] Vgl.: Europäische Kommission, 2004, S.18 ff.

^[41] Vgl.: Häcker/ Reichwein/ Turad (2008) S.99

^[42] Vgl.: Häcker/ Reichwein/ Turad (2008) S.34

^[43] Vgl.: Perlitz, U. (2008). Mediziner: Chancen durch neue Einnahmefelder. Deutsche Bank Research. Aktuelle Themen 408. Frankfurt am Main.

^[44] Vgl.: Häcker/ Reichwein/ Turad (2008), S.103

^[45] Vgl.: http://www.deutsche-bank.de/mittelstand/downloads/Telemedizin_0110.

pdf, aufgerufen am 28.05.11

^[46] Vgl.: Häcker/ Reichwein/ Turad (2008), S.115 ff.

^[47] Vgl.: http://www.deutsche-bank.de/mittelstand/downloads/Telemedizin_0110.

pdf,aufgerufen am 27.05.11

^[48] Vgl.: http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/45475/Telefonkonzerne_

erwarten_Milliarden-Umsaetze_durch_Telemedizin.htm, aufgerufen am 28.05.11

^[49] Vgl.: http://www.deutsche-bank.de/mittelstand/downloads/Telemedizin_0110.

pdf, aufgerufen am 27.05.11

^[50] Vgl.: Häcker/ Reichwein/ Turad (2008), S.143

^[51] Vgl.: http://www.deutsche-bank.de/mittelstand/downloads/Telemedizin_0110.pdf, aufgerufen am 03.06.11

^[52] Vgl.: Häcker/Reichwein/Turad (2008), S. 61

^[53] Vgl.: Unveröffentlichtes Lehrmanuskript, Dr. Bültel, Strategisches Management, VWA (2010/ 11)

^[54] Vgl.: Häcker/ Reichwein/ Turad (2008), S. 61ff

^[55] Vgl.: Unveröffentlichtes Lehrmanuskript, Dr. Bültel, Strategisches Management, VWA (2010/ 11)

^[56] Vgl.: Häcker/Reichwein/Turad (2008), S. 63

^[57] Vgl.: Unveröffentlichtes Lehrmanuskript, Dr. Bültel, Strategisches Management, VWA (2010/ 11)

^[58] Vgl.: Häcker/Reichwein/Turad (2008), S. 63

^[59] Vgl.: Unveröffentlichtes Lehrmanuskript, Dr. Bültel, Strategisches Management, VWA (2010/ 11)

^[60] Vgl.: Häcker/Reichwein/Turad (2008), S. 64

^[61] Vgl.: Unveröffentlichtes Lehrmanuskript, Dr. Bültel, Strategisches Management, VWA (2010/ 11)

^[62] Vgl.: Häcker/Reichwein/Turad (2008), S. 64 a.o.

^[63] Vgl.: Unveröffentlichtes Lehrmanuskript, Dr. Bültel, Strategisches Management, VWA (2010/ 11)

^[64] Vgl.: Häcker/Reichwein/Turad (2008), S. 65

^[65] Vgl.: Unveröffentlichtes Lehrmanuskript, Dr. Bültel, Strategisches Management, VWA (2010/ 11)

^[66] Vgl.: Häcker/Reichwein/Turad (2008), S. 64

^[67] Vgl.: Unveröffentlichtes Lehrmanuskript, Dr. Bültel, Strategisches Management, VWA (20107 11)

^[68] Vgl.: Gespräch mit M. Blum am 23.06.11

^[69] Vgl.: Unveröffentlichtes Lehrmanuskript, Dr. Bültel, Strategisches Management, VWA

^[70] Vgl.: Häcker/Reichwein/ Turad (2008), S. 66, a.o.

^[71] Vgl.: Homburg/ Krohmer (2009), S.479 ff.

^[72] Vgl.: Häcker/ Reichwein/ Turad (2008), S.154

^[73] Vgl.: Häcker/ Reichwein/ Turad (2008), S.154

^[74] Vgl.: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=heft&id=81374, aufgerufen am 25.06.2011

^[75] Vgl.: http://www.aerztezeitung.de/praxis_wirtschaft/telemedizin/article/644564/kommt-schon-bald-telemedizin-rezept.html?sh=2&h=284914894, aufgerufen am 27.05.11

^[76] Vgl.: http://www.businesslocationnetwork.com/pdf/20_Juergen_Heese.pdf, aufgerufen am 27.05.11