Posttraumatische Belastungsstörung bei Helfern. Traumareaktivierung und Sekundärtraumatisierung

Inhaltsverzeichnis

1 Abstract

2 Einleitung

3 Traumareaktivierung
3.1 Begriffsklärung
3.2 Mögliche Auslöser
3.3 Vulnerabilität und Remission
3.4 Erklärung für Reaktivierung
3.5 Zusammenfassung

4 Sekundärtraumatisierung
4.1 Begriffsklärung
4.2 Empirische Grundlagen
4.3 Einflussfaktoren
4.4 Mögliche Ursachen
4.4.1 Vermeidung der Exposition
4.4.2 Eigenes Trauma
4.4.3 Persönlichkeit
4.5 Wie kommt es zur Sekundärtraumatisierung?
4.6 Zusammenfassung

5 Hypothesen

6 Falldarstellung
6.1 Lebensgeschichtliche Aspekte
6.2 Coachingauftrag
6.3 Diagnose
6.4 Bisherige Behandlung und Ressourcen
6.5 Therapieindikation und Begründung
6.6 Therapeutische Beziehungsgestaltung und Therapieziele
6.7 Sitzungen
6.7.1 Erste Sitzung
6.7.2 Zweite Sitzung
6.7.3 Dritte Sitzung
6.7.4 Vierte Sitzung
6.7.5 Fünfte Sitzung
6.7.6 Sechste Sitzung
6.8 Ergebnisse

7 Diskussion

8 Resumée

9 Literaturangaben

1 Abstract

Zahlreiche Studien konstatieren, dass die Gefahr durch die Arbeit mit traumatisierten Men-schen selbst geschädigt zu werden, scheinbar gross ist: In diesem Zusammenhang werden oft Burnout und Sekundärtraumatisierung genannt. Als Risikofaktor gilt neben beruflichen und privaten Belastungen sowie mangelnder fachliche Qualifikation eine eigene Traumahistorie.

Ebenfalls erforscht wurde die Traumareaktivierung bei der die Forschung sich einig ist, dass auch Jahrzehnte nach einer Traumatisierung Trigger eine (latente) PTSD provozieren können. Als Auslöser gelten sowohl traumaspezifische – also in Bezug zu den initialen Traumata stehende – als auch unspezifische Stressoren, die normalerweise keine Auswirkung hätten.

Die vorliegende Arbeit untersucht den Zusammenhang zwischen Sekundärtraumatisierung und Traumareaktivierung, um zu prüfen, unter welchen Umständen eine Sekundärtraumati-sierung ohne initiales Trauma vorkommt und ob bzw. wie die beiden Phänomene diagnostisch bei Menschen, die mit traumatisierten Personen arbeiten, zu unterscheiden sind.

Traumareaktivierung bezeichnet eine durch erneute Erinnerung an ein Trauma hervorgerufene Symptombelastung.

Sekundärtraumatisierung signifiziert eine Traumatisierung die aufgrund des Miterlebens eines traumatischen Ereignisses eines signifikant anderen auftritt.

Nach dem Studium der Literatur und der praktischen Arbeit mit einer Betroffenen, komme ich zu folgenden Schlussfolgerungen:

In Bezug auf Sekundärtraumatisierungen gilt ein initiales Trauma als Risikofaktor. Dabei ist bislang wenig in Betracht gezogen worden, dass beim Vorliegen eines initialen Traumas mit nachfolgender PTSD und einer Phase der Remission allein anhand der Symptomlage nicht bestimmt werden kann, ob es sich um eine Sekundärtraumatisierung oder um eine Traumareaktivierung handelt. Wahrscheinlicher scheint Letzteres zu sein.

Erst nach sorgfältiger Anamnese, die das komplexe Zusammenspiel aus Arbeitssituation, Geschichte des Betroffenen, privaten Belastungen etc. berücksichtigt, lässt sich beurteilen, welche Ursachen der Symptomatik zugrunde liegen, ob die Diagnose PTSD korrekt ist und ob es sich um eine PTSD nach einer Traumatisierung oder aufgrund einer Sekundär-traumatisierung handelt.

Ob und unter welchen Umständen schwer erträgliche Traumberichte beim behandelnden Therapeuten die Ausbildung eines Furchtnetzwerks auszulösen imstande sind, muss durch weitere Studien geklärt werden. Wird nachweislich unter diesen Bedingungen kein Furchtnetzwerk gebildet, müsste die Bezeichnung „Sekundärtrauma“ überdacht werden.

2 Einleitung

Ein Helfer klagt über verschiedenste Stresssymptome wie Schlafprobleme, Stimmungs-schwankungen, Unkonzentriertheit und Erschöpfung. Er berichtet von einer steigenden Anzahl schwieriger Beratungsgespräche mit traumatisierten Menschen, von seiner zunehmend hohen Arbeitsbelastung und von geringer Wertschätzung seitens seines Vorgesetzten. Für den jungen Mann steht fest: Aufgrund der hohen Arbeitsbelastung hat er ein Burnout, die schrecklichen Traumaberichte führten zu einer Sekundärtraumatisierung.

Sowohl Sekundärtraumatisierung, Traumareaktivierung wie auch Burnout sind in der Literatur ausführlich beschrieben und seit Jahren erforscht, sodass Aussagen über Häufigkeit, Symptomatik, Risikofaktoren, bedingt auch Differenzierung getroffen werden können. Es existieren Diagnoseinstrumente, die diese Abgrenzung erleichtern sollen. Vorherige Traumata gelten als Risikofaktor für Sekundärtraumatisierung und für Burnout. Unklar bleibt, wie eine Sekundärtraumatisierung von einer Traumareaktivierung unterschieden werden kann, da die Art der PTSD-Symptomatik darüber keinen Aufschluss gibt.

Eine klare Unterscheidung zwischen Sekundärtraumatisierung und Traumareaktivierung ist für Prävention und Behandlung von Menschen, die mit traumatisierten Personen arbeiten, bedeutsam. Liegt eine eigene Traumahistorie beim Beratenden vor, die die Gefahr einer PTSD-Symptomatik unter Stress erhöht, kann zum persönlichen Schutz eine Eigentherapie erforderlich sein. Für die Supervision von überforderten Helfern bedeutet dies, dass der Fokus nicht nur auf die Patientenfälle sondern auch auf die persönliche Betroffenheit des Helfers gelegt werden muss, damit eine Gefährdung des Beratenden rechtzeitig erkannt werden kann.

Bezogen auf den jungen Mann stellen sich folgende Fragen zu Therapiebeginn: Sind seine Schlussfolgerungen korrekt? Bringt er eine eigene Traumageschichte mit, die als Trigger in den Gesprächen mit seinen Klienten fungieren kann?

Einen Trigger versteht man als Reiz, der eine konditionierte Reaktion auslöst.

Mit der vorliegenden Arbeit möchte ich folgende Fragestellungen beantworten: Ist es korrekt, ein initiales Trauma als Risikofaktor für Sekundärtraumatisierung anzunehmen? Oder ist davon auszugehen, dass ein persönlich erlebtes Trauma, welches zeitweilig eine PTSD-Symptomatik nach sich gezogen hat, jederzeit aufgrund verschiedenster Trigger reaktiviert werden kann sodass in diesem Fall nicht von einer Sekundärtraumatisierung zu sprechen ist? Kann man aufgrund von Ursachen, Einflussfaktoren und/oder der Symptomatik eine präzise Differenzierung von Sekundärtraumatisierung und Traumareaktivierung vornehmen? Ich lege meinen Schwerpunkt auf Sekundärtraumatisierung und Traumareaktivierung, gehe dort, wo es zum Verständnis notwendig, ist auf Burnout und PTSD mit verzögertem Beginn kurz ein.

3 Traumareaktivierung

3.1 Begriffsklärung

Maercker versteht unter Retraumatisierung eine durch erneute Erinnerung an ein Trauma hervorgerufene Symptombelastung (2009, S. 16). Das heisst, die betroffene Person hat nach einem in der Vergangenheit erlebten Trauma das Vollbild einer PTSD entwickelt, so dass sich die Intrusionen auf das Ursprungstrauma beziehen. (Schock, Rosner, Wenk-Ansohn & Knaevelsrud, 2010). Eine weniger gewichtige Symptombelastung, die kurzfristig zu einem Symptomanstieg führt, aber im Gegensatz zur Retraumatisierung vom Betroffenen selbst bewältigt werden kann, bezeichnen Maercker und Rosner als Traumare­aktualisierung. Reaktualisierung und Reaktivierung finden in der Literatur synonym Verwendung (2006, S. 3-17). Von einer PTSD mit verzögertem Beginn wird gesprochen, wenn sich die Symptomatik mindestens 6 Monate nach dem belastenden Ereignis zeigt (Schock et. al., 2010).

Schock et. al. (2010) haben in einem Schaubild die Zusammenhänge zwischen Flashback, Traumareaktivierung, Retraumatisierung und PTSD mit verzögertem Beginn in Bezug auf die Intensität und Dauer des Symptomanstiegs bei Betroffenen mit einer PTSD dargestellt. Es zeigt, dass sie Flashback, Reaktivierung und Retraumatisierung nur durch die Intensität und Dauer unterscheiden und sie dieselben Auslösefaktoren wie ein erneutes Trauma oder traumabezogene Trigger zugrunde legen. Wie auch Maercker bewerten sie die Traumareaktivierung als weniger schwerwiegend im Vergleich zur Retraumatisierung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Differenzierung assoziierter Konstrukte nach Intensität und Dauer des Symptomanstiegs bei Betroffenen mit einer PTSD (Schock et. al., 2010)©.

Boe, Holgersen und Holen (2010) untersuchten männliche Überlebende von Naturkatastro­phen. Die Forschergruppe kam zu folgendem Ergebnis:
58,3 % der Überlebenden waren resilient, 14,6 % zeigten vorübergehende Symptome, 8,3 % entwickelten eine chronische PTSD und bei 18,8 % kam es zu einer Traumareaktivierung (8,3 % subsyndromale PTSD, 10,4 % voll ausgeprägte PTSD).

Die beiden letztgenannten Gruppen zeigten auf das Indextrauma bezogene Flashbacks und Vermeidungssymptome. Die Auslöser reichten von minimalen, unspezifischen Triggern bis zu einem erneuten Trauma. (Boe, Holgerson & Holen, 2010). Hinsichtlich der Symptomstärke zeichnen Boe et. al. (2010) ein anderes Bild als Maercker und Schock et. al. Die 10,4 % der Überlebenden, die eine voll ausgeprägte PTSD erlitten, widersprechen der Einschätzung, dass eine Traumareaktivierung keine schwerwiegenden Symptome zeitigt.

Es stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage, ob eine Traumareaktivierung auch nach lange zurückliegenden Traumata möglich ist oder ob man von einem Vergessen oder eine Löschung sprechen kann. Zahlreiche Studien zum Thema „Traumareaktivierung im Alter“, zeigen, dass eine Traumareaktivierung auch noch viele Jahre nach dem Ursprungstrauma auftreten kann. Als Hypothese gilt, dass das drohende Ausgeliefertsein zu einer Trauma-reaktivierung führen kann (Heuft, 1999), (Heuft, 2006, S. 235-250), (S. Tagay, T. Gunzelmann & E. Brähler, 2009), (Maercker, 2009, S. 427-439).

3.2 Mögliche Auslöser

Hiskey, Luckie, Davies und Brewin (2007) untersuchten eine Gruppe älterer Menschen, deren traumatisches Lebensereignis mehr als 30 Jahre zurücklag und deren symptomfreie Zeit im Durchschnitt 51,75 Monate betrug. Häufig stellten sich Erinnerungen spontan, ohne markante Auslöseimpulse, ein. Heuft (1999) wie auch Rüegg (2009) bestätigen, dass unverarbeitete Traumata noch nach Jahrzehnten reaktiviert werden können. Die Studie von Hiskey et. al. (2007) deckt sich mit den Ergebnissen von Boe et. al. (2010): beide weisen darauf hin, dass auch unspezifische Stressoren als Auslöser gelten. Ein neues Trauma, Trigger des Ursprungs-traumas sowie wenig stressige Urheber, die normalerweise keinen Einfluss hätten, können eine Reaktivierung bewirken. Daraus kann man den Schluss ziehen, dass es weder identi-fizierbare Auslöserimpulse noch traumaspezifische Trigger braucht, um eine traumatische Erfahrung zu reaktivieren. Sich verändernde Lebensumstände wie Austritt aus dem Erwerbsleben, Krankheiten oder andere Unsicherheiten im Leben können eine Reaktivierung verursachen. Diese Aussage bestätigt eine Arbeit von op den Velde, Hovens, Bramsen, McFarlane, Aarts, Falger, de Groen & van Dujin (2000), welche die Aufzählung der möglichen Auslösefaktoren noch um von Medien hervorgerufene Konfrontationen mit eigenen Traumaerleben erweitern.

Nachshoni & Singer (2006) untersuchten, ob bereits die Einberufung eines Familienmitglieds in die Armee eine Traumareaktivierung hervorrufen kann. Die Studie wurde in Israel durchgeführt, wo laufend Erinnerungen an den Krieg auf die Menschen einströmen. Sie fanden heraus, wie schon op den Velde et. al. (2000) und später Boe et. al. (2010), dass auch Trigger wie z. B. die Einberufung eines Familienmitglieds, eine Reaktivierung auslösen kann.

Schock et al. (2010) fassten verschiedene Studien zur Reaktivierung von Traumata zusammen. Die Ergebnisse der Metastudie geben Hinweise darauf, dass eine Traumareaktivierung und damit vor allem einer Reaktivierung der auf das Ursprungstrauma bezogenen Intrusionen umso wahrscheinlicher ist, wenn sich die Ereignisse ähneln. Boe et. al. (2010) kommen zu einem ähnlichen Ergebnis: Auslöserereignisse spiegeln zwar häufig die Aspekte des originären Traumas wider, die gleiche Wirkung können jedoch unspezifische Belastungssituationen haben.

Daraus kann man ableiten: Erleidet ein Mensch, der mit traumatisierten Personen arbeitet eine PTSD, muss diese Symptomatik nicht zwingend mit den Therapieinhalten zusammenhängen. Unverarbeitete Traumata des Therapeuten können ebenso wie berufliche und persönliche Schwierigkeiten die Wahrscheinlichkeit einer Traumareaktivierung erhöhen. Eine weitere Schlussfolgerung ist, dass eine ähnliche Traumageschichte eines Patienten eine Traumareak-tivierung gegebenenfalls erhöht, aber mitnichten eine unabdingbare Voraussetzung darstellt.

Laut Schock et. al. (2010) sprechen einige Studien dafür, dass ein erneutes Trauma zwar auf das Ursprungstrauma bezogene Intrusionen evozieren kann, wird jedoch nicht erfasst, ob nach einem initialen Trauma eine PTSD-Symptomatik vorliegt, lässt sich nicht eindeutig klären, ob das erneute Trauma der alleinige Auslöser für die aktuelle Symptomatik war, was eine klare Diagnose einer „PTSD nach Traumareaktivierung“ erschwert. Aber nicht nur die Art der Stimuli, auch das Vorhandensein einer PTSD nach dem initialen Trauma, scheint ein wichtiges Kriterium zu sein.

Bezieht man diese Erkenntnisse auf die Reaktivierung von Traumata durch Traumaberichte von Klienten, steigt vermutlich das Risiko, wenn der Zuhörende nach einem initialen Trauma eine PTSD erlitten hat. Hat der Helfer eine traumatisierende Situation ohne dauerhafte PTSD-Symptome überwunden, scheint die Gefahr einer Reaktivierung gering. Allein die Frage nach der Traumahistorie gibt demzufolge keinen Aufschluss darüber, ob eine Reaktivierung vor-liegt, es muss untersucht werden, ob PTSD-Symptome vorhanden waren. Die Tatsache, dass frühkindliche Traumata ebenso wenig wie deren Symptomatik erinnert werden können, erschwert eine eindeutige Antwort. Peichl (2005) bestätigt diese Überlegung in seinem Artikel. Er postuliert, dass schmerzhafte oder emotionale Erfahrungen eine unbewusste Gedächtnisspur in der Amygdala und im limbischen System hinterlassen und sich früh-kindliche seelische Traumata latent als emotionale Erinnerungsspuren tief eingraben. Ein Trigger kann die im emotionalen Gedächtnis abgespeicherte, konditionierte Angstreaktion jäh auslösen

3.3 Vulnerabilität und Remission

Eine präzise Definition einer Traumareaktivierung erfordert also frühere PTSD-Episoden sowie eine Zeit unterschwelliger Symptome und normalen Funktionierens des Betroffenen vor einem erneuten Auftreten der PTSD-Symptomatik, wie sie auch bei PTSD mit verzöger-tem Beginn beobachtet werden kann. Daher ist von einer erhöhten Vulnerabilität der Betrof-fenen auszugehen (Boe et. al., 2010).

Auch die Ergebnisse der Metastudie von Schock et. al. (2010) sprechen deutlich für eine Vulnerabilitätshypothese, das heisst ein bereits traumatisierter Mensch ist anfällig bei der Einwirkung weiterer Stressoren oder Traumata eine PTSD zu entwickeln (Schock et. al., 2010). Die Studie von Boe et. al. (2010) impliziert, dass bei einigen der Überlebenden, eine gesteigerte Verletzlichkeit zurückbleibt, was die Gefahr nachfolgender pathologischer Reaktionen erhöht. Bestätigung finden diese Erkenntnisse durch die Arbeit von Neuner, Schauer, Karunakara, Klaschik, Robert & Elbert (2004), die zeigen konnten, dass PTSD gehäuft bei Menschen auftritt, die mehrere traumatische Erlebnisse durchlitten haben.

Infrage steht, ob man nach dem Abklingen der Symptome von einer symptomfreien Zeit ausgehen kann oder ob nach dem Trauma meist unterschwellige Symptome vorhanden sind. Eine Langzeituntersuchung mit Kindern, die die Buffalo Creek Flut überlebten, konnte zeigen, dass eine intensivere Befragung die weniger offensichtlichen Folgen von Trauma wie Taubheit und Vermeidung von traumabezogenen Triggern häufig vorkommen. Diese weniger augenfälligen Symptome sind leicht zu übersehen, da sie die Möglichkeit, voll zu funktionieren und sich in die Gesellschaft als Erwachsener einzubringen, kaum schmälern (Morrison & McIdluff, 2007).

Bestätigung findet die These, dass häufig wenig auffällige Symptome nach einer Traumatisierung vorhanden sind durch eine Metaanalyse von Andrews, Brewin, Philpott und Stewart (2007). Sie untersuchten 10 Fallstudien und 19 Gruppenstudien und kamen zu dem Ergebnis, dass „delayed onset“ von PTSD ohne jegliche vorhergehende Symptomatik sehr selten vorkommt, wohingegen die Prozentzahlen der Fälle mit „delayed onset“, die eine Verschlimmerung und Reaktivierung von vorhergehenden Symptomen aufwiesen, bei 38,2 % bei Militärs bzw. 15,3 % bei Zivilisten betrugen.

3.4 Erklärung für Reaktivierung

Eine Erklärung für Reaktivierung und Retraumatisierung liefert das Furchtstrukturmodell: Ein initiales Trauma bildet nur dann ein Furchtnetzwerk, wenn die Erlebnisse hohe Erregung hervorrufen oder unter extremer Belastung erfolgen. Ein derartiges Furchtnetzwerk liegt PTSD-Symptomatik zugrunde und bedingt eine sehr enge Verknüpfung der einzelnen Elemente (z. B. sensorische, visuelle, physiologische, kognitive) untereinander. Sobald eine Repräsentation aktiviert wird, zünden, wie in einem Dominoeffekt, alle anderen Elemente. (Schauer, Elbert & Neuner, 2007). Somit wird verständlich, dass nach einem initialen Trauma und einer Phase der Remission das Furchtnetzwerk dieses Traumas jederzeit wieder aktiviert werden kann. Im Moment einer erneuten Konfrontation führt die Aktivierung zu einem (starken) Angsterleben des Betroffenen, was je nach Art und Intensität dieser Konfrontation, eine Aktivierung der Furchtstruktur zur Folge hat (Schock et. al 2010).

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