Herausforderungen für den Wandel des Gesundheitssystems

Inhaltsverzeichnis

1. Einführung

2. Wege aus der Krise
2.1 Der Markt als Organisationsprinzip im Gesundheitssystem
2.1.1. Rahmenbedingungen für den vollständigen Wettbewerb
2.1.1.1. Vollständige Information
2.1.1.2. Homogene Produkte
2.1.1.3. Ausreichend große Zahl von Anbietern
2.1.1.4. Keine Zugangs- und Austrittsbarrieren
2.1.1.5. Keine Externalitäten
2.1.2. Bewertung einer Liberalisierung des Marktes im Gesundheitsbereich
2.1.2.1. Angebotsinduzierte Nachfrage
2.1.2.2. Versorgungsauftrag und Zugang zu Einrichtungen
2.1.2.3. Diffusion teurer Technologien
2.2. Der Trend zur Mitte: Planmärkte und regulierte Märkte
2.3. Managed Care
2.4. Purchaser Provider Split
2.5. Instrumente der Steuerung: angebots- und nachfrageseitige Anreize zur Effizienzsteigerung
2.5.1. Honorierung der Anbieter durch Betreuungspauschalen: Capitation Payments zur Umkehrung der Anreize
2.5.2. Die Einschränkung des ungesteuerten Zugangs zu Leistungen: Gatekeeping
2.5.3. Kostenbeteiligung für Patienten: Welchen Effekt hat ein Selbstbehalt?
2.5.4. Fallpauschalen als Finanzierungsinstrument für Krankenhäuser
2.5.5. Rationierung von Leistungen als Aufgabe des Gesundheitssystems
2.5.5.1. Rationierung durch Preise
2.5.5.2. Rationing by Waiting: die Bedeutung der Warteschlange
2.5.5.3. Rationierung aufgrund von Kosten-Nutzen-Relationen

3. Literaturverzeichnis

1. Einführung

Das als Rahmen für diese Seminararbeit fungierende Thema der Reform des Gesundheitswesens stellt einen sehr umfangreichen Themenkomplex dar. Deshalb soll im Verlauf dieser Arbeit ein spezifisches Augenmerk auf Maßnahmen, die potentielle Wege aus der immanenten Krise aufzeigen, liegen. Es ist daher in manchen Bereichen eine sehr spezifizierte Fragestellung ausgearbeitet, ohne auf verwandte Themen einzugehen, da das den Rahmen dieser Seminararbeit übersteigen würde.

Für eine weitere Recherche sei an dieser Stelle beispielsweise auf [Köck95], [WHO01], [Gaug98] und meine Diplomarbeit „Sensitivitätsanalyse des strategischen Projektmanagements im Gesundheitswesen“ [Mose03] verwiesen.

2. Wege aus der Krise

Ziel jeder Wirtschaft, des wirtschaftlichen Handelns ist die möglichst effiziente Organisation des Verteilungsprozesses knapper Ressourcen. Wären wir nicht mit dem Phänomen der Knappheit konfrontiert, wäre uns nicht die Wahl zwischen verschiedenen Handlungsoptionen auferlegt, wären wir auch nicht gezwungen, Prioritäten zu setzen. Diese Verteilungsfunktion ist auch die primäre Aufgabe des Gesundheitssystems. Die grundsätzliche Frage ist, nach welchem Modell und mittels welcher Instrumente diese Verteilung erfolgt.

Wenn die Funktion des Gesundheitssystems die Verteilung knapper Güter ist, dann ist - und das gilt genauso für das Gesundheitssystem wie für alle anderen Wirtschaftsbereiche - die Rationierung, also die Umsetzung gesellschaftlicher Knappheit auf der Basis bestimmter Kriterien in individuelle Knappheit, die implizite Aufgabe in diesem Verteilungsprozess.

Viele mutet der Terminus Rationierung im Zusammenhang mit dem Gesundheitssystem fremd und unpassend an. Und doch muss man erkennen, dass unsere Gesellschaft nicht bereit ist, alle Bedürfnisse im Zusammenhang mit Gesundheit und Krankheit oder der Verhütung vorzeitigen Todes zu befriedigen. Daher ist die Rationierung von Ressourcen und Leistungen eine der zentralen Aufgaben, die von jedem Gesundheitssystem übernommen werden müssen. Jedes Gesundheitssystem rationiert, in jedem Gesundheitssystem bleiben Wünsche nach Menge und Qualität medizinischer Leistungen unerfüllt. Keinem Gesundheitssystem ist die Rettung eines Menschenlebens wirklich jeden Preis wert. Die entscheidende Frage ist lediglich, nach welchem Modell die Verteilung der knappen Ressourcen erfolgt, auf welchen Kriterien die Rationierung beruht und welche Instrumente ein Gesundheitssystem einsetzt, um zu gewährleisten, dass aus dem Einsatz knapper Ressourcen maximaler Nutzen gezogen wird.

Auch wenn Rationierung eine zentrale Aufgabe von Gesundheitssystemen ist und daher die Erarbeitung der Rationierungskriterien dringend notwendig ist, steht trotzdem fest, dass es beträchtliche Potentiale zur Effizienzsteigerung und zur besseren Nutzung der vorhandenen Ressourcen gibt. Die Gesundheitssystemforschung ist in der Lage, eine Vielzahl von Belegen dafür zu liefern, dass die knappen Ressourcen zu einem beträchtlichen Teil für unangemessene Leistungen oder für Leistungen, die vom Patienten nicht geschätzt werden, aufgewendet werden [WiFi91]. Um die Bedeutung dieses Aspektes deutlich zu machen, seien einige Beispiele aus der umfangreichen Literatur angeführt.

So zeigte z.B. eine Untersuchung von Blendon und Mitarbeitern, dass 76% der Bevölkerung die Beendigung lebensverlängernder Therapien befürworten, wenn der Patient dies wünschte. In derselben Studie gaben 70% der Patienten an, für sich selbst keine lebensverlängernde Therapie zu wollen, wenn keine Chance auf Heilung mehr besteht. Trotzdem ergab eine in diesem Zusammenhang erstellte Analyse des Verhaltens von Ärzten in 7 Ländern, dass sich 40% der Ärzte für eine Behandlungsintensität entscheiden, die vom ausdrücklichen Wunsch des Patienten abweicht, und 10% gaben sogar an, dass sie Patienten gegen deren ausdrücklichen und rechtlich verbindlich geäußerten Wunsch, nicht reanimiert werden zu wollen, doch reanimieren würden, wenn sie dies für notwendig hielten [Halp91]. Die Liste von Hinweisen auf die Verwendung knapper Ressourcen für Interventionen, die vom Patienten nicht gewünscht werden, ließe sich vor allem im Zusammenhang mit der Behandlung alter Menschen beliebig verlängern.

Ein anderer wichtiger Aspekt der Angemessenheit ist die Frage, ob die teure Ressource Krankenhaus durch nicht indizierte Einweisungen ineffizient genutzt wird. Eine Vielzahl von Studien geben Hinweise darauf, dass ein großer Prozentsatz der Krankenhausaufnahmen vermeidbar wäre. So zeigte z.B. eine kanadische Studie aus dem Jahr 1993, dass 29% aller Einweisungen in Kinderkrankenhäuser unangemessen waren [HaLa94]. Aber nicht nur bei den Aufnahmen in Krankenhäuser, sondern auch im Bereich einzelner medizinischer Leistungen ergibt sich durch eine zu hohe Zahl unangemessener Interventionen ein beträchtliches Einsparungspotential. So zeigte eine im British Medical Journal publizierte Studie, dass 52% aller Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule in einem britischen Standardkrankenhaus im therapeutischen Prozess nie verwendet wurden und die meisten der verbleibenden 48% keinen Einfluss auf die Therapieentscheidungen hatten“ [Shor92].

Diese Beispiele geben Hinweise auf die vorhandenen Potentiale zur effizienteren Verwendung der Ressourcen. Damit stellt sich für die weitere Diskussion die Frage, wie eine solche Erhöhung der Effizienz erreicht werden kann. Ökonomen gehen im Allgemeinen davon aus, dass individuelle Anreize für die Akteure in Systemen oder Tauschprozessen das Verhalten bestimmen. Daher stellt sich im Zusammenhang mit unserer Diskussion über die Rahmenbedingungen für Gesundheitsorganisationen die Frage, welche Anreize geschaffen werden müssen, um Organisationen und die dort Tätigen zu effizienterem Ressourceneinsatz zu veranlassen. Diese Überlegung geht von der Hypothese aus, dass eine Veränderung der Organisationsstrukturen und des Managementverhaltens in Gesundheitsorganisationen allein aufgrund des guten Willens der Beteiligten nicht ausreichen kann, die Effizienzprobleme zu lösen. Vielmehr, so kann man argumentieren, ist es Aufgabe der Gesundheitspolitik, Anreize zu schaffen, die effizientes Verhalten im Sinne des Gesamtsystems induzieren.

Für das Gesundheitssystem stehen drei grundlegende Modelle oder Prinzipien zur Verfügung, um das Problem der Verteilung knapper Ressourcen zu lösen [WeGi82]: Das Marktmodell, basierend auf der Interaktion zwischen Käufer und Verkäufer mit dem Ziel der Befriedigung individuellen Nutzens, das Planungsmodell, dem hierarchische Planungs- und Kommandostrukturen zugrunde liegen und das Solidaritätsmodell, das auf freiwilliger Unterstützung und karitativen Leistungen beruht.

Die ersten beiden Modelle bilden die Eckpunkte eines Kontinuums (vgl. Abbildung 1). Sie unterscheiden sich in Hinblick auf den Grad der Zentralisierung bzw. Dezentralisierung der Entscheidungen über die Ressourcenverteilung, also in Hinblick darauf, wie sichtbar oder unsichtbar - in Anlehnung an das berühmte Diktum Adam Smiths, wie „Invisible“ oder „Visible“ - die ordnende Hand im Verteilungsprozess ist. Für beide Modelle gibt es Beispiele in Form verschiedener real existierender Gesundheitssysteme.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Strukturierungsmodelle für Gesundheitssysteme: Zentralisierungsgrad der Entscheidungen, Modellausprägungen, Beispiele und Charakteristika [HaLe94]

Das dritte genannte Prinzip, das Solidaritätsmodell, stellt die Wurzel und den Ausgangspunkt der Entwicklung der Gesundheitssysteme der Industrieländer dar [Jako91]. Klöster, Kirchen und private Stiftungen trugen über Jahrhunderte den wesentlichsten Teil der Versorgung der Bevölkerung und bilden zum Teil noch immer das Gerüst der bestehenden Systeme. Viele der heute bestehenden Institutionen sind der Tradition karitativer Organisationen und wohltätiger Einrichtungen verpflichtet. Trotz dieser Bedeutung für die Gesundheitsversorgung ist das Solidaritätsmodell als Organisationsprinzip für ein gesamtes System nicht geeignet. Die enge Verknüpfung des Gesundheitsbereiches mit anderen gesellschaftlichen Subsystemen, die nach Marktprinzipien organisiert sind, die Komplexität der Entscheidungs- und Verteilungsprozesse, die enorme Menge an Ressourcen, die verteilt werden müssen, und die Verwirklichung des gesundheitspolitischen Ziels eines garantierten Zugangs zu medizinischer Versorgung lassen eine Systemkonzeption, die nur auf Freiwilligkeit basiert, nicht zu. Trotzdem sind Organisationen, die auf dem Prinzip der Freiwilligkeit und Solidarität beruhen, wichtige Teile markt- oder planwirtschaftlich organisierter Gesundheitssysteme.

2.1 Der Markt als Organisationsprinzip im Gesundheitssystem

Die Wirtschaftswissenschaften gehen im Allgemeinen davon aus, dass unter gewissen Voraussetzungen Märkte, die nach den Prinzipien des vollständigen Wettbewerbs organisiert sind, die effizienteste Verteilung knapper Güter garantieren^[1]. Daher ist es nahe liegend, dass in den letzten Jahren immer wieder in der Diskussion der Gesundheitsreform die Forderung nach einer Liberalisierung des Marktes erhoben wird. Dies ist umso eher dort der Fall, wo die bestehenden Systeme auf dem Planungsmodell beruhen. Mikroökonomische Theorie und die Analyse der Zusammenhänge in realen Märkten lehren jedoch, dass Märkte nur dann optimale Möglichkeiten zur Verteilung knapper Ressourcen bieten, wenn eine Reihe von Rahmenbedingungen für den vollständigen Wettbewerb erfüllt sind. Daher hängt die Frage, welche Strukturen am geeignetsten sind Effizienz zu gewährleisten, wesentlich davon ab, unter welcher Rahmenbedingung die Ressourcenverteilung erfolgt.

2.1.1. Rahmenbedingungen für den vollständigen Wettbewerb

2.1.1.1. Vollständige Information

Um effiziente Ressourcenverteilung in einem Markt zu garantieren, müssen Käufer und Verkäufer über vollständige Informationen über die Qualität und Beschaffenheit des Produktes und über die Entwicklung der Preise in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft verfügen. So können Patienten aufgrund der Abschätzung des Verhältnisses von Grenznutzen und Preis entscheiden, ob die Inanspruchnahme einer Leistung sinnvoll ist. Ebenso entscheiden die Produzenten aufgrund des Verhältnisses zwischen Grenzkosten und Marktpreis, ob sie eine Leistung anbieten sollen.

Allgemein ist es um die Information am Gesundheitssektor sehr schlecht bestellt. Patienten wissen über die Marktpreise von Leistungen kaum Bescheid. Sie sind auch nicht in der Lage, die Qualität der Güter, die sie erwerben, abzuschätzen. Darüber hinaus verfügen sie häufig über keine authentische Kenntnis des zu erwartenden Nutzens. Vielmehr sind sie häufig auch nach dem Konsum einer Leistung nicht in der Lage anzugehen, welcher Nutzen sich für sie daraus ergeben hat.

Entsprechende Studien zeigen in diesem Zusammenhang, dass die Entscheidung zu einem bestimmten medizinischen Eingriff von einer Vielzahl nicht medizinischer Faktoren, so zum Beispiel von den Charakteristika des Gesundheitssystems, beeinflusst wird und nur zu einem Teil von der Krankheitssituation des Patienten abhängt [Sloa76].

Fragen der Ergebnisqualität und der Effektivität sind Gegenstand umfangreicher Studien, und bisher stehen nur unzureichende Ansätze für deren Abschätzung und für die Vermittlung solcher Informationen besonders an Patienten zur Verfügung. Solange es nicht gelingt, Ergebnisqualität und Nutzen zu quantifizieren und diese Daten in objektiver, systematischer und leicht verständlicher Art verfügbar zu machen, muss man davon ausgehen, dass Patienten über keine ausreichenden Informationen verfügen, um rationale Kaufentscheidungen im Gesundheitsmarkt zu treffen.

2.1.1.2. Homogene Produkte

Um vollständigen Wettbewerb zu ermöglichen, ist es notwendig, dass die am Markt angebotenen Produkte sich möglichst wenig oder gar nicht voneinander unterscheiden. Gelingt es einzelnen Anbietern, ihre Produkte von denen anderer durch bestimmte Eigenschaften abzuheben, so können sie dadurch den Markt segmentieren und zu Monopolanbietern werden. Die so entstehende Produktdifferenzierung stört das freie Spiel von Angebot und Nachfrage, da die Käufer nun nicht mehr aus einer ausreichend großen Anzahl von Anbietern auswählen können.

Im Allgemeinen ist es um die Homogenität der Leistungen im Gesundheitsbereich schlecht bestellt. Viele Leistungserbringer vermögen ihr Angebot durch spezielle Charakteristika in Inhalt und Form unterscheidbar zu machen. Patienten entscheiden sich sehr häufig aufgrund von Eigenschaften, die Angebote entscheidend differenzieren. So sind zum Beispiel Name und Ruf des behandelnden Arztes und die Frage, ob die Behandlung in einer Privatklinik, in einem Schwerpunktkrankenhaus oder in einer Einrichtung der Standardversorgung erfolgt, für die Kaufentscheidung wesentlich.

2.1.1.3. Ausreichend große Zahl von Anbietern

Um effiziente Ressourcenverteilung am Markt zu gewährleisten, ist eine große Zahl von Verkäufern Voraussetzung. Nur so kann sichergestellt sein, dass der Marktpreis durch das freie Spiel von Angebot und Nachfrage und nicht von einem Monopolanbieter oder einem Oligopol oder Kartell bestimmt wird.

Diese Voraussetzung ist im Gesundheitsbereich nicht immer erfüllt. Besonders im Bereich der Spitzenmedizin gibt es oft nur wenige Anbieter, und im ländlichen Raum können Patienten häufig nur unter einer sehr begrenzten Anzahl von Einrichtungen wählen. Dabei hat die Spezialisierung und Konzentration von Angeboten auf einzelne Einrichtungen wesentliche positive Effekte auf die Effizienz des Ressourceneinsatzes und die Qualität. Nur wenn eine ausreichend große Anzahl von Eingriffen einer bestimmten Art vorgenommen wird, können sich Effizienzgewinne durch Skalenökonomien einstellen und können Anbieter die für eine hohe Qualität notwendige Routine erlangen [Newh70]

Damit ist die für das Funktionieren eines freien Marktes notwendige Voraussetzung einer großen Anzahl von Anbietern im Gesundheitsbereich zum Teil gar nicht wünschenswert.

2.1.1.4. Keine Zugangs- und Austrittsbarrieren

Märkte vermögen die effiziente Verteilung von Ressourcen nur dann zu gewährleisten, wenn neue Anbieter, auf Preissignale reagierend und Übergewinne erhoffend, leicht in den Markt eintreten und sich auch leicht daraus zurückziehen können. Dadurch wird sichergestellt, dass nur für kurze Zeit Übergewinne existieren können und Anbieter mit hohen Produktionskosten und geringer technischer Effizienz schnell aus dem Markt ausscheiden.

Auch diese Bedingung ist im Gesundheitsbereich kaum erfüllt. Um medizinische Leistungen anbieten zu können, sind zum Teil erhebliche Kapital- und Zeitinvestitionen erforderlich. Das lange Medizinstudium, die aufwendige Facharztausbildung und das Erfordernis einer Praxislizenz limitieren den Zugang zum Gesundheitsmarkt.

Aber nicht nur für Ärzte, sondern auch für Krankenhäuser gibt es massive Zugangsbarrieren. Für die Errichtung eines Krankenhauses sind große Kapitalinvestitionen erforderlich, und der Betrieb ist an eine Reihe von Genehmigungen gebunden, die den freien Zugang beträchtlich einschränken.

Die großen Investitionen, die notwendig sind, um in den Markt eintreten zu können, werden auch als Austrittsbarrieren wirksam. So gibt es für Ärzte, die ein anderes Betätigungsfeld suchen, (noch) wenig Möglichkeiten, ihre aufwendige Grundausbildung in einem anderen Bereich als der Medizin gewinnbringend einzusetzen. Genauso wenig können Krankenhäuser, bei denen es sich im Allgemeinen um sehr spezifische Kapitalinvestitionen handelt, leicht für andere Zwecke genutzt werden. Dazu kommt, dass sehr häufig wichtige politische Gründe die Schließung von Krankenhäusern verhindern, auch wenn ihr Betrieb nicht effizient möglich ist.

2.1.1.5. Keine Externalitäten

Zu den vier oben genannten Voraussetzungen, unter denen vollständiger Wettbewerb zu effizienter Ressourcenverteilung führt, kommt eine weitere Bedingung, deren Erfüllung für die Gewährleistung von allokativer Effizienz von zentraler Bedeutung ist. Die Mikroökonomische Theorie geht davon aus, dass ein effizienter Einsatz von Ressourcen dann gegeben ist, wenn der Grenznutzen, der aus dem Konsum eines Gutes bezogen wird, gleich groß ist wie die Grenzkosten seiner Produktion. Dabei ist jeweils zwischen dem Nutzen und den Kosten für den Einzelnen und für die Gesellschaft zu unterscheiden. In bestimmten Fällen sind diese nicht identisch. Dann sprechen Ökonomen im Allgemeinen davon, dass so genannte externe Effekte oder Externalitäten existieren. Im Gesundheitsbereich stellt die Tatsache, dass die Kosten der Behandlung kaum jemals vom Patienten, sondern von der Gesellschaft oder einer Versicherung getragen werden, eine wichtige Externalität dar. Dies bewirkt, dass die Kosten, das heißt der Preis für die Behandlung, aus der Sicht des Patienten zum Zeitpunkt der Konsumentscheidung gleich Null ist. Ein rationales Individuum würde daher, der oben beschriebenen Entscheidungsregel folgend, so lange neue Leistungseinheiten konsumieren, bis der Grenznutzen ebenfalls Null ist. Diese Aussage muss natürlich dahingehend eingeschränkt werden, als die Kosten einer medizinischen Behandlung nicht nur aus dem zu entrichtenden Preis, sondern auch aus nonmonetären Kosten, Weg- und Zeitkosten, Schmerzen, Angst und Unbequemlichkeit usw., bestehen. Trotzdem führt jedoch die Tatsache, dass die Behandlung für die meisten Patienten kostenlos ist, dazu, dass ein beträchtlicher Unterschied zwischen den Grenzkosten für die Gesellschaft und für den Patienten besteht. Dieser Unterschied beschreibt das Ausmaß der so genannten Externalität und führt dazu, dass weit mehr Leistungen nachgefragt werden, als dies der Fall wäre, wären die vollen Kosten der Behandlung vom Patienten zu tragen.

Zweifellos bestehen viele gute Gründe, die für die Abdeckung der wesentlichsten Kosten durch ein Versicherungssystem sprechen. Die Sicherung des freien Zugangs zu den Leistungen, die Möglichkeit für Patienten, nicht erst in Notfallsituationen zur Behandlung zu kommen, und die Gleichheit des Zugangs, unabhängig von ökonomischen Voraussetzungen, sind wichtige gesundheitspolitische Ziele und stellen den Grundkonsens dar, auf dem die Gesundheitssysteme der meisten europäischen Industrieländer beruhen. In einem freien Markt kann die effiziente Verteilung von Ressourcen aber nur dann gewährleistet sein, wenn ein Leistungsempfänger die vollen Grenzkosten dem Grenznutzen gegenüberzustellen hat und damit die für ihn und seinen Wünschen entsprechende Leistungsmenge bestimmt. Damit stellt das bestehende Versicherungssystem einen der wesentlichsten Faktoren dar, die eine Ressourcenverteilung im Gesundheitsbereich in freien Märkten verhindern.

Eine Analyse der oben genannten Bedingungen, die für das Funktionieren von vollständigem Wettbewerb und freiem Markt Voraussetzung sind, zeigt, dass für den Gesundheitsbereich keine auch nur ansatzweise realisiert ist. Man kann davon ausgehen, dass es ohne ordnungspolitische Eingriffe und unter vollständigem Wettbewerb ohne Einschränkungen des Angebots zu einer Ausweitung der Leistungsmengen, Verschlechterung der allokativen Effizienz, weiterer Kostensteigerung und vielleicht auch zu einer Verschlechterung des Versorgungsangebotes kommen würde.

2.1.2. Bewertung einer Liberalisierung des Marktes im Gesundheitsbereich

Eine Reihe gesundheitsökonomischer Studien belegt, dass die Charakteristika des Produktes Gesundheit und die Bedingungen seiner Produktion dazu führen, dass sich ohne ordnungspolitische Eingriffe keine allokative Effizienz einstellen kann. Sie zeigen Phänomene auf, die in einem funktionierenden Markt nicht existieren dürften. Studien in den USA konnten z.B. nachweisen, dass für Ärzte genauso wie für Krankenhäuser auch langfristig erhebliche Übergewinne existieren [Evan74]. In einem funktionierenden Markt würde man davon ausgehen, dass mittelfristig lediglich ein Preis für eine bestimmte Leistung besteht. Dies lässt sich aber dort, wo Preise nicht von Versicherungsmonopolen oder -kartellen oder durch ordnungspolitische Eingriffe geregelt werden, nicht nachweisen [FuKr72] Daher nehmen Gesundheitsökonomen an, dass ein Monopolmodell der Realität des Gesundheitsbereiches eher nahe kommt, als das des freien Wettbewerbs [Newh70].

2.1.2.1. Angebotsinduzierte Nachfrage

Durch das Informationsungleichgewicht zwischen Arzt und Patient und die Doppelfunktion des Arztes als Anbieter und subsidiärer Entscheidungsträger gewinnt das Phänomen der angebotsinduzierten Nachfrage im Gesundheitsbereich besondere Bedeutung. Darunter versteht man, dass durch ein bestehendes Angebot Nachfrage geweckt und beeinflusst werden kann. Dies wäre in einem funktionierenden Markt nicht möglich.

Empirische Hinweise auf die Bedeutung angebotsinduzierter Nachfrage sind für den Gesundheitsbereich höchst eindrucksvoll. Würde sich der Gesundheitsbereich entsprechend dem Marktmodell verhalten, so müsste sich zum Beispiel eine Zunahme der Anzahl der Ärzte pro Kopf der Bevölkerung in einem Fallen der Preise für medizinische Leistungen ausdrücken. Studien belegen jedoch, dass genau das Gegenteil der Fall ist: Eine größere Ärztedichte pro Kopf geht mit höheren Preisen in einer Region einher [Newh70]. Angebotsinduzierte Nachfrage führt so zu beträchtlicher Ausweitung der Leistungsmenge. Das Phänomen wird umso relevanter, je geringer die Kosten für den Patienten sind und damit sein Anreiz zum Hinterfragen einer bestimmten Leistungsempfehlung durch den Arzt ist. Da für den Patienten im allgemeinen lediglich die Weg- und Zeitkosten relevant sind, kann man davon ausgehen, dass die Zunahme der Mobilität und damit die leichtere Erreichbarkeit von Gesundheitseinrichtungen zu einer Verminderung der Weg- und Zeitkosten und damit zu einer Verschärfung des Problems angebotsinduzierter Nachfrage führen wird.

Ein ähnlicher Effekt ist aufgrund der Veränderungen medizinischer Technologie zu erwarten. Mit zunehmendem Einsatz minimalinvasiver chirurgischer Verfahren werden die nonmonetären Kosten, wie Angst, Schmerzen, kosmetisch beeinträchtigende Narben und lange Krankenhausliegedauer, für den Patienten wenige- bedeutsam. Daher ist anzunehmen, dass er eher bereit sein wird, auf Anraten eines Arztes Leistungen zu konsumieren, die er unter anderen Bedingungen nicht in Anspruch nehmen würde.

Mit der verstärkten Übernahme von Elementen des freien Wettbewerbs ohne Limitierung des Angebots würde es durch angebotsinduzierte Nachfrage zu einer drastischen Mengenausweitung kommen. Damit würden nicht nur die Gesamtkosten steigen, sondern auch ein zentrales gesundheitspolitisches Ziel, die Sicherstellung allokativer Effizienz, wäre gefährdet. Ohne ordnungspolitische Eingriffe im Sinne einer Mengenbeschränkung und Angebotsplanung kann die Gesundheitspolitik das Mengen- und Ressourcenproblem nicht in den Griff bekommen.

[...]

^[1] „Vollständiger Wettbewerb“ ist nur als eine Modellannahme zu sehen, um das Prinzip zu verdeutlichen.