Lösung von Versorgungs- und Schnittstellenproblematiken auf der Systemebene durch Case Management

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung und Ziel der Abschlussarbeit

2. Fallbeschreibung
2.1. Sozialanamnese
2.2. Krankheitsverlauf

3. Analyse der Defizite und Probleme auf der Systemebene
3.1. Schnittstellenprobleme und Versorgungsdefizite
3.2. Die Schnittstellendefizite im Einzelnen
3.3. Kooperation und Kommunikationsschwierigkeiten zwischen den Akteuren

4. Case Management als Lösungsstrategie
4.1. Definition Case Management
4.2. Die Kernfunktionen des Case Management

5. Entwicklung des Versorgungs- und Hilfeplans
5.1. Regelkreis im Case Management
5.2. Fallbezug zum Regelkreis
5.3. Versorgungsplan Frau A.

6. Zusammenfassung

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Aus Gründen der Vereinfachung und besseren Lesbarkeit wird die männliche oder die weibliche Form verwendet. Darin ist das jeweils andere Geschlecht stets mit einbezogen.

1. Einleitung und Ziel der Abschlussarbeit

„Der Mensch ist Mittelpunkt!“ In diesem Satz könnte man das professionelle und ethische Credo vieler Menschen im Gesundheits­wesen verdichten.

Zyniker, Berater und leider zu oft auch schlichte Realisten kennen die böse Variante: 'Der Mensch ist Mittel. Punkt!' Zwischen diesen Extremen bewegt sich die Realität im Gesundheitswesen" (Rosenthal und Wagner 2004, S. VII).

Das deutsche Gesundheitssystem ist nicht erst durch die neue Gesetzgebung (Gesetz zur „Einführung des Diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser“ vom 23.04.2002) in einer deutlichen Veränderung. Vor allem die demografische Entwicklung, die Migration, chronisch Kranke, die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen und der medizinische Fortschritt machen Neuerungen und grundlegende Umgestaltungen zwingend erforderlich. Realistisch betrachtet ist allerdings festzustellen, dass entgegen mancher Aussprüche von Gesundheitspolitikern, die gebietsübergreifende Zusammenführung der spezialisierten Subsysteme in den letzten Jahren nicht entscheidend vorangekommen ist. Jetzt sind um so mehr einrichtungsbezogene Vorhaben und praxisnahe Maßnahmen auf kommunaler und regionaler Ebene gefragt, um Brüche in der Versorgungskette zu überwinden, um aus Schnittstellen gerade zwischen dem stationären und ambulanten Bereich – Nahtstellen zu machen (Wirnitzer, S. 332–335). Case Management gewinnt seit einiger Zeit in Deutschland permanent an Bedeutung. Die Qualität der Hilfestellung während und nach der stationären Versorgung bezüglich des Unterstützungs- und Koordinierungsbedarfes der Patienten ist in großem Maße abhängig von den Informationen, welche bereits im Vorfeld und während des stationären Aufenthaltes an die Patienten und deren Angehörige sowie an die weiter versorgenden Einrichtungen gegeben werden. Case Management untergliedert sich in Fallmanagement (Verbesserung der Hilfe im konkreten Fall) und Systemmanagement (Verbesserung der Versorgung im Geltungsgebiet).

Was aber versteckt sich hinter dem Begriff "CASE MANAGEMENT" und für welche Probleme bietet es Lösungsansätze (Ewers und Schaeffer 2005, S. 7)? Wo liegen die Chancen, die Grenzen und die Schwierigkeiten des Case Managements hinsichtlich der Koordination von multidisziplinären Netzwerken? Welche Herausforderungen stellen sich dem Case Manager, wenn er zwischen den unterschiedlichen Trägern der Dienstleistungen und dem Patienten vermitteln muss? Wo liegen die Stärken und die Zukunft eines Hilfesystems, in welchem alle Teilleistungen auf die Erfüllung eines Zieles ausgerichtet werden? Dies sind die Fragen, denen ich in meiner Arbeit nachgehen möchte.

Mit dieser Arbeit möchte ich anhand meines beschriebenen Fallbeispiels in Kapitel 2 die Versorgungs- und Schnittstellenproblematik auf der Systemebene analysieren (Kapitel 3) und anschließend in Kapitel 4 Case Management als Lösungsstrategie für eben diese Problemlage mit Fallbezug vorstellen. Im weiteren Verlauf meiner Arbeit werde ich im Rahmen der praktischen Fallbearbeitung im Case Management die Phasen des Regelkreises beschreiben. In Kapitel 5 wird dann ein Versorgungs-/ Hilfeplan für das konkrete Fallbeispiel erstellt. Abschließend werden die Ergebnisse in Kapitel 6 nochmals kurz zusammengefasst. Die Arbeit schließt mit einer persönlichen Stellungnahme hinsichtlich noch bestehender Schwierigkeiten und Hürden bei der Umsetzung von Case Management im Gesundheitswesen ab.

2. Fallbeschreibung

2.1 Sozialanamnese

Geboren wurde Frau A. im Jahr 1968 als zweites von drei Kindern in Leipzig. Ihre Kindheit war nicht sehr harmonisch. Die Eltern hatten ein Lebensmittelgeschäft und wenig Zeit für die Kinder. Nach einem Autounfall des Vaters kam es zur Trennung der Eltern. Die Mutter heiratete zwei Jahre später erneut. Zum leiblichen Vater brach Frau A., inzwischen 16 Jahre, jeglichen Kontakt ab. Er starb 10 Jahre später.

Frau A. zog mit 18 Jahren aus und heiratete kurz danach. Sie belegte ein Fachschulstudium „Krippenpädagogik“ und arbeitete im Anschluss daran als Erzieherin für behinderte Kinder in einem Kinderheim. In der Wendezeit begannen die Veränderungen in ihrem Leben. Die Arbeitsstelle wurde aufgelöst, der Bruder verstarb bei einem Unfall, die Ehe zerbrach, nachdem sie Mutter eines Sohnes wurde.

Sie begann eine neue Ausbildung und bekam nach erfolgreichem Abschluss eine Anstellung in einem Krankenhaus, indem sie seit 13 Jahren arbeitet. Ende der neunziger Jahre ging sie eine neue Partnerschaft ein. Im Jahr 2002 wurde sie Mutter einer Tochter, die in den ersten Lebensjahren ständig erkrankte. Die beiden Kinder werden zu ihrem Fixpunkt, nachdem auch die zweite Partnerschaft nach sieben Jahren zerbricht.

Für Frau A. beginnt wieder eine Phase großer Umstellungen. Sie zieht mit den Kindern aus dem gemeinsamen Haus in eine kleine Wohnung. Die gesamten Ersparnisse lässt sie dort und lebt jetzt mit den Kindern unter dem Existenzminimum. Die kränkelnde Tochter und der inzwischen 13-jährige stark pubertierende Sohn kosten ihr die nächsten Jahre viel Kraft, zumal sie weiterhin voll berufstätig ist und viele Weiterbildungen besucht, um in ihrem Beruf Erfolg zu haben.Im Jahr 2009 beginnt sich ihr Leben zu normalisieren. Die Kinder entwickeln sich altersentsprechend und die Probleme sind vergessen. Sie entwickelt eine innige Beziehung zu ihrer Schwester und geht in ihrer Arbeit mit den Patienten auf.

Im September 2010 ereignet sich ein Unfall, der Frau A. erneut vor große Herausforderungen stellte. Bei einem Wochenendausflug auf dem Fahrrad kam der Fuß ihrer Tochter in die Speichen und die beiden überschlugen sich auf der Straße. Die Tochter kam mit dem Schrecken davon, Frau A. hingegen wurde mit zwei gebrochenen Ellenbogen ins Krankenhaus gebracht.

Krankheitsanamnese Übersicht: Frau A.,Therapeutin und ehemalige Erzieherin für behinderte Kinder, steht im Alter von 44 Jahren vor einer großen Problematik. Gemeinsam mit ihren zwei Kindern lebt sie in einer kleinen Wohnung. Seit ihrem Unfall im September 2010 leidet Frau A. unter großen Schmerzen und den finanziellen Folgen durch Arbeitsausfall. Aufgrund der Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes im November 2012 wird sie in das Krankenhaus eingewiesen und wendet sich an die Case Manager der Klinik.

2.2 Krankheitsverlauf

Am 11.09.2010 erfolgte die Einweisung in ein Krankenhaus. Es wurde auf der linken Seite eine Radiusköpfchentrümmerfraktur diagnostiziert. Die Operation mittels Schrauben und Pins erfolgte am nächsten Tag. Im Oktober 2010, nach erneuter Untersuchung des immer noch schmerzenden rechten Ellenbogens, wurde auch dort eine Mason I Fraktur diagnostiziert. Da es für eine Operation zu spät war, wuchs die Fraktur mit einer Fehlstellung zusammen.

Vier Wochen später erfolgte die Mobilisation beider Ellenbogen unter Narkose, um das Bewegungsausmaß zu verbessern.

Im Anschluss daran ging Frau A. für drei Wochen zu einer ambulanten Rehabilitation.

Im März 2011 traten bei der Klientin plötzlich massive Schmerzen im linken operierten Ellenbogen auf. Diagnose: Zersetzung der Smartsrew- Schrauben (Bioschrauben), dabei Zerfall der Trümmerfraktur. Die Patientin sollte sich jetzt entscheiden, ob zukünftig eine Prothese im Ellenbogen oder die Entfernung des Radiusköpfchens erfolgen soll. Bei beiden Operationen würde es zahlreiche Kontraindikationen geben.

Zu dieser Zeit stellte sie einen Antrag beim Deutschen Rentenversicherungsbund auf eine „Teilweise Erwerbsminderungsrente“. Sie bekam einen Termin zum Gutachten vom DRVB. Nach eingehender Untersuchung und der Besichtigung der Röntgenbilder (vom zerfallenen Gelenk) durch die Ärztin, wurde der Antrag auf Teilrente vier Wochen später abgelehnt. Die Begründung dazu lautete, es handelt sich hierbei nur um eine „leichte Abnutzung im Gelenk“. Frau A. ging fristgerecht in Widerspruch.

Nach der einige Wochen dauernden chirurgischen Diagnostik in verschiedenen Krankenhäusern wird Frau A. auf Intervention eines ihr bekannten Chirurgen im April 2011 eine Radiusköpfchenprothese in den linken Ellenbogen zementiert. Diese sollte perspektivisch, um mögliche Lockerungserscheinungen zu vermeiden, nur mit 4 Kilogramm belastet werden.

Da Frau A. in den letzten Monaten durch die Stufenbildung im rechten Ellenbogen schon große Probleme bei der Ausübung ihres Berufes hatte, verstärkte diese Aussage ihre Zukunftsängste massiv. In dieser Zeit entwickelten sich bei ihr starke Schlafprobleme. Sie träumte jede Nacht vom Unfall mit ihrer Tochter und bekam Flashbacks, aber auch finanzielle Sorgen ließen sie nicht zur Ruhe kommen.

Dieses Phänomen berichtete sie ihrem Hausarzt, der aber nicht näher darauf einging und sie wieder voll arbeitsfähig schrieb.

Im November 2011 bekam sie rückwirkend ab April 2011 die „Teilweise Erwerbsminderungsrente“ für 12 Monate bewilligt. Das bedeutete, dass sie für 5 Monate ihre wöchentliche Arbeitszeit auf 28 Stunden reduzieren konnte. Eine rückwirkende Erstattung gab es leider nicht, da sie bis zum Erhalt des positiven Bescheides voll berufstätig war.

Die folgenden Monate nutzte Frau A. zur intensiven, eigenständigen Rehabilitation. Doch trotz täglicher Schwimmeinheiten, Krafttraining und physiotherapeutischer Behandlungen ließen sich ihre Belastungsschmerzen nicht beheben. In ihrer Ausweglosigkeit entschied sich Frau A. im April 2012 zu einem berufsbegleitenden Fernstudium, um weiter arbeitsfähig zu bleiben. Sie nahm einen Kredit auf und begann mit der nebenberuflichen Ausbildung.

Gleichzeitig stellte sie einen Verlängerungsantrag, um weiterhin ihre Teilrente zu beziehen.

Kurz darauf bekam sie vom Rententräger eine Aufforderung, sofort zu einer stationären Rehabilitation zu fahren. Danach würden alle Zahlungen an sie eingestellt werden, da man davon ausgeht, dass sie nach deren Beendigung wieder gesund sei.

Frau A. war völlig verzweifelt. Sie war sich der Sinnlosigkeit dieses Schreibens sofort bewusst. Erstens hatte sie gerade die Weiterbildung begonnen, zweitens ließen sich ihre Beschwerden (linker Ellenbogen Prothese und rechter Ellenbogen Arthrose mit Stufenbildung) nicht weiter therapieren und drittens sollte ihre 10-jährige Tochter zu diesem Zeitpunkt aufs Gymnasium wechseln.

Frau A. ging in Widerspruch und wurde kurze Zeit später zu einem erneuten Gutachter bestellt. Dieser bescheinigte ihr, dass ihre körperlichen Beschwerden die Arbeit in ihrem Beruf über 5 Stunden unmöglich machten, aber sie durchaus in der Lage wäre, in einem Büro Hilfsarbeiten in Vollzeit zu verrichten. Alle Zahlungen an sie wurden daraufhin eingestellt.

Da Frau A. zu dieser Zeit schon 24 Jahre im medizinischen Bereich arbeitete und keinerlei andere Berufserfahrungen hatte, kam das für sie nicht in Frage. Sie erhöhte, trotz massiver Beschwerden, ihre Arbeitszeit auf 40 Stunden, um finanziell ihren Verpflichtungen (Kinder und Umschulungskredit) wieder nachkommen zu können.

Nach ca.12 Wochen verschlechterte sich ihr Zustand massiv. Ihr rechter Ellenbogen schmerzte bei jeder Bewegung und die vielen Schmerztabletten verursachten chronische Magen-Darm Beschwerden.

Nach eingehender Untersuchung durch mehrere Chirurgen kam die erschütternde Diagnose. Frau A. sollte sich jetzt auch in den rechten Ellenbogen eine Prothese einbauen lassen.

Auf Grund des darauf folgenden nervlichen Zusammenbruchs wurde die Patientin an die Case Manager unserer Klinik vermittelt.

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