Autopsie und Rechtspflege

Inhalt

Danksagung und Prolog

Einleitung
1. Was ist Pathologie?
2. Pathologie im Dienst des Lebenden
3. Schnellschnitt oder Gefrierschnitt
4. Histologie oder was geschieht mit einem entfernten „Blinddarm“?
5. Molekularpathologie
6. Zytodiagnostik
7. Mikrobiologisch-serologische Diagnostik

Postmortale Diagnostik: Totenbeschau und Leichenöffnung
8. Totenbeschau und Obduktionsarten
A) Exkurs Lazarus-Phänomen
B) Nachweis des biologischen Todes
C) Klärung der Todesursache
D) Ausschluss von Fremdverschulden
E) Hinweise für einen nicht-natürlichen Tod
9. Klinische Leichenöffnung (Spitalsobduktion)
A) Aufgaben der klinischen Obduktion
B) Aufgaben der rechtsmedizinischen Obduktion
10. Sanitätspolizeiliche Obduktion

Rechtsnormen im Tätigkeitsbereich der autoptischen Pathologie
11. Spitalsobduktion
A) Burgenland
B) Kärnten, NÖ, OÖ
C) Salzburg
D) Steiermark und Tirol
E) Vorarlberg
F) Wien
12. Sanitätspolizeiliche Obduktion
A) Burgenland
B) Exkurs Herzstich und Thanatopraxie
C) Kärnten
D) Niederösterreich
E) Oberösterreich
F) Salzburg
G) Steiermark
H) Tirol
I) Vorarlberg
J) Wien
K) Zusammenfassung

Rechtsfragen der Praxis
13. Totenbeschau
14. Leichenöffnung (Obduktion)
A) Privat versus Staat
B) Kann eine Obduktion durch eine Patientenverfügung ausgeschlossen werden?
C) Übungsoperationen an der Leiche
15. Problematik sanitätspolizeiliche Obduktion
16. Exkurs: Rechtsmediziner versus klinischer Pathologe
A) Indikation Sanitätspolizeiliche Obduktion
B) Unklare Todesursache
C) Gründe der öffentlichen Gesundheitsfürsorge/ Gesundheitspflege
D) Tote haben keine Lobby
17. Bedeutung der Virtopsie
18. Problematik Tot- und Fehlgeburten

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Einleitung

1. Was ist Pathologie?

Die Gesamtheit der wahren Gedanken sind ein Bild der Welt
3.01 Tractatus logico-philosophicus Ludwig Wittgenstein

Bevor wir uns im Detail mit der Pathologie beschäftigen, soll der Begriff als solcher näher beleuchtet werden. Oft haben wir nur verwaschene Vorstellungen, was ein bestimmter Begriff bedeutet. Wir verwenden in unserer Sprache im Alltag sowie im Berufsleben eine Reihe von Lehnworten aus anderen Kulturkreisen und damit meist aus einem anderen linguistischen Bereich. Daraus resultiert immer wieder eine Unsicherheit im Verständnis, wenn die Begriffe für uns nicht berufsbedingt notwendig sind. Wer kennt nicht die Schwierigkeiten „Juristendeutsch“ oder „Medizinerlatein“ zu entschlüsseln? Wie oft sucht man einen hilfreichen Menschen in der Familie oder im Freundeskreis, der einem dabei hilft „Fachchinesisch“ zu transkribieren? Aber auch Experten wie ein Richter benötigen „Übersetzer“, die helfen, den Sachverhalt eindeutig begreifen zu können. Während bei Gericht exakte Formulierungen und ein präzises Verständnis für die Wahrheitsfindung unerlässlich sind, sind wir im Alltag damit schon viel nachlässiger. Viele Missverständnisse, gerade auch um das Berufsbild des „Pathologen“ sind daraus erklärbar. Daher sei in diesen ersten Abschnitten erläutert, was mit „Pathologie“ eigentlich gemeint ist.

Um sich derartige Wörter besser merken zu können, ist das Wissen um die wörtliche Übersetzung ins Deutsche sehr hilfreich. Dies inbesondere, wenn man die betreffende Sprache nicht spricht (zB Französisch) oder nicht einmal in Teilen gelernt hat (zB Latein). Um den Wortstamm zu eruieren, besagt ein etymologisches Lexikon, dass „Pathologie“ eine Wortschöpfung des 16. Jahrhunderts ist. Ausgehend von den griechischen Wörtern páthos (Leid, Schmerz) und lógos (Wort, Rede, Lehre) wurde im mittellateinischen das Kompositum pathologia gebildet. Im 18.Jahrhundert wurde pathologisch für krankhaft und im 19. Jahrhundert der Pathologe als der Wissenschaftler, der sich mit dem Gebiet der Pathologie beschäftigt, verwendet.^[1]

Sucht man danach in verschiedenen allgemeinen und medizinischen Lexika eine Definition so erfährt der Interessierte:

Die Pathologie ist die Lehre von den Krankheiten, die Erforschung ihrer allgemeinen und besonderen Gesetzmäßigkeiten krankhaften Geschehens (= allgemeine und spezielle Pathologie).^[2]

Damit ist die Pathologie im weitesten Sinne Gegenstand der gesamten Medizin, jedoch ohne therapeutische Maßnahmen. Im 19. Jahrhundert wurde die heutige „Innere Medizin“ noch als „spezielle Pathologie und Therapie“ bezeichnet. Daher ist die „Pathologie“ im engeren Sinn, die Lehre der gestaltlichen Veränderungen, die sich mit dem morphologischen Erscheinungsbild krankhaft veränderter Körperstrukturen befasst. Nun dies ist aber ebenso Aufgabe zB eines Chirurgen, der krankhaft veränderte Organe oder Organteile entfernt. Wie wäre es um ihn/sie bzw. um die Patienten bestellt, würde nicht das Krankhafte sondern gesundes Gewebe entfernt? Auch der Dermatologe, der Kinderarzt beäugen Ausschläge oder Hauttumoren. In der Endoskopie (zB Magen/Darmspiegelungen) werden ebenso morphologische Veränderungen erhoben, deren „Schattenbilder“ der Radiologe für seine Diagnostik benützt. Was macht dann der Pathologe? „Er/Sie obduziert“ ist die häufigste Antwort. Dass diese Antwort nur ein Teil der gesamten Wahrheit ist, wird im Folgenden noch gezeigt werden. Doch auch die Tätigkeit als Obduzent wird falsch verstanden bzw. falsch dargestellt. Gut in Erinnerung mag dem einen oder anderen ein „Tatort“ sein, in dem ein schwarz gekleideter, hüstelnder, wahrscheinlich tuberkulose-kranker Pathologe im Keller junge Frauen bei lebendigem Leib zergliederte (vivisektionierte). Die Einzelteile verschickte er dann weltweit in kleinen, mit Formalin gefüllten Gefäßen. Sind also Pathologen morbide, sezierlüsterne, verschrobene, heimtückische Esoteriker, die bei Vollmond den Teufel anrufen, um Todesursachen zu klären und die Schädel der Verstorbenen in Glasvitrinen lagern? Natürlich nicht ! Auch wenn dieses Klischee gerne von so manchen Erfolgsautoren oder Institutionen bemüht wird, um das Interesse der Menschen zu gewinnen. Außergewöhnliches, Tabuisiertes, vielleicht Spektakuläres fasziniert fast jeden. Das Ungewöhnliche und Geheimnisvolle oder gar Verbotene reizt uns doch alle mehr als Gewohntes. Auch der Autor dieser Zeilen unterliegt diesen verlockenden Rufen der Sirenen^[3], doch sollten allzu fantastische Mähren enttarnt und richtig gestellt werden. Insbesondere dann, wenn ein ganzer Berufsstand in Misskredit kommt. Fernsehfilme und Serien vermitteln, als wäre der „Pathologe“ mit Ermittlungen bei Mordfällen befasst. Auch dieses Bild ist unrichtig und lässt sich bei primär englischsprachigen Filmen auf einen Übersetzungsfehler zurückführen. Denn der „forensic pathologist“ ist in unserem Sprachgebrauch ein „Gerichtsmediziner“ oder ein „Rechtsmediziner“ ! Über das Tätigkeitsprofil der Gerichtsmediziner wird im Folgenden noch berichtet werden.

Nun wurde viel ausgeschlossen, aber noch kein Hinweis auf die reale Arbeit der PathologInnen gegeben. Im folgenden Kapitel soll jetzt aber mit Missverständnissen und Vorurteilen aufgeräumt werden und ein klares Bild unserer täglichen Arbeit skizziert werden.

2. Pathologie im Dienst des Lebenden

Um zu erkennen, ob das Bild wahr oder falsch ist,
müssen wir es mit der Wirklichkeit vergleichen.

2.223 Tractatus logico-philosophicus Ludwig Wittgenstein

Nach den allgemein üblichen Vorstellungen, was Pathologen arbeiten, wirkt dieser Titel grotesk, aber er entspricht der Realität. Das Aufgabengebiet der Pathologen umfasst neben der Obduktion (synonym: Autopsie) die feingewebliche Untersuchung aller Gewebsproben, die einem toten, aber auch lebenden Menschen entnommen werden. Der humoreske Spruch „der Pathologe weiß alles, kann alles – nur ist es leider zu spät“ mag sogar auf die Titelseite eines Buches gelangt sein, der dazugehörige Witz ist auch sehr amüsant, doch bezieht sich dieser auf die alte pathologische Anatomie, die in der autoptischen und damit postmortalen Diagnostik ihr Auslangen fand. In der modernen klinischen Pathologie steht die Diagnostik von Krankheiten an entnommenen Gewebsproben im Vordergrund. Das neu eingeführte Additivum „klinisch“ soll daher auch auf den Wandel unseres Faches mit Hinwendung unserer Diagnosen zur klinischen Verwendung am Krankenbett aufmerksam machen. Ein Beispiel soll veranschaulichen, welche Rolle der klinischen Pathologie zukommt:

Ein 52-jähriger Mann klagt über wiederkehrende Magenschmerzen, manchmal mit Übelkeit verbunden, die im Zusammenhang mit der Nahrungsmittelaufnahme stehen. Sein Arbeitskollege, der angeblich unter den gleichen Symptomen leidet, hat ihm ein Medikament empfohlen, dass die Magenschmerzen im Nu verfliegen lassen soll. Zufällig findet sich genau jenes Medikament, das einer weißen Emulsion ähnelt, in der privaten Familienapotheke, weil es der Hausarzt seiner Frau zu einem anderen Zeitpunkt verschrieben hat. Trotz Verwendung dieses Medikamentes verschlimmern sich die Symptome, bis sich schließlich Erbrechen, heftige, teils stechende Oberbauchschmerzen und Fieber hinzugesellen. Der Bauch wird aufgebläht und bretthart. Der herbeigeholte Rettungsarzt überstellt den Patienten in das nächstgelegene Krankenhaus, in welchem in der Notaufnahme die chirurgische Intervention beschlossen wird. Der Chirurg eröffnet die Bauchhöhle (Laparotomie) und stellt dabei einen Magendurchbruch fest. Diese fachlich als Perforation bezeichnete lochartige Verbindung des Mageninnenraumes mit der freien Bauchhöhle führte dazu, dass Mageninhalt in den Bauchraum, der auch die Darmschlingen beinhaltet, gelangte. Ausgangspunkt war ein Geschwür, das die Magenwand kontinuierlich zerstörte. Im Randbereich dieses Ulkus findet sich grauweißliches, sehr derbes Gewebe, dass der Operateur nicht näher zu deuten weiß. Ist es ein bösartiger Tumor? oder ein „gewöhnliches“ Magengeschwür ? Eine Frage, die den weiteren Verlauf der Operation sehr erheblich beeinflusst. Ist es notwendig nur einen Teil des Magens zu entfernen oder muss der gesamte Magen mit seinen Lymphdrüsen reseziert werden? Hierzu ist eine feingewebliche Diagnose notwendig – allein das makroskopische Bild hilft hier nicht. Der Chirurg entnimmt von diesem auffälligen und suspekten Gewebe eine Probe. Dieses als Probeexzision (PE) bezeichnete Präparat wird nun in ein passendes Gefäß eingelegt und mit der Rohrpost zur Pathologie geschickt. Während des Eingriffes wird so vom zuständigen Pathologen ein „Schnellschnitt“ bzw. „Gefrierschnitt“ erbeten.

3. Schnellschnitt oder Gefrierschnitt

Wenige Minuten nach Entnahme fällt die „Bombe“ mit dem Präparat in unseren Sammelkontainer der Rohrpost und es ertönt ein Klingelzeichen kombiniert mit dem Angehen einer gelben Warnleuchte. Eine der diensthabenden medizinisch technischen AssistentInnen quittiert den Empfang, übernimmt die Probe und verständigt den Pathologen. Dieser oder diese inspiziert das Gewebe, entnimmt aus dem Präparat (je nach Größe) ein oder mehrere repräsentative Gewebsstücke, die nun bei –24 Grad in einem Gel „aufgefroren“ werden (à deswegen Gefrier schnitt!). Sehr kleine Proben werden zur Gänze so bearbeitet. Das bei Zimmertemperatur flüssige und transparente Gel erstarrt nun zu einer harten, weißlichen Masse. Dadurch wird das Gewebe im Mikrotom erst so dünn schneidbar, dass eine mikroskopische Untersuchung ermöglicht wird. Der 2µm dünne Schnitt muss allerdings noch gefärbt werden, da die gewebseigene Farbe eine Beurteilung im Lichtmikroskop nicht zielführend erlaubt. Die Färbung und Vorbereitung zur Mikroskopie benötigt circa 10 Minuten. Danach kann nun das übersandte Gewebe optisch betrachtet werden und das geschulte Auge erstellt die Diagnose. Bei unserem Beispiel handelt es sich um ein entzündliches Ulkus, das durch Bakterien verursacht wurde. Diese Diagnose wird anschließend sofort über Gegensprechanlage oder persönlich, wenn der Gefrierschnittplatz im OP integriert ist, mitgeteilt. Hätte es sich um einen bösartigen Tumor des Magens (Magenkrebs) gehandelt, wären sogar noch weitere Schnellschnitte notwendig geworden. Apropos Schnell schnitt: Die gesamte Aktion nimmt im Regelfall mit 20 Minuten weniger Zeit in Anspruch als das Schreiben oder Lesen der Schilderung dieser Untersuchung.

4. Histologie oder was geschieht mit einem entfernten „Blinddarm“?

Auch hier kommen die PathologInnen ins Spiel. Wie oben erwähnt ist es heute vorgeschrieben, dass alle einem Menschen entnommenen Gewebeproben histologisch untersucht werden müssen. Organe/Organteile in den „Mistkübel“ zu werfen, ist daher heute nicht erlaubt und war auch nicht üblich. Anders als beim Schnellschnitt wird das Präparat erst nach der Operation auf die Pathologie geschickt, da das Ergebnis der Histologie aller Voraussicht nach keinerlei weiterer operativer Maßnahmen bedarf. Wir alle bezeichnen diese folgende mikroskopische Untersuchung als „Histologie“ obwohl es genau genommen eine „pathologische Histologie“ zur Diagnostik von Krankheiten ist, die der Pathologe und nicht ein Histologe durchführt. Der eigentliche Histologe erforscht in der Regel die mikroanatomischen Strukturen, die nicht krankhaft verändert sind. Die Appendix (Wurmfortsatz des Blinddarms), die aufgrund einer Entzündung entfernt werden musste, wird in ein mit Formalin gefülltes Gefäß gebracht, damit das Gewebe bis zur weiteren Aufarbeitung nicht zu faulen beginnt. Im Gegensatz zum Schnellschnitt muss das Präparat mit Formalin „fixiert“ werden, bevor es einer weiteren Verarbeitung zugänglich gemacht werden kann. Abhängig von der Größe des Präparates wird dieses 12-24 Stunden in Formalin belassen und wird danach einer makroskopischen Evaluation durch einen Pathologen unterzogen. Hierbei geht es in erster Linie darum, dass auffällige Veränderungen bzw. repräsentative Abschnitte der Appendix in Paraffin eingebettet werden (siehe Abb. 1). Dieser als „Zuschneiden“ oder „Herausschneiden“ bezeichnete Vorgang ist bei großen Präparaten notwendig, da kaum ein ganzes Organ histologisch untersucht werden kann. Der finanzielle wie auch zeitliche Aufwand wäre derartig groß, dass die täglich anfallenden Mengen an zu untersuchenden Gewebeproben, explantierten Organen oder Organteilen nicht mehr zeitgerecht durchgeführt werden könnten – und dann wäre es vielleicht wirklich schon zu spät ! Wie schon angesprochen können Gewebe nur sehr dünn geschnitten werden, wenn diese in einem harten Einbettungsmedium eingebracht sind. Wenn kein Schnellschnitt notwendig ist, wird das formalinfixierte und herausgeschnittene „Material“ in Paraffin eingebettet, danach mit Hilfe eines Mikrotoms von den MTA geschnitten und gefärbt. Abschließend erfolgt die Befundung durch die Pathologen und das Ergebnis wird als schriftlicher Befund mit Diagnose der Klinik übersandt. In schwierigen und/oder dringenden Fällen wird vorab auch schon telefonisch der Befund mitgeteilt. Ganz homolog wird Gewebe von Verstorbenen untersucht, allerdings wird die sogenannte Lebendhistologie verständlicherweise bevorzugt und rascher prozessiert

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Weg einer histologischen Probe

Biopsien sind kleine Gewebeproben, die normalerweise ohne Narkose, maximal unter örtlicher Betäubung, von einem Patienten gewonnen werden. Zurückkommend auf unser Beispiel des 62-jährigen Mannes mit Magenschmerzen, hätte dieser sich auch gleich in ärztliche Behandlung begeben können. Sein Hausarzt würde ihn wegen chronischer Magenschmerzen unter dem Verdacht eines Magengeschwürs zur Magenspiegelung überweisen. Unter Verwendung eines Endoskops wird der Magen inspiziert und das Geschwür noch vor einer Perforation (= Magendurchbruch) entdeckt. Natürlich ist auch in dieser Situation rein makroskopisch nicht eindeutig ein gutartiger von einem bösartigen Prozess abzugrenzen. Über das liegende Endoskop kann der Untersucher (Internist oder Chirurg) eine sehr kleine, mit einem Führungsstab versehene Biopsiezange einführen und unter videooptischer Kontrolle (das Endoskop enthält ja auch eine Optik) ein oder mehrere winzige Gewebspartikel entnehmen (siehe Abb. 2). Auch diese werden in einem mit Formalin gefüllten Gefäß zur Pathologie geschickt und genauso wie die Operationspräparate (Appendix, Gallenblase, Mandeln, usw.) weiterverarbeitet.

Bei Organen, die zB über die Haut technisch einfach zugänglich sind (zB weibliche Brust, Leber), wird mittels „Stanzpistole“ eine Biopsie durchgeführt. Auch die Prostata wird über das Rektum (Mastdarm) bei Verdacht auf Bösartigkeit gestanzt (siehe Abb. 3). Dabei erzielt man je nach Können ausreichend und (hoffentlich) repräsentatives Material für die Untersuchung und Analyse im Institut für Pathologie. Aufgrund dieser Gewebediagnosen kann eine Orientierung zur Weiterbehandlung gegeben werden. Zu Bedenken ist, das die Diagnose nur so verlässlich sein kann, so sehr qualitativ die technische Gewinnung, der Zustand bzw. der Transport einer Probe ist. Ebenso ist die Repräsentativität ein sehr wesentlicher Faktor in der Diagnosesicherheit. Demnach müssen Risikoanalysen in einem Krankenhaus all diese Parameter in ihrer Gewichtung erfasst und hinsichtlich der Verwirklichungswahrscheinlichkeit ihres Fehlerpotenzials bestimmt werden.

Abbildung 2: Knipsbiopsie des Magens

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Legende: Links oben: Einblick in den Mageneingang, rechts davon der „Dom“ des Magens nach CO2-Insufflation.
Links unten die Biospiespirale mit Vergrößerung nebenbei, die die Spitze der Biopsiezange zeigt.

Abbildung 3: Stanzbiospie der Prostata

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Legende: Stanznadel mit Gewebezylinder, der ganz rechts in die Gewebekassette zur Einbettung ins Paraffin verbracht wurde.

Das mit Hilfe einer Biopsie (Probeexzision = PE oder Nadelbiopsie) gewonnene Gewebsmaterial wird in Formalin fixiert, um Autolyse- und Fäulnisvorgänge zu verhindern. Die Gewebsanteile werden zu kleinen Scheibchen zurechtgeschnitten und dann in Paraffin eingebettet. Anschließend werden mit dem Mikrotommesser einige µ m dicke histologische Schnitte angefertigt und mit entsprechenden Farbstoffen (meist Hämatoxylin-Eosin) gefärbt. Die Verarbeitung von bioptisch gewonnenem Gewebsmaterial ist die Aufgabe der pathologischen Histologie.

Einige Schritte der Verarbeitung zeigt die Abbildung der nächsten Seite: Das in Paraffin eingebettete Gewebe wird geschnitten, auf Objektträger aufgezogen und gefärbt. Anschließend wird ein Deckblättchen mit einer Schicht eines transparent aushärtendem Harz aufgelegt. Nach dem Trocknen kann das Gewebe unter dem Mikroskop befundet werden.

Abbildung 4: Schneiden-färben-befunden

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Legende: Links oben schneidet die BMA mit dem Rotationsmikrotom die Wachsklötzchen mit dem Gewebe, die sie sodann in ein Wasserbad einlegt, um das Zusammenrollen der hauchdünnen Schnitte zu vermeiden. Unten sind die Färbung und das Befunden zu sehen.

5. Molekularpathologie

Dieser jüngste Aufgabenbereich entwickelte sich in den letzten Jahren zu einer der Herausforderungen unseres Faches. Mit der Entwicklung von zielgerichteten Therapieformen war es notwendig, die zellulären Angriffspunkte sichtbar zu machen. Die früheste und weitläufig bekannte Variante war und ist zunächst die Bestimmung der Hormonrezeptoren bei Brustkrebs: Tumorzellen, die empfindlich auf die körpereigenen Hormone Östrogen/Progesteron sind, können durch diese zum Wachstum stimuliert werden. Als therapeutische Maßnahme werden Antihormone eingesetzt, die die Hormonrezeptoren an der Oberfläche der Tumorzellen blockieren, aber keine intrazelluläre Wirkung erzielen, sodass sich diese Tumorzellen nicht mehr teilen können. Während die Hormonrezeptorbestimmung per se noch mit einer Antigen-Antikörper-Reaktion ihr Auslangen findet, wurden andere Zelltargets erkannt, die die Detektion mit molekularen Sonden notwendig machen. Überdies wurden eine Reihe von genetischen Defekten festgestellt, die intrazelluläre Signalwege derart beeinflussen, sodass die neuen zielgerichteten Therapieformen überhaupt erst wirksam bzw. aber auch ohne Effekt unbeeinflusst werden lassen. Zum Beispiel: Eine KRAS-Mutation in einem Dickdarmkrebs eines Patienten schließt diesen aus einer spezifischen Antikörpertherapie aus, während hingegen eine EGFR-Mutation bei Lungenkrebs eine solche erst ermöglicht. Abgesehen von der Auslotung einer spezifischen Verwendung beim individuellen Patienten, um dessen Körper nicht mit einem unwirksamen Medikament zu belasten, ist auch der ökonomische Aspekt von Bedeutung. Diese High-Tech-Therapie beläuft sich bei Zigtausenden Euros pro Zyklus, womit sowohl der humane als auch der rein pekuniären Aspekt eine blinde Anwendung verbieten. Die Abklärung, ob bei den jeweiligen Patienten derartige molekulare Marker vorliegen stellt somit heute ein lege artis Vorgehen der Klinischen Pathologie dar.

6. Zytodiagnostik

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5:Zytologie PAP II und IV

Ein zusätzlicher Eckpfeiler unserer täglichen Routinearbeit ist die Zytologie. Neben gynäkologischen Krebsabstrichen werden Flüssigkeiten aus Zysten der Schilddrüse oder der Brust befundet, um einzelne Zellen auf deren Bösartigkeit zu beurteilen. Gerade die Krebsabstriche der Gebärmutter und deren Auswertung durch den Pathologen stellen einen enormen Beitrag zur Vorsorgemedizin dar. Allen Frauen gut bekannt ist der jährliche Zellabstrich vom Gebärmuttermund, der vom Frauenarzt abgenommen und an ein Pathologieinstitut eingesandt wird. Eine Zytologieassistentin (Biomedizinische Analytikerin) mustert mit dem Mikroskop den Objektträger penibel auf verdächtige Zellen durch (Screening) und trennt zwischen unverdächtigen und auffälligen Ausstrichen. Letztere werden dann gemeinsam mit einem Facharzt erneut untersucht und abschließend befundet. In 3-5% der Abstriche werden verdächtige Zellen wahrgenommen und die vom Pathologen gestellte Diagnose weist dem Frauenarzt seine weiteren therapeutischen Schritte. Der Pathologe als daher auch ein wichtiger Partner in der Krebsvorsorge.

7. Mikrobiologisch-serologische Diagnostik

Dieser Aufgabenbereich wird von den meisten Instituten in Österreich wahrgenommen (außer an den Universitätsinstituten in Wien, Graz, Innsbruck und im Landesklinikum St. Pölten). Der Schwerpunkt der klinischen Mikrobiologie besteht im Nachweis von Infektionserregern in Blut, Harn und Stuhl. Zusätzlich werden Antibiogramme erstellt, um die Empfindlichkeit verschiedener Bakterien auf diverse Antibiotika zu prüfen. Weiters werden spezielle Infektionskrankheiten mit Hilfe einer Bestimmung des krankheitsspezifischen Antikörpertiters im Serum der Patienten nachgewiesen.

Postmortale Diagnostik:
Totenbeschau und Leichenöffnung

Die am besten bekannte Tätigkeit des Pathologen beginnt nach dem klinischen Tod eines Menschen mit Einsetzen des biologischen Todes. Hierbei muss grundsätzlich zwischen Toten des extramuralen (außerhalb des Spitals) und intramuralen (innerhalb des Spitals) unterschieden werden (siehe Abb. 6). Grundsätzlich ist eine Toten- oder Leichenbeschau (gem der jeweiligen Landesbestattungsgesetze) vorzunehmen und ggf die Indikation einer Obduktion zu stellen. Neben den fachlichen Notwendigkeiten zu einer Leichenöffnung bestehen hierbei eine Reihe von normativen Regeln, auf die im folgenden Kapitel (Rechtsnormen im Tätigkeitsbereich der autoptischen Pathologie) in concreto eingegangen wird. Zunächst die allgemeinen Vorbemerkungen.

8. Totenbeschau und Obduktionsarten

Zweck der Totenbeschau ist: die Feststellung des eingetretenen Todes, die Art und Ursache des Todes und bei ungeklärter Todesart oder –ursache, das Veranlassen einer Obduktion. Die Totenbeschau wurde unter Maria Theresia 1770 in Österreich und den Erblanden auf Vorschlag des ihres Leibarztes van Swieten eingeführt. Zur Zeit van Swietens bestand große Sorge lebend begraben zu werden. Die Gefahr vorzeitig für tot erklärt zu werden, war gar nicht so unwahrscheinlich, wurde doch der sichere Tod erst anhand eines faulen Geruchs und offensichtlicher Verwesungserscheinungen gestellt.

Die Toten- oder Leichenbeschau wird außerhalb des Krankenhauses von Totenbeschauärzten, die von den Gesundheitsbehörden ernannten wurden, durchgeführt. An öffentlichen Orten sind dies zB Polizeiamtsärzte, Gemeindeärzte, Amtsärzte. In öffentlichen Krankenanstalten ist der jeweilige Prosektor der Pathologie zuständig (siehe Abb. 6)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6:Weg einer Leiche nach dem Tod

Kann aufgrund der Leichenbeschau keine Todesursache festgestellt werden, die sich auf einen eventuell vorhandenen Behandlungsschein stützen könnte, oder liegt der Verdacht auf Fremdverschulden vor (Verletzungen, Umstände des Todes, situative Unklarheiten am Auffindungsort der Leiche), so ist eine Obduktion anzuordnen. Zwecks Klärung der Todesursache wird eine sanitätspolizeiliche Obduktion von der jeweiligen Bezirksverwaltungsbehörde veranlasst. Bei Verdacht auf Fremdverschulden (Definition: siehe Seite 34) wird eine durch das Gericht angeordnete, gerichtliche Leichenöffnung in Auftrag gegeben, die gem §128 StPO von einem Gerichtsmediziner durchgeführt wird. Im Krankenhaus verstorbene Patienten, d. s. Pfleglinge einer öffentlichen Krankenanstalt (gem §25 KAKuG), werden einer klinischen Obduktion (Spitalsobduktion) zugeführt, wenn bezüglich der Grundkrankheit, des Krankheitsverlaufes, der Todesursache, des Therapieerfolges und/oder Therapieversagens diese notwendig wird. Daher sind Verstorbene bei klinisch-diagnostischen Unklarheiten sowie bei unmittelbar postoperativem Ableben oder zeitnahen iatrogenen Eingriffen zu obduzieren. Bei klinisch klar dokumentierter und unzweifelhafter Todesursache kann und wird im Einvernehmen mit der Klinik auf eine Obduktion verzichtet. Jedoch gilt auch hier, bei Verdacht auf Fremdverschulden besteht gem §54 (4) ÄrzteG^[4] eine Anzeigepflicht: (4) Ergibt sich für den Arzt in Ausübung seines Berufes der Verdacht, dass durch eine gerichtlich strafbare Handlung der Tod oder eine schwere Körperverletzung herbeigeführt wurde, so hat der Arzt, sofern Abs. 5^[5] nicht anderes bestimmt, der Sicherheitsbehörde unverzüglich Anzeige zu erstatten. Sofern die juridische Prüfung diesen Verdacht erhärtet, wird eine gerichtliche Leichenöffnung gem. §128 (2) StPO^[6] veranlasst:

(2) Eine Obduktion ist zulässig, wenn nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Tod einer Person durch eine Straftat verursacht worden ist. Sie ist von der Staatsanwaltschaft anzuordnen, die mit der Durchführung eine Universitätseinheit für Gerichtliche Medizin oder einen Sachverständigen aus dem Fachgebiet der Gerichtsmedizin, der kein Angehöriger des wissenschaftlichen Personals einer solchen Einrichtung ist, zu beauftragen hat.

Davon abzugrenzen sind die Privatobduktion (auf Wunsch der verfügungsberechtigten Hinterbliebenen zwecks versicherungsrechtlicher oder anderer wichtiger Gründe) und die anatomische Sektion. Wichtig bei der Privatobduktion ist zusätzlich, dass es sich bei verfügungsberechtigten Hinterbliebenen keineswegs um die Erben handeln muss! Nach hA fällt der Leichnam nicht automatisch den Erben zu, da der Körper eines toten Menschen nicht Gegenstand der Vererbung sein kann.^[7] In vielen österreichischen Leichen- und Bestattungsgesetzen wird die Rangordnung der nächsten Angehörigen exakt zugeordnet (siehe Rechtsnormen im Tätigkeitsbereich der autoptischen Pathologie ab S. 44), um auch die Verantwortlichkeit hinsichtlich der Bestattung klar zu regeln. Aus dieser Rangordnung ist daher auch die Verfügungsberechtigung des Leichnams direkt ableitbar.

Die Sicherung des biologischen Todes erfolgt durch das Erfassen der sicheren Merkmale des Todes, da trotz der klinischen Todeszeichen (Sistieren der Herz-Kreislauf-Funktion mit Pulslosigkeit, Fehlen der Herztöne, Atemstillstand Ausfall der ZNS-Funktion mit fehlendem Kornealreflex, fehlendem Pupillenreflex und dgl) unter gewissen Umständen eine vita minima vorliegen könnte. Daher gilt die Totenbeschau dem Ausschluss eines Scheintodes. Van Swieten bemühte seinerzeit zwei Bibelstellen, um Maria Theresia zu überzeugen, dass die Totenbeschau das einzige Mittel sein, den Scheintod aufzudecken. Um der Monarchin den Unterschied zwischen Tod und Scheintod näher zu bringen, präsentierte er ihr die Wiedererweckung der Tochter des Jaïrus (Lukas 8, 40-56) und die Auferstehung des Lazarus (Joh 11, 1-44). Die Tochter des Synagogenvorstehers Jaïrus habe Jesus als schlafend, Lazarus hingegen als tot bezeichnet.

* * * * *

Lk 8,49 Während Jesus noch redete, kam einer, der zum Haus des Synagogenvorstehers gehörte, und sagte (zu Jaïrus): Deine Tochter ist gestorben. Bemüh den Meister nicht länger!

Lk 8,52 Alle Leute weinten und klagten über ihren Tod. Jesus aber sagte: Weint nicht! Sie ist nicht gestorben, sie schläft nur.

* * * * *

Joh 11,14 Darauf sagte ihnen Jesus unverhüllt: Lazarus ist gestorben.

Joh 11,17 Als Jesus ankam, fand er Lazarus schon vier Tage im Grab liegen.

Joh 11,44 Da kam der Verstorbene heraus; seine Füße und Hände waren mit Binden umwickelt, und sein Gesicht war mit einem Schweißtuch verhüllt. Jesus sagte zu ihnen: Löst ihm die Binden und lasst ihn weggehen!

* * * * *

So erklärte van Swieten der frommen Monarchin Maria Theresia den Unterschied zwischen Scheintod und echten Tod, indem auch Jesus zwischen diesen beiden Formen trennt. Bei dem Mädchen sprach Jesus von Wiedererweckung (vom Scheintod), während bei Lazarus von der Auferstehung (von den Toten).

Mit den Mitteln der heutigen Medizin ist allerdings die Wahrscheinlichkeit einen Scheintoten zu übersehen, wesentlich geringer geworden. Auch die Todesdiagnostik hat sich so verfeinert, dass durch die zweifelsfreie Feststellung des Hirntodes die Transplantationsmedizin möglich wurde. Im Jahr 2005 fasste der oberste Sanitätsrat Österreichs einen Beschluss hinsichtlich der Hirntoddiagnostik bei geplanter Organentnahme. In dieser Empfehlung wird der Hirntod wie folgt definiert:

„Der Hirntod wird definiert als Zustand der irreversibel erloschenen Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstammes. Entsprechend dem aktuellen Stand der Wissenschaft ist der Hirntod identisch mit dem Individualtod eines Menschen.“^[8]

Somit gibt die Totenbeschau eine letzte Sicherheit, dass dem Hirntod auch sichtbare Zeichen des biologische Todes (Totenflecken und Totenstarre) folgen. Doch trotz oder vielleicht gerade wegen der modernen medizinischen Möglichkeiten geschehen irrtümliche oder fälschliche Todesbescheinigungen. Dieses plötzliche und spontane Wiedereinsetzen eines Kreislaufs nach beendeter Reanimation wird Lazarus-Phänomen^[9] benannt, über das im Folgenden berichtet werden soll.

a) Exkurs Lazarus-Phänomen

Trotz notärztlicher Diagnosestellung des klinischen Todes kommt es selten, aber doch zu falsch-positiven Todesfeststellungen. Die Fälle sind erschütternd und von entsprechendem Medieninteresse begleitet. Meist wird der Grund in einer schlampigen Vorgehensweise des Notarztes gesehen. Worin liegt nun die fachliche Ursache? Die exakten Mechanismen, wie es nach Abbruch einer Reanimation, zum Einsetzen eines Spontankreislaufs kommt, sind weitgehend unklar. Man vermutet, dass dieses als Lazarus-Phänomen bezeichnete Ereignis durch verzögerte Wirkung der applizierten Medikamente oder eine Hyperkaliämie mit Refraktärzeitverlängerung des Herzmuskels, sodass eine Herzaktion erst zeitversetzt anspringt. Grundsätzlich könnte durch ein zehnminütiges Monitoring nach Reanimationsabbruch diesem Risiko einer Fehleinschätzung begegnet werden. Rettungsdienste im deutschsprachigen Raum führen aber den enormen Zeitdruck ins Treffen, der es nicht erlauben würde, zehn Minuten am Ort des Geschehens zu verweilen – es würde überdies auch nach dieser Wartezeit ein Restrisiko bestehen blieben. Im Rahmen einer Untersuchung von Wiese et al.^[10] wurden in 18 Jahren neun Fallberichte von falsch-positiven Todesfeststellungen in Deutschland, Österreich und der Schweiz in der Tagespresse gefunden. Im selben Zeitraum konnten sieben fachlich publizierte Fälle in den medizinischen Datenbanken entdeckt werden. Im Unterschied zu den klassischen Scheintodauslösern, die der AEIOU-Regel^[11] entsprechen, gilt das Lazarus-Phänomen als eine Situation mit spontaner Wiedererlangung der Herzaktion und des Kreislaufs. Unklar ist – wie angesprochen – nach wie vor der zugrunde liegende pathophysiologische Ablauf des Lazarus-Phänomens. Fallberichte präsentieren spontane Selbstdefibrillationen, die an sich beim Menschen aufgrund der Herzgröße als ausgeschlossen gelten, da es keine selbsterhaltenden kreisenden Erregungen geben soll.^[12] In den publizierten Fällen wurde vermutet, dass die Trennung des Tubus von der maschinellen Beatmung den intrathorakalen Druck reduziert und sich dadurch der venöse Rückstrom zum Herzen erhöht. Der so gesteigerte venöse Rückstrom könnte dann zu einer pulslosen elektrischen Aktivität mit minimal vorhandenem Blutauswurf führen. Eine mögliche, plausible pathophysiologische Erklärung, die aber noch einer Beweisführung bedarf. Wie einleitend angesprochen, tritt ein Lazarus-Phänomen meist innerhalb von zehn Minuten nach Reanimationsabbruch auf. So empfehlen Adhiyaman et al., dass nach einer erfolglosen Reanimation zumindest zehn Minuten zugewartet werden sollte, ob nicht doch ein Spontankreislauf einsetzt. Mit dieser einfachen Maßnahme könnte die Wahrscheinlichkeit einer irrtümlichen Todesfeststellung gesenkt werden.^[13]

[...]

^[1] Duden Band 7 Etymologie, Dudenverlag, Mannheim 1963

^[2] Die große Bertelsmann Lexikothek®, Bertelsmann, Gütersloh 1987

^[3] Eine Sirene ist in der griechischen Mythologie ein weibliches Fabelwesen, das durch seinen betörenden Gesang die vorbeifahrenden Schiffer anlockt, um sie zu töten. Die Sirenen versuchen Odysseus zu locken. Es gab zwei, drei oder vier Sirenen (Seirenes, auch Acheloides oder Acheloiades genannt: Himeropa ("sanfte Stimme") und Thelxiope ("Zauberrede") Leukosia ("die Weiße"), Ligeia ("die Laute, laut") und Parthenope ("Mädchenstimme") Aglaopheme ("süße Rede"), Molpe ("Lied"), Peisinoe ("die Überredende") und Thelxiope. http://de.wikipedia.org/

^[4] BGBl. I 1998/ 169 idF BGBl 2010/61

^[5] ÄrzteG §54 Abs 5 bezieht sich auf die potenzielle Misshandlung Minderjähriger, bei der die Anzeige zum Wohl des Kindes im Falle einer möglichen Täterschaft naher Angehöriger zeitweilig unterbleiben kann. Da bei Tod des Kindes diese nicht mehr geschont werden kann, ist dies hierbei gegenstandlos.

^[6] BGBl 1975/631 idF BGBl I 2011/67

^[7] Mayer, Der Umgang mit der Leiche, Dissertation der Rechtswissenschaften, Universität Wien (2010) 36

^[8] Empfehlungen zur Durchführung der Hirntoddiagnostik bei einer geplanten Organentnahme entsprechend dem Beschluss des Obersten Sanitätsrates vom 17. Dezember 2005, Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen (2005)

^[9] Der Begriff Lazarus-Phänomen wurde 1993 durch JG Bray geprägt bezieht sich auf das Johannesevangelium (Johannes Kap. 11; 1-44); in dieser Bibelstelle erweckte Jesus den verstorbenen Lazarus vier Tage nach dessen Tot wieder zum Leben.

^[10] Wiese/Bartels/Orso/Graf, Lazarus-Phänomen, Der Anästhesist (2010) 59:333-341

^[11] Mögliche Ursachen des Scheintodes können der sogenannten A-E-I-O-U-Regel entnommen werden: A (Anämie, Anoxie, Alkohol); E (Epilepsie, Elektrizität, auch Blitzschlag); I (Injury=Schädel-Hirn-Trauma); O (Opiate=alle Betäubungsmittel); U (Urämie und andere Stoffwechselentgleisungen, Unterkühlung)

^[12] Kämäräinen/Virkkunen/Holopainen/Erkkilä/Yli-Hankala/Tenhunen, Spontaneous defibrillation after cessation of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: a case of Lazarus phenomenon, Resuscitation ( 2007) 75:543-6.

^[13] Adhiyaman V/Adhiyaman S/Sundaram, The Lazarus phenomenon, J R Soc Med (2007)100:552–557