Fehlerkultur im Arbeitskontext: Aus Fehlern lernen

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
1.1. Problemstellung und Zielsetzung
1.2. Methodik und Aufbau der Arbeit

2. Fehlerbegriff
2.1. Definition und Abgrenzung
2.1.1. Allgemeine Begriffsbestimmung
2.1.2. Definition im Arbeitskontext
2.1.2.1. Inhaltliche Ebene
2.1.2.2. Normative Ebene
2.1.2.3. Personale Ebene
2.1.2.4. Aktionale Ebene
2.2. Klassifizierungen von Fehlern
2.2.1. Allgemeine Unterscheidungen
2.2.2. Fehlerursachen und -entstehung
2.2.3. Handlungstheoretische Taxonomie im Arbeitskontext
2.3. Positive Funktionen von Fehlern - Fehler als Lernanlass
2.3.1. Lernen aus Erfahrung
2.3.2. Lernen durch den Aufbau von Negativem Wissen
2.4. Problematik des Fehlerbegriffs

3. Umgang mit Fehlern in Organisationen
3.1. Personenperspektive
3.1.1. Attribution
3.1.2. Emotionen
3.2. Organisationsperspektive
3.2.1. Einfluss der Organisationskultur
3.2.2. Rolle der Führung
3.3. Fehlerkultur
3.3.1. Definition
3.3.1.1. Fehlervermeidung
3.3.1.2. Fehlerfreundlichkeit
3.3.2. Erhebung und Bewertung der Fehlerkultur
3.3.2.1. Error Orientation Questionnaire (EOQ)
3.3.2.2. Organisationales Lernen aus Fehlern (OLAF)
3.3.2.3. Fehlerkultur-Indikator nach Schüttelkopf
3.3.3. Instrumentarien einer konstruktiven Fehlerkultur
3.3.3.1. Error Reporting (ER)
3.3.3.2. Critical Incident Reporting (CIR)
3.3.3.3. Error Management Training (EMT)

4. Positive Fehlerkultur als Lernchance
4.1. Bedingungen des Lernens aus Fehlern
4.2. Merkmale einer lernförderlichen Fehlerkultur

5. Resümee & Ausblick

Abbildungsverzeichnis:

Literaturverzeichnis:

Zusammenfassung

Im betriebswirtschaftlichen Umfeld sind Fehler bzw. deren Folgen unvermeidliche Realität. Zumeist werden diese nur als ausschließlich negative Ereignisse betrachtet, doch ermöglichen Umdenkprozesse auch die positiven Seiten zu nutzen und Organisationen in Richtung „Lernen aus Fehlern“ zu verändern. Denn ein konstruktiver Fehlerumgang korreliert positiv mit der Unternehmensleistung

Auf Basis einer Literaturanalyse gibt die Arbeit einen Überblick hinsichtlich Fehlerdefinitionen und -klassifikationen, sowie individuelle und kollektive Einflüsse auf den Fehlerumgang im Arbeitskontext. Ein diesbezügliches Verständnis lässt Fehler als Lerngelegenheiten erkennen und führt zu einer positiven Fehlerkultur

Als Voraussetzung wird die gemeinsame Fehlersicht aller Organisationsmitglieder herausgearbeitet; um aus Fehlern zu lernen, müssen sie allgemein als solche erkannt werden. Darüber hinaus wird auch die wesentliche Bedeutung und Verantwortung von Führungskräften aufgezeigt, denen es letztendlich obliegt, Bedingungen für ein Lernen aus Fehlern, sowie ein lernförderliches Arbeitsumfeld zu schaffen

Stichwörter

Fehler, Lernen aus Fehlern, Fehlerkultur, Arbeitskontext, Fehlermanagement, Fehlerumgang, Fehlerbewältigung, Fehlerfreundlichkeit, Lerngelegenheit

Abstract

In the business management field errors and their consequences are an inevitable reality. In most cases they are simply regarded as negative occurrences, however, changes in mindset allow for positive aspects to be exploited as well, and move organizations towards learning from mistakes. Dealing with errors constructively has a positive correlation with company performance

On the basis on a thorough analysis of literature the paper provides an overview of error definitions and their classifications, as well as the individual and collective influences on handling mistakes in the context of work. Comprehension of this enables errors to be perceived as opportunities to learn and leads to a positive error culture

A prerequisite is the elaboration of a common vision for all members of the organization regarding errors; in order to be able to learn from mistakes they have to be generally recognized as such. Moreover, the importance and responsibility of the management is also illustrated, whose task it ultimately is, to create the necessary conditions that facilitate learning from mistakes as well as a working environment which is conducive to learning

Keywords

human error, learning from errors, error culture, work environment, error-management, error-handling, error-coping, error friendliness, learning opportunity

1. Einleitung

1.1. Problemstellung und Zielsetzung

Fehler sind im menschlichen Erleben und Verhalten allgegenwärtig, manifestieren sich im Volksmund in Floskeln wie „Irren ist menschlich“ oder „Aus Fehlern wird man klug“. Die Psychologie erklärt den Fehler zum Alltagsphänomen, beispielhaft sind die Bereiche Lernen (z.B. Versuch und Irrtum) und Entscheiden (z.B. Entscheidungen unter Unsicherheit) genannt. Doch im gesellschaftlichen Verständnis negativ behaftet, werden Fehler von Kindheit an mit Attributen wie Schwäche und Schuld verbunden. Das perfektionistische Leistungsstreben unserer Zeit erklärt Fehlerfreiheit zur Maxime.

Im betrieblichen Kontext sind Fehler natürlich ein Ärgernis; sie führen zu Arbeitsunterbrechungen, Zeitverlust, Frustration und teils gravierenden Konsequenzen für Individuen und Organisationen; sie als negativ zu betrachten und in erster Tendenz vermeiden zu wollen, ist daher nachvollziehbar (Keith & Frese, 2008, S.59). Fehler sind im Wirtschaftsleben oftmals noch ein Tabu, sie werden als negatives Pendant zur Leistung betrachtet. Doch nicht zu akzeptieren, dass Fehler laufend auftreten, ist bereits ein Fehler. Schätzungen sprechen davon, dass jeder/jedem, über alle betrieblichen Hierarchiestufen hinweg, zwei bis fünf Fehler pro Stunde und Handlungsbereich unterlaufen, vom unwesentlichen Grammatik- bis zum Entscheidungsfehler mit weitreichenden Konsequenzen (Grosse-Halbuer, 2006, S.2). Die rasant zunehmende Dynamik, Komplexität und Vernetzung der heutigen Zeit erschwert ein fehlerfreies Handeln zunehmend. „Die Erfahrung des Fehlermachens wird allgegenwärtig (Weingardt, 2004, S.213).“

Die Sinnhaftigkeit der Beschäftigung mit Fehlern, ergibt sich dabei aus deren Folgen. Fehleranalyse im Kontext der Arbeits- und Organisationspsychologie wird daher seit längeren in Bereichen der Unfallforschung, der Steuerung großtechnischer Anlagen, im Straßenverkehr, im Management, aber auch in alltäglicher Büroarbeit betrieben (Zapf, Frese & Brodbeck, 1999, S.398). Fehler verursachen Aufwände, diese reichen vom Verlust an Zeit und Geldwerten bis zur Gefahr für Leib und Leben (z.B. in Hochrisikoindustrien). Als Bespiel schätzt die deutsche Baubranche die Fehlerkosten für 2010 auf 5% des Jahresumsatzes bzw. ca. 5,9 Mrd.€ (BauInfoConsult GmbH, 2011). Doch wenn Führungskräfte der Meinung sind, Fehler seien etwas Schlechtes, aber man könne ja ganz leicht durch etwas Nachdenken aus ihnen lernen, ist dies bereits fehlerbehaftet. Die Einstellung zu Fehlern darf nicht grundsätzlich negativ sein und Lernen aus Fehlern ist keine Selbstverständlichkeit, es muss gefordert und gefördert werden. Der Verantwortung von leitenden Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen obliegt es die organisationalen Voraussetzungen bzw. eine Kultur zu schaffen, die Fehler als Lerngelegenheiten erkennen und nutzen lässt (Edmondson, 2011, S.29-30).

Diese spezifische Anforderung an Führungskräfte und Management wirft nachfolgende Fragen auf, die im Zuge dieser Arbeit beantwortet werden sollen:

Wie manifestieren sich Fehler und Fehlerkultur in wirtschaftlichen Organisationen?

Worauf ist zu achten, um im Sinne einer konstruktiven Fehlerkultur die Möglichkeit zu schaffen aus Fehlern zu lernen?

1.2. Methodik und Aufbau der Arbeit

Die Methodik dieser Arbeit beruht auf der Durchführung einer intensiven Literaturrecherche konzept- und datenbezogener Fachliteratur rund um die Themen Fehler, Fehlerkultur und Lernen aus Fehlern. Diese systematische Analyse wissenschaftlicher Literatur dient dem Aufbau und der Entwicklung einer Wissensbasis mit dem Ziel die gestellten Forschungsfragen im Rahmen der Verschriftlichung zu beantworten.

Berücksichtigt wird öffentlich zugängliche Literatur (Monographien, Sammelwerke, Lehrbücher, Fachzeitschriften und -artikel), überwiegend aus den Disziplinen Psychologie, Pädagogik und Wirtschaft.

Der erste Teil der Arbeit (Kapitel 2) soll den Fehlerbegriff an sich definieren und abgrenzen. Es wird die Frage erörtert, was als Fehler gilt, wie er beschrieben und klassifiziert werden kann - v.a. mit Bezug auf den Arbeitskontext. Darüber hinaus werden die positiven Folgen von Fehlern - der Fehler als Lerngelegenheit - betrachtet und grundsätzlich erhoben, ob und wie aus Fehlern gelernt werden kann. Dies führt zur Feststellung, welche Begrifflichkeit dieser Arbeit zugrunde liegt.

Der dritte Abschnitt dient der Darstellung des Umgangs mit Fehlern in betriebswirtschaftlichen Organisationen. Dabei wird zwischen der (individuellen) Personenperspektive, sowie der (kollektiven) Organisationssicht unterschieden. Darauf aufbauend wird die Fehlerkultur als grundlegender Einflussfaktor der Fehlerbewältigung dargelegt, sowie ein Überblick über praxisbezogene Erhebungsmethoden und Instrumentarien geboten.

Kapitel 4 erläutert Bedingungen, die ein Lernen aus Fehlern ermöglichen und fördern, sowie die Merkmale einer lernförderlichen Fehlerkultur bzw. Umgebung und bietet so die grundlegende Informationen für Führungsverantwortliche, um im Sinne einer konstruktiven Fehlerkultur die Möglichkeit zu schaffen aus Fehlern zu lernen. Dieser Punkt wird im letzten Kapitel zusammengefasst und andiskutiert.

2. Fehlerbegriff

2.1. Definition und Abgrenzung

2.1.1. Allgemeine Begriffsbestimmung

Fehler sind Bestandsteil der „conditio humana“ - die Bedingung der Natur des Menschen. Im Gegensatz zur Technik ist der Mensch nicht dafür geschaffen, dauerhaft fehlerfrei zu funktionieren. Ungeachtet seinem Streben nach Perfektion, ist eine tägliche Auseinandersetzung mit Fehlern unumgänglich (Glazinski & Wiedensohler, 2004, S.12). Oftmals werden in verschiedenen Kontexten und Disziplinen synonyme Ausdrücke verwendet; Irrtum, Defekt, Mangel, Schwachpunkt, Unrichtigkeit, Verfehlung, Sünde oder Inkorrektheit sind Beispiele uneinheitlich verwendeter Begriffe, die sich nur in Nuancen differenzieren.

Grundsätzlich ist der Fehlerbegriff im allgemeinen Sprachgebrauch zwar intuitiv verständlich, jedoch fällt es nachvollziehbar schwer eine klar strukturierte und allgemein gültige Definition zu verbalisieren (Zapf et al., 1999, S.398). Der Duden, als Standnachschlagewerk deutscher Sprache, beschreibt den Fehler als „etwas, was falsch ist, vom Richtigen abweicht; Unrichtigkeit“ bzw. „irrtümliche Entscheidung, Maßnahme; Fehlgriff“ (Duden online, 2011). Hier ist bereits eine Differenzierung in der Begrifflichkeit erkennbar: Erstgenanntes charakterisiert einen Zustand, Zweitgenanntes eine Handlung. Eine fehlerhafte Handlung führt jedoch nicht zwangsläufig zu einem fehlerbehafteten Ergebnis, da sie zwischenzeitlich noch korrigiert werden könnte.

Im Kontext von Organisationen bieten Standardisierungen oftmals eine Lösung. Gemäß ÖNORM EN ISO 9000:2005 Ziffer 3.6.2 (Qualitätsmanagementsysteme - Grundlagen und Begriffe) ist ein Fehler die „Nichterfüllung einer Anforderung“. Normen gelten als allgemein gültiges Bezugssystem, durch deren Anwendung u.a. Handlungen als richtig und falsch bewerten werden können. Sie beschreiben eine generelle Erwartung, antizipieren das Ergebnis und definieren so jegliche Abweichungen als unerwünschte Nichtkonformität. Im Sinne des Qualitätsmanagements verursachen Fehler Kosten und müssen daher gelenkt, korrigiert und vorgebeugt werden. Diese Begriffsbestimmung beschreibt jedoch eine sehr starre Definition und führt dadurch zu einem sehr breiten Fehlerbegriff. Wesentliche Abgrenzungen zu sinnverwandten Differenzierungen (z.B. absichtliche Regelverletzung oder Irrtum durch Unwissenheit) bleiben unberücksichtigt.

Definitionen im Bereich der Handlungs- und Kognitionspsychologie ermöglichen bereits eine erweiterte Differenzierung. Voraussetzungen eines Fehlers sind demnach zielorientiertes Verhalten, Zielverfehlung und eine potentiell mögliche Vermeidung (Zapf et al., 1999, S.398). Das Setzen bewusster Handlungen, ein definiertes Ziel, sowie die mögliche Einflussnahme auf Fehlerumstände grenzen den Fehlerbegriff zu sonstigen Fehlleistungen eindeutig ab; unwillkürliches Verhalten, zielloses Herumprobieren oder unbeeinflussbare äußere Umstände führen damit nicht zu einem Fehler. In der Literatur finden sich für den betrieblichen Kontext weitere Charakteristika des Fehlerkonzeptes. Wesentliche Kriterien sind demnach das Auftreten im Arbeitsumfeld, die Beurteilung der Abweichung durch Menschen mit Kompetenz und Expertise, der Zeitpunkt dieser Beurteilung, sowie die negativen Folgen für die Organisation. Damit wird einerseits die Bedeutung des Wissens um die Handlung des/der Ausführenden, aber auch des/der Bewertenden hervorgehoben – so werden Zielverfehlungen auf Grund von Ausbildungs- oder Wissensdefiziten nicht als Fehler klassifiziert - andererseits wird der Bewertungszeitpunkt als wichtiges Merkmal i.S.v. Fehler als (noch reversible) Handlung oder Zustand festgelegt. Allgemein festzuhalten ist, dass Kriterien einer Fehlerbeurteilung einem stetigen Wandel hinsichtlich gesellschaftlicher, technologischer und ethnischer Werte unterliegen (Stollfuß, Sieweke, Mohe & Gruber , 2011, S.5).

Den Versuch eine interdisziplinäre Fehlerdefinition bzw. Rahmentheorie des Fehlers zu schaffen beschreibt nachfolgende Betrachtung (Weingardt, 2004, S.234):

„Als Fehler bezeichnet ein Subjekt angesichts einer Alternative jene Variante, die von ihm - bezogen auf einen damit korrelierenden Kontext und ein spezifisches Interesse - als so ungünstig beurteilt wird, dass sie unerwünscht erscheint.“

Diese Begriffsbestimmung hat Gültigkeit für sämtliche Fehlerarten und -situationen in personalen und systemischen Bereichen und basiert auf den Aspekten Urteil, Alternative und Kontext (Weingardt, 2004, S.233-235). Das Urteil ist immer Ergebnis eines subjektiven Wahrnehmungs-, Analyse- und Bewertungsvorgangs. Es muss zumindest eine Alternative vorhanden sein, die als wünschenswerter erachtet wird. Dem perfektionistischen Denken, dass es stets eine richtige und eine falsche Lösung gibt wird widersprochen; in der Realität kommt es zu Abstufungen von optimalen, suboptimalen und unerwünschten Varianten (Weingardt, 2004, S.241-242). Der Kontext ermöglicht erst das Fehlerurteil, da er die Bezugspunkte liefert. In der dynamischen Komplexität heutiger Systeme müssen diese Bewertungen immer wieder aufs Neue adaptiert werden (Weingardt, 2004, S.233).

2.1.2. Definition im Arbeitskontext

Unternehmen sind komplexe soziale Gebilde, in denen Fehler zwar unerwünscht, praktisch aber unvermeidbar sind. Die grundsätzliche Klärung, was ein Fehler ist, ist Herausforderung und Voraussetzung für einen lernförderlichen Umgang, sowie die Entwicklung einer lernförderlichen Fehlerkultur.

Im betrieblichen Kontext führen die Differenzierung in folgende Ebenen zu Fehlerbeschreibungen und Erkennen deren Problematik (Harteis, Bauer, Festner, Gruber & Heid, 2005, S.3; Harteis, Bauer & Heid, 2006, S.113):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.1.2.1. Inhaltliche Ebene

Um Fehler im positiven Sinne als Ressourcen zu nutzen ist es unumgänglich eindeutig zu klären, worin diese bestehen. Allgemein interpretiert sind Fehler Abweichungen von einem Bezugssystem. Fehler sind eine wertende Zuschreibung zu einem Sachverhalt oder Vorgang, sie sind keinesfalls gegenständlicher Natur. Jegliche Fehlerkategorie ist ein subjektives durch Bewertungsmaßstäbe eingestuftes Beobachtungsobjekt (Harteis et al., 2005, S.4; Harteis et al., 2006, S.114).

2.1.2.2. Normative Ebene

Fehler sind eine Bewertung auf Grund einer Relation zwischen einem beobachteten Zustand bzw. einer Handlung und einem Normsystem. Da handelnde und bewertende Person in der Regel nicht dieselbe sind, können auch die jeweils verwendeten normativen Bezugssysteme unterschiedlich, sogar unvereinbar sein (Harteis et al., 2005, S.4-5; Harteis et al., 2006, S.115).

2.1.2.3. Personale Ebene

Durch Hierarchien in der Organisationsstruktur eines Unternehmens ist anzunehmen, dass handelnde und einen Fehler bewertende Person nicht dieselbe sind. Um ein allgemein akzeptiertes Urteil zu erlangen, müssen die Kriterien der Legitimität (Fähigkeit und Zuständigkeit) und der Transparenz erfüllt werden. Deutungsspielräume sind zu vermeiden (Harteis et al., 2005, S.5; Harteis et al., 2006, S.115).

2.1.2.4. Aktionale Ebene

Ursachen und Konsequenzen von Fehlern sind Umstände, die hinsichtlich Fehlerbewertung eine gesteigerte Bedeutung aufweisen. Die Verantwortung der ausführenden Person hinsichtlich Kontrolle über die Handlungssituation, Vorhersehbarkeit bzw. Vermeidbarkeit des Fehlers, Bestand individuellen deklarativen und prozeduralen Wissens und das Vorhandensein realisierbarer Handlungsalternativen ist zu erörtern. Konsequenzen werden auf Grund ihrer Gewichtung klassifiziert. Kleinere Abweichungen ohne nennenswerte Folgen sind von Auswirkungen mit hoher Bedeutung zu unterscheiden (Harteis et al., 2005, S.5-6; Harteis et al., 2006, S.115-116).

2.2. Klassifizierungen von Fehlern

2.2.1. Allgemeine Unterscheidungen

Die Systematisierung von Fehlern variiert in Abhängigkeit der angewandten Disziplin. Eine Einteilung kann rein deskriptiv oder auf Basis der Fehlerursachen durchgeführt werden (Glazinski & Wiedensohler, 2004, S.70-71). Die Erfordernis einer Differenzierung der Fehlertypen ergibt sich aus einem nachfolgenden (erfolgreichen) Fehlermanagement. Im Idealfall sollen alle Umstände, die zum Fehlerauftritt beigetragen haben in eine systematische und ganzheitliche Betrachtung und Bewertung mit einbezogen werden.

Hinsichtlich Erkenntnisgewinn kann sinnvolles und unsinniges Fehlermachen unterschieden werden (Oser, Hascher & Spychinger, 1999, S.20). Unsinnige Fehler erfahren keinen Lerneffekt und werden immer wieder durchlaufen. Sinnvolle Fehler hingegen führen zum Beherrschen einer Tätigkeit, sowie zum Wissen über richtig und falsch. Durch einen erfolgreich durchlaufenen Lernprozess können zukünftige Fehler dies nicht mehr gefährden.

In der Literatur findet sich häufig die Differenzierung in aktive und latente Fehler (Reason, 2000, S.768). Aktive Fehler entsprechen menschlichen Handlungen im direkten Kontakt mit dem System. Sie haben leicht erkennbare Auswirkungen und führen zu ungewollten Ergebnissen. Da die Zuordnung zur handelnden Person leicht fällt, bedeuten sie zumeist negative Konsequenzen für diese, obwohl die Kausalität oftmals zeitlich vor dem Fehler liegt. Sie treten in verschiedensten Formen als Ausrutscher (slips = eine richtige Maßnahme wird versehentlich falsch ausgeführt), Aussetzer (lapse = eine Fehler auf der Speicherungsebene), Fehler (mistake = eine falsche Maßnahme wird bewusst ausgeführt) oder Regelverletzung (violation = bewusste Abweichung) in Erscheinung (Glazinski & Wiedensohler, 2004, S.74). Latente Fehler sind systemimmanent und oftmals verborgen. Erst im Zusammentreffen mit zusätzlichen auslösenden Faktoren kommt ihr Einfluss zum Vorschein. Sie begründen sich in strategischen Planungen und Entscheidungen von übergeordneten Institutionen - z.B. Gesetzgeber, Management, Designer. Im Gegensatz zu aktiven Fehlern können sie jedoch proaktiv gefunden und behoben werden. Ein Beispiel hierfür sind falsch dimensionierte Schrauben, die die Dachkonstruktion trotzdem jahrelang tragen; erst bei einer überdurchschnittlichen Schneelast wird der latente Fehler offensichtlich und das Dach stürzt ein (Mistele, 2007, S.40).

2.2.2. Fehlerursachen und -entstehung

Das Personen-Modell stellt das Individuum als Verursacher in den Mittelpunkt. Fehlerursachen werden lediglich in der handelnden Person selbst gesucht, um diese öffentlich zu sanktionieren, denn es ist emotional befriedigender Menschen bloßzustellen, als gesichtslose Institutionen. Die mangelnde Differenzierung hinsichtlich Schwere, sowie die Negierung der System-Verantwortung sind Schwachpunkte dieses Ansatzes (Reason, 2000, S.768-769).

In der Grundannahme des System-Modells sind Fehler natürlich und zu erwarten. Ihre Ursachen liegen aber nicht so sehr in der menschlichen Natur, als eher in systemischen Faktoren. Als Gegenmaßnahme soll nicht versucht werden den Menschen zu ändern, sondern seine Arbeitsumgebung. Um Fehler abzuwenden, sollen Systeme mit mehrstufigen Sicherheitseinrichtungen Vorkehrungen treffen. Dennoch können Komplikationen eintreten (Reason, 2000, S.768).

Das Swiss-Cheese-Modell (Abbildung 1) zeigt, wie trotz sequentieller Barrieren das Zusammenwirken von Fehlervorstufen und komplementären Sicherheitslücken zu einem aktiven Fehler führen. Die einzelnen Sicherheitsvorkehrungen (Käsescheiben) können personeller (z.B. speziell geschultes Personal, Doppelbesetzungen) oder technischer (z.B. Automatismen, physische Barrieren) Natur sein und sollen potentielle Gefahren abwenden. Durch aktives Versagen (z.B. menschliches Handeln) und latente Systembedingungen sind sie aber teilweise durchlässig - analog dem Schweizer Käse (Reason, 2000, S.769).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Swiss-Cheese-Modell (modifiziert nach Reason, 2000, S.769)

Das Eisberg-Modell (Abbildung 2) beschreibt die Tatsache sogenannter Fehlervorstufen (Staender, 2001, S.3). Fehler dürfen in komplexen Organisationen nicht ausschließlich als Fehlverhalten Einzelner in Bezug auf einen gescheiterten Prozess oder eine unrichtige Handlung gewertet werden. Vielmehr sind auch unerwünschte Ereignisse zu berücksichtigen, die in abgestufter Form das wahrscheinliche Auftreten von Fehlern potentiell begünstigen (Glazinski & Wiedensohler, 2004, S.57).

Kritische Ereignisse (incidents) sind gefährliche Situationen hervorgerufen durch den Faktor Mensch, Technik, System, Umgebung oder einer komplexen Kombination dieser (threats). Versagen bzw. existieren keine Abwehrmechanismen, so können diese Ereignisse im ungünstigsten Fall zu aktiven Fehlern führen. Funktionieren aber vorhandene Bewältigungsstrategien bzw. -mechanismen, so kann dieser Umstand noch abgewendet werden und man spricht von einer Beinahe-Komplikation (near miss) (Staender, 2001, S.3-4).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Eisberg-Modell der Fehlervorstufen und Fehler (modifiziert nach Staender, 2001, S.3)

Das Modell fasst diese Vorstufen grafisch in Pyramidenform zusammen, wobei der Bedrohungscharakter des Ereignisses mit der Höhe zunimmt, sich die Wahrscheinlichkeit eines Auftritts jedoch verringert. Wie bei einem Eisberg ragt nur die Spitze, die Komplikationen (aktive Fehler), weithin sichtbar über die Wasseroberfläche hinaus (Glazinski & Wiedensohler, 2004, S.59). Fehlervorstufen treten weitaus öfters auf als aktive Fehler; es wird geschätzt, dass einer Komplikation 300 kritische Ereignisse vorangehen (Glazinski & Wiedensohler, 2004, S.98). Für ein erfolgreiches Fehlermanagement müssen potentielle Fehler daher bereits an der Basis erfasst und korrigiert werden (Glazinski & Wiedensohler, 2004, S.61).

2.2.3. Handlungstheoretische Taxonomie im Arbeitskontext

Eine Fehlerdifferenzierung ist zumeist pragmatisch begründet und ergibt sich aus dem Verwendungszweck. Taxonomien, die auch Rückschlüsse auf psychologische Bedingungen der Fehlerentstehung zulassen sind grundsätzlich vorteilhaft, da daraus konkrete Handlungsanleitungen abzuleiten sind (Zapf et al., 1999, S.400). Eine für den beruflichen Kontext anwendbare und sinnvolle Fehlerklassifikation differenziert Fehler handlungstheoretisch anhand der Schritte im Handlungsprozess, sowie der Ebenen der Handlungsregulation (Frese & Zapf, 1994, S.288-291; Zapf et al., 1999, S.401-405).

Die Handlungstheorie (Hacker, 1998) beschreibt die Arbeit und Arbeitstätigkeit, es geht um die Frage wie Menschen durch konkretes Handeln ihre Ziele anstreben und erreichen. Das implizite Wissen des/der Ausführenden um Ziele, Zielerreichung und Umweltbedingungen ist das Operative Abbildsystem und entspricht einer gedanklichen Verarbeitung und Strukturierung der Aufgabe und des Ziels als Regulationsgrundlage, die jeglicher motorischen Handlung vorangeht. Der Handlungsprozess wird in eine psychische Struktur zerlegt, die die Hauptbestandteile Entwurf von Handlungsprogrammen, Entscheidungen über Mittel und Weg, sowie Kontrolle von Soll-Ist-Divergenzen umfasst. Die Tätigkeiten selbst erfolgen auf drei hierarchisch-sequentiellen Regulationsebenen. Die sensumotorische Ebene bildet die Basis und beinhaltet alle Tätigkeiten, die unbewusst bzw. ohne kognitive Leistung ablaufen; sie zeichnet sich z.B. für die Steuerung automatisierter Bewegungen verantwortlich. Die perzeptiv-begriffliche Ebene darüber fokussiert auf Sprache und Signale, es werden z.B. flexible Handlungsgrundmuster und Ablaufpläne aus dem Gedächtnis abgerufen. Auf der höchsten Ebene, der intellektuellen Regulationsebene erfolgt die Verarbeitung von komplexen und neuartigen Handlungen, Pläne und alternative Problemlösungsszenarien werden antizipiert und entworfen. Auf dieser Ebene ist es dem Menschen möglich, eigene Handlungen zu reflektieren, zu überwachen und gegebenenfalls zu korrigieren.

Abbildung 3 erläutert die handlungstheoretische Fehlertaxonomie im Detail.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: Handlungstheoretische Fehlertaxonomie (Zapf et al., 1999, S.402)

Fehler in der Regulationsgrundlage betreffen nicht vorhandenes oder abrufbares Wissen; fehlt die kognitive Grundlage für einen Prozessschritt ist eine Zielerreichung nicht zu bewerkstelligen (Zapf et al., 1999, S.401).

Die intellektuelle Regulationsebene birgt die Gefahr einer Vielzahl an Fehlern, denen das bewusste Behandeln von unbekannten Problemen gemein ist. Ursachen hierfür finden sich in der heutigen Informationskomplexität und der Tatsache, dass der zur Verfügung stehenden Kapazität Grenzen gesetzt sind - so kann z.B. das Arbeitsgedächtnis Informationen nur in beschränkter Anzahl gleichzeitig verarbeiten (Frese, Irmer & Prümper, 1991, S.249). Zielsetzungsfehler führen zu einer falschen Zieldefinition; Zuordnungsfehler entstehen unter der Verwendung nicht adäquater Informationen; ändern sich Systeme ohne Zutun des/der Handelnden, können Prognosefehler auftreten; Denkfehler entstehen durch Entwicklung fehlerhafter Pläne auf Basis korrekten Wissens; erfordert eine Aufgabe eine Informationsspeicherung im Gedächtnis über einen bestimmten Zeitraum kann dies zu Merk- und Vergessensfehlern führen; von Urteilsfehlern spricht man, wenn Handlungsrückmeldungen falsch interpretiert werden (Zapf et al., 1999, S.402-405).

Üblicherweise gut beherrschte Handlungen führen in der Ebene der flexiblen Handlungsmuster zu Fehlern. Routine führt zu Gewohnheitsfehlern, wenn die Handlung nicht situationsadäquat ist; von Unterlassungsfehlern spricht man, wenn Handlungsschritte nicht ablaufkonform durchgeführt werden; bei Erkennungsfehlern werden Rückmeldungen der Umwelt nicht korrekt verarbeitet (Zapf et al., 1999, S.405).

Auf der sensumotorischen Regulationsebene sind automatisierte, oftmals unbewusst ausgeführte Handlungen und Routinetätigkeiten potentielle Fehlerquellen (Zapf et al., 1999, S.405).

Aus der Sicht des/der Ausführenden kommt es bei geringer Expertise v.a. zu Wissensfehlern im weitesten Sinne (z.B. ineffizientes Verhalten durch fehlendes Wissen). Bei unbekannten bzw. ungeübten Handlungen treten vermehrt Fehler der intellektuellen Ebene auf. Steigt die Expertise häufen sich auch Fehler auf der Ebene der flexiblen Handlungsmuster und sensumotorischen Regulationsebene. Bestimmte Fehlertypen sind also an einen bestimmten Grad der Expertise gebunden (Prümper, 1991, S.120).

2.3. Positive Funktionen von Fehlern - Fehler als Lernanlass

Fehler sind in ihrer Bewertung zumeist negativ besetzt, ihnen haftet das Stigma des Versagens an; dies ist jedoch nur eine sehr einseitige Betrachtung (Zapf et al., 1999, S.400). Der Fehlerursprung findet sich dabei häufig in funktionalen Prozessen menschlicher Informationsverarbeitung. Aber Menschen bleiben (im Gegensatz zu Maschinen) auch bei unvollständiger und sich widersprechender Informationslage komplexer Situationen einsatzbereit, wenngleich auch mit einem Fehlerrisiko behaftet (Zapf et al., 1999, S.400).

Fehler können in komplexen Organisationen niemals völlig vermieden werden. Sie ermöglichen aber als positive Konsequenz eine Lernchance für das Unternehmen und begünstigen kreatives Handeln und Veränderung (Bauer, Festner, Harteis & Gruber, 2003, S.3; Van Dyck, Frese, Baer & Sonnentag, 2005, S.1228; Rybowiak, Garst, Frese & Batinic, 1999, S.528). Sie führen dazu, sich mit der Situation auseinanderzusetzen; Lernprozesse sind die logische Folge (Zapf et al., 1999, S.400). In der Vergangenheit war die „Lernchance Fehler“ in der einschlägigen Literatur jedoch nur vereinzelt anzutreffen, erst in der jüngeren Zeit vollzieht sich ein Umdenken in Arbeitswelt und Schule (Mindnich, Wuttke & Seifried, 2008, S.153). Das zwangsläufige Auftreten akzeptierend, sollten Fehler daher nicht als unerwünschte Zwischenfälle versteckt und verschwiegen, sondern als Möglichkeit produktiven Lernens verstanden werden. Diese Gesinnung hat auch positiven Einfluss auf Organisationen selbst (Harteis, Bauer & Gruber, 2008, S.3).

Doch aus welchen Gründen sollte überhaupt der Aufwand betrieben werden aus Fehlern lernen zu wollen? Potentielle positive Konsequenzen finden sich im Umstand, dass nachfolgende Fehler gleicher Art zukünftig vermieden werden können. In der modernen Arbeitswelt bereiten Dezentralisierung, Deregulierung, permanenter Wandel und Entscheidungen unter Unsicherheit den Nährboden für Fehler. Daraus zu lernen ist daher sogar Bedingung, um diese nicht zu wiederholen (Harteis et al., 2006, S.124). Zusätzlich sind Fehler Basis für Innovation und Kreativität, wenn sie (wie beispielsweise auch in den Management-Disziplinen „Total Quality Management“ oder „Six Sigma“) als Aufforderung zur Verbesserung verstanden werden (Harteis et al., 2008, S.7). Innovation fördert auch die Überlebensfähigkeit eines Unternehmens. Da dies aber bedeutet sich auf Neues und Unbekanntes einzulassen, ist dieser Prozess immer risiko- und damit fehlerbehaftet (Schüttelkopf, 2009, S.14). In Studien wurden die grundsätzlichen Möglichkeiten aus Fehlern im Arbeitsalltag zu lernen aufgezeigt (Harteis et al., 2008, S.20).

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