Krankenhausvergütung: Das DRG-System in Deutschland

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Das DRG-Fallpauschalensystem

3. Theoretische und empirische Wirkungen
3.1 Qualität
3.1.1 Überversorgung
3.1.2 Fehlversorgung
3.1.3 Patientenzufriedenheit
3.1.4 Meinung der zuweisenden Ärzte
3.1.5 Unterversorgung
3.2 Kosten
3.2.1 Fallsplitting
3.2.2 Bereinigte Kosten
3.2.3 Spezialisierung

4. Zusammenfassung

Anhang

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Anteilsentwicklung vollstationärer Fälle mit einem Belegungstag an allen vollstationären Fällen

Abbildung 2: Arzt-Patienten-Beziehung

Abbildung 3: Bereinigte Kosten 1991 bis 2010

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Vergleich der Verweildauer-Mittelwerte

Tabelle 2: Anzahlen ambulanter Operationen

Tabelle 3: Verweildauer- und Wiederaufnahmerateentwicklung in

Projektkrankenhäusern

Tabelle 4: Durchschnittliche Anzahl Basis-DRGs die 80% aller Fälle abbilden

Tabelle 5: Durchschnittliche Anzahl Basis-DRGs die 90% aller Fälle abbilden

Tabelle 6: Durchschnittliche Anzahl Basis-DRGs die 100% aller Fälle abbilden

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit dem deutschen Fallpauschalensystem, dem G-DRG- System. Dieses löste Anfang 2003 das Pflegesatzsystem in der Krankenhausvergütung ab. Bei dem alten System wurden Krankenhäuser nach Tagessätzen, je Patient, vergütet. Im neuen prospektiven System werden Krankenhausfälle gemäß ihrer Diagnosen und Behandlungen in Fallgruppen, welche den ökonomischen Aufwand der Behandlungen bewerten (GBE-Bund (2012), Definition), klassifiziert und nach Fallpauschalen vergütet. Das DRG-System verfolgt drei Hauptziele: eine Kostenreduzierung, eine Erzeugung von Transparenz des Leistungsgeschehens und eine Verbesserung der Behandlungsqualität (Stausberg (2009), A 226). Folge der Einführung ist ein deutlich angestiegener Verwaltungsaufwand, welcher voraussichtlich zu einer Verfehlung der Ziele führen kann. Im Folgenden macht die Arbeit eine Bestandsaufnahme des Systementwicklungsprozesses. Zunächst werden DRGs kurz vorgestellt, bevor auf die theoretischen und empirischen Wirkungen des Systems eingegangen wird. Abschließend gibt es eine kurze Zusammenfassung.

2. Das DRG-Fallpauschalensystem

DRGs sind diagnosebezogene Fallgruppen. Zu Beginn verfügte der Fallgruppen-Katalog über 664 DRGs (2003), aktuell sind es 1.193 (2012) (Brändle u.a. (2011), S. 1245). Dieser enorme Anstieg ist ein Beleg für den steigenden Verwaltungsaufwand. Die Vereinbarung des neuen

DRG-Katalogs für 2012 ist aufgrund unterschiedlicher Auffassungen der Selbstverwaltungspartner - GKV-Spitzenverband, DKG und Verband der privaten Krankenkassen - über die technische Überführung der Pflegefördermittel nicht möglich gewesen, weshalb das Bundesministerium für Gesundheit voraussichtlich den G-DRG- Katalog, bis auf Ergänzungen um zwei neue Zusatzentgelte für hochaufwendige Pflegefälle, unverändert im Rahmen der DRG-EKV 2012 in Kraft setzen wird (Brändle u.a. (2011), S. 1245). Diagnosen werden gemäß der ICD verschlüsselt und Operationen gemäß OPS erfasst. Dies sind die zugrundeliegenden medizinischen Klassifikationen des G-DRG-Systems (DIMDI (2012), Anwendungsbereich). Als Vorlage dienten die australischen AR-DRGs. Das G-DRG-System dient als ausschließliche und flächendeckende Finanzierung der Krankenhäuser, wie es noch in keinem Land implementiert ist (Kiess u.a. (2001), S. 1410). Durch die Etablierung eines einheitlichen Leistungskatalogs zur Vereinfachung von Einrichtungsvergleichen ist man auf dem Weg, eine deutlich höhere Transparenz bzgl. der Leistungsbreite, Finanzierung und Qualität zu schaffen, wodurch das gesamte Gesundheitssystem leichter zu durchleuchten und zu überwachen ist (Kiess u.a. (2001), S. 1411).

3. Theoretische und empirische Wirkungen

Im Entwicklungsprozess liegt das Hauptaugenmerk auf der Qualität und den Kosten. Die Auswirkungen dieser beiden Kernelemente stehen zur Diskussion. Bereits vor der Einführung hat man mit der Über-, der Fehl- und der Unterversorgung drei wichtige Beobachtungspunkte bzgl. der Versorgungsqualität herausgestellt. Die Versorgungsqualität ist eine Kombination medizinischer Qualität und Patientenzufriedenheit (Lüngen / Lauterbach (2001), S.1). Medizinische Qualität definiert das amerikanische IOM als den Grad, mit welchem medizinische Leistungen die Wahrscheinlichkeit zur Erreichung gewünschter positiver Ergebnisse für einzelne Behandlungsfälle und Patientengruppen im Einklang mit aktuellem Fachwissen verbessern (IOM (1990), S. 1). Es zeichnet sich ab, dass die Fallkosten die neue erlösmaximierende Größe werden und somit die Verweildauer aus dem Pflegesatzsystem ablösen. Durch die Definition unterer und oberer Verweildauergrenzen spielt die Verweildauer weiterhin eine bedeutende Nebenrolle (De Zeeuw / Baberg (2006), S.248). Fallkosten führen bei Krankenhäusern zu Verlusten, wenn sie höher sind als die entsprechenden fallbezogenen DRG-Erlöse und entgegengesetzt zu Gewinnen, wenn sie niedriger sind (Lüngen / Lauterbach (2001), S.1 und Flintrop (2006), A 3082). Diese Neuregelung setzt Anreize für zwei Effekte, dem Fallsplitting und der Rosinenpickerei (Sens u.a. (2010), A 25).

3.1 Qualität

3.1.1 Überversorgung

Ein Problemfall, der im alten Pflegesatzsystem aufgetreten ist. Es wurden weitere Tagessätze generiert, indem genesene Patienten etwas länger zur Beobachtung im Hause gehalten wurden, obwohl diese Mehrleistung keine medizinische Notwendigkeit besaß. Überversorgung durch Mehrleistungen wird durch das DRG-System reduziert, weil Krankenhäuser vermehrt darauf achten, diese im Sinne einer Fallkostenreduzierung zu vermeiden (Lüngen / Lauterbach (2002), S. 2).

3.1.2 Fehlversorgung

Ein medizinischer Fehlgriff kann schwerwiegende Folgen auf den Heilungsprozess haben. Dies ist jedoch kein spezifisches DRG-Problem. Es kann in allen Krankenhäusern und unabhängig vom Abrechnungssystem auftreten, weil eine Fehlversorgung meist an menschlichem Versagen im Zuge der ärztlichen Behandlung oder der Pflege liegt, worin keinerlei Verbindungen zu ökonomischen Anreizen eines Abrechnungssystems zu finden sind (Lüngen / Lauterbach (2001), S. 2).

3.1.3 Patientenzufriedenheit

Patienten sind allgemein mit der Versorgungsqualität zufrieden. Dies belegen die positiven Umfragewerte in diversen Studien. So zeigt eine Studie des ZQ, dass 83 % der Patienten sehr zufrieden (gaben >7 Punkte auf einer Skala von 1-10) waren, 53 % vergaben sogar die Bestnote 10 (Sens u.a. (2010), A 26). Ähnliche Werte (ca. 85 % Weiterempfehlungsrate in 2002 und in 2005) weist auch die Vergleichsstudie der GEK nach (Braun / Müller (2006), S. 76) sowie Daten aus einer externen Qualitätssicherung (Vergleichswerte 2004 und 2007), wo 80 % der Kennzahlen eine Verbesserung aufweisen (Stausberg (2009), A 226). Wichtig ist für Patienten die Annehmbarkeit der Behandlungen. Diese können sie gut beurteilen. Sicherheit und Qualität der Behandlung sind dagegen subjektiv nicht wahrnehmbar. Sind die Leistungen des Krankenhauses für den Patienten „angenehm“ und führen zusätzlich zu einer Linderung der Beschwerden bzw. Heilung, ist der Patient zufrieden (Paschen (2007), A 1008 f.). Darin begründet ist die Versorgungsqualität hier nicht messbar, sondern lediglich das Empfinden der Patienten.

3.1.4 Meinung der zuweisenden Ärzte

In Interviews sprechen zuweisende Ärzte von einer Verschlechterung der Qualität und zu frühen Entlassungen seit 2004 (Sens u.a. (2010), A 27 und Sens u.a. (2009), S. 40 f.). Konkrete Vorwürfe bzgl. „blutiger Entlassungen“ erheben 10 % der befragten niedergelassenen Ärzte (Sens u.a. (2009), S. 40). Der Großteil zuweisender Ärzte begründet die Steigerung der Anzahl stationärer Wiederaufnahmen von Patienten mit dem sogenannten Fallsplitting (Sens u.a. (2009), S. 44), worauf in Kapital 3.2.1 genauer eingegangen wird. Da sowohl die behandelnden Ärzte und das Pflegepersonal im Krankenhaus, wie auch die Patienten selbst den Entlassungszeitpunkt überwiegend als genau richtig einschätzen (Sens u.a. (2009), S. 42), liegt die Vermutung nahe, dass diese Aussagen der zuweisenden Ärzte in der Problematik von Überlastungen des ambulanten Sektors begründet sind. Besonders Wochenendentlassungen wurden bemängelt (Sens u.a. (2010), A 27). Dies deutet allerdings mehr auf eine Problematik in den Überleitungsprozessen zwischen stationären und ambulanten Versorgungsstrukturen hin, als auf Problematiken, die auf das DRG-System zurückzuführen sind (Sens u.a. (2009), S. 42). Folglich ist eine Verkürzung der Liegezeiten mit einer Verlagerung von medizinischen Leistungen in den vor- bzw. nachstationären Bereich korreliert. Darin birgt sich die Gefahr einer Unterbrechung der Behandlungskontinuität (Flintrop (2006), A 3083).

3.1.5 Unterversorgung

Die Unterversorgung spielt eine große Rolle bzgl. der Versorgungsqualität. Hier werden häufig die beiden folgenden Effekte aufgeführt:

Blutige Entlassung: Verweildauerverkürzung eines Patienten, obwohl dieser noch nicht vollkommen genesen ist. Der Patient wird instabil entlassen.

Drehtüreffekt: Aufgrund der vorzeitigen Entlassung besteht ein hohes Rückfallrisiko, welches zu einer erneuten Krankenhauseinweisung führen kann.

In der Verweildaueranalyse des InEK ist ablesbar, dass die mittleren Verweildauern in den letzten Jahren minimal gesunken sind (vgl. Tab. 1) (InEK (2011), S. 90).

Tabelle 1: Vergleich der Verweildauer-Mittelwerte

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: InEK (2011), S. 90

Dies ist nicht im Effekt der blutigen Entlassung begründet, sondern darin, dass sich die Medizin stetig weiterentwickelt und der Anteil vollstationärer Fälle mit einem Belegungstag an allen vollstationären Fällen ansteigt (vgl. Abb. 1) (InEK (2011), S. 91). Heutzutage sind längere Krankenhausaufenthalte nicht mehr unbedingt notwendig, da viele Eingriffe ambulant durchgeführt werden können. Krankenhäuser bieten diese ambulanten Eingriffe vermehrt an (vgl. Tab. 2) (Sens u.a. (2009), S. 41 f.).

Abbildung 1: Anteilsentwicklung vollstationärer Fälle mit einem Belegungstag an allen vollstationären Fällen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: InEK (2011), S. 92 [Basis: Daten gem. § 21 KHEntgG, Datenjahre 2008 bis 2010]

Tabelle 2: Anzahlen ambulanter Operationen

Quelle: Sens u.a. (2009), S. 42 - Abbildung 5.3.6

Zwei Studien (WAMP und Studie Bayreuth) stellen heraus, dass die DRG-Einführung mit zu einer Verkürzung der Liegezeit beigetragen hat. Jedoch haben sie auch aufgezeigt, dass es entgegen der in Abschnitt 3.1.4 geteilten Meinungen der zuweisenden Ärzte, in den seltensten Fällen zu blutigen Entlassungen kommt. Der Entlassungszeitpunkt wird weiterhin nach medizinischen Kriterien und nicht nach ökonomischen Gesichtspunkten festgelegt (Flintrop (2006), A 3082 f.). Der Berichtsband des ZQ zeigt ebenfalls, dass es sowohl für die blutigen Entlassungen, wie auch für den Drehtüreffekt, keinerlei Nachweise gibt (Sens u.a. (2010), A 27). Experten aus Leitung und Controlling sprechen von einer gleichbleibenden oder gar besseren Qualität der Patientenversorgung. Ärzte und Pflegepersonal sind sich etwas unschlüssig. Bei den befragten Krankenhausärzten sprechen sich etwa die Hälfte für eine Verbesserung bzw. Verschlechterung der Qualität aus. Beim Pflegepersonal sind es immerhin über 60 Prozent, die eine Verbesserung oder zumindest eine gleichbleibende Qualität sehen

(Sens u.a. (2010), A 26). Problematisch sehen Krankenhausärzte und das Pflegepersonal die gestiegenen organisatorischen Anforderungen (Sens u.a. (2010), A 26). Besonders die Beschleunigung und Verdichtung der Arbeit in der DRG-Systematik wird verurteilt, da diese dazu führt, dass immer weniger Zeit für mitmenschliche Kontakte und Fürsorge der Patienten bleibt (Flintrop (2006), A 3084), obwohl gerade diese beiden Punkte enorm wichtig sind und nicht durch automatisierte Kommunikation und Dokumentation ersetzt werden sollten.

Abbildung 2: Arzt-Patienten-Beziehung

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Quelle: Bauer (2011), S. 18

Die Befragungsmethoden sind weder bei den Patienten, den zuweisenden Ärzten, noch bei dem Krankenhauspersonal bekannt und es kann daher nicht nachvollzogen werden, ob die Fragestellungen nicht bereits auf ein bestimmtes Ergebnis hin abzielen. Die Ergebnisse zeigen eine Tendenz, die Hintergründe (Aufbau der Evaluation), welche zu den Ergebnissen geführt haben, werden jedoch nicht offengelegt. Aufgrund der unterschiedlichen Bewertungen der drei Gruppen kann die Annahme getroffen werden, dass die diversen Fragebögen nicht aufeinander abgestimmt wurden. Eine detaillierte Untersuchung der Auswirkungen, inklusive einer Ausarbeitung potentieller Evaluationsoptimierungen, würde den Rahmen dieser Arbeit allerdings sprengen.

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