Krankenhäuser im Spannungsfeld zwischen Versorgungsauftrag, Krankenhausplanung und Wettbewerb

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung und Zielstellung

2 Ausgangssituation und Grundlagen der Krankenhausplanung
2.1 Rechtsgrundlagen der Krankenhausplanung
2.2 Rahmenbedingungen und Determinanten der Krankenhausplanung
2.2.1 Methoden der Bedarfsermittlung und der Krankenhausplanung
2.2.2 Bedarfsermittlung in der Spruchpraxis der Verwaltungsgerichte
2.3 Einfluss der Gesundheitsreformgesetze auf die Krankenhausplanung
2.3.1 Veränderungsansätze in der Krankenhausplanung
2.3.2 Wettbewerbsrechtliche Überlegungen.
2.4 Zusammenfassung Krankenhausplanung und Ausblick

3 Der Versorgungsauftrag als leistungsrechtlicher Rahmen des Krankenhauses
3.1 Versorgungsauftrag und das Leistungsspektrum eines Krankenhaus
3.1.1 Versorgungsauftrag und Leistung eines Krankenhauses aus formaler Sicht
3.1.2 Versorgungsauftrag und Krankenhausplanung
3.1.3 Konkretisierung des Versorgungsauftrags durch die ärztliche Weiterbildungsordnung.
3.2 Versorgungsauftrag und Leistungsspektrum unter den Bedingungen von Gesundheitsreform und Wettbewerb
3.2.1 Wettbewerbliche Überlegungen bei der Leistungserstellung
3.2.2 Strukturvoraussetzungen und Versorgungsauftrag eines Krankenhauses
3.3. Zusammenfassung Versorgungsauftrag und Ausblick

4 Auswirkungen auf die Krankenhäuser

5 Zusammenfassung und Fazit, weiterführende Betrachtungen

Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung und Zielstellung

Die Gesundheitsversorgung als fester Bestandteil des Sozialsystems in der Bundesrepublik Deutschland war noch im letzten Jahrhundert geprägt vom Generationenvertrag und Solidarprinzip. Diese soziale Absicherung, die über Jahrzehnte weltweit als Vorreitermodell galt, erfüllte die Gesellschaft mit einem gewissen Stolz, verstellte jedoch auch den Blick für die wahren Zusammenhänge, insbesondere vor dem Hintergrund einer absinkenden Lohnquote.¹ Die Gesellschaft begann sich an die Annehmlichkeiten zu gewöhnen, sie als selbstverständlich und in unbegrenztem Maß zur Verfügung stehend hinzunehmen. So förderte insbesondere die Ausgestaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die Vollkaskomentalität der Beitragszahler.² „Gesundheit kostet nichts“ war und ist das allgemeine Verständnis der Versicherten im Bereich der GKV.

Steigende Ausgaben und die alleinige Kopplung der Krankenkassenbeiträge an die Einkommen der Arbeitnehmer auf der Einnahmenseite der GKV erwies sich bei anhaltend schwacher Konjunktur und hohen Arbeitslosenzahlen als eine fatale Kombination. Zusammen mit dem stattfindenden demographischen Wandel treibt eine solche Konstellation das Gesundheitssystem einer jeden Volkswirtschaft an den Rand der Finanzierbarkeit. Demzufolge begann, zunächst langsam, dann immer schneller, ein gesetzlicher Anpassungsmarathon, welcher versuchte, das lieb gewonnene Gesamtsystem aufrechtzuerhalten. Während in den 80er Jahren etwa 5 wesentliche gesetzliche Anpassungen genügten, musste der Gesetzgeber in den 90er Jahren 17mal nachbessern. Zwischen 2000 und 2003, also noch vor Verabschiedung des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes mit der Anpassungen rechtlicher Bestimmungen im Rahmen der Krankenversicherung.³

Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz GKV- WSG) am 26.03.2007⁴ wurde durch den Gesetzgeber ein weiterer Versuch unternommen, die starre sektorale Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung der Patienten zu durchbrechen. Entsprechend der Namensgebung der Reform war auch die Eröffnung eines verstärkten Wettbewerbs, u.a. zwischen niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhäusern, eine Intention des GKV- WSG.

Vor diesem Hintergrund der sich derart verändernden ordnungspolitischer Rahmenbedingungen sowie einer bekannten chronischen Unterfinanzierung des gesamten Gesundheitssystems ergibt sich für die Leistungserbringer eine prekäre Situation. Für das Jahr 2008 gehen entsprechende Gutachten von einer Finanzierungslücke in Höhe von 2,2 Milliarden Euro⁵ nur für den Bereich der Krankenhäuser aus, für 2009 kumulativ von 3,0 Milliarden Euro bis zu 7,0 Milliarden Euro.⁶ Da die Krankenhäuser mit 25,9 % des Marktvolumens⁷ den bedeutendsten Teil des deutschen Gesundheitsmarkts einnehmen, sollen sie auch im Mittelpunkt der Betrachtungen dieser Arbeit stehen. Insbesondere bei Akutkrankenhäusern gemäß § 108 SGB V kommt es zu einem deutlichen Missverhältnis von bestehenden Strukturen und dem gewünschten bedarfsorientierten Leistungsgeschehen.

Die medizinische Versorgung der Bevölkerung im Krankenhaus auf höchstem Niveau sicherzustellen und gleichzeitig das Gesundheitssystem an die sich abzeichnenden demographischen Entwicklungen anzupassen, ist sozialpolitisch gesehen eine der bedeutendsten Aufgaben der kommenden Jahre. Um eine solche qualitativ hochwertige und dennoch bezahlbare Versorgung gewährleisten zu können, ist neben den verschiedenen Änderungen in der Finanzierung von Krankenhäusern auch das Vergütungssystem für medizinische Leistungen einer kritischen Prüfung zu unterziehen, sowie Art und Umfang von staatlicher Regulierung auf dem Krankenhausmarkt zu hinterfragen.

Ausgehend von der staatlichen Gewährleistungsverantwortung sollen die entsprechenden gesetzlichen Vorschriften zur Krankenhausplanung auf Landesebene und die damit verbundene Investitionskostenfinanzierung gemäß KHG auf Kollisionspotenzial zwischen staatlicher Regulierung und wettbewerbsorientierter Leistungserbringung untersucht werden. Ziel der Arbeit wird es sein, die Problemfelder zwischen bestehenden Rechtsvorschriften und der geforderten und vom Gesetzgeber gewünschten Flexibilität bei der Leistungserstellung unter Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität abzubilden und gleichzeitig nach Möglichkeiten und Chancen zu suchen, die sich für Krankenhäuser daraus ergeben können.

2 Ausgangssituation und Grundlagen der Krankenhausplanung

Mit dem am 01.01.1989 in Kraft getretenen Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (GRG)⁸ wurde das Recht der sozialen Krankenversicherung auf eine neue Rechtsgrundlage gestellt. Kern der Regelungen des GRG zur stationären Behandlung im Krankenhaus, die im Vordergrund der Betrachtungen dieser Arbeit stehen soll, war die Definition und Konkretisierung der Rechtslage, sowie erstmals die Festschreibung des für die vollstationäre Krankenhausbehandlung konstitutiven Begriffs „Krankenhaus“ und vor allem dessen Abgrenzung zu anderen Leistungserbringern. Das bestehende System der Krankenhausversorgung wurde dadurch nicht grundlegend verändert, es wurde lediglich eine Weichenstellung vorgenommen.⁹

So sollten die Zusammenhänge und Wechselbeziehungen zwischen Krankenhausfinanzierung, Krankenhausplanung und Zulassung von Krankenhäusern zur stationären Behandlung von Patienten der GKV eindeutig bestimmt werden.¹⁰ Dies kommt in den vertragsrechtlichen Bestimmungen der §§ 107 ff. SGB V u.a. damit zum Ausdruck, dass eine stationäre Leistungserbringung zu Lasten der GKV nur in den Einrichtungen zugelassen ist, mit denen ein entsprechender Versorgungsvertrag besteht.

Für die Krankenhäuser hat das zur Folge, dass sie mit entsprechendem Versorgungsvertrag in ein öffentlich- rechtliches Sozialsystem einbezogen werden, welches durch gesetzliche und vertragliche Pflichten zur Leistungserstellung miteinander verknüpft ist.

Den Bestimmungen des § 107 SGB V liegt auch erstmalig im Bereich der GKV eine feste Definition des Begriffs „Krankenhaus“ zu Grunde. Ausgehend von der Normierung in § 2 Nr. 1 KHG, wonach Krankenhäuser Einrichtungen sind, in denen durch ärztlich und pflegerische Hilfsleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird, und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden, erfolgt eine analoge Definition auch im sozialrechtlichen Sinne.¹¹ Unter einer Einrichtung im Sinne des § 2 Nr. 1 KHG versteht man eine institutionalisierte Funktionseinheit, also eine auf Dauer angelegte Zusammenfassung von Personen und Sachmitteln, die unabhängig vom Mitarbeiterbestand zur Verwirklichung der vorgegebenen Zwecke bestimmt und in der Lage ist.¹²

Der Rechtsbegriff „Krankenhaus“ im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V ist durch die Aufstellung zusätzlicher organisatorischer und fachlicher Tatbestandsmerkmale zusätzlich konkretisiert. Um der Legaldefinition des § 107 Abs. 1 SGB V zu genügen, müssen also folgende Merkmale erfüllt sein:

- ständige fachlich- medizinische ärztliche Leitung
- dem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten
- Arbeit nach wissenschaftlich anerkannten Methoden
- jederzeit verfügbares Pflege-, Funktions- und medizinisch- technisches Personal
- Unterbringungs- und Verpflegungsmöglichkeiten.

Aus diesen gesetzlich normierten Merkmalen lässt sich ableiten, dass sich Krankenhäuser im Wesentlichen aus der Funktion definieren, stationäre Krankenhausbehandlung vorzuhalten und bereitzustellen. Zwischen den Begriffen „Krankenhaus“ zum einen und „Krankenhausbehandlung“ zum anderen kommt es zu einer Art Wechselbeziehung, welche sich zum Beispiel durch den expliziten gesetzlichen Bezug des § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V auf den Versorgungsauftrag ausdrückt.

Der Versorgungsauftrag eines Krankenhaus, strikt vom Versorgungsvertrag zu trennen, soll in Gliederungspunkt 3 dieser Arbeit Gegenstand ausführlicher Betrachtungen sein.

Die grundsätzliche Zulassung eines Krankenhauses zur stationären Versorgung erfolgt gemäß § 109 Abs. 1 S. 1 SGB V über einen Versorgungsvertrag zwischen Krankenhausträger und den zuständigen Landesverbänden der entsprechenden Kostenträger. Ein solcher Versorgungsvertrag ist statusbegründend.¹³

Für sogenannte Plankrankenhäuser und für Hochschulkliniken fingiert das Gesetz den Abschluss eines entsprechenden Versorgungsvertrages Gemäß § 109 Abs. 1 S. 2 SGB V gilt für diese die Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes bzw. die Aufnahme in das Hochschulverzeichnis als Abschluss eines Versorgungsvertrages. Aus diesem Grund kommt der Aufnahme in den jeweiligen Krankenhausplan für das einzelne Krankenhaus eine enorme Bedeutung zu, die im folgenden Teil näher untersucht werden soll.

2.1 Rechtsgrundlagen der Krankenhausplanung

Ebenso wie die gesetzliche Definition des Krankenhausbegriffs hat auch das Instrument „Krankenhausplan“ seinen Ursprung in den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG).

So sind gemäß § 6 Abs. 1 KHG die (Bundes-)länder verpflichtet, zur Verwirklichung der in § 1 Abs. 1 KHG genannten Ziele Krankenhauspläne aufzustellen.

Der Gesetzgeber legt auch dort fest, dass der Zweck dieses Gesetzes die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser ist. Das ein solcher Zweck kein Selbstzweck im Interesse der Krankenhäuser oder Krankenhausträger sein kann, ergibt sich aus den folgenden Formulierungen, nach denen die wirtschaftliche Sicherung der bedarfsgerechten Versorgung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu dienen hat und so einen Beitrag zu sozial tragbaren Pflegesätzen¹⁴ leisten soll. Ein Ziel des Gesetzes im engeren Sinne wird nicht genannt.¹⁵ Aus diesen Tatsachen ergibt sich, dass die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser gemäß den Intentionen des KHG auf verschiedene gesundheits- und sozialpolitische Ziele im Interesse des Gemeinwohls abstellt.

Die Aufstellung von länderspezifischen Krankenhausplänen gemäß § 6 Abs. 1 KHG ist ebenso auf die Verwirklichung dieser Ziele auszurichten und verpflichtet somit die Bundesländer, eine bedarfsgerechte Versorgung mit leistungsfähigen und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern sicherzustellen.

Die allgemeine Zuständigkeit der Bundesländer für eine qualitativ und quantitativ ausreichende Krankenhausversorgung resultiert auch aus dem allgemeinen sozialstaatlichen Sicherstellungsauftrag, welcher im Rahmen des Sozialstaatsprinzips in Art. 20 Abs. 1 GG normiert ist.

Dementsprechend hat der Gesetzgeber seiner grundsätzlichen Kompetenzverteilung folgend, zu bestimmen, wer für Art und Umfang der stationären Versorgung die rechtliche und politische Verantwortung zu tragen hat. Bereits 1959¹⁶ bekannte sich die damalige Bundesregierung in ihrer sogenannten „Krankenhaus- Enquete“ dazu, dass Krankenhausversorgung eine öffentliche Aufgabe im Rahmen der Daseinsfürsorge darstellt und somit zu den sozialstaatlichen Aufgaben zähle.

Im Rahmen der bereits angesprochenen Kompetenzverteilung liegt die Gesetzgebungszuständigkeit gemäß Artt. 30, 70 GG allein bei den Ländern. Dies gilt grundsätzlich auch für die Gesetzgebung bezüglich der Krankenhausversorgung. Lediglich im Rahmen der Krankenhausfinanzierung (Art. 74 Nr. 19a GG) hat der Bund aufgrund der konkurrierenden Gesetzgebung die Möglichkeit, gesetzgeberisch Einfluss zu nehmen. Ebenso kann er sich im Zuge des Art. 104a GG an der Finanzierung von Investitionskosten der Krankenhäuser beteiligen. Der Streitpunkt¹⁷, ob die Bundesländer bei der Aufstellung von Krankenhausplänen wie eben dargestellt aus eigener Kompetenz oder im bundesrechtlichen Auftrag gemäß § 6 Abs. 1 KHG handeln, soll an dieser Stelle nicht weiter vertieft werden, da die Zielrichtung identisch ist. Demzufolge ist die Aufstellung sowie die Fortschreibung eines Krankenhausplans in jedem Fall Ländersache, wie auch das Bundesverfassungsgericht mehrfach bestätigte.¹⁸ Dabei ist zu beachten, dass gemäß § 1 Abs. 2 KHG die Trägervielfalt gewahrt wird und dabei insbesondere die wirtschaftliche Sicherung frei-gemeinnütziger und privater Krankenhausträger zu gewährleisten ist.

Der Freistaat Thüringen, hier exemplarisch aus der Liste der Bundesländer ausgewählt, bekennt sich zu seiner Aufgabe der Daseinsvorsorge und sieht die Gewährleistung der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung durch leistungsfähige Krankenhäuser als eine öffentliche Aufgabe des Landes, der Landkreise und kreisfreien Städte, welche bei der Erfüllung dieser Aufgabe eng zusammenarbeiten.¹⁹ Ergänzend hat Thüringen, wie auch einige andere Bundesländer, zusätzliche Anforderungen an den aufzustellenden Krankenhausplan normiert, die über das in § 6 KHG geforderte Maß hinausgehen. Hierbei handelt es sich beispielsweise um Grundsätze und Erfordernisse der Landesplanung und Raumordnung²⁰ sowie die explizite Förderung (also nicht nur die Beachtung) der Trägervielfalt bzw. deren Zusammenwirken.²¹ Neben den Krankenhausplänen sind die Bundesländer gemäß § 6 Abs. 1 KHG verpflichtet, auch Investitionspläne aufzustellen und so die Verteilung der staatlichen Investitionskostenförderung entsprechend zu koordinieren. Die Krankenhausplanung bzw. der Krankenhausplan gemäß § 6 Abs. 1 KHG ist somit das zentrale Element der Investitionslenkung und - steuerung im dualen Finanzierungssystem des KHG. Eine Nichtaufnahme in diesen bedeutet für eine Klinik einen erheblichen Konkurrenznachteil, „der in seinen wirtschaftlichen Auswirkungen einer Zulassungsbeschränkung nahe kommt.“²²

Aus diesem Grund werden die Determinanten der Krankenhausplanung im Folgenden näher erläutert und eine Reihe von unbestimmten Rechtsbegriffen inhaltlich in ihrem Bezug auf die Krankenhausplanung untersucht.

2.2 Rahmenbedingungen und Determinanten der Krankenhausplanung

Ausgehend von dem bereits erwähnten und in § 1 Abs. 1 KHG normierten Zweck dieses Gesetzes soll zunächst die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung einer näheren Betrachtung unterzogen werden. Das KHG selbst liefert keine konkrete Definition des hier zugrunde liegenden Bedarfsbegriffs. Aus ökonomischer Sicht wird Bedarf vorwiegend als ein konkretes Bedürfnis formuliert, welches entsprechend geäußert und durch Aufwendung einer bestimmten Kaufkraft befriedigt werden kann.²³ Da die Definition auf das Verhalten eines bestimmten Marktteilnehmers abgestimmt ist, scheint sie für die Ermittlung des Bedarfs an Gesundheitsleistungen nur bedingt einsetzbar. Wiederum ausgehend von § 1 Abs. 1 KHG geht es bei der Bedarfsermittlung nicht um den einzelnen Menschen als Nachfrager für medizinische Leistung, sondern um die Versorgungsbedürfnisse der gesamten Bevölkerung. Die Bedürfnisse an medizinischer Leistung hängen in erster Linie auch von der Definition der Begriffe „Gesundheit“ und „Krankheit“ ab. Für beide Begriffe existieren keine eindeutigen Definitionen, sie werden aber bei den verschiedensten Versuchen der Auslegung immer aufeinander bezogen.

Ausgehend von der Auffassung der Weltgesundheitsorganisation (WHO), nach der Gesundheit „ein Zustand völligen körperlichen und geistigen Wohlbefinden und nicht allein das Freisein von Krankheit“²⁴ ist, soll dieser Arbeit der Krankheitsbegriff gemäß den Entscheidungen des BSG zugrunde liegen, wonach Krankheit ein „regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, dessen Eintritt entweder die Notwendigkeit einer Heilbehandlung des Versicherten oder dessen Arbeitsunfähigkeit oder beides zugleich zur Folge hat.“²⁵

Nach dieser Definition des Krankheitsbegriffs richtet sich auch die entsprechende Nachfrage nach medizinischen Leistungen. Im Vergleich zur ökonomischen Auslegung der Begriffe Bedarf oder Nachfrage gilt es im Gesundheitswesen zu berücksichtigen, dass der einzelne Mensch als potenzieller Patient nur sehr begrenzt in der Lage ist, eine entsprechend qualifizierte Nachfrage nach medizinischen Leistungen in allen ihren Differenzierungsrichtungen zu generieren, da es ihm in der Regel an den nötigen Kenntnissen über Krankheiten sowie deren Symptome oder Ursachen einerseits und den zur Verfügung stehenden diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten andererseits mangelt. Die Einzelheiten der in Anspruch zu nehmenden medizinischen Leistungen entscheidet somit in erster Linie der (Krankenhaus-)Arzt, der im Rahmen seiner ärztlichen Diagnostik- und Therapiefreiheit die Nachfrageermittlung und das Angebot an medizinischer Leistung in einer Person vereint.²⁶

Insoweit hat auch für die Bestimmung des Bedarfs an Krankenhausleistungen besonders das (Nachfrage-)Verhalten der einweisenden Ärzte und der Krankenhausärzte eine wichtige Bedeutung.²⁷ Ob der zu versorgende Bedarf gemäß Zweckdefinition des KHG in vollem Umfang dem medizinisch Machbaren bzw. Wünschenswerten aus Sicht der Leistungserbringer entsprechen kann, erscheint besonders vor dem Hintergrund von fortwährenden Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen fraglich. Allerdings herrschen auch in der medizinischen Wissenschaft unterschiedliche Ansichten über das medizinisch Notwendige bzw. Machbare. Getragen durch den medizinischen und technischen Fortschritt unterliegt auch der objektive Bedarf an Krankenhausleistungen in Art und Umfang einer ständigen Veränderung, welche in den Ansätzen der Krankenhausplanung entsprechend zu berücksichtigen ist.

Das benötigte Maß an Krankenhausleistungen zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung gemäß § 1 Abs. 1 KHG ist somit nicht gleichbleibend, sondern wird durch verschiedene medizinische, gesundheitspolitische und gesundheitsökonomische Faktoren bestimmt. Daraus folgt, dass ein solcher Bedarf nicht objektiv bestimmbar, sondern vielmehr eine subjektiv normative Größe ist, der im Rahmen der Krankenhausplanung hinreichend genau zu ermitteln ist.²⁸

2.2.1 Methoden der Bedarfsermittlung und der Krankenhausplanung

Die bereits beschriebenen medizinischen, gesundheitspolitischen und gesundheitsökonomischen Faktoren bestimmen auch die Bestrebungen der Bundesländer, einen den Vorschriften des KHG genügenden Krankenhausplan aufzustellen, ohne die unternehmerische Freiheit der Krankenhäuser durch staatliche Vorgaben zu stark einzuschränken. Das ein solcher Krankenhausplan immer stärker mit den neuesten Entwicklungen auf dem Gesundheitsmarkt kollidieren kann, ist spätestens seit dem Inkrafttreten der Gesundheitsreformgesetze offensichtlich. Als Beispiele seien hier nur stichwortartig angeführt:

- Öffnung des Marktes der vertragsärztlichen Versorgung für Krankenhäuser durch das Instrument der Medizinischen Versorgungszentren und der damit verbundenen Erweiterung der strategischen Optionen eines Krankenhauses
- schrittweise Auflösung der früher starren Leistungssektoren, beispielsweise durch die Integrierte Versorgung²⁹

Das Leistungsportfolio eines Krankenhauses umfasst also längst nicht mehr allein stationäre Leistungen, sondern es kommt verstärkt zu Interdependenzen mit anderen Sektoren des Gesundheitswesens, auf die in Gliederungspunkt 4 näher eingegangen wird.

Um diesen Herausforderungen gerecht zu werden und trotzdem eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, verfolgen die einzelnen Bundesländer unterschiedliche Ansätze, welche sich insbesondere bei den genutzten Methoden und Verfahren zur Bedarfsermittlung, aber auch bei Investitionsfinanzierung teilweise deutlich voneinander unterscheiden.

Ausgehend von den bereits benannten Faktoren, welche den Bedarf an stationären Krankenhausleistungen in entscheidendem Maße beeinflussen, werden in den entsprechenden Diskussionen vier unterschiedliche Verfahren zur Bedarfsermittlung benannt.³⁰ Es sind die morbiditätsdeterminierte, die mortalitäts- und die angebotsorientierte sowie die inanspruchnahmeorientierte Bedarfsermittlungsmethode. Im Rahmen der morbiditätsorientierten Bedarfsermittlung ist die Morbiditätsstruktur der zu versorgenden Bevölkerung Ausgangspunkt für die Ermittlung des Bedarfs an stationären Krankenhausleistungen. Eine Bedarfsplanung auf dieser Grundlage erfordert demzufolge umfassende und detaillierte Daten über den Gesundheitszustand der Bevölkerung im zu beplanenden Gebiet. Da diese Daten in valider Form nur unzureichend zu beschaffen, zu erfassen und auszuwerten sind und bei dieser Form der Bedarfsermittlung das notwendige prognostische Element unterrepräsentiert ist, hat die morbiditätsdeterminierte Methode bis heute keine nennenswerte Relevanz bei der Bedarfsermittlung von stationären Krankenhausleistungen erlangt.³¹ Es muss aber an dieser Stelle gesagt werden, dass die Entwicklungen der Morbidität der Bevölkerung bei einer Reihe von Gutachten zur Krankenhausplanung eine entsprechende Berücksichtigung findet. Dabei werden insbesondere die krankenhausrelevanten Teile von Morbiditätsentwicklungen (bspw. Krankenhausdiagnosestatistiken³² ) als Begleitinformationen für die Krankenhausplanung genutzt. Eine Planung auf rein morbiditätsorientierten Determinanten erfolgt aber auch hier nicht.

Überlegungen zur Morbidität der Gesamtbevölkerung fanden beispielsweise bei Gesetzesnovellierungen der letzten Jahre eine viel stärkere Beachtung als bei der Krankenhausplanung. Zu nennen wären hier die Regelungen zum morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich bei den gesetzlichen Krankenversicherungen.³³

Die mortalitätsorientierte Bedarfsermittlung geht hingegen von einer festen Relation zwischen dem Bettenbedarf und der Zahl der Krankenhaussterbefälle aus.³⁴ Dem Vorteil, dass Sterbedaten relativ leicht zu erheben und auszuwerten sind, stehen eine Reihe von Nachteilen gegenüber, von denen das Nichtberücksichtigen der beschriebenen medizinischen, gesundheitspolitischen und gesundheitsökonomischen Einflussfaktoren sicherlich die Wichtigsten sind. Aus diesem Grund und da die notwendige Kausalität zwischen Bettenbedarf und der Zahl der Krankenhaussterbefälle nicht zwingend nachweisbar ist, wird die mortalitätsorientierte Bedarfsermittlung in der Praxis als zu ungenau eingeschätzt und bleibt damit ohne praktische Bedeutung für die Krankenhausplanungsansätze der Bundesländer.³⁵

Bei der angebotsorientierten Bedarfsermittlungsmethode wird unterstellt, dass es möglich ist, aus dem Angebot zurückliegender Perioden Rückschlüsse auf einen prospektiven Bedarf zu ziehen. Grundlage hierfür ist die sog. Bettenziffer, bei der die Zahl der Krankenhausbetten auf die Zahl der Einwohner im zu beplanenden Gebiet bezogen wird.³⁶ Da weder die Auslastungsgrade der Krankenhausbetten und damit eine Prüfung, ob das Plangebiet bis zum Zeitpunkt der Erhebung über-, unter- oder doch bedarfsgerecht versorgt war, noch die deutlich reduzierten Verweildauern im Krankenhaus unter DRG- Bedingungen³⁷ entsprechende Berücksichtigung finden, gilt die angebotsorientierte Bedarfsermittlungsmethode in der Praxis als unzureichend und wird aktuell von keinem Bundesland angewandt.³⁸

Im Rahmen der inanspruchnahmeorientierten Bedarfsermittlung wird der Bettenbedarf (B) als Kennzahl für die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung aus den Variablen Einwohnerzahl (E) des zu beplanenden Gebiets, der Krankenhaushäufigkeit (KKH), Verweildauer (VD) und Bettennutzungsgrad (BN) - auch Auslastungsgrad genannt - ermittelt. Für die benötigte Einwohnerzahl (E) ist in diesem Fall ein prognostisches Element zu beachten, um prospektive Veränderungen, wie Morbiditätsentwicklung oder den medizinischen Fortschritt im Planungshorizont adäquat berücksichtigen zu können.

Die Krankenhaushäufigkeit (KKH) bezeichnet die Anzahl der stationären Krankenhauseinweisungen pro 1.000 Einwohner.

Der Bettennutzungsgrad (BN) wird über folgende Formel berechnet

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

bzw. von den entsprechenden Planungsbehörden der Länder zur Gewährleistung einer ärztlichen und pflegerischen Kapazitätsreserve (durchschnittlich 85%³⁹ ) vorgegeben.

Die inanspruchnahmeorientierte Bedarfsermittlung im Rahmen eines Ansatzes zur Krankenhausplanung erfolgt über die Formel:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Diese Formel wird in der Diskussion auch als Hill- Burton- Formel (HBF) bezeichnet und existiert in dieser Form seit annähernd 60 Jahren.⁴⁰ Im Gegensatz zur angebotsorientierten Bedarfsermittlungsmethode wird hierbei nicht allein das existierende Angebot an Betten berücksichtigt, sondern es fließen auch die Determinanten Auslastung (BN) und Verweildauer (VD) in die Berechnungen ein. So erfolgt die Bedarfsermittlung unter Einbeziehung eventuell auftretender gesundheitspolitischer und gesundheitsökonomischer Faktoren.

Die inanspruchnahmeorientierte Bedarfsermittlung zielt in vollem Umfang auf den Planungsgegenstand „Bett“ ab und führt zwangsläufig zu einer Angebotsplanung, indem sie für ein bestimmtes zu beplanendes Gebiet die augenscheinlich notwendigen Bettenkapazitäten vorgibt. Eine solche Form der Bedarfsermittlung ist jedoch strenggenommen von der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit stationären Gesundheitsleistungen gemäß § 1 Abs. 1 KHG zu trennen.⁴¹

Es ist in diesem Zusammenhang fraglich, ob der Planungsgegenstand „Bett“ ein geeigneter Indikator für den Versorgungsgrad einer bestimmten Region ist. Auch das Bettenangebot hat sich am tatsächlichen Bedarf zu orientieren.

Planungsmaßstab ist korrekterweise der im Einzugsbereich des Krankenhauses tatsächlich vorhandene und zu versorgende und nicht ein mit diesem tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender durchschnittlicher oder erwünschter Bedarf. Dabei ergibt sich der tatsächlich zu versorgende Bedarf aus der Summe der Verordnungen für Krankenhausbehandlung durch die Ärzte und deren Anerkennung, also Abrechnung durch den zuständigen Kostenträger.⁴² Dieser durch die Verwaltungsgerichtsbarkeit erarbeitete Bedarfsbegriff hat auch nach der DRG- Einführung und den damit veränderten Bedeutungen von Verweildauern im Rahmen der Auslastungsermittlung seine Gültigkeit.

Weiterhin erscheint bei der inanspruchnahmeorientierte Bedarfsermittlung der für die Krankenhausplanung notwendige prospektive Aspekt als problematisch. Da sich der so definierte Bedarf für zukünftige Perioden ebenfalls nur durch Analysen zurückliegender Zeiträume ermitteln lässt, erscheint die beschriebene Hill- Burton- Formel auch zum heutigen Zeitpunkt trotzdem noch genau genug, die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Trotz bestehender Ansätze, eine solche Bettenfixierung in der Planung aufzugeben, findet die Bedarfsermittlung in den einzelnen Bundesländern (u.a. Baden- Württemberg, Bayern, Sachsen, Thüringen) weiterhin überwiegend nach der Hill- Burton- Formel statt.

[...]

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¹ hier: das Verhältnis zwischen Arbeitnehmerentgelt und Volkseinkommen

² ERNST & YOUNG, Gesundheitsversorgung 2020, S.8

³ ERNST & YOUNG, Gesundheitsversorgung 2020, S.8

⁴ GKV- WSG, BGBl. I, 30.03.2007, Nr.11, S.378

⁵ vgl. Augurzky, Die wirtschaftliche Lage der KrankenhÄuser 2008 und 2009, S.4

⁶ vgl. Braun, Pressemitteilung der DKG vom 23.07.2008

⁷ vgl. Stat. Bundesamt, PressebroschÜre zu Krankheitskosten

⁸ BGBl. I, 2477

⁹ Rüfner, NJW 1989, 1.001 ff.

¹⁰ Quaas, Der Versorgungsvertrag nach dem SGB V mit KrankenhÄusern Rehabilitationseinrichtungen, Rdnr.2

¹¹ § 2 Nr.1 KHG

¹² vgl. Schmidt, Peters, KV (SGB V), § 39, Rdnr.40

¹³ Quaas, MedR 1995, S.54

¹⁴ BT- DS VI/1874

¹⁵ vgl. Kies, S.40

¹⁶ BT- DS V/4230 S. 525 ff., siehe auch BT- DS V/ 3008 S.11, 1968

¹⁷ Fritz, MedR 2008, S.356

¹⁸ vgl. BVerfG, Beschl. v.12.06.1990, 1BVR 355/86

¹⁹ ThürKHG, § 2, 30.April 2003

²⁰ vgl. § 4 Abs. 2 ThürKHG, auch § 4 LKHG BW, auch § 4 Abs. 1 SächsKHG

²¹ vgl. § 1 Abs. 2 ThürKHG, auch § 1 Abs. 2 SächsKHG

²² Fritz, MedR 2008, S. 356, vgl. auch Beschluss BVerfG vom 14.01.2004 - 1 BvR 506/03

²³ vgl. Haubrock, Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, S.40 ff.

²⁴ Constitution of the World Health Organization, 1958

²⁵ BSGE 33, 202; 35, 10; 66, 248

²⁶ vgl. Kies, Der Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses, S.43

²⁷ vgl. Vogel, Bedarfsplanung im Gesundheitswesen, S.10

²⁸ so auch Genzel, Handbuch des Arztrechts, § 86 Rdnr.3

²⁹ vgl. § 140a ff. SGB V

³⁰ vgl. Kies, S.45 f.; Eichhorn, S.57 f.

³¹ vgl. Eichhorn, S.57 f.

³² vgl. Beske, Gesundheitsversorgung 2050 - Prognose fÜr Deutschland und Schleswig- Holstein, 2007

³³ vgl. www.bva.de/Risikostrukturausgleich/Weiterentwicklung

³⁴ vgl. Kies, S.44

³⁵ vgl. Kies, S.45; Eichhorn, S.59

³⁶ vgl. Kies, S.45; Eichhorn, S.61

³⁷ Laut Veröffentlichungen der DKG ist die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus von 14,0 Tagen in 1991 auf 8,5 Tage im Jahr 2006 gesunken. Dies entspricht einem Rückgang von 39%.

³⁸ vgl. Mörsch in Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den BundeslÄndern, Juni 2008

³⁹ vgl. Kies, S.45; Eichhorn, S.62 ff.

⁴⁰ vgl. Mörsch, S.12 f.

⁴¹ vgl. Kies, S.46; Keil- Löw, S.68

⁴² OVG Lüneburg 15.12.1998 - 11 L 6820/96