Depression bei Kindern und Jugendlichen

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Klassifikation

3. Die Erfassung depressiver Störungen

4. Epidemiologie und Verlauf
4.1 Epidemiologie
4.2 Verlauf

5. Major Depression und Dysthymia
5.1 Major Depression
5.1 Dysthymia

6. Drei Falldarstellungen und die dazugehörigen Diagnosen
6.1 Cindy
6.2 Billy
6.3 George

7. Risikofaktoren
7.1 Neurobiologische Faktoren
7.2 Kognitive Faktoren
7.3 Komorbidität
7.4 Familiäre Faktoren
7.5 Negative Lebensereignisse
7.6 Der sozioökonomische Status
7.7 Alter und Geschlecht
7.8 Eine Zusammenfassung der Risikofaktoren in einem Modell

Fazit

Literaturliste

1. Einleitung

Depression ist eine Störung, welche die Gefühlsseite bzw. die emotionale Seite des Menschen betrifft. Dabei handelt es sich um eine gedrückte und depressive Stimmung. Der Begriff „Depression“ leitet sich vom lateinischen „deprimere“ ab, was Bedrücktheit bedeutet. Das griechische Wort dafür ist „Melancholie“ (Schwarzgalligkeit).

Depressive Verstimmungen sind uns meistens aus unserer eigenen Erfahrung bekannt. Wir kennen das Gefühl der Traurigkeit oder der Niedergeschlagenheit, z.B. beim Verlust eines Freundes, beim Nicht-Bestehen einer Prüfung, beim Verlust des Arbeitsplatzes usw.

Schätzungsweise leiden 20% aller Erwachsenen irgendwann in ihrem Leben an irgendeiner depressiven Störung. Wenn man die unklinischen Depressionen einschließt, kann die Lebensprevalenzrate 30% erreichen (Compas, 1997). Damit gehören die Depressionen zu den am meisten verbreiteten psychischen Störungen. Bei einem Teil der Betroffenen wird die depressive Störung so schwer, dass eine medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung erforderlich wird.

Die Symptome drücken sich auf verschiedenen Ebenen aus: auf der Gefühlsebene (Hoffnungslosigkeit, Minderwertigkeitsgefühle, Freudeverlust, Entwicklung einer pessimistischen Zukunftsperspektive usw.), auf der Handlungsebene (Ermüdbarkeit, Apathie, Antriebslosigkeit, Rückzug aus der Gesellschaft usw.), auf der kognitiven Ebene (verminderte Aufmerksamkeits- und Konzentrationsleistung) und auf der körperlichen Ebene ( Schlafstörungen, Gewichtsänderungen, körperliche Schmerzen, Verminderung des Sexualtriebes usw.).

Die Depression unterscheidet sich von der normalen Trauer dadurch, dass sie oft grundlos, unverhältnismäßig stark und lange ausfällt.

Die vorliegende Arbeit bezieht sich hauptsächlich auf die Diagnose und Ursachen von Depression im Kindes- und Jugendalter. Die Interventionsverfahren sind kein Teil dieser Arbeit. Im großen und ganzen umfassen die therapeutischen Maßnahmen die medikamentöse und die psychotherapeutische (z.B. die kognitiv-behavioristische Therapie) Behandlung.

2. Klassifikation

Die Thematik der Depression bei Kindern und Jugendlichen wird erst seit den 60er und 70er Jahren diskutiert. Vorher galt die Annahme, dass Kinder kognitiv nicht genügend entwickelt seien, um eine Depression zu entwickeln. Aus heutiger Sicht werden Depressionen im Kindes- und Jugendalter anhand derselben Kriterien wie für Erwachsene diagnostiziert; für manche Störungen liegen jedoch kind- und jugendspezifische Modifikationen vor: Das erste und einer der wichtigsten Merkmale der Depression, sprich die depressive Verstimmung, kann sich bei Kindern und Jugendlichen auch in einer gereizten Stimmung äußern. Außerdem kann sich die benötigte Zeitspanne, um eine depressive Störung festzustellen, unterscheiden.

Nach der alten Klassifikation (ICD-8 & ICD-9) ließen sich depressive Störungen in drei Gruppen unterteilen: reaktive Depression (als Reaktion auf belastende Lebensereignisse wie z.B. Stress), neurotische Depression (sie basiert auf Konflikten, die in der Kindheit begründet sind; die Lebensgeschichte spielt hier eine wesentliche Rolle) und endogene Depression („von innen kommende“ Depression). Die letztgenannte Art der Depression hat keine erkennbaren äußeren Ursachen. Meist ist eine genetische Veranlagung vorhanden. Sie kann allerdings auch durch ein besonderes Lebensereignis ausgelöst werden).

Sowohl in ICD-10 als auch in DSM-IV sind depressive und bipolare Störungen unter den sogenannten affektiven Störungen zu finden. Die affektiven Störungen sind Störungen, deren Hauptsymptome in einer Veränderung der Stimmung oder der Affektivität entweder zur Depression oder zur Manie (gehobene Stimmung) bestehen. Die depressiven Störungen können grob in Major Depression, Dysthyme Störung und nicht näher bezeichnete depressive Störungen untergliedert werden. Unter den bipolaren Störungen sind die bipolar I Störung, die bipolar II Störung, die Zyklotyme Störung und die nicht näher bezeichnete bipolar Störung zu finden.

In dieser Arbeit werde ich mich auf depressive Störungen (Major Depression und Dysthymia) konzentrieren. Um die Zusammenhänge zwischen den verschiedenen affektiven Störungen in Betracht zu bringen, wende ich mich nun den wichtigsten Merkmale aller affektiven Störungen zu:

1. Major Depression: Sie wird in ICD-10 als „depressive Episode“ und „rezidivierende depressive Störung“ (F32 und F33) bezeichnet. Sie kann leicht, mittelgradig oder schwer sein. Sie kommt auch mit oder ohne psychische und somatische Symptome vor. Hierbei geht es u.a. um eine gedrückte Stimmung und die Verminderung von Aktivitäten, die zuvor beliebt waren. Bei Kindern und Jugendlichen kann sich die Depression in einer gereizten Stimmung äußern.
2. Dysthymia (F34. 1): Hierbei handelt es sich um eine chronische, wenigstens zwei Jahre andauernde depressive Verstimmung. Von Intensität bzw. Schweregrad her ist die Dysthemia leichter als die Major Depression. Bei Kindern und Jugendlichen soll die Störung wenigstens ein Jahr andauern.
3. Nicht näher bezeichnete depressive Störung: Hierbei handelt es sich um die „nicht näher bezeichnete depressive Episode“ (F32.9) und die „nicht näher bezeichnete rezidivierende Episode“ (F33.9). Die depressiven Merkmale bei dieser Störung erfüllen die der Major Depression und die der Dysthymia nicht. Ein Beispiel für eine solche Störung wäre die Prämenstruelle dysphorische Störung, bei der depressive Stimmung bei Frauen ca. 10 Tage vor der Menstruation auftreten könne.
4. Bipolar I Störung: In ICD-10 steht diese Störung unter der Bezeichnung „Bipolare affektive Störung“ (F31-F31.9). Diese Störung besteht einmal in gehobener Stimmung (Hypomanie oder Manie), dann wieder in einer Stimmungssenkung (Depression). Diese Störung soll bei mindestens zwei Episoden charakterisiert sein. Auch wiederholte Manie oder Hypomanie wird als bipolare Störung klassifiziert. Bei einem Patienten könnte die gegenwärtige Episode hypomanisch (F31.0), manisch (F31.1 und F31.2), depressiv (F31.3-F31.5) oder gemischt (F31.6) sein. Die Manie und die Depression werden jeweils in leicht-, mittel- oder schwergradig unterteilt. Sie kommen auch jeweils mit oder ohne psychotische Symptome vor. Bei einer gemischten Episode wechseln sich täglich für wenigstens eine Woche manische Episoden mit depressiven Episoden ab. Diese Störung zeigt sich aber auch in Kombination manischer und depressiver Symptome.
5. Bipolar II Störung (In DSM- IV 296.89): Hierbei handelt es sich um eine oder mehrere Episoden einer Major Depression mit mindestens einer hypomanischen Episode. Die Hypomanische Episode soll mindestens 4 Tage andauern. Bei einer hypomanischen Episode tritt wie bei der manischen Episode eine gehobene Stimmung auf aber von geringerer Intensität, so dass sie die täglichen Aufgaben oder Aktivitäten eines Patienten nicht beeinträchtigt.
6. Zyklothymia (F34. 0): Sie ist im internationalen Klassifikationssystem ICD-10 wie die Dysthymia unter den „Anhaltenden Affektiven Störungen“ zu finden. Bei dieser Störung ist die Stimmung andauernd instabil mit zahlreichen Episoden von Depression und Hypomanie. Sie ist leichter als die bipolare affektive Störung und kommt häufig bei Verwandten von Patienten mit bipolarer affektiver Störung vor. Das Zeitkriterium bei Erwachsenen soll mindestens 2 Jahre andauern, bei Kindern liegt es aber bei einem Jahr. Die symptomfreien Perioden sollen nicht mehr als zwei Monate andauern.
7. Nicht näher bezeichnete bipolare Störung (F31.9): Sie ist eine Störung, welche sowohl die Kriterien der spezifischen obengenannten bipolaren Störungen (F31.0-F31.8) als auch die der Zyklothymia nicht erfüllt.

3. Die Erfassung depressiver Störungen

Zur Erfassung depressiver Störungen im Kindes- und Jugendalter sind mehrere Verfahren und Instrumente hauptsächlich im englischen Sprachraum zu finden. Dies sind standardisierte Interviewverfahren und Fragebögen.

Im folgenden nenne ich zwei der am häufigsten verwendeten Interviewverfahren:

1. Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC; Costello et al., 1982). Die deutsche Version: Diagnostisches Interview für Kinder und Jugendliche (DISK; Hautzinger et al., 1995): DISC wurde für den Einsatz in psychiatrisch-epidemiologischen Studien des amerikanischen National Institute of Mental Health (NIMH) entwickelt. Die DISC ist ein vorstrukturiertes Interview. Die Befragung des Kindes dauert etwa eine Stunde und die der Eltern mehr als eine Stunde.
2. Münchener Composite International Diagnostic Interview (M-CIDI; Wittchen et al., 1995): Das CIDI ist in 14 Sprachen zu finden. Es wurde in zahlreichen Studien verwendet und hat viele Versionen . CIDI wurde 1985 von der WHO entwickelt und liegt seit 1998 in einer neuen Version vor (CIDI 2.1). M-CIDI umfasst viele Sektionen zur standardisierten Erfassung von Symptomen, Syndromen und Diagnosen bestimmter psychischer Störungen nach den Kriterien von ICD-10 und DSM-IV.

Nun schildere ich einige Beispiele für Fragebögen zur Erfassung depressiver Störungen bei Kinder und Jugendlichen:

1. Depressionstest für Kinder (DTK), der von Rossmann (1993;1994) entwickelt wurde: Der DTK besteht aus drei Subskalen: Eine „Dysphorie/Selbstwert“ Skala mit 25 Items (hier wird die Stimmungsbeeinträchtigung und die Selbstwertschätzung beurteilt), eine „Agiertes Verhalten“ Skala mit 16 Items (die Fragen in dieser Skala beziehen sich auf das aggressive Verhalten) und eine „Müdigkeit/autonome Reaktion“ Skala mit 14 Items (hier werden die Energieverlust- und die psychosomatischen Aspekte erfasst). Alle Fragen werden mit „Ja“ oder „Nein“ beantwortet. Nach Angaben des Autors korrelieren die drei Skalen positiv miteinander (r12=0.40, r13=0.54, r23=0.39).
2. Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1982). In deutscher Bearbeitung als Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ; Steinsmeier-Pelster, Schürmann & Duda, 1989). Bei der DIKJ umfasst jedes Item drei abgestufte Feststellungen (z.B. „Ich habe an vielen Dingen Freude“, „Ich habe nur an einigen Dingen Freude“ und „Ich kann mich über nichts richtig freuen“). Das Kind soll dasjenige Item auswählen, das am besten seinem eigenen Befinden in den letzten zwei Wochen entspricht.
3. Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991c). Bei der deutschen Version handelt es sich um einen Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1993a). Bei diesem Fragebogen geht es um eine multidimensionale Beschreibung und Erfassung von Verhaltensproblemen bei Kindern und Jugendlichen, die Depressionsskalen stellen dabei nur eine von mehreren Subskalen dar.

Für Jugendliche ab 16 Jahren kann das für Erwachsene entwickelte Beck-Depressions-Inventar (BDI) verwendet werden. Bei diesem Testverfahren wird u.a. nach trauriger Stimmung, Pessimismus, Versagen, Unzufriedenheit, Schuldgefühlen, Schlafstörungen, gefragt. Dieser Test enthält 21 Gruppen von Aussagen. Der Patient soll die Aussage auswählen, die seinen gegenwärtigen Gefühlszustand am besten beschreibt. Zum Beispiel:

0 Ich schlafe so gut wie sonst.
1 Ich schlafe nicht so gut wie früher.
2 Ich wache 1 bis 2 Stunden früher auf als sonst, und es fällt mir schwer, wieder einzuschlafen.
3 Ich wache mehrere Stunden früher auf als sonst und kann nicht mehr einschlafen.

Mit zunehmendem Alter sind die Kinder und Jugendliche selbst die beste und zuverlässigste Informationsquelle. Informationen von Bezugspersonen sind auch hilfreich, gerade wenn es sich um junge Kinder handelt.

Um eine präzise Vorstellung von der Störung eines Kindes zu bekommen, sind mehrere Informationsquellen zu empfehlen. Achenbach (1995) gewinnt Daten aus fünf Quellen: Lehrer, Bezugspersonen, das Kind selbst, Evaluation der kognitiven und der körperlichen Fähigkeiten des Kindes.

4. Epidemiologie und Verlauf

4.1 Epidemiologie

Es gibt recht unterschiedliche Ergebnisse der Auftretenshäufigkeiten von Depressionen bei verschiedenen Studien (mehr dazu sehe Major Depression und Dysthymia).

Im Jugendalter ist die Auftretenshäufigkeit von Depression viel höher als im Kindesalter: Bei einer Zusammenfassung aller epidemiologische Studien bis zum Jahr 1994 wurde festgestellt, dass die Depressionsrate bei Kinder unter 2% liegt (Essau und Petermann, 1997), dagegen ist die Depressionsrate bei Jugendlichen viel höher. Bei der Studie von Wittchen et al. (1998) z.B. bewegte sich die Depressionsrate bei Jugendlichen im Alter von 14-24 Jahre zwischen 2,5% (rezidivierende Depression) und 9,3% (einmalige depressive Episode).

Auch bei Dysthymia steigen die Prävalenzraten mit zunehmenden Alter: Die Auftretenshäufigkeit bei Kindern ist zwischen 0,6 und 1,7% und bei Jugendlichen zwischen 1,6 und 8% (Lewinsohn et al., 1993; Wittchen et al., 1998).

Nach einer früheren Studie von Kashani und Carlson (1987) kommt Depression bei Kindern im Vorschulalter sehr selten vor, und zwar bei weniger als 1% der Kinder in diesem Alter.

4.2 Verlauf

Alter bei Störungsbeginn: Viele Studien haben gezeigt, dass Depression in der Pubertät anfängt: In der Epidemiologic Catchment Area Studie (Burke, Burke, Regier & Rae, 1990) stellte sich heraus, dass die erstmalige Depression am häufigsten zwischen dem 15. und 19. Lebensjahr auftritt.

Kinder depressiver Eltern erkranken früher an Depression (Reicher, 1998), was zu einer negativen sozialen, persönlichen und schulischen Entwicklung führen kann (Fleming, Boyle & Offord, 1993; Harrington, 1992).

Dauer: Die Durchschnittsdauer einer depressiven Episode beträgt ca. 30 Wochen. Bei einer Studie von Lewinsohn et al. (1993) betrug die Dauer einer Major Depression im Durchschnitt 24 Wochen, Dysthymia dauerte dagegen durchschnittlich 134 Wochen.

Rückfall: Trotz der Tatsache, dass depressive Kinder und Jugendliche von Depression schneller als Erwachsene genesen, sind Rückfälle bei ihnen häufiger. Nach einer Studie von Emselie et al. (1997) waren 47% der Kinder innerhalb des ersten Jahres nach der Genesung

wieder erkrankt, und innerhalb zwei Jahre hatten 69,4% von ihnen Rückfälle. Kovacs et al. (1984) berichten, dass 26% der depressiven Kinder Rückfälle innerhalb des ersten Jahres, 40% innerhalb von zwei Jahre und 72% innerhalb von fünf Jahren nach der Genesung bekommen. Die wichtigen rückfallfördernden Faktoren sind u.a. vorhergegangene Suizidversuche, Major Depression von schwerem Grad in der ersten Episode, früher Beginn der Störung und komorbide Störungen.

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