Depressionsstationen - und ihre Bedeutung in der Behandlung von affektiven Störungen

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Depression
2.1 Klassifikation und Symptomatik depressiver Störungen
2.2 Epidemiologie depressiver Störungen
2.3 Erklärungsansätze depressiver Erkrankungen
2.3.1 Soziale Faktoren
2.3.2 Psychische Faktoren
2.3.3 Biologische Faktoren

3 Depressionsstationen – stationäre Depressionsbehandlung
3.1 Begriffsbestimmung
3.2 Geschichtliche Entwicklung und Übersicht derzeitiger Depressionsstationen
3.3 Basis des stationären Depressionskonzepts
3.4 Therapiekonzepte am Beispiel psychoanalytischer, lerntheoretischer und kognitiver Theorien
3.4.1 Psychoanalytische Konzepte
3.4.2 Lerntheoretische Konzepte
3.4.3 Kognitive Konzepte
3.5 Phasenmodell des Therapieverlaufs
3.6 Therapieformen auf Depressionsstationen
3.6.1 Psychopharmakologie
3.6.2 Einzel- und Gruppenpsychotherapie
3.6.3 Psychoedukation
3.6.4 Erlebnisorientierte Therapie
3.6.5 Soziotherapie
3.6.6 Somatische Therapie
3.6.7 Kombiniertes stationär - ambulantes Behandlungssetting
3.7 Qualitätssicherung in der stationären Depressionsbehandlung
3.7.1 Erste Erfahrungen und Ergebnisse von der Projektgruppe "Qualitätssicherung der stationären Depressionsbehandlung in Baden-Württemberg" am Beispiel der Münsterklinik Zwiefalten

4 Abschluss
4.1 Inhaltliche Aspekte
4.2 Wissenschaftliche Aspekte
4.3 Outcome

5. Literatur

1 Einleitung

Depressionen gehören zu den häufigsten psychiatrischen Störungen unserer Zeit. Kernsymptom der Erkrankung ist der Verlust an Freude und Interesse bis hin zum Verlust jeglichen Gefühls. Gedanken drängen sich auf, dass es keine Hoffnung gibt, dass alles nicht richtig läuft. Der Betroffene ängstigt sich, schwere Fehler zu machen, nichts mehr schaffen zu können, sich nicht mehr richtig konzentrieren zu können und unnütz zu sein. Die Depression führt zu einer weitgehenden Unfähigkeit, Anforderungen zu bewältigen und Aufgaben ange­messen zu erfüllen. Auch erhebliche Belastungen der Angehörigen sind die Regel. Oft besteht eine Selbstmordgefährdung.

Obwohl die depressive Erkrankung häufig einen rezidivierenden Verlauf aufweist, mit einem nicht zu vernachlässigbaren Anteil an chronischen Verläufen, d.h. Krankheitsphasen von länger als zwei Jahren, so gilt sie andererseits auch als eine, zumindest in der akuten Phase, gut behandelbare Störung. Überwiegend findet die Behandlung im ambulanten Bereich statt. Für schwer depressiv erkrankte Menschen jedoch – z.B. akut suizidgefährdeter Depres­siver, Depression mit psychotischer Symptomatik usw. gibt es Fachkrankenhäuser für Psych­iatrie und Psychotherapie sog. Depressionsstationen, die einer ambulanten Behandlung vorzu­ziehen sind (Wolfersdorf, 2001). Diese erlauben eine grosse emotionale Entlastung des Be­troffenen und seiner Angehörigen. Die Behandlung besteht aus vielfältigen Elementen, die im Rahmen der stationären Therapie besser realisiert werden können. Zu den Elementen, die sich bei der Therapie der Depression bewährt haben, gehören u.a. Psychotherapie, eine spezifische medikamentöse Behandlung, Psychoedukation, begleitende Aktivitäten, Bewegung, Ent­spannung und Entlastung. Am Anfang steht die Entlastung und später folgt die Ermunterung zu zahlreichen hilfreichen Aktivitäten und zuletzt die Begleitung zurück in die gewohnte Um­gebung und in den Beruf.

Diese Arbeit möchte dem Leser einen Einblick in die stationäre Depressions-behandlung auf Depressionsstationen bieten. Hierbei wird anfangs nochmals genau auf die Klassifikation, Symptomatik, Epidemiologie und Ätiologie depressiver Störungen einge­gangen. Folgend erhält man einen Überblick über die geschichtliche Entwicklung und eine Übersicht derzeitiger Depressionsstationen. Weiterführend werden Modelle und Therapie­konzepte heutiger Depressionsstationen aufgezeigt. Erwähnt werden unter anderem Erkennt­nisse zur Prozess- und Ergebnisqualität der stationären Depressionsbehandlung. Ab­schliessend werden inhaltliche und wissenschaftliche Aspekte der stationären Depressions­behandlung zusammenfassend dargestellt.

2 Depression

Die Depression wird laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bald neben Herzkreislauf­erkrankungen, die am häufigsten gestellte Diagnose sein (Kaspar & Möller & Müller-Span, 1997). Die starke Zunahme der Prävalenz in den letzten Jahren ist nicht ganz einfach zu erklären. Veränderung gesellschaftlicher Strukturen und Normen, soziale Belastungen, Ver­änderungen in der professionellen Wahrnehmung, Veränderung der Klassifikationskriterien, das wachsende Forschungsinteresse und die optimale Versorgung durch medizinische und psychologische Psychotherapeuten sind nur einige der vielen Erklärungssätze (Blair-West, Mellsop & Eyeson-Annan, 1997).

2.1 Klassifikation und Symptomatik depressiver Störungen

Das DSM-IV teilt die affektiven Störungen in zwei Klassen auf: die Major Depression und die bipolaren Störungen.

Charakteristische Symptome für die Major Depression bzw. unipolare Depression, sind die tieftraurige Stimmung und die Veränderung von Appetit, Gewicht, Schlaf und Ak­tivitätsniveau. Um eine Major Depression diagnostizieren zu können, müssen mindestens fünf Symptome über mindestens zwei Wochen gleichzeitig vorhanden sein. Dabei muss entweder Verlust an Freude oder Interesse eines der fünf Symptome sein (Davison & Neale, 1996). Be­sonders schwere Formen dieser Depression bezeichnet man als "Major Depression mit Me­lancholie" (DSM-IV) früher als "endogene Depression" bezeichnet. Diese affektive Störung geht mit Verlust von Interesse und Freude an fast allen Aktivitäten, besonderer Qualität der Stimmung, Morgentief, frühmorgentliches Erwachen, psychomotorischer Hemmung oder Un­ruhe und meist mit ausgeprägten somatischen Symptomen, wie Appetit- und Gewichtsverlust ein­her (Hautzinger, 1995). Eine unipolare Störung kann als einzelne schwere Episode oder als eine rezidivierende Störung mit mehreren schweren depressiven Episoden auftreten. Hält die depressive Stimmung einen Grossteil des Tages, an den meisten Tagen seit mindestens zwei Jahren an und treten dabei mindestens zwei Symptome wie, Appetitverlust oder –zunahme, Schlafstörungen, Müdigkeit, niedriges Selbstwertgefühl, Denk- und Konzentrationsstörungen, Gefühle der Hoffnungslosigkeit auf, so spricht man von einer Dysthymie. Bedeutend ist, dass die Symptome innerhalb der zwei Jahre nie länger als zwei Monate abwesend waren und keine Manie, bipolare Störung oder Schizophrenie vorliegen.

Bei den bipolaren Störungen wechseln sich depressive und manische Phasen ab. Die Manie zeichnet sich durch eine gehobene oder gereizte Stimmung, Geschwätzigkeit und Hy­peraktivität aus. Die Symptome sind so schwer, dass die sozialen Funktionen und das Be­rufsleben ernsthaft beeinträchtigt werden. Von einer bipolaren Störung spricht man, wenn eine gehobene oder gereizte Stimmung und drei weitere Symptome (vier, wenn die Stimmung gereizt ist) vorliegen. Eine Zyklothyme Störung liegt vor, wenn die Symptome nicht so stark ausgeprägt sind (hypomanisch) oder länger als zwei Jahre anhalten. Alle depressiven Erkran­kungen dürfen nach DSM-IV nicht durch eine Substanz oder eine Krankheit erklärbar sein.

2.2 Epidemiologie depressiver Störungen

Neuere epidemiologische Untersuchungen zeigen eine deutliche Zunahme depressiv Erkrankter. Ein gesteigertes Erkrankungsrisiko ist nicht nur bei Personen zwischen 18 und 29 Jahren zu erkennen (Smith & Weissman, 1992), sondern vor allem auch bei Personen im hö­heren Lebensalter, welche zusätzlich ein erhöhtes Risiko zur Chronifizierung der Krankheit aufweisen (Adam, 1996).

Das Morbiditätsrisiko, die Wahrscheinlichkeit im Laufe des Lebens an einer Depres­sion zu erkranken, liegt bei bis zu 12% für Männer und bis zu 26% für Frauen (Body & Weissman, 1981). Prävalenzschätzungen haben ergeben, dass in den Industrieländern etwa 2-3% der Männer und 4-7% der Frauen aktuell an einer unipolaren Depression leiden (Hautzinger, 1995). Noch nicht genau erklärt ist die fast doppelt so hohe Erkrankungsrate bei Frauen (Weissman, Bruce, Leaf, Florio & Holzer, 1991). Geschlechtsspezifische Unterschiede be­züglich des Erkrankungsrisikos bei bipolaren Störungen, sind bislang nicht zu erkennen. Die Punktprävalenz für bipolare Erkrankungen liegt unter 1% (Hautzinger & De Jong-Meyer, 1994).

Der Verlauf einer Depression (unipolar) ist bei 70-80% rezidivierend, bei 15-30% langfristig chronisch (>5 Jahre) (Wolfersdorf, 2001). Das Durchschnittsalter beim Beginn ist im Bereich zwischen 30 und 40 Jahren anzusiedeln (Hautzinger & De Jong-Meyer, 1994). Ein Teil der unipolar Depressiven (ca. 4-5%) werden bipolar (Wolfersdorf, 2001). Bipolare Patienten weisen immer mehrere Episoden auf (manische und depressive). Sie erleben eine Ersterkrankung meist zwischen 20 und 30 Jahren oder bei einem zweigipfligen Verlauf zwischen 20 und 30 und zwischen 40 und 50 Jahren (Hautzinger & De Jong-Meyer, 1994). Etwa 30-50% aller Depressiven, so Wolfersdorf (2001), remittieren innerhalb eines Jahres vollständig. Bei weiteren 30% dauert es länger als ein Jahr. Bei 15-20% der Depressionen halten die Symptome zwei Jahre und länger an. Man spricht von einem chronischen Verlauf. 4-5% aller Depressiven versterben durch Suizid .

2.3 Erklärungsansätze depressiver Erkrankungen

Die zur Zeit vorherrschenden Erklärungen zur Entstehung depressiver Störungen sind sehr vielfältig. Die meisten Forscher gehen von einer multifaktoriellen Ätiopathogenese aus. Neben einer genetischen Disposition, spielen soziale, biologische und psychische Faktoren eine wichtige Rolle. Jeder Ansatz bietet eher eine Teilerklärung als ein umfassendes Er­klärungskonzept dafür, wer warum eine depressive Störung entwickelt. Auf die meist disku­tierten Ursachenfaktoren wird folgend eingegangen.

2.3.1 Soziale Faktoren

Eugen Paykel und seine Mitarbeiter untersuchten den Zusammenhang zwischen Lebens­ereignissen und depressiven Störungen. Sie beobachteten, dass kurz vor Beginn der de­pressiven Erkrankung eine grössere Anzahl belastender Lebensereignisse bei den Depressiven zu beobachten war (Paykel & Cooper, 1992, Paykel, 1983). Weiter konnten Paykel und Cooper (1992) feststellen, dass Personen, die einen belastenden und isolierten Lebensstil pflegen, eher dazu neigen depressiv zu werden, wenn diese keine soziale Unterstützung erfahren. Zudem lasse sich der Verlauf einer Depression durch ein unterstützendes Umfeld positiv beein­flussen. Brown und Harris (1973) konnten den Familienstand und das Vorhandensein einer vertrauensvollen Beziehung als weitere Risiko- bzw. Protektionsfaktoren sichern. Menschen, die getrennt, geschieden oder verwitwet leben, weisen ein erhöhtes Morbiditätsrisiko auf. Die Zugehörigkeit zu einer spezifischen sozialen Schicht hat hingegen keinen Einfluss auf das Er­krankungsrisiko (Weissman et al., 1991).

2.3.2 Psychische Faktoren

Es gibt eine Vielfalt von psychischen Modellen, die die Ätiopathogenese der Depression zu beschreiben versuchen. Kurz vorgestellt, werden hier die psychoanalytische Theorie (Freud, 1917), die Theorie von Beck (1974), die Theorie der Erlernten Hilflosigkeit (Seligman, 1975) und die Verstärker-Verlust-Theorie von Lewinsohn (1974).

Die psychoanalytische Theorie geht von einer "primären narzisstischen Wunde" aus, die der später zur Depression disponierte und bei entsprechender Auslösesituation depressiv Erkrankte in seiner Kindheit erlitten haben soll. Der Verlust des Beziehungsobjektes bzw. die Beeinträchtigung einer fürsorglichen, stabilen Beziehung in früher Kindheit, führt zu Unlust-, Ärger- und Hassgefühlen. Der Trauernde versucht den Verlust durch Reintrojektion des Liebesobjektes zu kompensieren, was zu einer oralen Fixierung und zu Selbsthass führt (Wolfersdorf, 1995). Wissenschaftliche Befunde teilen die Meinung, dass Menschen, die früh eine Verlust- oder eine Abhängigkeitsbeziehung durchmachten, ein erhöhtes Morbiditäts­risiko für Depressionen tragen (Bowlby, 1980).

Becks Depressionsmodell (1974), so Hautzinger & De Jong-Meyer (1994), geht davon aus, dass die Basis einer depressiven Erkrankung eine kognitive Störung ist. Die kognitiven Strukturen Depressiver verzerren die Realität in negativer Weise, was sich in einem negativen Selbstkonzept, in einer negativen Interpretation der eigenen Erfahrungen mit der Umwelt und einer negativen Zukunftsperspektive widerspiegelt. Die dysfunktionalen Kognitionen Depres­siver sind gekennzeichnet durch willkürliche (negative) Schlussfolgerungen, Übergenerali­sierungen, Personalisierungen, Magnifizierungen und dichotomes Denken. Diese Kognitionen laufen unfreiwillig, automatisch und wiederholt ab und scheinen dem Depressiven plausibel. Die Schemata sind überdauernde stabile Muster der selektiven Wahrnehmung, Kodierung und Bewertung von Reizen. Die Schemata entstehen durch belastende und traumatische Erfahrun­gen.

Die Theorie der Erlernten Hilflosigkeit nach Seligman (1975) behauptet, dass Men­schen depressiv werden, wenn sie glauben, dass sie keine Kontrolle mehr über die Verstär­kungen in ihrem Leben haben und für diesen Zustand noch selber verantwortlich sind (Comer, 1995). Von Abramson, Seligman und Teasdale (1978) wurde eine Reformulierung dieser Theorie vorgenommen. So führt die Erfahrung der Hilflosigkeit nur zu emotionalen, kog­nitiven, motivationalen, vegetativen Veränderungen und schlussendlich zu einer Depression, wenn der Kontrollverlust einer inneren Ursache, die sowohl global als auch stabil ist, zu­geschrieben wird, d.h. die Ursache für ein Misslingen oder Scheitern wird intern, global und stabil attribuiert (Hautzinger & De Jong-Meyer, 1994). Dieser Attributionsfaktor könnte er­klären, warum manche Menschen mit Hilflosigkeit auf Kontrollverlust reagieren und andere nicht.

Das Modell von Lewinsohn (1974) geht davon aus, dass eine geringe Rate verhal­tenskontingenter Verstärkungen eine Depression auslösen kann. Die geringe Häufigkeit positiver Verstärker kann durch den Mangel an potentiell, verstärkenden Ereignissen (stehen mit Persönlichkeitsmerkmalen in Beziehung), durch eine geringe Verfügbarkeit von Verstärkungen in der Umwelt und/oder durch eine geringe instrumentelle Aktivität des Indi­viduums zustande kommen. Durch soziale Zuwendung wird das depressive Verhalten aufrechterhalten und gestärkt (Hautzinger & De Jong-Meyer, 1994).

2.3.3 Biologische Faktoren

Es ist bekannt, dass Depressionen in betroffenen Familien gehäuft auftreten. Das Morbiditäts­risiko steigt mit der Enge der verwandtschaftlichen Beziehung zu einer erkrankten Person an (Nurnberger & Gershon, 1984). Man ist jedoch nicht der Meinung, dass die Depression ver­erbt wird. Es scheint vielmehr so zu sein, dass die Anlage zur Depression vererbt wird. Ob eine Depression jedoch zum Ausbruch kommt, hängt von weiteren Faktoren ab.

Es gibt eine Vielfalt von biochemischen Faktoren, die bei der Diskussion um die Pa­thogenese der Depression zur Debatte stehen. Verschiedene Veränderungen im Transmitter- und im endokrinologischen System werden bei Depressiven festgestellt. Die Beobachtungen sind jedoch nicht immer einheitlich, so dass noch viel Forschungsarbeit aufgebracht werden muss, um endgültige Rückschlüsse ziehen zu können. Schildkraut (1965) stellte zum Beispiel fest, dass eine Veränderung der Katecholamine bei depressiv Erkrankten zu beobachten ist. Ursprünglich glaubte man, dass ein Katecholamin-Mangel vorläge, da das Noradrenalin-Stoffwechselprodukt MHPG in geringeren Mengen im Liquor und in der Peripherie bei de­pressiven, im Vergleich zu gesunden Personen vorlag. Neuere Arbeiten zeigen jedoch hingegen, dass der Locus Coeruleus, welcher Noradrenalin synthetisiert, eine erhöhte Aktivität bei Depressiven aufweist (Siever & Davis, 1984).

Coppen (1967) stellte die Hypothese auf, dass ein Serotonin-Mangel bei Depressiven herrsche. Janowsky, El-Yousef, Davis & Sekerke (1972) beobachteten ein adrenerg-cholinerges Ungleichgewicht. Weiter werden prä- und postsynaptische Rezeptorveränder-ungen bei depressiv Erkrankten diskutiert (Garver und Zemlan, 1986). In letzter Zeit wird viel Aufmerksamkeit auf das endokrine System gelenkt. Vor allem eine Verschiebung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse und der Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse wird bei einigen depressiven Personen beobachtet (Rubin und Poland, 1983).

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