Mentales Gehtraining in Alten- und Pflegeheimen zur Sturzprophylaxe

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung und Problemstellung

2 Zielsetzung

3 Theorie
3.1 Prävention und Rehabilitation in Deutschland
3.2 Demografischer Wandel
3.3 Sturzprophylaxe älterer Menschen
3.3.1 Begriffsbestimmungen
3.3.2 Epidemiologie
3.3.2.1 Sturzhäufigkeit
3.3.2.2 Morbidität
3.3.2.3 Mortalität
3.3.3 Ätiologie
3.3.3.1 Häufige Sturzsituationen in Pflegeeinrichtungen
3.3.3.2 Intrinsische Sturzrisikofaktoren
3.3.3.3 Extrinsische Sturzrisikofaktoren
3.3.3.4 Der Prozess des Alterns
3.3.3.5 Selbstwirksamkeit
3.3.4 Sturzprophylaktische Maßnahmen
3.3.4.1 Expertenstandards zur Sturzprophylaxe in der Pflege
3.3.4.2 Einschätzung des Sturzrisikos
3.3.4.3 Gezielte Interventionen zur Sturzprophylaxe
3.3.4.4 Sturzprophylaktische Trainingsprogramme
3.3.4.5 Wirksamkeit sturzprophylaktischer Interventionen
3.3.5 Sturzprophylaxe in Alten- und Pflegeheimen
3.3.5.1 Sturzprophylaxe nach BECKER et al
3.3.5.2 Trainingsprogramm nach BECKER et al
3.3.5.3 Effekte spezifischer Bewegung im Alternsprozess
3.4 Mentales Training
3.4.1 Begriffsbestimmung
3.4.2 Psychologische Grundlagen des Mentalen Trainings
3.4.3 Erklärungsansätze zur Bewegungsregulation
3.4.4 Theoretische Erklärungsansätze zur Wirksamkeit des Mentalen Trainings
3.4.5 Wirksamkeit des Mentalen Trainings
3.4.6 Wirkmechanismen des Mentalen Trainings
3.4.7 Neurophysiologische Grundlagen des Mentalen Trainings
3.4.8 Mentales Training im Leistungssport
3.4.9 Mentales Training in der Rehabilitation
3.5 Mentales Gehtraining- Ein salutogeneses Therapieverfahren für die Rehabilitation
3.5.1 Gesundheitswissenschaftliche Grundlagen des Mentalen Gehtrainings
3.5.1.1 Aufgabe des biomedizinischen Krankheitsmodells
3.5.1.2 Der Mensch, ein lebendes biopsychosoziales System
3.5.1.3 Annahme des Gesundheitsmodells - der Salutogenese
3.5.2 Gehschule in der Rehabilitation
3.5.2.1 Der menschliche Gang
3.5.2.2 Normwerte der menschlichen Gehbewegung
3.5.2.3 Beschreibung der menschlichen Gehbewegung
3.5.2.4 Gehbewegung älterer Menschen
3.5.2.5 Herkömmliche Therapieverfahren
3.5.3 Beschreibung des Therapieverfahren Mentales Gehtraining
3.5.4 Wirksamkeit des Mentalen Gehtrainings
3.5.5 Mentales Gehtraining und Salutogenese

4 Methodik
4.1 Evaluation
4.2 Hypothesen
4.3 Operationalisierung und Studiendesign
4.4 Probandenrekrutierung
4.4.1 Einschlusskriterien
4.4.2 Ausschlusskriterien
4.5 Definition der Stichprobe
4.6 Studienablauf
4.6.1 Prinzip und Zeitpunkt der Datenerfassung
4.7 Datenerhebung
4.7.1 Anamnese
4.7.2 Mini-Mental-Status-Examination (MMSE)
4.7.3 Testparameter und Messinstrumente
4.7.3.1 Analyse temporärer Gangparameter
4.7.3.2 Ermittlung der Sturzangst (Short-FES-I Fragebogen)
4.8 Statistisches Vorgehen
4.9 Beschreibung der Intervention
4.9.1 Durchführung des Sturzprophylaxe-Trainings
4.9.1.1 Allgemeine Aktivierung
4.9.1.2 Gleichgewichtstraining und Gehschule
4.9.1.3 Krafttraining
4.9.2 Durchführung Mentales Gehtraining

5 Ergebnisse
5.1 Ergebnisse Gehgeschwindigkeit
5.2 Ergebnisse Stride length
5.3 Ergebnisse Short-FES-I

6 Diskussion
6.1 Einordnung in die aktuelle Studienlage
6.2 Ergebnisse der Ganganalyse
6.3 Ergebnisse des Short-FES-I
6.4 Methodisches Vorgehen
6.5 Praktische Relevanz der Ergebnisse und Schlussfolgerung

7 Zusammenfassung und Ausblick

8 Literaturverzeichnis

9 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
9.1 Abbildungsverzeichnis
9.2 Tabellenverzeichnis

Anhang

Anhang 1: Anamnesebogen

Anhang 2: Einverständniserklärung

Anhang 3: MMSE

Anhang 4: Short FES-I Fragebogen

Anhang 5: Datenerfassung MMSE

Anhang 6: Datenerfassung Short Fes-I Fragebogen

Anhang 7: Datenerfassung Ganganalyse

Danksagung

Für die unkomplizierte und fachliche Betreuung gilt mein besonderer Dank Herrn Prof. Dr. Jan Mayer, der mir mit seinen Ratschlägen und Korrekturen immer wieder zur Seite stand.

Weiterhin danke ich Frau Dipl. Pol. Solange Koch, die mir vor allem im Rahmen der statistischen Datenauswertung eine große Hilfestellung war.

Bedanken möchte ich mich bei Herrn Gerd Krämer, der mir ermöglichte, diese Arbeit in seinem Seniorenheim durchzuführen. Ein großes Dankeschön gilt dabei vor allem dem zuständigen Therapeutenteam, die eine großartige Arbeit leisten.

Mein Dank gilt insbesondere auch den 16 Probanden, ohne die diese Studie hätte nicht verwirklicht werden können.

Von ganzem Herzen bedanke ich mich auch bei meiner Freundin, die mir in schwierigen Situationen Halt bot und ein starkes Nervenkostüm bewies.

Schließlich danke ich meiner Familie, die mir immer wieder die Motivation und Unterstützung gibt, meine Vorhaben zu verwirklichen. Mein besonderer Dank gilt hierbei vor allem meinem Großvater Hartmut Wittwer, der mir durch sein Engagement und Erfahrungsreichtum sehr hilfreich und unterstützend zur Seite stand.

1 Einleitung und Problemstellung

Vor dem Hintergrund des demographischen Wandels, der steigenden Zahl chronischer Erkrankungen sowie der Verpflichtung, die knapper werden finanziellen Ressourcen angemessen einzusetzen, gewinnt die Prävention und Rehabilitation von schwerwiegenden Erkrankungen und der Pflegbedürftigkeit im Alter zunehmend an Bedeutung. Folglich gilt, gravierende gesundheitliche Einschränkungen und daraus resultierende Funktionseinschränkungen, Behandlungs- oder gar Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Diese Umstände unterstreichen unter anderem die Forderung nach Interventionsmaßnahmen auf dem Gebiet der Sturzprävention. Etwa ein Drittel der über 65-Jährigen stürzt mindestens einmal pro Jahr. In Risikogruppen, wie Bewohnern von Alten- und Pflegeheimen, erleidet jährlich jeder zweite Bewohner einen Sturz. Die Folgekosten sind hoch. Besonders problematisch und für Kranken- und Pflegeversicherungen relevant, sind die weitreichenden Folgen von Stürzen. Die Kosten, die in Deutschland für die medizinische Behandlung von Verletzungen der Hüfte entstehen, betragen nach Angaben des Statistischen Bundesamtes bis zu zwei Milliarden Euro pro Jahr. Da die Zahl der Älteren zunehmen wird und die sturzbedingten Verletzungen vor allem bei sehr alten Menschen auftreten, könnten die Kosten laut Hochrechnungen im Jahr 2050 allein für Hüftfrakturen auf bis zu sieben Milliarden Euro ansteigen (vgl. HÄUSSLER, 2009, S.25 f.).

Das Risiko zu stürzen und sich dabei ernsthaft zu verletzen, steigt mit zunehmendem Alter. Die Ursachen und Risikofaktoren dafür können verschieden sein. Der Prozess des Alterns geht aus biologischer und psychologischer Sicht mit einer Vielzahl von Veränderungen einher. Dazu gehören Veränderungen die den Bewegungsapparat betreffen, Veränderungen der Sinneswahrnehmung, Veränderungen der Intelligenz, des Lernens, des Gedächtnisses und der Informationsverarbeitung. Ein wesentlicher Aspekt sind vor allem degenerative Erkrankungen und daraus resultierende Gang- und Balancestörungen. Nach einem schwerwiegenden Sturz benötigen viele Senioren langfristig Hilfe. Selbst nach einem Klinikaufenthalt und dem Einsatz eines künstlichen Gelenkes, Gehilfen und anderen Sicherheitsvorrichtungen leidet manch Betroffener dauerhaft an erheblichen Einschränkungen (vgl. HÄUSSLER, 2009, S.25 f.).

Eigenständig Gehen können bedeutet für jeden Menschen Selbstständigkeit und Lebensqualität. Mit der Beeinträchtigung der Gehbewegung ist nicht nur eine komplexe Bewegung gestört sowie das Sturz und Fallrisiko erhöht, sondern wird auch das psychische und soziale Befinden einer Person eingeschränkt. Das Wiedererlernen der Gehbewegung betrifft demzufolge den ganzen Menschen, sein mentales wie auch sein soziales System (vgl. MAYER/HERMANN, 2010, S. 170).

Das Spektrum an Maßnahmen zur Senkung der Sturzrate und Vermeidung schwerwiegender Folgeschäden ist breit. Um eine tatsächliche Senkung der Sturzhäufigkeit zu erzielen, haben Interventionsvorhaben mehrere Risikofaktoren ins Zentrum ihrer Arbeit zu nehmen. Studien zur Wirksamkeit sturzprophylaktischen Maßnahmen konnten zeigen, dass durch multifaktorielle Interventionen eine Verminderung von Stürzen möglich ist. Verschiedene Allgemeine Ortskrankenkassen (Abk. AOK) haben das nach BECKER et al. entwickelte Sturzprophylaxe-Programm in modifizierter Form übernommen und seit 2003 in über 1400 Pflegeheimen umgesetzt. Im Mittelpunkt des Programms steht ein Kraft- und Balancetraining. Ein gezieltes Training von Kraft und Beweglichkeit ist eine mögliche Maßnahme, um die Wahrscheinlichkeit eines Sturzes zu reduzieren.

Vor dem Hintergrund der Weiterentwicklung und Optimierung sturzprophylaktischer Interventionsmaßnahmen zur Steigerung von Effektivität und Effizienz, befasst sich die vorliegende Thesis mit einem modernen Therapieverfahren zur rehabilitativen Gehschule, dem Mentalem Gehtraining, ein salutogeneses Therapieverfahren für die Rehabilitation nach MAYER et al. Dieses Therapieverfahren beruht zum einen auf dem Mentalem Training nach EBERSPÄCHER, ein sportpsychologisches Trainingsverfahren aus dem Hochleistungssport zur Optimierung von Bewegungen, zum anderen basiert diese Weiterentwicklung auf dem modernen Gesundheitsmodell der Salutogenese. Bisher kam das Mentale Gehtraining insbesondere bei Patienten mit Endoprothesenversorgung zur Anwendung. Einen weiteren, erfolgversprechenden Einsatz erhielt das Therapieverfahren in der Rehabilitation von Personen mit zentraler Schädigung. In einigen Evaluationsstudien konnten erste Belege für die Effektivität, Effizienz, und insbesondere das salutogene Potential des Verfahrens, herausgestellt werden.

In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, ob einem Mentalen Gehtraining auch eine sturzprophylaktische Wirkung zugeschrieben werden kann und damit als eine begleitende und effektive Maßnahme sturzprophylaktischer Interventionen geeignet ist.

2 Zielsetzung

Das primäre Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Evaluierung der Ergebnisse eines Mentalen Gehtrainings im Rahmen einer sturzprophylaktischen Trainingsmaßnahme nach BECKER et al. (2003). Das durchzuführende Interventionsprojekt zielt darauf ab, zu überprüfen, ob und in welchem Ausmaß es durch ein begleitendes Mentales Gehtraining in der Sturzprävention zu einer verbesserten Gehfähigkeit und einer erhöhten sturzassoziierten Selbstwirksamkeit bei Pflegebedürftigen kommt und dem Mentalen Gehtraining somit ein sturzprophylaktische Wirkung zugeschrieben werden kann. Schwerpunkt der Arbeit ist damit der erstmalige Transfer des Mentalen Gehtrainings in das Anwendungsfeld der Sturzprophylaxe in Alten- und Pflegeheimen.

Zur Überprüfung der Projektziele wurde ein achtwöchiges sturzprophylaktisches Trainingsprogramm, in Anlehnung an die Vorgaben nach BECKER et al. (2003) und zugleich das Mentale Gehtraining nach MAYER et al. (2003) absolviert. Zur eindeutigen Überprüfung der Trainingseffekte wurden sowohl vor, als auch nach der Durchführung der Intervention, temporäre Gangparameter und ein standardisierter Fragebogen (FES-I-Fragebogen „Die Angst vorm Fallen messen“) statistisch erfasst und ausgewertet.

Neben dem zentralen Anliegen der empirischen Überprüfung richtet sich die Ausarbeitung auch auf die Fragestellung, wie ein Mentales Gehtraining vor allem im Rahmen sturzprophylaktischer Interventionsmaßnahmen zu gestalten ist, damit dessen positiven Vorteile zum Tragen kommen und gleichzeitig mögliche Sturzrisiken verringert werden.

Der Transfer in den Pflegesektor setzt zunächst eine kritische Auseinandersetzung mit dem aktuellen Forschungsstand zum Mentalen Gehtraining und der Sturzprophylaxe älterer Menschen voraus.

3 Theorie

3.1 Prävention und Rehabilitation in Deutschland

In der Medizin und Psychologie ist unter dem Begriff der Prävention die allgemeine Gesundheitsvorsorge zu verstehen, die es sich zur Aufgabe macht, Erkrankungen des Menschen zu verhindern. Unter der Primärprävention versteht man die Förderung der Gesundheit zu einem Zeitpunkt, in dem noch keine direkten gesundheitlichen Beeinträchtigungen vorliegen. Die Sekundärprävention versucht eine möglichst frühe Diagnose und Behandlung vorklinischer Krankheitszustände zu bewerkstelligen, um weitere Komplikationen zu vermeiden. Im Rahmen der Tertiärprävention soll nach bereits eingetretener Schädigung und Rehabilitation des Patienten die Leistungsfähigkeit wieder verbessert und erhalten werden (vgl. MEUSEL, 1996, S. 169 f.).

Das Ziel der Rehabilitation ist es, Fähigkeitsstörungen und soziale Beeinträchtigungen abzuschwächen, die als Auswirkungen einer Krankheit oder eines Unfalls auftreten. Dem Erkrankten soll dabei geholfen werden, die Erkrankung und Behinderung sowie deren Folgen zu bewältigen und ihn dadurch befähigen, möglichst selbstständig am Leben in Gesellschaft, Beruf und Familie teilnehmen zu können (vgl. GESUNDHEITSBERICHTERSTATTUNG DES BUNDES, 2012). Die Rehabilitation unterscheidet sich weitgehend von der kurativen Versorgung. In Deutschland ist die Rehabilitation ein eigenständiger Versorgungsbereich und kann in die stationäre und ambulante Versorgungsform unterteilt werden. Grundsätzlich liegt die Aufgabe dieser Einrichtungen in der Gesundheitssicherung der Bevölkerung. Im Vergleich zu jüngeren Menschen, bei denen die berufliche Wiedererlangung im Vordergrund steht, hat die Rehabilitation von älteren Menschen ab 65 Jahren, d.h. die geriatrische Rehabilitation, andere Ziele. Hier geht es mitunter um die Wiederherstellung und Erhaltung der individuellen Selbstständigkeit im Alltag und die Verringerung von Pflegebedürftigkeit nach schwerer Erkrankung (vgl. MEUSEL, 1996, S.169). Dabei ist nicht unbedingt das Alter die Ursache für eine geriatrische Rehabilitation, es ist vielmehr das Vorhandensein mehrerer und komplexer Gesundheitsstörungen, die das Leben älterer Menschen negativ beeinträchtigen. Infolgedessen und der zunehmenden Überalterung der Bevölkerung wird das zukünftige Krankheitsspektrum durch die Zunahme chronischer Erkrankungen gekennzeichnet sein. Die Zunahme der Zahl an Pflegebedürftigen und der damit ansteigende Rehabilitationsbedarf kann nur durch verstärkte präventive und rehabilitative Anstrengungen eingeschränkt werden (vgl. STEINKE/PHILGUS, 2005, S. 3).

3.2 Demografischer Wandel

Aufgrund des demografischen Wandels, der wie soeben beschrieben mit einer Zunahme chronisch erkrankter, multimorbider älterer Menschen und mit Risiken für Pflegebedürftigkeit einhergeht, gewinnt die geriatrische Rehabilitation in Deutschland immer mehr an Bedeutung. Nach Angaben des STATISTISCHEN BUNDESAMTES DEUTSCHLAND (2010a, S.5) wird die Gruppe der über 60-Jährigen in den kommenden Jahrzehnten bei deutlich gesunkener Bevölkerungszahl stark zunehmen und bis 2050 auf einen Anteil von 40 % der Bevölkerung weiter ansteigen. Die Alterung schlägt sich insbesondere in den Zahlen der Hochbetagten nieder. Etwa 4 Mio. 80-Jährige und Ältere lebten im Jahr 2008 in Deutschland, dies entsprach 5 % der Bevölkerung. Ihre Zahl wird zukünftig kontinuierlich steigen und im Jahr 2050 den bis dahin höchsten Wert von 10 Mio. erreichen. Die Lebenserwartung wird weiterhin aufgrund des medizinischen Fortschritts steigen, zusätzlich geht die Geburtenrate weiter zurück. Derzeit leben in Deutschland 81,8 Mio. Menschen (vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT DEUTSCHLAND, 2012b). Aufgrund der demografischen Alterung ist zukünftig trotz rückläufiger Bevölkerungszahlen mit einem Anstieg der Pflegebedürftigen zu rechnen. So waren im Jahr 2007 rund 31 % der über 80-Jährigen pflegebedürftig (vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT DEUTSCHLAND, 2010a, S. 5). Diese Umstände unterstreichen Forderungen nach innovativen Interventionsmaßnahmen auf dem Gebiet der Sturzprävention.

3.3 Sturzprophylaxe älterer Menschen

In dem folgenden Kapitel werden wesentliche Grundlagen des Forschungsbereiches und der Expertenstand zur Sturzprophylaxe allgemein und insbesondere in der Pflege aufgearbeitet. Vorab ermöglichen Begriffsbestimmungen (Kapitel 3.3.1) eine allgemeine Eingrenzung des Themenbereiches. Auf Grundlage epidemiologischer Datenerhebungen soll im Anschluss daran die gesundheitspolitische Relevanz der Sturzprophylaxe beschrieben werden (Kapitel 3.3.2). Die weitere differenzierte Betrachtung von Sturzursachen (Kapitel 3.3.3) macht deutlich, dass das Spektrum an medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Ansätzen für eine erfolgreiche Sturzprävention breit angelegt sein sollte (Kapitel 3.3.4). Im Weiteren wird das standardisierte Sturzprophylaxe-Programm nach BECKER et al. beschrieben, welches bereits seit 2003 in vielen Pflegeeinrichtungen wirkungsvoll angewendet wird (Kapitel 3.3.5).

3.3.1 Begriffsbestimmungen

In der Literatur gibt es keine allgemein anerkannte Definition dessen, was unter einem Sturz zu verstehen ist. Der Grund ist die Vielfalt von Ursachen und Folgen von Stürzen. Nach BECKER et al. (2003, S. 8) ist ein Sturz ein Ereignis, indessen Folge eine Person unbeabsichtigt auf dem Boden oder auf einer tieferen Ebene zum liegen kommt.

Vor diesem Hintergrund bezeichnet das Sturzrisiko die Wahrscheinlichkeit, dass die betreffende Person in einem bestimmten Zeitraum einen oder mehrere Stürze erleidet (vgl. BALZER et al. 2012, S. 22).

Die klinische Relevanz von Stürzen und damit der Sturzprophylaxe ergibt sich aus den potenziellen Sturzfolgen. Hierbei kann zwischen körperlichen und psychosozialen Konsequenzen unterschieden werden. Die unmittelbaren körperlichen Sturzfolgen betreffen Verletzungen unterschiedlicher Schwere. Diese werden in geringe und schwere Verletzungen unterteilt. Als gering gelten Verletzungen, die keine medizinisch-pflegerische Versorgung benötigen, während Verletzungen als schwer bezeichnet werden, sobald diese eine medizinische Versorgung indizieren. In psychosozialer Hinsicht steht die Sturzangst als Folge von Stürzen im Zentrum. Stürze können dabei zu einer Einschränkung des Aktionsradius und zum reduzierten Vertrauen in die eigenen Kräfte führen. Insgesamt können sich demnach die körperlichen und psychosozialen Sturzfolgen negativ auf die Lebensqualität und die Selbstständigkeit der Person auswirken. Die verschiedenen körperlichen und psychosozialen Folgen eines Sturzes werden insbesondere im Alter auch als Post-Sturz-Syndrom zusammengefasst. Das Post-Sturz-Syndrom ist dabei gekennzeichnet von Abhängigkeit, Verlust der Autonomie, Immobilität und psychischen Veränderungen der betreffenden Personen (vgl. BALZER et al. 2012, S. 23).

3.3.2 Epidemiologie

Die Tatsache, dass für jeden Menschen ein gewisses Sturzrisiko besteht, macht verständlich, dass Stürze deshalb zu den allgemeinen Lebensrisiken gezählt werden. Zur Verteilung der Häufigkeit von Stürzen in der Gesamtbevölkerung sind keine Daten aus Erhebungen mit repräsentativen bevölkerungsweiten Stichproben verfügbar. Lediglich die Diagnosedaten der Krankenhäuser zur Häufigkeit von Behandlungen infolge von Sturzverletzungen geben Hinweise auf die Größenordnung des Problems. Danach werden jährlich 1,7 Millionen Patienten wegen Verletzungen und anderen Folgen zur stationären Behandlung aufgenommen. Die Fallzahl ist am höchsten in der Gruppe der 65-Jährigen Personen und weist damit auf eine erhöhte Exposition älterer Menschen gegenüber sturzbedingten Verletzungsrisiken mit stationären Behandlungsbedarf hin (vgl. BALZER et al. 2012, S. 23).

3.3.2.1 Sturzhäufigkeit

Laut Internationalen Untersuchungen aus den 1980er und 1990er stürzen ca. 30 % der Menschen im Alter über 65 Jahre mindestens ein Mal jährlich. In spezifischen Subpopulationen kann der Anteil wesentlich höher liegen. Unter Bewohnern von Langzeitpflegeeinrichtungen kann die jährliche Sturzinzidenz bis zu 50 % betragen. Zudem stürzen mehr als 20 % der Heimbewohner mehr als dreimal pro Jahr (vgl. BECKER et al. 2003, S. 8).

Für den Bereich der akut- und langzeitstationären Versorgung in Deutschland werden jährlich im Rahmen einer Prävalenzstudie bundesübergreifend Daten zur Sturzhäufigkeit erhoben. Danach fällt der Anteil der gestürzten Krankhauspatienten mit 5,3 Stürzen auf 1000 Behandlungstagen verglichen mit 2,8 im Pflegeheimsektor am höchsten aus (vgl. BALZER et al. 2012, S. 24, zitiert nach DASSEN, 2007).

In weiteren nationalen sowie internationalen Untersuchungen zur Sturzhäufigkeit in Krankenhäusern konnte belegt werden, dass Unterschiede in der Sturzrate in Abhängigkeit vom Fachgebiet bestehen. Diese verweisen auf ein besonders hohes Sturzrisiko in geriatrischen Kliniken. Dabei wurde das höchste Sturzrisiko für Patienten mit Morbus Parkinson, einer psychiatrischen Diagnose oder einer Aufnahme wegen Sturzverletzungen ermittelt (vgl. BALZER et al. 2012, S. 24, zitiert nach SCHENDLMANN et al. 2006).

3.3.2.2 Morbidität

Sturzbedingte Verletzungen

Laut internationalen epidemiologischen Ergebnissen zufolge führen 30 % bis über 70 % der Stürze zu einer Verletzung. Die klinisch bedeutsamsten sturzbedingten Frakturen im Alter sind vor allem hüftgelenksnahe Frakturen. Das Risiko dieser Frakturen ist bei Pflegeheimbewohnern deutlich höher als bei Älteren, die in ihrer eigenen Häuslichkeit leben (vgl. BALZER et al. 2012, S. 25, zitiert nach GUILLEY et al. 2008).

Nach den Ergebnissen einer Erhebung aus dem Jahr 2007 bei Pflegeheimbewohnern in Deutschland erleiden rund 10 % der gestürzten Bewohner eine behandlungsbedürftige Verletzung, zu rund 50 % sind dies hüftgelenksnahe Frakturen (vgl. BALZER et al. 2012. S. 25, zitiert nach DASSEN, 2007).

Weiterhin zeigt eine Sekundäranalyse von Datensätzen AOK-versicherter Pflegeheimbewohner aus Baden-Württemberg eine Inzidenz von knapp 75 Frakturen pro 1000 Heimbewohner im Jahr. Festzuhalten ist zudem, dass die Inzidenz bei männlichen Heimbewohnern deutlich geringer ist. Als Ursachen werden hierfür geschlechtsspezifische Unterschiede und Osteoporoserisiko diskutiert. Untersuchungen weisen daraufhin, dass das Risiko sturzbedingter Frakturen sowie hüftgelenksnaher Frakturen in den ersten Monaten nach dem Einzug in die Pflegeeinrichtung am höchsten ist und im weiteren Verlauf sinkt (vgl. BALZER et al. 2012, S. 25, zitiert nach RAPP, 2008).

Das Frakturrisiko bei Bewohnern mit Pflegestufen 1 oder 2, d.h. laut Definition der Pflegeversicherung (SGB XI) mit geringem Pflegebedarf, ist höher als bei Bewohnern mit hohem Pflegebedarf (Pflegestufe 3). Diese Tatsache spricht für einen Zusammenhang mit dem Aktivitäts- und Funktionsstatus (vgl. BALZER et al. 2012, S. 25).

Psychosoziale Sturzfolgen

Die psychosozialen Sturzfolgen betreffen unter anderem psychische Veränderungen sowie Veränderungen im sozialen Leben und in der sozialen Partizipation. Dabei werden Stürze auf individuelle Art und Weise von den Betroffenen erlebt und verarbeitet. So werden sie entweder als Warnsignal und folglich zum Anlass für Verhaltensänderungen gesehen oder als traumatisches Ereignis wahrgenommen. Nach HÄRLEIN et al. ist die subjektive Verarbeitung und Bewertung eines Sturzes wesentlich für die Bereitschaft und Fähigkeit zu Verhaltensänderungen im Sinn der Vorbeugung weiterer Stürze und für die Entwicklung der Lebensaktivitäten (vgl. BALZER et al. 2012, S. 26, zitiert nach HÄRLEIN, 2004).

Die häufigste psychische Belastung infolge von Stürzen ist die Sturzangst. Nach epidemiologischen Ergebnissen hat ein Drittel der gestürzten älteren Menschen Angst vor weiteren Stürzen, wobei der Anteil bei jenen, die mehrfach gestürzt sind, um mehr als 10 % höher liegt (vgl. BALZER et al. 2012, S. 27, zitiert nach GOSTYNSKI et al. 1999). Die Sturzangst kann wiederum das Risiko weiterer Stürze erhöhen sowie den Verlust von motorischen Funktionen, Selbstständigkeit und sozialer Partizipation begünstigen. Damit steht die Sturzangst in einem engen Zusammenhang mit der Vermeidung von Aktivitäten und einer subjektiv als schlecht wahrgenommen Gesundheit. Sie wird folglich in Verbindung mit dem Auftreten depressiver Symptome gebracht (vgl. BALZER et al. 2012, S. 27, zitiert nach SCHEFFER et al. 2008). Bei der Verarbeitung eines Sturzes sowie der Prophylaxe von Folgestürzen spielt damit die Sturzangst eine zentrale Rolle, da sie die Entstehung und Dynamik eines Teufelskreises aus sozialem Rückzug, nachlassenden funktionellen Aktivitäten und Sturzereignissen ungünstig beeinflusst. Verwirrtheit und Depression können als weitere psychische Veränderungen infolge eines Sturzes auftreten. Für diese psychischen Belastungen und auch für die Sturzangst gelten, dass sie die Rückgewinnung oder den Erhalt funktioneller Kompetenzen und der Selbstständigkeit erschweren (vgl. BALZER et al. 2012, S.27, nach HÄRLEIN et al. 2004).

Funktionen und Aktivitäten des täglichen Lebens

In einer weiteren Untersuchung haben sich sturzbedingte Verletzungen als häufigste Gründe für vorübergehende oder dauerhafte Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens erwiesen. Zudem wird davon ausgegangen, dass sturzbedingte Verletzungen in 40 % der Fälle Auslöser für eine notwendige stationäre pflegerische Langzeitversorgung sind (vgl. BALZER et al. 2012, S. 27, zitiert nach MASUD/MORRIS, 2001). Auch wenn bisher kaum untersucht, geht man davon aus, dass Stürze und ihre vielseitigen Folgen die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigen. Nach BALZER et al. (2012, S. 27) sind folglich weitere Untersuchungen erforderlich, um die Entstehung von Stürzen sowie ihre Folgen im Prozess des Alterns zu erklären.

3.3.2.3 Mortalität

Die sturzbedingte Mortalität im Alter lässt sich nur schwer nachweisen, da Stürze insbesondere in dieser Lebensphase meist Folge fortgeschrittener Gebrechlichkeit und Multimorbidität sind. Ein monokausaler Zusammenhang zwischen einem Sturz und dem späteren versterben ist nach BALZER et al. (2012, S. 27) eher unwahrscheinlich. Die verfügbaren epidemiologischen Daten beziehen sich demnach vorrangig auf die Mortalität infolge sturzbedingter Verletzungen. Laut der Todesursachenstatistik sind in Deutschland 2009 rund 8500 und im Jahr 2010 rund 9480 Menschen an den Folgen von Stürzen verstorben (vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT DEUTSCHLAND, 2012c).

Ein retrospektiver Vergleich der Überlebenszeiten von Pflegeheimbewohnern mit und ohne hüftgelenknaher Frakturen zeigt, dass 45 % der Bewohnerinnen und 58 % der Bewohner innerhalb eines Jahres nach der Fraktur versterben. Die erhöhte Mortalität im Zusammenhang mit einer hüftgelenksnahen Fraktur ist bis zu sechs Monaten nach Auftreten der Fraktur zu verzeichnen. Danach ist eine geringere Mortalität der Heimbewohner mit Fraktur im Vergleich zu frakturfreien Bewohnern festzustellen (vgl. BALZER et al. 2012, S.28, zitiert nach RAPP et al. 2008).

3.3.3 Ätiologie

Im Allgemeinen kommt es immer dann zu Stürzen, wenn die stabile Gleichgewichtsposition des Körpers nicht mehr gegeben ist und der Balanceverlust nicht mehr rechtzeitig kompensiert werden kann. Die Ursache für den Verlust des Gleichgewichts können umgebungsbedingte Störvariablen oder in der Person liegende Beeinträchtigungen der Stabilität sein (vgl. EISBERND et al. 2006, S.23).

Nach RUNGE/REHFELD (2001, S. 68) sind die Ursachen für Sturzereignisse in drei Gruppen zu klassifizieren:

- Sturz als Folge äußerer Ursache (z.B. Glatteis, Verkehrsunfall etc.),
- Sturz als Folge bewusstseinseinschränkender Erkrankungen (z.B. Herzrhythmusstörungen, zerebrale Störungen etc.),
- Sturz bei Patienten mit eingeschränkter Gehfähigkeit bei normalen Umgebungsbedingungen (lokomotorische Funktionsstörungen).

3.3.3.1 Häufige Sturzsituationen in Pflegeeinrichtungen

Bewohner stationärer Pflegeinrichtungen stürzen überwiegend, wenn diese sich allein in ihrem Zimmer aufhalten. Weiterhin sind häufige Sturzorte Badezimmer, Toiletten und Flure, seltener ereignen sich Stürze in Gemeinschaftsbereichen. Neben dem Gehen sind oft sitzende Positionen sowie Transfersituationen, wie beispielsweise der Übergang von einer sitzenden zu einer stehenden Position, Ausgangspunkte für Stürze älterer Menschen (vgl. BALZER et al. 2012, S. 29, zitiert nach HEINZE et al. 2004). Dabei gelten vor allem Veränderungen von zu hohen oder zu niedrigen Sitzflächen, das Sitzen oder Aufstehen von niedrigen Stühlen mit fehlenden Armlehnen, das Gehen in schlecht beleuchteten Bereichen oder auf ungünstigen Bodenbelägen als besonders gefahrenträchtig. Auch Ortswechsel und insbesondere der Umzug in eine Pflegeinrichtung können ein erhöhtes Sturzrisiko bedeuten (vgl. BALZER et al. 2012, S.29).

Generell sind Sturzereignisse selten die Folge einer einzelnen Ursache, sondern resultieren vielmehr aus dem Zusammenwirken mehrerer Risikofaktoren (vgl. BALZER et al. 2012, S. 29). Für die Einteilung der Risikofaktoren lassen sich eine Vielzahl verschiedener Klassifikationen finden. In der hier vorliegenden Thesis erfolgt die Unterteilung in intrinsische und extrinsische Sturzrisikofaktoren.

3.3.3.2 Intrinsische Sturzrisikofaktoren

Intrinsische Sturzfaktoren sind häufig im Alter einer Person begründet und stehen mit einem erhöhten Sturzrisiko in Verbindung. Diese können dazu führen, dass Gefahren nicht erkannt werden und damit die Anfälligkeit gegenüber äußeren, sturzbegünstigenden Einflüssen steigt. Das Alter allein scheint jedoch laut Untersuchungen und Expertenstand ungeeignet, um eine Sturzgefährdung sicher zu erkennen. Im Folgenden sind die intrinsischen Sturzrisikofaktoren zusammengefasst aufgezeigt (vgl. BALZER et al. 2012, S. 29 ff.).

Funktionseinbußen und -beeinträchtigungen

Mit diesem Sturzrisikofaktor sind Beeinträchtigungen sensomotorischer und komplexer motorischer Funktionen gemeint. Sie beziehen sich auf die Balancefähigkeit, auf den Gang und auf das Leistungsvermögen des Bewegungsapparates:

- Balancestörungen (Beeinträchtigung der Funktionssysteme zur Verarbeitung visueller, propriozeptiver und vestibulärer Reize und neuromuskulärer Anpassungsreaktionen),
- Gangstörungen (Störungen des Bewegungsapparates sowie der neuromuskulären Steuerung beeinträchtigen die Gehfähigkeit,
- Beeinträchtigte Bewegungsfähigkeit,
- Erkrankungen, die mit einer veränderten Mobilität, Motorik und Sensibilität einhergehen (Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Apoplex, Polyneuropathie, onkologische Erkrankungen etc.).

Untersuchungen konnten zeigen, dass nach Stürzen in der Vorgeschichte vor allem Störungen von Gang, Balance und anderen Bewegungsfunktionen die am stärksten belegten Sturzrisikofaktoren darstellen (vgl. BALZER et al. 2012, S. 30 f., zitiert nach GANZ et al. 2007).

Beeinträchtigungen der Sehfunktion

Störungen der visuellen Wahrnehmung erschweren es, Sturzgefahren frühzeitig in der Umgebung zu erkennen und erhöhen damit das Sturzrisiko. Zu nennen sind dabei Sehbeeinträchtigungen, wie beispielsweise eine eingeschränkte Kontrastwahrnehmung, ein reduziertes Gesichtsfeld und eine verringerte Sehschärfe.

Beeinträchtigungen der Kognition

Kognitive Beeinträchtigungen führen dazu, dass gefahrenträchtige Situationen nicht erkannt werden und das Verhalten nicht dementsprechend angepasst wird. Insbesondere Personen mit Demenz und Depressionen weisen ein erhöhtes Sturzrisiko auf.

Eine Demenzerkrankung beginnt meist schleichend und entwickelt sich über eine längere Zeit. Der Krankheitsprozess beginnt bereits einige Jahre bevor die ersten Demenzsymptome diagnostiziert werden. Dabei sollte im fortgeschrittenen Alter zwischen altersbedingten, kognitiven Schwächen oder einer bereits vorangeschrittenen Demenz, die kognitive Leistungen beeinflusst, unterschieden werden (vgl. KACZMAREK et al. 2011, S.44). Nach der INTERNATIONAL CLASSIFIKATION OF DESEASES (2012) ist die Demenzerkrankung ein Syndrom, bei dem das Gedächtnis, das Denkvermögen, die Empfindung, die Orientierung sowie das Urteilsvermögen beeinträchtigt sind. Zusätzlich können die Informationsverarbeitung, die Lernfähigkeit und die Sprache problembehaftet sein. Generell treten nicht nur kognitive Defizite, sondern auch motorische, psychische und alltagsbezogene Leistungsstörungen auf, die das Krankheitsbild erheblich beeinflussen.

Erkrankungen, die zu kurzer Ohnmacht führen

Ein kurzzeitiger Bewusstseinsverlust erhöht das Risiko zu Stürzen. Stürze, die durch Bewusstseinsverlust hervorgerufen werden, stehen mit schweren Verletzungen in Verbindung. Dazu zählen Erkrankungen wie Hypoglykämie, orthostatische Hypotension, Herzrhythmusstörungen, Transitorische Ischämische Attacke und Epilepsie.

Medikamentöse Einflüsse

Da die Einnahme von Medikamenten körperliche und kognitiv-seelische Funktionen beeinflusst, werden diese zu den intrinsischen Risikofaktoren gezählt. Die Art und die Dosis der applizierten Medikamente sowie die Zahl angewandter Medikamente sind für das Sturzrisiko von Bedeutung.

Ausscheidungsverhalten

Störungen sowie Veränderungen des Ausscheidungsverhaltens können mit einem erhöhten Sturzrisiko assoziiert werden. Die mit häufigen und dringenden Toilettengängen einhergehende Eile, wie zum Beispiel bei Nykturie, Dranginkontinenz und Diarrhö beeinflussen die Gefahrenkognition nachteilig.

Sturzangst

Wie bereits beschrieben ist die Sturzangst zum einen die Folge von Stürzen und kann zum anderen weitere Stürze auslösen. Die Angst zu stürzen steht dabei in einem engen Zusammenhang mit Restriktionen in den Aktivitäten des täglichen Lebens und der Lebensqualität. Zudem begünstigt Sturzangst die Wirkung anderer Risikofaktoren und kann zusätzliche Risikofaktoren provozieren. In diesem Zusammenhang wird im Kapitel 3.3.3.5 auf das Konstrukt der Selbstwirksamkeitserwartung eingegangen.

Sturzvorgeschichte

Der Sturzvorgeschichte kommt eine hohe anamnestische Bedeutung für die Identifizierung sturzgefährdeter Personen zu, da eine eingehende Analyse mit vorangegangen Stürzen Hinweise auf bestehende oder weitere Sturzrisikofaktoren geben kann.

3.3.3.3 Extrinsische Sturzrisikofaktoren

Zu den extrinsischen Risikofaktoren sind generell die äußeren Einflüsse zu zählen, die Sturzgefahr erhöhen können. Im Vergleich zu den intrinsischen sind diese Risikofaktoren nur geringfügig untersucht. Im Folgenden sind die extrinsischen Sturzrisikofaktoren zusammenfassend dargestellt (vgl. BALZER et al. 2012, S. 33 f.).

Kleidung

Unsachgemäße Kleidung, insbesondere im der Bereich der unteren Extremitäten, erhöhen das Sturzrisiko. Ergebnisse und Erfahrungsberichte weisen darauf hin, dass das Tragen von feinen, weniger robusten Schuhen im Vergleich zum Barfußlaufen oder dem Tragen eines festen Schuhwerks die Gangsicherheit begünstigt.

Hilfsmittel

Hilfsmittel, die zur Förderung der Mobilität hilfreich sind, sollen den Betroffenen eine sichere Fortbewegung und darüber hinaus mehr Unabhängigkeit ermöglichen. Dennoch kann dieser Gebrauch auch in Zusammenhang mit einem erhöhten Sturzrisiko gebracht werden. Dabei können diese selbst oder deren fehlerbehaftete Nutzung das Sturzrisiko erhöhen. Entscheidend ist demnach, ob die Hilfsmittel den individuellen Bedürfnissen angemessen, in einem einwandfreien Zustand sind und korrekt gehandhabt werden.

Gefahren in der Umgebung

Der Zusammenhang zwischen Gefahrenquellen in der Umgebung und einem erhöhten Sturzrisiko ist anzunehmen, auch wenn die empirischen Untersuchungen dazu nur rar sind. Zu differenzieren sind dabei Gefahrenquellen, die den Innen- und Außenraum betreffen. Innerhalb der Wohneinrichtung sind zu dunkle oder zu helle Beleuchtungen, Treppen mit hohen Stufen, fehlende Haltemöglichkeiten sowie rutschige Beläge gefahrenträchtig. Außerhalb scheinen insbesondere die Beleuchtungsverhältnisse sowie die Beschaffenheit von Wegen bedeutsam zu sein.

3.3.3.4 Der Prozess des Alterns

Auch wenn, wie bereits oben beschrieben, nicht das Alter die alleinige Ursache für Stürze darstellt, führt jedoch der Prozess des Alterns und die damit einhergehenden Abbauprozesse jeglicher Art zu einer Verstärkung der Risikofaktoren für Stürze. Aus diesem Grund soll in dem hier folgenden Abschnitt der Altersbegriff und der Alternsprozess näher erläutert werden.

In der Alternsforschung wird der Begriff des Alters in verschiedenen Bedeutungen gebraucht (vgl. MEUSEL, 1996, S. 3):

- chronologisches Alter (Anzahl der Lebensjahre),
- funktionales bzw. biologisches Alter (Leistungsfähigkeit).

Das chronologische Alter ist ein neutraler Begriff und wird häufig in der Statistik verwendet. Die Personen werden aufgrund ihres Geburtsdatums eingeordnet. Hieraus können jedoch keine Folgerungen für die physische und psychische Leistungsfähigkeit der Personen gezogen werden. Mit dem Aspekt der Leistungsfähigkeit ist insbesondere das funktionale oder auch biologische Alter zu nennen. Hier erfolgt die Einschätzung des Alters anhand verschiedener Normwerte, die einen bestimmten Altersabschnitt kennzeichnen. Somit können Körpergröße- und Proportionen, Skelett- und Muskelentwicklung oder physiologische Leistungsdaten als Kriterien für die Einordnung in biologische Alternsphasen herangezogen werden (vgl. MEUSEL, 1996, S. 3 f.).

Mithilfe vorliegender Alternstheorien kann versucht werden, den Alternsprozess zu erklären: Nach der Erblichkeitstheorie scheint das Altern vor allem genetisch bedingt zu sein. Laut dieser Theorie sind für die Geschwindigkeit und Intensität des normalen Alterns die in den Genen festgelegten Erbeinflüsse entscheidend.

Die Abnutzungstheorie geht davon aus, dass der Mensch mit einem bestimmten Energievorrat zur Welt kommt, der sich langsam und stetig erschöpft. Der Mensch hat demnach die Wahl zwischen einem kurzen, intensiven und einem langen, aber langweiligen Leben. Dagegen spricht jedoch die gleiche Lebensspanne zwischen schwer arbeitenden und körperlich wenig belasteten Menschen (vgl. MEUSEL, 1996, S. 18).

Die Stresstheorie geht davon aus, dass Hetze, Lärm, weitere Umweltbelastungen und soziale Probleme zur Abnutzung des Organismus führen. Ein erhöhter Stress fördert demnach den sekundären Alternsprozess, was eine vorzeitige Alterung und verkürzte Lebenserwartung zur Folge hätte. Hier bedarf es wiederum genauerer Erklärungen, dass einerseits der Stress seit Beginn des technologischen Alters zugenommen hat und andererseits die Lebenserwartung sich erhöhte.

Nach MEUSEL (1996, S.18 f.) besteht bisher noch keine plausible Theorie, welche diesen Sachverhalt des Alterns eindeutig klären kann.

Fest steht jedoch, dass das Altern gegenüber früheren Entwicklungsphasen durch eine Reihe von morphologischen, strukturellen und funktionellen Veränderungen des menschlichen Organismus gekennzeichnet ist, die zum Teil Gesundheit, Leistungsfähigkeit und Wohlbefinden erheblich beeinflussen können. Diese strukturellen und funktionellen Veränderungen treten dabei an allen Organsystemen des Menschen auf (vgl. MEUSEL, 1996, S. 19 ff.):

- Veränderungen anthropologischer Messgrößen (Körpergröße, Körpergewicht, Körpermaße, Stoffwechsel etc. ),
- Veränderungen des Bewegungsapparates (Wirbelsäule, Bandscheibengelenke, Sehnen und Bänder, Muskelmasse etc.),
- Veränderungen des Herz-Kreislauf-Gefäß-System (Gefäße, Blutdruck, Herzmuskel, Herzfrequenz etc.),
- Veränderungen des vegetativen und zentralen Nervensystems etc.

Das Altern betrifft jedoch nicht nur allein den Körper, sondern auch die geistige Leistungsfähigkeit, das seelische Erleben und das soziale Verhalten. Folgende psychische Veränderungen sind infolgedessen im Alternsprozess festzustellen (vgl. MEUSEL, 1996, S. 42 ff.):

- Nachlassen geistiger Leistungsfähigkeit,
- Abbau der fluiden und kristallinen Intelligenz,
- Rückgang der Lern- und Gedächtnisfähigkeit,
- Veränderungen emotionaler Zustände (Depressionen, Angst etc.).

Diese strukturellen und funktionellen Veränderungen sind im Rahmen der Sturzprävention pflegebedürftiger Senioren grundlegend zu berücksichtigen.

Vor dem Hintergrund psychischer Veränderungen während des Alternsprozesses sei im nächsten Kapitel auch auf das Konstrukt der Selbstwirksamkeitserwartung näher eingegangen.

3.3.3.5 Selbstwirksamkeit

Die Selbstwirksamkeitserwartung wird definiert als die subjektive Gewissheit bzw. Überzeugung einer Person, neue oder schwierige Anforderungssituationen aufgrund eigener Kompetenzen bewältigen zu können (vgl. SCHWARZER/JERUSALEM, 2002, S. 35). Es handelt sich dabei vor allem um Aufgaben, deren Schwierigkeitsgrad Handlungsprozesse der Anstrengung und Ausdauer für die Bewältigung dieser erforderlich macht. Dieses Konzept beruht auf der sozial-kognitiven Theorie von ALBERT BANDURA (1997). Diese besagt, dass kognitive, motivationale, emotionale und aktionale Prozesse durch subjektive Überzeugungen gesteuert werden, vor allem durch Handlungs-Ergebnis-Erwartungen bzw. Konsequenzerwartungen und Selbstwirksamkeitserwartungen bzw. Kompetenzüberzeugungen. Die Konsequenzerwartung beschreibt die Einschätzung einer Person, ob ein bestimmtes Verhalten auch tatsächlich zu einem bestimmten Ergebnis führt und thematisiert somit die Handlungsabhängigkeit des Ergebnisses. Die Selbstwirksamkeitserwartung bezieht sich wiederum auf die Personenabhängigkeit des Ergebnisses und bestimmt daher die Leistung und das Verhalten einer Person. Hier stellt sich die Frage, ob die Person sich selbst in der Lage sieht, diese Handlung auszuführen (vgl. SCHWARZER/JERUSALEM, 2002, S. 35 f.). Das Handeln von Personen wird dabei maßgeblich von den Kompetenzerwartungen beeinflusst. Positive und negative Erwartungen hinsichtlich der Wirksamkeit des eigenen Handelns bestimmen, ob in einer Beanspruchungssituation eine Handlung eingeleitet, wie viel Anstrengung aufgewendet und wie lange diese aufrechterhalten wird. Somit beeinflusst eine hohe Selbstwirksamkeit das Handeln einer Person positiv.

Zudem unterscheiden SCHWARZER/JERUSALEM (2002, S. 39 f.) die Selbstwirksamkeit in spezifische Handlungsfelder. Diese situationsspezifischen Selbstwirksamkeitserwartungen sind charakterisiert durch die subjektive Überzeugung, eine konkrete Handlung auch dann erfolgreich ausführen zu können, wenn bestimmte Barrieren auftreten. Im Rahmen der Sturzprävention ist unter anderem die sturzassoziierte Selbstwirksamkeit ein wesentlicher Aspekt zur Beurteilung von Interventionen sowie der Erstellung von Sturzrisikoprofilen und Screenings. Die sturzassoziierte Selbstwirksamkeit markiert dabei die Kompetenzen einer Person, bestimmte Handlungen, die mit dem Risiko eines Sturzes verbunden sind, erfolgreich zu bewältigen.

Nach BANDURA sind vier wesentliche Quellen für den Erwerb von Selbstwirksamkeit wesentlich, die je nach Stärke ihres Einflusses in eine Rangfolge gebracht werden können (vgl. SCHWARZER/JERUSALEM, 2002, S. 42, zitiert nach ):

1. Persönliche Erfahrung von Handlungsereignissen.
2. Stellvertretende Erfahrung durch Beobachtung von Verhaltensmodellen.
3. Sprachliche Überzeugung durch u.a. Fremdbewertung, Selbstinstruktion.
4. Wahrnehmung eigener Gefühlserregung.

Das Konzept der Selbstwirksamkeit ist bereits in verschiedenen Handlungsfeldern erfolgreich angewendet worden. Zahlreiche empirische Untersuchungen belegen, dass optimistische Selbstwirksamkeitserwartungen eine Grundbedingung dafür darstellen, dass Anforderungen mit innovativen und kreativen Ideen aufgenommen und mit Ausdauer durchgesetzt werden (vgl. SCHWARZER/JERUSALEM, 2002, S. 36).

Ein in diesem Sinne kompetenter Umgang mit alltäglichen Anforderungen sowie sturzinduzierten Gefahrensituationen stellt sowohl für Therapeut als auch für älteren Menschen im Rahmen sturzprophylaktischer Interventionen eine wichtige Voraussetzung für eine hohe Motivation und Leistungsbereitschaft dar. Wie bereits erläutert, kommt es neben der Abnahme von körperlicher und geistiger Leistungsfähigkeit auch zu sozialen Veränderungen, wie dem Verlust von Partnern oder Freunden. Selbstwirksamkeit muss entsprechend den Ereignissen immer wieder neu bewertet werden. Ältere Menschen neigen unter anderem dazu, Gedächtnisschwächen als Verlust intellektueller Fähigkeiten zu interpretieren. Auch Stürze oder funktionelle Einbußen werden als Verlust körperlicher Fähigkeiten wahrgenommen. Eine Person mit hoher Selbstwirksamkeit würde sich in dieser Situation selbst motivieren und größere Anstrengungen auf sich nehmen, um einem kognitiven und funktionellen Verlust dieser Art entgegenzutreten. Eine Person mit geringer Selbstwirksamkeit hingegen würde diesen Abbauprozess eventuell als normal und biologisch annehmen. Infolge seines geringen Vertrauens in seine eigenen Fähigkeiten wird er wenig Bemühungen unternehmen, sich intellektuell oder körperlich zu steigern und zu verbessern. Menschen, die sich bezüglich ihrer eigenen Fähigkeiten und deren Wirksamkeit unsicher sind, schränken ihre Aktivitäten stark ein und reduzieren gleichzeitig die notwendigen Anstrengungen zur intellektuellen oder körperlichen Leistungssteigerung. Das Resultat daraus ist ein zunehmender Verlust von Interessen und Fähigkeiten, zunehmende Isolation und Vereinsamung und weitreichende funktionelle Einbußen des Bewegungsapparates. Vor diesem Hintergrund besteht die Aufgabe sturzprophylaktischer Maßnahmen neben der Verbesserung physischer Leistungsfähigkeit, insbesondere in der Stärkung des Bewusstseins älterer Menschen, Situationen selbstwirksam bewältigen zu können.

3.3.4 Sturzprophylaktische Maßnahmen

Im Allgemeinen ist das primäre Ziel sturzprophylaktischer Interventionsmaßnahmen, alles zu unternehmen, um die Wahrscheinlichkeit für einen Sturz zu vermindern, die Unabhängigkeit und Selbstständigkeit bei denen zu erhalten, die wiederholt gefallen sind, sowie die Sturzfolgen zu vermindern, bei denen die gestürzt sind (vgl. BECKER et al. 2003, S. 21).Weitere relevante Zielgrößen sind unter anderem der Erhalt oder die Verbesserung funktioneller Fähigkeiten, Vermeidung psychischer Belastungen, Pflegbedürftigkeit, Autonomieverlust sowie der Förderung von Lebensqualität (vgl. BALZER et al. 2012, S. 34).

3.3.4.1 Expertenstandards zur Sturzprophylaxe in der Pflege

In den vergangenen Jahren haben sich Expertenstandards zu wichtigen Werkzeugen für die Qualitätssicherung sturzprophylaktischer Interventionen für unterschiedliche Settings im Gesundheitswesen entwickelt. Die Standardaussage dieser lautet, dass jeder Bewohner mit einem erhöhten Sturzrisiko eine Sturzprophylaxe erhält, die Stürze verhindert oder Sturzfolgen minimiert. Dies wird begründet durch die Möglichkeit, dass durch rechtzeitige Einschätzung der Risikofaktoren, eine systematische Sturzerfassung, Information und Beratung von Bewohnern und Angehörigen sowie gemeinsame Maßnahmenplanung und Durchführung eine sichere Mobilität gefördert werden kann. Die folgenden sechs Kernaussagen des Expertenstandards beziehen sich auf die empfohlene Vorgehensweise und Standardisierung sturzprophylaktischer Interventionen in Pflegeheimen (vgl. BECKER et al, 2006, S. 66):

1. Erfassung und Einschätzung des Sturzrisikos auf Grundlage wesentlicher Sturzrisikofaktoren durch die Pflegekraft.
2. Kompetente Beratung der Bewohner und deren Angehörigen in Bezug auf die diagnostizierten Sturzrisikofaktoren und anstehenden Interventionen.
3. Gut informierte Pflegekräfte, welche die Interventionen in ihrer Einrichtung kennen.
4. Die Pflegeinrichtung ermöglicht zielgruppenspezifische Angebote und gewährleistet geeignete räumliche und technische Voraussetzungen sowie Hilfsmittel für eine sichere Mobilität der Bewohner.
5. Hohe interne Kommunikation und Informationsweitergabe aller notwendigen Sturzrisikofaktoren der Betroffenen.
6. Sturzereignisprotokolle zur Analyse, Dokumentation und Fallbesprechung.

3.3.4.2 Einschätzung des Sturzrisikos

Aus der oben beschriebenen multifaktoriellen Ätiologie ergibt sich ein breites Spektrum an medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Ansätzen für die Sturzprävention. Gezielten Interventionen geht dabei generell eine detaillierte Anamnese voraus, die neben den Risikofaktoren und den diagnostischen Schritten die Ressourcen und Bedürfnisse des Betroffenen berücksichtigt. Dies ist deshalb so wichtig, da die Interventionsmaßnahmen erheblich an die Motivation des Patienten zur aktiven Teilnahme und dessen Bereitschaft zur Änderung persönlicher Verhaltensweisen gebunden sind (vgl. BALZER et al. 2012, S. 34 f.). Die Einschätzung des Sturzrisikos bildet damit laut Expertenstandards die erste Ebene der Sturzprophylaxe (vgl. BECKER et al, 2006, S. 66). Die Beurteilung des Sturzrisikos ist grundlegend wichtig, um rechtzeitig sturzgefährdete Personen zu identifizieren und den Grad ihrer Gefährdung einzuschätzen. Im Mittelpunkt stehen hierbei das Erkennen und die diagnostische Beurteilung der beeinflussenden Risikofaktoren.

Nicht formale und formale Verfahren

Um einzuschätzen, ob Personen als sturzgefährdet einzustufen sind und sie sturzprophylaktische Interventionsmaßnahmen benötigen, können auch nicht formale und formale Verfahren zur Anwendung kommen.

Nicht formale Tests betreffen vor allem die Erhebung der Anamnese und die regelmäßige Beobachtung und Protokollierung der älteren Menschen hinsichtlich bestimmter intrinsischer und extrinsischer Indikatoren für die Sturzgefährdung. Dazu zählen unter anderem Sturzereignisse aus den vergangenen Monaten sowie die Erfassung möglicher Gang- und Balancestörungen. Bei häufigen Stürzen und anderen Auffälligkeiten sollten diese entsprechend analysiert werden (vgl. BALZER et al. 2012, S. 36).

Formale Tests zur Identifizierung sturzgefährdeter Personen lassen sich in zwei Gruppen einteilen:

- Instrumente und Tests, zur Überprüfung von Balance, Gang und funktioneller Mobilität,
- Instrumente und Verfahren zur Erfassung mehrerer Risikofaktoren (u. a. konzipierte Risikoskalen im Rahmen der pflegerischen Diagnostik).

Diagnostische Beurteilung spezifischer Risikofaktoren

Auf das individuelle Risikoprofil wird je nach Ergebnis der Risikoeinschätzung eine weiterführende diagnostische Abklärung einzelner Risikofaktoren vorgenommen. Dieses Vorgehen schafft die genaue Grundlage der Präventionsmaßnahmen. Nach der Klassifikation von ProFaNE (2008, S. 17) betrifft dies folgende Bereiche:

- Gang- und Balancestörungen und weitere Mobilitätsbeeinträchtigungen,
- Kardiovaskuläre Beeinträchtigungen,
- Sehstörungen,
- Osteoporose(-risiko),
- Inkontinenz,
- Kognitive Beeinträchtigungen,
- Psychische Veränderungen,
- Medikation,
- Gefahrenquellen in der Wohnumgebung,
- Bedarf und Anwendung von Hilfsmitteln für den Schutz vor Stürzen.

Die diagnostische Beurteilung obliegt fachärztlichen oder therapeutischen Berufen. Zusätzlich werden funktionelle Tests und Verfahren genutzt, die für eine basale Abschätzung des Sturzrisikos im Sinn eines Screenings verwendet werden.

3.3.4.3 Gezielte Interventionen zur Sturzprophylaxe

Die Maßnahmen einer Intervention richten sich infolgedessen nach den individuellen Risikofaktoren der Betroffenen. Die Interventionen zur Sturzprophylaxe sind dabei in nicht medikamentöse und medikamentöse Einzelmaßnahmen und darüber hinaus in multimodale Präventionsprogramme zu unterscheiden.

Die nicht medikamentösen Interventionsmaßnahmen betreffen neben Trainingsprogrammen zur Stärkung motorischer Funktionen der Betroffenen unter anderen Modifikationen der Umgebung, Kleidung und Hilfsmittel.

Maßnahmen der medikamentösen Sturzprophylaxe betreffen zum einen die Änderung der Anwendung von Medikamenten, die als unerwünschte Wirkung das Sturzrisiko erhöhen und zum anderen beziehen sich diese auf eine gezielte Behandlung mit spezifischen Medikamenten zum Schutz vor Stürzen (vgl. BALZER et al. 2012, S. 42).

Nach der Klassifikation von ProFaNE (2008, S.19) sind multimodale Präventionsprogramme weitergehend in multiple und multifaktorielle Interventionen zu unterteilen:

Multiple Programme bestehen aus mindestens zwei Subkategorien, wie beispielsweise der kombinierte Einsatz von Übungsprogrammen und Hüftprotektoren.

Multifaktorielle Interventionen bestehen ebenso aus zwei oder mehreren Subkategorien. Diese basieren jedoch auf einer umfassenden Beurteilung des Sturzrisikos. Unter Berücksichtigung von Gesundheitsproblemen sowie persönlichen Präferenzen der Betroffenen werden diese individuell angepasst. In mehreren Studien konnte die Effektivität multifaktorieller Interventionen bereits untersucht werden (vgl. BECKER et al, 2006, S.67). Die Erfolge multifaktorieller Interventionen variieren in Abhängigkeit vom Setting und der Art der Zielgruppe. Diese Form der ganzheitlichen Prävention wird insbesondere für Personen empfohlen, die in der Vergangenheit bereits mehrmals gestürzt sind und insgesamt ein hohes Sturzrisiko aufweisen (vgl. BALZER et al. 2012, S. 43 f.).

3.3.4.4 Sturzprophylaktische Trainingsprogramme

Die Beeinträchtigung der Balance und Kraft, insbesondere in den Beinen und daraus resultierende Haltungs- und Gangveränderungen, sind wie beschrieben, ein entscheidender Risikofaktor für Stürze. Interventionen, welche diesen Risikofaktoren entgegenwirken sollen, setzen sich aus Kraft- und Balanceübungen und Muskelaufbautrainings zusammen. Nach ProFaNE (2008, S. 20 ff.) können diese wie folgt beschrieben werden.

Die grundlegenden Unterschiede der Bewegungsmaßnahmen betreffen die genaue Zielgröße, Dauer, Häufigkeit, Intensität und weitere Aspekte der Durchführung. Je nach der Zielfunktion, die trainiert werden soll, lassen sich sechs Subkategorien unterscheiden: Übungen zur Förderung von Gang, Balance und weiteren motorischen Funktionen, Krafttraining, Übungen zum Erhalt oder zur Verbesserung der Gelenkigkeit, komplexe Bewegungen im dreidimensionalen Raum, allgemein körperliche Aktivitäten und Ausdauertraining. Die entsprechenden Übungen werden hinsichtlich Dauer, Häufigkeit und Zielrichtung variiert. Die Grundlage solcher Trainingsprogramme bildet die genaue Beurteilung der jeweiligen Fähigkeiten der Teilnehmer. Erst dann kann das Training an die individuellen Voraussetzungen angepasst werden. Weiterhin sollte das Trainingsprogramm progressiv aufgebaut sein, sodass die Intensität und Übungszusammensetzung an die steigenden Fähigkeiten der Teilnehmer angepasst werden kann. Die Übungsdurchführung kann dabei in Gruppen- oder Einzelform oder Kombinationen aus Einzel- und Gruppenelementen abgehalten werden.

3.3.4.5 Wirksamkeit sturzprophylaktischer Interventionen

Eine systematische Betrachtung von 41 randomisiert kontrollierten Studien zur Prävention von Stürzen belegt die Wirksamkeit eines vielseitigen und angeleiteten körperlichen Trainings bei Personen im Krankenhausumfeld (vgl. COMERON et al. 2010).

Eine systematische Betrachtung von 111 randomisiert kontrollierten Studien zu Maßnahmen für zu Hause lebende ältere Menschen, hebt insbesondere das körperliche Bewegungstraining und Tai Chi als hochwirksame Interventionen zur Prävention von Stürzen hervor. Die häusliche Sicherheit oder der Entzug von psychotropen Medikamenten weisen dagegen nur eine beschränkte präventive Evidenz auf (vgl. GILLESPIE et al. 2009).

In beiden Reviews und auch in anderen Analysen spielten drei für den Alltag relevante inhaltliche Umstände, nämlich die grundsätzliche Beteiligung älterer Personen an solchen Interventionen, ihr Engagement in den angebotenen Maßnahmen und der Grad, mit dem sich die Betroffenen an die vorgegebenen Maßnahmen halten, eine wesentliche Rolle. Die eventuellen Umstände können dazu führen, dass unabhängig davon, wie wirksam eine Maßnahme nachweisbar sein möge, die Wirksamkeit in der Population bedeutend geringer ausfällt, wenn die Beteiligung an solchen Maßnahmen gering ist oder sich nicht an die vorgeschriebenen Prozeduren gehalten wird.

Inwieweit die Zusammensetzung und Effektivität von Übungsprogrammen für spezifische Gruppen sturzgefährdeter älterer Menschen, wie etwa bei Demenz oder Ältere mit Morbus Parkinson, förderlich sind, entzieht sich der bisherigen wissenschaftlichen Kenntnis (vgl. BALZER et al. 2012, S. 38).

Dennoch sind Veröffentlichungen über Kraft- und Balanceübungen zu finden, die verschiedene Übungen und deren Anwendung zur erfolgreichen Sturzprophylaxe in Pflegeheimen beschreiben (vgl. BECKER et al. 2003).

3.3.5 Sturzprophylaxe in Alten- und Pflegeheimen

Das Aktivitätsniveau von Alten- und Pflegeheimbewohnern ist häufig zu gering, sodass neben dem Alternsprozess durch Inaktivitätsatrophie die Gebrechlichkeit bei vielen zunimmt. Für die Bewohner entfallen zunehmend Tätigkeiten des täglichen Lebens, wie beispielsweise Einkäufe oder Arbeiten im Haushalt. Hinzu übernehmen die Pflegekräfte oft Aufgaben der Bewohner, damit diese schneller erledigt werden. Langfristig verstärkt dieses die Inaktivität der Bewohner und führt zusätzlich zu einer Mehrbelastung des Personals. Aus diesem Grund sollten die Aktivitäten der Bewohner nicht eingeschränkt, sondern vielmehr gefördert werden (vgl. BECKER et al. 2006, S. 23). Nach BECKER et al. (2006, S, 24 f.) hat die Mobilität, als besondere Form der Aktivität, einen positiven Einfluss auf mehrere physische und psychische Bereiche des Heimbewohners: Muskelkraft und Knochenbau, Beweglichkeit, Stand- und Gangsicherheit, Ausdauerleistungsfähigkeit, soziale Interaktionsfähigkeit, Unabhängigkeitsgefühl etc. Aus diesem Grund stellt die Erhaltung und Förderung der Mobilität in Alten- und Pflegeheimen eines der wichtigsten Ziele der Sturzprophylaxe dar. Die Bewegungsprogramme sollten daher einen festen Bestandteil des Tagesablaufs der Heimbewohner darstellen.

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